JIWA by tdfrsn

VIEWS: 135 PAGES: 15

									                             FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWAN KESEHATAN JIWA


                         PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU


                                     KESEHATAN MUHAMMADIYAH PALEMBANG




Ruang :           Nusa Indah                                                   Tanggal dirawat: 15 maret 2010


I. IDENTITAS KLIEN


        Nama (inisial) : Ny”R”                                        Tanggal pengkajian : 26 april 2010
        Jenis kelamin       : L/℗                                     NO. Med. Med :12345
        Umur                : 27 thn                                  Sumber informasi : keluarga,klien,status
        Alamat              : JL. Jendral Sudirman no 02


II. Alas an masuk RS : Sebelum masuk rumah sakit pasien sering mengamuk sendiri tanpa sebab,
mencederai orang lain, dan pasien sering membanting-bantingkan barang. Keluarga sudah membawa
pasien ke paranormal tetapi tidak berhasil, kemudian pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa.


III. Faktor Predisposisi :


    1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?            √         ya           tidak
    2. Pengobatan sebelumnya : berhasil               tidak berhasil    √
    3.
                                             Pelaku/usia               korban/usia             saksi/usia
                 Aniaya fisik
                 Aniaya seksual
                 Penolakan
                 Kekerasan dalamkeluarga
                 Tindakan criminal


             Jelaskan No. 1, 2, 3 : Pada usia 11 tahun klien mengalami aniaya seksual yaitu diperkosa oleh
temannya, klien merasa kesal dengan kejadian itu.
           Masalah keperawatan : Pk


  4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya √                    tidak


    Hubungan keluarga           Gejala                    Riwayat pengobatan/perawatan


       Sepupu keluarga        Mengurung diri             sepupu pasien hanya dirawat


                              Dikamar                    dirumah saja.


    Masalah keperawatan : regiment therapy in efektif.


  5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan


       Pada usia 11 tahun klien mengalami dianiaya seksual yaitu diperkosa oleh temannya. Jika klien
teringat dengan kejadian itu pasien merasa kesal, marah , dan marah ingin membunuhnya.


    Masalah keperawatan : Pk dan Berduka disfungsional.


IV. Pemeriksaan Fisik


   1. Tanda-tanda Vital:      TD: 120/80 mmHg            N: 80x/menit    S: 37⁰C           p: 20x/menit
   2. Berat badan (BB) :      52 Kg                      Tinggi Badan: 158 cm
   3. Keluhan fisik: ya           tidak   √


       Jelaskan : -


       Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
V.PSIKOSOSIAL


   1. Genogram




       Jelaskan : Dalam keluarga pasien jarang berkomunikasi, jika ada masalah pasien hanya
       memendamnya dalam hati, didalam keluarganya pasien terdapat dua orang yang mengalami
       gangguan jiwa yaitu pasien dan sepupu pasien.


       Masalah keperawatan : Regimen therapy in efektif.




   2. Konsep diri
          a. Gambaran diri : Ny”R” merasa dirinya tidak berharga lagi karena diperkosa, sehingga
                Ny”R” merasa kesal, marah, dan ingin membunuh temannya itu.
          b. Identitas diri     : Pasien merasa yakin sebagai perempuan dan tidak ada masalah.
          c. Peran              : sebagai perempuan pasien tidak bisa menjaga dirinya sendiri, karena
                itu ia di perkosa dan jika pasien teringat pasien sering mengamuk dan membanting-
                bantingkan barang.
          d. Ideal diri         : Pasien ingin sekali menikah, tetapi tidak jadi karena pacarnya
                meninggalkannya sejak itu pasien merasa hidupnya tidak berarti lagi.
          e. Harga diri         : Pasien merasa malu kepada orang lain.


                Masalah keperawatan : Pk, HDR, dan Isos-MD


   3. Hubungan social:


          a. Orang yang paling berarti : Pasien mengatakan oaring yang paling berarti baginya adalah
                ibunya
          b. Peran serta dalam kegiatan/masyarakat : Pasien sangat suka memasak untuk
                keluarganya, tetapi sejak masuk rumah sakit pasien tidak pernah memasak lagi.
           c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Pasien merasa kesal bila melihat
                  orang yang memperkosanya.


       Masalah keperawatan : Pk


    4. Spiritual :


           a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama Islam.
           b. Kegiatan ibadah         : Pasien masih melaksanakan ibadah sebagai orang islam dan tidak
                  ada masalah.


       Masalah keperawatan : Tidak ada masalah


VI. STATUS MENTAL


   1. Penampilan


           tidak rapi              penggunaan pakaian                √   cara berpakaian tidak


                                   tidak sesuai                          seperti biasanya


       Jelaskan : pasien berpakaian tidak seperti biasanya karena kancing bajunya tidak sejajar.
       Masalah keperawatan : defisit perawatan diri


   2. Pembicaraan


         cepat        √ keras            gagap           inkoheren        apatik


         lambat           membisu          tidak mampu memulai pembicaraan


    Jelaskan : Karena pasien merasa trauma.


