2008?????? ?? ???????? by 8HW1L2RT

VIEWS: 18 PAGES: 336

									        2008 年江西省执业(从业)药师继续教育教材
                                            目           录

1、非处方药用药知识 .......................................................................................... 1
2、临床用药分析实例 ........................................................................................ 44
3、药物安全与药物警戒 .................................................................................... 55
4、药学监护实践 ................................................................................................ 66
5、病毒相关疾病及抗病毒药物........................................................................ 79
6、感冒的辩证论治与治感冒类中成药的合理应用 ..................................... 103
7、中医热证的辩证分型与治疗内热火毒类中成药 ..................................... 134
8、中医儿科常见寄生虫病的辩证论治.......................................................... 161
9、口腔崩解片的研究进展及其在中药制剂中的应用 ................................. 174
10、胃内滞留漂浮型给药系统的研究概况与进展 ....................................... 181
11、物流管理基本知识(五) ........................................................................ 190
12、低温、冷藏储存药品经营过程的质量控制 ........................................... 216
13、药品 GMP 认证检查评定标准 ................................................................. 229
14、大容量注射剂生产过程的质量管理........................................................ 245
15、化学药物制剂处方及制备工艺研究的技术要求及常见问题分析 ....... 285
16、保健食品广告审查暂行规定.................................................................... 300
17、2008 年兴奋剂目录公告 ........................................................................... 306
18、药品召回管理办法 .................................................................................... 319
                 非处方药用药知识

学习指导

  《非处方药用药知识》每年都是执业药师继续教育的一项重要内容。尤其是工作在药
品零售和使用领域的执业药师对这部分知识的掌握程度,     将直接影响其向公众提供药学服务
的质量。
  非处方药用药知识的中成药部分主要介绍了近百种内科中成药的药物组成、      功能主治及
使用注意事项,由于品种较多,希望大家在学习过程中,通过熟记药物组成,把握同类药不
同品种之间在功能主治方面的区别与联系,从而达到准确使用之目的。
  学习的重点建议放在以下几个方面:
  中成药非处方药的药物组成、功能主治及使用注意。
  2007 年度化学药品非处方药部分的学习内容是常见病症的自我药疗,   选择了 20 种临床
常见病症,具体介绍了病因、临床表现、药物治疗和用药注意事项。因为是自我药疗,所以
药物治疗中以介绍非处方药为主;   对于有些使用非处方药治疗不能达到预期效果的病症,     还
适当介绍了处方药。2008 年度继续补充 10 种临床常见病症的自我药疗。
  学习的重点建议放在以下几个方面:
  常见病症的病因、临床表现、药物治疗和用药注意事项。

正 文

               第一节 中成药非处方药

一、感冒类

                    四季感冒片

【药物组成】 陈皮、大青叶、防风、甘草、荆芥、桔梗、连翘、香附、紫苏叶。

【功能主治】 清热解表。用于四季风寒感冒引起的发热头痛,鼻流清涕,咳嗽口干,咽喉

疼痛,恶心厌食。

【使用注意】


① 不宜在服药期间同时服用滋补性中成药。

② 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

③ 高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。

④ 小儿、年老体弱者、孕妇应在医师指导下服用。

⑤ 忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻食物。



                       1
                 四时甘和茶

【药物组成】 薄荷、茶叶、柴胡、陈皮、稻芽、防风、广藿香、厚朴、荆芥、山楂、乌药、

紫苏。

【功能主治】 祛暑解表,消积,醒酒。用于感冒中暑,食积腹胀,呕吐泄泻,醉酒。

【使用注意】


① 不宜在服药期间同时服用滋补性中成药。

② 风热感冒者不适用,其表现为发热重,恶寒轻,有汗,口渴,鼻流浊涕,咽喉肿痛,咳

吐黄痰。

③ 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

④ 高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。

⑤ 小儿、年老体弱者、孕妇应在医师指导下服用。

⑥ 忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻食物。


                 抗感冒颗粒

【药物组成】 板蓝根、防风、甘草、黄芩、金银花、荆芥、桔梗、连翘、青蒿。

【功能主治】 疏风解表,清热解毒。用于风热感冒,发热恶风,鼻塞头痛,咽喉肿痛。

【使用注意】


① 不宜在服药期间同时服用滋补性中成药。

② 风寒感冒者不适用,其表现为发热轻,恶寒重,无汗,头痛,鼻塞,流清涕,咽痒咳嗽。

③ 脾胃虚寒,症见腹痛、喜暖、泄泻者慎用。

④ 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

⑤ 高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。

⑥ 小儿、年老体弱者、孕妇应在医师指导下服用。

⑦ 忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻食物。

                热炎宁颗粒、片


                      2
【药物组成】 半枝莲、北败酱、虎杖、蒲公英。

【功能主治】 清热解毒。用于风热感冒,发热,咽喉肿痛,口苦咽干,咳嗽痰黄,尿黄便

结。

【使用注意】


① 不宜在服药期间同时服用滋补性中成药。

② 风寒感冒者不适用,其表现为发热轻,恶寒重,无汗,头痛,鼻塞,流清涕,咽痒咳嗽。

③ 脾胃虚寒,症见腹痛、喜暖、泄泻者慎用。

④ 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

⑤ 高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。

⑥ 小儿、年老体弱者、孕妇应在医师指导下服用。


                 散风透热颗粒

【药物组成】 金银花,连翘、柴胡、葛根、黄芩、板蓝根、青蒿、白薇、地骨皮、甘草。

【功能主治】 清热解毒,散风透热。适用于风热感冒,症见:发热,微恶寒,口干,咳嗽,

咽喉肿痛。

【使用注意】


① 不宜在服药期间同时服用滋补性中成药。

② 风寒感冒者不适用,其表现为发热轻,恶寒重,无汗,头痛,鼻塞,流清涕,咽痒咳嗽。

③ 脾胃虚寒,症见腹痛、喜暖、泄泻者慎用。

④ 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

⑤ 高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。

⑥ 年老体弱者、孕妇应在医师指导下服用。

⑦ 忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻食物。


                 疏风散热胶囊


                      3
【药物组成】 薄荷、淡豆豉、淡竹叶、地黄、甘草、金银花、荆芥、桔梗、连翘、牛蒡子、

忍冬藤、栀子。

【功能主治】 清热解毒,疏风散热。用于风热感冒,发热头痛,咳嗽口干,咽喉疼痛。

【使用注意】


① 不宜在服药期间同时服用滋补性中成药。

② 风寒感冒者不适用,其表现为发热轻,恶寒重,无汗,头痛,鼻塞,流清涕,咽痒咳嗽。

③ 脾胃虚寒,症见腹痛、喜暖、泄泻者慎用。

④ 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

⑤ 高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。

⑥ 小儿、年老体弱者、孕妇应在医师指导下服用。

⑦ 忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻食物。


                 夏桑菊颗粒

【药物组成】 桑叶、夏枯草、野菊花。

【功能主治】 清肝明目,疏风散热。用于风热感冒,目赤头痛,头晕耳鸣,咽喉肿痛。

【使用注意】


① 不宜在服药期间同时服用滋补性中成药。

② 风寒感冒者不适用,其表现为发热轻,恶寒重,无汗,头痛,鼻塞,流清涕,咽痒咳嗽。

③ 脾胃虚寒,症见腹痛、喜暖、泄泻者慎用。

④ 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

⑤ 高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。

⑥ 小儿、年老体弱者、孕妇应在医师指导下服用。

⑦ 忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻食物。




                      4
                 香菊感冒颗粒

【药物组成】 藿香、青蒿、香薷、野菊花。

【功能主治】 疏风解表,芳香化湿,清暑解热。用于四时感冒,尤其对夏季感冒发热,头

痛,胸闷无汗更为适宜。

【使用注意】


① 不宜在服药期间同时服用滋补性中成药。

② 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

③ 高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。

④ 小儿、年老体弱者、孕妇应在医师指导下服用。

⑤ 忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻食物。




               银花感冒颗粒(冲剂)

【药物组成】 防风、甘草、金银花、桔梗、连翘。

【功能主治】 清热,解表,利咽。用于感冒发热、头痛、咽喉肿痛。

【使用注意】


① 不宜在服药期间同时服用滋补性中成药。

② 风寒感冒者不适用,其表现为发热轻,恶寒重,无汗,头痛,鼻塞,流清涕,咽痒咳嗽。

③ 脾胃虚寒,症见腹痛、喜暖、泄泻者慎用。

④ 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

⑤ 高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。

⑥ 小儿、年老体弱者、孕妇应在医师指导下服用。

⑦ 忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻食物。


               银翘袋泡剂、合剂、散

【药物组成】 薄荷、淡豆豉、淡竹叶、甘草、金银花、荆芥、桔梗、连翘、芦根、牛蒡子。

                      5
【功能主治】 辛凉透表,清热解毒。用于风热感冒,发热头痛,咳嗽口干,咽喉疼痛。

【使用注意】


① 不宜在服药期间同时服用滋补性中成药。

② 风寒感冒者不适用,其表现为发热轻,恶寒重,无汗,头痛,鼻塞,流清涕,咽痒咳嗽。

③ 脾胃虚寒,症见腹痛、喜暖、泄泻者慎用。

④ 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

⑤ 高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。

⑥ 小儿、年老体弱者、孕妇应在医师指导下服用。

⑦ 忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻食物。




二、咳嗽类

                 复方桔梗止咳片

【药物组成】 甘草、桔梗、款冬花、远志。

【功能主治】 镇咳、祛痰。

【使用注意】


① 适用于咳嗽痰多,寒热症状不明显者。

② 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

③ 支气管扩张、肺脓疡、肺心病、肺结核患者应在医师指导下服用。

④ 服药期间,若患者出现高热,体温超过 38℃,或出现喘促气急者,或咳嗽加重,痰量明

显增多者应到医院就诊。
⑤ 忌食辛辣、油腻食物。



                     海蛤散

【药物组成】 浮海石、蛤壳。



                      6
【功能主治】 化痰清肝。用于肝火内盛所致的咳嗽痰多。

【使用注意】


① 适用于肝火犯肺咳嗽,其表现为咳嗽,喀痰色黄粘稠。

② 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

③ 支气管扩张、肺脓疡、肺心病、肺结核患者应在医师指导下服用。

④ 服药期间,若患者出现高热,体温超过 38℃,或出现喘促气急者,或咳嗽加重,痰量明

显增多者应到医院就诊。
⑤ 忌食辛辣、油腻食物。



                  咳嗽糖浆

【药物组成】 薄荷脑、川贝母、桔梗、绿茶、枇杷叶、沙参、远志。

【功能主治】 止咳祛痰。用于咳嗽多痰。

【使用注意】


① 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

② 支气管扩张、肺脓疡、肺心病、肺结核、糖尿病患者应在医师指导下服用。

③ 服药期间,若患者出现高热,体温超过 38℃,或出现喘促气急者,或咳嗽加重,痰量

明显增多者应到医院就诊。
④ 忌食辛辣、油腻食物。

                  莱阳梨膏

【药物组成】 陈皮、法半夏、化橘红、莱阳梨清膏、浙贝母。

【功能主治】 止咳化痰,生津止渴。用于咳嗽痰喘,咽干口渴,声重音哑。

【使用注意】


① 外感咳嗽者忌服。

② 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

③ 支气管扩张、肺脓疡、肺心病、肺结核、糖尿病患者应在医师指导下服用。

                      7
④ 服药期间,若患者出现高热,体温超过 38℃,或出现喘促气急者,或咳嗽加重,痰量明

  显增多者应到医院就诊。
⑤ 忌食辛辣、油腻食物。



                莱阳梨止咳颗粒、口服液、糖浆

【药物组成】 百合流浸膏、北沙参流浸膏、薄荷脑、桔梗流浸膏、莱阳梨清膏、麻黄提取

液、杏仁水、远志流浸膏。

【功能主治】 镇咳祛痰。用于伤风、感冒引起的咳嗽多痰。

【使用注意】


① 高血压、心脏病患者慎用。

② 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

③ 支气管扩张、肺脓疡、肺心病、肺结核患者应在医师指导下服用。

④ 服药期间,若患者出现高热,体温超过 38℃,或出现喘促气急者,或咳嗽加重,痰量明

  显增多者应到医院就诊。
⑤ 忌食辛辣、油腻食物。



                   罗汉果止咳糖浆

【药物组成】 白前、百部、薄荷油、桔梗、罗汉果、枇杷叶、桑白皮。

【功能主治】 祛痰止咳。用于感冒咳嗽。

【使用注意】


① 适用于伤风咳嗽,寒热症状不明显者。

② 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

③ 支气管扩张、肺脓疡、肺心病、肺结核、糖尿病患者应在医师指导下服用。

④ 服药期间,若患者出现高热,体温超过 38℃,或出现喘促气急者,或咳嗽加重,痰量明

  显增多者应到医院就诊。
⑤ 忌食辛辣、油腻食物。



                      8
                止嗽口服液、片、丸

【药物组成】 紫菀、百部、白前、陈皮、荆芥、桔梗、甘草。

【功能主治】 止咳祛痰,疏风理肺。用于风邪犯肺咳嗽咽痒,痰不易咳出者。

【使用注意】


① 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

② 支气管扩张、肺脓疡、肺心病、肺结核、糖尿病患者应在医师指导下服用。

③ 服药期间,若患者出现高热,体温超过 38℃,或出现喘促气急者,或咳嗽加重,痰量明

  显增多者应到医院就诊。
④ 忌食辛辣、油腻食物。



                 治咳川贝枇杷露

【药物组成】 薄荷脑、桔梗、枇杷叶、平贝母流浸膏、水半夏。

【功能主治】 镇咳祛痰。用于感冒引起的咳嗽。

【使用注意】


① 孕妇慎用。

② 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

③ 支气管扩张、肺脓疡、肺心病、肺结核、糖尿病患者应在医师指导下服用。

④ 服药期间,若患者出现高热,体温超过 38℃,或出现喘促气急者,或咳嗽加重,痰量明

 显增多者应到医院就诊。

⑤ 忌食辛辣、油腻食物。




                  治咳枇杷露

【药物组成】 百部、薄荷脑、桔梗、枇杷叶、前胡、桑白皮。

【功能主治】 清肺热、止咳、祛痰。用于风热侵肺引起的口干口渴,咳逆痰多。

【使用注意】



                      9
① 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

② 支气管扩张、肺脓疡、肺心病、肺结核、糖尿病患者应在医师指导下服用。

③ 服药期间,若患者出现高热,体温超过 38℃,或出现喘促气急者,或咳嗽加重,痰量明

 显增多者应到医院就诊。

④ 忌食辛辣、油腻食物。




                   治咳片

【药物组成】 白前、陈皮、甘草、桔梗、菊花、款冬花、连翘、芦根、桑白皮、远志、紫

苏子。

【功能主治】 祛痰止咳。用于伤风感冒,咳嗽痰多。

【使用注意】


① 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

② 支气管扩张、肺脓疡、肺心病、肺结核患者应在医师指导下服用。

③ 服药期间,若患者出现高热,体温超过 38℃,或出现喘促气急者,或咳嗽加重,痰量明

  显增多者应到医院就诊。
④ 忌食辛辣、油腻食物。



                 蛇胆半夏片、散

【药物组成】 半夏、蛇胆汁。

【功能主治】 祛风化痰,和胃下气。用于呕吐咳嗽,痰多气喘。

【使用注意】


① 孕妇、体质虚弱者慎用。

② 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

③ 支气管扩张、肺脓疡、肺心病、肺结核患者应在医师指导下服用。

④ 服药期间,若患者出现高热,体温超过 38℃,或出现喘促气急者,或咳嗽加重,痰量明



                      10
  显增多者应到医院就诊。
⑤ 忌食辛辣、油腻食物。

三、中暑类

                 祛暑片、丸

【药物组成】 丁香、茯苓、甘草、广藿香、木瓜、檀香、香薷、紫苏叶。

【功能主治】 祛暑散寒,止吐止泻。用于中暑感寒引起的恶寒发热,头痛身倦,胸腹胀满,

呕吐泄泻。

【使用注意】

① 孕妇慎用。

② 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

③ 高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。

④ 婴幼儿、年老体虚患者应在医师指导下服用。

⑤ 饮食宜清淡。




                山茄子清凉颗粒

【药物组成】 玫瑰茄。

【功能主治】 清热解暑,开胃生津。用于暑热口渴,可作为高温、刺激性气体作业清凉剂。

【使用注意】

① 孕妇慎用。

② 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

③ 高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。

④ 婴幼儿、年老体虚患者应在医师指导下服用。

⑤ 饮食宜清淡。




                      11
                     正金油

【药物组成】 桉油、薄荷脑、薄荷油、丁香罗勒油、樟脑、樟油。

【功能主治】 驱风兴奋,局部止痛、止痒。用于中暑头晕,伤风鼻塞,蚊叮虫咬。

【使用注意】

① 本品供外用涂擦。皮肤破损处忌用。

② 孕妇慎用。

③ 对本品成份有过敏史者禁用,过敏体质者慎用。

④ 涂布部位如有明显灼烧感或瘙痒、局部红肿等情况,应停止用药,并将局部药物清除,

必要时向医师咨询。

四、伤食类


                  健脾八珍膏(糕)

【药物组成】 白扁豆、白术、陈皮、党参、茯苓、莲子、芡实、山药、薏苡仁。

【功能主治】 健脾益胃。用于老年、小儿及病后脾胃虚弱,消化不良,面色萎黄,腹胀便

溏。

【使用注意】

① 不适用于急性肠炎腹泻,主要表现为腹痛、水样大便频繁,或发烧。

② 孕妇忌服。
③ 糖尿病患者慎用。
④ 忌食生冷油腻不易消化食物。

                   山楂麦曲颗粒

【药物组成】 麦芽、黔曲、山楂。

【功能主治】 开胃消食。用于食欲不振,消化不良,脘腹胀满。

【使用注意】

① 不适用于急性肠炎腹泻,主要表现为腹痛、水样大便频繁,或发烧。

② 哺乳期妇女慎用。


                      12
③ 服药期间,应注意饮食有节,宜进清淡稀软食物,忌肥甘厚味。

五、胃脘痛类

                   复胃散胶囊

【药物组成】 白及、白芍、白芷、甘草、海螵蛸、黄芪、延胡索。

【功能主治】 补气健脾,制酸止痛。用于泛酸,食减形瘦。

【使用注意】

① 不适用于脾胃阴虚,主要表现为口干、舌红少津、大便干。

② 孕妇慎用。

③ 小儿、年老体弱者应在医师指导下服用。

④ 忌食生冷油腻不易消化食物。


                   健脾片

【药物组成】 白术、陈皮、党参、麦芽、山楂、枳实。

【功能主治】 健脾开胃。用于脾胃虚弱,脘腹胀满,食少便溏。

【使用注意】

① 不适用于脾胃阴虚,主要表现为口干、舌红少津、大便干。

② 孕妇及哺乳期妇女慎用。

③ 小儿、年老体弱者应在医师指导下服用。

④ 忌食生冷油腻不易消化食物。


                   健胃片

【药物组成】 白芍、槟榔、苍术、草豆蔻、柴胡、陈皮、川楝子、甘草浸膏、鸡内金、六

神曲、麦芽、山楂、生姜、延胡索。

【功能主治】 健胃止痛。用于胃弱食滞引起的胃脘胀痛,倒饱嘈杂,嗳气食臭,大便不调。

【使用注意】

① 不适用于脾胃阴虚,主要表现为口干、舌红少津、大便干。

② 孕妇及哺乳期妇女慎用。

③ 小儿、年老体弱者应在医师指导下服用。


                    13
④ 忌情绪激动及生闷气。

⑤ 忌食生冷油腻不易消化食物。

                     洁白胶囊

【药物组成】 草豆蔻、草果仁、沉香、丁香、寒水石、诃子、红花、木瓜、肉豆蔻、石灰

华、石榴子、土木香、五灵脂膏、翼首草。

【功能主治】 健脾和胃,止痛止吐,分清泌浊。用于胸腹胀满,胃脘疼痛,消化不良,呃

逆泄泻,小便不利。

【使用注意】

① 不适用于脾胃阴虚,主要表现为口干、舌红少津、大便干。

② 不适用于小儿、年老体弱者,主要表现为身倦乏力,气短嗜卧,消瘦易汗出。

③ 消化道溃疡出血,主要表现为大便稀,呈黑色者忌服。

④ 肝肾阴虚头晕血压高者不宜服用。

⑤ 孕妇及妇女月经量多者不宜服用。
⑥ 不宜与含有人参成分的药同时服用。
⑦ 忌食生冷油腻不易消化食物。

                     平安丸

【药物组成】 白术、槟榔、草果仁、沉香、陈皮、丁香、豆蔻仁、茯苓、六神曲、麦芽、

母丁香、木香、青皮、肉豆蔻、砂仁、山楂、香附、延胡索、枳实。

【功能主治】 舒肝理气,和胃止痛。用于肝气犯胃引起的胃痛,胁痛,吞酸倒饱,呃逆,

脘腹胀满。

【使用注意】

① 不适用于脾胃阴虚,主要表现为口干、舌红少津、大便干。

② 不适用于小儿、年老体弱者,主要表现为身倦乏力,气短嗜卧,消瘦。

③ 孕妇忌服。哺乳期妇女慎用。

④ 忌情绪激动及生闷气。

⑤ 忌食生冷油腻不易消化食物。

                    舒肝平胃丸

【药物组成】 槟榔、苍术、陈皮、法半夏、甘草、厚朴、枳壳。

【功能主治】 舒肝,消滞。用于胸胁胀满,倒饱嘈杂,呕吐酸水,胃脘疼痛,食滞不消。

                      14
【使用注意】

① 不适用于脾胃阴虚,主要表现为口干、舌红少津、大便干。

② 孕妇忌服。

③ 小儿、年老体弱者应在医师指导下服用。

④ 忌情绪激动及生闷气。

⑤ 忌食生冷油腻不易消化食物。

                     舒气丸

【药物组成】 槟榔、苍术、陈皮、川芎、大黄、莪术、厚朴、莱菔子、六神曲、麦芽、木

香、牵牛子、青皮、三棱、山楂、五灵脂、香附、枳壳、枳实。

【功能主治】 消气破滞,理气止痛。用于胃肠积滞,胸闷脘痛,脘腹胀痛,呕恶便秘。

【使用注意】

① 不适用于脾胃阳虚,主要表现为畏寒肢冷、身倦乏力,大便溏。

② 不适用于小儿、年老体弱者,主要表现为身倦乏力,气短嗜卧,大便溏。

③ 不宜与含有人参成分的药同时服用。

④ 孕妇忌服。妇女月经量多者慎服。哺乳期妇女慎用。

⑤ 忌食生冷油腻、过硬不易消化食物。

                   舒郁九宝丸

【药物组成】 白扁豆、白芍、白术、沉香、陈皮、当归、丁香、豆蔻、茯苓、甘草、厚朴、

六神曲、木香、青皮、砂仁、香附。

【功能主治】 解郁宽胸,理气止痛。用于胸膈满闷,胃脘疼痛,干哕气逆,纳差,腹胀。

【使用注意】

① 不适用于脾胃阴虚,主要表现为口干、舌红少津、大便干。

② 不适用于小儿、年老体弱者,主要表现为身倦乏力,气短嗜卧。

③ 孕妇慎用。

④ 忌情绪激动及生闷气。

⑤ 忌食辛辣、生冷、油腻不易消化食物。

                     胃气痛片

【药物组成】 八角茴香、白芍、丁香、高良姜、没药、木香、青皮、肉桂、乳香、乌药、

                      15
五灵脂、香附、郁金。

【功能主治】 理气,和胃,止痛。用于胃脘疼痛,胸腹胀满,呕吐酸水,消化不良。

【使用注意】

① 不适用于脾胃阴虚,主要表现为口干、舌红少津、大便干。

② 不适用于肝肾阴虚,主要表现为口干、急躁易怒,头晕血压高。

③ 不宜与含有人参成分的药同时服用。

④ 孕妇忌服。

⑤ 小儿、年老体弱者应在医师指导下服用。
⑥ 忌食生冷油腻不易消化食物。

                    胃炎康胶囊

【药物组成】 白芍、柴胡、甘草、高良姜、桂枝、黄连。

【功能主治】 舒肝和胃,缓急止痛。主治胃脘疼痛,呕恶泛酸,烧灼不适。用于慢性胃炎

有以上症状者。

【使用注意】

① 不适用于脾胃阴虚,主要表现为口干、舌红少津、大便干。

② 不适用于肝肾阴虚,主要表现为口干、急躁易怒,头晕血压高。

③ 孕妇慎用。

④ 小儿、年老体弱者应在医师指导下服用。

⑤ 忌情绪激动及生闷气。
⑥ 忌食生冷油腻不易消化食物。

                  胃舒宁颗粒(冲剂)

【药物组成】 白芍、白术、党参、甘草、海螵蛸、延胡索。

【功能主治】 镇痛,健胃,制酸。用于胃脘疼痛,泛酸,慢性胃炎见上述症状者。

【使用注意】

① 不适用于脾胃阴虚,主要表现为口干、舌红少津、大便干。

② 孕妇及糖尿病患者慎用。

③ 小儿、年老体弱者应在医师指导下服用。

④ 忌食辛辣刺激性食物。



                     16
                  胃太平胶囊

【药物组成】 海螵蛸、延胡索、鱼鳔、浙贝母。

【功能主治】 健脾制酸,理气化瘀。用于脾胃虚弱,气血瘀滞所致胃脘疼痛,嘈杂泛酸,

倦怠乏力。

【使用注意】

① 不适用于脾胃阴虚,主要表现为口干、舌红少津、大便干。

② 孕妇慎用。

③ 小儿、年老体弱者应在医师指导下服用。

④ 忌食辛辣刺激性食物。

⑤ 忌食生冷油腻不易消化食物。

                   胃益胶囊

【药物组成】 川楝子、佛手、黄柏、砂仁、山楂、延胡索。

【功能主治】 疏肝理气,和胃止痛,健脾消食。用于肝胃气滞,脘胁胀痛,食欲不振,嗳

气呃逆。

【使用注意】

① 不适用于脾胃阴虚,主要表现为口干、舌红少津、大便干。

② 孕妇慎用。

③ 小儿、年老体弱者应在医师指导下服用。

④ 忌情绪激动及生闷气。

⑤ 忌食生冷油腻不易消化食物。

                  乌贝胶囊、散

【药物组成】 陈皮油、海螵蛸、浙贝母。

【功能主治】 制酸止疡,收敛止血。用于胃痛泛酸。

【使用注意】

① 不适用于脾胃阴虚,主要表现为口干、舌红少津、大便干。

② 孕妇慎用。

③ 小儿、年老体弱者应在医师指导下服用。


                      17
④ 忌情绪激动及生闷气。

⑤ 忌食辛辣刺激性食物。

                   珍黄胃片

【药物组成】 白及、大黄、木香、三七、砂仁、石菖蒲、碳酸钙、瓦楞子、樟树子、珍珠

层粉。

【功能主治】 芳香健胃,行气止痛,止血生肌。用于气滞血瘀、湿浊中阻所致的胃脘胀痛、

纳差吞酸,慢性胃炎见上述症状者。

【使用注意】

① 不适用于脾胃阴虚,主要表现为口干、舌红少津、大便干。

② 孕妇忌服。

③ 小儿、年老体弱者应在医师指导下服用。

④ 忌食生冷油腻不易消化食物。


                   紫蔻丸

【药物组成】 白术、槟榔、草豆蔻、陈皮、丁香、豆蔻、茯苓、甘草、高良姜、官桂、广

藿香、莱菔子、六神曲、麦芽、木香、青皮、砂仁、山楂、香附、枳壳。

【功能主治】 温中行气,健胃消食。用于寒郁气滞或饮食所致的消化不良,恶心呕吐,嗳

气吞酸,胀满,胃脘疼痛。

【使用注意】

① 不适用于脾胃阴虚,主要表现为口干、舌红少津、大便干。

② 孕妇忌服。哺乳期妇女慎用。

③ 小儿、年老体弱者应在医师指导下服用。

④ 忌情绪激动及生闷气。

⑤ 忌食生冷油腻不易消化食物。

                   制金柑丸

【药物组成】 白芍、白术、沉香、陈皮、川楝子、党参、豆蔻、佛手、甘草、金橘、橘络、

玫瑰花、梅花、木香、青皮、肉桂、砂仁、乌药、香附、香橼、小茴香、延胡索、郁金、枳
壳、紫苏梗。

【功能主治】 舒肝理气,和胃止痛。用于肝胃气痛,胸胁胀满,不思饮食。



                    18
【使用注意】

① 不适用于脾胃阴虚,主要表现为口干、舌红少津、大便干。

② 不适用于小儿、年老体弱者,主要表现为身倦乏力,气短嗜卧。

③ 孕妇忌服。

④ 忌食生冷油腻不易消化食物。


六、实火证类

                  金衣万应丸

【药物组成】 冰片、儿茶、胡黄连、没药、牛胆粉、乳香、麝香、香墨。

【功能主治】 清热祛暑,解毒止血。用于内热引起中暑头晕,上吐下泻,咽喉肿痛,口舌

生疮,牙齿疼痛。

【使用注意】

① 孕妇忌服。

② 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

③ 小儿、孕妇、年老体弱及脾胃虚寒者慎用,若需使用,必须在医师指导下使用。

④ 高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病患者应在医师指导下服用。

⑤ 忌烟、酒及辛辣、油腻食物。

                  泻热合剂

【药物组成】 薄荷、大黄、淡竹叶、甘草、黄芩、连翘、芒硝、栀子。

【功能主治】 清热,解毒,通便。用于胸膈烦热,头昏目赤,口舌生疮,咽喉疼痛,小便

赤黄,大便秘结。

【使用注意】

① 阳虚便秘者忌服。

② 对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

③ 小儿、孕妇、年老体弱及脾胃虚寒者慎用,若需使用,必须在医师指导下使用。

④ 心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病患者应在医师指导下服用。

⑤ 忌烟、酒及辛辣、油腻食物。

七、不寐类


                      19
                   复方五味子酊

【药物组成】 党参、枸杞子、麦冬、五味子。

【功能主治】 养阴,补血,安神。用于过度疲劳,神经衰弱,健忘,失眠。

【使用注意】

① 外感发热患者忌服。

② 对酒精过敏者忌服。

③ 本品宜餐后服。

                    睡安胶囊

【药物组成】 丹参、茯苓、甘草、石菖蒲、首乌藤。

【功能主治】 养血安神,清心除烦。用于心烦不寐,怔忡惊悸,梦多易醒或久卧不眠。

【使用注意】

① 外感发热患者忌服。

② 本品宜餐后服。


                   泻肝安神丸

【药物组成】 柏子仁、车前子、当归、地黄、茯苓、甘草、黄芩、蒺藜、龙胆、龙骨、麦

冬、牡蛎、酸枣仁、远志、泽泻、珍珠母、栀子。

【功能主治】 清肝泻火,重镇安神。用于失眠,心烦,惊悸及神经衰弱。

【使用注意】

① 外感发热患者忌服;脾胃虚弱便溏者忌服。

② 本品宜餐后服。




八、虚证类

                   阿胶三宝膏

【药物组成】 阿胶、大枣、黄芪。

【功能主治】 补气血,健脾胃。用于气短心悸,脾虚食少。



                     20
【使用注意】

① 感冒病人不宜服用。

② 脾胃虚弱,呕吐泄泻,腹胀便溏,咳嗽痰多者慎用。

③ 孕妇、高血压、糖尿病患者,应在医师指导下服用。
④ 本品宜饭前服用。
⑤ 忌油腻食物。

                  补脑丸

【药物组成】 柏子仁、胆南星、当归、枸杞子、核桃仁、琥珀、龙骨、肉苁蓉、石菖蒲、

酸枣仁、天麻、天竺黄、五味子、益智仁、远志。

【功能主治】 滋补精血,安神镇惊。用于健忘,记忆减退,头晕耳鸣,心烦失眠,心悸不

宁。

【使用注意】

① 感冒病人不宜服用。

② 脾胃虚弱,呕吐泄泻,腹胀便溏,咳嗽痰多者慎用。

③ 孕妇、心脏病、糖尿病患者,应在医师指导下服用。
④ 本品宜饭前服用。
⑤ 忌油腻食物。

                  补肾丸

【药物组成】 白芍、干姜、枸杞子、龟甲、黄柏、熟地黄、锁阳、天冬、五味子、知母。

【功能主治】 补肾强身。用于神衰倦怠,头晕心悸,眼花耳聋。

【使用注意】

① 高血压患者禁用。

② 感冒病人不宜服用。

③ 孕妇忌服。
④ 本品宜饭前服用。
⑤ 忌油腻食物。

                 补肾益寿胶囊

【药物组成】 丹参、甘草、枸杞子、红参、黄精、灵芝、淫羊藿、珍珠、制何首乌。

【功能主治】 补肾益气,能调节老年人免疫功能趋于正常。用于失眠,耳鸣,腰酸,健忘,



                   21
倦怠,胸闷气短,夜尿频数。

【使用注意】

① 感冒病人不宜服用。

② 不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。

③ 脾胃虚弱,呕吐泄泻,腹胀便溏,咳嗽痰多者慎用。
④ 孕妇慎用。
⑤ 高血压、糖尿病患者,应在医师指导下服用。

⑥ 忌油腻食物。不宜喝茶和吃白萝卜。


                   参茸大补膏

【药物组成】 白芍、白术、陈皮、当归、党参、茯苓、甘草、红参、黄芪、鹿茸、肉桂、

熟地黄、五味子、远志。

【功能主治】 滋阴补肾,益气养血,强壮筋骨。用于成人体虚,腰膝酸软,食减肌瘦,气

短心悸。

【使用注意】

① 外感或实热内盛者不宜服用。

② 不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。

③ 孕妇、高血压、糖尿病患者慎用。
④ 本品宜饭前服用。
⑤ 忌油腻食物。不宜喝茶和吃白萝卜。

                  参茸三七补血片

【药物组成】 白芍、白术、陈皮、大枣、当归、党参、茯苓、甘草、枸杞子、龟甲胶、黄

芪、鹿角胶、鹿茸、人参、肉桂、三七、砂仁、山药、熟地黄、五味子、香附、远志。

【功能主治】 滋阴补肾,添精补血,强身健脾。用于身体虚弱,头晕耳鸣,心悸失眠,阴

虚盗汗,月经不调。

【使用注意】

① 外感或实热内盛者不宜服用。

② 不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。

③ 孕妇、高血压、糖尿病患者慎用。
④ 本品宜饭前服用。
⑤ 忌油腻食物。不宜喝茶和吃白萝卜。



                     22
                   参茸天麻酒

【药物组成】 茯苓、枸杞子、何首乌、鹿茸、人参、天麻、五味子。

【功能主治】 补气益肾。用于气虚肾亏,神经衰弱,眩晕头痛。

【使用注意】

① 儿童禁用。对酒精过敏者禁用。

② 外感或实热内盛者不宜服用。

③   不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。
④   孕妇忌服。
⑤   高血压、心脏病、糖尿病、肾病患者慎用。
⑥   本品宜饭前服用。
⑦   忌油腻食物。不宜喝茶和吃白萝卜。

                   参茸珍宝片

【药物组成】 白苍术、楮实子、枸杞子、鹿茸、女贞子、人参、肉苁蓉、沙苑子、菟丝子、

五味子、小麦胚芽粉、珍珠。

【功能主治】 补肾,益气益血,安神明目,乌发养颜,强身健体。

【使用注意】

① 感冒发热,消化障碍,胸闷不适及实热内盛者暂停使用。

② 不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。

③ 孕妇、高血压、糖尿病患者慎用。
④ 本品宜饭前服用。
⑤ 忌油腻食物。不宜喝茶和吃白萝卜。

                     大补药酒

【药物组成】 白芍、白术、川芎、当归、党参、杜仲、茯苓、甘草、黄精、黄芪、山药、

玉竹。

【功能主治】 益气补血。用于气血两亏,倦怠,乏力。

【使用注意】

① 儿童禁用。对酒精过敏者禁用。

② 孕妇忌服。

③ 凡血分有热,胃火炽盛,肺有痰热,外感风寒或风热者慎服。
④ 高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病患者应在医师指导下服用。


                      23
⑤ 本品宜饭前服用。
⑥ 忌油腻食物。

                   冬青补汁

【药物组成】 大枣、葫芦巴、黄精、金樱子肉、女贞子、桑椹、熟地黄、锁阳、菟丝子、

五味子、淫羊藿。

【功能主治】 温补肝肾,滋阴益精。用于肝肾不足,头昏目眩,小便频繁,腰膝酸软,神

经衰弱。

【使用注意】

① 外感或实热内盛者不宜服用。

② 孕妇慎服。

③ 本品宜饭前服用。
④ 忌油腻食物。

                  洞天长春膏

【药物组成】 白芍、白术、百合、陈皮、川芎、当归、党参、杜仲、茯苓、覆盆子、甘草、

狗脊、何首乌、黄芪、南沙参、牛膝、女贞子、山药、熟地黄、泽泻。

【功能主治】 滋补肝肾,补益气血,健脾开胃,养肺生津。用于体质虚弱,病后亏损,头

晕目眩,神疲乏力,腰膝酸软。

【使用注意】

① 外感或实热内盛者不宜服用。

② 孕妇及糖尿病患者慎用。

③ 本品宜饭前服用。
④ 忌油腻食物。

                  杜仲补腰合剂

【药物组成】 补骨脂、当归、党参、杜仲、枸杞子、牛膝、熟地黄、菟丝子、香菇、猪腰

子。

【功能主治】 补肝肾,益气血,强腰膝。用于腰腿疼痛,疲劳无力,精神不振,小便频数。

【使用注意】

① 外感或实热内盛者不宜服用。

② 孕妇、高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。



                    24
③ 忌生冷食物。
                    杜仲药酒

【药物组成】 白芍、白术、川牛膝、当归、党参、杜仲、茯苓、狗脊、骨碎补、桂枝、鸡

血藤、金樱子、女贞子、熟地黄、菟丝子、五加皮、淫羊藿。

【功能主治】 温补肝肾,补益气血,强壮筋骨,祛风除湿。用于肝肾不足,筋骨痿弱,风

寒湿痹。

【使用注意】

① 儿童禁用。对酒精过敏者禁用。

② 孕妇忌服。

③ 高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病患者应在医师指导下服用。
④ 忌生冷食物。

                   妇科毛鸡酒

【药物组成】 白芍、白芷、半枫荷、川芎、大枣、当归、党参、干毛鸡、枸杞子、红花、

厚朴、黄芪、鸡脚、炮姜、羌活、山药、猪脚筋。

【功能主治】 祛风活血,补气养血。用于产后体弱,手脚麻痹,腰膝疼痛,风寒湿痹。

【使用注意】

① 儿童禁用。对酒精过敏者禁用。

② 感冒病人不宜服用。

③   孕妇忌服。
④   脾胃虚弱,呕吐泄泻,腹胀便溏、咳嗽痰多者慎用。
⑤   高血压、糖尿病、肾病患者应在医师指导下服用。
⑥   本品宜饭前服用。
⑦   忌油腻食物。

                   复方鹿茸酒

【药物组成】 黄精、鹿茸、山药、淫羊藿。

【功能主治】 补肾,益气润肺。用于腰膝酸软,心悸气短,肺虚咳嗽,脾虚泄泻。

【使用注意】

① 儿童禁用。对酒精过敏者禁用。

② 孕妇忌服。

③ 本品宜饭前服用。


                     25
④ 忌油腻食物。

                    复方滋补力膏

【药物组成】 党参、枸杞子、何首乌、黄精、熟地黄。

【功能主治】 益气,滋阴,补肾。用于气血不足,肾虚,体力衰弱,腰酸肢软,耳鸣眼花。

【使用注意】

① 感冒病人不宜服用。

② 脾胃虚弱,呕吐泄泻,腹胀便溏、咳嗽痰多者慎用。

③ 小儿、高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。
④ 本品宜饭前服用。
⑤ 忌油腻食物。

                     肝肾膏

【药物组成】 墨旱莲、女贞子、桑叶、熟地黄、玉竹。

【功能主治】 滋阴肝肾。用于肝肾阴虚之精神不振,头昏目眩,五心潮热,咽干少津,腰

膝酸软。

【使用注意】

① 感冒病人不宜服用。

② 糖尿病患者慎用。

③ 小儿及孕妇应在医师指导下服用。
④ 忌辛辣食物。

                    枸杞益元酒

【药物组成】 补骨脂、当归、茯苓、枸杞、何首乌、红花、红曲、怀牛膝、麦冬、锁阳、

栀子。

【功能主治】 补益肝肾,养血明目。用于肝肾两虚,头昏目花,腰膝酸痛。

【使用注意】

①   儿童禁用。对酒精过敏者禁用。
②   感冒病人不宜服用。
③   孕妇忌服。
④   脾胃虚弱,呕吐泄泻,腹胀便溏、咳嗽痰多者慎用。
⑤   高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。
⑥   本品宜饭前服用。


                      26
⑦ 忌油腻食物。

                   活力苏口服液

【药物组成】 丹参、枸杞子、黄精、黄芪、淫羊藿、制何首乌。

【功能主治】 益气补血,滋养肝肾。用于年老体弱,精神萎靡,失眠健忘,眼花耳聋,脱

发或头发早白属气血不足、肝肾亏虚者。

【使用注意】

①   外感或实热内盛者不宜服用。
②   孕妇、高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。
③   本品宜饭前服用。
④   忌油腻食物。

                   健脑补肾丸

【药物组成】 白芍、白术、蝉蜕、川牛膝、当归、豆蔻、杜仲、茯苓、甘草、狗鞭、桂枝、

金牛草、金银花、金樱子、连翘、龙骨、鹿茸、牡蛎、牛蒡子、人参、肉桂、砂仁、山药、
酸枣仁、远志。

【功能主治】 健脑补肾,益气健脾,安神定志。用于健忘失眠,头晕目眩,耳鸣心悸,腰

膝酸软,神经衰弱。

【使用注意】

①   外感或实热内盛者不宜服用。
②   不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。
③   孕妇忌服。
④   高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。
⑤   本品宜饭前服用。
⑥   忌油腻食物。不宜喝茶和吃白萝卜。

                   健脾补血片

【药物组成】 白术、陈皮、党参、茯苓、甘草、黑豆、神曲茶、皂矾。

【功能主治】 补血,益气,健脾和胃,消积。用于脾虚血少所致的面黄肌瘦,食少体倦以

及营养性、缺铁性贫血。

【使用注意】

①   感冒病人不宜服用。
②   孕妇禁用。
③   小儿及年老体弱者应在医师指导下服用。
④   忌油腻食物。


                     27
                      健脾丸

【药物组成】 白术、陈皮、党参、麦芽、山楂、枳实。

【功能主治】 健脾开胃。用于脾胃虚弱,脘腹胀满,食少便溏。

【使用注意】

①   感冒病人不宜服用。
②   哺乳期妇女慎用。
③   小儿及孕妇应在医师指导下服用。
④   忌油腻食物。

               健脾壮腰药酒(十二红药酒)

【药物组成】 大枣、当归、党参、地黄、杜仲、茯苓、甘草、红花、黄芪、龙眼肉、牛膝、

山药、续断、制何首乌。

【功能主治】 补气养血,健脾补肾,通经活络。用于气血不足,纳食不佳,腰腿酸楚,神

疲乏力,失眠健忘。

【使用注意】

①   儿童禁用。对酒精过敏者禁用。
②   孕妇忌服。
③   高血压、心脏病、糖尿病、肾病患者应在医师指导下服用。
④   年老体虚者应在医师指导下服用。
⑤   忌生冷食物。

                      健身长春膏

【药物组成】 白芍、白术、半夏、陈皮、川芎、当归、茯苓、甘草、枸杞子、红参、黄芪、

女贞子、桑椹、熟地黄、制何首乌。

【功能主治】 补气血,养肝肾。用于气血不足,肝肾阴虚,神疲乏力,头晕眼花,耳鸣心

悸,失眠,记忆力减退。

【使用注意】

①   感冒病人不宜服用。
②   不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。
③   脾胃虚弱,呕吐泄泻,腹胀便溏、咳嗽痰多者慎用。
④   小儿、年老体弱者、糖尿病患者应在医师指导下服用。
⑤   本品宜饭前服用。
⑥   忌油腻食物。不宜喝茶和吃白萝卜。



                       28
                    健身宁片

【药物组成】 当归、党参、何首乌、黄精、鹿茸、墨旱莲、女贞子、桑椹、熟地黄、乌梅。

【功能主治】 滋补肝肾,养血健身。用于肝肾不足引起的腰酸腿软,神疲体倦,头晕耳鸣,

心悸气短,须发早白。

【使用注意】

①   感冒病人不宜服用。
②   脾胃虚弱,呕吐泄泻,腹胀便溏、咳嗽痰多者慎用。
③   小儿应在医师指导下服用。
④   本品宜饭前服用。
⑤   忌油腻食物。

                    健延龄

【药物组成】 熟地黄、制何首乌、黄精、黑豆、黑芝麻、侧柏叶、黄芪、山药、茯苓、芡

实、西洋参、天冬、麦冬、紫河车、珍珠、琥珀、龙骨。

【功能主治】 填精髓,养气血,调脏腑,固本元。用于精气虚乏,阴血亏损所致神疲乏力,

食欲减退,健忘失眠,头晕耳鸣。

【使用注意】

①   重感冒伴发热,咳嗽等症者暂停服用。
②   孕妇慎用。
③   小儿应在医师指导下服用。
④   忌辛辣食物。

                   抗衰复春片

【药物组成】 巴戟天、丹参、当归、地黄、何首乌、红参、灵芝、六神曲、鹿茸、麦芽、

青皮、肉苁蓉、三七、山楂、五味子、续断、羊肾、茵陈、淫羊藿、泽泻。

【功能主治】 补肾,滋阴养血。用于肾虚劳损,腰膝酸软,四肢无力,神情倦怠,血虚眩

晕。

【使用注意】

①   外感或实热内盛者不宜服用。
②   不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。
③   孕妇忌服。
④   高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。
⑤   本品宜饭前服用。
⑥   忌油腻食物。不宜喝茶和吃白萝卜。



                        29
                    鹿茸参鞭酒

【药物组成】 巴戟天、白芍、白术、陈皮、当归、茯苓、枸杞子、广狗鞭、桂皮、黄芪、

鹿鞭、鹿茸、牛膝、人参、肉苁蓉、山药、熟地黄、菟丝子、小茴香。

【功能主治】 补肾精,生气血。用于畏寒肢冷,腰痛耳鸣,四肢酸软,精神疲乏,失眠多

梦,心悸怔忡,纳呆食少,肢体麻木。

【使用注意】

①   儿童禁用。对酒精过敏者禁用。
②   外感或实热内盛者不宜服用。
③   不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。
④   孕妇忌服。
⑤   高血压、心脏病、糖尿病、肾病患者应在医师指导下服用。
⑥   本品宜饭前服用。
⑦   忌油腻食物。不宜喝茶和吃白萝卜。

                    脾肾双补丸

【药物组成】 白扁豆、白芍、白术、陈皮、川芎、当归、党参、茯苓、甘草、枸杞子、黄

芪、莲子、麦冬、牡丹皮、牛膝、芡实、肉桂、山药、山茱萸、熟地黄、五味子、薏苡仁、
泽泻。

【功能主治】 健脾开胃,补益肝肾。用于脾肾双亏,气阴两虚,面黄肌瘦,食欲不振。

【使用注意】

①   孕妇禁用。
②   外感或实热内盛者不宜服用。
③   小儿、高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。
④   本品宜饭前服用。
⑤   忌油腻食物。

                  耆鹿逐痹口服液

【药物组成】 人参、鹿角、黄芪、补骨脂、川芎、地骨皮、乳香、泽泻、秦艽、地黄、麦

冬、甘草。

【功能主治】 益气养阴,补肾健骨,活血祛风。主治久痹之气阴两虚,肝肾不足,症见关

节肿痛,屈伸不利,气短乏力,腰膝酸软,午后潮热,自汗盗汗。

【使用注意】

① 孕妇禁用。

② 感冒病人不宜服用。



                     30
③ 不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。
④ 脾胃虚弱,呕吐泄泻,腹胀便溏、咳嗽痰多者慎用。
⑤ 服药期间,病变部位忌接触凉水,注意摄取营养和休息。少数患者服药后有口干现象,
毋须停药。

⑥ 年老体弱者、高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。

⑦ 本品宜饭前服用。

⑧ 忌油腻食物。不宜喝茶和吃白萝卜。


                   气血双补丸

【药物组成】 白芍、白术、川芎、丹参、当归、党参、甘草、何首乌、黄芪、女贞子、熟

地黄。

【功能主治】 补气养血。用于气虚血亏引起的少气懒言,语言低微,面色萎黄,四肢无力,

形体消瘦,经血不调。

【使用注意】

① 感冒病人不宜服用。

② 脾胃虚弱,呕吐泄泻,腹胀便溏、咳嗽痰多者慎用。

③ 小儿、孕妇、高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。
④ 本品宜饭前服用。
⑤ 忌油腻食物。

                   全鹿大补丸

【药物组成】 巴戟天、白芍、白术、补骨脂、沉香、陈皮、川芎、大青盐、当归、地黄、

杜仲、茯苓、甘草、枸杞子、龟甲、红参、葫芦巴、花椒、黄芪、菊花、莲子、麦冬、牛膝、
女贞子、芡实、全鹿干、肉苁蓉、沙苑子、砂仁、山药、山茱萸、熟地黄、酸枣仁、锁阳、
天冬、菟丝子、五味子、小茴香、制何首乌。

【功能主治】 补血填精,益气固本。用于头晕耳鸣,神志恍惚,身体衰弱,气血双亏。

【使用注意】

①   孕妇禁用。
②   外感或实热内盛者不宜服用。
③   不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。
④   年老体弱者、高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。
⑤   本品宜饭前服用。
⑥   忌油腻食物。不宜喝茶和吃白萝卜。



                     31
                     全鹿丸

【药物组成】 巴戟天、白术、补骨脂、沉香、陈皮、楮实子、川芎、大青盐、当归、党参、

地黄、杜仲、茯苓、覆盆子、甘草、枸杞子、葫芦巴、花椒、黄芪、麦冬、牛膝、芡实、全
鹿干、肉苁蓉、山药、熟地黄、锁阳、天冬、菟丝子、五味子、小茴香、续断。

【功能主治】 补肾填精,益气培元。用于老年阳虚,腰膝酸软,畏寒肢冷,肾虚尿频,妇

女血亏。

【使用注意】

①   孕妇禁用。
②   阴虚火旺者忌服。
③   外感或实热内盛者不宜服用。
④   年老体弱者、高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。
⑤   本品宜饭前服用。
⑥   忌油腻食物。

                   人参健脾片

【药物组成】 白扁豆、白术、草豆蔻、陈皮、当归、甘草、谷芽、莲子、六神曲、木香、

芡实、青皮、人参、山药、山楂、薏苡仁、枳壳。

【功能主治】 补气健脾,开胃消食。用于脾虚湿困所致的食少便溏,或吐或泻,脘腹胀满,

四肢乏力,面色萎黄。

【使用注意】

① 感冒病人不宜服用。
② 小儿、孕妇、高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。
③ 忌油腻食物。

                  人参首乌精、胶囊

【药物组成】 红参、制何首乌。

【功能主治】 补肝肾,益气血。用于气血虚弱,须发早白,神经衰弱,健忘失眠,食欲不

振,疲劳过度。

【使用注意】

①   感冒病人不宜服用。
②   高血压及动脉硬化等症忌服。
③   不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。
④   小儿、孕妇、糖尿病患者应在医师指导下服用。
⑤   本品宜饭前服用。

⑥ 忌油腻食物。不宜喝茶和吃白萝卜。

                      32
                   人参天麻药酒

【药物组成】 川牛膝、穿山龙、红花、黄芪、人参、天麻。

【功能主治】 益气活血,舒筋止痛。用于各种关节痛,腰腿痛,四肢麻木。

【使用注意】

①   儿童禁用。对酒精过敏者禁用。
②   感冒病人不宜服用。
③   不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。
④   孕妇忌服。
⑤   脾胃虚弱,呕吐泄泻,腹胀便溏、咳嗽痰多者慎用。
⑥   年老体弱者应在医师指导下服用。
⑦   本品宜饭前服用。
⑧   忌油腻食物。不宜喝茶和吃白萝卜。

                     三宝胶囊

【药物组成】 赤芍、丹参、当归、杜仲、龟甲、何首乌、菊花、灵芝、鹿茸、麦冬、牡丹

皮、人参、肉苁蓉、砂仁、山药、山茱萸、熟地黄、菟丝子、五味子、玄参、泽泻。

【功能主治】 填精益肾,养心安神。用于腰酸腿软,头晕眼花,耳鸣耳聋,心悸失眠,食

欲不振。

【使用注意】

①   儿童禁用。
②   不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。
③   孕妇忌服。
④   阴虚阳亢,血分有热,胃火炽盛,肺有痰热,外感热病者慎用。
⑤   年老体弱者、高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。

⑥ 本品宜饭前服用。

⑦ 忌油腻食物。不宜喝茶和吃白萝卜。


                生脉胶囊、颗粒、袋泡茶

【药物组成】 麦冬、人参、五味子。

【功能主治】 益气,养阴生津。用于气阴两亏,心悸气短,自汗。

【使用注意】

① 感冒病人不宜服用。


                      33
②   不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。
③   脾胃虚弱,呕吐泄泻,腹胀便溏、咳嗽痰多者慎用。
④   小儿、孕妇、高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。
⑤   本品宜饭前服用。

⑥ 忌油腻食物。不宜喝茶和吃白萝卜。


                     首乌丸

【药物组成】 补骨脂、地黄、制何首乌、黑芝麻、金银花、金樱子、墨旱莲、牛膝、女贞

子、桑椹、桑叶、菟丝子、豨莶草。

【功能主治】 补肝肾,强筋骨,乌须发。用于肝肾两虚,头晕目花,耳鸣,腰酸肢麻,须

发早白。

【使用注意】

①   感冒病人不宜服用。
②   脾胃虚弱,呕吐泄泻,腹胀便溏、咳嗽痰多者慎用。
③   小儿及年老体弱者应在医师指导下服用。
④   本品宜饭前服用。
⑤   忌油腻食物。

                   五加参蛤蚧精

【药物组成】 刺五加、蛤蚧、人参、人参露、肉苁蓉。

【功能主治】 补肺气,益精血。用于元气亏损,肺虚咳嗽,病后衰弱。

【使用注意】

①   不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。
②   小儿、孕妇、年老体弱者应在医师指导下服用。
③   本品宜饭前服用。
④   忌油腻食物。不宜喝茶和吃白萝卜。

                     锁精丸

【药物组成】 柏子仁、地黄、茯神、黄芪、龙骨、牡丹皮、牡蛎、人参、肉桂、山药、山

茱萸、酸枣仁、五味子、远志、泽泻。

【功能主治】 补养心脾,益肾固精。用于自汗盗汗,失眠多梦,腰膝酸软,肢体瘦弱。

【使用注意】

① 感冒病人不宜服用。
② 不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。


                      34
③ 糖尿病、慢性肾炎、高血压、心脏病患者应在医师指导下服用。
④ 本品宜饭前服用。
⑤ 忌油腻食物。

                  阳春胶囊、口服液

【药物组成】 狗肾胶、枸杞子、黄芪、鹿茸、肉苁蓉、山药、首乌、熟地黄、水貂鞭粉、

菟丝子、羊鞭胶、阳起石、淫羊藿。

【功能主治】 补肾,益精补虚。用于由肾虚引起的头昏耳鸣,腰膝酸软,神疲健忘。

【使用注意】

①   孕妇忌服。
②   阴虚阳亢,血分有热,胃火炽盛,肺有痰热,外感热病者慎用。
③   年老体弱者、高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。
④   本品宜饭前服用。

⑤ 忌油腻食物。


                    阳春玉液

【药物组成】 巴戟天、党参、枸杞子、龟甲、黄芪、鹿角胶、鹿茸、蛇床子、熟地黄、天

冬、淫羊藿。

【功能主治】 滋肾,添精补髓,益气健脾。用于肾虚所引起的腰背酸痛,畏寒肢冷,神疲

乏力,夜尿多频。

【使用注意】

①   孕妇忌服。
②   阴虚阳亢,血分有热,胃火炽盛,肺有痰热,外感热病者慎用。
③   年老体弱者、高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。
④   本品宜饭前服用。

⑤ 忌油腻食物。


                  养心定悸膏、口服液

【药物组成】 阿胶、大枣、地黄、桂枝、黑芝麻、红参、麦冬、生姜、炙甘草。

【功能主治】 养血益气。用于气虚血少,心悸气短,盗汗失眠,咽干舌燥,大便干结。

【使用注意】

① 感冒病人不宜服用。
② 腹胀便溏、食少苔腻者忌用。


                     35
③ 不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。
④ 小儿、孕妇、高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。

⑤ 忌油腻食物。不宜喝茶和吃白萝卜。


                   养血饮口服液

【药物组成】 阿胶、大枣、当归、黄芪、鹿角胶。

【功能主治】 补气养血,益肾助脾。用于气血两亏,体虚羸弱。

【使用注意】

① 外感或实热内盛者不宜服用。
② 孕妇慎用。

③ 小儿应在医师指导下服用。

④ 本品宜饭前服用。

⑤ 忌油腻食物。


                   益气强身颗粒

【药物组成】 赤芍、川芎、当归、葛根、红花、黄芪、麦冬、人参、五味子、制何首乌。

【功能主治】 补气养血,活血通络。用于气血不足,面色萎黄,心悸气短,倦怠乏力。

【使用注意】

① 感冒发烧,上呼吸道感染者不宜服用。
② 不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。

③ 脾胃虚弱,呕吐泄泻,腹胀便溏、咳嗽痰多者慎用。

④   妇女月经期慎用。
⑤   小儿、孕妇、高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。
⑥   本品宜饭前服用。
⑦   忌油腻食物。不宜喝茶和吃白萝卜。

                   益肾养元合剂

【药物组成】 补骨脂、陈皮、当归、狗脊、何首乌、黄精、金樱子、菟丝子。

【功能主治】 补益肝肾,健脾益气。用于肝肾不足,脾气虚弱,面色萎黄,倦怠纳差,腰

膝酸痛。

【使用注意】



                     36
①   感冒病人不宜服用。
②   孕妇、高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。
③   本品宜饭前服用。
④   忌辛辣食物。

                   益寿强身膏

【药物组成】 阿胶、白芍、白术、陈皮、川芎、当归、党参、杜仲叶、茯苓、红花、黄精、

黄芪、牡丹皮、牛膝、人参、三七、山药、首乌、熟地黄、续断、泽泻、制何首乌、炙甘草。

【功能主治】 补气养血,滋补肝肾,养心安神,强筋健骨,健脾开胃。用于体虚气弱,食

欲不振,腰膝酸软,神疲乏力,头晕目眩,失眠健忘,年老体弱。

【使用注意】

①   不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。
②   阴虚阳亢,血分有热,胃火炽盛,肺有痰热,外感热病者慎用。
③   孕妇慎用。
④   高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。
⑤   本品宜饭前服用。
⑥   忌油腻食物。不宜喝茶和吃白萝卜。

                   鱼鳔补肾丸

【药物组成】 巴戟天、补骨脂、当归、杜仲、茯苓、附片、枸杞子、莲须、牛膝、肉苁蓉、

肉桂、沙苑子、菟丝子、淫羊藿、鱼鳔胶。

【功能主治】 补肾益精。用于肾阳虚弱,肾精亏损所致的头昏,眼花,耳鸣,腰痛膝软。

【使用注意】

① 孕妇禁用。
② 阴虚阳亢,血分有热,胃火炽盛,肺有痰热,外感热病者慎用。

③ 年老体弱者、高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。

④ 本品宜饭前服用。
⑤ 忌油腻食物。

                   至宝三鞭胶囊

【药物组成】 巴戟天、白芍、白术、补骨脂、沉香、当归、地黄、杜仲、茯苓、覆盆子、

甘草、甘松、蛤蚧、狗脊、枸杞子、广狗鞭、海狗鞭、海马、何首乌、花椒、黄芪、龙骨、
鹿鞭、鹿茸、牡丹皮、牛膝、芡实、人参、肉苁蓉、肉桂、桑螵蛸、山药、山茱萸、蛇床子、
石菖蒲、熟地黄、菟丝子、小茴香、阳起石、淫羊藿、远志、泽泻、知母。

【功能主治】 补血生精,健脑补肾。用于体质虚弱,腰背酸痛,神经衰弱。



                      37
【使用注意】

①   孕妇禁用。
②   不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。
③   阴虚阳亢,血分有热,胃火炽盛,肺有痰热,外感热病者慎用。
④   高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。
⑤   本品宜饭前服用。
⑥   忌油腻食物。不宜喝茶和吃白萝卜。

                    至宝三鞭精

【药物组成】 补骨脂、沉香、川椒、覆盆子、蛤蚧、广狗鞭、海狗鞭、海马、龙骨、鹿鞭、

鹿茸、牛膝、人参、肉桂、桑螵蛸、蛇床子、菟丝子、阳起石、淫羊藿、远志。

【功能主治】 补血生精,健脑补肾。用于体质虚弱,神经衰弱,腰背酸痛。

【使用注意】

①   孕妇禁用。
②   不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。
③   阴虚阳亢,血分有热,胃火炽盛,肺有痰热,外感热病者慎用。
④   高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。
⑤   本品宜饭前服用。
⑥   忌油腻食物。不宜喝茶和吃白萝卜。

                    壮腰补肾丸

【药物组成】 白术、车前子、当归、茯苓、红参、黄芪、菊花、龙骨、麦冬、牡蛎、肉苁

蓉、山药、首乌藤、熟地黄、藤合欢、菟丝子、五味子、续断、远志、泽泻。

【功能主治】 壮腰补肾,益气养血。用于心悸少寐,健忘怔忡,腰膝酸痛,肢体羸弱。

【使用注意】

①   儿童禁用。
②   外感或实热内盛者不宜服用。
③   不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服。
④   孕妇忌服。
⑤   年老体弱者、高血压、糖尿病患者应在医师指导下服用。
⑥   本品宜饭前服用。
⑦   忌生冷食物。不宜喝茶和吃白萝卜。

                                     (陈 皎)

              第二节   常见疾病的自我药疗

                     失    眠

                     38
  一、概述
  睡眠是人体重要的生理过程,良好的睡眠对人体的精力、体力的恢复及生长发育都是
十分重要的。睡眠也能帮助人体抵御病原微生物的侵袭,加快病损的修复。因此,人体是不
能缺少睡眠的,一生中大约 40%的时间是在睡眠中度过的,且需要充足的睡眠。充足的睡
眠并不取决于睡眠时间的长短,   而是在于睡眠的质量。睡眠的质量又在于浅睡眠与深睡眠的
脑电波,浅睡眠并不解乏;深睡眠那怕时间很短,但质量很好,可使疲劳的大脑和身体得到
恢复。睡眠又是一个有周期性节律的主动生理过程,很多内、外因素均可影响其发生改变。
  失眠是人生中最为艰难的经历,危害性极大,给人体造成过度的消耗,给健康带来
不良后果。同时,失眠是在所有睡眠中最为常见的障碍,其在美国的发病率为 33%、
欧洲为 4%~22%,我国为 10%~20%,其中女性多于男性。

  导致失眠的原因多种多样,但归纳起来分成三类:①应急状态或环境改变(环境、工作、
饮食、饮酒、家庭),破坏人体正常生活或生物学规律;②人体患有精神性(精神障碍、情绪
激动、焦虑)或躯体性疾病;③不适宜药物(包括吸毒)的影响或不良反应(依赖性)。
  二、临床表现
  失眠一般分为短暂、短期或长期失眠。短暂失眠多与突发状态有关,如遇到突然的打击
或刺激,或外出和旅游改变生活环境;   短期失眠与外界环境引起的精神紧张状态有关(工作、
学习、考试),一般持续时间在 2~3 周;长期失眠大多由与精神障碍所致, 如严重的抑郁症、
精神分裂症或药物依赖等,其持续时间更长。失眠的表现形式有入睡困难,或过早觉醒,或
睡眠不实,或夜间觉醒的次数过多。多数人表现为入睡困难,即从清醒状态进入睡眠的潜伏
期过长,易表现出烦燥不安。
  失眠在新版国际睡眠障碍性疾患分类(ICSD-2)中的基本诊断条件有:①入睡困难、不能
持续睡眠、或苏醒太早,或睡眠质量差(多梦、易醒);②尽管有足够的睡眠时间及合适的睡
眠环境,但睡眠者白日仍存在各种功能紊乱,如情绪失控、烦躁、疲乏、反应迟钝、记忆力
减退;③影响日常的工作和生活。

  三、药物治疗
  小剂量的催眠药、镇静药和抗过敏药均具有镇静催眠作用。     《国家非处方药目录》中收
录的催眠药活性成分包括氯美扎酮(芬那露)、谷维素、乙酰天麻素。
  (一)非处方药
  1.氯美扎酮服后吸收迅速,15~20 分钟起效,作用持续 6~12 小时,具有一定的对抗
焦虑、镇静、轻度镇痛和肌肉松弛的作用。对由情绪紧张、焦虑恐犋、精神失常和慢性疲劳
等引起的烦燥失眠效果较好,一般在睡前口服 0.2g。
  2.对由于植物神经功能紊乱,    内分泌平衡障碍及精神神经失调所致的失眠, 可选服谷维
素,一次 20mg,一日 3 次,连续数日至数十日。
  3.乙酰天麻素可恢复大脑皮质兴奋与抑制过程之间平衡失调,具有镇静、安眠、镇痛作
用,对焦虑、紧张、激动、慢性疲劳等引起的失眠、头痛,可选用一次 50mg,一日 3 次。
  (二)处方药
  1.对入睡困难者常选用艾司唑仑(舒乐安定),其起效快,作用时间长,保持近似生理睡
眠,醒后无不适感;硝西泮(硝基安定)作用也较迅速,2 小时后在血浆中达峰值。地西泮(安
定)虽较安全,但肌肉松弛的作用明显,醒后有时感觉下肢无力,容易跌倒。
  2.对焦虑型、夜间醒来次数较多或早醒者可选用氟西泮(氟安定),起效快,作用时间长,
近似生理睡眠,醒后没有不适感;或选用夸西泮、三唑仑。
  3.对忧郁型的早醒失眠者,在常用安眠药无效时,可配合抗抑郁药阿米替林和多塞平;
对常用安眠药无效的患者,选用抗过敏药苯海拉明、异丙嗪亦可奏效。


                      39
  4.对老年失眠者,10%水合氯醛液仍不失一种安全、有效的药,其起效快,无蓄积作用,
醒后无明显的宿醉现象,惟对胃肠黏膜的刺激性偏大。
  5.为改善起始睡眠(难以入睡)和维持睡眠质量(夜间觉醒或早间觉醒过早),可选服艾司
佐匹克隆。其作为一种新型催眠药,作用靶位新、不良反应少,尤其无镇静和宿醉现象,优
势已超越前几类药。

  四、用药注意事项
  1.对失眠的治疗需明确病因及病程,首先采用非药物治疗。对大多数短暂失眠者,一旦
导致其失眠的原因解除, 症状即可缓解或消失。 短期失眠可通过消除紧张因素或改变个体的
适应能力来治疗,如果精神放松,避免白天小睡和睡前饮用浓茶、咖啡的兴奋型饮料。对长
期失眠的原因需进行多方面判断,如患者伴有精神障碍,则应进行心理治疗;对药物有依赖
性者,须查明致害性药物,并进行解毒和康复治疗;对由疼痛引起的失眠,应给予镇痛药;
对躯体疾病影响睡眠者则应治疗原发病。
  2.切忌盲目使用催眠药,如必须应用催眠药时, 也以短程应用为宜,一旦达到治疗目的,
用药即应终止。如失眠状态持续 2 周以上,应向医师咨询。
  3.催眠药长期使用易产生耐药性及依赖性, 因此应交替使用,在一定的时间内可考虑更

换一种药,尽量避免长期使用。

  4.选用催眠药时,需要了解失眠程度、特征、年龄等因素;还需了解药物起效时间、达
峰时间、作用维持时间。对不易入睡者应选用起效快,作用维持时间较短的药物;对入睡不
难但睡眠不深或夜间易醒者,则选用起效慢,作用维持时间长的催眠药。
  5.妊娠及哺乳期妇女应用时应权衡利弊。  青光眼、前列腺增生引起的排尿困难的患者不
得使用本类药品。12 岁以下儿童不推荐使用催眠药。
  6.催眠药不宜与奋乃静、 氯丙嗪等吩噻嗪类药同服; 不宜与苯乙肼等单胺氧化酶抑制剂
同服。
  7.乙醇可加强催眠药的作用, 服药期间不得饮酒或醇性饮料。 若长期用药后应逐渐减量,
以减少失眠的复发和可能出现的戒断症状。另服用催眠药后 6~8 小时内不宜从事驾车、高
空作业或操作精密仪器等工作。
  8.氯美扎酮所致不良反应发生率约为 3%,但多不严重。常见有嗜睡、乏力、眩晕、恶
心、厌食、 口干、排尿困难或抑郁等症状; 偶见有胆汁阻塞性黄疸等肝损害出现和食欲减退;
少数病人可出现皮肤潮红、皮疹等过敏反应,如发生上述反应要即停药。氯美扎酮连续使用
不得超过 1 周。谷维素不良反应少,但一般需服用较长时间。


                 支气管哮喘
  一、概述
  支气管哮喘又称“气喘”  ,是发生在支气管以可逆性阻塞为特点的常见病,在秋冬季更
多见,常在 12 岁以前发病,其危害性极大,严重地威胁广大人民的健康,部分人群可成终
生痼疾,加之喘息又是呼吸系统疾病的主要症状,患者在身体和精神难于忍受。
  哮喘是有多种炎症细胞,尤其是肥大细胞、嗜酸性细胞、T 淋巴细胞参与的慢性气道炎
症。易感者(特异性患者)对各种激发因子具有气道高反应性,导致对各种刺激的反应性增高,
引起气道狭窄、支气管平滑肌收缩、痰液积滞、呼吸道黏膜水肿、气道通气或阻塞,使空气
进出受阻,尤其在呼气时更重,出现呼吸困难、胸闷、憋气、咳嗽,常伴随有喘鸣音。
  哮喘者可有下列诱发史,包括过敏或非过敏因素:①呼吸道(鼻、气管、咽喉)近来有感
染、感冒和受凉的经历;②食用鱼虾、肉蟹、鸡蛋等易过敏食物;或接触过花粉、烟雾、油

                     40
漆、动物的毛皮;③曾服用抗生素(青霉素、青霉素 V、苄星青霉素、阿莫西林、四环素、
多西环素、多黏菌素)、磺胺药、镇痛药、右旋糖酐、抗心绞痛药和维生素 K;④剧烈运动
常会造成“运动性哮喘”;⑤近亲曾有哮喘发作史;⑥女性妊娠和经期前 3~4 日会使哮喘
加重;此外,情绪激动或精神紧张也可诱发哮喘。
  二、临床表现
  除支气管哮喘外,哮喘的症状尚见有急慢性支气管炎、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病
等。支气管哮喘常有反复发作或过敏史,多由过敏反应引起,起病急促,以支气管平滑肌痉
挛为主。多在夜间突然发作,可有先兆症状,发病前常感觉有咳嗽、鼻痒、喉痒、喷嚏、气
急等,随之可突感胸闷、有压迫感、呼吸困难,严重者可有紫绀、大量冷汗、四肢发凉。典
型表现为突发呼气性呼吸困难,少则几分钟或数小时,个别严重者可发展为持续状态,呈端
坐呼吸,颈部动脉怒张,胸廓饱满,口唇、指甲紫绀,两肺有哮鸣音。
  三、药物治疗
  平喘药主要涵盖肾上腺素能β2-受体激动剂和过敏介质阻释药, 前者可激动β肾上腺素
受体,激活呼吸道平滑肌细胞膜上腺苷酸环化酶, 使细胞内环磷酸腺苷(cAMP)合成增加和水
平提高,使肌细胞膜电位稳定,呼吸道扩张。 另可抑制组胺、慢反应物质等过敏介质的释放,
减轻由炎症介质引起的支气管痉挛和呼吸道黏膜充血水肿现象。  后者主要阻止过敏反应靶细
胞释放过敏介质,预防支气管哮喘的发生。 《国家非处方药目录》收载有氯丙那林、二羟丙
茶碱、色甘酸钠等。
    (一)非处方药
    1.对伴有心动过速或不宜使用沙丁胺醇的患者可用二羟丙茶碱片,口服一次 0.1~
0.2g,一日 3 次。
    2.过敏介质阻释药色甘酸钠可采用粉末喷雾吸入,一次 20mg,一日 4 次;5 岁以上儿童
可用成人量。气雾剂吸入,一次 3.5~7mg,一日 4 次。需连用数日至数月后才收到防治效
果(预防吸入性哮喘),对正发作的哮喘者不宜选用。
    3. 盐酸氯丙那林口服吸收良好,血中有效浓度可维持 6 小时,成人一次 5~10mg,一
日 3 次。
    (二)处方药
    1.对急性哮喘者可首选沙丁胺醇气雾剂吸入,成人一次 0.1~0.2mg,儿童一次 0.1mg,
一日 4 次;或服用缓释片,成人一次 8mg,儿童 4mg,一日 2 次。
    2.对哮喘发作频繁者,主要问题是内源性过敏原(组胺)、感染(细菌、病毒、支原体、
衣原体)或炎性介质(缓激肽、  白三烯、前列腺素、  血小板活化因子、   嗜酸性粒细胞趋化因子)
在作祟。近年来认为哮喘是一种慢性气管炎症,单纯平喘是治标不治本的。因此,推荐在哮
喘后宜使用一些抗感染药、抗炎药、抗组胺药是有益的。
    3.高选择性白三烯受体拮抗剂通过抑制白三烯合成和白三烯受体而对抗哮喘,      有良好的
耐受性和药动学性质,成为一类安全、有效的抗炎平喘药。常用药有扎鲁司特、普仑司特、
孟鲁司特、扎普司特和曲尼司特。
    4.近年来,吸入性肾上腺皮质激素应用于治疗哮喘和慢性阻塞性肺疾病。     常用药有曲安
奈德、布地奈德、倍氯米松、氟替卡松或环索奈德。另外,肾上腺素能β2-受体激动药与吸
入性肾上腺皮质激素复方制剂也在应用,如福莫特罗/布地奈德、沙美特罗/氟替卡松。
  5.鉴于哮喘患者的呼吸道对乙酰胆碱的高反应性,近年来提出了哮喘发病的 M 胆碱受体
功能亢进学说。目前应用阿托品的各种衍生物,如异丙托溴铵、氧托溴铵等,具有较高的气
道选择性,有较强的支气管扩张作用,对心血管系统的作用较弱。
  四、用药注意事项
  1.哮喘急性发作时应选用沙丁胺醇气雾剂,或连续应用肾上腺素能β2-受体激动剂,可


                        41
迅速出现耐药性,表现为对支气管扩张作用明显减弱;并有掩盖支气管炎症的表现,在应用
中宜提示,不宜随意增大剂量和吸入次数。当应用效果欠佳时,可酌情更换其他β2-受体激
动剂或茶碱类药。或同时口服氨茶碱、二羟丙茶碱,两类药物通过不同作用环节,使哮喘症
状缓解。
  2.若合并有轻度感染需及时应用抗感染药,但忌用肾上腺皮质激素。控制感染和拮抗过
敏原常是哮喘重要的治疗环节。对多痰者应并用祛痰药,避免痰液堵塞支气管,加重哮喘。
对精神紧张的哮喘者酌情给予镇静或安定剂,使其精神放松。
  3.应用茶碱类药,应注意禁忌证,对过敏、酒精中毒、高血压、心脏病、低氧血症、充
血性心力衰竭、肺源性心脏病、甲状腺功能亢进、肝肾功能不全者、活动性消化道溃疡、心
律失常者慎用;茶碱类药可透过胎盘屏障,并随乳汁排出,对妊娠及哺乳期妇女慎用。有条
件下可进行血药浓度监测。
  4.急性哮喘和支气管平滑肌痉挛者不宜单独应用吸入性肾上腺皮质激素,必须与长效肾
上腺素能β2-受体激动剂联合治疗,以缓解气道平滑肌紧张;同时注意应用吸入性肾上腺皮
质激素喷雾后立即用生理盐水漱口,减少诱发真菌继发性口腔感染和避免不良反应。
  5.哮喘病人往往伴有低容量血症。应用二羟基茶碱类药,由于利尿作用可增加脱水,因
此要注意适量补充液体,多饮白开水或桔汁等饮料。
  6.作为非处方药,平喘药不推荐向儿童使用,儿童应及时去医院治疗。如口服平喘药 3
日,症状未缓解或消失者应及时向医师咨询
  7.沙丁胺醇、氯丙那林对心血管功能不全者、心动过速、心律不齐者、高血压、甲亢及
妊娠期妇女慎用。

                   呕        吐
  一、概述
  呕吐为人体本能保护性反射,   通过呕吐能使胃内容物从口中吐出。 其诱因源自两大方面:
首归于脏器功能失调,次为各种刺激。其具体原因包括:①药物所致的不良反应:包括抗生
素红霉素、交沙霉素、甲硝唑、氟喹诺酮类药,非甾体抗炎药阿司匹林、尼美舒利、萘普生、
吡罗昔康、美洛昔康,抗真菌药制霉菌素,催吐药等;②肿瘤患者进行的化疗或放疗;③原
发疾病:晕动性或内耳眩晕性呕吐、颈性眩晕、椎基底供血不全、梅尼埃病、高血压、低血
压、颅内压增高、颅内出血、脑膜炎、腹膜炎等;④胃肠疾病:消化不良、胃溃疡、幽门梗
阻、上消化道出血、肠梗阻;⑤各种刺激或精神紧张,如手术、海上旅行、乘车坐船、恐高
症、高空作业、运动也可诱发呕吐;⑥妊娠初始期妇女。
  二、呕吐的表现及类型
  1.年龄:新生儿出生 24 小时呕吐,见于颅内出血;2•周内小儿呕吐可考虑消化道闭塞
或狭窄;6 个月~1 岁小儿呕吐,并阵发性哭闹,应考虑肠套叠;2 岁以下小儿呕吐,应注
意腹泻;青年人呕吐宜注意溃疡病、幽门梗阻等;生殖期妇女频繁呕吐可能是妊娠反应。
  2.病史:食后呕吐或晨食夜吐,  夜食晨吐,常见于幽门梗阻; 长期高血压突然发生呕吐,
应注意高血压脑病;长期食后即吐,吐后照常进食,营养障碍不明显又无器质性病变,见于
胃神经官能症;有食物不洁史,注意食物中毒。
  3.呕吐形式:喷射性呕吐多见于颅内压增高,  往往于头痛剧烈时出现, 吐后症状不缓解,
如脑炎、脑膜炎等,亦见于新生儿先天性幽门肥厚狭窄、肠套叠。
  4.呕吐物的性质及数量:吐血或咖啡色物,提示有上消化道出血;吐物为宿食(1~2 日
前摄食),表示胃内容物滞留,见于幽门梗阻;呕吐物有粪臭,见于肠梗阻、腹膜炎;大量
呕吐,见于急性胃肠炎、幽门梗阻、肠梗阻、霍乱等;小量呕吐,见于神经性呕吐、食管性
食物反流。


                       42
  5.伴随症状:①呕吐伴有恶心,见于腹膜炎、肠梗阻、胆石或肾石绞痛、一氧化碳中毒、
神经系统感染等;②呕吐伴发热,多为脑膜炎、脑炎、脑脓肿、急性传染性肝炎、腹腔或盆
腔内炎症等;③呕吐伴有腹泻,多为肠道感染,如细菌性食物中毒、急性胃肠炎、菌痢、霍
乱等;④呕吐伴有腹痛,见于胃脱垂症、胃癌、幽门痉挛或梗阻、肠梗阻、腹腔炎、心肌梗
死、糖尿病酮症酸中毒等;⑤呕吐伴有眩晕,见于内耳眩晕、急性迷路炎、晕动病等;⑥呕

吐伴有意识障碍,见于颅内器质性疾病、尿毒症、肝性昏迷、•糖尿病酮症酸中毒等。

  三、药物治疗
  呕吐多为对因治疗,药物按作用部位分为中枢和外周镇吐药,作用靶位包括组胺受体、
                        《国家非处方药目录》收载活性成分有维生素 B6,
多巴胺受体、胆碱能 M 受体和 5-HT3 受体。
抗过敏药异丙嗪、茶苯海明、地芬尼多,促胃动力药多潘立酮等。
   (一)非处方药
   1.妊娠期呕吐:可选服维生素 B6,一次 10~20mg,一日 3 次,服用维 B6 有两个目的:
一是妊娠和哺乳期妇女的需求量增加,二是可缓解周围神经炎和呕吐症状。或选用异丙嗪,
一次 12.5mg,每隔 4~6 小时服用 1 次。
   2.对晕车、晕动性或内耳眩晕性呕吐:可选用抗过敏药,如异丙嗪(非那根)、茶苯海明
(乘晕宁)或东莨菪碱(使保定)贴剂,     氢溴酸东莨菪碱主要降低迷路受体的应激性并抑制前庭
小脑通路的传导起到防晕止吐作用。        对因颠簸引起的晕车有效, 口服或贴敷后 30 分钟起效。
制成贴片经皮吸收可避免抗胆碱作用而引起的不良反应。用于预防乘船、乘车、乘机等发生
的头晕、恶心、呕吐。成人一次 1 贴,儿童一次 3/4 贴,10 岁以下一次 1/2 贴。一般在旅
行前 5~6 小时贴于耳后乳突皮肤上。
   3.对椎基底供血不全、梅尼埃病、高血压、低血压、颈性眩晕等所致的呕吐:选盐酸地
芬尼多,其能改善椎基底供血,调节前庭神经系统功能,抑制呕吐中枢,对抗眩晕。一次
25~50mg,儿童一次 0.9mg/kg,一日 3 次,为预防运动病应在出发前 30 分钟服用。
   4.对胃动力低下或消化不良所致呕吐:选用促进胃肠推进性蠕动药,如多潘立酮(吗丁
林)。
   (二)处方药
   1.对恐高症或海空作业时呕吐:服用甲氧氯普胺(胃复安)一次 5~10mg,餐前 0.5 小时
服。
   2.胃动力低下或消化不良所致的呕吐:选用促胃肠动力药,如甲氧氯普胺、莫沙必利、
依托必利。
   3.癌症化疗或手术引起的呕吐:高选择性的 5-HT3 受体拮抗剂在作用上具有高效、强效
的镇吐作用,临床上广泛用于防治癌症化疗、放疗、麻醉、术后所引起的恶心和呕吐。可选
昂丹司琼、格拉司琼(康泉)、托烷司琼(呕必停)、阿扎司琼(苏罗同)、雷莫司琼(奈西雅)、
帕洛诺司琼。
   4.对椎基底供血不全、脑供血不全引起的呕吐,可用抗组胺药培他啶口服。
  四、用药注意事项
  1.多潘立酮对妊娠及哺乳期妇女、儿童因其安全性未确定,对妊娠初始 3 月内者或准备
妊娠妇女禁用;对过敏者禁用;患有胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔的病人禁用;1 岁以
下儿童应慎用;青光眼者慎用。抗胆碱能药可能会减弱其作用。
  2.盐酸地芬尼多有轻度抗胆碱能作用,对青光眼、胃肠道及泌尿道梗阻、窦性心动过缓
者慎用。
  3.抗组胺药治疗量引起的不良反应常见有镇静、嗜睡、头晕,如同服其他中枢神经抑制
剂(镇静药、催眠药、抗抑郁药),可使嗜睡加重。因此,在服用后或到达目的地后宜稍事休


                         43
息。服后不宜驾车、操作机械或高空作业。
  4.茶苯海明(乘晕宁)对脑缺血者慎用;氢溴酸东莨菪碱(解痉灵)对前列腺肥大及青光眼
者禁用;同时注意在服药期间不得饮酒。对妊娠及哺乳期妇女、婴幼儿及老年人应慎用。
  5.如呕吐不止、血压升高或降低并严重脱水者请去医院诊治。并在发作时卧床,保持安
静,对呕吐严重者需静注 25%葡萄糖注射液。
  6.呕吐时由于带出大量的水、电解质,在应用止吐药时宜要注意调节水、电解质平衡,
补充水分,必要时输注 5%葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液。


                   轻度烧烫伤
    一、概述
    烧烫伤常见于生活、工作或战争中,尤以青少年男性为多,男女之比约 3:1,在夏季
多发,受伤部位以头颈、手足、四肢等暴露部常见。烧烫伤高发于劳动人群,尤其是从事钢
铁、铸造、建筑、焰花、烹饪等工种,有时亦见于农民。
    烧烫伤常由各种热源如火焰、热汽、热液或固体及电能、各种化学品(酸、碱、油、药
品)、金属、光辐射等接触人体后都可引起烧伤。放射线、放射性物质长时间照射等也可造
成人体烧伤。平时以热液烧伤较多,战时则以火焰烧伤为主。烧伤的病程不等,变化可分 3
期:
    (一)体液渗出期:为烧伤后早期,轻者皮肤水肿出现水泡,  面积较大时体液的丧失量大,
如治疗不及时会造成血容量减少而休克,渗出在 36~72 小时后停止而开始消肿。
    (二)急性感染期:主要来自创面的污染,加之伤后人的抵抗力低下,    细菌在创面上繁殖,
导致创面感染或菌血症。
    (三)修复期:修复在创面出现炎症后即已开始。1 度烧伤于 3~5 日痊愈,不留疤痕;
浅 2 度烧伤如无感染,2 周左右痊愈,不留疤痕;深 2 度烧伤 3~4 周可痊愈,多留疤痕;3
度烧伤焦痂脱落后形成肉芽创面,须植皮才能愈合,并遗留大量瘢痕,痊愈需 3~4 个月的
时间。
    二、临床表现与深度
    烧伤依据程度分为一、二度(浅二度、深二度)和三度。但自我药治疗范围仅限于一度、
浅二度烧烫伤。
  1.一度:仅有表皮层损伤,可见皮肤红肿,疼痛剧烈多为火烧样痛。 一般 3~7 日痊愈,
不留疤痕。
  2.浅二度:有表皮和真皮损伤,皮肤肿胀有水泡,水泡内含有浆液,伴有疼痛。水泡皮
脱落后创面红肿、渗液较多,伴有疼痛和感觉过敏。如无感染 2 周左右痊愈,不留疤痕。
  3.深二度:不仅伤及表皮和真皮,且损伤皮下组织、附属器(汗腺、皮脂腺、毛发)。水
泡较小,创面呈淡红色或白中透红,可见小红点。深层可见黑紫色小血管网,渗液较少,感
觉迟钝,但也有痛感。
  4.三度:烧伤至肌肉甚至骨骼,创面苍白或焦黄色,干燥、较硬,多能见到黑紫色树枝
样粗大的皮下静脉网,无疼痛感。
  严重者可发生休克,一般发生于大面积烧伤(二度、三度烧伤面积成人占 15%;小儿占
5%以上)的早期。主要因为在烧伤早期(体液渗出期)体内水份、蛋白质及盐分大量渗出丢失,
使人体血容量减少引起。表现为血压下降、心率加快、口渴、烦躁,甚至昏迷而死亡。
   三、急救措施的要点
  1.遇到烧烫时,立即脱离热源,脱去热液浸渍的衣物;扑灭衣物火焰,就地打滚或跳入
水中,用棉被或毛毯覆盖等,不可呼喊奔跑或用手扑打。


                       44
   2.对面积不大的烧伤,可即用冷水(井水、河水、自来水)冲洗或浸入冷水中半小时至 1
小时。  当穿着鞋袜、衣服被烧烫伤时,不宜急于脱去被烧烫伤处的衣物,应用凉水冲淋衣物,
使其湿润,以免表皮随着衣物一起被剥脱。
   3.鉴于经验,多数的火灾致死的原因为呼吸道熏呛而窒息,逃生时尽量采用低姿势前进,
不宜做深呼吸。可能的情况下应用湿衣服或毛巾捂住口腔和鼻孔,以防烟雾进入呼吸道。
(4)对烧伤处用干净衣物包裹保护, 大面积烧伤应立即送医院。伴有骨折者应就地取材固定。
    四、药物治疗
   对轻度烧烫伤多以外用药治疗为主,     《国家非处方药目录》收载的药物活性成分和制剂
有氯己定(洗必泰)、聚维酮碘、苯扎溴铵(新洁尔灭)、林可霉素软膏(绿药膏)、醋酸氯己定
(洗必泰)涂膜或软膏、莫匹罗星软膏(百多邦)、10%甲磺米隆乳膏、曼秀雷敦薄荷软膏等。
   (一)非处方药
   1.对局部无水泡,表皮仅有红肿微痛者:可涂敷曼秀雷敦薄荷软膏等。
   2.对局部有水泡,表皮未脱落者:可涂敷 0.1%~0.5%聚维酮碘溶液,局部擦拭 3 分
钟以上,应用已消毒的注射针头吸出水泡内积液,后加压包扎。对小水疱可不包扎。
   3.对表皮已脱落者:  应用 0.1%苯扎溴铵液或 0.05%的氯己定溶液冲洗,将已破的表皮
剪去,清洁创面,可用无菌纱布浸泡于 1%磺胺嘧啶银溶液,或涂敷莫匹罗星软膏、林可霉
素软膏、醋酸氯己定涂膜或软膏覆盖,加厚纱布(2~3cm 厚)包扎。但对不易包扎的部位,
如头、面、颈部、会阴部或天气炎热时可不包扎,在创面涂敷药液使其干燥。
   4.中成药可选用烧伤喷雾剂,其可泻火解毒,消肿止痛,适用于 1~2 度烫伤,外用每
隔 2~3 小时喷 1 次。京万红烫伤膏可促进烧烫伤创面的愈合,能抑制细菌和真菌的生长,
可解毒消肿,止痛生肌,用于烧烫、电灼伤引起的红肿起疮,疮面溃烂等,涂敷患部,一日
1 次。复方紫草膏可清热凉血,解毒止痛,适用于 1、2 度烫伤,一日 1~2 次。
    5.对疼痛严重者可给予解热镇痛药,首选对乙酰氨基酚,一次 0.5~0.6g。
    (二)处方药
    1.严重二度以上的烧烫伤早期可服用抗生素对抗感染,有条件应注射破伤风抗毒血清
(TAT)。
    2.对酸或碱性物质烧烫伤可选择 5%碳酸氢钠溶液或 1%醋酸溶液、  3%硼酸液冲洗或湿
敷。
    3.对眼部热伤可口服维生素 A、E,选择 0.5%四环素眼膏、20%素高捷疗眼膏涂敷。
    五、用药注意事项
    1.烧烫伤面积较大时,不宜涂敷油膏, 因为油膏会使创面渗出物外流不畅,   易引发感染。
    2.氯己定具有刺激性,偶可引起接触性皮炎,具有刺激性,高浓度液体勿与眼部和其他
敏感组织接触,另其为阳离子表面活性剂,与肥皂、阴离子物质、碘化钾有配伍禁忌;与硬
水溶解可形成不溶性盐,不宜应用硬水溶解或稀释。
    3.聚维酮碘对碘过敏者慎用,烧伤面积大于 20%者,不宜局部应用,妊娠妇女和新生儿
大面积使用时应谨慎。4 岁以下儿童不推荐使用;并不宜与碱性药或还原剂同用。
    4.磺胺嘧啶银乳膏用后偶见有轻微的刺激性或过敏,    在用药时可能有一过性疼痛, 过敏
反应多发生在用药后一日;皮疹多发生在 2~4 日,应用时宜注意。磺胺嘧啶银、甲磺米隆
对磺胺药过敏者禁用。
    5.苯扎溴铵勿与肥皂、盐或其他合成洗涤剂同时使用,并避免应用铝制容器,使用时表
面避免接触眼、中耳部位。
    6.烧伤早期患者胃肠功能不佳,需进易消化少渣食物,如稠米汤、西瓜水、绿豆汤,也
可饮用冰淇淋。但忌用引起胀气和有刺激性的食物。感染期给予高蛋白、维生素饮食,如鸡
汤、肉汤、肝泥、肉泥、蒸蛋等。恢复期宜要补充足够的蛋白质与碳水化合物,每顿饭间要


                       45
加餐。

                    痔        疮
  一、概述
  痔疮是发生在肛门和直肠下部的疾病,常因腹泻、便秘、妊娠、久站久立、负重远行而
致,上述原因均可造成静脉回流障碍,使肛管和肛门缘静脉的血管曲张,形成 1 个或几个
静脉团而成痔,如食用辛辣食物后症状可加重。痔疮可发生于任何年龄,但男性多于女性,
所以,俗语常说“十男九痔”,便佐证了这个道理。
  痔疮分为内痔、外痔、混合痔 3 种,其划分以直肠齿线为界,在齿线以上的为内痔,表
面覆盖黏膜;在齿线以下称为外痔,表面覆以皮肤;内、外痔同时存在且连结在一起的,称
为混合痔。痔疮的病程较长,少则 0.5~2 年,多则数年或几十年。
  二、痔疮与肛裂和肛周脓肿的区别
 (一)肛裂
   肛裂为肛管皮肤全层裂开并形成慢性溃疡者,   常由外伤引起, 在排出干硬的大便或粪便
中藏有尖硬的异物(瓜籽壳、碎骨、鱼刺)划破肛门,再继发感染而致,形成裂痕或溃疡,极
不易愈合。肛裂多发生于肛门后中线,多为单发性,呈菱形或椭圆形,新裂口平浅,边缘整
齐,柔软色泽鲜红;老裂口底凹陷,边缘潜行,坚硬而呈灰白色,    有时裂口可深至皮肤全层,
以 30~40 岁男性多见。肛裂上端常连接肛窦;下端皮肤因炎性水肿而形成一皮垂, 称为“前
哨痔疮”。肛裂的病程不定,少则 1~2 月,多则数年或数十年。
   肛裂后,  由于肛门括约肌扩大,溃疡内神经末梢受到刺激, 排变后括约肌处于痉挛状态,
在大便时或便后肛门可有剧痛,常持续数分钟或 2 小时,每次排便后需要休息。另在粪便的
表面可见到少量的鲜血或滴血,由于排便时的刺激引起剧痛,会使患者畏惧而不敢用劲。
   (二)直肠肛管脓肿
   是直肠、肛管及周围组织间隙急性化脓性感染,形成脓肿,常由肛线扩散所致。脓肿可
位于不同的直肠肛管周围间隙,   常见的有肛门周围脓肿、 坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠窝脓肿,
大多数脓肿引流后形成肛瘘。症状以局部肛门周围脓肿为主,表现为肛旁持续跳痛、端坐、
行走、咳嗽、排便时加重。坐骨直肠窝脓肿除局部持续胀痛甚至跳痛外,尚有全身疲乏、发
热等中毒症状。骨盆直肠窝脓肿以高热、头痛、中毒等症状为主,局部症状不典型,仅有下
腹部痛、会阴坠胀、便意不尽。
    三、痔疮的表现
   (一)内痔
   无疼痛感,但肛门有下坠和胀感,表现以出血为主,出血的形式有 3 种:①在排便时肛
门滴血;②喷血;③仅见粪便上带血丝,色泽鲜红,长期出血可继发贫血。痔疮较大时可随
大便脱出,初时可自行缩回,日久则发生嵌顿,如缩不回去或内有血栓形成,则易感染而发
炎,使肛门括约肌痉挛,发生肿胀、剧痛、溃烂或坏死。如分泌物过多常流出肛外,刺激皮
肤而感瘙痒。肛门镜检查可见齿状线上方有一个或多个紫红色黏膜隆起,重者可串成环状,
称为环形痔。
  (二)外痔
  症状是肛门坠胀、疼痛、有异物感,如形成血栓外痔时则触痛明显,肛门边缘可见暗紫
色肿块;如形成炎症性时则有分泌物渗出及瘙痒感。经过休息、肛部热敷、温水坐浴、均可
减轻疼痛。痔疮如发生感染,检查血象有白细胞计数增加。
  四、痔疮的药物治疗
  (一)非处方药
  痔疮发作时先用 0.02%高锰酸钾溶液坐浴,后用氯己定(洗必泰)栓,一次 1 枚,每枚