    Masakah keperawatan : Pk


  3. Aktivitas motorik


           Lesu         √ Tegang           Gelisa        Agitasi         Tik
              Grimasen            Tremor           Konfulsif


     Jelaskan :


     Masalah keperawatan :


  4. Alam Perasaan


           Sedih         Ketakutan         Putus asa       Gembira berlebihan


    Jelaskan :


    Masalah keperawatan :


 5. Afek


           Datar         Tumpul            Labil           Tidak sesuai


     Jelasakan :


     Masalah keperawatan :


 6. Interaksi selama wawancara


        Bermusuhan                Tidak Kooperatif         Mudah Tersinggung


   Jelaskan :


   Masalah keperawatan ;


7. Persepsi


  Halusinasi


        Pendengaran               Penglihatan              Perabaan


        Pengecapan                Penghidu
  Jelaskan :


  Masalah keperawatan :


8. Proses pikir


          Sirkumstansial        Tangensial         Kehilangaan asosisasi


          Flight of idea        Blocking           pengulangn pembicaraan


   Jelaskan :


  Masalah keperawatan :


9. Isi pikir


          Obsesi                Fobia              Hipokondria


          Depersonalisasi       ide yang terkait   Pikiran mangis


  Jelaskan :


  Masalah keperwatan ;


10. Tingkat kesadaran


          Bingung               Sedasi             Stupor


          Waktu                 Tempat             Orang


    Jelaskan :


    Masalah keperawatan :


11. Memori


          Gangguan daya ingat jangka               gangguan daya ingat daya jangka
         pendek                                  panjang


         gangguan daya ingat saat ini            Konfabulasi


   Jelaskan :


   Masalah keperawatan :


12. Tingkat konsentrasi dan berhitung


         Mudah beralih                           Tidak mampu berkonsentrasi


         Tidak mampu berhitung


   Jelaskan :


  Masalah keperawatan :


13. Kemampuan penilaian


         Gangguan ringan                         Gangguan Bermakna


   Jelaskan :


   Masalah keperawatan :


14. Daya tilik diri


         Mengingkari penyakit yang dideritanya             Gangguan bermakna


   Jelasakan :


   Masalah keperawatan :




VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan


        Bantuan minimal                    Bantuan total


2. BAB/ BAK


         Bantuan minimal                   Bantuan total


  Jelaskan :


  Masalah keperawatan :


3. Mandi


        Bantuan minimal                    Bantuan total


4. Berhias berpakaian


        Bantuan minimal                    Bantuan total


5 Penggunaan obat


        Bantuan minimal                    Bantuan total


  Jelasakan :


   Masalah keperawatan :


6. Istirahat dan tidur


        Tidur siang, lama :         s.d


        Tidur malam, lama :          s.d


        Kegiatan sebelum/ sesudah tidur


        Gangguan selama/ sesudah tidur
  Jelasakan :


  Masalah keperawatan :


7. Pemeliharaan kesehatan


       Perawatan lanjutan :       ya        tidak
       Sistem Pendukung :         ya        tidak


  Jelaskan :


  Masalah keperawatan :


8. Kegiatan di dalam rumah


       Mempersiapkan makanan :         ya           tidak
       Menjaga kerapian rumah :        ya           tidak
       Mencucuipakaian        :        ya           tidak
       Pengaturan uang        :        ya           tidak




9. Kegiatan di luar rumah


       Belanja                         ya           tidak
       Tranfortasi
       Lain-lain


   Jelaskan :


   Masalah keperawatan :




VIII. MEKANISME KOPING
    Adaptif                                        Maladatif


      Berbicara dengan orang lain                 Minum alkohol
      Mampu mrnyelesaikan masalah                 Reaksi lambat
      Teknik ralaksasi                            Berkerja berlebihan
      Aktifitas Kontruksi                         Menghindar
      Olahraga


IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


      Masalah dengan dukungan kelompok spesifik
      Masalah berhubungan dengan lingkungan spesifik
      Masalah dengan pendidikan
      Masalah dengan pekerjaan
      Masalah dengan perumahan
      Masalh ekonomi
      Masalah dengan pelayanan kesehatan


   Masalah keperawatan :


X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG


      Penyakit jiwa                               Sistem pendukung
      Factor presipitasi                          Penyakit fisik
      Koping                                      Obat-obatan


   Masalah keperawatan :


XI. ASPEK MEDIK


   Diagnosa medik :


   Terapi medic :


XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
   1.
   2.
   3.
   4.
   5.


XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN




        DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


                                     ANALISA DATA
                    DATA                        MASALAH KEPERAWATAN
                  RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA


INISIAL KLIEN :             RUANGAN                   RM. NO. :
No   DIAGNOSA      RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN          RASIONAL
                TUJUAN    KRITERIA HASIL    TINDAKAN
                                           KEPERAWATAN




                IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
INISIAL KLIEN :             RUANGAN       RM. NO. :
Tanggal           No. DX   IMPLEMENTASI      EVALUASI

								
To top