                        46
20mg,一日 1~2 次,塞入肛门约 2cm 处。中医对内痔有内治和外治之说,对内痔出血、肿
胀疼痛可服用地榆槐角丸或槐角丸,一次 1 丸,2 次/日。外治可用熏洗法、外敷法,选用
痔疮外洗药,放入布袋内置盆中以水煎开熏洗,一日 2 次;或涂敷马应龙麝香痔疮膏、九华
膏、10%鞣酸软膏。
   安纳素栓中含有肾上腺素、颠茄流浸膏、次没食子酸铋,具有消毒防腐、收敛止痛、止
血促愈的作用,一次 1 枚,睡前塞入肛门约 2cm 处。
  (二)处方药
   如非处方药物治疗效果不佳可应用枯痔疗法,其适用于内痔,将硬化剂(如 5%鱼肝油
酸钠或 5%酚甘油液)注入痔静脉丛周围组织内,但勿注入肌层。或采用结扎治疗.
   五、用药注意事项
   1.大面积应用鞣酸软膏时,可由创面被吸收而发生中毒,有剧烈的肝毒性,严重时造成
肝坏死,并延缓愈合,故不宜大面积或长期使用。另鞣酸与重金属及蛋白质有配伍禁忌,并
忌与铁器接触。
   2.高锰酸钾结晶不可直接与皮肤接触,其对组织有刺激性易污染皮肤而致棕黑色。同时
水溶液宜新鲜配制,久置变为棕色而失效。
   3.醋酸洗必泰痔疮栓于夏季高温时栓剂可能有变软现象,   使用前可先放置于冰箱中,待变
硬后使用,栓剂形状略有改变不影响疗效。
   4.注意对痔疮和肛裂的养护,防止便秘,讲究卫生,保持肛门周围清洁,便纸要柔软,
防止擦伤,便后应用温水坐浴,一次 15~20 分钟,一日 2 次。同时,注意饮食卫生,避免
暴饮暴食,少吃辛辣刺激性食物,少饮白酒,多吃水果、蔬菜,保持大便通畅。
   5.养成定时排便的习惯,排便用力不宜过猛,大便时间不宜太长,不要在排便时读书看
报。避免久站久立。女性在妊娠期每天应有一定时间的卧床休息,以减少盆腔内压力,或膝
胸位 15 分钟,促进盆腔内静脉血回流。


                     疖        肿
   一、概述
  疖肿是致病菌经毛囊或汗腺侵入而引起的单个毛囊及所属皮脂腺的急性化脓性感染。  致
病菌多为金葡球菌、白葡球菌或表皮葡萄球菌,好发于毛囊和皮脂腺丰富之处,如头、面、
颈、背、腋下、臀部及会阴部等,以夏、秋季节多发。疖的病程 1~2 周;痈的病程较长,
大约 2~4 周。
  当皮肤擦伤、  糜烂时,均有利于细菌侵入及繁殖,另皮脂溢出也可诱发疖肿与痈。此外,
糖尿病者、贫血、年老肥胖者、营养不良者、免疫功能缺陷、皮肤不清洁、不经常洗浴者、
长期应用肾上腺皮质激素者也易诱发疖肿。
   二、临床表现
  疖初起时为米粒大小的疼痛性红色丘疹,触之疼痛。后渐扩大成半球形暗红色结节,中
央隆起、有硬结、自觉有灼痛和压痛,数日后中央形成脓点,以后发展为坏死性脓栓,但于
化脓时变软,破溃出脓或形成溃疡,若除去脓栓,排出血性脓液,可逐渐消肿愈合。如果疖
继续发展可引起全身症状,如畏寒、发热、食欲不振、全身不适感。如疖长在上唇周围和鼻
部(危险三角区)应注意,不要随便挤压,以免引发颅内感染,造成危险。
  疖一般无全身症状,较大的疖有时伴有局部淋巴结肿胀;痈局部淋巴结肿大而疼痛。如
血常规检查,可见白细胞计数增加。
   三、药物治疗
  疖肿及痈基本上以外用药治疗,  《国家非处方药目录》中收载的药物活性成分或制剂有


                         47
鱼石脂、杆菌肽软膏、红霉素软膏、甲硝唑乳膏、复方新霉素软膏等。

  (一)非处方药

    1.对早期初起的局部可涂敷 2%碘酊或 0.25%~0.5%聚维酮碘溶液,   后涂敷 10%鱼石
脂软膏。
    2.对早期未破溃的疖肿应用 50%硫酸镁溶液或高渗 3%氯化钠溶液冷湿敷,       后涂敷 10%
鱼石脂软膏。
    3.对已破溃的疖肿,可涂敷 1%红霉素、杆菌肽软膏或复方新霉素软膏。
    4.如怀疑合并厌氧菌感染时,涂敷甲硝唑乳膏或口服甲硝唑,一次 0.2~0.4g,一日 3
次。
    5.中成药可选如意金黄散,用茶水调后涂敷于患处;或次选金黄膏涂敷患处,一日 2~
3 次。或三黄膏外用涂敷患处,一日 2~3 次。严重者可口服连翘败毒丸,一次 6g,一日 2
次;或醒消丸,一次 3g,一日 2 次。
    (二)处方药
    1.首选青霉素肌内注射,一次 80~160 万 IU,一日 2~3 次;儿童一次 20 万~40IU,一
日 2~3 次或一日 5~10 万 IU/kg,分 2~3 次注射;或口服红霉素成人一次 0.25~0.5g,一
日 4 次,儿童一日 30~50mg/kg,分 3~4 次服用,对严重感染患者可采用静滴给药。但注射
青霉素前需询问患者有无过敏史;对青霉素有过敏性休克史者禁用。有哮喘、枯草热史者禁
用。
    四、用药注意事项
    1.俗语说“面无善疮”  ,即发生于颜面部疖肿禁止挤压一般也不宜切开,因面部、口唇
的皮下组织疏松,而淋巴和血管极为丰富,发生在此区域疖肿如被挤压,可使炎症在疏松组
织中扩散,细菌和毒素进入血循环引起毒血症。对已化脓者可切开排脓引流,不宜挤捏和早
期切开。
    2.避免长期和大面积应用新霉素软膏,        以免吸收中毒,并避免与有肾毒性和耳毒性药合
用。
    3.鱼石脂具有微弱的刺激性,偶可引起接触性皮炎,应给予注意。
    4.杆菌肽软膏外用偶见有轻度皮肤过敏、        皮疹、瘙痒、红肿、刺激感觉,一般较为轻微,
罕见全身严重过敏,有致肾毒性发生的可能。对妊娠及哺乳期妇女慎用,对过敏者、肾功能
不全者禁用。
    5.对感染化脓的疖肿,应及时去医院进行切开排脓。


                     真菌性阴道炎
  一、概述
  真菌(霉菌)有别于细菌,其体积大,细胞壁肥厚。在健康人体的口腔、阴道和消化道等
处都可寄存和生长。 一旦人体的抵抗力降低或正常的菌群失去平衡,真菌便在阴道内繁殖而
引起真菌性阴道炎。常见菌株为白色念珠菌,导致感染的外源途径有 3 条:①自身感染,由
于粪便的污染,使肠道寄生的念珠菌传播到外阴,继而进入内阴,婴儿及未婚少女多由此途
径传播;②使用被污染的卫生纸、浴盆、浴巾、月经带和内裤;③通过性接触或性交而直接
感染。诱发真菌性阴道炎的因素有:①阴道内的酸硷度改变,失去平衡;②长期应用广谱抗
生素,使体内正常的菌群失去平衡,使对药物敏感的细菌(包括阳性菌、阴性菌、厌氧菌)
死亡,不敏感的真菌大量繁殖,诱发二重感染(肠道、阴道、口腔或全身);③长期应用肾上
腺皮质激素和免疫抑制剂,使人体对真菌的免疫力降低,导致黏膜、皮肤真菌病;④长期口


                          48
服避孕药;⑤老年糖尿病者。
    二、临床表现
    真菌性阴道炎诊断的依据有:①曾长期使用抗生素、肾上腺皮质激素或避孕药;②外阴
有瘙痒感,外阴湿疹化,阴唇肿胀而有刺痒感,有瘙抓痕迹;③白带量多并有臭味,粘稠呈
奶酪或豆腐渣样或白色片,从阴道排出;④阴唇可能有肿胀并有烧灼感,或有排尿困难和疼
痛;⑤阴道壁有白色伪膜状物,且不易脱落。
    三、药物治疗
    治疗真菌性阴道炎症主要选用阴道给药,其作用直接、用药方便,不良反应少。《国家
非处方药目录》收录的抗真菌性阴道炎药活性成分和制剂有制霉素、克霉唑、复方克霉唑软
膏、益康唑霜、益康唑栓、     硝酸益康唑溶液、硝酸益康唑喷剂和硝酸益康唑软膏、黄藤素栓、
双唑泰软膏。
    (一)非处方药
    1.治疗真菌性阴道炎常选用制霉菌素、克霉唑、咪康唑、益康唑栓,任选其一,于睡前
塞入阴道。硝酸咪康唑栓,一次 0.1~0.2g,连续 7 日或一次 0.4g,连续 3 日。制霉素栓一
次 1 枚,连续 10~15 日。黄藤素栓(含克霉唑、甲硝唑、醋酸氯己定),一次 1 枚,连续 7~
10 日,用前以 4%碳酸氢钠溶液洗净阴部。
    2.对伴老年糖尿病者的外阴可采用 3%克霉唑霜、1%联苯苄唑乳膏或咪康唑乳膏涂敷,
一日 2~3 次,症状消除之后,再用 3~5 日,可以治愈。
    3.阴道冲洗:以 4%碳酸氢钠(小苏打)液冲洗,一次 300~500ml 注入阴道内,停留 20
分钟,一日 2 次,一般连续 10 日可痊愈。
    (二) 处方药
    1.伊曲康唑对念珠菌等真菌杀灭作用强,   餐后即服可明显提高吸收,    推荐采用一日服用
法,剂量一次 200mg,早餐后和晚餐后各服一次,总量为 400mg。
    2.氟康唑对念珠菌等真菌的杀灭作用比酮康唑强 10~20 倍,治疗念珠菌性阴道炎有两
种方法。一是顿服 150mg;二是连续法,一日 150mg,连续 10 日,总量 1500mg,但后者疗
效好。
    四、用药注意事项
    1.使用制霉素或咪康唑的软膏、片剂或栓剂,一般在月经后开始,经期宜停用。
    2.抗真菌药对过敏者、妊娠初始 3 个月内妇女禁用;18 岁以下少女慎用。
    3.阴道连续用药一般不宜超过 10 日,并同时常服复方维生素 B。真菌性阴道炎易于复
发,应在每个疗程后去医院检查分泌物,当确诊痊愈后方可停药。
    4.如为育龄妇女需长期服避孕药,在服药前应到医院检查阴道内是否带菌。
    5.阴道部位瘙痒时切勿用力搔抓,禁用热水洗烫,真菌性阴道炎者可应用洁尔阴或 4%
碳酸氢钠溶液清洗。
    6.如为已婚妇女的真菌性阴道炎必须夫妻双方同时治疗。     女性要注意外阴的清洗,    保持
干燥。对男性包皮过长者易招致真菌寄生,故应常用清水冲洗龟头,保持干燥。


                    滴虫性阴道炎
  一、概述
 滴虫性阴道炎发病率仅次于真菌性阴道炎,多见于青年妇女,发生率为 10%~25%。妇
女自青春期后发病逐年增加,30~40 岁为高峰期,到更年期后逐渐下降。滴虫性阴道炎与
性传播有着密切的关系,其支持的理由是:①性伴侣双方皆有感染;②感染年龄以 18~35
岁最高,而这一阶段为性活动的旺盛期;③在性乱者中感染率高;④滴虫性阴道炎往往与淋


                         49
病和淋菌性尿道炎同时存在。
   阴道毛滴虫的传播方式有两种:一是直接方式,通过性行为被性伴侣传染,男女可以互
相传染。其次为间接方式,如共用浴盆和浴巾,或使用别人的内裤、坐便器等。
   二、临床表现
   泡沫状白带是阴道滴虫病的特征,      25%的病人常无自觉的症状。    判断滴虫性阴道炎的依
据有:①有外阴和阴道口瘙痒、灼痛和白带增多,宫颈和阴道壁红肿,性交时有疼痛;②阴
道有腥臭味;③阴道能发现泡沫样白带,阴道分泌物增多,为黏液或脓性;④阴道黏膜上有
出血点或宫颈有点状红斑及触痛;      ⑤阴道分泌物镜检时可发现毛滴虫;      ⑥性伴侣可能有尿道
炎症状。
   三、药物治疗
   治疗滴虫性阴道炎主要选用阴道给药,        《国家非处方药目录》收录的抗滴虫药活性成分
和制剂有制霉素、甲硝唑复方制剂、复方甲硝唑栓、复方甲硝唑气雾剂、替硝唑栓、替硝唑
阴道泡腾片。
   (一)非处方药
   1.甲硝唑有强大的杀灭滴虫作用,     可损伤滴虫的 DNA 模板功能,  为治疗阴道滴虫病的首
选药。可应用栓剂或泡腾片每晚放入阴道内 200mg,连续 7~10 日。复方甲硝唑栓每枚含有
甲硝唑 500mg、人参茎叶皂苷 25mg、维生素 E40mg,每晚 1 枚,连续 7 日。
   2.替硝唑对滴虫有活性,作用强于甲硝唑 2~8 倍。栓剂或泡腾片一次 250mg,隔日 1
次,分别连续 2 次或 7 次。
   3.制霉素对毛滴虫及真菌均有抑制作用,对混合感染者最为适宜。常用栓剂和泡腾片,
每晚睡前放入阴道 1 枚,连续 10~15 日。
   (二)处方药
   1.曲古霉素:对滴虫、阿米巴原虫、念珠菌均有抑制作用,同时患有滴虫及念珠菌者应
首选本剂口服。1 次 5~15 万 IU,1 日 3 次,连续 7~10 日。
   2.乙酰胂胺(滴维净): 有灭滴虫作用。     每晚放入阴道内 1~2 片,连续 10 日。停药后 5~
7 日查滴虫,若无可停药,否则再用 1 疗程。
   四、用药注意事项
   1.甲硝唑与替硝唑对过敏者和其他硝基咪唑类药过敏者禁用;          活动性中枢神经系统疾患
和血液病者、严重创伤者、神经病史者禁用。在口服给药期间不宜饮用含酒精的饮料,因可
干扰酒精的氧化过程,引起体内乙醛蓄积,导致双硫仑样反应,出现腹部痉挛、恶心、呕吐、
头痛、面部潮红等反应。
   2.甲硝唑与替硝唑有致畸性,对妊娠期前 3 个月或哺乳的妇女禁用。
  3.阴道部位瘙痒时切勿用力搔抓,禁用热水洗烫,滴虫性阴道炎者可应用 0.02%高锰酸
钾溶液清洗,每晚 1 次。
  4. 滴虫性阴道炎于治疗后每次月经后去医院检查阴道分泌物,如连续 3 次检查滴虫为
阴性,方可停药。
  5.如为已婚妇女的滴虫性阴道炎必须夫妻双方同时治疗。 事实上女性阴道单独感染毛滴
虫的比率很小(约占 8%),大部分是夫妻双方共患的。在男性尿道中也可发现毛滴虫,其中
绝大多数寄生在前列腺,  其次为后尿道及前尿道。因此,对已婚妇女,在治愈前暂停性生活,
并须夫妻双方同时治疗,否则会相互传染,难以治愈。


                          痱    子
  一、概述
  痱子是个俗称,医学名称为汗疹或红色粟粒疹,好发于婴幼儿或儿童、产妇及肥胖者、


                          50
室外体力劳动者和体质虚弱者。多见于夏季的炎热天气,人体大量出汗,加之空气中湿度大,
汗液不能及时蒸发,导致浸渍皮肤使汗液暂时堵塞,汗液潴留汗管内后因内压增高而发生破
裂,并挤入其周围组织而引起汗腺周围炎症。另外,如皮肤卫生太差,汗孔被堵,或原发性
葡萄球菌感染,皮肤上大量的微球菌繁殖也易于发病。
  二、临床表现
  痱子好发于头面及躯干皮肤皱褶部,如颈部、乳房、腋窝、肘窝、腰部、腹股沟等皮肤
皱折部位或手背、面部或头皮。只要气候稍转凉爽或用药治疗,数日后症状消失,脱屑痊愈。
但如天气持续炎热,皮损亦不断出现。病程可迁延数周至数月。
 痱子的起病急骤,大约有 4 种表现:
  1.晶状粟粒疹:又称为白疹或水晶疹,好发生在颈部、腋窝、腰部、躯干等部位,产生
针头样大小的水疱,壁薄微亮,无炎性红晕,易擦易破,干燥后有细微的鳞屑,常见于高热
并有大量汗出,长期卧床和过度虚弱者。
  2.红色粟粒疹:又称为红疹或红痱子,最为常见,发病急,在夏季多见,好发于手背、
腋窝、肘窝、颈部、胸部、背部、乳房、臀部及婴幼儿的头面部等,为针头大小密集的血疹
和血疱疹,成批出现,对称分布,伴有轻度红晕,自觉轻度烧灼感及瘙痒感,消退后有轻度
脱屑。
  3.脓疱性粟粒疹:又称为脓疹,在夏季多见,闷热或情绪急噪时感觉有奇痒,痱子顶端
有针头大小浅表性小脓疱,其内部没有细菌或含有非致病球菌,多发生于四肢两侧、会阴部、
头部和颈部等。
  4.深部粟粒疹:汗管在真皮上层特别是表皮与真皮分界处破裂,形成密度与汗孔一致的
非炎症皮肤色水疱,无光泽,刺破后有透明的浆液溢出。
  三、药物治疗
  由于痱子主要表现在体表,因此治疗以外用药涂敷和撒布为主。《国家非处方药目录》
收载的治疗痱子的局部刺激和保护药有薄荷脑;收敛药有氧化锌、炉甘石洗剂等。
  (一)非处方药
  1.痱子局部可用痱子粉或痱子水(分为成人或婴儿两种)外扑,或用 1%薄荷炉甘石洗
剂、炉甘石洗剂涂敷,1 日 2~3 次。对脓痱外用 2%鱼石脂炉甘石洗剂外搽,1 日 2~3 次。
  2.中成药可用六一散冲水来代替茶饮,或用水调成糊状涂敷。或选用冰霜痱子粉以除湿
止痒,用温水将汗处洗净,扑擦患处。
  (二)处方药
  对感染较重的脓痱,为控制感染可服用抗生素,如阿莫西林、氨苄西林、罗红霉素、头
孢氨苄(先锋 4 号)或头孢拉定(先锋 6 号)。
 四、用药注意事项
  1.薄荷脑能刺激人体皮肤或黏膜的冷觉感受器,产生冷感,引起皮肤黏膜血管收缩(但
实际上皮肤温度仍保持正常),促进血液循环,减轻水肿等,局部用于止痛、止痒、痱子和
蚊虫叮咬,使用后皮肤有清凉感,十分舒服。应当提请注意的是,薄荷的刺激性较大,不可
用到破溃或有渗出液的皮肤。
  2.炉甘石洗剂对有显著渗出的皮肤损害不宜使用。
  3.对年老、年幼或体弱者用药要慎重,应观察用药后有无发生皮疹、荨麻疹、颜面水肿、
口唇水肿等过敏反应,并放置于婴幼儿触摸不到的地方,以免误服。
  4.在“三伏”炎热天气每日要用温热水洗澡数次,使皮肤上的热量通过水分蒸发而散失,
浴后宜擦干,对老年人、产妇、爱哭闹的婴幼儿童、长期卧床者、高热出汗者更应如此,浴
后常用痱子粉搽拭。或在温水浴中添加几滴十滴水,有明显的止痒效果。


                            51
  5.对婴幼儿童,如在头皮、前额、头颈部发现有化脓性汗腺炎(痱疖),为圆形的柔软的
结节状,如蚕豆或栗子大小,疼痛明显,为葡萄球菌侵入汗腺管引起感染,应及时去医院。



                     老年性瘙痒
    一、概述
    老年性瘙痒是发生在老年人皮肤的瘙痒症,    老年人伴随年纪的增大,身体的各项机能也
随之退化。皮肤当然不能幸免。皮肤的衰老退化,会导致汗腺、皮脂腺功能的减弱,皮肤缺
乏皮脂及水分的滋润变得萎缩、干燥,易导致皮肤瘙痒,尤其秋冬季节气候比较干燥时,或
者是洗完澡后 1~2 天,这便是老年性瘙痒。部分病人的发病也许与全身新陈代谢异常、糖
尿病有关。此外,精神、饮食、物理刺激、细菌和寄生虫感染等因素也可导致瘙痒。
    二、临床表现
    老年性瘙痒可见于全身皮肤,尤在胫前部更为突出,其他如小腿、前臂、背部、腰腹部
也可发生,瘙痒为阵发性,时好时坏,晚间入睡时更为明显。皮肤显得干燥,有细小皲裂和
干燥鳞屑。若因瘙痒而过多地用热水、肥皂洗烫以止痒,则进一步造成皮肤干燥而使症状加
剧。老年性瘙痒一般有以下几个特点:
    1.多在秋季发生,随着气候的寒冷和干燥而加重,冬季发作尤其是供暖后更为严重;到
春季气候转暖湿润,症状也相应减轻,但到秋天又会再次发作,形成一个循环周期。
    2.瘙痒的部位不确定,多发生在上肢、背部、下肢等部位,但有的会全身到处都会痒。
皮肤表面正常。
    3.室温越高,瘙痒越剧烈,尤其是夜间睡眠时。
    4.瘙痒程度较剧烈,老人因此用力抓搔皮肤,往往会越抓越痒,越痒越抓。若将表皮抓
破,则会出血结痂。反复发生,会使皮肤增厚,颜色变深,日久可引致感染或湿疹样变。
    三、药物治疗
    老年性瘙痒主要应用外用药治疗,《国家非处方药目录》收载的局麻药活性成分有苯佐
卡因、达克罗宁;局部刺激药有薄荷脑、樟脑、樟脑软膏;制剂有维生素 E 乳膏、维生素
B6 乳膏、樟脑醑、炉甘石洗剂。
    (一)非处方药
    局部治疗多采用外用止痒剂,如 2%樟脑软膏、1%达克罗宁霜,既可止痒,又可润泽和
保护皮肤,   防止皮肤水分蒸发,使瘙痒症状减轻。如皮肤较干,   也可外用甘油洗剂,1 日 2~
3 次;或外涂维生素 E 乳膏、维生素 B6 乳膏。
    (二)处方药
    对伴有继发湿疹样病变的患者, 可应用肾上腺皮质激素,   如曲安奈德软膏、肤轻松软膏,
一日 2~3 次,有止痒和抗炎作用。
  四、用药注意事项
  1.达克罗宁能阻断神经冲动或刺激的传导,抑制触觉、压觉和痛觉,对皮肤有止痛、止
痒及杀菌作用。其穿透力强,可通过皮肤及黏膜吸收,作用迅速而持久。
  2.以乙醇、二甲亚砜或水为溶媒制成醑剂、搽剂;或以油、凡士林为基质制成软膏和乳
膏剂。应当提请注意的是,此类药刺激性较大,不宜用于破溃或有渗出液的皮肤处。
  3.局部应用后可用力搓搽以帮助渗透,但强度仅达到皮肤发红即可。 注意避免接触眼结
膜、生殖器官。用药持续时间也不宜太长,一俟局部疼痛或瘙痒症状缓解,即停止使用。
  4.对年老、年幼或体弱者用药要慎重,首先尝试应用小剂量,待观察无严重反应后再继
之全量给药; 另外也应观察用药后有无发生皮疹、荨麻疹、颜面水肿、口唇水肿等过敏反应。
                                     (张石革)


                       52
考核试题

一、A 型题:共 10 题,每题 5 分,共 50 分。每题共有 4 个选项,其中只有一个为最佳答案。
请在每题给出的 4 个选项中选择一个最符合题意的答案,并涂黑答题卡上相应的选项。
1. 四季感冒片的适应证是
A 风寒感冒       B 风热感冒        C 暑热感冒     D 阴虚感冒

2. 治咳枇杷露不具有的功能是
A 止咳       B 祛痰             C 清肺热    D 养肺阴

3. 善治肝胃气痛而不含海螵蛸的中成药是
A 制金柑丸     B 乌贝胶囊  C 胃舒宁颗粒           D 胃太平胶囊

4. 某女,素有内热,去年八月中暑,症见头晕,上吐下泻,咽喉肿痛,口舌生疮,牙齿疼
痛。治宜选用
A 祛暑丸     B 泻热合剂  C 热炎宁颗粒   D 金衣万应丸

5. 首乌丸不具有的功能是
A 补肝肾     B 润肺燥         C 乌须发       D 强筋骨

6. 临床上用于助眠,连续服用不得超过 1 周的非处方药是
A 氯美扎酮片           B 谷维素片
C 褪黑素片            D 乙酰天麻素片

7. 对临床正在发作的哮喘患者,不宜选用的平喘药物是
A 氯丙那林片           B 二羟丙茶碱片
C 沙丁胺醇气雾剂         D 色甘酸钠气雾剂

8. 治疗因消化不良引起的呕吐,宜选用的药物是
A 维生素 B6 片         B 多潘立酮片
C 东莨菪碱贴剂           D 盐酸地芬尼多片

9.   一度烧伤的临床表现是
A     有肌肉和骨骼损伤
B     有皮下组织与附属器损伤
C     仅有表皮层损伤,可见皮肤红肿
D     有表皮和真皮损伤,皮肤肿胀有水泡

10.   对早期初起的疖肿可局部涂敷
A     甲硝唑乳膏
B     1%红霉素软膏
C     50%硫酸镁溶液
D     2%的碘酊后,再涂敷 10%鱼石脂软膏


                             53
二、X 型题:共 10 题,每题 5 分,共 50 分。每题共有 4 个选项,其中有二个或二个以上的
正确选项。 请在每题给出的 4 个选项中选择最符合题意的答案,      并涂黑答题卡上相应的选项。
11. 莱阳梨止咳颗粒的使用注意有
A 高血压者慎用             B 痰多咳喘者忌用
C 感冒咳喘者忌用            D 心脏病患者慎用

12. 洁白胶囊的功能有
A 舒肝解郁    B 健脾和胃     C 止痛止吐     D 分清泌浊

13. 既含人参,又含党参的中成药有
A 参茸大补膏 B 参茸天麻酒      C 参茸珍宝片    D 参茸三七补血片

14. 不宜与藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂同服的中成药有
A 阳春玉液    B 壮腰补肾丸  C 至宝三鞭精 D 养心定悸膏

15. 耆鹿逐痹口服液的功能有
A 益气      B 养阴       C 补肾健骨     D 活血祛风

16. 内痔的临床表现有
A 无疼痛感               B 以出血为主
C 有异物感               D 肛门有下坠和胀感

17. 若与含酒精的饮料同服,可导致双硫仑样反应的药物有
A 甲硝唑      B 替硝唑   C 曲古霉素    D 三黄片

18. 用于治疗真菌性阴道炎的药物有
A 制霉素栓     B 克霉唑栓    C 咪康唑栓      D 益康唑栓

19. 治疗痱子主要以外用药为主,常用的药物有
A 薄荷脑涂敷            B 炉甘石洗剂涂敷
C 氧化锌洗剂涂敷          D 六一散用水调成糊状涂敷

20.   治疗老年性瘙痒的正确方法有
A     少食刺激性食物
B     局部应用甘油洗剂涂敷
C     多用热水烫、肥皂洗来止痒
D     对伴有继发湿疹样病变的患者,可使用氟轻松软膏




                        54
               临床用药分析实例

学习指导

  执业药师的重要职责之一是审核处方,  审核的内容包括对处方用药适宜性进行审核, 即
处方用药与临床诊断的相符性;剂量、用法的审核;剂型与给药途径的审核;处方中是否有
重复给药现象,是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。
  笔者是临床用药的专家,具有丰富的临床用药经验,曾在 2006 年收集了其在临床工作
中部分有代表性的临床用药实例 20 余例,并作了比较详细的用药分析,深受广大执业药师
的欢迎。今年继续补充了 27 个临床用药实例,希望大家通过学习,不断积累经验,提高审
核处方的技能,保证人民用药安全、有效。
  学习的重点建议放在以下几个方面:
  处方实例中用药不合理的原因;
  处方实例中存在问题的解决办法;
  处方实例中存在的药物相互作用和配伍禁忌。

正 文

  处方是执业医师或执业助理医师为患者开具的用药指令,是药学技术人员调配药品的依


                    55
据。执业药师应依据《处方管理办法》的具体要求,加强对处方的审核,尤其应注意监测用
药的安全性、合理性、适宜性,并严谨、规范地调配处方,防范差错,保证患者的权益和用
药安全。本文精选临床用分析实例,供执业药师学习参考,以便提高审查处方的业务技能。
  实例 1
  [患者病情简介]
  女性患者,29 岁,患泌尿系统感染、腹泻。
  [处方]
  诺氟沙星片        0.2g tid*7
  双八面体蒙脱石       3g   tid*7
  [用药分析]
  1.诺氟沙星为酸碱两性化合物,在水中微溶,在胃液酸性介质中可成盐,溶解度增加,
药物离子化程度提高,表现为阳离子特征。
  2.双八面体蒙脱石,粉末粒度高达 1~3 微米,具有吸附阳离子的特性,诺氟沙星与酸成
盐后,在 pH2~6 溶液中,双八面体蒙脱石对其有强烈吸附,吸附率高达 98.7%,显著影响
其吸收,因此服用诺氟沙星欲达到有效血药浓度,发挥其治疗泌尿系感染时,应避免两者配
伍使用, 或者采用饭后服用诺氟沙星片,        间隔至少 1 个小时后服用双八面体蒙脱石的方法避
免双八面体蒙脱石对诺氟沙星的影响。

  实例 2
  [患者病情简介]
  男性患者,45 岁,患急性肠炎、腹泻。
  [处方]
  诺氟沙星片      0.2g tid*7
  双八面体蒙脱石    3g   tid*7
  [用药分析]
  1.诺氟沙星为氟喹诺酮类,用于肠道感染。
  2.双八面体蒙脱石,粉末粒度细,在肠道内可吸附毒素及病原体用于止泻。
  3 双八面体蒙脱石对诺氟沙星在胃酸条件下的吸附率高达 98.7%,吸附于双八面体蒙脱
石中的诺氟沙星对大肠杆菌仍有很强的抑菌作用。      两者配伍合用,双八面体蒙脱石吸附病菌、
毒素。同时吸附诺氟沙星,使其内部的诺氟沙星浓度远高出胃肠道浓度。因而有利于杀灭已
吸附于双八面体蒙脱石中的细菌,而且因其吸附氟诺氟沙星,影响在肠道的吸收,使诺氟沙
星在肠道内长时间保持较高浓度,    因此,  两者配伍在治疗侵袭性细菌性腹泻方面具有协同作
用。

  实例 3
  [患者病情简介]
  女性患者,38 岁,患皮肤化脓性感染。
  [处方]
  甲磺酸左氧氟沙星片     200mg bid*7
  利福平片          300mg bid*7
  [用药分析]
  1.皮肤及软组织化脓性感染,其致病菌多为金葡菌。金葡菌中 90%以上为多药耐药菌。
  2.社区相关性甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)分离株的药敏试验,都显示对复方磺胺甲
基异恶唑敏感。


                        56
  3.细菌耐药性在研究中显示:喹诺酮类可选择出甲氧西林耐药金葡菌,左氧氟沙星不应
用于皮肤化脓性感染的治疗。
  4.本例可采用克磷霉素,或复方磺胺甲基异恶唑或多西环素与利福平联用作为初始治
疗。

  实例 4
  [患者病情简介]
  女性患者,29 岁,患非淋球菌性尿道感染。
  [处方]
  阿奇霉素胶囊     500mg qd*7
  米诺环素片      200mg bid*7
  [用药分析]
  1.两者都可用于非淋球菌性尿路感染。
  2.本病例药敏试验显示:米诺环素耐药,阿奇霉素单药治疗两日后未见效。两者合用,
继阿奇霉素使用两日后再经米诺环素治疗,患者症状减轻。
  3.先用阿奇霉素可使该致病菌生物膜破坏,   便于米诺环素进入菌体内而显现其杀菌的效
果。

  实例 5
  [患者病情简介]
  女性患者,26 岁,剖宫产手术后发热。
  [处方]
  克林霉素磷酸酯注射液     300mg iv drop bid*3
  0.9%氯化钠注射液     100ml
  阿米卡星注射液        200mg iv      bid*3
  [用药分析]
  1.以上两者合用对葡萄球菌属、链球菌属等革兰阳性球菌常呈协同作用,常用于剖宫产
手术后厌氧菌及混合感染的抗菌治疗。
  2.两者均有神经——肌肉接头阻滞作用,报道有呼吸抑制的病历。用药过程中应注意观
察。

  实例 6
  [患者病情简介]
  女性患者,45 岁, 患慢性支气管哮喘。
  [处方]
  罗红霉素片       150mg  bid*7
  茶碱缓释片       100mg  bid*7
  [用药分析]
  罗红霉素可抑制茶碱体内清除,    使其血药浓度提高,两者使用中要注意观察茶碱中毒症
状的出现,如有消化系统症状及中枢神经兴奋反应,应减小茶碱缓释片的用量或暂时停用,
必要时监测血药浓度。近几年发现,茶碱低剂量使用也能有效发挥其抗炎、平喘作用。

  实例 7
  [患者病情简介]


                     57
  男性患者,50 岁 , 患高血压 、心肌缺血、腰腿痛。
  [处方]
  酒石酸美托洛尔片      25mg tid*7
  阿司匹林片        100mg qd*7
  布洛芬缓释胶囊      300mg bid*3
  [用药分析]
  1.非甾体抗炎药,布洛芬可减弱β-受体阻滞剂的降压作用。
  2.布洛芬与阿司匹林同用可抑制后者的抗血小板作用。
  3.本患者可根据情况选用尼美舒利治疗腰腿痛。

  实例 8
  [患者病情简介]
  女性患者,60 岁,患慢性支气管炎急性发作、高血压。
  [处方]
  克林霉素胶囊        150mg qd*7
  氨茶碱片          200mg tid*7
  非洛地平片           5mg qd*7
  [用药分析]
  1.本处方三种药用于抗菌、止喘、降压。
  2.克林霉素及钙拮抗剂非洛地平都可延缓氨茶碱在体内的消除,使其血药浓度增高,应
注意氨茶碱的中毒症状。

  实例 9
  [患者病情简介]
  男性患者,60 岁,慢性前列腺炎急性发作、慢性胃炎。
  [处方]
  盐酸洛美沙星胶囊          0.3g bid*7
  复方铝酸铋片              2g tid*7
  [用药分析]
  1.盐酸洛美沙星胶囊为氟喹诺酮类抗菌药,本品组织穿透性好。前列腺中可达有效治疗
浓度,用于急、慢性前列腺炎。复方铝酸铋片为含铋和铝的制剂,用于慢性胃炎。
  2. 复方铝酸铋片因含有铋和铝的金属离子可使洛美沙星吸收速率减慢 25%,曲线下面
积降低约 30%,建议两者服药时间相距 4~6 小时,以减弱其相互作用。

  实例 10
  [患者病情简介]
  女性患者,55 岁,患肺感染。
  [处方]
  头孢曲松注射液         2g iv drop bid*7
  5%葡萄糖注射液    100ml
  阿奇霉素片        0.5g          qd*7
  [用药分析]
  1.头孢曲松为β-内酰胺类,杀菌剂
  2.阿奇霉素为大环内酯类,抑菌剂


                           58
  3.以上两者合用可降低疗效,但先使用前者,一小时后再使用后者可免其疗效降低。

  实例 11
  [患者病情简介]
  女性患者,55 岁,患糖尿病胃轻瘫、神经病变。
  [处方]
  红霉素片       0.3g tid*7
  卡马西平片      0.2g tid*7
  [用药分析]
  1.红霉素可用作胃动力药,治疗糖尿病胃轻瘫,卡马西平可用作糖尿病性周围性神经痛
的止痛药。
  2.卡马西平心血管系不良反应,如:窦性心动过缓,可出现完全性房室传导阻滞,红霉
素为肝酶抑制剂,延缓卡马西平肝内代谢,使血药浓度上升,心脏毒性增强,建议卡马西平
剂量减半,注意患者心血管临床表现。

  实例 12
  [患者病情简介]
  女性患者,32 岁,患慢性浅表性胃炎。
  [处方]
  甲氧氯普胺片     10mg tid*7
  [患者用药后情况]
  患者服药七日后,出现肌震颤,共济失调,发音困难等锥体外系反应,及失眠、猜疑、
悲观、失望等精神症状。
  [用药分析]
  1.甲氧氯普胺为多巴胺受体拮抗剂,在本例中治疗慢性胃炎。
  2.甲氧氯普胺易透过血脑屏障阻断多巴胺受体,使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系
反应,又因本例剂量偏大出现精神症状。

  实例 13
  [患者病情简介]
  女性患者,70 岁,患慢性肾盂肾炎、肺感染。
  [处方]
  盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液    200mg/100ml /iv drop bid*3
  [患者用药后情况]
  患者用药当晚出现兴奋躁动,呼喊乱叫,惊恐大汗,患者有精神病史。
  [用药分析]
  左氧氟沙星为氟喹诺酮类抗菌药, 其不良反应之一常引发精神障碍,             对有中枢神经系统
疾病及有癫痫史的患者应慎用。 本例患者所出现的精神症状与左氧氟沙星的副作用及患者本
身的精神病史有关。根据患者情况,可选用除喹诺酮类药物及亚胺培南/西司他汀以外的其
他抗菌药物如二、三代头孢菌素类药物。

  实例 14
  [患者病情简介]
  男性患者,65 岁,患弥漫性肺间质纤维化合并肺感染。


                          59
  [处方]
  亚胺培南/西司他汀     各 500mg
  0.9%氯化钠注射液    100ml   iv drop bid*3
  [患者用药后情况]
  本例患者用药三日肺部症状减轻,但出现烦躁、失眠、幻觉、迫害妄想,并拒绝治疗。
  [用药分析]
  1.亚胺培南为碳青霉烯抗生素,可用于由敏感革兰阴性杆菌所引起的严重感染,如老年
人的肺感染,可达到良好效果。一般感染患者不应为首选药物,以防滥用。
  2.本品可有中枢神经系统不良反应,如头晕、抽搐、肌阵挛及精神症状。有中枢神经系
统疾病者易出现中枢神经系统不良反应,应避免使用本品,根据患者情况,可选用除喹诺酮
类药物及亚胺培南/西司他汀以外的其他抗菌药物如二、三代头孢菌素类、大环内酯类、氨
基糖苷类等抗菌药物。

  实例 15
  [患者病情简介]
  男性患者,50 岁,患慢性支气管炎急性发作、室性早搏、室上性心动过速。
  [处方]
  莫西沙星片            400mg qd*7
  盐酸普罗帕酮片          150mg tid*7
  [用药分析]
  1.莫西沙星用于敏感菌引起的呼吸系统感染,有较高的肺组织浓度,适用于支气管炎急
性发作等感染的治疗。
  2.盐酸普罗帕酮为 Ic 类,抗心律失常药,在本例中用于室性早搏,及室上速的治疗。
  3.氟喹诺酮类药物心脏毒性表现为心律失常及 QT 间期延长,据报道莫西沙星可使 QT 间
期平均延长 6ms,当与 I 类抗心律失常药普罗帕酮合用时,有出现室性心律过速的危险,因
此,原有心脏病患者应慎用氟喹诺酮类药物,     根据患者及感染致病菌情况可选用除大环内酯
类及氟喹诺酮类以外的其他抗菌药物。

  实例 16
  [患者病情简介]
  男性患者,58 岁,患带状疱疹、冠心病。
  [处方]
  西咪替丁注射液        600mg  iv drop qd*3
  5%葡萄糖注射液        250ml
  美托洛尔片           50mg          tid*7
  [用药分析]
  1.西咪替丁为 H2受体拮抗剂,除抑制胃酸外,还有抗病毒作用,可明显提高 T 淋巴细
胞转化率,促进病毒感染恢复,本病例用于治疗带状疱疹。
  2.β受体阻滞剂美托洛尔在本病例中用于抗心肌缺血。
  3.西咪替丁可致心动过缓,房室传导阻滞、室性早搏,甚至可出现室性心动过速,与后
者合用可加重心脏毒性,建议改用西咪替丁口服制剂,并加强临床异常反应观察。

  实例 17
  [患者病情简介]


                      60
  男性患者,65 岁,患慢性肾衰、院内肺感染。
  [处方]
  青霉素钠             1.2g     iv drop q4h*5
  0.9%氯化钠注射液     100ml
  [用药分析]
  1.肾衰竭者应用青霉素 1.2g q4h(7.2g/d),易引发青霉素脑病,静脉输注期间密切观察
患者中枢神经刺激症状。
  2.患有基础病(慢性肾衰)院内感染其菌株常为革兰阴性肠杆菌科细菌,青霉素主要针
对革兰阳性球菌,建议采用头孢类药物,如头孢曲松或头孢克肟。

  实例 18
  [患者病情简介]
  男性患者,53 岁, 眼球外伤手术后。
  [处方]
  泼尼松片         20mg qd*15
  吲哚美辛片        25mg tid*7
  [患者用药后情况]
  患者用药七日后出现中上腹持续性刀割样疼痛,入院查体为应激性溃疡急性穿孔。
  [用药分析]
  1.本例中泼尼松及吲哚美辛同用为预防交感性眼炎。
  2.泼尼松(糖皮质激素)及吲哚美辛(非甾体抗炎药)均可引起胃黏膜损伤诱发或加剧
胃、十二指肠溃疡,两者合用可促发胃黏膜损伤,出血,以致造成急性胃穿孔。
  3.该患者可根据情况,使用糖皮质激素及吲哚美辛的滴眼剂预防交感性眼炎。

  实例 19
  [患者病情简介]
  男性患者, 65 岁,患肺感染,有十二指肠溃疡史。
  [处方]
  头孢哌酮钠           2g  iv drop bid*7
  0.9%氯化钠注射液    100ml
  [患者用药后情况]
  本例患者用药 5 日后,出现黑色柏油状稀便,及时停药,后经静脉滴注立止血,肌注维
生素 K3,便可恢复正常。
  [用药分析]
  1.头孢哌酮为第三代头孢菌素可用于敏感菌引起的肺感染。
  2.本药可引起维生素缺乏及低凝血酶原血症,可致出血,因其分子中含有 N—甲基硫四
氮唑侧链,该侧链在肝脏代谢成二聚体,干扰谷氨酸代谢,致使凝血酶原生成减少,发生率
高达 50%,再加之本患者有十二指肠溃疡,造成胃出血,本例患者在用药过程中应检测出
凝血时间,必要时补充维生素 K。

 实例 20
 [患者病情简介]
 男性患者,58 岁,患高血压。
 [处方]


                        61
  马来酸依那普利片      10mg   qd *7
  氢氯塞嗪片         12.5mg bid*7
  [用药分析]
  1.马来酸依那普利为血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),氢氯塞嗪为利尿剂,两者协同
降压。
  2.噻嗪类利尿剂降压作用时由于排钠利尿,造成体内钠、水负平衡,使心输出量减少、
血压降低,但因减少血浆容量,继发性激活肾素血管紧张素醛固酮系统,使血浆肾素活性增
高、促进醛固酮分泌,能部分拮抗其降压作用。但 ACEI 为肾素血管紧张素醛固酮系统抑制
剂,对低钠高肾素活性者降压作用更明显,因此,两者降压作用互补。

   实例 21
   [患者病情简介]
   男性患者,60 岁,患高血压。
   [处方]
   盐酸贝那普利片        10mg qd*7
   苯磺酸氨氯地平片 5mg qd*7
   [用药分析]
   1.盐酸贝那普利(洛汀新)为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)          ,苯磺酸氨氯地平(洛
活喜)为钙拮抗剂(CCB)      。
   2.ACEI 与 CCB 通过不同作用机制扩张血管,CCB 主要直接作用于冠状动脉平滑肌,
ACEI 则对动脉壁有特异性的抗增生作用,        CCB 使心肌舒张, 可增加舒张期的人心肌充盈量。
CCB 则逆转不良的心肌重构,预防充血性心肌衰竭,CCB 主要扩张肾入球小动脉,而 ACEI
主要扩张出球小动脉。此外,CCB 可增强组织纤溶酶原激活物(t—PA)的活性,ACEI 则
通过降低血浆纤溶酶原激活物抑制因子-1         (PA1-1)的水平,从而改善纤溶平衡。 因此,ACEI
与 CCB 联合治疗不仅可协同降压而且对冠状动脉、心脏和肾脏具有互补作用,对纤溶功能
也有积极作用,两者联合应用对靶器官保护方面显著优越于传统药物的联合治疗方案。

  实例 22
  [患者病情简介]
  男性患者,54 岁,患感冒、哮喘、上呼吸道感染。
  [处方]
  盐酸丙卡特罗片            25mg bid*3
  感康片                2片    bid*3
  [患者用药后情况]
  本例患者用药 2 日后出现排尿困难,以上两药停用后 1 日,症状减缓。
  [用药分析]
  1.丙卡特罗(美喘清)为β2 受体激动剂,舒张支气管平滑剂,用于止喘,感康片用于感冒
治疗。
  2.丙卡特罗在舒张支气管平滑肌时,也舒张膀胱逼尿肌,使膀胱肌肉松弛,张力下降,
引起排尿困难。  抗感冒药,感康片内含扑尔敏,    为抗组胺药,此类药物大多具有抗胆碱作用,
可引起尿潴留。  以上两者合用使尿潴留加重。    本患者可根据情况选用不含抗组胺药物的感冒
药如银翘解毒片。

  实例 23


                          62
  [患者病情简介]
  女性患者,55 岁,患高血压(168/115mmHg)。
  [处方]
  酒石酸美托洛尔片      50mg bid*7
  维拉帕米片         40mg tid*7
  [患者用药后情况]
  本例服用美托洛尔三日后降压效果不明显,第四日加服维拉帕米,服用 2 日后患者出
现胸闷、心悸、头晕、面色苍白、不能站立、呼吸急促、心率 47 次/min, 血压 85/55mmHg。
  [用药分析]
  美托洛尔是β1 受体阻滞剂,不良反应为心动过缓,房室传导阻滞及皮性肌力作用,维
拉帕米为钙拮抗剂,可抑制窦房结和房室结,产生严重的心动过缓或心肌传导阻滞,在已用
的β阻滞剂基础上加用维拉帕米,虽然降压效果好,但出现对心律、房室传导及左室功能不
利作用,两者不能合用, 本患者根据病情可将维拉帕米改为硝本地平或氨氯地平治疗高血压。

  实例 24
  [患者病情简介]
  男性患儿,9 岁,患上呼吸道感染、过敏性鼻炎。
  [处方]
  琥乙红霉素       0.1875g (1.5 片) tid *3
  酮替芬        1mg              bid*3
  [患者用药后情况]
  患儿服药后第二天出现神萎、乏力、面色苍白,心电图显示窦性心律不齐,心动过缓,
心率 50 次/min。
  [用药分析]
  琥乙红霉素为大环内酯类抗生素,文献报道可引起 QT 间期延长,严重者出现尖端扭转
型室性心动过速。酮替芬为强效过敏介质阻释剂,并有 H1 受体结抗作用,用于儿童哮喘及
过敏性鼻炎的治疗。本品也可引起 QT 间期延长,甚至尖端扭转性室速。以上两者合用可增
强心肌毒性。本例患者可根据情况停用酮替芬改用色甘酸钠滴鼻液。

  实例 25
  [患者病情简介]
  男性患者,79 岁,患肺感染。
  [处方]
  头孢哌酮/舒巴坦        2g    iv drop bid*15
  5%葡萄糖注射液        200ml
  [患者用药后情况]
  用药半月后,患者出现腹泻,水样泻,每日 20 余次,伴有腹部阵痛,发热(38.5℃),血
常规抽查:白细胞 1010/L,诊断为抗生素相关性腹泻,停用抗生素后静脉输注 5%葡萄糖氯
化钠注射液补充钾盐,并应用甲硝唑口服一周,腹泻好转。
  [用药分析]
  本例为典型抗生素相关性腹泻,长时间应用广谱抗生素,而且头孢哌酮肠肝循环,导致
耐药菌在肠道定植及二重感染,多为艰难梭菌所致腹泻。

  实例 26


                        63
  [患者病情简介]
  女性患者,49 岁,患听神经瘤术后颅内感染。
  [处方]
  哌拉西林/他唑巴坦     4.5g iv drop q8h*5
  0.9%氯化钠注射液  100ml
  头孢他啶            2g iv drop bid*5
  0.9%氯化钠注射液  100ml
  美罗培南三水物       2g   iv drop q8h*5
  0.9%氯化钠注射液  100ml
  [患者用药后情况]
  本例患者术后颅内感染,先后应用青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂,三代头孢菌素及碳青
霉烯类连用半个月。本例患者应用半个月抗生素后体温曾一度正常后又出现高热,CSF(脑
脊液)多次培养均为真菌,经鉴定为平滑念珠菌。
  [用药分析]
  1.长时间应用广谱抗生素导致真菌感染。
  2.经应用氟康唑静脉滴注 2 个月并联用两性霉素 B,口服氟康唑、维生素治疗 1 个月,
复查 CSF 正常。

   实例 27
   [患者病情简介]
   男性患者,49 岁,患冠心病。
   [处方]
   单硝酸异山梨酯片       20mg  bid*7
   美托洛尔片          50mg  bid*7
   [用药分析]
   美国心脏病学会(ACC)  、美国心脏学会(AHA)最新版非 ST 段抬高型急性冠脉综合
征(NSTE ACS)指南特别描述到:几乎所有急性冠脉综合症(ACS)病人通常采用β受体阻
滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗,     两者相互取长补短,   硝酸酯类药物可增加交感神经紧张度,
引起反射型心动过速,β受体阻滞剂可抵消此类不良反应,β受体阻滞剂显著减慢心律后,
可增加左心室容量和舒张末期压力和室壁张力,         从而室心肌需氧量增加,联合用硝酸酯类药
物后可中和这一不良影响,    因此,两者联合使用比任一药物单独使用都有更好的抗缺血作用。
                                    (高仲阳 徐彦贵 杜金山)

考核试题

一、A 型题:共 5 题,每题 10 分,共 50 分。每题共有 4 个选项,其中只有一个为最佳答案。
请在每题给出的 4 个选项中选择一个最符合题意的答案,并涂黑答题卡上相应的选项。
1.西咪替丁与美托洛尔合用需加强临床异常反应观察是因为两药合用可加重
A 心脏毒性       B 肾脏毒性        C 肝脏毒性    D 肺脏毒性

2. 皮肤化脓性感染不宜选用下列哪一药物治疗
A 克磷霉素             B 多西环素
C 左氧氟沙星            D 复方磺胺甲基异噁唑



                        64
3.布洛芬与阿司匹林同用时
A 阿司匹林不影响布洛芬的药理作用
B 布洛芬不影响阿司匹林的抗血小板作用
C 布洛芬可增强阿司匹林的抗血小板作用
D 布洛芬可抑制阿司匹林的抗血小板作用

4. 下列哪一药物不延缓氨茶碱在体内的消除
A 克林霉素     B 非洛地平 C 红霉素       D 头孢哌酮

5. 有中枢神经系统疾病及有癫痫史的患者应慎用的抗菌药物是
A 左氧氟沙星    B 红霉素  C 头孢拉定  D 利福平

二、X 型题:共 5 题,每题 10 分,共 50 分。每题共有 4 个选项,其中有二个或二个以上的
正确选项。 请在每题给出的 4 个选项中选择最符合题意的答案,      并涂黑答题卡上相应的选项。
6. 下列哪些药物可使 QT 间期延长
A 头孢拉定      B 莫西沙星     C 琥乙红霉素 D 阿米卡星

7. 克林霉素与阿米卡星合用应密切观察是因为
A 可诱发贫血         B 可诱发癫痫
C 可发生呼吸抑制       D 两者均有神经—肌肉接头阻滞作用

8. 患有基础病(如慢性肾衰)的院内感染(致病菌常为革兰阴性肠杆菌科细菌)患者宜选
用
A 头孢克肟    B 青霉素   C 头孢曲松  D 阿奇霉素

9.   下列关于亚胺培南的叙述正确的有
A     为碳青霉烯抗生素
B     多发血液系统不良反应
C     一般感染者不应为首选药物, 以防滥用
D     可用于由敏感革兰阴性杆菌所引起的严重感染

10. 诺氟沙星片与双八面体蒙脱石同时服用会导致
A 肠道内诺氟沙星浓度升高      B 肠道内诺氟沙星浓度降低
C 血中诺氟沙星药浓度升高      D 血中诺氟沙星药浓度降低




                        65
              药物安全与药物警戒

学习指导

  药品不良反应监测和药物警戒的含义不尽相同。药品不良反应监测一般指有系统的发
现、报告及评价药品的不良反应。而药物警戒,按照 WHO 在 2002 年出版的“药物警戒的
重要性”一书,其含义为:药物警戒是指发现、评价、认识及预防药品不良反应或其它可能
与药物相关问题的科学研究与活动。由此可见,药物警戒所涉及的不仅是药品的不良反应,
还涉及与药物相关的其它问题:如用药失误、缺乏疗效的报告、药物相关死亡率的评价、药
物滥用与误用、急性与慢性中毒病例报告、药物之间及药物与食物的相互作用等。
  药物安全事关人命, 更与国家和民族兴旺息息相关,执业药师是药物安全与药物警戒的
哨兵,为做好药物安全工作,必须以史为镜,切实提高对药品不良反应监测和药物警戒的认
识。本文作者从药物史上发生的重大事件来说明开展药物警戒工作的必要性,     阐述了实施药
物警戒途径、方法,呼吁我国尽早建立国家药物警戒中心,从组织机构上和队伍建设上保证
药物警戒工作的顺利开展。
   学习的重点建议放在以下几个方面:
   药物治疗史上曾经发生的重大安全事件及分析;
   药物警戒的定义和实施药物警戒途径;
   国外开展药物警戒的成功经验。


                     66
正 文

                    一、药物安全性之“最”与教训
   1.药物治疗史上最长的诉讼案件——己烯雌酚致阴道癌女儿
    1938 年,第—个非甾体雌激素——己烯雌酚(乙底酚,DES)由英国 Dodds 等合成成功,
这一发明在科学界曾是一件重大事件,因它一举改变了过去至少 20 年使用从动物体内获取
活性激素治疗疾病的历史。很快美国 FDA 于 1940 年也批准此药上市。一方面,由于此药的
研发单位为伦敦大学公共研究所,故未获专利;另一方面,上市后因企业大肆宣传其功效,
包括能治疗不育症,防止先兆流产、早产等,故在短短几年中,就有多家药厂生产并在临床
广泛、大量应用。仅在 1940~1970 年美国就有 500~1000 万孕妇服用;而荷兰约有 44 万;然
而,不幸的是时至 1970 年,Herbst 等首次报告在 7 例少女(14~21 岁)阴道腺癌中,有 6
例的母亲曾服用 DES,故认为 DES 与诱发阴道透明细胞腺癌(CCA)密切相关,并称为“乙
底酚女儿”     (diethylstibestrol daughters),这一严重不良反应震惊全球,人们认识到孕
妇用药确有遗传学问题。1981 年 Herbst 再次报告,在 400 例 CCA 患者中,有 21 例为“乙
底酚女儿”     ,她们的母亲 2/3 曾服用 DES,余者也都服用过相似的雌激素,如己烷雌酚
(hexestrol)和己二烯雌酚(dienestrol)         。以后不断有报告证实,乙底酚除诱发 CCA 外,
还可诱发阴道上皮变化、宫颈癌、生殖道异常、异位妊娠、流产和早产,甚至失去生育能力
以及增加 30%~40%乳腺癌。目前,其发病率为服用 DES 孕妇所生女儿的 0.1%。发病率虽然较
低,但暴露与未暴露乙底酚的孕妇相比,确有显著的统计学意义,为此,FDA 在 1971 年就
及时发表公告:      “乙底酚禁用于孕妇”         。
    为什么“乙底酚女儿”事件是药物治疗史上最长的诉讼案件呢?因为数以百万计的、曾
经服用过此药的母亲所生女儿,目前最小的己近 40 岁,她们随时都可能发生 CCA,如确证
发生上述灾害,则要继续赔偿。
   此外,乙底酚不仅不能治疗不育症,还可诱发不育症。2001 年美国著名流行病学专家
Palmer 等和妇产科专家 Kaufman 等报告了他们在 1994 年进行的一项定群研究,             服用乙底酚
者 1753 名,  未服对照者 1050 名;    结果:   经年龄校正后,              (95%CI 1.1~1.5)
                                           未妊娠的 RR 为 1.3             ;
至少 12 个月以上欲怀孕而不成功者的 RR 为 1.8(95%CI 1.6~2.1)        ;因子宫问题不孕者 RR
为 7.7 (95%CI 2.3~2.5)  ;因输卵管问题不孕者 RR 为 2.4(95%CI 1.2~4.6)  ;结论:服用
乙 底 酚 者 较 未 服 者 , 因 子 宫 或 输 卵 管 问 题 而 不 育 的 危 险 性 显 著 为 高 ( Am J
Epidem,2001,154:316~321.)。
    “乙底酚女儿”事件的教训十分深刻,药物遗传学将影响几代人的安全,任何涉药人员
对用于孕妇的药物必须高度警戒,防微杜渐,按照新药报批条件严格试验,严格审批并准确
定级(妊娠用药级别)         ,上市后根据发生的问题及时修改说明书并加警告,总之,来不得半
点的马虎。
    2.药物治疗史上最早进行系统评价的药物——氯霉素
    1955 年美国医学会(AMA)血液恶液质病分会第一次采取流行病学定群方法,对氯霉素
与再生障碍性贫血的相关性进行了系统研究,于 1960 发表研究结果,证实发病率为 1/24
000~1/41 000,属罕见范畴而可放心使用;这一做法开创了由专业学会组织进行药物不良反
应系统评价的先例,以后又有沙利度胺、氟烷、万络、非典型抗精神病药、促红素(EPO)
以及氯吡格雷等系统评价发表;采取流行病学定群方法(Cohort study)评价药物的有效性
和不良反应一直沿用至今,为实施药物警戒奠定了重要基础。 Clin Pharmacol Ther, (
2006,80:1~6.)
    3.药物治疗史上最悲惨的事件——沙利度胺致胎儿畸形


                                 67
     1957~1962 年,欧洲、日本等国广泛使用镇静催眠药─沙利度胺(thalidomide,反应
停)治疗妊娠呕吐反应,虽然疗效极为显著,但却导致了 8 000 多例婴幼儿海豹样畸形,其
中 5 000 多例死亡。成为震惊全球的、药物治疗史上的最悲惨事件。
     此药于 1953 年首由瑞士 CIBA 药厂合成,      但不知何因而停止研究;     1954 年由西德 Chemie
Grunenthal 公司作为抗生素开发合成,后发现并无抗菌活性,却有显著镇静作用,于是在
1957 年 10 月以商品名“Contergan”作为镇静催眠剂上市。此药因疗效好销售快,很快有
14 个药厂以“thalidomide”作为 INN 在全球 46 个国家销售使用,主要在欧洲、北美、非
洲、澳洲和日本; 仅德国在 1959 年每天约有 100 万妇女服用;每月销售量达 1 吨之多;然
而灾难却近在眼前,就在上市不久的 1958~1962 年间,在全球发生的 12 000 多例婴儿畸形
中,约 8 000 多例系沙利度胺诱发的海豹肢畸形儿。
     这次最悲惨的药源性事件是如何发现的? 1961 年 11 月德国汉堡大学儿科遗传学家
Widulind Lenz 首先观察到服用此药与日益增多的海豹肢畸形儿相关,并将此发现通知了药
厂,为日后该药的撒市和终止危害做了突出贡献;随后,在 1961 年 12 月的《Lancet》发表
了澳大利亚产科医师 William McBride 写给该刊的一封信,第一次报告了海豹肢畸形儿与沙
利度胺密切相关;不久,1962 年 1 月,McBride 与 Lenz 共同对此事件进行了调查研究,共
报告达 4 400 例,从而揭开了药物治疗史上的一幕震惊世界的最大悲剧。
    为此, “沙利度胺” 被企业从世界各国陆续强制撤回,Merrell 公司也撤回了在美国
FDA 的销售申请。经过长时间的法律较量,研发“沙利度胺”的德国 Chemie Grunenthal 公
司同意赔偿受害者的损失共 1 亿 1 千万马克,随即宣布倒闭。
    如此严重悲惨事业,      为什么美国却躲过这一劫呢?一家小制药公司            (Richardson-Merrell
公司)获得“thalidomide”在美国的经销权,于 1960 年以商品名“Kevodon”向 FDA 提出
上市销售申请。当时刚到 FDA 任职的坚定地怀疑主义者 Frances Kelsey 医学博士负责审批
该项申请。她怀疑该药会对孕妇有不良作用,影响胎儿发育。公司答复说,他们已研究了该
药对怀孕大鼠和孕妇的影响,未发现有问题。但是 F .Kelsey 坚持要有更多、更长时间的研
究数据方可能批准,因此,此药一直被拒之门外,美国也因此躲过了这一劫(美国实际发生
                                  。F
52 例,均系孕妇从国外带回自行服用所致) Kelsey 博士的警戒性源自对患者用药安全的
高度责任心和高超的专业造诣,她曾于 40 年代研究过抗疟药奎宁及其代谢物的毒理学,发
现有些作用在实验动物与人体的表现有着明显的区别。
   为表彰 Frances Kelsey 博士以一人之力避免成千上万的畸形婴儿在美国诞生,John F.
Kennedy 总统于 1962 年 8 月 2 日授予她总统勋章。     从此,  FDA 也声望大振。   美国国会在 1962
年通过法案强化药物管理,          授予 FDA 更多的权力,   要求新药在获准上市前必须经过严格的试
验,提供药物不良反应和中长期毒性的数据;必须对至少 2 种怀孕动物进行致畸性试验。
    4.药物治疗史上风险最大的药物——抗精神/神经病药
    过去临床有一误区,认为不良反应严重的药物肯定是抗肿瘤药物,在美国 FDA 发布的年
终重点药物不良反应报告中,2005、2006 连续 2 年年终重申应关注抗精神/神经病药物的安
全性。有报告指出:五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)可增加患者自杀意念,尤其是有增加
年青患者(<24 岁)自杀意念的趋势。为此,FDA 提出对此类药物的安全性进行重新评估
(Mkt,2003,30:23.),并于 2003 年 10 月 27 日,FDA 要求在瓶签上添加警告语:强调必须
逐渐增量,不能突然停药,密切观察,尤其是用药的 1~9 天为高危患者,18 岁以下慎用。
最新报告,新型 SSRIs 抗抑郁药度洛西汀导致健康受试者自杀 5 例(共 100 例受试者)                  ,FDA
将调查与评估此事件。                                 有
                  另有 20 个安慰剂对照试验表明, 8 种 SSRIs 可增加自杀的危险性,
其中以氟西汀 RR 1.16 和帕罗西汀 RR 1.29 为著, FDA 于 2006 年 7 月 19 日重申了 SSRIs
的严重不良反应:①孕妇服用 SSRIs 停药后,抑郁症的复发率是未服者的 5 倍;②孕妇服用
SSRIs 后,新生儿的肺动脉高压(PPHN)使新生儿的死亡率是未服药者的 6 倍;③孕妇头 3


                                 68
个月服用帕罗西汀可增加新生儿心脏缺损发病率。
                                       (
    欧盟不久前完成对两类抗抑郁药——SSRIs 和 SNRIs 5-HT 去甲肾上腺素再摄取抑制剂)
的再评价,     结论是这两类抗抑郁药不应超适应证用于儿童和青少年的抑郁症和焦虑症,              只适
用于成人,因与安慰剂相比自杀行为和攻击行为增加;美国和加拿大则要求修改说明书。
    此外,抗精神/神经病药引发的内分泌代谢紊乱、血压失调等心血管事件以及生殖与性
功能的不良影响等报告也是屡见不鲜。
     5.最复杂的 ADR 机制——药物相互作用
    药物治疗史上最复杂的 ADR 机制——药物相互作用:尤其是代谢性相互作用,包括 1
个或多个药物;同类与异类药物;手性药物及基因多态性等问题,使药物 ADR 的发生机制越
来越复杂,     同时也造成人体的严重伤害和巨大的经济损失,           近几年因发生代谢性相互作用而
撤市的药品有美贝地尔、特非拉定、阿司咪唑、西沙必利及西伐他汀等。
    6.上述五个之“最”给我们带来的启示
    国内、外无数惨痛的药源性事件,使我们清醒的认识到,只管好事后的监测和反馈管理
是不够的,所有不良事件都是以血和生命为代价换来的,同对又以巨大的经济损失(药物撤
市和赔偿)而告终。
    最近,美国宾西伐利亚州药物安全研究所的 Moore 教授等撰文( Arch Intern Med,
2007,167:1752-1759.),惊呼美国药品不良反应在激剧增加,严重药品不良事件报告数由
1998 年的 34 966 份增至 2005 年的 89 842 份,即增加了 2.5 倍;致死性不良事件由 5 519
份增至 15 107 份,增加了 2.7 倍;严重药品不良事件发生率的增加是同期门诊处方量增加
率的 4 倍。值得关注的是有 13 种新的生物工程药物的严重不良事件的发生,在 1998 年为
580 例,但到 2005 年增加到 9 181 例,即增加了 15.8 倍。据 FDA 报告,2005 年药品不良反
应报告总数为 464 068 份,其中由占总共 1 489 种药物中 20%的 298 种新药所致不良反应为
407 394 份,占总数的 87%,可见药品不良事件如此快速增长主要归咎于新药。
    美国哈佛医院患者安全专家 Bates 教授认为,上述研究报告给人们敲响了警钟,药物安
全问题非常值得关注,上述报告数据可能只显示了“冰山”一角而己,其他很多药品不良事
件都未被报告。故对待药品不良事件应像对待疾病一样,要彻底转变观念做到预防为主,通
过采取各种警戒措施,尽可能把药品不良事件消灭在萌芽状态,为此,必须将药品不良反应
监测工作作战略性前移。

                    二、转变观念——警戒重于监测
   从沙利度胺(反应停)事件到 COX-2 抑制剂罗非昔布(万洛)等无数事件都充分表明,
新药的研发与应用确是喜忧参半,荆棘丛生,险途重重,使保障消费者用药安全遭遇到空前
未有的挑战。制药企业加强药物警戒是刻不容缓的大事,更是延长新药寿命之必须。目前研
发 一 个 新 药 需 耗 资 10 亿 美 金 , 耗 时 10 年 , 而 成 功 率 仅 为 0.01%~0.1% ( Lancet
                 。
2007;369:174~175.) 在新药研发投入成本如此之高的情况下,         加强药物警戒是避免其日后
发生等悲惨结局的重要手段。
    1999 年,美国医学研究所 IOM(Institute of Medicine)发表的一份报告——《错误
人人皆有,构建一个更安全的保健系统》震惊了整个医疗行业。文章指出,在美国每年由于
医疗差错可导致 44,000~98,000 人死亡,甚至超过了每年因交通事故或乳腺癌死亡的人数。
但同时强调,不应只看到个人的差错,重要的是要从整个系统找问题,从整体上考虑成功的
经验和失败的教训。
    药物安全也亦然。       不应只针对某个药品不良反应的监测,        而是应将药物安全性问题从根
本抓起,避免并预防药物安全性问题的发生。据相关统计,50%的 ADR 是可以预防的,25%
可以通过临床药师工作加以防治。中国医院协会提出了 2007 年度患者安全的 8 项目标,其


                                 69
中目标之二就是要提高病房与门诊用药的安全性。归纳成一句话:药物警戒重于监测。
    1.什么是药物警戒?
    药物警戒(Pharmacovigilance,PVG)于 1974 年由法国首先提出,它拓展了药品不良
反应监测(adverse drug reaction monitoring,ADRM)的内涵。全球药害的日益严重,使
PVG 受到 WHO 的关注而在全球范围内迅速推广,1996 年在日内瓦召开了“PVG 中心的设置与
运行专题研讨会”并发布了会议纪要。作为全球 PVG 的历史,起源于第 20 届 WHO 的全体成
员会议,即世界卫生大会(WHA)通过设立全球 ADRM 系统的决议作为起点,迄今已有 30 年,
有 70 多个国家参加了这个系统。
    2002 年,WHO 出版的《药物警戒的重要性:药品安全性监测》一书中明确定义,              “药物警
戒是发现、评价、认识和预防药品不良作用或其他任何与药物相关问题的科学和活动”                      。药
物警戒是对药物的整个生命周期,包括研发、生产以及上市前、后和临床应用全过程的风险
管理,对所有潜在的 ADR 苗头进行监控和消除,不能消除的应采取相应的警告措施。对医务
人员而言,药物警戒即为医疗实践中的风险管理,对潜在的 ADE“既要管住源头,又要干予
全程”  。药物警戒是一项极为复杂的系统工程,内容丰富而又复杂,既有管理问题,又有专
业技术问题,值得深入研究,我国亦应加大力度提前改进和实施药物警戒。
    2.如何实现药物警戒?
    药物警戒的目的可通过下列途径实现:①早期发现未知(新的)严重不良反应和药物相
互作用,提出新信号;②监测不良反应的动态及其发生率;③确定风险因素,探讨不良反应
的机制;④对药品的风险/效益进行定量评估、分析;⑤将全部信息进行反馈,改进相关监、
管、用的法律、法规。
    药品不良反应除了应进行严密监测外,还应吸取经验教训,避免重蹈覆辙,因为很多药
品不良反应是可以通过以下措施预防或避免的:
    (1)新药设计应吸取以往的经验教训
    研发新药时,应着重从已发生严重不良反应药物的几方面总结经验教训:①构效关系;
②代谢途径;③相互作用;④手性拆分。如将特非拉定改造为非索非拉定,氯雷他定改造为
去甲氯雷他定,      阿司咪唑改造为去甲阿司咪唑以及将氧氟沙星改为左氧氟沙星等。                从而既保
证或提高了药物的活性,又减轻了不良反应。
    未吸取以往的经验而导致召回的案例屡见不鲜,该为我们敲响警钟了。2007 年 3 月 29
日 FDA 发表公告,同意礼来公司的美国代理商 Valeant 制药厂的申请,将多巴胺-2 受体激
动剂甲磺酸培高利特(Pergolide Mesylate,商品名:Permax,协良行,Celance)因致瓣
膜心脏病(VHD)而自动撤出美国市场。SFDA 决定自 2008 年 1 月 1 日在中国也停止生产和
销售。培高利特主用于帕金森病的辅助治疗和高泌乳素症,也可用于肢端肥大症,于 1988
年在美国批准上市,仅 2005 年处方量达 210 万张;2006 年就有 12 000 例患者曾服用此药。
礼来公司曾因致瓣膜心脏病于 2003 年、2006 年两次修改说明书。
    该药于 1994 年在我国注册上市,     并审定为国家基本药,       虽在 2005 年版《临床用药须知》
和多部专著中也有收载,然在[不良反应]项下,均无有关心瓣膜缺损的阐述。从而从另一个
侧面说明,为什么在我国药品不良反应数据库中无一例瓣膜心脏病的记载?
    培高利特发生心脏瓣膜反流病的分子机制,是该药不仅是多巴胺-2 受体激动剂,其活
性代谢产物——甲基麦角新碱(methylergonovine)更是强效 5HT2B 受体激动剂。无独有偶,
恰与 1997 年因引发心脏瓣膜缺损 30 多例而同时被撤市的著名减肥药芬氟拉明和右芬氟拉明
相似,其活性代谢产物去甲芬氟拉明(norfenfluramine)也均是通过激动 5HT2B 受体而活化
细胞有丝分裂径路,导致介导信息的异三聚体 G-蛋白(Heterotrimeric G protein)解离,
再使蛋白激酶 C(PKC)和视网膜胚细胞瘤蛋白(Rb-P)磷酸化,从而诱发心脏瓣膜纤维化
并缺损。由于引发心脏瓣膜缺损的药越来越多,故又产生了“促瓣膜病药(Valvulopathic


                             70
drugs)”的新类别,难道还能继续麻痹大意下去。
    培高利特的不良反应机制与 1997 年撤市的芬氟拉明和右芬氟拉明相同,如果在开发培
高利特时能以此为鉴,召回的悲剧就不会重演。从该药的撤市,我们可以得出 4 点启示:①
必须加强警戒:礼来公司曾在 2003 年第 1 次对说明书进行了修改,提出对胸膜、心瓣膜有
潜在损伤或心瓣膜异常的风险;2006 年进行第 2 次修改,并加黑框警告可致“心瓣膜反流
或心瓣膜病”   ,即警戒信号越来越强;但是国内有关方面却无任何反应;②必须与时俱进:国
内仿制品的说明书亦未及时作相应修改;既说明监管部门和临床对此严重反应的忽视,又影
响了公众的知情权;③必须重视药物的类效应:应加强对作用机制涉及 5-HT 的药物、包括
5-HT 受体激动剂、 选择性 5-HT 再摄取抑制剂          、
                               (SSRIs)选择性 5-HT/NE 再摄取抑制剂(SNRIs)
等不良反应、尤其是心血管反应的观察研究,它们的反应多而严重(各种 5-HT 受体在心肌
有广泛分布)   ;如在 2005、2006 两年的 FDA 年终药物 ADR 警告中,均突出强调这类药品的危
害;要求权衡利弊选用。④是否考虑修改说明书:现认为抗抑郁药、                  抗精神病药、抗焦虑药、
抗偏头痛药等均系促瓣膜病药,故建议对上述药品说明书应即进行警戒性审定、修改。
    (2)必须进行药物代谢性相互作用的研究
    现代药物治疗的一个突出特点就是多药并用。            门诊患者同时应用 2 种或 2 种以上药物可
达 80%,而住院患者几乎可达 100%,尤其是老年人,同时服用 4~5 种药物的情况极为普遍。
有些住院患者—天用药可达 30~40 种,     因此随之而来的是不良反应与死亡率显著增加。             合并
用药如处方合理,可获事半功倍之效,反之,就是事倍功半,得不偿失。
    据统计,危及生命的 ADR 的发生原因中,50%为 ADR,35%为变态反应,11%为药物相互
作用,4%为处方错误。可见药物的相互作用是药物不良反应的一个重要原因。近几年因代谢
性相互作用而被撤市的药品值得反思,现分述如下:
    第二代非镇静抗组胺药——特非拉定和新型钙通道阻滞剂——米贝地尔于 1998 年先后
被美国 FDA 撤出市场,其原因就是与其他常用药物(大多为 CYP3A4 底物或 CYP3A4 抑制剂)
易发生代谢性相互作用,导致一系列严重不良反应甚至致死。
    特非拉定于 1985 年问世,在美国 13 年中,共有 730 万人次使用,其抗过敏疗效无可指
责,但诱发的心脏毒性反应(主要是 QTc 延长而致 TdP,即尖端扭转型急性室性心律失常)
却日益增多,全球因心源死亡和猝死者有 98 例,主要原因是与 CYP3A4 抑制剂并用的结果,
包括大环内酯类抗生素和唑类抗真菌药等[中国新药杂志,1999,8(7):448-50.]。          这是药物相
互作用导致撤市的一个典型案例。
    米贝地尔也是如此。    该药是钙通道阻滞剂开发史上的一个重大突破,              因与以往钙通道阻
滞剂(阻滞 L 通道)不同,它是 T 通道阻滞剂。1998 年问世后已用于 60 万例Ⅰ~Ⅱ期高血
压和不稳定性心绞痛患者,疗效不错,但在不到一年时间里就从市场召回。究其原因是该药
为强效 CYP3A4 抑制剂,当与许多药物尤其是心血管药物(大多为 CYP3A4 底物)并用时,因
代谢性药物相互作用而产生不良反应,         有的甚至极为严重。      如与美托洛尔并用使其血药浓度
增加 4~5 倍,导致严重的心动过缓,有 4 例发生严重心源性休克,其中 1 例死亡;如与环孢
素并用,使其血药浓度增加 2~3 倍,从而产生严重肾毒性和氮质血症;如与他汀类调血脂药
并用,可显著增加骨骼肌溶解综合征的发生率;如与西沙必利(普瑞博思)                    、阿司咪唑并用,
可使 QTc 显著延长,产生 TdP 而致死[JAMA,1999,281(18):1728-34.]。
    西沙必利被停止市场销售更是说明了一点:           很多药品不良反应是可以避免的。       2000 年 3
月,美国 FDA 决定将西沙必利停止市场销售(2000 年 7 月 14 日实施)          ,我国规定仅在医院
处方使用,原因是发生了 341 例心律失常,其中死亡 80 例。分析原因发现,①用药剂量大。
在美国西沙必利的适应证是治疗胃食管反流引起的严重夜间烧心,每日剂量须用 60~80 mg。
②患者原有心脏疾病,尤其是心律失常。③药物代谢性相互作用,大多是并用了 CYP3A4 抑
制剂,包括大环内酯类抗生素红霉素、克拉霉素等;唑类抗真菌药酮康唑、氟康唑、伊曲康


                              71
唑、咪康唑等;抗精神病药氟西汀、氟伏沙明、奈法唑酮、舍曲林;抗菌药诺氟沙星,甲硝
                          、利托纳韦、沙奎纳韦以及胺碘酮、地尔
唑;抗病毒药茚地纳韦、尼菲纳韦(niflinavir)
硫卓、 奎宁、 扎鲁司特和葡萄柚汁等。 当然,如与可能延长 QTc 或导致心律失常的药物并用,
毫无疑问患者发生心脏毒的危险性会显著增加。    由上可知,西沙必利在美国撤市的根本原因,
并非药物本身的不良反应太大所致。为此,只要掌握好适应证、剂量以及药物相互作用,这
些不良反应是完全可以避免的。
  以上几个案例说明,  只要在研发阶段时,  对药物与其它药物可能的相互作用进行详细的
研究,并在用药时加以注意是可以预防的。那么,应该如何避免药物代谢性相互作用?可以
从以下五个方面着手:  ①总结经验教训, 找出普遍规律与构效关系,   在新药设计时加以避免:
如将特非拉定改造为非索那定,氯雷他啶改造为去甲氯雷他啶;②坚持体外、体内试验,判
定代谢途径及对药酶的抑制或诱导常数;   ③临床药师应积极开展相关的科研;    ④积累代谢性
相互作用资料,建立高效、完善的数据库供查询;⑤及对修改说明书或加警告。
  据报告,在不良反应发生机制中,约 60%与药酶的基因多态性相关,故美国 FDA 已要求
在开发新药时,必须进行体内、外药物代谢性相互作用的研究。所获数据既可防止因不良相
互作用给人体造成的危害和开发新药的失败,    又可为设计新的给药方案奠定科学基础,   不断
提高合理用药水平。
  (3)其它
  除上述之外,还应坚持审批新药“入门”标准,并不断提高;加强 GCP、GMP、GAP 等监
督检查;积极组织开展上市后药品再评价;充分发挥药理基地和临床药师的作用;随着我国
《药品召回管理办法》的建立,生产企业应积极建立 ADR 的监管机构,跟踪产品的质量,免
遭“召回”之厄运;尽快制定 ADR 相关补偿管理办法等,对药品的不良反应要做到从源头抓
起,干预药物从研发、生产到临床应用的全程,才能达到药物警戒的目的。
  总之,积极开展药物警戒,对于预防不良反应的发生,提高临床合理用药水平,不断促
进新药的研发都具有非常重要的意义。

              三、建立国家药物警戒中心:势在必行
  30 年前,第 20 世界卫生大会(World Health Assembly)通过了一项决议,即设立全
球药品不良反应监测(adverse drug reaction monitoring,ADRM)系统,从此拉开了药物
警戒的帷幕,但实践证明仅停留在药品不良反应监测阶段,是不能完全解决药品的安全性问
题,故 WHO 在 2002 年推荐各国建立国家级药物警戒中心。        其地位与国家药品不良反应监测中
心平行,其主要任务是①收集和分析所有药品不良事件报告,包括新药研究,临床用药发生
的全部问题;②从众多报告中提取最强烈的信号(即新的、严重的不良事件苗头);③根据信
号的强度制定决策,跟踪评价与研究;④将新的不良反应或药品的风险/效益提供医师修改
处方,企业修改说明书以及向公众宣传教育,提高用药水平。可见“国家药物警戒中心”的
任务更为广泛,涵盖了整个药品生命周期的风险评估与处置,为国家制定药品安全法律、法
规提供依据和意见。
  发展至今,     世界上已有多个国家包括尼日利亚、        印度、  巴西等都先后开展药物警戒工作,
而我国尚在起步之中。开展药物警戒比较成熟的国家有美国、英国、加拿大、澳大利亚、新
西兰、德国、南非等,有的是单独成立药物警戒中心,有的是附属在 ADR 监测中心,美国则
是设在 FDA 的“药品评价与研究中心(CDER)”    。相应的,有些国家还在省、市、县等地建有
地区 PVG 中心。国外开展药物警戒的成功经验很多,重点推荐以下几点供借鉴:
   1. 建立高质量的医药团队——警戒质量与安全的保证
  要开展药物警戒,首先必须具备一支高素质、高质量的医药团队。WHO 认为,医药团队
应负责向国家提供药物安全相关方针政策的指导和建议。高素质团队应该由安全管理专家、


                           72
流行病专家和临床各科专家组成。             其主要任务包括:①及时发现严重不良事件(SAE)线索(苗
头),鉴别并主动上报;②对每一 SAE 进行评估,包括正确性、完整性及其风险性,并随访至
满意解决;③开展安全策略和高效管理办法的研究;④培训骨干。
    医院如何开展药物警戒工作?一直困挠着我国的广大医务工作者。这里介绍 1998 年由
北美医学研究所等十多家医疗、保健、政策研究等单位、各临床科、药学、药物经济学、卫
生保健及政策研究等 25 位著名专家、组成的名为“The Research on Adverse Drug Events
and Reports (RADAR) Project”协作组,其任务是以监测临床严重不良事件为基础,从事
系统研究、评估和传播有关严重的或未知的药物或器械的不良事件,提供给 FDA、企业和临
床参考。巧的是“RADAR”正是中文的“雷达”, 其寓意深刻,即从事研究药品不良事件的
“千里眼,顺风耳”!                     )
    作为药物警戒的著名团队 RADAR 协作组,       自成立以来做了大量工作,    收集各种发表或未
发表的临床研究、各种临床事件或病例报告、FDA 公布的数据以及企业提供的资料,并予以
进一步研究,从而导出病例系列和典型报告,评估其发病率,有的还提出假说等,并借此提
出各种警戒措施。
    截止 2005 年 5 月,RADAR 协作组共鉴定 16 种(见下表)、1,699 例严重 ADR,其中因不
良反应致死 10 例(10%);从 5 个临床试验报告计算出发病率为 0.4%~33%;由实验室实验支
持提出的若干假说,包括中和抗体 3 个;组织病理学新发现 3 个;传递重要 ADR 报告 24 份:
其中 8 份作为企业修改说明书依据;7 份发给临床医师信函提出警示;9 份发表重要论文。
由此可见,RADAR 协作组不仅是现有常规不良反应监测系统的补充,更是一支卓越的警戒突
击队和生力军(JAMA 2005;293:2131~2140.) 。




      RADAR 协作组发现的 16 种药物的严重 ADR(1998~2004 年)
药    品        ADR       首次发现/年       例数/死亡数     ADR 发生率

唑来膦酸钠      颔骨骨质疏松          2003      661/0      1/100

胺碘酮           视神经炎         2002      262/0

依泊汀           PRCA         2002      191/0      1/1,000

沙利度胺          血栓病          2000      192/12     1/3~5

吉西他滨          肺炎           1998      176/52     1/11

噻氯吡啶          TTP          1989      101/20     1/6,200

吉珠单抗          SOS          2003      93/67      1/3~7

氯吡格雷          TTP          1998      39/5       1/20,000

奈韦拉平          肝脏毒          2000      22/0       1/5



                              73
氟他胺             肺炎            1999       16/7          1/2,500

西罗莫司支架          过敏反应          2003       13/2

rHu -MGDF       血小板减少         1998       13/0          1/33

 比卡鲁胺           肺炎            1999       12/3          1/1,000

依诺肝素            假动脉瘤          2002       6/0           1/20

重组人-MGDF        淋巴瘤           2003       3/0

紫杉醇支架           过敏反应          2004       3/1

    注:PRCA:单纯红细胞再生障碍性贫血;TTP:血栓性血小板减少性紫癜;SOS:窦状隙
阻塞综合征;rHu-MGDF:重组人巨核细胞生长发育因子
    最近,RADAR 协作组又发表的一篇重要文章,题为“对严重药品不良反应的评价”,副
标题是“RADAR 协作组在积极主动进行药物警戒工作方面与 FDA 和制药企业的对比”,主要
内容是就上述 16 起严重不良反应监测的内容与处置的数据,与 FDA 和制药企业的数据进行
比较。结果,FDA 数据库与 RADAR 协作组数据库所收到的报告数为 2,296:472;报告含有患
者病史信息和体检资料者,两组比为 92%:45%,相差 2 倍多;含有基础科研资料者,两组比
为 34%:4%,相差 9 倍多,P=0.08;通过药厂分销商较早传播被批准的安全信息通知,两组分
别是 2 年:4 年;  虽己发出通知,  但所含严重不良事件发生率较少者,           两组比为 6%:93%;P=0.02;
含转归较少者,      两组比为 8%:100%;P<0.01;含治疗或预防较少者,     两组比为 25%:93%; P<0.01;
含参考文献较少者,两组比为 8%:80%;P<0.01;由上述数据的比较可以看出,尽管 FDA 的
                    但
报告数多于 RADAR 协作组, RADAR 协作组对药物安全相关信息的关注与提取, FDA 和制           比
药企业更全面、更突出、更翔实,即具有更敏锐的药物警戒性,不足之处,仅是在发布安全
性信息方面,较 FDA 和制药企业欠及时。虽然有此缺陷,但 RADAR 协作组在药物警戒方面所
作的突出成绩确令人称赞,很值得我国借鉴(Arch Intern Med 2007;167:1041~1049.)          。
    RADAR 协作组负责人 Dr Bennett 教授,最近就药物警戒工作对 BMJ 杂志谈话时指出:
药物警戒程序是建立在药物流行病学和数据库的基础之上,                   关注的焦点是需要手术者、        器官
移植者以及死亡的患者。Dr,Bennett 教授说:我们的工作要积极主动,面对数据库中所有
的报告决不能消极等待。        例如 1997 年 FDA 批准的抗血小板药氯吡格雷,       上市仅 6 个月,  RADAR
协作组就监测到该药与噻氯吡啶一样,也可致血栓性血小板减少性紫癜(TTP)                       。
    2.药物警戒的典型药例—借鉴的方式方法
    医药专家应广泛开展药物警戒研究,既可指导临床合理用药,又可协助药监部门制定决
策。1955 年美国医学会(AMA)血液恶液质病分会,采取流行病学定群方法,对氯霉素与再
生 障 碍 性 贫 血 的 相 关 性进 行 了 系 统 研 究 , 于 1960 发 表 研 究 结 果 , 证 实发 病 率 仅 为
1/24,000~1/41,000。说明以往临床流行的“谈氯色变”是大可不必的。这一做法开创了由
专业学会组织进行药品不良反应系统评价的先例。               采取流行病学定群方法评价药物不良反应
一直沿用至今,为实施药物警戒奠定了方法学基础(Clin Pharmacol Ther 2006;80:1~6.)            。
    药物警戒研究的结果可以指导药物的合理应用。如古巴国家药物警戒协作中心等单位,
对在 1995.7~2000.7 期间、共 1,660 例使用重组链激酶(rSK)抢救 AMI 时的 ADR 按警戒程序
进行了前瞻性研究,        该研究为一项国家以前瞻性和自动报告为基础的药物警戒计划,                  患者来


                                 74
自社区,                                     从
        根据患者怀疑为 ADR 的主述记录文挡并进行分析。 1,496 份怀疑为 ADR 的报告中
鉴定出 792 例(47.7%)ADR,其中男性占 71.3%,白人占 67.2,平均年龄 61.6 岁,从症状发
作到首次给予 rSK 平均 4.9h。结果,ADR 发生率最高的是低血压、心律失常、寒战、震颤、
恶心、呕吐、变态反应、出血、发热等;其中轻度 564 例,占 37.7%;中度 573 例,占 38.3%;
重度 149 例,占 10%;非常严重 63 例,占 4.2%;因 ADR(主要是低血压、心律失常、呕吐)
停药者 54 例,占 6.8%。1,660 例患者中,死亡 72 例(4.3%),主要为心性死亡,占 79.2%;
出血性死亡 3 例,占 4.2%。ADR 出现时间与给药时间相关:≤3h 较≥3h 更易发生,OR 为
1.5(95%CI1.2~1.8)。其中心律失常最为突出,提示滴注速率宜缓慢。致死性 ADR 与年龄、
性别(以老年,女性较多)直接相关。这一研究结果为以后合理使用 rSK 指明了方向。              (BMC
Clinical Pharmacology 2005;5:1~7)
    另一药物警戒的典型药例是有关氯氮平的安全性评价。早在 1994 年起,不断有氯氮平
引发心肌病/心肌炎的报告,新西兰 ADR 监测中心,利用近几年 WHO 和乌普沙拉药品不良反
应监测中心(UMC)数据库数据, 60 个国家的资料,共          对抗精神病药与心脏病的关系进行了药
物警戒性分析与评价,结果表明,氯氮平等抗精神病药与心肌病/心肌炎之间存在着强烈的
信号。
    3.建议成立国家药物警戒中心—当务之急
    我国除了要严格把好新药审批关之外,             有必要建立国家药物警戒中心、 国家合理用药监
测中心、组建一支高素质的药物评价团队,以及建立完善的药物警戒制度。在国家药物政策
的指导、支持下统—行动,彼此关系见附图。

                                                    药物警戒中心
     药品不良反监测中心               国家药物政策


                          各级药物与治疗学委员会




                                  处方集



                                 医药专家团队


                   附图   药物警戒中心的框架(建议)

  4.做好药物警戒的关键—高尚的职业道德
  无数事实证明,   高度警戒性来自高尚的职业道德,无论工作在药品生命期周的哪一个阶
段,包括工作在各阶段的执业药师,都要认真仔细观察、记录分析,不放过任何一点蛛丝马
迹。为此,首先应牢记国际著名的 “埃利斯宣言”  :把药物安全性监测工作当作衡量从业人
员职业道德水平的标准;消除隐藏、压制及忽视 ADR 的风气;促进药物安全信息的交流,为
全球公众服务。只有高质量的信号才能准确评估药品的风险/效益比;其次,作为医药工作
者,积极培养对未知临床不良事件的研究和认知能力,是当前应进行的一项重要工作,这是
做好 PVG 的基础;第三,要建立一支高素质的发堀与评估安全信号的团队,充分发挥集体的
力量;最后,欲做好药物警戒工作,还需要全社会的积极参与,包括政府、企业、新闻媒体


                            75
以及公众的鼎力支持。
                                             (孙忠实)

考核试题

A 型题:共 10 题,每题 10 分,共 100 分。每题共有 4 个选项,其中只有一个为最佳答案。
请在每题给出的 4 个选项中选择一个最符合题意的答案,并涂黑答题卡上相应的选项。
1.美国 FDA 于何年批准己烯雌酚上市,又于何年发布公告:          “己烯雌酚禁用于孕妇”
A 1938 年,1940 年             B 1940 年,1971 年
C 1938 年,1981 年             D 1940 年,1994 年

2.药物治疗史上最早采取流行病学定群方法,进行系统评价的药物是
A 氯霉素    B 沙利度胺    C 氟烷   D 氯吡格雷

3.在药物治疗史上,哪一个国家躲过了“反应停事件”
A 日本     B 澳大利亚    C 德国   D 美国

4.五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)可
A 导致肾衰               B 引起儿童贫血
C 增加患者自杀意念           D 引起过敏性休克

5.美国 FDA 因药物发生代谢性相互作用,而将其撤市的药品是
A 西沙必利       B 万络    C 帕罗西汀   D 培高利特

6.关于药物警戒,正确的叙述是
A 药品不良反应重于药物监测
B 药物警戒的工作重点是开展患者用药教育
C 药物警戒是对药品不良反应实行事后监测
D 药物警戒是对药物的整个生命周期的风险管理

7.WHO 在何年推荐各国成立国家级药物警戒中心
A 1974 年    B 1998 年 C 2002 年     D 2005 年

8.药物警戒的英文缩写是
A ADR     B ADE        C    SAE   D PVG

9.国家级药物警戒中心的任务不包括
A 制定新药的国家质量标准
B 收集和分析所有药品不良事件报告
C 根据信号的强度制定决策,跟踪评价与研究
D 从众多报告中提取新的、严重的不良事件信号

10.做好药物警戒的关键是
A 企业的财力投入              B 公众的支持
C 医药人员高尚的职业道德          D 政府的支持




                           76
                   药学监护实践

学习指导

  药学监护的概念是 20 世纪 90 年代由美国学者提出并将其定义更新为 “一种以患者为
中心的实践,实践者负责患者与药物相关的需求并为之承担责任”    。此定义中强调了“以患
者为中心”的实践理念,其任务是承担所有与药物相关的责任和义务。
  学习的重点建议放在以下几个方面:
  药学服务、临床药学及药学监护等概念的内涵;
  药学监护的兴起和发展过程;
  药学监护的具体实施方法;
  临床药师的核心工作。

   20 世纪 60 年代,二战后的美国医药行业迅猛发展,越来越多的药品应用于临床,随之
也越来越多地出现各种问题,药源性疾病的爆发,药害事件导致医疗费用的上升等,并且新
药的研究报告也越来越多,各种药学信息也大量涌现,引起了医药界的关注。此时,美国药
师出色的知识和技能得到了临床医师和公众的认可,由此开始了临床药学的实践。20 世纪
90 年,有学者指出,临床药学当前的实践并没有直接体现患者的利益,药师应该直接与患
者接触,提供一对一的直接服务,于是提出了药学监护的概念,得到了英国、澳大利亚、加
拿大和其他许多国家的响应和支持并且进行实践。     我国于 20 世纪 70 年代末开始发展临床药
学,经过近 30 年的努力,取得了一定的成绩,但相比某些临床药学发展比较好的国家,其
工作模式和规范化等方面还有很大差距。
   本文介绍了药学服务、    临床药学及药学监护等概念的内涵,  药学监护的兴起和发展过程,
药学监护的具体实施方法以及临床药师的核心工作等,作为临床药师工作的参考。


                        77
正 文


            一、 药学服务、临床药学及药学监护的概念
    药学服务(Pharmaceutical service)是指所有有关药学方面的服务工作,其范围非常
广泛,包括卫生行政机构的药事管理部门,如中华人民共和国香港特别行政区政府的“卫生
署药剂事务部”(Pharmaceutical Service, Department of Health);大学院校负责新药和
医疗器械的研制和开发服务部门;               如爱荷华大学药学院药学服务部(The University of Iowa
College of Pharmacy, Division of Pharmaceutical Service);医药企业以及各种有关药
品 的 生 产 , 流 通 , 使 用, 以 及 药 品 的 回 收 等 服务 , 如 美 国 EXP 药 学 服务 公 司 ( EXP
Pharmaceutical Service Corp.)的其中一项工作就是回收剩余的和过期的药品。医疗机构
的药学服务包括医院、          社区等机构的药学服务,           医院药学服务是指医院药学部门所提供的系
统的服务,包括药品的采购、分发、自配制剂、调配、销售以及提供药学信息,监测不良反
应,患者个体化给药,药代动力学研究,患者个体用药监测等。
    临床药学(Clinical pharmacy)是指由药学专业人员实施的,帮助临床最大效益地使用
药物并且将药物的毒性作用降到最小的一门学科,其职责是促进安全、适宜、有效和经济地
使用药物。临床药学服务(Clinical Pharmacy Service)包括药师在医院、社区、养老院、
家庭医疗服务以及其它医疗机构所提供的所有的服务。药学监护(Pharmaceutical care)是
针对个体患者的信息咨询服务和解决个体患者的用药问题。
    由上所述,药学服务的工作领域最为广泛,药学监护则是针对性最强,强调为个体患者
服务。笔者认为药学服务的内涵包括临床药学服务,临床药学包含药学监护的理念,药学监
护则是一种更为有效的临床药学实践方法,充分体现了临床药学的根本目的-为患者服务。

                     二、药学监护的兴起与发展
  纵观医疗机构药学服务的发展历史,可以归纳为三个阶段:传统药学阶段,即药品供应
阶段;转型阶段,即临床药学阶段;药学监护阶段,即以患者为中心的实践阶段。三个阶段
的药学工作既有其持续性,又反映了不同时期的责任和义务。药品的采购,制剂的配制以及
药品的销售是传统药学阶段的主要工作内容。20 世纪 60 年代发展起来的临床药学阶段是传
统药学的扩展和转型阶段,这个阶段发展了许多新的技术和项目,如,药代动力学,治疗药
物监测,提供药学信息以及静脉营养支持等。然而,这些工作仍然是以药物为主体,并没有
充分体现“以患者为中心”的理念。药学监护阶段要求实践者的工作要从患者开始,工作地
点要转到患者身边,思考的问题要围绕个体患者,充分体现以患者为中心的理念。
  药学监护概念最初由 Mikeal 等于 1976 年定义为    “对特定患者的用药进行监护,      以确保
               。
其安全和合理地使用药品” 1980 年,Brodie 等认为:药学监护不应该仅仅局限于患者所
使用的药品,还应该包括患者所需要的服务(包括治疗前,治疗中和治疗后的情况)                  ,也就
是说应该有用药后的反馈机制。 Hepler 于 1987 年将药学监护描述为“患者和药师之间的
契约关系,其中药师(拥有特定的知识和技能)出于对患者利益的考虑和承诺对药品进行管
理和使用”。随后,Hepler 和 Strand 等于 1990 年,1998 年及 2004 年将药学监护的定义更
新为“一种以患者为中心的实践,实践者负责患者与药物相关的需求并为之承担责任”                  。此
定义中将药学监护由“药品的管理者”更新为“以患者为中心”的实践,将“药学监护”的
执行者由“药师(pharmacists)                           ”
                    ”扩展为“实践者(practitioner),药学监护不仅仅是药
师的责任,也是其他医务人员的职责。

                        三、药学监护的实践者

                                78
  药学监护的实践者包括与药物使用相关的临床药师、临床医师、护士和其他医务人员,
其任务是承担患者所有与药物相关的责任和义务。    目前,国内外药学监护实践的主体仍然是
药师,或者称为临床药师。自从 30 年前美国引进药学监护的概念,到现在已成为世界各国
成千上万药师的主要工作模式。
  大量的国内外的研究已经证明,临床药师对于患者人道主义的贡献(生活质量提高,患
者满意度提高),临床效果的改善(慢性疾病的治疗和控制),经济学(降低医疗成本),
监测和预防药品不良反应的发生,监测处方质量,减少处方错误,降低死亡率等方面具有很
大的贡献。
  美国一项包括3763家医院的多中心的研究报告,  增加特殊专业的医务人员可以降低死亡
率,这些医务人员包括药师,   住院医师,护士以及医疗技术人员。  Bond等的另一项调查发现,
在有药师参与和没有药师参与的医院对比,每年每家医院死亡病例下降195例。美国麻省总
医院的一项研究发现药师参与重症监护病房的查房,降低了66%的可预防药品不良事件的发
生。另有多项研究报道,临床药师的参与可以降低医疗的成本,这些研究中,有的以每位患
者净节省的或者避免的费用表示,其中有7项研究以成本-效益比表示,计算其平均效益-成
本比为16.7 比 1,也就是说每投入1元成本,可以平均节约16.7元的费用。
  英国卫生部门的一项报告指出,临床药师参与了许多疾病的药物治疗和监测,如,糖尿
病、高血压、哮喘、高脂血症、慢性疼痛、风湿性关节炎、精神疾病等,药师鉴别与药物有
关的问题并减少其发生,   在教育患者用药知识并改善依从性, 改善处方质量,   改善临床疗效,
促进经济有效地使用药物并减少住院天数,    以及教育支持其他医务人员并参与临床审评和科
研工作等方面具有很大的贡献。

               四、医院药学监护实施方法
  (一)确定需要药学监护的患者人群
  患者的‘药学需求’包括他们对药学产品或服务的需要。药学需求可以由医务人员提出,
也可以由患者提出。药学部门的管理者应确定需要特殊监护的患者组, 安排具有特定知识水
平的临床药师来实施特定的服务。例如,由药学部负责人确定服务患者组为心血管患者,那
么就应该安排经过心血管药学监护培训的临床药师实施此特定的服务。
  确定了患者人群后, 应由专门临床药师为这群人进行药学监护,鉴别患者个体潜在的药
学需求。例如,心血管病房的患者有很多,临床药师没有足够的时间和精力对每一位患者进
行服务。临床药师要根据自己的经验,将患者分成两组,一是暂时不需要药学监护组,二是
有潜在药学问题,           对
        需要监护的患者组。 “暂时不需要药学监护的患者” 需要重新进行评价,
以确定新的用药问题的出现。 如图 1 所示:

                   所有患者



                   目标人群



                    筛选患者

  有潜在药学监                          没有潜在药学监
                   回顾评价
  护问题的患者                          护问题的患者
              图 1 确定药学监护患者人群


                       79
  (二)个体患者的药学监护
  个体患者的药学监护程序见图 2

              有潜在药学监护问题的患者
                  (筛选患者)



               确定患者的药学监护点
                  (评估)

制定出院计划                             制定药学监护计划




               执行并监测药学监护计划



              图 2 个体患者的药学监护
   1.对患者进行评估
  临床药师在决定药物治疗方法之前,    要对患者的主观的和客观的信息进行评估,  确定患
者的健康状况、  患者的药学需求和所存在的问题,  确定干预方法并对患者治疗进行跟踪随访
等,确保患者达到治疗的期望效果。
  为了全面评估患者的情况,药师要首先要问自己几个问题:     (1)患者的主诉、症状及体
                                    ;
检结果中有哪些异常可能是由药物引起的?(考虑药品的不良反应)(2)有没有其他可能
                            ;
的原因造成患者的这些异常?(考虑可能的其他疾病)(3)每种药品的使用是否有其适应
                 ;
证?(每种药品的使用是否正确)(4)每种药品的选择是否是最有效和最安全的?(对于
                               ;
这种疾病,考虑患者的年龄、性别、肝肾功能和不良反应)(5)药品的剂量是否是最有效
                                 ;
和最安全的?(考虑患者的年龄、性别、肝肾功能和其他疾病)(6)患者有没有出现药品
                    ;
的不良反应?(如果有,能不能解决)(7)有没有药物相互作用影响治疗的有效和安全?
(需要考虑处方药和非处方药,  药物-食品间的相互作用,  以及药物对实验室检查的影响等) ;
(8)患者能否依从药物治疗?(患者是否明白怎样服用这些药品,患者能否负担这样的治
  ;
疗)(9)患者病情不见好转,是否需要增加药物治疗?治疗的协同性怎样?是否可以预防
用药?
  一般有经验的临床药师在收集患者信息和体检资料时,     对以上问题已然有了答案。 正确
的患者评估要求药师具有丰富的药物治疗学和疾病治疗的知识,     并且要全面考虑患者和用药
的危险因素。下表所列是临床药师需要评估的患者的各种因素。

                评估患者用药的危险因素
患者因素                       用药因素
 1 患者基本信息                   1 对目前和原来药物治疗的反应情况
    -年龄                     2 药物治疗的疗效
    -性别                        -开始的疗效
    -种族                        -起作用时间
    -身高和体重                     -期望效果


                      80
    -怀孕或哺乳
 2 患者疾病因素                     药物分布因素
    -住院原因                        -肝脏功能
    -现病主诉                        -肾脏功能
    -曾经主诉                        -心脏功能
    -医疗史,包括手术, 精神心理疾病等           -呼吸系统功能
    -家庭病史                        -胃肠道功能
    -诊断,鉴别诊断                     -治疗药物监测
    -疾病分级
    -预后                       毒性因素
    -生化指标                        -过敏
    -血液学指标                       -禁忌证
    -微生物学指标                      -特别注意
    -营养状况                        -不良反应
    -免疫状况                        -相互作用
 3 功能和认知因素
    -患者活动性                    药品可供性
    -平衡能力                        -合法状况
    -卫生状况                        -处方集收集
    -肢体灵活性                       -处方制度
    -听力情况                        -供应来源
    -视力                          -发送情况
    -吞咽能力                        -费用
    -记忆力
    -集中精力情况                   药品应用
    -注意力                         -应用程序
    -定向力                         -剂型
    -理解力                         -给药途径
 4 社会和环境因素                       -用药复杂性
    -职业                          -依从性
    -日常生活情况                      -治疗疗程
    -家庭环境
    -家庭亲属, 如婚姻状况
    -宗教和文化信仰
    -烟酒嗜好
    -毒品情况
 5 患者对药物治疗的理解


    2.制定药学监护计划
    药学监护计划(Pharmaceutical care plan)是临床药师为达到治疗目标或者预防和解
决药物治疗问题而制定的个体患者的详细计划。药学监护计划的基本内容包括药学监护点,
期望结果和为达到期望结果而采取的药学措施等。药学监护点(Pharmaceutical care
issue)是指由临床药师从专业的观点阐述的患者的药学需求。期望结果(Desired output)
是临床药师针对药学监护的问题所期望达到的临床结果。药学措施(Pharmaceutical


                         81
action)是临床药师为解决药学监护问题所采取的措施。实际结果(Actual Output)是指
医务人员或者患者对于药师所采取的措施的反应情况,以及临床的实际结果。
    药学监护计划应该清晰明了, 治疗目标明确可测量,  并且应该有达到治疗目标的时间计
划。药学监护计划制定范例见附件 1。
    3.执行和监测药学监护计划
    药学监护计划是在整体评估了患者情况基础上制定的。   为顺利执行监护计划,   药师要订
出时间表,并与其他医务人员共同完成。临床药师要监测患者的临床指征和症状,生化和血
液学数据,血药浓度的水平,药品的不良反应等。
    药学监护的实际结果是由期望结果来评价的: 期望结果达到了,  药学监护的确保作用就
达到了;期望结果没有达到,要对药学监护计划进行回顾和评价,也许实际结果对患者已经
是最好的结果,也许应采取其他更合适的方法达到期望结果。
    4.制定出院计划
   这个阶段的药学监护计划包括未解决的药学监护问题以及出院后可能出现的新的药学需
求。临床药师应与其他医务人员一起合作,制定出院时和出院后的药学监护计划,要考虑到
环境的改变,患者所能支持合作的问题,以及本地共同认可的治疗规范等。
    临床药师要向患者讲解出院后需要服用的药品的知识,   重点强调坚持治疗的重要性,    尤
其对于依从性不好的患者。   应该告诉患者如何丢弃没有用完的药品。  要预料到患者新环境下
药品供应的变化,采取合适的方法确保持续供应。
   (三)药学监护的文档记录
    药物治疗病历(药历) ,是目前临床药师最常用的药学监护文档记录。一般包括患者的
基本信息、既往疾病史和既往药物治疗史、临床诊断、非药物治疗情况、本次住院药物治疗
情况、实验室检查数据、影响患者药物代谢的因素、治疗药物监测、药学监护计划以及药学
监护计划的评估。药历的内容一般不宜太繁琐,以免浪费药师的宝贵时间,药学监护计划是
药历的核心,   是评价临床药师工作质量的依据。附件 2 是笔者结合英国药历的经验和我国国
情推荐的药历。

                 五、临床药师的核心工作
  临床药师的核心工作一般包括:管理处方集,参与制定临床指南和治疗规范,提供药学
信息和建议,提取患者的药物治疗史,监测处方质量,鉴别患者和治疗的危险因素,预防,
监测和报告药品不良反应,个体药品剂量的调整,咨询和教育患者,评价药品的使用,促进
健康等。下面分别阐述临床药师在每一项工作中所要达到的目标和达到目标的方法。
  (一)管理处方集、参与临床指南和治疗规范的制定
  1.目标
  治疗指南和治疗规范是针对某种健康状况和特定疾病的预防和治疗的标准,用于帮助确
定临床的治疗方法。治疗指南应用于临床一般情况,治疗规范是本地区或医疗机构应用治疗
指南的详细规程。处方集应根据标准治疗指南所建议的治疗方法,采用经所有相关部门同意
和明确的药物遴选标准,进行制订和维护。处方集、临床指南和治疗规范可以使患者的药物
治疗合理化,促进用药的安全性,有效性和充分性。但是应该注意的是,临床中患者的特殊
个体需求要居处方集,治疗指南和治疗规范之先。
  2.方法
 (1)处方集目录的选择要由药师、医师、护士和其他医务人员共同本着安全,有效,经
济,保障供应及符合本地的治疗规范进行遴选。药师因可以直接得到药物使用数据和其他药
物信息,因此是编纂处方集的最理想的人选。
 (2)确保药品的使用符合处方集并且提供处方集和非处方集药品的使用的正确程序。药


                       82
品的供应虽然不是临床药师的直接任务,  但是保证处方集和非处方集药品的到位也是药师的
责任之一。非处方集药品的使用应该在临床药师的知晓和建议下使用。
 (3)处方集应该是动态的,能够及时跟随治疗实践的变化。药师应该负责制定处方集的
评估程序,与医师,护士和其他医务人员达成协议,并决定合适的评估时间。
 (4)药师应参与国家标准治疗指南的制定,并且有责任通过制定本地区的临床治疗规范
而促进国家指南的实施。与医师,护士,药学人员和其他医务人员共同制定和实施治疗指南
和本院常见疾病的预防和治疗规范。
 (5) 标准治疗指南和治疗规范应该根据临床实践的变化趋势, 定期或不定期地进行修订。
药师应该参与并且与其他医务人员共同制定并执行临床指南的修订和评价工作。
 (6)为确保以上指南和规范的实施,当使用了非目录药品或处方偏离了治疗指南,药师
应该积极参与讨论。 处方集药品已涵盖了临床指南和治疗规范的常规用药, 但有时针对某些
个体患者可能会有偏差, 药师应确保这样的偏差是合适的, 用药的原因应该记录在患者的病
历中。
 (二)提供药学信息和建议
   1.目的
   向临床提供经过评价的药学信息和建议是药学监护实践的重要组成部分。 其目的是确保
及时提供正确的建议。例如,建议正确选择某类药品中的某一种药品,或者建议老年肾功能
衰竭患者抗生素剂量的选择等。
  2.方法
 (1)提供与新的产品和治疗进展相符合的药品信息。通过各种继续教育机制,临床药师
应该确保时时更新他们的药品知识。对于新的药品,应该非常熟悉其优点和缺点,以及在目
前临床应用中的变化情况。
 (2)充分利用经过评价的药品信息对处方集进行评估和对个体患者实施服务。对处方集
和处方制度的评价, 都要求积累各种不同的文献信息和本地药品使用评价的信息。 对于个体
患者的监护也需要这样的信息,  并且也是药学监护计划的一部分。对个体患者所提供的信息
和建议应该记录在患者的监护计划中。
 (3)了解要求提供药学信息的背景,为医务人员和患者提供建议。临床药师通过直接参
与患者监护而得知要求提供信息的背景。如果不是这样,就要建立联系,确定所要求信息的
背景情况,确定问题实质,才可确保所提供信息的正确。
 (4)参加对于其他医务人员的教育和培训。临床药师应该参加对于其他医务人员的有关
药品的安全性,有效性和经济性的用药的培训。可以利用正式的或非正式的机会,提供没有
偏颇的药学教育。
 (5)与临床试验的负责人或管理者联系,参与在病房进行的临床试验。临床药师应该积
极参与组织和支持临床试验,参照本领域的相关文献报道,对于临床试验进行监督,报告并
讨论药品使用中出现的问题。  药师应该确保试验药品的正确调配,确保医务人员和患者接受
正确的指导用药,遵守操作程序。
 (6)临床药师应该向科研和伦理委员会提出临床试验的药学方面的设计意见,确保临床
试验设计符合药学要求,包括全面考虑药品的因素和患者的因素。
 (三)记录患者的药物治疗史
  1.目的
  记录患者用药史,有助于临床药师评估患者并确定患者的药学需求及监护点。临床药师
凭借自己的职业经验判断哪些患者需要详细的记录用药史,  而有些临床药师可能会记录所有
患者的用药史。当患者出现不良反应,或者对于目前的治疗没有效果,要对患者的用药史进
行完全深入的评估。


                    83
    记录用药史要了解所有以前使用的药物,包括处方药,OTC 药及滋补营养品等,患者对
于疾病和药品的了解情况,    原先出现过的疗效和毒性反应,过敏反应和患者对于处方药的依
从性等。
    2.方法
   (1)临床药师应该在访问患者前收集有关过去和当前的治疗的详细情况,包括处方药、
OTC 药品、顺势疗法、草药或其他治疗。对于每种药,要了解每种药品的基本信息:药品名
称、适应证、剂型、剂量、治疗疗程、是否是处方集药品、处方者等。
   (2) 征得患者同意后,药师可以带着准备好的问题对患者进行访问。  询问患者有关治疗、
产品等的详细信息,评价药品使用的必要性、使用频率、期望结果、部分或全部反应、以及
没有效果、   副作用和不良反应等,临床药师还应该评价患者对于他们疾病和治疗的理解情况。
   (3)临床药师收集药物治疗史,其信息的可靠性受到信息来源、药师的技巧和可利用资
源的限制。患者是信息的主要来源,但有时可能不方便访问患者。其他方面的信息可能会澄
清细节,或提供药品使用的整体画面。这些来源包括:亲戚或看护者、护理人员、社区药师、
全科医师及其他医务人员、病历、多学科的监护计划等。对于某些重要的影响因素要引起注
意,如以前用药依从性不好、药物治疗失败、药品不良反应、药物过敏及合并用药等问题,
应该注意的是,   患者过去用药疗效较好的情况, 会对当前用药以及将来的用药选择非常有用。
   (4)临床药师记录患者的用药史非常重要,应该按照本地区制定的规程,简单清楚地记
录患者的用药史,由药师签字并签署日期。
   (四)监测处方质量
    1.处方监测的目标
    通过对于处方的监测,药师要鉴别治疗中的问题,寻找优化治疗的时机。处方监测的目
标是要确认:处方的药品是否与患者的诊断相符;给药的剂量、次数、给药途径、给药时间
是否合适;   处方是否确定,有没有模棱两可; 所使用的药品是否合法; 当前的治疗有问题时,
应该有新的治疗替代品;   确保没有药理学相似药品的重复使用; 没有治疗目的不一致的药品;
要考虑药品-药品,药品-食物间的相互作用;要考虑药品的过敏,耐受性;确保药品的使用
是按照处方执行;处方要与相关处方集,或处方政策相符。
    2.方法
   (1)处方监测的背景。要完成以上所述目标,仅从处方上所得的信息是不足的,处方分
析不可能离开患者的其它数据。例如,患者使用了庆大霉素,药师要确定庆大霉素的剂量、
给药途径和使用次数时,应考虑患者的其他相关资料,比如年龄,体重和肾脏功能。
   (2)监测患者所有的处方药品。同一患者可能会有几种不同的处方形式,应该评价所有
的处方药品。例如,用静脉输液给药表,或者胰岛素给药表等。
   (3) 监测给药次数和给药时间。 所有患者住院后都应该尽快,常规地重复监测处方药品。
监测频率要根据患者情况而定。急性疾病治疗药物的监测频率要高于慢性稳定期的患者。
   (4)文件记录。药师对于药品使用提出警惕,或者在与医师讨论并经同意后应尽快重新
书写处方,这是药学监护计划的组成部分。记录所采取的措施和患者监护的结果非常重要。
    (五)预防、监测和报告药品不良反应
    1.目的
    临床药师是医疗队伍中促进药品安全性的很好的角色。  预防和最小化药品的已知不良反
应和相互作用是药师非常重要的职责。    监测和报告新药的不良反应和药品可预测的不良反应
或特异质反应,   是将药物引起的发病率和死亡率最小化的关键功能。  应该要求患者协助医务
人员预防,检测和报告药品不良反应。
    2.方法
    (1)由临床药师协助预防或将药物导致的发病率和死亡率控制在最小,确保个体患者


                      84
药品的安全使用。方法包括:
 鉴别可预测的药品不良反应,使用具有相同疗效或更加安全的替代品,并确保合理
      的应用。
 通过挑选某类药中耐受较好的药品,或优化使用剂量减少不良反应的发生。
 教育患者怎样识别药品的不良反应,怎样服药才能减少不良反应,如果发生了某种
      类型的不良反应怎么办等。
 鉴别需要紧密监测的患者,也就是那些使用药品的能力有限,或处理药物的能力有
限的患者,确保正确的剂型和给药方法。患者对于某些给药途径的药品可能有一定的困难,
或者患者的吸收、分布、代谢或消除显示不正常。例如, 对于吞咽有困难的患者,要避免
给予口服制剂,尿毒症的患者要减少地高辛的负荷剂量和维持剂量。
 检查患者有没有使用不需要的药品,有没有忽视警告,特殊注意事项或禁忌症;或
者与处方药,OTC 药,食品或饮料的相互作用。药品的使用应该有非常合适的适应证,其治
疗的益处应该超过风险。例如,药品在孕妇和哺乳妇女中应避免使用,除非非常需要。应该
注意,  即使药品是从同一类别中选择,对某个体的患者也可能是由于合并疾病或合并用药的
原因而产生禁忌。
 避免某些相互作用,患者的知晓是必要的。药师在记录患者用药史的时候,应教育
  患者应该避免使用哪些药品,是否应该避免哪些食品或饮酒等。
 鉴别曾有过某种药品的不能耐受或过敏,如果可能应该避免再次使用。药师应该询
问患者过去对药品的反应情况。  药品引起过敏反应和其它反应的详细情况,应该记录在患者
的病历中。
 确保患者收到有关正确使用药品,储藏和丢弃药品的注意事项和建议标签。注意事
项和建议的标签一般在患者出院时常规发给患者。  出院之前一段时间由患者自行服药,可以
解决患者用药方面不明白,  或不能正确使用药品的问题。对于药品储存和丢弃的说明也是很
有必要的,可以预防意外中毒和正确的储存药品。
  (2)药师应参与教育和培训药学人员和其他医务人员,可以使用各种方式,包括在职
教育、继续教育、同行评估和临床会议等方式,教育药学人员和其他医务人员预防,检测和
报告药品不良反应。
  (3)应该鼓励记录、监测、上报新药使用过程的所有不良反应和其他意外的事件。临
床药师应该尽可能地帮助临床医务人员报告新药的疑似不良反应和老药的严重疑似病历。
  (4) 监测患者使用药品的延迟不良反应。有些药品不良反应是在用药后几个月,也可
能几年后发生。例如,婴儿的先天畸形应该考虑母亲怀孕期间所使用的所有药物。
  (5)要考虑所有可能的患者本身的,患者医疗上的或与用药有关的症状。详细的用药
史在检测和报告疑似延迟不良反应时是非常关键的。  药师必须谨慎应用所有可能得到的信息
检测不良反应。这些信息包括医师病历、护理记录、其他医务人员和患者的记录等。
  (6)由于不知道或不确定的非严重的疑似不良反应而停止治疗的药品,可考虑再重新
使用,从而确定此药品的不良反应。停止药物治疗和重新开始治疗是一种风险-效益分析。
采用此方法前要与其他医务人员共同讨论。
  (7)监测对于患者不良反应的治疗,这些患者对治疗的反应可能尚未确定。很多的药品
不良反应被临床忽略,药师对于药品的特性非常警觉,可以识别其不良反应。例如,使用抗
胆碱能药物、抗精神病药物或抗组织胺药物引起的椎体外系症状。
   (六)个体用药剂量调整
   1.目的
   某些特殊药品,特殊人群需要常规的用药监测以确保其最大效益的使用和最小不良反应
的产生。这些特殊药品是治疗窗窄,并且患者处于某种危险,尤其是药物消除途径受损的患


                    85
者,年龄偏大或偏小的患者,以及使用多种药物治疗的患者。这样的患者就要求药师通过对
于临床进程的监测,   或者通过体液中药物浓度的监测对于患者进行个体化用药剂量的设计和
监测。附件 3 是患者个体用药方案调整范例。
  2.方法
  (1) 强调个体化用药剂量的重要性。药师需要正确理解“正常剂量“的概念。每一个
患者,对于药物治疗的反应都应视为独特的个体。临床效果依赖于许多复杂的因素。作为药
学监护工作的关键内容,   临床药师应该鉴别那些需要个体化用药设计的患者,  提出个体化用
药的意见并监测治疗的结果。
  (2)  识别影响个体患者药代动力学和药效学的临床状况。很多的临床状况影响患者使用
标准治疗剂量。   患者可能会表现对于标准治疗的耐药或反应性过高,  药师应该注意这种潜在
的与药物有关的问题。但是值得注意的是,患者对于治疗的某些反应是很难预测和量化的。
药代动力学的变化会影响药物的吸收、   分布、代谢和排泄,是导致治疗结果不同的另一原因。
影响因素包括年龄、体重、合并用药、并发的疾病以及体液平衡等。药师在考虑了所有问题
后选择药物剂量,包括起始剂量和维持剂量。只要有可能,要用定量的方法指导用药剂量的
调整(例如,老年患者的肾小球滤过率可以用肌酐清除率测定)    。
  (3)应用合理的方法,即药代动力学的原理,更加优化剂量的选择。应用患者临床药代
动力学参数,比如生物利用度、分布容积、清除率和消除半衰期等,允许个体剂量在一定范
围的转换,例如:
     - 应用生物利用度数据完成从静脉注射到口服用药的转换
     - 应用分布容积计算负荷剂量
     - 应用清除率原理计算维持剂量
     - 应用消除半衰期原理计算达稳态时间
  很多因素会影响药代动力学参数,因此,剂量调整应在个体患者中进行。有时并不需要
测定血药浓度来计算这些参数。   临床药师通过理解这些相似的基本原理,  相关的文献报道和
临床情况,可以将由于不合理剂量导致的药物相关问题最小化。
  (4)   通过药理学效果或药物治疗监测修订个体用药剂量。如果有可能,药师应该直接观
察药理学效果来判断药物治疗的成功与否和调整用药剂量的必要性。     例如,可通过确定疗效
判断的药物治疗有抗高血压药物、支气管扩张剂、降糖药和抗凝血药。可以由症状的解除评
价药物治疗,如止吐制剂、溃疡愈合药、利尿剂。可以通过判断间接或代替治疗终点的药物
治疗类别包括抗微生物药(发热)及集落刺激因子(白细胞计数)    。
  治疗药物监测(TDM)对于个体患者的剂量调整提供了更加客观的方法。对于一小部分
的药物,其药理效果不能很容易的测量,或者不能等到可测量的终点,但是,其血药浓度的
范围却与临床的反应有很好的联系。   使用某一点的血药浓度,利用药代动力学原理可以计划
和修订给药剂量,当然要与患者临床状况相符合。
  (5)加入多学科的医疗队伍,提供治疗药物监测服务。药师应该负责个体患者的常规
药物监测,为剂量调整提供依据。 药师应该在这个领域有专业水准。
   (七)对患者进行教育和提供咨询服务
   1.目的
  对于患者的教育和咨询服务是所有药师每天日常工作的组成部分。     开展药品和药物器具
使用的教育和咨询,   使患者或其他人员获取有关药品和器具使用的知识、  技能和方法是药学
监护的重要组成部分。
  本文所指的咨询是指与患者面对面的互动过程,   这个过程给与患者和药师面对面的机会
讨论用药中的问题,   解答他们用药过程中不确定的情况。如果是其他医务人员也进行患者的
用药教育,药师应该参与培训这些医务人员。


                     86
  2.方法
  (1)参与对患者和公众有关安全和有效使用药物的教育工作。          药师应该通过参与患者,
护理人员和公众的教育,促进安全和有效的使用药物。这样的活动可以包括与患者的谈话,
与大众百姓的交谈到发放教育宣传资料等,         资料可以包括安全储存, 使用和丢弃药品等方面。
  (2)鉴别需要特殊药学教育和咨询的患者。药师应该鉴别需要特殊教育并且能够从中
获益的患者人群,例如:曾有过不遵从医嘱的患者,治疗方案复杂的患者,尤其是使用器具
给药的患者,或者是使用治疗范围窄的药物的患者,比如华法林。
  (3)评估和优化患者的药学教育需求,制定监护计划使其达到要求。所有可以获得的
患者的信息,包括患者、护理人员、亲戚、医务人员和临床记录都应该是评估患者教育和咨
询需求的有用信息。 临床药师应该与其他医务人员合作,        达成一致并且记录药学监护计划以
达到教育目的。只要合适,对于出院前的患者应考虑其自我药疗方案。如果患者不能进行自
我药疗,药师应做好教育和咨询工作。
  (4)提供给患者和护理人员正确的教育咨询内容,使药物和器具得到安全和有效地使
用。对于患者的教育应该基于患者的疾病知识方面和药品使用的知识方面,          应该有书面的资
料。只要可能,应该将周围环境布置成有助于有效的咨询和保护患者的隐私性。
  很多因素会影响患者使用药物的依从性。         临床药师的一项重要的任务就是提供并鼓励患
者使用依从性的帮助工具,比如:大的标签、简单的包装、图表、日记、吸入剂的储雾罐以
及方便药盒等。
  (5)检测患者和护理人员对于教育和咨询的理解能力。药师应该确定患者或者护理人
员明白药物治疗的目的、使用方法和期望的结果,并且患者具有按照方案服药治疗的能力。
如果患者使用药物治疗有困难时,药师应该重新制定药学监护计划。
  (6)记录文件。药师应该将所作的教育和咨询工作作为文件记录下来,没有进行的教
育内容,应该连同原因记录下来。
  (7)参加对于其他医务人员有关用药方面的教育和咨询。有时是其他医务人员负责提
供用药教育和咨询, 药师应该确保他们具有必需的药学知识、        技能和方法来承担这样的工作。
  (8)请患者和护理人员参与对药师的教育和咨询服务的审评工作。患者和护理人员应
该直接参与对于他们所接受到的用药信息和咨询质量的评审工作。
  (八)药物利用评价
  1.目的
  药物利用评价(Drug Use Evaluation)是一种持续不断的、系统的和标准化的药物应
用评估系统, 可以帮助确定药品在患者个体水平上应用的合理性。         如果认为治疗方法不合理,
将需要对医务人员或患者采取优化治疗的干预措施。         通过评价特定药品在医疗机构使用的问
题,药品处方的情况,药品使用的正确性、安全性、有效性以及费用等,来评价药物治疗是
否达到了预定目标, 从而改善药品使用的质量。        药师应该认识到药物利用评价是一个多学科
的过程,需要管理人员、医师和其他医务人员的支持。并且一个可靠的、综合的文件记录系
统是药物利用评价的前提。
  临床药师应该注意以下两点也是药物利用评价的目标:         (1)当改变处方习惯可以获得更
好地费用-效益比时,应该强调这样的药物使用方法 (例如,当患者的临床效果和/或费用
                          ;
不能达到预定目标时,应考虑进行评价)(2)通过对于当前用药的结果的预测,鉴别那些
费用太高,或当前的治疗不能达到目标,需要额外资源的情况;药物利用评价实例见附件 4
世界卫生组织药物利用评价范例-美国某医院药物利用评估实例。
  2.方法
 (1)确定可以做药物利用评价的药品。药物利用评价是一种分析药品使用数据的定量方
法,临床药师需要首先确定那些适合评价的药品。药物使用的数据应该是准确,完整和最新


                        87
的。应该是在计算机数据库的基础上,以便灵活使用的数据,应该包含足够的数据以显示药
物使用的有意义的趋势,  并且能够进行年度间的比较。药物利用评价的典型的药品可以是具
有较窄的治疗范围的药品,费用高的患者病例,或者处方的使用频率高,年消耗费用高的病
例。另外一个重要的药物利用评价领域是新药的使用。  药师必须对临床试验进行监督并且鉴
别任何不可避免事情的发生。  一旦这样的新药应用于实践, 药物利用评价可以确保他们的正
确使用。
 (2)制定监测标准和监测规程。药师承担药物利用评价会需要很多的信息依据来建立标
准和规程。  这需要药师查阅大量的文献资料,并且与其他医务人员讨论数据的来源和收集情
况,确定药品正确使用的可以接受的标准。  药物利用评价的标准应该是适中的、 明白无误的、
可测量的、  并且目标是可达到的。临床的结果是否符合这个标准以及哪些情况例外都应该明
确定义出来。
 (3)根据标准进行测定和文件记录。作为最基本的评价,药品使用的数量、费用和处方
情况可以通过查阅处方获得,  并且可以评价处方集药品的使用情况。 这个过程可以丰富个体
患者的监护计划,可以从中收集到定性和定量的数据,临床指标和临床结果。进一步的信息
可以从处方者中获取,例如:不使用医保药品的原因。其他评价的数据包括工作负荷和诊断
指标(病床情况、患者周转情况等)以及与治疗有关的并发症的信息来源等。应该从不同层
次收集数据(例如:患者、处方者、病房、主任、医院)  。
 (4)向临床治疗组汇报评价结果并且提出建议。当出现与标准不相符的情况,应该采取
措施来改善或者对所处情况做出评价。  这些措施可能包括用告示或通讯进行的教育,  组织审
评会议或者教学讨论会,  或者处方集和治疗路径的评价。另外,标准的再评价可能是需要的。
 (九)促进健康
   1.目的
  世界卫生组织对于健康的定义是  “身体、精神和社交方面的完善状态, 而不仅仅是没有
疾病和衰弱状态”  。健康促进是指任何获得健康,预防疾病的方案。健康促进的基本目标是
帮助人们改变对健康有害的行为, 鼓励改变有害健康的生活方式。
  临床药学实践中对于健康促进活动的发展有很大的帮助。   药师参与的多学科的合作能够
帮助人们增加用药的认知度,  影响患者的用药态度并且为健康促进提供信息。  健康促进通常
包括疾病的预防和健康保护等健康教育。
   2.方法
 (1)提供教育信息,加深对于目前问题的认知。健康教育是提供给人们有关健康的建议,
这样人们可以选择适合他们的生活方式和行为。  药师和其他医务人员参与到国家和地区的健
康运动,  可以帮助提高对于健康问题的认知。积极的健康促进要求药师要具备促进健康的知
识和技能,比如:体形适中、饮食合理的知识,以及将这些知识有效传递给患者的方法。
 (2)参与疾病预防策略的制定,通过采用健康的方法来预防疾病的发生和减缓疾病的进
展。药师可以帮助筛选个体患者在症状出现前的阶段来预防疾病的发生。    这样可以鉴别那些
可能与生活方式和药物使用相关的危险因素和疾病。  药师可以通过帮助预防药品不良反应和
降低与剂量有关的药品不良反应的发生来预防疾病的发生。确保患者不使用非需要的药品,
鉴别治疗范围窄的药品的潜在用药问题,或者患者的临床状况对药物治疗产生变化的因素。
药师也要参加减少传染病的传播工作。  这包括对旅行者进行咨询和提出建议,  作某些药物预
防或注射疫苗预防感染性疾病,  对性健康的建议,注射针头交换项目, 帮助减少感染的传播。
(3)通过教育确保优化的治疗,预防健康的进一步恶化,对倡导健康保护作出贡献。药师
对于健康保护的一个重要贡献是建立和遵守安全工作系统,例如:有关储存、使用和丢弃的
政策和规范。



                     88
                                    (杨赴云 吴永佩)

考核试题

一、A 型题:共 5 题,每题 10 分,共 50 分。每题共有 4 个选项,其中只有一个为最佳答案。
请在每题给出的 4 个选项中选择一个最符合题意的答案,并涂黑答题卡上相应的选项。
1.药学监护的核心理念是
A 以医生为中心                      B 以药师为中心
C 以患者为中心                      D 以药品管理为中心

2.以下所列不是处方监测目标的是
A 代替医生开写正确处方
B 确保没有重复使用相同的药品
C 确保没有与治疗目的不一致的药品
D 监测所处方的药品是否与患者的诊断相符

3.临床药师在药品的安全使用方面起重要的作用,下列所述不是临床药师的职责的是
A 追究开写处方医生的责任
B 监测、报告药品不良反应
C 鉴别可预测的药品不良反应,预防其发生
D 教育患者怎样识别药品不良反应,怎样服药才能减少药品不良反应

4.临床药师在为患者设计个体用药剂量和方法时,应注意以下错误的观点是
A 群体药代动力学参数适合于所有患者
B 每一个患者对于药物治疗的反应都应视为独特的个体
C 可以直接通过某些药理学效果判断调整用药剂量的必要性
D 可以应用生物利用度数据计算从静脉注射到口服用药的剂量转换

5.临床药师向临床提供经过评价的药学信息和建议是药学监护工作的重要内容之一。下列
信息中,不应该提供给临床的是
A 药品说明书信息
B 各种书籍、期刊的药学信息
C 随机、双盲、对照的临床试验
D 某些厂商赞助的有偏颇的信息

二、X 型题:共 5 题,每题 10 分,共 50 分。每题共有 4 个选项,其中有二个或二个以上的
正确选项。 请在每题给出的 4 个选项中选择最符合题意的答案,      并涂黑答题卡上相应的选项。
6.临床药师应积极参与的工包括
A 参与处方集的制定与管理             B 参与治疗规范的制定
C 参与标准治疗指南的制定             D 参与临床诊断标准的制定

7.对于个体患者的药学监护,其一般内容包括
A 对患者进行评估         B 制定出院计划
C 制定药学监护计划        D 执行和监测药学监护计划


                        89
8.药学监护计划是临床药师为达到治疗目标或者预防和解决药物治疗问题而制定的个体患
者的详细计划。其内容一般包括
A 药学监护点   B 期望结果  C 药学措施  D 实际结果

9.药物利用评价可以帮助确定药品在患者个体应用的合理性。以下可以进行药物利用评价
的情况包括
A 药品费用太高          B 临床诊断有误
C 患者需要心理治疗        D 当前治疗不能达到治疗目标

10.临床药师非常重要的日常工作还包括
A 对患者进行用药教育和咨询工作
B 参与测定患者肝肾功能等检验工作
C 参与改善大众生活方式等健康促进活动
D 参与对其他医务人员有关用药方面的教育和咨询




            病毒相关疾病及抗病毒药物

学习指导

  病毒是一类特殊的微生物,不具有细胞结构,自身不能自行代谢,但它具有最重要的带
有生命本质的核酸分子,能在宿主细胞内培殖,并将遗传信息传递给子代,病毒具有很强的
演化、适应和产生耐药性的能力,可通过基因复制错误、重组、插入等产生变异,给临床防
治带来新的问题。病毒是引起人类多种疾病的重要病原,近二十年来,在许多老的病毒性疾
病发病时有起伏的同时,新的病毒,特别是致死性强的新病毒不断被发现,有的已形成爆发
流行,如病毒性肝炎、艾滋病,狂犬病、各种脑炎、出血热以及严重急性呼吸综合征(SARs)
等,许多病毒与肿瘤的发生也有着密切关系,因此,病毒性疾病越来越受到人们的关注和重
视,并被认为是二十一世纪人类健康的主要杀手之一,鉴于此,我们邀请有关专家,撰写了
“病毒相关疾病及抗病毒药物”一文,供广大执业药师学习。旨在全面、系统、深入介绍人
类病毒性疾病,以便更有效地防治、控制和消灭病毒性疾病。因为,人禽流感和 SARs 疾病
我们在前两年的学习内容中都有专题进行了论述,所以在本文中不再重复。
  学习的重点建议放在以下几个方面:
  病毒的定义、化学组成及功能、增殖、变异与传播;
  病毒性疾病的特点及常见病毒性疾病;
  常见病毒性疾病的临床表现;
  抗病毒药物的应用特点及注意事项。

正 文

              第一部分        绪   论
  病毒是微生物的重要组成部分,虽然病毒可以像没有生命的蛋白质那样成为


                     90
结晶,并装在瓶子里长期保存,但它能够繁殖并且能够变异,所以病毒被认为是
最简单的生命形态。由于它的结构简单和常常来去踪迹难寻,所以是生命世界中
迄今发现得最少,也是人类最难驾驭的一类。同时,因为病毒的结构比其他类群
的生物要简单,在生物技术不断取得重要进展的当代,它成为了解生命和改造生
命的得力工具。当人类战胜了大多数细菌和真菌病害之后,对人类、家畜和植物
危害最严重,而且最难控制的就是各种病毒。
  病毒因没有细胞结构,所以称为非细胞生物。它是微生物中最小的生命实体,它的组成
简单。病毒粒体中仅含有一种核酸(DNA 或 RNA)及蛋白质。它们具有专性寄生性,必须在
活细胞中才能增殖。因此根据宿主的不同,有动物病毒、植物病毒、细菌病毒(噬菌体)和
拟病毒(寄生在病毒中的病毒)等多种类型。有的病毒甚至没有蛋白质,只含有具有单独侵
染性的较小型的核糖核酸(RNA)分子(类病毒)  ,或只含有不具备侵染性的 RNA(拟病毒)
和没有核酸而有感染性的蛋白质颗粒(朊粒)   。我们把后 3 类统称为亚病毒。
  一、病毒的发现
  1.古代著作中关于病毒病的记录
  从病毒的发现到目前仅有百余年的研究历史。       然而,人类对病毒病的明确记载却已经有
四百多年了。早在 1566 年就有了关于疯狗咬人致病,即狂犬病的记载,并发现它能够传染
给其他许多动物。当时在世界范围内对狂犬病的病原进行了长期的探索,直到 1885 年人们
还不知道狂犬病是由什么引起的。尽管如此,人们与狂犬病进行了艰苦的斗争,十六世纪人
们勇敢地用木棍打疯狗,希望减少该病的危害。
  说到狂犬病,人们自然会想到关于法国著名科学家巴斯德(Pasteur,1822-1895)那段
脍炙人口的故事。在细菌学说占统治地位的年代,巴斯德并不知道狂犬病是一种病毒病,但
从科学实践中他知道有侵染性的物质经过反复传代和干燥,       会减少其毒性。 他将含有病原的
狂犬病的延髓提取液多次注射兔子后,      再将这些减毒的液体注射狗,  以后狗就能抵抗正常强
度的狂犬病毒的侵染。   1885 年人们把一个被疯狗咬得很厉害的 9 岁男孩迈斯特尔(Meister)
送到巴斯德那里请求抢救,     巴斯德犹豫了一会后,  就给这个孩子注射了毒性减到很低的上述
提取液,  然后再逐渐用毒性较强的提取液注射。    巴斯德的想法是希望在狂犬病的潜伏期过去
之前,使他产生抵抗力。结果巴斯德成功了,孩子得救了。迈斯特尔后来当了巴斯德研究所
       在
的守门人。 1886 年还救活了另一位在抢救被疯狗袭击的同伴时被严重咬伤的 15 岁牧童朱
皮叶,现在记述着少年的见义勇为和巴斯德丰功伟绩的雕塑就坐落的巴黎巴斯德研究所外。
巴斯德在 1889 年发明了狂犬病疫苗,他还指出这种病原物是某种可以通过细菌滤器的“过
滤性的超微生物”   。
  2.中国医学古籍的病毒病记载
  第一种有据可查的病毒病大概是由天花病毒引起的天花。       天花是由天花病毒引起的烈性
传染病。染上天花而侥幸生存下来的病人常常留下永久性的瘢痕。感染天花后会出现高烧、
疲劳、头疼及背痛等症状,脸部、手臂和腿部会明显分布有典型的天花性红疹,大多数的患
者会痊愈,但约有高达 30%的死亡率。在 17 至 18 世纪间,欧洲曾发生过天花大流行。我国
早在 10 世纪就有接种人痘预防天花的记载,16 世纪的明代则已经发明了用病人的皮痂磨成
粉末通过鼻孔接种来预防此病的方法。痘苗最初是用天花痘痂制成的,叫做“时苗”         。实际
上就是用人工方法感染天花,所以危险性比较大。后来改用经过接种多次的痘痂作疫苗,叫
做“熟苗”  。熟苗的毒性已减,接种后比较安全。在清代医学著作《种痘心法》中说:      “其苗
传种愈久,  则药力之提拔愈清,    人工之选炼愈熟,火毒汰尽,精气独存,所以万全而无害也。
若时苗能连种七次,精加选炼,即为熟苗。      ”从这段文字看,我国在人痘苗选种培育上是完
全符合现代疫苗的科学原理的。这种对人痘苗“提拔愈清,人工之选炼愈熟,火毒汰尽,精
气独存”的选育工作,是和今天用于预防结核病的“卡介苗”的定向减毒选育而保存抗原性


                         91
方法的原理完全一致的。卡介苗是 20 世纪初才研制成的活菌苗,它是把一株有毒力的牛型
结核杆菌,通过牛胆汁培养基培养,每 3 个星期左右传代一次,一共传代 230 多次,历时
13 年之久得到的无毒活菌株,然后用来制成了卡介苗。
    人痘接种法的发明,不但有效地保障了我国儿童的健康,而且不久就传到国外。清康熙
27 年(公元 1688 年),俄国医生到北京来学习种人痘的方法。以后便由俄国传入土耳其。
英国驻土耳其大使夫人孟塔古,     在君士坦丁堡看到当地人为孩子们种痘以预防天花,           效果很
好,由于她的弟弟死于天花,她自己也曾感染,就在 1717 年给她的儿子种了人痘。后来又
把这方法传入英国,得到英国国王的赞同。不久,种人痘法就盛行于英国,更由英国传到欧
洲各国和印度。    至于日本等国, 种人痘法是十八世纪中叶直接由我国传去的。          种痘法的发明,
可以说是我国对世界医学的一大贡献。
    而公元 1796 年英国医生琴纳(Edward Jenner,1749-1823)接种牛痘预防天花试验成
功,公元 1798 年发表了有关论文。种牛痘法于公元 1805 年(清嘉庆十年)由澳门的葡萄牙
商人传入我国。因为牛痘比人痘更加安全,我国也逐渐用牛痘代替了人痘,并改进了种痘技
术。因此病毒的人工免疫法是中国人发明,由英国人完善的。这也说明我国人民不仅善于发
明创造,而且善于接受外来的科学文化,使我国固有的科学文化更加灿烂光辉。而琴纳发明
牛痘,可能也受到我国的影响。
    天花病毒的传染性极强,可通过呼吸道飞沫和皮肤传染。截止目前,天花还没有确定有
效的治疗方法,只能以牛痘疫苗来进行预防。1980 年 5 月世界卫生组织宣布人类成功消灭
天花,现在美国和俄罗斯的两个实验室(美国亚特兰大的疾病控制中心、俄罗斯新西伯利亚
的维克托实验室)还暂时保存有天花病毒。
   二、病毒学基础
  (一)病毒的定义
  病毒是一类比较原始的、    有生命特征的、 能够自我复制和严格细胞内寄生的非细胞生物。
  随着科学的发展,    对病毒本质的认识不断深化。   一般指一群在化学组成和繁殖方式上不
同于其他微生物,    只能在宿主细胞内进行复制的一类最小的微生物。   它只含有一种类型的核
酸(DNA 或 RNA)作为遗传信息,经过基因复制与表达产生子代病毒核酸和蛋白质,然后再
进行装配形成完整的病毒颗粒。然而,随着 1971 年发现了一种只含有小分子量 RNA 而不含
蛋白质的类病毒(viroid)、拟病毒(virusoid)和只含蛋白质而无核酸的朊病毒(prion)
等亚病毒的发现,对原有病毒含义提出了异议。因此,有人提出这样的概念:病毒是一类具
有生命特征的遗传单位。
  (二)病毒的结构、形态和大小
  1.病毒的结构
  与寄生虫、真菌、细菌、立克次体、支原体和衣原体相比,病毒的体积更小,结构更简
单。除去亚病毒外,所有病毒由核酸和包裹核酸的蛋白质衣壳组成,一些病毒在壳外有脂质
膜,膜表面存在由糖蛋白组成的刺突。核酸和蛋白质衣壳合称为核衣壳(nucleocapid),如
无外膜,核衣壳即为病毒颗粒。换言之,毒粒就是指完整的具有感染性的病毒颗粒,即核衣
壳(无膜病毒)或核衣壳加外膜(有膜病毒)      。
  2.病毒的形态
病毒的形状同其壳体的基本结构有着紧密的联系。       病毒的壳体有三种结构类型,与之相对应,
病毒颗粒的形状大致可分为三种类型。
  (1)螺旋对称壳体:蛋白质亚基沿中心轴呈螺旋排列,形成高度有序、对称的稳定结
构。螺旋对称的壳体形成直杆状、弯曲杆状和线状病毒颗粒。植物病毒多呈杆状,昆虫病毒
中核型多角体病毒属成员也多呈杆状。
  (2)双对称结构壳体:仅少数病毒壳体为双对称结构。壳体由头部和尾部组成,包装


                          92
有病毒核酸的头部通常呈二十面体对称,            尾部呈螺旋对称。   具有双对称结构的典型例子是有
尾噬菌体(tailed phage)。
   (3)复合对称壳体:壳体呈复合对称。细菌病毒(噬菌体)和某些动物病毒具有复合
对称壳体,呈复杂形状病毒颗粒。
   3.病毒的大小
   装配成熟的病毒颗粒大小恒定不再改变,             不同病毒间差异很大, 从十几纳米到十几微米
不等。最小的如植物的联体病毒(Geminiviruses )直径仅 18-20nm,最大的动物痘病毒
(Poxviruses)大小达 300-450 x 170-260nm,最长的如丝状病毒科(Filoviridae)病毒
粒子大小为 80 x 790-14,000nm。
   (三)病毒的化学组成及其功能
   病毒的基本化学组成是核酸和蛋白质。             有包膜的病毒和某些无包膜的病毒,    除核酸和蛋
白质外,还含有脂类和糖类。有的病毒还含有聚胺类化合物,无机阳离子等组分。
   1.病毒的核酸
   核酸是病毒的遗传物质,       是病毒遗传和感染的物质基础。       一种病毒的病毒颗粒只含有一
种核酸,DNA 或者 RNA。除逆转录病毒基因组为二倍体外,其它病毒的基因组都为单倍体。
   2.病毒的蛋白质
   蛋白质是病毒的另一类主要成份,组成蛋白质的氨基酸及顺序决定着病毒株系的差异,
表现在免疫决定簇则决定其免疫特异性。            病毒的蛋白质根据是否存在于病毒颗粒中分为结构
蛋白和非结构蛋白。非结构蛋白:指由病毒基因组编码的,在病毒复制或基因表达调控过程
中具有一定功能,但不结合于病毒颗粒中的蛋白质。结构蛋白:系指构成一个形态成熟的有
感染性的病毒颗粒所必需的蛋白质。包括壳体蛋白、包膜蛋白和毒粒酶等。
   ⑴壳体蛋白:    壳体蛋白是构成病毒壳体结构的蛋白质,          由一条或多条多肽链折叠形成的
蛋白质亚基,是构成壳体蛋白的最小单位。功能:①构成病毒的壳体,保护病毒的核酸。②
无包膜病毒的壳体蛋白参与病毒的吸附、进入,决定病毒的宿主嗜性,同时还是病毒的表面
抗原。
   ⑵包膜蛋白:    构成病毒包膜结构的病毒蛋白质,         包括包膜糖蛋白和基质蛋白两类。     功能:
①是病毒的主要表面抗原,       它们与细胞受体相互作用启动病毒感染发生,        有些还介导病毒的
进入。②还可能具有凝集脊椎动物红血球细胞、细胞融合以及酶等活性。③基质蛋白构成膜
脂双层与核衣壳之间的亚膜结构,具有支撑包膜、维持病毒。
   ⑶毒粒酶:毒粒酶根据功能大致分为两类:T4 噬菌体的溶菌酶参与病毒进入、释放等
过程;逆转录病毒的逆转录酶参与病毒的大分子合成。
   3.病毒的脂质
   许多病毒包膜内存在有脂类化合物,如磷脂、脂肪酸、甘油三脂和胆固醇等。这些脂类
几乎都是由病毒粒子在细胞内成熟,          在细胞膜处以葡生方式释放,     直接从寄主细胞膜上得到。
病毒脂类存在与病毒的吸附和侵入有关。
   4.病毒的碳水化合物
   除病毒的核酸中所含戊糖外,         有的病毒还含有少量的碳水化合物,     为核糖或脱氧核糖和
磷酸组成的核酸骨架。     有包膜病毒中碳水化合物以寡糖侧链的形式与蛋白质结合形成包膜糖
蛋白。
   5.其它组成
   在某些动物、植物病毒中存在多胺类有机阳离子,包括丁二胺、亚精胺、精胺等,它们
大都结合于病毒核酸,对核酸的构型有一定影响。在某些病毒的病毒体中,还发现有其它的
小分子量组份,如 ATP,对噬菌体尾鞘收缩提供能量。
   (四)病毒的增殖


                            93
    病毒缺乏增殖所需要的酶系统,只能在活的宿主细胞内增殖(自我复制)           。绝大多数病
毒复制过可分为下列六步:吸附、侵入、脱壳、生物合成、组装和释放。
    1.吸附
    是决定感染成功与否的关键环节。需要病毒表面特异性的吸附蛋白(Virus attachment
Protein, VAP)与细胞表面受体(也称为病毒受体,virus receptor)相互作用。大多数噬
菌体的病毒受体为细菌细胞壁上的磷壁酸分子,      脂多糖分子以及糖蛋白复合物,       有的则位于
菌毛、  鞭毛或荚膜上。   大部分动物病毒的病毒受体为镶嵌在细胞膜脂质双分子层中的糖蛋白,
也有的是糖脂或唾液酸寡糖苷。植物病毒迄今尚未发现有特异性细胞受体。在 0-37℃内温
度越高病毒吸附效率也越高,整个过程可在几分钟到几十分钟的时间内完成。
    病毒的细胞受体具有种系和组织特异性,    决定了病毒的宿主谱。       不同种属甚至同种不同
型以及同型不同株的病毒,      其细胞受体也不相同。而有些不同种属的病毒却有相同的细胞受
体,其吸附和感染可对其它病毒的感染产生干扰。
    2.侵入
    病毒通过以下不同的方式进入宿主细胞:注射式侵入、细胞内吞、膜融合以及其他特殊
的侵入方式。注射式侵入:一般为有尾噬菌体的侵入方式,通过尾部收缩将衣壳内的 DNA
基因组注入宿主细胞内。细胞内吞:动物病毒的常见侵入方式,经细胞膜内陷形成吞噬泡,
使病毒粒子进入细胞质中。膜融合:有包膜病毒侵入过程中病毒包膜与细胞膜融合。直接侵
入大致可分为三种类型⑴部分病毒粒子直接侵入宿主细胞,         其机理不明。    ⑵病毒与细胞膜表
面受体结合后,      由细胞表面的酶类帮助病毒粒体释放核酸进入细胞质中,       病毒衣壳仍然留在
细胞膜外,将病毒侵入和脱壳融为一体。⑶其他特殊方式。植物病毒通过存在于植物细胞壁
上的小伤口或天然的外壁孔侵入,      或植物细胞之间的胞间连丝侵入细胞,       也可通过介体的口
器、吸器等侵入细胞。
    3.脱壳
    病毒感染性核酸从衣壳内释放出来的过程。    有包膜病毒脱壳包括脱包膜和脱衣壳两个步
骤,无包膜病毒只需脱衣壳,方式随不同病毒而异。
    注射式侵入的噬菌体和某些直接侵入的病毒可以直接在细胞膜或细胞壁表面同步完成
侵入和脱壳。病毒粒子以内吞方式或直接进入细胞后,经蛋白酶的降解,先后脱去包膜和衣
壳。以膜融合方式侵入的病毒,其包膜在与细胞膜融合时即已脱掉,核衣壳被移至脱壳部位
并在酶的作用下进一步脱壳,      病毒核酸游离并进至细胞的一定部位进行生物合成。       病毒脱壳
必须有酶的参与,脱壳酶来自宿主细胞,有的为病毒基因编码。
    4.生物合成
    病毒借助宿主细胞提供的原料、    能量和场所合成核酸和蛋白质,       期间所需的多数酶也来
自宿主细胞。在病毒进入宿主细胞后生物合成阶段,胞浆中无病毒颗粒,称为隐蔽期
(eclipse)。
    5.装配
    病毒的结构成分核酸与蛋白质分别合成后,    在细胞核内或细胞质内组装成核衣壳。       绝大
多数 DNA 病毒在细胞核内组装,RNA 病毒与痘病毒类则在细胞质内组装。无包膜病毒组装成
核衣壳即为成熟的病毒体,病毒的早期蛋白,即非病毒结构成分不组装入病毒,残留在感染
细胞中。
    6.释放
    绝大多数无包膜病毒释放时被感染的细胞崩解,释放出病毒颗粒,宿主细胞膜破坏,细
胞迅即死亡。
    绝大多数有包膜病毒通过细胞内的内质网、    空泡, 或包上细胞核膜或细胞膜以出芽方式
释放而成为成熟病毒,在一段时间内逐个释出,对细胞膜破坏轻,宿主细胞死亡慢。


                         94
  从单个病毒吸附开始至所有病毒释放,  此过程称为感染周期或复制周期。一个感染细胞
一般释放的病毒数约为 100-1000。
  (五)病毒的变异
  病毒容易发生变异,除类病毒外,病毒可以说是生命体中最简单的成员。它的遗传密
码或基因组主要集中在核酸链上,     只要这种核酸链发生任何变化都会影响它们后代的特性表
现。实际上,病毒的基因组在其增殖过程中不是一成不变的,而是时时刻刻都自动地发生突
变。其中大多数突变是致死性的,只有少数能生存下来。由于病毒在一次感染中,一个病毒
粒子要增殖几百万次,存在产生突变的机会。因此一种病毒从群体水平看,在遗传学上不是
同源的,故病毒的“种”在严格意义上,不是分类学上的种,而应称之为准种。病毒的自然
变异是非常缓慢的,    但这种变异过程可通过外界强烈因素的刺激而加快变异。 许多化学和物
理因素均可以用来诱发突变,诸如亚硝酸、羟胺、高温等。
    病毒的突变有两种主要类型,   即位点突变和缺失突变。所谓位点突变是指病毒基因组的
核苷酸碱基发生了改变,     这就使由基因组控制的病毒多肽的特性受到影响。碱基改变导致某
个氨基酸的变化,  有时该氨基酸的改变不影响蛋白质的构型和稳定性,   此时基因组的表型仍
维持原状。如果改变的氨基酸位于蛋白结构的重要位置,那么多肽的正常功能就会丧失,此
称错义突变。  这种突变的结果有时导致病毒不能生存,   有时在较低温度下多肽的结构能维持
稳定,并能发挥其功能;但在较高温度时,结构发生变化,并易被细胞蛋白酶所降解。其中
有一种称为温度敏感变种,     常常归因于一个碱基的变化。温度敏感突变株的多肽虽不能维持
原有的功能,但免疫原性常与野生株一样。目前医学和兽医中应用的减毒疫苗,大多数是将
野生株连续通过一种新的寄主(如鸡胚或细胞培养等)而获得的。也有不少是将病毒培养在
较低温度下筛选获得的。例如口蹄疫病毒温度敏感突变株的毒力较低。
    缺失突变是指病毒基因组的一部分被丢失,   从而使病毒的特性发生改变。如果缺失的那
部分核酸序列是无关紧要的,那么病毒的表型不会受到明显影响;如果是关键部分,则病毒
将失去独立繁殖的能力,     甚至是致死性的。在这类突变中最令人注目的是缺陷性干扰病毒颗
粒。在某些条件下,如细胞培养中接种大剂量病毒并连续传代,易感细胞被感染后只产生少
量有感染性的病毒粒子,而大量病毒的基因组是不完全的。这种情况非常普遍,几乎所有
RNA 病毒和大多数 DNA 病毒均有发现,它们对同源的完全病毒有干扰作用。这种现象在理论
上和致病作用中都很重要。     如缺陷性干扰病毒颗粒与病毒的持续感染有密切关系,对动物体
来说,缺陷性干扰病毒颗粒可以减轻发病,减少死亡,更有可能引起慢性带毒感染。
  (六)病毒的重组
  在自然条件下,   通常会有两种或多种病毒同时感染同一生物,   新合成的病毒核酸分子间
会发生交换或重排。核酸序列的重新安排发生在一个分子内,即分子内重组,这种现象主要
            在
见于双链 DNA 病毒, RNA 病毒中只见于脊髓灰质炎病毒和口蹄疫病毒。  有时亲缘关系较远
的病毒之间也会发生分子间重组,      如乳多空病毒和腺病毒。重组是反转录病毒繁殖周期中的
重要组成部分,   因为它的基因组反转录成 DNA 后必须整合到寄主细胞的 DNA 中,引起细胞转
化。病毒核酸间的交换主要发现于节段病毒,如果两种相近的病毒同时感染一个细胞时,它
们的基因组中有一个或几个节段发生交换,而且发生频率很高,高达 3-10%。呼肠孤病毒的
不同变种混合感染时,    可以产生 5 种不同重配的子代。禽类不同肉瘤和白血病病毒之间也发
生重配,频率超过 8%。
  病毒与其他生物一样,通过遗传来繁衍后代,保持物种的稳定性。由于病毒基因组小,
复制周期短,  因而病毒在复制过程中的变异率较高。    病毒变异率高,体现了病毒的适应性强,
生存力强,例如 RNA 重组使转基因植物的抗性丧失。这也是病毒得以生存和繁衍的原因。
 (七)病毒的传播



                       95
   病毒在生物群体间的传播、蔓延和流行,是病毒危害人类健康、限制动物生产、降低农
作物产量的前提。动物病毒直接侵入动物暴露在外面的黏膜组织,例如呼吸道黏膜、消化道
黏膜、眼睛黏膜等。因此打喷嚏或咳嗽排出的飞沫中的病毒通过空气、粪便中的病毒通过污
染水等方式,都能直接从各种黏膜侵入机体。此外,还有不少病毒如登革热、脑炎、黄热病
等是由节肢动物特别是蚊和蜱类传播的。尽管这类病毒在形态、物理性质上不同,但习惯上
都归入一类,叫节肢媒介病毒。这些病毒可以在节肢动物体内增殖,甚至垂直传递。目前约
有 300 多种节肢媒介病毒,其中约 100 种能侵染人,约 20 种造成严重病害。动物病毒还可
通过血液、交配等方式传播,如在世界范围流行的爱滋病。
   植物病毒的传播途径可以通过植物的伤口、昆虫、螨类、线虫、土壤真菌、种子以及农
事操作等。   其中在自然界植物病毒最重要的传播媒介应属昆虫和螨类,     已知有 400 多种昆虫
传播 200 多种植物病毒。仅桃蚜就能传播 70 多种病毒,可能是最重要的一种了。某些昆虫
传播植物病毒的一个重要特点是病毒既能在植物又能在昆虫中繁殖。        这种病毒的寄主范围横
跨动、植物两大界,是比较独特的,因而人们对此十分感兴趣。并非所有昆虫传播的植物病
毒都能在昆虫体内繁殖,   而是存在于昆虫的口器。   蚜虫传播的许多植物病毒通过它取食植物
而传播。
   大多数通过节肢动物为媒介传播的病毒能在介体中繁殖,       所以象脑炎这类病毒实际上不
仅通过蚊虫或蜱类在人与人之间,或鸟、羊、猪、啮齿动物与人之间传播,而且能在脊椎动
物和原节肢动物之间交替繁殖。澳洲一条著名的河流 Murry,每逢特大洪水来临,驱使大量
带毒的水鸟和蚊虫移栖而造成人类脑炎的流行。
    (八)病毒病的特点
   ① 发病率高:80%的传染病是由病毒引起的。② 流行面广:有些病毒传播性强,传播
快而广,如流行性感冒病毒,曾多次引起世界大流行。③ 致病性强:病毒性感染或病毒性
疾病可发生在人体各个系统和器官。如人类免疫缺陷病毒进入人体后,侵犯人体免疫系统,
病死率高。有的病毒虽然不一定致死,但可留下终生后遗症,如乙型脑炎、脊髓灰质炎。有
些病毒感染后能形成持续感染,而有些病毒能致肿瘤。④ 特效药少:目前多数病毒性疾病
无特殊治疗药物。⑤ 预防是方向:疫苗的预防接种是有效的防御措施。


         第二部分 病毒性疾病和抗病毒药物的应用
          第一节 艾滋病及抗艾滋病药物
  一、艾滋病病毒的发现
    1981 年,在洛杉矶和纽约先后报道两组新病例,即一些年轻的男同性恋者患常人罕见
的卡氏肺囊虫肺炎和皮肤血管肿瘤卡波西肉瘤。    美国疾病控制中心基于这些病人都有严重的
免疫缺陷,故命名此种疾病为“获得性免疫缺陷综合征”简称艾滋病(AIDS)。随后,在美
国其他地区和人群中也发现此病。    而患艾滋病的妇女生育的子女也患此病,   提示艾滋病可能
具有传染性。1983 年,法国巴斯德研究所的蒙泰格尼尔和美国国立肿瘤研究所的盖洛先后
从艾滋病人身体组织中分离出一种人类逆转录病毒,后经世界各国医学生物学家实验确证,
这种病毒就是引起艾滋病的病因,    并将此病毒命名为               (
                           “人免疫缺陷综合征病毒 1 型”HIV-1)。
1985 年,又从非洲妓女体内分离出 2 型艾滋病病毒(HIV-2),它与同年发现的猴艾滋病病
毒(SIV)更为相似。
  二、艾滋病病毒传播
  HIV 有三种传播途径,性行为传播最为重要,全球约 3/4HIV 感染源于同性恋(欧美)
和异性恋(亚非)性活动。血源性传播包括血液及血制品的输入以及静脉注射吸毒者之间重



                        96
复共用污染的针头、针筒。我国一些地区因输入 HIV 污染的血液及血制品而造成地区性 HIV
感染。母婴垂直传播可发生在妊娠期,也可发生在分娩过程中,极少数也通过哺乳传播。
  三、艾滋病临床症状
   当感染艾滋病毒后,  多数成为无症状艾滋病毒携带者或表现症状不明显,       即医学上称为
亚临床患者,仅部分病人出现有临床症状。艾滋病毒感染者约为艾滋病例人数的 50~100
倍, 究竟有多少可能发展为艾滋病呢?据新近资料分析表明,      艾滋病毒感染后在 5 年内只有
10%~30%的人发展为艾滋病,   25%~30%可能发生艾滋病相关综合征,  绝大部分艾滋病毒
感染者在感染后 10 年内发展为艾滋病,一些感染者还可发生艾滋病毒神经系统疾病,艾滋
病以致命的机会性感染和恶性肿瘤为其主要表现,       病死率极高。并发症主要有卡氏肺囊虫性
肺炎(占 60%)和卡波济氏肉瘤          。
                   (占 33%) 艾滋病毒感染后的 3~6 周,可出现全身不适、
发热、寒战、关节痛、腹泻等症状,持续 7~14 天,2~3 个月后可出现血清抗体阳性,随
后感染者转为无症状期(潜伏期)     。艾滋病的潜伏期(感染艾滋病毒后到发病这段时间称为
潜伏期)随患者的年龄不同,感染途径不同,感染病毒的剂量及种类不同而有差别。 据近
年报导,一般认为成年人潜伏期 8~9 年。也有部分病例虽然感染多年,仍为持续性无症状
的艾滋病毒携带者。经输血感染艾滋病毒的剂量较大,潜伏期相对较短。儿童平均为 1.97
年,成人 8.23 年,老人 5.5 年。性接触感染的剂量较小,潜伏期相对较长,一般 6~8
年,最长为 15 年。不同的种类,如艾滋病毒(HIV-2)所致的艾滋病潜伏期长达 16~19 年
之久。患者在潜伏期虽无临床症状,但艾滋病毒携带者是传播艾滋病的重要传染源。
    1. 全身症状
   艾滋病患者的临床症状最常见的是反复出现的低热(约占 72%)     ,伴有寒战、消瘦、疲
乏无力,体重下降(可达 5~22 公斤)   ,继之极度嗜睡无力,不能支持平常的体力活动。慢
性腹泻也是某些艾滋病人的十分明显的早期临床表现。并且常找不到发热、腹泻和体重减
轻的原因。根据 38 例艾滋病的临床表现特征分析,以上症状及体征均占总病例数的 80%以
上。
   2.淋巴结肿大
   发生率为 55%~100%,当高危人群患者出现全身淋巴结肿大又不能用其他原因解释
时,很可能与艾滋病毒感染有关。肿大的淋巴结虽然是全身性的,但是多见于颈后、颌下
或腋下淋巴结。肿大的淋巴结不融合,质硬,偶有压痛,表面皮肤无改变。淋巴结肿大的
程度与血清内艾滋病抗体滴度高低相关。 此外,艾滋病伴发有淋巴瘤,包括 Burkitts 淋
巴瘤,免疫母细胞淋巴瘤及何杰金氏病等亦可发生淋巴结肿大。
   3.皮肤损害
   皮肤黏膜是艾滋病侵袭的主要部位之一。许多艾滋病患者是以皮肤损害为首发症状的。
在临床上有多种表现,如皮疹、全身瘙痒、尖锐湿疣,接触性湿疣、荨麻疹等。但皮肤损
害最具特征的是卡波济氏肉瘤的皮肤改变。
   4.中枢神经系统症状
   神经紊乱病症已被公认为儿童与成年人艾滋病患者发病与致死的常见原因。临床表现
有 20%~40%的艾滋病患者有神经性疾病。在尸体检验中有中枢神经系统疾病的患者高达
70%~80%,中枢神经系统症状常与各种机会感染引起的症状并存,较常见的有亚急性脑
炎。
  四、抗艾滋病药物
  尽管目前 AIDS 正肆虐全球,但在经济发达国家,HIV 新感染人数则相对稳定,甚至出
现下降趋势。究其原因,与合理使用抗 HIV 药物有密切关系。从 HIV 复制周期可以清楚地看
到,病毒复制的关键阶段为病毒吸附与穿入、转录与整合、蛋白质翻译与加工以及病毒复制
的晚期,特异的抗 HIV 化疗药物就是针对上述关键靶点筛选开发的。


                        97
    (一)核苷类 HIV 逆转录酶抑制剂
    核苷类逆转录酶抑制药是一组核苷类化合物,      它们首先进入被感染的细胞,        然后被磷酸
化成具有活性的三磷酸化合物。目前被批准临床使用的核苷类逆转录酶抑制剂有 12 种。
    1.齐多夫定(AZT) 是胸苷类似物,第一个被批准临床用于治疗 HIV 感染的化疗药物,
20 世纪 60 年代它原本作为抗肿瘤药而被合成,    后来发现具有广谱抗逆转录病毒的活性。           AZT
在细胞内抑制 HIV 的有效浓度约为 0.013μg/ml,而且 AZT 的抗 HIV 活性在复制的细胞中比
在静止的细胞中更明显,      因为复制的细胞内含有更高浓度的胸苷激酶,        此酶催化 AZT 转变为
AZT-MP。
    〖药代动力学〗AZT 经肠道吸收良好,平均生物利用度 60%。高脂膳食会影响它的生物
利用度,约 10-30%AZT 与血浆蛋白结合。AZT 主要在肝脏中代谢,它的血浆半衰期是 1.1h,
肝病或肾衰竭患者会减少 AZT 的清除。
    〖剂量和规格〗对成人而言,AZT 的推荐剂量为 600mg/d,即 200mg/8h,对有毒性反应
                                       2
的病人,剂量需降低到 100mg/8h,儿童使用的剂量为 180mg/(m · 6h)。AZT 剂型有胶囊、
静脉用药、糖浆和片剂。
    〖不良反应〗①是剂量依赖的骨髓抑制:主要表现为巨红细胞贫血或粒细胞减少,降低
AZT 剂量及使用红细胞生成素可减低毒性。②肌病:由于 AZT 也在一定程度上抑制细胞 DNA
多聚酶活性,    长期应用会影响肌细胞线粒体而造成可逆性肌病。       ③其他:   还包括头痛、     恶心、
指甲色素沉着及过多眼睫毛生长。
    〖注意事项〗 ①在用药期间要定期进行血液检查。嘱咐患者在使用牙刷、牙签时要防
止出血。②可改变味觉,引起唇、舌肿胀和口腔溃疡。③叶酸和维生素 B12 缺乏者更易引起
血象变化。④在肝脏中代谢,肝功不足者易引起毒性反应。⑤影响 AZT 肝代谢及肾排泄的药
物如丙磺舒与 AZT 同用时需谨慎,利巴韦林抑制 AZT 磷酸化,应避免与 AZT 同时使用。
    2.扎西他滨(ddC) 是胞苷类似物,以氢原子取代糖环 3'羟基,在细胞内被代谢成有
活性的 ddC-5'-TP,竞争性地抑制逆转录酶活性。其化学成分为二硫卡钠,可以增强 HIV 感
染时的免疫功能,但最新研究表明使用该药无免疫调节作用。
    〖药代动力学〗ddC 口服后很易经肠道吸收,平均生物利用度为 70%-80%,食物可降低
ddC 的吸收。峰值血浆浓度在 0.5-2h 出现,血浆半衰期 1.2-2h,ddC-5'-TP 在细胞内半衰
期为 2.6h,ddC 通过血脑屏障的能力不如 AZT。ddC 主要以原型经肾排除。
    〖剂量〗ddC 推荐使用的剂量为口服 0.75mg/8h。肾功能不全时调整剂量。
    〖不良反应〗   ①剂量相关的主要不良反应是外周神经性疼痛,        原因与 ddC-5'-TP 抑制细
胞 DNA 多聚酶-γ的活性相关,大部分病人在停药后症状减轻。②静脉缓慢给药时无明显不
适,但快速给药时可以出现不适、呼吸困难。③用药期间不能饮酒,否则可以产生戒酒硫样
症状(恶心、呕吐、发热)。④其他:包括口腔溃疡、口疮性口炎、皮疹、发热、心肌病以及
罕见但可危及生命的胰腺炎。
    〖注意事项〗(1)镁抗酸剂和铝抗酸剂应避免与 ddC 合用,因为它们会降低 ddC25%的
生物利用度。(2)戊烷脒应慎与 ddC 并用。同样能减少 ddC 肾清除的药物如两性霉素 B、
膦甲酸钠和氨基糖苷也应避免与 ddC 应用。
    (二)非核苷类 HIV 逆转录酶抑制药
    非核苷类逆转录酶抑制药是一组与核苷无关、化学结构完全不同的特异性抑制 HIV-1RT
的化合物。其特点:(1)直接与 HIV-1 逆转录酶催化活性位点的 P66 疏水区结合,造成酶
蛋白构象改变,导致酶失活,阻止 HIV-1RNA 逆转录为 DNA。(2)只针对病毒逆转录酶,而
不抑制细胞多聚酶,所以它们毒性小。      (3) 不需在细胞内被磷酸化而后变成有活性形式的
特点使它们在静止细胞和活化细胞或不同的细胞系内具有不变的活性。(4)也能与细胞外
(如血浆)的逆转录酶结合,抑制游离病毒毒粒逆转录,从而改变病毒的感染性。(5)选


                             98
择性好,高度抑制 HIV-1,但不抑制 HIV-2 和其他逆转录病毒。(6)在体内外使用中会迅
速产生耐药毒株,造成病毒载量增加与 CD4+细胞数目下降。
    奈韦拉平(NVP)
    〖药代动力学〗NVP 口服极易吸收,生物利用度达 90%以上。口服 200mg 或 400mg,4h
后血浆峰浓度分别为 2mg/ml 和 4.5mg/ml,半衰期长,为 25-30h。NVP 是亲脂性的,在生理
pH 值下呈非离子状态。它在全身分布,容易穿过胎盘,在乳汁中也能测出,因此此药可用
               NVP
于预防 HIV 母婴传播。 也能穿过血脑屏障,      脑脊液中药物浓度为血浆中药物浓度的 4.5%。
                   NVP
约 60%的 NVP 与血浆蛋白结合。 经细胞色素 P450 代谢成几个羟基化的代谢物并经尿排出,
初步的研究数据表明它在儿童的体内代谢更快些。
    〖剂量〗目前 NVP 被推荐使用的剂量为 200mg、每日 2 次或 400mg、每日一次,若是后
者,最好夜间服药,因为 NVP 有轻微的镇静作用。
    〖不良反应〗最常见的不良反应是皮疹,一般是轻型且能自愈,但 6.9%的皮疹病人需
要停药,其中 0.3%的病人可能会发展成 Stevens-Johnson 综合症,即一种严重型多形性红
斑病,迄今为止 NVP 诱发皮疹的机制还不清楚。其他不良反应为肝毒性,临床研究中肝炎发
生率约 1%。
    〖注意事项〗①对奈韦拉平或者本药的任何赋形剂具有临床明显过敏反应的患者应禁
用。②对由于严重皮疹,皮疹伴全身症状,过敏反应和奈韦拉平引起的肝炎而永久中断本药
治疗的患者不能重新服用。③在服用本药期间,继往出现 ASAT 或 ALAT 超过正常值上限 5
倍,  重新应用本药后迅速复发肝功不正常的患者应禁用。        ④接受奈韦拉平或其它任何抗逆转
录病毒药物治疗的患者,均可能继续发生机会性的感染和 HIV 相关疾病,因此,这些患者仍
然需要具有对 HIV 相关性疾病治疗有经验的内科医生进行密切的临床观察。            目前对于本药的
长期疗效尚不清楚。     奈韦拉平治疗并未显示可以减少 HIV-1 传染给其他人的危险性。      ⑤奈韦
拉平主要在肝脏代谢,奈韦拉平代谢物主要由肾脏清除。药代动力学结果显示,对于中度和
重度肝功能不全的患者应谨慎使用本药。         对于正在做透析的肾功能不全的患者,      药代动力学
结果显示在每次透析治疗后增加 200 mg 剂量的本药治疗,有助于抵消透析对奈韦拉平的清
除作用。但是,CLcr ≥20 mL/分钟的患者不需要调整本药的剂量。⑥使用奈韦拉平的妇女,
不应采取单独使用口服避孕药或其它调整激素水平的方法来进行避孕,               这是因为奈韦拉平可
以降低这些药物在血浆中的浓度。并且,在使用本药治疗期间,如果利用口服避孕药来调节
激素水平,应监测激素治疗的效果。⑦细胞色素 P450 抑制剂酮康唑、西咪替丁、大环内酯
类抗生素虽然能提高 NVP 的血浆浓度,但并不影响 NVP 的使用剂量。细胞色素 P450 同工酶
诱导剂利福平、利福喷丁要谨慎与 NVP 并用。由于蛋白酶抑制剂被同样的细胞色素 P450 通
道代谢,所以,若 NVP 与它们合用,要考虑药物的剂量变化。
    (三)HIV 蛋白酶抑制剂
    HIV 蛋白酶抑制剂或作为底物类似物竞争性地抑制蛋白酶活性位点,           或以其对称的结构
抑制蛋白酶活性位点,或是基于 HIV 蛋白酶的结构而设计成的特异抑制剂。
    1.沙奎那韦(SQV) 是个多肽,为 HIV-1 蛋白酶羟乙胺转换状态类似物,它与蛋白酶
结合,改变其构象,抑制其功能。常见不良反应为腹泻、恶心、腹部不适及疼痛等胃肠道症
状,少数病人也有头痛、疲劳、血清转氨酶升高等反应。
    2.利托那韦(RTV) 是一个针对蛋白酶 C2 对称设计的模拟肽类的蛋白酶抑制剂。本
品为人免疫缺陷病毒-1(HIV-1)和人免疫缺陷病毒-2(HIV-2)天冬氨酸蛋白酶的口服有效
抑制剂,                                      使
        阻断该酶促使产生形态学上成熟 HIV 颗粒所需的聚蛋白, HIV 颗粒因而保持在未
成熟的状态,从而减慢 HIV 在细胞中的蔓延,以防止新一轮感染的发生和延迟疾病的发展。
本品对齐多夫定敏感的和齐多夫定与沙喹那韦耐药的 HIV 株一般均有效。



                          99
    〖药代动力学〗RTV 口服后吸收好,2-4h 达到峰浓度,血浆半衰期是 3-5h,同时进餐
影响药物吸收。      98%-99%的 RTV 与血浆白蛋白和α-酸糖蛋白结合,      目前还不清楚该药是否能
穿透胎盘或进入乳汁。
          HIV
    〖剂量〗 感染的病人用 RTV 治疗 12-16 周,    200-300mg/次、         或
                                               每日 3-4 次, 300-600mg/
次、每日二次,病毒载量下降至原来的 1/100-1/10,CD4+细胞数目升高 35%-95%。用 RTV
治疗 CD4+细胞数目少于 100/μl 的进行性 AIDS 患者,可延长生命及改善卡波西肉瘤、机会
            对
性感染等症状。 HIV-1 新感染的病人用 RTV 和核苷类逆转录酶抑制药联合治疗可获得很好
的结果。
    〖不良反应〗主要表现为胃肠道症状,包括恶心、腹泻、呕吐、厌食及腹痛等。此外,
暂时性的外周及口唇周围的感觉异常较常见,            也有头痛及无力的表现。        实验室的检查有肝功
异常的报道。
    〖注意事项〗①本品对细胞色素 P450 系同工酶 CYP3A 具有强力抑制作用,CYP2D6 也能
被本品抑制。因此,本品会减慢通过这些酶介导的药物代谢,增加这些药物的血药浓度,而
增加 CYP3A 活性的药物可使本品代谢增加,血浓度降低。因此,在合并治疗中,本品很可能
与许多药物发生相互作用。②阿普唑仑、安非他酮、胺碘酮、阿咪唑、苄替地尔、西沙必利、
氯拉折帕、氯氮平、右丙氧芬、地西泮、二氢麦角胺、恩卡肢、舒乐安定、麦角胺、氟卡胺、
氟西泮、咪达唑仑、哌替啶、匹莫齐特、吡罗昔康、普罗帕酮、奎尼丁、利福布丁、特非那
定、三唑仑和左吡登禁止用于本品治疗的病人,因为它们可能与本品发生相互作用,产生严
重并发症的危险。例如普罗帕酮、奎尼丁、阿咪唑、特非那定、西沙必利能引起心律失常,
阿普唑仑、    三唑仑、   左吡登引起过度镇静和氯氮平引起血液学异常。            ③苯巴比妥、   卡马西平、
苯妥因和利福平能增加 CYP3A4 的活性,很可能与本品发生相互作用,增加本品的清除,降
低本品的活性。烟草可使本品的 AUC 值降低 18%。④华法林、环孢素、卡马西平、奈法唑
酮、紫杉醇和钙通道阻断剂的代谢均经 CYP3A 介导,因此能与本品发生相互作用,使这些药
物的 AUC 值和活性大大提高。        故这些药物与本品合用需谨慎。       ⑤大部分三环类抗抑郁药主要
经 CYP2D6 介导代谢,与本品合用,它们的血药浓度会上升。例如地昔帕明与本品合用,其
AUC 值平均增加 145%,     故其剂量应考虑降低。   ⑥茶碱与本品合用,       其平均 AUC 值降低 43%。
所以,茶碱与本品合用时,其剂量也许需要增加。炔雌醇的 AUC 也被本品降低约 40%,故
本品治疗的病人,如需用避孕药,应避免使用炔雌醇口服避孕剂,而应采用其他避孕措施。
⑦常用于艾滋病病人的地塞米松、伊曲康唑、酮康唑、氯雷他定、美沙酮、奈法唑酮、奎宁
和舍曲林,能与本品发生相互作用,故与本品合用,也须谨慎。吗啡、甲苯磺丁脲、芬太尼、
大环内酯类和类固醇类药物与本品合用也有相互作用。                ⑧体外试验表明,     在大鼠和人肝微粒
体内,本品能强力抑制其他蛋白酶抑制剂的代谢。在大鼠体内,沙喹那韦、萘非那韦、英地
那韦和 VX-478 与本品合用,它们的 AUC 分别增加 36,18 和 8 倍。对健康的志愿受试者的单
次和多次剂量的试验表明,本品可使合用的沙喹那韦的 AUC 和 Cmax 增加许多。故本品与这
些蛋白酶抑制剂合用,应谨慎。⑨据报道,本品增加克拉霉素 AUC 达 77%,肾功能正常病
人无须调整剂量,但肾功能损害病人合用本品和克拉霉素时,应考虑调整后者的剂量。如肌
酸酐廓清为 30~60m1/min 的病人,克拉霉素剂量要降低 5%。⑩本品口服液制剂含有醇,
与双硫仑或双硫仑样药物,如甲硝唑合用,能发生反应,故应避免与这些药物合用。(11)
严重肝病病人禁用。       (12)轻、中度肝病病人和腹泻病人慎用。          (13)据报道,在欧洲约有
15 名接受 HIV 蛋白酶抑制剂的伴有血友病的 HIV 阳性病人发生自动出血症状。故血友病病
人使用本品应加倍小心,并注意自动出血事件。            (14)孕妇只有在明确完全需要时才能使用。
(15)尚不知本品在人乳中是否分泌,哺乳妇女应停止授乳,以免将 HIV 传染给婴儿。                    (16)
在开始本品治疗前、        治疗中定期检查血脂、    转氨酶或尿酸,    若出现升高时应停药或减量观察。
(17) 本品口服液制剂气味不佳,          可与巧克力、牛奶或营养补品同服,       以掩盖其讨厌的气味。


                               100
(18)本品对 12 岁以下儿童的疗效和安全性还未确定,故儿童不宜使用本品。             (19)对 HIV
感染病人和健原志愿受试者的试验表明,           本品与二脱氧肌苷、  氟康唑和齐多夫定的相互作用
无临床意义。
    (四)融合蛋白抑制剂
    目前,已有一个融合蛋白抑制剂恩夫韦地(T-20)被批准临床使用。T-20 是一个 36 氨
基酸的多肽,它阻止病毒膜和细胞膜融合。T-20 口服生物利用度很低,一般通过胃肠外给
药。若静脉注射 T-20 100μg,可达到稳定的药物浓度为 1.02μg/ml,药物半衰期为 1.83h。
T-20 静脉或皮下给药 50mg 或 100mg,1 天 2 次,全身毒性不常见,但局部注射时的炎症疼
痛反应会影响病人用药。    延长 T-20 用药时间引起的 HIV-1 gp41 的突变和耐药毒株已被报道,
包括单一的突变 G36D/S、Q32R/H、V38A、Q39R 以及发生在密码子 32、38 及 39 位的双突变。
      对
此外, T-20 特异的抗体反应至今未在病人中观察到,          而且抗 T-20 抗体在体外与病人体内
并不降低 T-20 活性。
   五、艾滋病治疗原则
    (一) 联合化疗
    对 HIV 感染者使用单一药物治疗不被提倡,     严格来讲是禁止,   因为迅速产生的耐药毒株
不仅使初起的药效消失,       而且耐药毒株的再传播将使他人的治疗更加困难。         临床科学家已形
成共识,一旦开始化疗,就应该使用强有力的治疗手段,即联合用药,亦称高效抗逆转录病
毒治疗(HAART)。
    临床实践证明,     两药或多药同时或交替使用比单一用药有明显的优点:         由于增加了针对
病毒的作用靶点,       可产生相加或协同抗病毒能力;    相加或协同的抗病毒活性可适当减少单一
药物用量,从而降低了毒副作用;延缓了耐药毒株的出现。
    多药联合使用包括一个蛋白酶抑制剂或一个非核苷类逆转录酶抑制剂加上两个核苷类
逆转录酶抑制剂、3 个核苷类逆转录酶抑制剂、2 个蛋白酶抑制剂加上 2 个核苷类逆转录酶
抑制剂等。最近,用 4 种药物 AZT/ddI/3TC/SQV 治疗 10 例患者,4 个月后患者血液及淋巴
结内病毒载量下降至原来的 1/3000 以下,并在两个月内查不到病毒抗原。此外,患者诱生
干扰素-γ能力增强,而分泌 TNF-α、TNF-β能力减弱。CD4+细胞数目平均上升 140/μl,
症状明显改善。
    (二) HIV 药物耐药
                           HIV
    即使在未用抗 HIV 药物的情况下, 的遗传变异也一直在发生,          不过常是单一的突变。
HIV 逆转录酶单一的突变与抗 HIV 的药物耐药性的产生有关,而且常常发生在病人尚未使用
抗病毒药物的感染早期。当患者开始使用抗 HIV 药物,特别是使用那些不能充分抑制 HIV
复制的治疗方案时,病毒变异进展迅速,可在数周内丧失对药物的敏感性。尽管某些药物诱
生病毒基因单一的突变即可产生明显的耐药性,          但一般而言,   高水平的耐药性往往需要一个
病毒基因有 3 个以上的突变。
    1994 年,药物耐药的突变数目为 42 个,1997 年为 144 个,到了 2000 年耐药突变总数
达到 236 个。更糟糕的是,某些突变引起同类药物间的交叉耐药,如密码子 41、67、70、
210、215 和 219 的突变与绝大多数核苷类逆转录酶抑制剂耐药性相关,密码子 103 和 188
突变与非核苷类逆转录酶抑制剂耐药性相关,而密码子 46、82、84 和 90 突变与蛋白酶抑制
剂耐药性相关。
    临床实践表明,     高效抗 HIV 联合化疗能延迟耐药性的出现,   而不充分的治疗无疑将加快
耐药性的产生,但是需要强调的是,即使强的抗病毒联合化疗也不能杜绝耐药性的出现,只
是使突变点有别于单药治疗,                                    69
                     如逆转录酶抑制剂联合使用时可诱生新的 151、 密码子突变。
此外,血浆 HIV 水平起始点越低,耐药性出现所需的时间越长;对于一部分药物(如 RTV),
最低有效血浆药物浓度越高,耐药性突变出现越晚。


                            101
               第二节 流感病毒及抗病毒药物
   一、流感
    流行性感冒简称流感,是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病,能引起心肌炎、肺炎、
支气管炎等多种并发症。由于流感病毒具有高度传染性,所以极易发生流行,甚至达到世界
范围的大流行。
    大多数引起呼吸道感染的病毒传染性较强,由飞沫传染,潜伏期短,主要在冬春流行。
甲型流感病毒的传播力最强,      其引起的流行性感冒是对人类健康威胁最大的急性呼吸道传染
病之一,每年全球约有 5 亿人感染流感,其中危害极大的流感大流行每 10-30 年爆发一次,
造成很高的死亡率及巨大的社会负担与经济损失。20 世纪曾发生 4 次流感大流行,分别是
1918 年-1919 年第一次世界大战期间的“西班牙流感”、1957 年-1958 年的“亚洲流感”,
1968 年-1969 年的“香港流感”和 1977 年的“俄罗斯流感”。其中 1918 年-1919 年流感大
流行,在全世界造成 2 千万-4 千万人死亡,欧洲军队损失惨重,美国军队 80%死亡由流感所
致。
   二、流感病毒
    属正粘病毒科病毒,核酸型为 RNA。流感病毒颗粒呈球形或丝状。病毒颗粒由外至内分
为三层,由外膜和包围于其中的核衣壳组成。外膜的外表面有一些糖蛋白突起,这些糖蛋白
突起是流感病毒抗原结构的主要成分,    同时也是流感疫苗的重要组成部分。      糖蛋白突起有三
种,其中两种最为重要。一种能凝集红血球,称血凝素突起(haemagglutinin,HA) ,HA 的
作用是帮助病毒吸附到宿主细胞(被侵染细胞)的细胞膜上,并进一步侵入细胞。它是病毒
致病的重要因素。不同毒株和亚型的流感病毒感染性不同,就是因为它们会有各自不同的
HA 糖蛋白突起(结构和抗原特性的不同)。HA 抗原在人体内可以激发机体有针对性的产生
特异性的 HA 抗体,这种抗体具有预防流感的作用,    因此 HA 就成为流感疫苗中不可或缺的成
份。另外一种叫做神经氨酸酶突起(neuraminidase,NA)。NA 的作用是,促使被感染的细胞
释放出新产生的病毒颗粒。其功能是流感病毒继续扩散和繁殖必不可少的。NA 作用机理是,
通过抑制内皮细胞的粘液分泌,使病毒更易于粘附在宿主细胞膜上。与 HA 一样,NA 也是一
个重要的流感病毒抗原,不同毒株和亚型的流感病毒也会有各自不同的 NA 糖蛋白突起(结
构和抗原特性的不同)。但是,NA 的变异程度较小。核衣壳由 RNA(核糖核酸)、核蛋白以
及多聚酶组成, 依据核蛋白的抗原性,流感病毒分为甲、乙、丙三型,都能感染(甲型的流
行规模最大,乙型次之,丙型极少引起流行)。
    流感病毒的抗原性会因为核酸的复制、装配等各种因素而发生变化,有了这些变化,流
感病毒就可以有效地逃避宿主的免疫清除。    侵袭人类和动物的流感病毒在增殖过程中,      通过
基因间的重配而致使抗原发生变异,从而产生了新的病毒毒株。
  三、抗流感病毒药物
  目前公认的抗流感病毒药物有 4 个。
  1.金刚烷胺及金刚乙胺
  金刚烷胺是 1966 年上市的抗流感病毒药物,其α-甲基衍生物—金刚乙胺于 1987 年上
市。这两个化合物的分子式分别为 C10H17N 及 C12H21N,为结晶状粉末,均溶于水、无色、非常
稳定,临床用其盐酸盐形式。这两种药物只抑制流感甲型病毒。临床用于预防和治疗甲型流
感病毒引起的呼吸道感染。
  〖药理毒理〗二者作用机理相同,作用于病毒四聚体穿膜蛋白 M2 离子通道,阻碍 H+由
酸化的内体通过 M2 离子通道进入毒粒内部,    使毒粒内部 pH 值不能降低,  从而不能诱导酸依
赖的 HA 构型改变,阻碍病毒外膜与内体膜融合,使病毒基因组复合体不能进入胞浆。二者


                          102
作用于病毒吸附后到病毒外膜与体内膜融合这一时间段。                   在病毒复制晚期,   另一作用为阻碍
HA 的成熟,HA 通过高尔基体时,pH 值改变诱导 HA 发生利于装配的构型改变。在金刚烷胺
存在下,管腔内 pH 值降低,诱导 HA 在成熟前发生构型改变,减少感染性毒粒的释放。
    〖药代动力学〗这两种药口服均可迅速吸收,金刚乙胺的高峰血药浓度为金刚烷胺的
44%-46%左右,排出半衰期前者为 28h,约为后者(12h-17h)的 2 倍。金刚乙胺抗病毒作用
比金刚烷胺强 4—6 倍。
    〖用法用量〗金刚烷胺及金刚乙胺剂量为 200mg/d 口服,患者可耐受。两药预防成人及
儿童甲型流感病毒感染的保护率达 70%-90%,与疫苗预防效果相当,可作为流感流行期间高
危人群的预防用药。对轻症流感早期用药可降低热度,减轻症状,缩短病程 1-2 天,有治疗
效果。老年人建议以 100mg/d 的剂量口服,肾功能障碍患者应减少金刚烷胺剂量。
    〖不良反应〗196 人接受 300mg/d 金刚烷胺、金刚乙胺或安慰剂,对比研究毒副反应。
金刚烷胺组 33%有中枢神经反应,后两组仅 9%,故金刚乙胺的神经毒性较低,患者耐受性较
佳。金刚乙胺具有疗效显著,不良反应小,使用安全等特点。
    2.扎那米韦
    1999 年 9 月上市,为第一个抑制流感病毒神经氨酸酶的药物。           1991 年由澳大利亚 Monash
大学的 Markvon Itzstein 等发明,由美国葛兰素威康公司推向市场。扎那米韦与金刚烷胺
及金刚乙胺不同,对甲型流感病毒、乙型流感病毒均有抑制活性。
    〖药理毒理〗     本品通过抑制流感病毒的神经氨酸酶,           从而改变了流感病毒在感染细胞内
的聚集和释放。体外试验时发现,当药物浓度不断增加时,仍有流感病毒对扎那米韦的敏感
性下降。    经分析,  这与病毒突变引起神经氨酸酶及血细胞凝集素二者或其一的氨基酸发生改
变有关。
    〖药代动力学〗口腔吸入本品 10 mg 后,1~2 h 内 4%~17%的药物被全身吸收,药物峰
                    -1                           -1
浓度范围 17~142 ng.ml ,药时曲线下面积为 111~1364 ng.h.ml 。本品的血浆蛋白结合
率低于 10%。   药物以原形在 24 h 内由肾排出,   尚未检测到其代谢物。        血清半衰期为 2.5~5.1
                         -1
h 不等。总清除率为 2.5~10.9 L.h 。轻(中)度或重度肾功能不良的患者分别静脉输注扎那
                                                       -1
米韦 4 mg 或 2 mg 后,肾清除率明显下降:正常人总清除率平均为 5.3 L.h ,轻(中)度肾
                 -1                      -1
功能不良者为 2.7 L.h ,重度肾功能不良者为 0.8 L.h 。半衰期明显增加:正常人平均为
3.1 h,轻(中)度肾功能不良者为 4.7 h,重度肾功能不良者为 18.5 h。
    〖用法用量〗     本品经口吸入给药。    使用前患者应在其主治医生的指导下学习吸入剂正确
使用,可能的话应由医师示范使用方法。患者也要仔细阅读并遵守药品包装内的使用说明。
本品可用于成年患者和 12 岁以上的青少年患者,每日两次,间隔约 12 h。每次 10 mg,分
两次吸入,一次 5 mg。连用 5 d。随后数日两次的服药时间应尽可能保持一致,剂量间隔
12 h(如早晨或傍晚)。患者即使感到症状好转也应完成 5 d 疗程,并应被告知服用扎那米韦
不能减少流感传染的危险性。服用本品时,使用 1 种呼吸驱动的塑料吸入装置 Dishkhaler。
此装置可装入 1 片 Relenza Rotodisk,每片 Rotodisk 含有 4 个泡囊,   每个泡囊含 Relenza(5
mg)和乳糖(20 mg)的混合粉末。使用时,将 Relenza Rotodisk 放入该吸入装置,当患者通
过嘴吸入时,泡囊被刺穿,药物随气流释放出来。
    〖不良反应〗文献报告使用本品后,轻度或中度哮喘患者可引起支气管痉挛,引起支气
管痉挛的患者应停药并通知其主治医生。           患有呼吸道疾病的患者服用扎那米韦时,            身边应备
有吸入型速效支气管扩张药。服用此药的其它不良反应包括:头痛、腹泄、恶心、呕吐、眩
晕等,发生率低于 2%,多为轻度反应。
    3.磷酸奥司他韦




                               103
    用于成人和 1 岁及 1 岁以上儿童的甲型和乙型流感治疗    (磷酸奥司他韦能够有效治疗甲
型和乙型流感,但是乙型流感的临床应用数据尚不多)         ;用于成人和 13 岁及 13 岁以上青少
年的甲型和乙型流感的预防。
    〖药理毒理〗磷酸奥司他韦是其活性代谢产物的药物前体,其活性代谢产物(奥司他韦
羧酸盐)是选择性的流感病毒神经氨酸酶抑制剂。神经氨酸酶是病毒表面的一种糖蛋白酶,
其活性对新形成的病毒颗粒从被感染细胞中释放和感染性病毒在人体内进一步播散至关重
要。  磷酸奥司他韦的活性代谢产物能够抑制甲型和乙型流感病毒的神经氨酸酶活性。            在体外
对病毒神经氨酸酶活性的半数抑制浓度低至纳克水平。         在体外观察到活性代谢产物抑制流感
病毒生长,   在体内也观察到其抑制流感病毒的复制和致病性。       本品通过抑制病毒从被感染的
细胞中释放,    从而减少了甲型或乙型流感病毒的播散。     对自然获得的和实验室性流行性感冒
进行的研究显示:    应用磷酸奥司他韦并没有影响人体对感染产生正常的体液免疫反应。          对灭
活疫苗的抗体反应并没有受磷酸奥司他韦治疗的影响。
    〖药代动力学〗口服给药后,磷酸奥司他韦在胃肠道被迅速吸收,经肝脏或/和肠壁酯
酶迅速转化为活性代谢产物(奥司他韦羧酸盐)       。至少 75%的口服剂量以活性代谢产物的形
式进入体内循环。相对于活性代谢物,少于 5%的药物以药物前体的形式存在。活性代谢产
物的血浆浓度与服用剂量成比例,并且不受进食影响。分布人体内活性代谢产物(奥司他韦
羧酸盐)的平均分布容积(Vss)约为 23 升。研究显示,口服磷酸奥司他韦后其活性代谢产
物在肺、支气管、肺泡灌洗液、鼻黏膜、中耳和气管中均可达到抗病毒的有效浓度水平。磷
酸奥司他韦或其活性代谢产物都不是主要细胞色素 P450 同工酶的底物或抑制剂,所以不会
因为对这些酶竞争而引发药物间相互作用。奥司他韦主要通过转化为活性代谢产物而清除
(>90%) 。活性代谢产物不再被进一步代谢,而是由肾脏排泄。活性代谢产物达到峰浓度后,
半衰期为 6~10 小时。
    〖用法用量〗流感预防:一般剂量,每次 75mg,每日 2 次,共 5 日。对肌酐清除率在
10-30 毫升/分钟的患者推荐剂量为 75 毫克磷酸奥司他韦,隔日服药 1 次或每日 30 毫克。
老年人(年龄在 65-78 岁之间)的稳态活性代谢产物的机体利用度同青年人相比高 25%~
35%,而老年人和青年人的药物半衰期相似。考虑到机体的利用度和耐受性,老年人不必调
整剂量。针对 5-16 岁和 3-12 岁的儿童中进行了小样本单剂量奥司他韦的药代动力学研究,
结果表明年轻患者对奥司他韦和其活性代谢产物(奥司他韦羧酸盐)的清除均较成人快,所
以按体重计算,    相同的剂量下儿童的利用度低。   儿童 2 毫克/千克的剂量与成人 75 毫克胶囊
(约 1 毫克/千克)             12
            剂量的利用度相当。 岁以上儿童的奥司他韦的药代动力学与成人相似。
    〖不良反应〗发生率最高的不良反应是呕吐,其他比较常见的是腹痛、鼻衄、耳痛和结
膜炎。   这些不良反应一般只出现一次,    继续服药也可缓解,  大多数情况下不会导致停止治疗。
上市后报告皮肤和皮下组织改变:有极少病例报告出现发红(皮疹)          ,皮炎和大疱疹。肝脏
和胆道:   有极少病例报告有流感样疾病的患者出现了肝炎和肝酶升高。        有个案报道出现了胰
腺炎、血管性水肿、喉部水肿、支气管痉挛、面部水肿、嗜酸粒细胞升高、白细胞下降和血
尿。
    〖注意事项〗  ①自磷酸奥司他韦上市后,   陆续收到流感患者使用磷酸奥司他韦治疗发生
自我伤害和谵妄事件的报告,大部分报告来自日本,主要是儿科患者,但磷酸奥司他韦与这
些事件的相关性还不清楚。      在使用该药物治疗期间, 应该对患者的自我伤害和谵妄事件等异
常行为进行密切监测。    ②磷酸奥司他韦不能取代流感疫苗。      磷酸奥司他韦对流感的预防作用
仅在用药时才具有。    只有在可靠的流行病学资料显示社区出现了流感病毒感染后才考虑使用
磷酸奥司他韦治疗和预防流感。       ③磷酸奥司他韦不推荐用于肌酐清除率小于 10 毫升/分钟的
患者,严重肾功能衰竭需定期进行血液透析和持续腹膜透析的患者。
    〖药物相互作用〗  ①与流感疫苗的相互作用:   尚无磷酸奥司他韦和减毒活流感疫苗相互


                         104
作用的评估。但由于两者之间可能存在相互作用,除非临床需要,在使用减毒活流感疫苗两
周内不应服用磷酸奥司他韦,在服用磷酸奥司他韦后 48 小时内不应使用减毒活流感疫苗。
因为磷酸奥司他韦作为抗病毒药物可能会抑制活疫苗病毒的复制。    三价灭活流感疫苗可以在
服用磷酸奥司他韦前后的任何时间使用。   ②药理学和药代动力学研究数据表明,  磷酸奥司他
韦和其它药物之间基本上没有显著的具有临床意义的相互作用。    ③上市后的监测中有个案报
道与更昔洛韦有相互作用。
  4.盐酸阿比多尔
  盐酸阿比多尔是前苏联药物化学研究中心研制的抗病毒新药,    对流感病毒甲型和乙型均
有效,并具治疗和预防作用。1993 年,该品在俄罗斯首次上市,2006 年,我国食品药品监
督管理局先后批准原料药及片剂、分散片、胶囊剂上市。
  盐酸阿比多尔是一种预防甲型和乙型流感及其他急性呼吸道病毒感染的高效药物,     具有
较强的抗流感病毒活性,通过抑制流感病毒脂膜与宿主细胞的融合而阻断病毒的复制,     对甲
型和乙型流感病毒复制的抑制率分别是 80%和 60%,是一个兼有直接抑制病毒和诱导内源性
干扰素的双重作用的非核苷类化合物。


              第三节 乙型肝炎及抗病毒药物
  一、危害与传播
    慢性乙型肝炎是一种由乙型肝炎病毒(HBV)引起的慢性、传染性疾病,严重危害健康,
影响生活质量。
    慢性乙型肝炎是一种常见病、多发病。HBV 感染呈全球性分布,可能半数以上世界人口
曾受感染,每年发生 5 千万例新感染,每年 1 百万人死亡。约世界人口的 5%为慢性 HBsAg
携带者。    根据乙肝表面抗原 (HBsAg)携带率可分为:高流行区       、
                                     (>8%) 中流行 (2%-7%) 、
低流行区(<2%)。中国是高流行区之一。据统计,我国目前慢性乙型肝炎达 2%;慢性无
症状 HBsAg 携带者为 10%。由此可见,我国乙肝流行状况是十分严峻的。
    乙型肝炎的传染源是各种急性、      慢性乙肝病人以及 HBsAg 携带者。由于 HBsAg 携带者常
无症状,不易被发现,因此 HBsAg 携带者是最重要的传染源。传染性的强弱与病毒的复制状
态有关。乙肝病毒复制指标为 HBeAg 、HBV-DNA,此二项阳性者传染性强。
    HBV 可通过血液、精液、唾液等传染。由于病人或携带者血液中 HBV 含量较高,而在体
液和分泌物(如唾液、精液、阴道分泌物等)中含量很微,因此 HBV 以血液传播为主。
    在我国 HBV 感染的传播途径主要有:母婴围产期传播、日常生活密切接触、血液和性接
触传播、医源性传播,其中有些传播途径是重叠的,实际都可能与血液暴露有关。
    粪便中不含有 HBV 或 HBsAg,故不可能经粪便途径传播。另外,蚊、臭虫等吸血昆虫在
HBV 传播中的作用尚无确实的证据。
    对乙肝病毒无抵抗力、    易被乙肝病毒感染的人群称为高危人群。      高危人群的感染多与血
液传染有关,也与日常生活暴露有关。高危人群主要包括:母亲是 HBV 感染者的婴儿、HBV
感染者的家庭成员、吸毒者、血液透析病人和部分医护人员等。
   二、病因
  众所周知,乙肝的致病原是乙肝病毒。乙肝病毒在肝细胞内生存、复制后,再排出到血
液中,所以不仅血流中病毒高负荷,而且肝脏的大多数肝细胞都被感染。HBV 本身并不直接
引起肝细胞的病变,只是在肝细胞内生存、复制,其所复制的抗原表达在肝细胞膜上,激发
人体的免疫系统来辨认,并发生清除反应。人体感染乙肝病毒后,由于机体免疫功能不同,
从而病程发展也不同。如果机体的免疫功能健全,免疫系统被激活后识别乙肝病毒,攻击已
感染病毒的肝细胞并清除之,这就导致了急性乙肝;如果机体的免疫功能被激活,但处于低


                          105
下状态,机体对已感染病毒的肝细胞反复攻击,但是又不能完全清除之,导致肝组织慢性炎
症反复发作,这就是慢性乙肝;如果机体的免疫功能处于耐受状态,不能识别乙肝病毒,因
此不攻击已感染病毒的肝细胞,病毒与人和平共处",这就是乙肝病毒携带者。
   三、乙肝抗原抗体系统
    1.表面抗原与表面抗体(抗-HBs) 成人暴露于乙肝病毒(HBV)后最早 1-2 周,最迟
11-12 周血中首先出现 HBsAg。急性自限性 HBV 感染时血中 HBsAg 持续时间大多为 1-6 周,
最长可达 20 周。在慢性患者和无症状携带者中可持续存在多年。抗-HBs 出现于 HBsAg 转阴
后一段时间,在病的恢复期开始出现,在 6-12 个月内逐步上升至高峰,以后逐步下降,至
10 年内转阴,是一种保护性抗体。约半数病例的抗-HBs 在 HBsAg 转阴数月后才可检出。除
血液外,HBsAg 还存在于各种体液和分泌物,如唾液、尿液、精液之中,是 HBV 存在的间接
指标。前 S1 和前 S2 抗原紧接着 HBsAg 而出现于血液中。前 S1 抗体出现于潜伏期,随后前
S2 抗体在急性期时出现,处于 HBV 复制终止点的前后,提示前 S2 抗体有清除 HBV 的作用。
   HBsAg 共有 10 个亚型,主要为 adr、adw、ayr、ayw 等 4 个亚型。各地区的亚型分布不
同,我国以 adr 和 adw 为主。传染源与续发病例之间具有共同的亚型,故有流行病学意义。
    2.核心抗原与核心抗体(抗-HBc) HBcAg 主要存在于受感染的肝细胞核内,血液中的
HBV 颗粒,经处理后亦可检出 HBcAg 和 DNAP,两者都是 HBV 复制的标记。血清中的抗-HBc,
此阶段成为窗口期(windowphase)。IgM 型抗-HBc 出现较迟,但可保持多年。低滴度抗-HBc
是过去感染的标志,高滴度时提示 HBV 有活动性复制。低水平 HBV 感染时,血清中可出现单
独抗-HBc 阳性。
    3.e 抗原与 e 抗体(抗-HBe) HBeAg 是一种可溶性蛋白抗原,一般仅见于 HBsAg 阳性
血清。HBeAg 在血清中出现稍候于 HBsAg,而消失较早,它与 DNAP 和 HBV -DNA 密切相关,
是 HBV 活动性复制和有传染性的重要标记。前 C 区基因发生突变时,HBeAg 可为阴性而 HBV
仍在活动复制,甚至病情加重。急性自限性肝炎时,抗-HBe 在 HBeAg 阴转后,与抗-HBs 同
时出现,表示 HBV 复制减少,一般仅持续 1-2 年。抗-HBe 长期存在时,提示 HBV-DNA 已和
宿主 DNA 整合。
   四、 乙型肝炎抗病毒药物
   1.干扰素: 抑制病毒合成, 还可使免疫力增强,     是治疗慢性乙型肝炎有确切疗效的药物,
但效果有限。一般有效率为 30%-40%,持续效果在 25%左右。常用α干扰素。
   正常人体在受到病毒感染时,体内会产生一种对抗病毒的物质,这种物质象斗士一样,
不但可以直接抵抗病毒,而且能提高人体的免疫功能,从而促进机体最终消灭病毒,战胜疾
病。这种物质就是α干扰素。α干扰素不仅具有抗病毒作用、免疫调节作用,还具有抗纤维
化作用、抗肿瘤作用。
   α干扰素临床应用领域很广泛,     但最常见的是用于慢性乙型肝炎的治疗。      它是慢性乙肝
首选的抗病毒治疗药物之一。慢性乙肝病人如果转氨酶高于正常或者肝组织有明显慢性炎
症,都适合使用α干扰素治疗。只要正确选择适应症和规范使用α干扰素,在疗程结束时,
约 40%~50%的病人可达到完全应答,表现为转氨酶恢复正常,HBV-DNA 转阴、e 抗原转阴、
e 抗体转阳。
   治疗中应该注意的问题:
   (1)谷丙转氨酶(ALT)一过性升高。
   α干扰素治疗后 5-8 周后,有应答的病人常出现 ALT 升高,有的病人表现为 ALT 水平
阶段性波动。这反映免疫系统被激活,机体正在清除感染的肝细胞。一般在治疗后 3-4 个
月 ALT 即恢复正常并伴有 e 抗原和 HBV-DNA 的转阴。ALT 升高通常提示预后较好,不提倡给
予降酶药。但如果出现黄疸,应停用α干扰素,待黄疸消退后再继续使用α干扰素。
   (2)不良反应


                          106
    所有α干扰素用药期间引起的不良反应都是可逆的,            即停药后可以恢复。   常见的不良反
应是注射数小时后出现类似感冒的症状,如寒战、发热、乏力、头痛、肢体疼痛、关节痛、
肌肉痛、恶心、心悸等。多数病人再继续治疗一段时间后会逐渐减轻。如果这些不良反应比
较严重,可在注射α干扰素后2-4小时使用解热镇痛药物,也可将注射时间安排在晚上,
以减轻症状。
    其它不良反应如脱发等,停药后会逐渐恢复正常、暂时不必处理,也不必改变α干扰素
的治疗方案,以免影响疗效。极少数病人出现外周白细胞和血小板的降低,若降低程度较重
则暂时停药,停药后大多可自行恢复,必要时可加用升白细胞药或升血小板药对症处理,恢
复正常后可继续使用α干扰素。
    2.干扰素诱导剂:   聚肌苷酸在体内可通过诱生干扰素而阻断病毒复制,           但诱生干扰素的
能力较低。一般用量为 2-4mg 肌注,每周 2 次,3-6 个月为一疗程;亦有采用大剂量(每次
10-40)静脉滴注,每周 2 次者。对 HBeAg 近期转阴率似有一定作用。
    3.阿糖腺苷及单磷阿糖腺苷:     主要能抑制病毒的 DNA 聚合酶及核苷酸还原酶能力,        从而
阻断 HBV 的复制,抗病毒作用较强但较短暂,停药后有反跳。阿糖腺苷不溶于水,常用剂量
为每日 10-15mg/Kg,稀释于葡萄液 1000ml 内,缓慢静脉滴注 12 小时,应用 2-8 周,不良
反应为发热、不适、纳差、恶心、呕吐、腹胀、全身肌肉及关节痛、血小板减少等。
    单磷酸阿糖腺苷易溶于水,常用剂量为每日 5-10mg/kg,分为 2 次肌注,连续 3-5 周;
            分
或每日 5mg/kg, 2 次肌注,   连续 8 周。                DNA
                            可使血清 HBV DNA 转阴, 聚合酶转阴,  HBsAg 滴
度下降,HBeAg 转为抗-Hbe。本品亦可静脉滴注。大剂量可产生发热、不适、下肢肌肉疼痛、
血小板减少等不良反应。
     4.无环鸟苷及 6-脱氧无环鸟苷:选择性抑制病毒 DNA 聚合酶,有较强的抗病毒活性,
对人体的毒性较低。剂量为每日 10-45mg/kg 静脉滴注,7-14 日为 1 疗程。有部分抑制病毒
复制作用。大剂量可引起肾功能损害、静脉炎、嗜睡、谵妄、皮疹、ALT 增高等。6-脱氧无
环鸟苷口服吸收良好,可长期服用。
    5.核苷类似物:阿昔洛韦、更昔洛韦、潘昔洛韦等是第一代用于抗 HBV 治疗的核苷类似
物,但它们在体内的抗 HBV 效果并不令人满意。从已发表的资料看,以拉米夫定为代表的第
二代核苷类似物显示了强大的抗病毒活性,给乙型肝炎治疗带来了新的希望。
    (1)拉米夫定 :  用于乙型肝炎病毒复制的慢性乙型肝炎及艾滋病的辅助治疗。           本品口服
吸收后,经门静脉到达肝脏,然后进入肝细胞,在细胞内转换成活性三磷酸盐。本品的 5’
三磷酸化合物低浓度时,      能竞争性地抑制 HBV 编码的 DNA 聚合酶,     结合到新合成的 HBV-DNA
中,这种结合使 DNA 链的延长终止,从而抑制病毒 DNA 的复制。
    〖作用特点〗①为纯左旋体-对映体脱氧胞嘧啶类似物,与天然苷构型完全相反,因此
对人体细胞毒性较小;②作用快:1~3 周就可以见 HBV-DNA 浓度下降,甚至转阴,服药期
间疗效好,能保持良好的转阴状态;服药 12 周,ALT 复常率达 60%;能显著改善肝脏的炎症
性病变,减少肝纤维化的进展,并使乙型肝炎 e 抗原的血清转换率增加,在进行长期治疗时
耐受性良好;③本品不抑制共价闭合环状 DNA,因此停药后易反跳,故需长期服药;④ymdd
变异株产生是本品耐药的主要原因,据 III 期临床研究显示,用本品治疗 1 年后,从 14%~
32%的病例中检测到 ymdd 变异株;⑤费用较低,患者较满意。
    〖药代动力学〗 吸收:口服给药后迅速吸收,tmax 为 0.5~1h,绝对生物利用度稳
定在 80%~85%,食物能延缓本品的吸收,但不影响吸收的程度。分布:给药后广泛分布于
人体,表面分布容积为 1.3~1.5l/kg,提示本品除可在循环系统流动外,还可穿透组织,这种
特异性可能有利于药物修复 HBV 感染的肝细胞;血浆蛋白结合率在 100ng/ml 的浓度下为
35%~50%,但浓度>100ng/ml 时蛋白结合率<10%;本品还可通过血脑屏障进入脑脊液.代谢
与清除:在口服给药后 24h 内,大约 90%以原型或(和)大约 5%~10%以反式亚砜的形式一并从


                            107
尿中排泄,其消除半衰期为 5~7h。
    〖用法与用量〗慢性乙型肝炎:100mg/d,疗程为 12 周。
    〖不良反应〗常见的有上呼吸道感染样症状,如头痛、恶心、身体不适、腹痛和腹泻等。
    〖注意事项〗①对本品过敏者禁用;②对于肌酐清除率<30ml/min 的患者,不建议使用
本品;   ③妊娠期间一般不应使用;      ④与具有相同排泄机制的药物      (如甲氧芐啶)    同时使用时,
本品血药浓度可增加 40%,无临床意义,但有肾脏功能损害的患者应注意:⑤目前尚无 16
岁以下患者的疗效和安全性资料;⑥本品停药后,容易反跳,因此停药期间,每月要复查血
清 ALT,如正常,则 3 个月要检测 1 次 HBeAg 或 HBV-DNA,如果由阴性转为阳性,则必须要
重新开始第一轮治疗。
    〖临床疗效〗由北京友谊医院、北京地坛医院、中山医院医科大学第三附属医院、上海
第二医科大学仁济医院、上海市静安区中心医院第 5 个单位,比较安慰剂(99 例)和贺普
丁(293 例)治疗 HBeAg 和 HBV-DNA 阳性的慢性乙肝病患者的临床疗效。服药方法为
100mg/d,po,疗程 12 周。结果贺普丁组 HBV-DNA 最终阴转率为 78.5%,ALT 复常率为 60.9%,
均明显优安慰剂组(分别为 11.1%和 27.5%);两组不良反应的发生率和程度无显著差别。香
港中文大学威尔斯亲王医院为贺普丁做为期 1 年的研究,主要观察其对患者肝脏组织学的作
用。共 358 例,25 或 100mg/d。结果肝脏组织学改善率为 59%~67%,恶化情况较少(7%~
10%),HBV-DNA 阴转率>95%。ALT 复常率为 65%~72%,14%的患者的 HBV-DNA 发生 ymdd 位
点上的突变,但并未引起病情恶化。随着用药人群的增加,国外相继报道拉米夫定长期用药
后存在着病人顺应性问题和诸多不良反应,其耐药率已达 69%。由于药物敏感性的下降,使
少数免疫功能缺陷病人也发生了 HBV DNA 聚合酶基因发生了突变,导致了体内病毒变异和病
情恶化现象,从而限制其长期应用。
    (2)思替卡韦:2005 年美国 FDA 批准鸟嘌呤核苷类似物口服药—思替卡韦上市,商品名
为 Baraclude,思替卡韦可选择性抑制乙肝病毒,用以治疗成人伴有病毒复制活跃血清转氨
酶持续增高的慢性乙型肝炎感染。思替卡韦有效抑制 HBV-DNA 复制,疗效优于拉米夫定,而
且耐药发生率较低。思替卡韦已成为拉米夫定的替代药物。
  (3)其他药物
    阿德福类酯:阿德福类酯具有广谱抗病毒活性,对逆转录病毒、痘病毒、疱疹病毒和嗜
肝病毒均有较强的抑制作用,         能快速有效降低乙肝患者血清中病毒的 DNA 水平。        该药作用为
抑制病毒合成,需要长期服药,随意停药将导致病情反复,但尚未发生病毒突变和耐药性现
象,对已出现代偿性肝病患者可作为拉米夫定耐药者的抗病毒治疗。
    乙肝疫苗:第一代血液疫苗,曾对预防乙肝流行发挥了作用,但存在传播艾滋病和肝炎
危险,又有成本高,生产周期长的缺点。第二代为乙肝基因工程疫苗,但接种者约有 10%不
产生应答反应,另有 5%-10%接种者低应答。第三代为重组疫苗,能诱导更高的血清阳转率
和机体应答反应,1998 年用于临床。产后应立即给婴儿接种乙肝疫苗,学龄前和学龄儿童
宜应接种。

               第四节     疱疹类病毒及抗病毒药物
   一、疱疹病毒
  疱疹病毒(Herpesviruses)是一群中等大小的双股 DNA 病毒,有 100 个以上成员,根
据其理化性质分为α、β、γ三个亚科。α疱疹病毒(如单纯疱疹病毒、水痘一带状疱疹病
毒)增殖速度快,引起细胞病变。β疱疹病毒(如巨细胞病毒)         ,生长周期长,感染细胞形
成巨细胞。γ疱疹病毒(如 EB 病毒)   ,感染的靶细胞是淋巴样细胞,可引起淋巴增生。疱疹
病毒感染的宿主范围广泛,     可感染人类和其他脊椎动物。 疱疹病毒主要侵犯外胚层来源的组
织,包括皮肤、黏膜和神经组织。感染部位和引起的疾病多种多样,并有潜伏感染的趋向,


                             108
严重威胁人类健康。
   二、水痘—带状疱疹病毒
  水痘一带状疱疹病毒(Varicella —Zoster virus,VZV)可由同一种病毒引起两种不同
的病症。在儿童初次感染引起水痘,       而潜伏体内的病毒受到某些刺激后复发引起起带状疱疹,
多见于成年人和老年人。
  水痘:患者是主要传染源,经呼吸道、口、咽、结膜、皮肤等处侵入人体。病毒先在局
部淋巴结增殖,进入血液散布到各个内脏继续大量增殖。经 2~3 周潜伏期后,全身皮肤广
泛发生丘疹,水疱疹和脓疱疹,皮疹分布主要是向心性,以躯干较多。皮疹内含大量病毒,
感染的棘细胞(Prickle cell )内生成嗜酸性核内包涵体和多核巨细胞。水痘消失后不遗留
疤痕,病情一般较轻,但偶有并发间质性肺炎和感染后脑炎(0.1%)。细胞免疫缺陷、白血
病、肾脏病或使用皮质激素、抗代谢药物的儿童,病情较严重。
  带状疱疹:是潜伏在体内的 VZV 复发感染。由于儿童时期患过水痘愈合,病毒潜伏在脊
髓后根神经节或脑感染神经节中,当机体受到某些刺激,如发热、受冷、机械压迫,使用免
疫抑制剂、X 光照射,白血病及肿瘤等细胞免疫功能损害或低下时,导致潜伏病毒激活,病
毒沿感觉神经轴索下行到达该神经所支配的皮肤细胞内增殖,             在皮肤上沿着感觉神经的通路
发生串联的水疱疹,形似带状,故名。多发生于腰腹和面部。1~4 周内局部痛觉非常敏感,
有剧痛。
  患水痘后机体产生特异性体液免疫和细胞免疫,          终身不再感染。   但对长期潜伏于神经节
中病毒不能被清除,故不能阻止病毒激活而发生带状疱疹。
  三、抗病毒药物
    1.阿昔洛韦: 口服用于①单纯疱疹病毒感染:用于生殖器疱疹病毒感染初发和复发病
例;对反复发作病例本品用作预防。②带状疱疹:用于免疫功能正常者带状疱疹和免疫缺陷
者轻症病例的治疗。③用于免疫缺陷者水痘的治疗。
    〖药理毒理〗阿昔洛韦在体外对单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒等具有
抑制作用。药物易被单纯疱疹病毒摄取,然后磷酸化为三磷酸盐,通过两种方式抑制病毒复
制:干扰病毒 DNA 多聚酶,抑制病毒的复制;在 DNA 多聚酶作用下,与增长的 DNA 链结合,
引起 DNA 链的延伸中断。
    〖药代动力学〗口服吸收差,约 15%~30%由胃肠道吸收。进食对血药浓度影响不明显。
能广泛分布至各组织与体液中,包括脑、肾、肺、肝、小肠、肌肉、脾、乳汁、子宫、阴道
黏膜与分泌物、脑脊液及疱疹液。在肾、肝和小肠中浓度高,脑脊液中浓度约为血中浓度的
一半。药物可通过胎盘。每 4 小时口服 200mg 和 400mg,5 天后的血药峰浓度(cmax)分别为
0.6mg/L 和 1.2mg/L。本品的蛋白结合率低(9%~33%)。在肝内代谢,主要代谢物占给药量的
9%~14%, 经尿排泄。    半衰期(t1/2)约为 2.5 小时。肌酐清除率为 50~80ml/min 和 15~50ml/min
时,半衰期(t1/2)分别为 3.0 小时和 3.5 小时。无尿者的半衰期(t1/2)长达 19.5 小时,血透
时降为 5.7 小时。本品主要经肾由肾小球滤过和肾小管分泌而排泄。口服给药约 14%的药物
以原形由尿排泄。经粪便排泄率低于 2%。呼出气中含微量药物。血透 6 小时约清除血中 60%
的药物。腹膜透析清除量很少。
    〖不良反应〗1.口服给药少见皮肤瘙痒,长程给药偶见月经紊乱。2.长期口服本品可引
起关节疼痛、腹泻、头痛、恶心、呕吐、晕眩(较短程用药为多)。长期用药可出现痤疮和失
眠,短程用药可出现食欲减退,但都较少见。以上症状持续存在或明显时,应引起注意。
    〖注意事项〗①对更昔洛韦过敏者也可能对本品过敏。②以下情况需考虑用药利弊:脱
水或已有肾功能不全者,        本品剂量应减少。       ③严重免疫功能缺陷者长期或多次应用本品治疗
后可能引起单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒对本品耐药。                如单纯疱疹患者应用阿昔洛韦后皮损
不见改善者应测试单纯疱疹病毒对本品的敏感性。                ④随访检查: 由于生殖器疱疹患者大多易


                                109
患子宫颈癌,因此患者至少一年应检查一次,以早期发现。⑤一旦疱疹症状与体征出现,应
尽早给药。⑥口服可同时进食,对吸收无明显影响。生殖器复发性疱疹感染以间歇短程疗法
给药有效。   由于动物实验曾发现本品对生育有影响及有致突变作用,          因此口服剂量与疗程不
应超过推荐标准。    生殖器复发性疱疹的长程疗法也不应超过 6 个月。       口服给药时应给予患者
充足的水,防止本品在肾小管内沉淀。⑦一次血液透析可使血药浓度减低 60%,因此血液透
析后应补给一次剂量。⑧逾量处理:本品无特殊解毒药。主要采用对症治疗和支持疗法:给
予充足的水以防止药物沉积于肾小管;        血透有助于排泄血中的药物,     对急性肾功能衰竭和血
尿者尤为重要。
    〖药物相互作用〗与齐多夫定合用可引起肾毒性,表现为深度昏睡和疲劳。
    2.伐昔洛韦: 用于治疗水痘带状疱疹及 I 型、II 型单纯疱疹病毒感染,包括初发和复
发的生殖器疱疹病毒感染。本品可用于阿昔洛韦的所有适应症。
    〖药理毒理〗  本品是阿昔洛韦的前体药物,    口服后吸收迅速并在体内很快转化为阿昔洛
韦,其抗病毒作用为阿昔洛韦所发挥,阿昔洛韦进入疱疹感染细胞之后,与脱氧核苷竞争病
毒胸腺嘧啶激酶或细胞激酶,       药物被磷酸化成活化型无环鸟苷三磷酸酯,      作为病毒复制的底
物与脱氧鸟嘌呤三磷酸酯竞争病毒 DNA 多聚酶,     从而抑制了病毒 DNA 合成,  显示抗病毒作用。
本品体内的抗病毒活性优于阿昔洛韦,对单纯性疱疹病毒 I 型和 II 型的治疗指数分别比阿
昔洛韦高 42.91%和 30.13%。对水痘带状疱疹病毒也有很高的疗效,对哺乳动物宿主细胞的
毒性很低。大鼠和小鼠灌胃给药的 LD50 分别 4.4g/kg 和 1.51g/kg。由于本品在体内很快转
化为阿昔洛韦,其代谢物在体内没有蓄积现象。在不同阶段的长期毒性试验中,本品与阿昔
洛韦具有相同的安全性。
    〖药代动力学〗  本品口服后迅速吸收转化为阿昔洛韦,     血中阿昔洛韦达峰时间为 0.88~
1.75 小时。口服生物利用度为 67±13%,是阿昔洛韦的 3~5 倍。本品进入体内后广泛分布,
可分布至多种组织中,其中胃、小肠、肾、肝、淋巴结和皮肤组织中浓度最高,脑组织中的
浓度最低。   本品在体内全部转化为阿昔洛韦,     代谢物主要从尿中排除,    其中阿昔洛韦占 46%~
59%,8-羟基-9-鸟嘌呤占 25%~30%,9-羟基甲氧基鸟嘌呤占 11%~12%。阿昔洛韦原形为单
相消除,消除半衰期为 2.86±0.39 小时。
    〖不良反应〗偶有头晕、头痛、关节痛、恶心、呕吐、腹泻、胃部不适、食欲减退、口
渴、白细胞下降、蛋白尿及尿素氮轻度升高、皮肤瘙痒等,长程给药偶见痤疮、失眠、月经
紊乱。
    〖注意事项〗①对更昔洛韦过敏者也可能对本品过敏。 ②脱水或已有肝、肾功能不全
者慎用。肾功能不全者在接受本品治疗时,需根据肌酐清除率来校正剂量。③严重免疫功能
缺陷者长期或多次应用本品治疗后可能引起单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒对本品耐药。              如单
纯疱疹患者应用本品后皮损不见改善者应测试单纯疱疹病毒对本品的敏感性。④随访检查:
由于生殖器疱疹患者大多易患子宫颈癌,因此患者至少应一年检查一次,以早期发现。 ⑤
一旦疱疹症状与体征出现,应尽早给药。 ⑥服药期间应给予患者充分的水,防止阿昔洛韦
在肾小管内沉淀。⑦一次血液透析可使阿昔洛韦的血药浓度减低 60%,因此血液透析后应补
给一次剂量。 ⑧生殖器复发性疱疹感染以间歇短程疗法给药有效。由于动物实验曾发现本
品对生育的影响及致突变作用,       因此口服剂量与疗程不应超过推荐标准。      生殖器复发性疱疹
的长程疗法也不应超过 6 个月。     ⑨本品对单纯疱疹病毒的潜伏感染和复发无明显效果,       不能
根除病毒。⑩阿昔洛韦能通过胎盘,孕妇用药需权衡利弊。阿昔洛韦在乳汁中的浓度为血药
浓度的 0.6~4.1 倍,哺乳期妇女应慎用。
    〖药物相互作用〗同阿昔洛韦。
    3.更昔洛韦



                          110
    本品用于:    预防可能发生于有巨细胞病毒感染风险的器官移植受者的巨细胞病毒病;           治
疗免疫功能缺陷者(包括艾滋病患者)发生巨细胞病毒性视网膜炎。
    〖药理毒理〗核苷类抗病毒药。本品进入细胞后迅速被磷酸化为单磷酸化合物,然后经
细胞激酶的作用成为三磷酸化合物,在已感染巨细胞病毒的细胞内其磷酸化较正常细胞更
快。更昔洛韦可竞争性抑制 DNA 多聚酶,并掺入病毒及宿主细胞的 DNA 中,从而抑制 DNA
合成。本品对病毒 DNA 多聚酶的抑制作用较宿主细胞多聚酶为强。
动物实验中本品有致畸、致癌、免疫抑制作用和生殖系统毒性。
    〖药代动力学〗口服吸收差。本品在体内广泛分布于各种组织中,并可透过胎盘。脑脊
液内浓度为同期血药浓度的 7%~67%;本品亦可进入眼内组织。分布容积为 0.74L/kg。蛋白
结合率低,为 1%~2%,在体内不代谢,本品主要以原形经肾排出。。成人静脉滴注 5 mg/kg
(1 小时内)后的血药峰浓度(Cmax)可达 8.3~9mg/L,血消除半衰期为 2.5~3.6 小时,
肾功能减退者可延长至 9~30 小时。
    〖用法用量〗①诱导期:静脉滴注 按体重一次 5mg/kg,每 12 小时 1 次,每次静滴 1
小时以上,疗程 14~21 日,肾功能减退者剂量应酌减。肌酐清除率为 50~69ml/分钟时,
每 12 小时静脉滴注 2.5mg/kg;肌酐清除率为 25~49ml/分钟时,每 24 小时静脉滴注
2.5mg/kg;肌酐清除率为 10~24ml/分钟时,每 24 小时静脉滴注 1.25mg/kg;肌酐清除率
<10ml/分钟时,   每周给药 3 次,每次 1.25mg/kg 于血液透析后给予。②维持期:  静脉滴注 按
体重一次 5mg/kg,一日 1 次,静滴 1 小时以上。肾功能减退者按肌酐清除率调整剂量:肌
酐清除率为 50~69ml/分钟时,每 24 小时静脉滴注 2.5mg/kg;肌酐清除率为 25~49ml/分
钟时,每 24 小时静脉滴注 1.25mg/kg;肌酐清除率为 10~24ml/分钟时,每 24 小时静脉滴
注 0.625mg/kg;肌酐清除率<10ml/分钟时,每周给药 3 次,每次 0.625mg/kg 于血液透析后
给予。③ 预防用药:静脉滴注 按体重一次 5mg/kg,滴注时间至少 1 小时以上,每 12 小时
1 次,连续 7~14 日;继以 5mg/Kg,一日 1 次,共 7 日。
    本品静脉滴注时,配制方法如下:首先根据患者体重确定使用剂量,用适量注射用水或
氯化钠注射液使之溶解,浓度达 50mg/ml,再注入氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、复方氯
化钠注射液或复方乳酸钠注射液 100ml 中,滴注液浓度不得大于 10mg/ml。
    〖不良反应〗①常见的不良反应为骨髓抑制,用药后约 40%的患者中性粒细胞数减低至
1000/mm3 以下,约 20%的患者血小板计数减低至 50000/mm3 以下,此外可有贫血。② 中枢
神经系统症状如精神异常、紧张、震颤等,发生率约 5%,偶有昏迷、抽搐等。③ 可出现皮
疹、瘙痒、药物热、头痛、头昏、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、食欲减退、肝功能异常、
消化道出血、心律失常、血压升高或降低、血尿、血尿素氮增加、脱发、血糖降低、水肿、
周身不适、肌酐增加、嗜酸性细胞增多症、注射局部疼痛、静脉炎等;有巨细胞病毒感染性
视网膜炎的艾滋病患者可出现视网膜剥离。
              ①
    〖注意事项〗 本品化学结构与阿昔洛韦相似,             对后者过敏的患者也可能对本品过敏。
②本品并不能治愈巨细胞病毒感染,         因此用于艾滋病患者合并巨细胞病毒感染时往往需长期
维持用药,防止复发。③ 本品须静脉滴注给药,不可肌内注射,每次剂量至少滴注 1 小时
以上,患者需给予充足水分,以免增加毒性。④本品可引起中性粒细胞减少、血小板减少,
并易引起出血和感染,用药期间应注意口腔卫生。⑤ 用药期间应经常检查血细胞数,初始
治疗期间应每二天测定血细胞计数,以后为每周测定一次。对有血细胞减少病史的患者(包
括因药物、化学品或射线所致者)或粒细胞计数低于 1000/mm3 患者,应每天进行血细胞计
数。如中性粒细胞计数在 500/mm3 以下、或血小板计数低于 25000/mm3 时应暂时停药,直至
中性粒细胞数增加至 750/mm3 以上方可重新给药。少数病人同时采用粒细胞-巨噬细胞集落
刺激因子(GM-CSF)治疗粒细胞减低有效。⑥ 肾功能减退者剂量应酌减,血液透析患者用
量每 24 小时不超过 1.25mg/kg, 每次透析后血药浓度约可减低 50%,    因此在透析日宜在透析


                           111
以后给药。⑦本品需充分溶解后缓慢静脉滴注,滴注液浓度不能超过 10mg/ml,一次最大剂
量为 6mg/kg。本品溶液呈强碱性(pH=11),滴注时间不得少于 1 小时,并注意避免药液与
皮肤或黏膜接触或吸入,如不慎溅及,应立即用肥皂和清水冲洗,眼睛应用清水冲洗,避免
药液渗漏到血管外组织。     ⑧育龄妇女应用本品时应注意采取有效避孕措施,   育龄男性应采用
避孕工具至停药后至少 3 个月。⑨ 用药期间应每 2 周进行血清肌酐或肌酐清除率的测定。
⑩ 艾滋病合并巨细胞病毒视网膜炎患者,在治疗期间应每 6 周进行一次眼科检查。对正在
接受齐多夫定治疗的上述患者,     常不能耐受联合使用本品, 合用时甚至可出现严重白细胞减
少。 (11)器官移植患者用药期间可能出现肾功能损害,尤其是与环孢素或两性霉素 B 联合
用药的患者。(12)在动物实验中本品有致畸、致癌、免疫抑制作用和生殖系统毒性,故对
孕妇患者应充分权衡利弊后决定是否用药。哺乳期妇女用药期间应暂停哺乳。
    〖药物相互作用〗① 影响造血系统的药物、骨髓抑制剂及放射治疗等与本品同用时,
可增强对骨髓的抑制作用。②本品与肾毒性药物同用时(如两性霉素 B、环孢素)可能加强
肾功能损害,    使本品经肾排出量减少而引起毒性反应。  ③与齐多夫定同用时可增强对造血系
统的毒性,         ④
        必须慎用。 与去羟肌苷同用或先后使用可使后者药时曲线下面积显著增加     (增
加 72%~111%),两者经肾清除量不变。⑤ 本品与亚胺培南—西司他丁同用可发生全身抽
搐。⑥ 与丙磺舒或抑制肾小管分泌的药物合用可使本品的肾清除量减少约 22%,其药时曲
线下面积增加约 53%,因而易产生毒性反应。⑦ 应避免与氨苯砜、喷他脒、氟胞嘧啶、长
春新碱、多柔比星、甲氧苄啶、磺胺类及核苷类药物合用。
                                          (施韵   钱之玉)

考核试题

一、A 型题:共 5 题,每题 10 分,共 50 分。每题共有 4 个选项,其中只有一个为最佳答案。
请在每题给出的 4 个选项中选择一个最符合题意的答案,并涂黑答题卡上相应的选项。
1.病毒的增值过程是
A 吸附、侵入、脱壳、生物合成、组装和释放
B 吸附、脱壳、侵入、生物合成、组装和释放
C 脱壳、吸附、侵入、生物合成、组装和释放
D 侵入、吸附、脱壳、生物合成、组装和释放

2.齐多夫定的主要不良反应是
A 皮疹                 B 胃肠道症状
C 剂量依赖性骨髓抑制          D 剂量依赖性外周神经性疼痛

3.乙肝抗原抗体系统中属于保护性抗体的是
A HBsAg B 抗-HBs  C HBcAg        D 抗-HBe

4.乙肝病毒感染的传播途径不包括
A 医源性传播              B 粪便传播
C 母婴围产期传播            D 血液和性接触传播

5.带状疱疹的发病机制是
A 由β疱疹病毒直接感染所致
B 由γ疱疹病毒直接感染所致


                        112
C 由水痘一带状疱疹病毒直接感染所致
D 由潜伏在体内的水痘一带状疱疹病毒复发感染所致

二、X 型题:共 5 题,每题 10 分,共 50 分。每题共有 4 个选项,其中有二个或二个以上的
正确选项。 请在每题给出的 4 个选项中选择最符合题意的答案,      并涂黑答题卡上相应的选项。
6.艾滋病的临床症状有
A 反复出现的低热,伴有寒战、消瘦、疲乏无力
B 出现全身淋巴结肿大,但多见于颈后、颌下或腋下淋巴结
C 出现皮肤损害,如皮疹、全身瘙痒、尖锐湿疣,接触性湿疣、荨麻疹
D 出现中枢神经系统症状,并常与各种机会感染引起的症状并存,如亚急性脑炎

7.根据宿主的不同,病毒分为
A 动物病毒               B 植物病毒
C 细菌病毒(噬菌体)          D 拟病毒(寄生在病毒中的病毒)

8.病毒性疾病的特点有
A 发病率高   B 流行面广      C 致病性强    D 特效药少

9.扎那米韦的正确用法有
A 药物经口吸入后,一定要用清水漱口
B 患者即使感到症状好转也应完成 5d 疗程
C 本品经口吸入给药,每次 10mg,分两次吸入,一次 5mg
D 成年患者和 12 岁以上的青少年患者,每日两次,间隔 12h

10.关于伐昔洛韦的叙述,正确的有
A 伐昔洛韦是阿昔洛韦的前体药物
B 口服生物利用度是阿昔洛韦的 3~5 倍
C 服药期间应给予患者充分的水,防止阿昔洛韦在肾小管内沉淀
D 血液透析可使阿昔洛韦的血药浓度减低 60%,因此血液透析后应补给一次剂量




                       113
       感冒的辨证论治与治感冒类中成药的合理应用

学习指导

  关于治疗感冒类中成药在以往的继续教育课程中我们曾做过多次介绍,但重点放在品种
上,主要是从治感冒中成药品种的处方组成、功能主治以及使用注意方面对品种加以介绍。
而本文则是从辨证论治的角度出发,对感冒的病因病机、病证鉴别、辨证分型以及各种类型
感冒的症状、治法及方药进行了详细阐述,同时还对小儿感冒的特点做了详细概述,在此基
础上,进一步介绍了治感冒中成药的性能特点,并提出合理应用治感冒中成药应做到的“三
知、三辨、三准、三参”,最后,对治各类感冒的常用中成药品种做了例举,对指导合理用
药具有很强的指导意义。
  学习的重点建议放在以下几个方面:
  感冒的病因病机、病证鉴别;
  不同证型感冒的症状、治法及方药;
  小儿感冒的特点;
  治感冒中成药的性能特点;
  合理应用治感冒中成药应做到的“三知、三辨、三准、三参”;
治疗各类感冒的常用中成药品种的药物组成、功能主治、方义简释、注意事
项及不良反应。



                   114
正 文


                 一、概      说
  所谓感冒,是指感受触冒风邪等六淫之邪或时行病毒侵袭人体所导致的常见病。   临床表
现以恶寒发热、鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、全身不适、脉浮等为特征。
  本病四季均可发生,尤以春、冬季多见。这是因冬、春两季气候多变所致。春为风令,
风为六淫之首,善行数变,故极易伤人。冬为寒令,朔风凛冽,风寒相合,更易伤人。
  病情有轻重之别,轻者多感受当令之气,一般通称为伤风、冒风、冒寒;重者多感受非
时之邪,称为重伤风。
  如在同一个时期广泛流行,证候多相类者,又称为时行感冒。
  本病很少传变,病程较短(一般 5~7 天)而易愈。但是,若为时感重证,或为老人、婴
儿、体弱患者,有时可变化为他病。本病具有一定的传染性,在流行季节要注意预防。

                二、病因病机
   (一)病因
  1.邪犯
   如前所说,感冒是因六淫之邪或时行病毒侵袭人体而致病。其所感受的病邪常以风邪为
主,因为风邪为六淫之首。不同季节又常与其他当令之时气相合而伤人。冬季多属风寒,春
季多属风热,夏季多夹暑湿,秋季多兼燥邪,梅雨季多夹湿邪。 一般以风寒、风热者为多见。
   若四时天气失常,正如巢元方《诸病源候论·卷九·时气病诸候》所云:“春时应暖而
反寒,夏时应热而反冷,秋时应凉而反热,冬时应寒而反温。”导致非时之气夹时行病毒伤
人,则更易引发时行感冒。且不限于季节,病情多重,往往互为传染流行。
  2. 正虚
   体弱正虚,机体功能失调,或卫外功能减弱,或肺卫调节疏懈,致使外邪(即六淫之邪)
乘袭,引发感冒。
  3. 常见具体病因
   ①气候突变,寒温失常,卫外之气不能调节应变,导致六淫之邪或时行之邪肆虐,侵袭
人体;
   ②起居不当,寒温失调,过度劳累,致使腠理不密,六淫或时行之邪侵袭;
   ③体质虚弱,卫表不固,稍有不慎,吹风受凉,致使虚体感邪;
   ④肺经素有痰热、伏火,或素体痰湿偏盛,导致肺卫失于调节,易感外邪。
   此外,素体阳虚者,常易感受风寒之邪;素体阴虚者,常易感受风热或燥热;素体痰湿
盛者,易感外湿等等。
   (二)病机
   风性轻扬,多犯上焦。肺居胸中,位居上焦,主呼吸,气道为其通路;系喉,开窍于鼻;
外合皮毛,职司卫外。
   外邪从口鼻、皮毛入侵,肺卫首当其冲。卫表不和,则见恶寒发热、头疼、身痛;肺卫
失宣,则见鼻塞流涕、咳嗽、咽痛。
   因病邪从表自上而入,内合于肺,故其症状尤以卫表不和为其主要方面。
   又因四时所主的六气不同,以及人体的素质差异,故临床有风寒、风热、暑湿等之区别。
   在病程中还可见寒与热的转化与错杂。如常见的风寒入里化热,或本有内火之咽痛咽肿,
又感风寒而见恶寒发热等。
   其他如:


                    115
  感受风寒湿之邪常导致皮毛(毛窍)闭塞、邪郁于肺、肺失宣肃,引起各种症状;
  感受风热暑燥之邪常导致皮毛疏泄不畅,以及邪热犯肺、肺失清肃,引起的各种症状;
  感受时行疫毒之邪常导致热毒内蕴引发的各种症状,病情多重,或变化他病。

                 三、鉴     别
  本病应注意与某些温病的早期相鉴别。因温病早期,尤其是肺系温病易与感冒相混,
如风温初起,每常见类似风热感冒的症状,因此在各种温病的流行季节,应特别提高警惕,
密切观察疾病的动态变化。一般而言,其鉴别要点是:
  感冒发热多不高,或不发热;而温病必有发热,甚至高热。
  感冒服解表药后,多能汗出而身凉脉静;而温病汗出后虽热暂降,但脉数不静,身热
旋即复起,且见传变入里之证候。
  流行季节也可作参照。温病主要在冬季、春季、长夏,冬季常见冬温、风温,如上呼
吸道感染、肺炎、流感、小儿麻疹等;春季常见春温、风温,如流感、上呼吸道感染、肺炎、
急性支气管炎、流脑、小儿麻疹等;长夏常见暑温(多夹湿)或湿温,如流脑、乙脑、流行
性出血热等。

              四、辨证分型及治疗
   由于感受的邪气及机体体质的差异,感冒可分为不同的证型,不同的证型当用不同的治
疗方法,今归纳有以下几种:
    (一) 风寒类
    1.  风寒感冒表实证
   【症状】 恶寒发热,无汗,头痛,肢节疼痛,鼻塞声重,时流清涕,喉痒,咳嗽,咳
吐稀白色痰,或清痰,口不渴,或渴喜热饮。舌苔薄白而浮,脉浮紧。
   【治法】 辛温解表。
   【方药】 荆防败毒散加减,也可选用风寒感冒冲剂、感冒清热冲剂等。
   【附注】 病程较短,汗出热退,表证可解。
    2.  风寒感冒夹湿证
   【症状】 恶寒发热,无汗,头痛,头沉,肢体酸重或痛,时流清涕,口黏,或伴鼻塞
声重等。舌苔白腻或微黄腻,脉浮滑。
   【治法】 散风祛寒,胜湿发表。
   【方药】 九味羌活饮加减,也可选用荆防颗粒、九味羌活颗粒等。
   【附注】 病程较长。
    3.  风寒感冒表虚证
   【症状】 发热,头痛,汗出,恶风,鼻鸣干呕。脉浮缓或浮弱。
   【治法】 解肌发表,调和营卫。
   【方药】 桂枝汤加减。
   【附注】 病程较长。
  (二)风热类
  1.风热感冒证
   【症状】 身热较著,微恶风,汗出,或汗泄不畅,或无汗,头胀痛,咳嗽,痰黏色白
或黄,咽干,或咽喉红肿,鼻塞,流黄浊涕,口渴欲饮。苔薄白或微黄,舌边尖红,脉浮数。
   【治法】 辛凉解表。
   【方药】 热盛者用银翘散加减,或服用相应成药;热不盛或兼咳嗽者用桑菊饮加减,
或服用相应成药。若见咽喉肿痛重症者,还可与清开灵口服液同用。


                   116
   【附注】 病程较短。
  2.风热感冒夹湿证
   【症状】 身热较著,微恶风,汗泄不畅,肢体酸沉,头胀痛,口黏,口渴欲饮,饮而
不多,咽干,或咽喉红肿。舌边尖红,苔黄腻,脉滑数。
   【治法】 辛凉解表胜湿。
   【方药】 热盛者用银翘解毒丸加秦艽、防风、羌活等;热不盛或兼咳嗽者用桑菊饮加
秦艽、防风、荆芥等。
   【附注】 病程较长,在选用温性祛风湿药时,要控制用量,以免助热。
  (三)暑湿类
  1.暑天感冒风寒证(夏天感寒饮冷、阴寒闭暑)
   【症状】 恶寒发热,无汗,头痛,头昏,头沉,脘腹胀满或疼痛,呕吐,泄泻。苔白
腻,脉弦滑。
   【治法】 发表散寒,化湿解暑,理气和中。
   【方药】 藿香正气散加减,或服用藿香正气水、藿香正气软胶囊等。
   【附注】 病程较短。
  2.暑热感冒夹湿证
   【症状】 身热,微恶风,汗少,肢体酸沉或疼痛,头昏重痛,心烦口渴,口中黏腻,
口渴不多饮,胸闷泛恶,小便短赤。舌边尖红,苔薄黄或黄而腻,脉濡数。
   【治法】 清暑祛湿解表。
   【方药】 轻症者用鸡苏散(六一散加薄荷等);重症者用新加香薷饮加银翘散、六一
散、青蒿等。
   【附注】 病程较长,在选用温性祛风湿药时,要控制用量,以免助热。
  (四)时行类
   如前所说,时行感冒虽多发生在冬春两季,特别是春季,但其他季节亦可见到。总因四
时六气失常,非时之气而致,常易夹时行病毒伤人,多呈流行性。
   【症状】 突然恶寒,甚则寒战,高热,周身酸痛,头痛剧烈,乏力,口干口渴,或伴
咳嗽,胸痛,中耳发炎,痄腮等。舌红,苔黄,脉浮滑有力。
   【治法】 清瘟败毒,疏风解表。
   【方药】 清瘟败毒丸加减,也可服用时疫清瘟丸、羚翘解毒丸、玉枢丹等。
   【附注】 病情多险恶。
  (五)体虚类
   虚体感冒,临床也常见到。均因体弱卫外不固所致,甚至于反复感邪,经常发作,缠绵
难愈。治当扶正达邪,既不能单纯祛邪,也不宜单纯扶正,应在疏散药中酌加补正之品。具
体有:
  1.气虚感冒证
卫气不固,外感风寒,气虚抗邪(托送)无力,邪不宜解。
   【症状】 恶寒较重,发热,无汗,身楚倦怠,咳嗽咯痰无力。舌淡红,苔淡白,脉浮
无力。
   【治法】 益气解表。
   【方药】 夹痰兼咳嗽者,用《太平惠民和剂局方》参苏饮(人参、紫苏叶、葛根、前
胡、半夏、茯苓、陈皮、甘草、桔梗、枳壳、木香、生姜、大枣)加减,或用参苏丸(党参、
紫苏叶、葛根、前胡、半夏、茯苓、陈皮、甘草、桔梗、枳壳、木香、生姜、大枣) 、参苏
颗粒、参苏感冒片、参苏胶囊、参苏片等。
   夹痰挟湿用《小儿药证直诀》败毒散(柴胡、前胡、川芎、枳壳、羌活、独活、茯苓、


                   117
桔梗、人参、甘草、生姜、薄荷)加减。
   若平素表虚自汗,易受风邪,且症较轻者,也可用《丹溪心法》玉屏风散(防风、黄芪、
白术)加减,或用玉屏风颗粒、玉屏风丸、玉屏风袋泡茶、玉屏风口服液等。
   【附注】 病程较长。发表不能辛散太过,忌单用发汗之品,强发其汗,再伤其气。
  2.阳虚感冒证
   阳虚易感风寒,是因阳虚不能固表,易生内寒之故。
   【症状】 恶寒发热,热轻寒重,无汗肢冷,倦怠嗜卧,面色苍白,语言低微。舌淡或
淡红,苔白,脉不浮反沉而无力,或浮大无力。
   【治法】 助阳益气,解表散寒。
   【方药】 此列属重症,当用《伤寒六书》再造丸(黄芪、人参、桂枝、甘草、熟附片、
细辛、羌活、防风、川芎、煨生姜)加减。
   若见恶寒重,发热轻,无汗,肢冷,舌淡苔白,脉沉无力或浮大无力者,属轻症,治当
用《伤寒论》麻黄细辛附子汤(麻黄、附子、细辛)加减。
   【附注】 病程较长,在选用温性祛风湿药时,要控制用量,以免助热。
  3.阴虚感冒证
   阴虚易感风热,是因阴虚生内热,邪气易从热化之故。
   【症状】 头痛身热,微恶风寒,无汗,或有汗不多,咳嗽,心烦,口渴,咽干,饮而
不多。舌红脉细数。
   【治法】 滋阴解表。
   【方药】 当用《通俗伤寒论》加减葳蕤汤(生葳蕤、生葱白、桔梗、东白薇、淡豆豉、
苏薄荷、炙甘草、红枣)加减。
   【附注】 本证多见于热病后期、大病或痨病等过程中,病程较长。用药时,发表不能
辛散太过, 以免过发其汗,反伤其阴;滋阴不能甘补太过,以免滋腻恋邪,不利于去除表邪。
  4.血虚感冒证
   多见于大出血或久病血虚,又感外邪(风、寒、热等)
   【症状】 身热头痛,微恶风寒,无汗,唇爪苍白,面色萎黄。舌淡苔薄白,脉浮无力,
或脉芤。
   【治法】 养血解表。
   【方药】 《景岳全书·新方八阵》三柴胡饮(柴胡、芍药、炙甘草、陈皮、当归、生
姜)加减。
   血虚较重者,也可用《太平惠民和剂局方》四物汤(川芎、当归、熟地、白芍)加减。
   若为阴血双亏又感外邪者,可用《外台秘要》葱白七味饮(葱白、干葛、新豉、生姜、
生麦门冬、干地黄、劳水)加减。劳水:味甘体轻,能养脾胃。
   若为气血阴阳俱虚又感外邪者,当用十全大补汤加解表药为治。
   【附注】 用药原则是:不能单纯发汗,以免再伤其阴血。辛散不能太过,以免出汗过
多而伤阴血,此即“亡血者忌汗”之意。补血养阴不能过分滋腻,以防恋邪。
   此外,临床还有寒热不明显或寒热错杂者。前者可用辛凉平剂,后者若为表寒里热者,
当解表清里,双管齐下。
   (六)小儿类
   小儿感冒与成人感冒的症状相类似,病因病机也大致相同。一般将小儿感冒分为风寒感
冒、风热感冒、暑邪感冒三个证型,具体症状也与成人大致相似。所不同的是,因其脏腑形
体娇嫩,肌肤疏薄,故与成人相比有以下独有的特点:
  1.热多于寒
   小儿感冒常常是热证多于寒证,辨证时对见有咽喉红肿者,即使是舌苔薄白而润者,也


                   118
要考虑为风热证。纵有寒象,亦以寒包热郁者居多。故在治疗小儿感冒的中成药中以清热解
表类品种居多。
  2.常夹痰浊
   感冒的病变主要在肺。“伤于风者上先受之”,肺为五脏之华盖,故首当其冲。小儿
肺脏娇嫩,喜清肃,主一身之表,外合皮毛,开窍于鼻,外邪自皮毛、口鼻侵入,客于肺卫,
导致卫表失司,腠理开合失常,卫阳被遏,肺气失宣,因而出现发热恶寒、鼻塞流涕、咳嗽
等症状。
   进而因肺脏受邪,失于清肃,气机不利,津液凝聚为痰,导致痰阻气道,故可见咳嗽
加剧,喉间有痰,此为感冒夹痰。若受邪较重,或素体虚弱,还可导致肺气闭郁,发展成为
肺炎喘嗽。
   也就是说所谓夹痰,是指在感冒症状的基础上,又见到咳嗽较剧,咳声重浊,喉中痰
鸣,舌苔厚腻,脉象浮滑而数等症状,就可以确诊为感冒夹痰。
   治疗时,若为偏于风寒者,治宜辛温解表,佐以宣肺化痰,加用三拗汤及苏子;偏于
风热者,治宜辛凉解表,佐以清肺化痰,加桑白皮、黛蛤散等。若为气喘较剧者,又当加葶
苈子、代赭石,以泻肺降逆而定喘。
   3.常夹积滞
   小儿脾常不足,感受风邪,往往影响脾脏的运化功能,稍有饮食不节,每致乳食停滞
不化,阻滞中焦,出现脘腹胀满,不思饮食,或伴有呕吐、泄泻等症,此为感冒夹滞。
   也就是说,所谓感冒夹滞,是指在感冒症状的基础上,又见到脘腹胀满,不思饮食,
呕吐酸腐,口气秽浊,大便酸腐,或腹痛泄泻,或大便秘结,小便短赤,舌苔厚腻,脉象滑
等症状,就可以确诊为感冒夹滞。
   治疗时,一般宜在解表药中选加神曲、山楂、麦芽、鸡内金、莱菔子、枳壳等消食导
滞之品,或加用成药保和丸等。若症见大便秘结,小便短赤,壮热口渴,舌糙黄垢,则为郁
滞化热,治宜清热导滞、通腑泻热,可加用大黄、玄明粉、枳实等,以表里双解。也可用成
药宝咳宁颗粒、小儿百寿丹、消食退热糖浆等。
  4.常夹惊抽
   小儿神气怯弱,感邪之后,容易导致心神不宁,热扰肝经,出现一时性惊厥。此类惊
厥,属于风邪在表,郁而化热所致,与邪陷厥阴不同。此为感冒夹惊,又称“伤风发搐”。
   也就是说,所谓感冒夹惊抽,是指在感冒症状基础上又见到惊惕啼叫、睡卧不宁、齘
齿,甚至于惊厥,舌尖红,脉弦等症状,就可以确诊为感冒夹惊。
   治当主以清热解表,佐以安神镇惊,一般宜在清热解表药中加入蝉衣、钩藤、僵蚕、
朱砂等清疏凉肝之品,以达既能清热透表,又能凉肝息风、安神定惊之目的。或用成药小儿
回春丹、琥珀抱龙丸,以及小儿百寿丹、妙灵丹、乾元丹等。

            五、治感冒中成药的性能特点
  总体说来,治感冒中成药大多轻扬升散,能发散表邪,宣散肺气,解除表证。
  其组成多以发表药与其它相关药合用,如化痰止咳平喘药、清热泻火解毒药、祛风湿
药、化湿和中药、理气药、消积药及平肝药等。若按临床应用的不同,又可分为六小类,各
类的特点也不尽相同。其中:
  1.治风寒感冒类中成药
  总体说,此类中成药的药性多温或偏温,发汗力强。功善发散风寒、宣散肺气,兼能
胜湿、化痰、理气及止咳平喘等。组成多为性温解表药,或加温性或平性的祛风湿药、化痰
药、止咳平喘药、理气药等。
  2.治风热感冒类中成药


                   119
  总体说,此类中成药的药性多寒凉或偏寒凉,发汗力虽弱,但却善透散表热。功善疏
散风热、清宣肺气,兼能清热泻火、清热解毒、祛风湿、化痰、止咳平喘等。其组成多为辛
凉解表药,或加寒凉性或平性的清热泻火药、清热解毒药、祛风湿药、化痰药、止咳平喘药、
理气药等。
  3.治暑热感冒类中成药
  一般说,可分为两类,即治暑热表证类中成药与治阴暑表证类中成药。其中:
  ①治暑热表证类中成药
  总体说,此类中成药的药性偏寒凉,既能发表解暑,又能清热除湿。其组成多为清解
暑热药、辛凉解表药、化湿解暑药,有时还配伍清热利湿药与清热解毒药等。
  ②治阴暑表证类中成药
  总体说,此类中成药的药性偏温,既能发表散寒,又能化湿和中而解暑。其组成多为
辛温发表药、芳香化湿药,以及某些温性或平性的理气药或祛风湿药。
  4.治时疫感冒类中成药
  总体说,此类中成药的药性多偏寒凉,常寒热并用,既善清瘟解毒、散风发表,又能
除湿理气和中,还能开窍醒神、息风镇惊。其组成多以辛温解表药、辛凉解表药、清热泻火
药、凉血解毒药、芳香化湿药、理气开胃药、平肝药、开窍药等同用。
  5.治体虚感冒类中成药
  一般说,可分为四类,即治气虚感冒类中成药、治阳虚感冒类中成药、治血虚感冒类
中成药、治阴虚感冒类中成药,药性寒热温凉均有,均具有扶正祛邪之特点。其中:
  ①治气虚感冒类中成药
  总体说,此类中成药的药性多温或偏温,既能发表散寒,又能补气扶正。其组成多以
辛温解表药与温性或平性的补气药合用,或再配伍少量的理气健脾药。
  ②治阳虚感冒类中成药
  总体说,此类中成药的药性多温热,既能发表散寒,又能温阳扶正。其组成多以辛温
解表药与温里药或补阳药合用,或再配伍少量的补气药与理气健脾药。
  ③治血虚感冒类中成药
  总体说,此类中成药的药性多平或温,少数偏凉。既能发散表邪,又能养血扶正。其
组成多以辛温解表药与温性或平性的养血药合用,少数以辛凉解表药与平性或寒凉性补血药
合用,或再配伍少量的理气健脾药。
  ④治阴虚感冒类中成药
  总体说,此类中成药的药性多偏凉,少数偏平。既能发散表邪,又能养阴扶正,还能
退虚热。其组成多以辛凉解表药、退虚热药与寒凉性或平性的养阴药合用,或再配伍少量的
理气健脾药。
  6.治小儿感冒类中成药
  如前所说,一般将小儿感冒分为风寒感冒、风热感冒、暑邪感冒三个证型,治小儿感
冒类中成药的性能特点,也基本上分别与上述治风寒感冒类中成药、治风热感冒类中成药、
治暑湿感冒类中成药的性能特点相类似。所不同的是,由于小儿感冒具有热多于寒、夹痰、
夹积、夹惊之特点,故在组方用药上也有所差异。具体有以下几点:
  ①中成药方中多使用寒凉性中药
  从总体上说,治疗小儿风热感冒类中成药的数量,要远远多于治疗小儿风寒感冒类中
成药的数量。从成方的具体组成上说,即便是在治疗小儿风寒感冒类的成药中,也常常要加
入寒凉性的辛凉解表药或清热泻火、解毒利咽药。也就是说,在治疗小儿感冒类的成药中使
用寒凉性中药的频率相对较高,这是因为小儿感冒多见邪从热化或寒包热郁。
  ②中成药方中常酌加祛痰止咳药


                   120
  由于小儿感冒常夹痰,故在治小儿感冒类中成药中,常酌加化痰止咳平喘药,以化痰
止咳平喘。至于加何种化痰药或祛痰药、  止咳药或平喘药,加多少味,药性是偏寒还是偏温,
以及用多少量,均当酌情而定。
  ③中成药方中常酌加消食导滞药
  由于小儿感冒常夹食积,故在治小儿感冒类中成药中,常酌加消食导滞药,以消食积、
健脾胃。至于加何种消食药,加几味,用多少量,药性是偏寒还是偏温,以及用多少量,均
当酌情而定。若为用治兼食积化热,而见脘腹胀满或大便秘结者,还要选加寒凉性的理气药
或通腑导滞药。
  ④中成药方中常酌加安神镇惊药
  由于小儿感冒常夹惊,故在治小儿感冒类中成药中,常酌加寒凉性或平性之平肝安神
药,以凉肝息风、安神镇惊。至于加何种安神药、何种平肝药,各加多少味,以及用多少量,
均当酌情而定。
  另,若为治感冒发热兼惊厥类中成药,除酌加寒凉性或平性之平肝安神药外,还要酌
加芳香开窍药,以醒神开窍。
  7.含西药成分的治感冒类中成药
  在临床常用的治感冒类中成药中,还有一类比较特殊,研制者在研制这些中成药时,
为了增强中成药的疗效,  除了按中医的辨证论治与组方原则选用中药外,还加入了具有发汗、
退热、镇痛等作用的西药,如乙酰水杨酸、安乃近、马来酸氯苯那敏、对乙酰氨基酚(扑热
息痛)及维生素 C 等。这些西药成分,虽然有助于感冒的治愈,但极易引发大汗淋漓、嗜睡、
疲劳乏力等不良反应。若长期应用还可引发粒细胞缺乏症、血小板减少性紫癜,甚至再生障
碍性贫血等严重不良反应。故在使用时尤当谨慎。常见的有感冒清胶囊、维 C 银翘片、强力
银翘片、重感灵、复方感冒颗粒、抗感灵、感冒灵等 20 余种。

           六、合理应用治感冒类中成药
  怎样做才能合理应用治感冒类中成药?这是每一个执业医师和执业药师必须明白和解
决的问题。本人认为必须做到以下几点:
  (一)熟悉成药,做到三知
  1.知方
  所谓知方,即指在用某种治感冒类中成药时,首先要了解这种成药的处方组成,方中
有几味药?这些药都是些什么药物?有无西药成分?
  其次要了解这种成药的剂型,因为即使是同一处方的成药,常因剂型的不同,而导致
使用有别。如藿香正气丸(水丸、蜜丸、浓缩丸)、藿香正气水、藿香正气软胶囊等。
  其三要了解方中药物的君臣佐使,即各药在方中的地位及它们之间的相互关系。
  2.知药
  所谓知药,即指在上述知方的基础上,还要了解各药是如何炮制的;各药(包括少数
中成药中所含的西药成分)的药性特点、功效主治;各药在方中的用量等,为全面认识成药
的总体功效打下基础。有时甚至还要了解成药中主要药物之间的用量比,只有这样才能准确
全面地认识成药的总体作用。
  这是因为在某些成方中,有时虽方中的主要药物相同,但因其之间的用量比例不同而
导致功效与主治病证不同。如桂枝汤与小建中汤,二者的主要药物中虽都有桂枝与白芍,但
二者的用量比例却不一样。前者是治疗风寒表虚有汗证,故桂枝与白芍的比例是一比一,后
者是治疗中焦虚寒脘腹疼痛证,故桂枝与白芍的比例是一比二。
  3.知能
  所谓知能,即指在使用某种成药时,首先要了解这种成药处方的总体性能特点、适应


                    121
病证、用量用法、注意事项等。
  其次还要了解该成药与功效相类似成药之间的差异,以便区别使用。如银翘解毒丸与
桑菊感冒片,虽都可以治疗风热感冒,但前者适用于风热感冒热毒较重者,而后者却适用于
风热感冒热毒较轻,并兼肺失清肃之咳嗽者。
  通过以上三知,可以为用好感冒类成药做好前期准备,做到知药善用。
  (二)认准病证,做到三辨
  1.辨病
  所谓辨病,即指辨别患者所患病证。
  首先要根据病情辨清患者所患的疾病是否为感冒,并排除温热病、鼻渊病等。
  其次要根据病情辨清是否有兼病,如胃痛、咳嗽、哮喘、肺劳等。
  在确认患者的疾病确系感冒后还不够,还要做到明确证型。
  2.辨证
  所谓辨证,即指辨别所患感冒属于何种证型。
  首先要辨主证,即根据患者的病情,进一步确认其所患的感冒属何种证型。是风寒型?
风热型?还是暑湿型、时疫型、体虚型?若为风寒型,还要弄清究竟属于风寒表实证或风寒
表虚证,还是属于风寒夹湿表证,等等。
  其次要辨兼证,即根据患者的病情,辨别病人除患有某证型感冒外,还有何种兼证,
如痰浊、食积、气滞、呕恶、内热、淋痛、肝风、血瘀、中寒、便秘等。
  3.辨变化
  所谓辨变化,首先是指辨病证的变化。感冒的证候是在不断变化的,如小儿感冒更明
显,有时初期证属风寒,半天过后即转为风热证。
  其次是指辨兼证的变化。感冒的兼证也常在治疗过程当中发生变化,如风寒感冒初起
兼有风寒袭肺导致的咳嗽痰白、流清涕等,而经过两天后常见转为咳吐黄痰,涕变黄浊,或
虽痰色白但却质黏等。此时其病因就不只是风寒了,而是一部分风寒之邪已入里化热了,既
然其病因发生了变化,其兼证也就从风寒袭肺转为痰热阻肺了。
  其三是主要病证与兼有病证是否已相互转化。中医临床表明,患有多种病证的患者,
其主要病证与兼有证是在不断变化着的,我们应在动态中辨识主要病证与兼有病证,不应死
守格律。
  这是因为机体的生理病理,随着机体自身的调节能力、医生的治疗方法及外界的客观
条件的影响,在不断的变化,致使患者的病证亦在不断变化,原有的病证或由轻转重,或由
重转轻,或变为它疾,或又感新病。这样各病证间的轻重缓急关系,随之也在变化。原被确
认的主证,或因治愈而消失,或者降为兼证;而原被确认的兼证,或减轻、消失,或因主证
的治愈而上升为主证;抑或新感之疾成为主证,原患的主证与兼证均变为兼证。如某患者昨
日感冒,症见发热、微恶风寒、有汗、咽喉肿痛等,说明患者的主要病证是风热感冒,兼有
病证是热毒上攻。经服药治疗两天后,其发热、微恶风热、有汗等症虽然已经消除,但咽喉
肿痛却较前加重,说明患者的主要病证已从风热感冒转化为热毒上攻了。
  (三)掌握用法,做到三准
  1.选准
  所谓选准,即指选药要准确无误。在熟知成药的药性及功效主治的基础上,做到投药
准确无误,非感冒病一般不用本类药物,与本成药的主治病证不相合者不投。如风寒感冒者
不选用治风热感冒类中成药,治阴暑感冒不投用治暑热外感类中成药,治体虚感冒者不单用
单纯发汗解表类中成药,等等。
  2.法准
  所谓法准,即指熟悉各类各品种治感冒类中成药的用法及使用注意,做到准确使用。


                   122
如内服感冒类中成药一般宜温服,若为风寒表证无汗者,还可覆被,或药后吃热粥,以助发
汗。
   一般每日服 3~4 次,必要时可每 2 小时一次,或煎汤代茶饮。
   一般服药后应避风,大约在服药后 15~20 分钟出汗,此时不要到风口,以免因再度感
受邪气而加重病情。忌大汗,以遍身微似有汗者为佳,以免因出汗过多而伤人体的正气。
   一般服药期间要忌食辛辣油腻及生冷等,以免影响药力。体虚多汗者忌用发汗力较强
的成药。表证多汗者,忌用惟以发汗为能的成药,以免因出汗过多而加重病情。
   有些成药中含有偏性非常突出的单味中药,而这种偏性非常突出的中药有其特有的证
候禁忌,在使用这类中成药时亦当高度重视。如含有麻黄类的治感冒类中成药,因麻黄所含
的麻黄碱能升高血压、兴奋神经中枢,故高血压、青光眼及失眠患者当慎用或忌用。
   还要询问感冒患者是否已在服用西药,若所服西药与将要投用的中成药属中西药配伍
禁忌范畴的,亦当明确告知患者暂予避忌。若西药不能停服避忌的,则当调换中成药。
   3.量准
   所谓量准,即指成药的使用量要准确无误。既不能不及,又不能过量。不及则不能取
效,过量则伤害人体。一般按成药说明书标定的用量服用,有时可加量,或不增加一次服用
量而增加服用次数。  用量达到微似有汗者最佳,   若量大过汗,轻则伤津耗气,重则伤阴伤阳。
  (四)灵活变通,做到三参
  中医认为,疾病的发生发展与转归,每受个人体质、时令气候及地理或居处环境等多
种因素的影响,故在治疗疾病时,应当根据发病的季节、就诊前后的天气变化、患者所处的
地理或居处环境,以及个人体质的变化和差异等多种因素,随时变化用药。用成药治疗感冒
也不例外,也要三因制宜,灵活变通,做到三参,只有这样才能将治感冒类成药用活用好,
取得较好的疗效。具体是:
  1.参人
  所谓参人,又可称之为因人制宜。即指注意根据患者的年龄、性别、体质及生活习惯
等,调整治感冒类中成药的应用方法等。
  首先是要注意服用治感冒药患者的年龄大小及体质强弱,对于发汗力较强的治感冒类
中成药,老幼者用量宜小,青壮者用量可大;体强耐汗者用量可大,体弱不耐汗者用量宜小。
  在使用寒凉性治感冒类中成药治疗风热感冒或时疫感冒时,要注意患者的脾胃功能,
若属阳盛体质,消化功能良好,脾胃强健者,可用清解力较强的成药,并投常规量,或适当
加大用量;若属阴盛体质,消化功能不良,脾胃弱者,当用清解力较弱的成药,谨守规定剂
量,或再减小些。
  其次,还要注意性别的差异。中医认为男女生理有别,用药亦当有别,用成药治感冒
也应如此。如不少妇女往往在月经前或月经期感冒,若其感冒属风热感冒或时疫感冒,则势
必要投用寒凉性的治感冒类中成药,此时就要谨慎,不可为求速效而盲目加大用量,以免因
过用寒凉之品而致寒邪内生,冰伏于胞宫,导致经行不畅或痛经;至于素有阳虚宫寒痛经者,
在使用本类中成药时更要注意,以免因寒邪内凝而加重痛经或导致经停。
  有些治感冒类中成药特别是治时疫类感冒成药,因其常含有破血、峻下、滑利及有毒
药等,故在使用此类中成药治女性感冒患者,特别是正值三期的女性感冒患者时,尤当谨慎,
以免增加经量,或导致堕胎,以及损伤胎儿或婴幼儿。中医还认为,汗血同源,产后多气血
两虚,故应慎用发汗力较强的治感冒类中成药,以免因发汗太过而再伤气血。
  其三,还要注意询问患者的病史及病程的长短。如素患痰饮咳喘者(老慢支等) ,其感
冒后每每是表证夹痰,需选用既能发表散寒又能宣肺祛痰类中成药;患有鼻渊(过敏性鼻炎
等)的患者,感冒后常诱发鼻炎复发而见鼻塞流涕,治疗这一类感冒患者,可选用既能发汗
解表又能宣通鼻窍类中成药,以治感冒与治鼻炎双管齐下;体虚反复感冒者,多为气虚或阳


                     123
虚感冒,治当选用既能发表又能益气或助阳之成药。
  2.参地
  所谓参地,又可以称为因地制宜。即指注意顺应居处环境的变化,调整用药。如家住
或出差在南方天气温热地区的感冒患者,在使用含有麻黄、紫苏、荆芥、薄荷等发汗力较强
的治感冒类中成药时,用量就不宜超量,宜按规定剂量服用;而家住或出差在北方天气寒冷
地区的患者,在使用此类中成药时,宜适当加大些用量。
  对于生活在同一地区的患者,在服用治感冒类中成药时,也要注意其居住环境,并灵
活变通。这是因为他们虽生活在同一地区,但居住与工作环境却有差别,亦能影响疗效,理
当酌情调整用量。如居住同一栋楼的感冒患者,在使用发汗力较强的治感冒类中成药时,居
室在阳面和(或)暖气供热好者,用量宜小些;而居室在阴面和(或)暖气供热不好者,用
量宜加大些。又如炉前工,工作环境高温,易耗伤气阴,不宜使用发汗力较强的治感冒类中
成药;水产工,工作环境潮湿,易感受湿邪,宜使用既能发表散寒又能除湿的治感冒类中成
药;饭店服务人员等工作在冷风空调环境中,易感风寒之邪,常引起风寒类感冒或阴寒闭暑
证,故多使用发散风寒类治感冒类中成药或芳香温燥性的化湿解暑和中类中成药等。
  3.参时
  所谓参时,又称因时制宜。即注意观察天气变化,不断调整用药。如在使用含有麻黄、
紫苏、荆芥、薄荷等发汗力较强的治感冒类中成药时,应根据气温的变化增减用量,春夏气
温高,宜按成药的说明书规定剂量服用,不宜增加用量;而秋天天气转凉,冬天气候寒冷,
即酌加用量或服用次数。长夏溽暑,暑邪致病者多,而暑多夹湿,导致感冒患者也常夹湿邪,
故宜选用既能发表又能祛湿或解暑类治感冒类中成药,等等。

              七、治感冒类中成药举例
  (一)治风寒感冒类中成药

    1.  治风寒感冒表实证类中成药
  感冒清热颗粒、口服液、胶囊
  【药物组成】 荆芥穗、薄荷、防风、柴胡、紫苏叶、葛根、桔梗、苦杏仁、白芷、苦
地丁、芦根。
  【性    状】 含蔗糖的颗粒剂者为棕黄色;味甜、微苦。无蔗糖或含乳糖的颗粒剂为
棕褐色;味微苦。口服液为棕褐色的液体;味苦、微甜。胶囊剂的内容物为棕褐色粉末;气
香,味苦。
  【剂型规格】 颗粒剂,含蔗糖每袋装 12g,无蔗糖每袋装 6g,含乳糖每袋装 3g。口
服液,每支装 10ml。胶囊剂,每粒装 0.45g。
  【功能主治】 疏风散寒,解表清热。用于风寒感冒,症见头痛发热,恶寒身痛,鼻流
清涕,咳嗽咽干。
  【方义简释】 本方功主疏风散寒,解表清热。方中荆芥穗、防风均性微温,功能疏风
散寒、发汗解表,为君药。紫苏叶、白芷发表散寒,柴胡、薄荷、葛根发表解肌、清散伏热,
此五药共为臣药,既加强君药发汗解表之功,又清散伏热。芦根清肺胃之热,兼透散之功;
苦地丁清热解毒;桔梗专入肺经,宣肺祛痰利咽;苦杏仁降气止咳,并兼解肌;此四药为佐
使药,既助君臣药散邪解表,又能清热利咽,还能引药入肺经。诸药相合,共奏疏风散寒、
解表清热之效。
  【用法用量】 口服。颗粒剂,一次 1 袋,一日 2 次,开水冲服;口服液,一次 1 支,
一日 2 次;胶囊剂,一次 3 粒,一日 2 次。
  【注意事项】 风热感冒者忌用。与环孢素 A 同用,可能引起环孢素 A 血药浓度升高。


                     124
忌辛辣油腻食物。
  【不良反应】 有因服用口服液而引起药疹的报道。

  感冒软胶囊
  【药物组成】 羌活、麻黄、桂枝、荆芥穗、防风、白芷、川芎、石菖蒲、葛根、薄荷、
苦杏仁、当归、黄芩、桔梗。
  【性  状】 本品为软胶囊,内容物为深棕色黏稠液体;气香,味苦、辛。
  【剂型规格】 胶囊剂,每粒装 0.425g。
  【功能主治】 疏风散寒,解表清热。用于外感风寒所致的感冒,症见发热头痛,恶寒
无汗,鼻塞流涕,骨节酸痛,咳嗽,咽痛。
  【方义简释】 本方功主疏风散寒、解表清热,兼以胜湿止痛。方中麻黄、桂枝,性温
发散、发汗解表,共为君药。荆芥穗、羌活、防风、白芷,既发表散寒,以增强君药发汗解
表之力,又兼胜湿止痛;当归、川芎,散风活血、通经止痛;以上六药共为臣药。苦杏仁降
气止咳,又兼解肌;桔梗宣肺祛痰而止咳利咽;    薄荷疏风发表利咽;石菖蒲化湿除痰;葛根、
黄芩解肌清热,同为佐使药。诸药相合,主以疏风散寒、解表清热,兼以胜湿止痛。
  【用法用量】 口服。一次 2~4 粒,一日 2 次。
  【注意事项】 体虚有汗者慎用。高血压、心脏病患者慎用。

  正柴胡饮颗粒
  【药物组成】 柴胡、防风、赤芍、生姜、陈皮、甘草。
  【性  状】 本品为黄棕色颗粒;味甜、微苦。或为红棕色颗粒;味微苦。
  【剂型规格】 颗粒剂,无糖型每袋装 3g,含糖型每袋装 10g。
  【功能主治】 表散风寒,解热止痛。用于外感风寒所致的发热恶寒、无汗、头痛、鼻
塞、喷嚏、咽痒咳嗽、四肢酸痛;流感初起、轻度上呼吸道感染见上述证候者。
  【方义简释】 本方功主表散风寒,解热止痛。方中柴胡疏散退热,为君药。防风发表
散风,胜湿止痛;生姜发汗解表,温肺止咳;共为臣药。赤芍清热凉血,活血止痛;陈皮理
气燥湿健脾;共为佐药。甘草调和诸药,为使药。诸药相合,共收表散风寒、解热止痛之功。
  【用法用量】 口服。一次 1 袋,一日 3 次,开水冲服,小儿酌减;或遵医嘱。
  【药理作用】 本品具有抗病毒、抑菌、解热、镇静、抗炎和增强机体免疫功能等作用。
  【临床新用】 用于心肌炎、肺炎、原因不明之高热等证属外感风寒初期者。
  【注意事项】 风热感冒者忌用。忌辛辣油腻食物。
  【不良反应】 极个别患者服药后有胃部不适感,停药后即消失。
   2. 治风寒感冒表虚证类中成药
  桂枝颗粒、合剂
  【药物组成】 桂枝、白芍、生姜、大枣。
  【性  状】 颗粒剂为棕色颗粒;气清香,味甜、微苦。合剂为棕黄色的澄清液体;
气香,味辛、微甜。
  【剂型规格】 颗粒剂,每袋装 5g。合剂,每瓶装 10ml。
  【功能主治】 解肌发表,调和营卫。 用于感冒风寒表虚证,症见头痛发热,汗出恶风,
鼻塞干呕。
  【方义简释】 本方功主解肌发表,调和营卫。方中桂枝辛甘性温,散风寒,解肌表,
为君药。白芍味酸微寒,养血敛阴和营,与桂枝相合,调和营卫而散风解表,为臣药。生姜
辛温发表散寒,大枣甘温养血益营,姜枣相合亦能调和营卫,为佐使药。如此,散收并用,
扶正与祛邪并透,共奏散风解肌、和营退热之效。


                     125
  【用法用量】 口服。颗粒剂,一次 5g,一日 3 次;合剂,一次 10~15ml,一日 3 次。
  【药理作用】 本品具有调节汗腺分泌、调节体温、抗炎、镇静、镇痛、抗病毒及调节
机体免疫功能等作用。
  【注意事项】 风寒表实无汗、风热感冒有汗者忌服。服药后多喝热开水或热粥,覆被
保暖,取微汗,不可发大汗,慎防重感冒。忌食生冷、油腻食物。

   表虚感冒颗粒
   【药物组成】 桂枝、葛根、白芍、生姜、大枣、苦杏仁(炒)     。
   【性  状】 本品为浅棕色至棕色的颗粒;味甜、微苦。
   【剂型规格】 颗粒剂,每袋装 10g。
   【功能主治】 散风解肌,和营退热。用于外感风寒表虚证,症见发热恶风,有汗,头
痛项强,咳嗽痰白,鼻鸣干呕,苔薄白,脉浮缓。
   【方义简释】 本方功主散风解肌,和营退热。方中桂枝辛甘性温,发表散寒,祛风解
肌,为君药。白芍味酸微寒,养血敛阴和营,与桂枝相合,调和营卫而散风解表,为臣药。
葛根解肌发表、生津,助桂枝散太阳经脉之邪,除项背强痛;杏仁降气止咳,兼解肌;生姜
辛温发表散寒,大枣甘温养血益营,姜枣相合亦能调和营卫,四药为佐使药。全方配伍共奏
散风解肌、和营退热之效。
   【用法用量】 口服,一次 10~20g,一日 2~3 次,开水冲服。
   【注意事项】 服药后多喝热开水或热粥,覆被保暖,取微汗,不可发大汗,慎防重感
冒。忌食生冷、油腻食物。
  3. 治风寒感冒夹湿证类中成药
   九味羌活丸、颗粒、口服液
   【药物组成】 羌活、防风、苍术、细辛、川芎、白芷、黄芩、甘草、地黄。
   【性  状】 丸剂为棕褐色水丸;气香,味辛、微苦。颗粒剂为棕黄色颗粒;气香,
味甜、微苦。口服液为棕褐色液体;气微香,味苦、辛、微甜。
【剂型规格】 丸剂,每袋重 6g。颗粒剂,每袋装 15g。口服液,每支装 20ml。
   【功能主治】 疏风解表, 散寒除湿。  用于外感风寒挟湿所致的感冒,症见恶寒、发热、
无汗、头重且痛、肢体酸痛、口苦而渴。
   【方义简释】 本方功主疏风解表、散寒除湿,兼以清热生津。方中羌活辛温芳香,上
行发散,善除在表之风寒湿邪而解表通痹止痛,为君药。防风、苍术,发汗祛湿,以助羌活
散风寒湿而解表通痹止痛,为臣药。细辛、川芎、白芷,散风寒、祛湿邪、行气血,除头痛
身疼;黄芩既清泄气分热而兼燥湿;生地黄清血分热而兼生津止渴,五药同用,既助君臣药
散风寒湿而通痹止痛,又兼能清热生津而除口苦、口渴之症,并能防辛温之燥,共为佐药。
甘草调和诸药,为使药。全方配伍,共成疏风解表、散寒除湿,兼清里热之剂。
   【用法用量】 口服。水丸,一次 6~9g,颗粒剂,一次 15g,一日 2~3 次,姜葱汤或
温开水送服;口服液,一次 20ml,一日 2~3 次。
   【药理作用】 本品颗粒剂具有解热、镇痛、镇静、抗菌、抗病毒、促进抗体产生、加
速机体对内毒素的清除、调节免疫功能及抗炎等作用。
【临床新用】 用于风湿性关节炎、神经性头痛,证属外感风寒湿邪者。
【注意事项】 本品辛温发散力较强,对体质虚弱者慎用。

  荆防合剂、颗粒
  【药物组成】 荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、茯苓、桔梗、甘
草。


                       126
  【性    状】 合剂为棕黑色的澄清液体;气芳香,味微苦。颗粒剂为棕色的颗粒;气
香,味甜、微苦。
  【剂型规格】 合剂,每瓶装 10ml。颗粒剂,每袋装 15g。
  【功能主治】 发汗解表,散风祛湿。用于感冒风寒、头痛身痛、恶寒无汗、鼻塞流涕、
咳嗽痰白。
  【方义简释】 本方功主发汗解表,散风祛湿。方中荆芥、防风微温,主以发散风寒,
兼以胜湿止痛,为君药。羌活、独活、川芎散风寒湿、通络止痛,以增君药发表散寒、胜湿
止痛之力;柴胡、前胡、桔梗发表宣肺、化痰止咳,上五药为臣药。茯苓利湿健脾,枳壳宽
胸理气化痰,为佐药。甘草既止咳,又调和诸药。全方配伍,共收解表散寒、胜湿止痛之效。
  【用法用量】 口服。合剂,一次 10~20ml,一日 3 次,用时摇匀;颗粒剂一次 15g,
一日 3 次,开水冲服。
  【注意事项】 服药期间忌食生冷辛辣食物。

  午时茶颗粒、袋装茶
  【药物组成】 苍术、柴胡、羌活、防风、白芷、川芎、广藿香、前胡、连翘、陈皮、
山楂、枳实、麦芽(炒)               、紫苏叶、厚朴、红茶。
              、甘草、桔梗、六神曲(炒)
  【性     状】 颗粒剂为棕色的颗粒;气微香,味甜、微苦。袋装茶为深棕色的袋装药
茶;具茶叶香气,味甘、苦。
  【剂型规格】 颗粒剂,每袋装 6g。
  【功能主治】 祛风解表,化湿和中。用于外感风寒、内伤食积证,症见恶寒发热、头
痛身楚、胸脘满闷、恶心呕吐,腹痛腹泻。
  【方义简释】 本方功主祛风解表,化湿和中。方中广藿香、紫苏叶、苍术,发表散寒
除湿为君药。陈皮、厚朴,行气燥湿,健脾和胃;白芷、羌活、防风、川芎,散风寒湿而发
表止痛,上六药为臣药。山楂、麦芽、炒神曲,消积化食,和胃健脾;枳实、柴胡,一升一
降,理气消积;连翘苦寒清热,兼消积;桔梗、前胡,宣肺解表,化痰止咳;红茶化痰消食,
和中化滞;上九药为佐药。甘草调和诸药,为使药。全方配伍,共收祛风解表、化湿和中之
功。
  【用法用量】 口服。颗粒剂,一次 6g,一日 1~2 次,开水冲服;袋装茶,一次 2 袋,
一日 1~2 次,开水泡服。
  【注意事项】 风热感冒者不适用;儿童、孕妇、年老体弱者慎用;高血压、心脏病、
肝病、肾病、糖尿病等慢性病严重者应遵医嘱服用;在服药期间不宜同时服用滋补性或温热
性中药,忌烟、酒及辛辣、生冷、鱼腥、油腻食物。

  (二) 治风热感冒类中成药
  桑菊感冒合剂 、颗粒、片
  【药物组成】 桑叶、菊花、连翘、薄荷、苦杏仁、桔梗、芦根、甘草。
  【性  状】 合剂为棕褐色至棕黑色的液体;气芳香,味微苦。颗粒剂为黄棕色的颗
粒;气微香,味甜、微苦。片剂为淡棕色至棕褐色的片;气微香,味微苦。
  【剂型规格】 合剂,每瓶装 100ml。颗粒剂,每袋装 11g。片剂,每袋装 12 片。
  【功能主治】 疏风清热,宣肺止咳。用于风热感冒初起,症见头痛,咳嗽,口干咽痛。
  【方义简释】 本方功主疏风清热,宣肺止咳。方中桑叶清透肺络之邪热,菊花清散上
焦之风热,共为君药。臣以辛凉之薄荷,助桑菊散上焦风热;桔梗、杏仁,一升一降,解肌
肃肺以止咳。佐以连翘清透膈上之热;芦根清透热邪、生津止渴。使以甘草,调和诸药。全
方配伍,共收疏风清热、宣肺止咳之效。


                      127
   【用法用量】 口服。合剂,一次 15~20ml,一日 3 次,用时摇匀;颗粒剂,一次 11~
22g,一日 2~3 次,温开水冲服;片剂,一次 4~8 片,一日 2~3 次,温开水送服。
   【药理作用】 本品有发汗、解热、抗炎等作用。
   【临床新用】 用于流行性感冒、上呼吸道感染、急性扁桃体炎初起,也有用于流行性
结膜炎、急性喉炎初起等。
   【注意事项】 风寒咳嗽者禁用。

  银翘解毒丸、颗粒、胶囊、片、合剂
  【药物组成】 金银花、连翘、薄荷、荆芥、淡豆豉、牛蒡子(炒)          、桔梗、淡竹叶、
甘草。
  【性     状】 丸剂为棕褐色的浓缩蜜丸;气芳香,味微甜而苦、辛。颗粒剂为浅棕色
的颗粒;味甜、微苦,或味淡、微苦(含乳糖)       。胶囊剂的内容物为棕色的粉末;味苦、辛。
片剂为浅棕色至棕褐色的薄膜衣片;气芳香,味苦、辛。合剂为淡褐色至棕褐色的液体;气
芳香,味微苦。
  【剂型规格】 浓缩蜜丸,每丸重 3g。颗粒剂,每袋装 15g,含乳糖型每袋装 2.5g。
胶囊剂,每粒装 0.4g。片剂,每片重 0.52g。合剂,每瓶装 10ml。
  【功能主治】 疏风解表,清热解毒。用于风热感冒,症见发热头痛,咳嗽口干,咽喉
疼痛。
  【方义简释】 本方功主疏风解表,清热解毒。方中金银花、连翘,既辛凉透邪清热,
又芳香避秽解毒,为君药。荆芥穗、豆豉,助君药开毛窍而逐邪,为臣药。桔梗宣肺祛痰利
咽,竹叶清上焦热,芦根清热生津,为佐药。甘草既清热解毒,又调和诸药,为使药。全方
相合,共收疏风解表、清热解毒之效。
  【用法用量】 口服。丸剂,一次 1 丸,一日 2~3 次,用芦根汤或温开水送服;颗粒
剂,一次 15g 或 5g(含乳糖),一日 3 次,开水冲服,重症者加服一次;胶囊剂,一次 4 粒,
一日 2~3 次;片剂,一次 4 片,一日 2~3 次;合剂,一次 10ml,一日 3 次,用时摇匀。
  【药理作用】 本品具有解热、镇痛、抗病毒等作用。
  【临床新用】 用于流感、乙脑、流脑、肺炎、腮腺炎、麻疹、风疹、咽喉疱疹等发热
性疾病初起见有上述证候者。
  【注意事项】 孕妇慎用。风寒感冒者忌用。服药期间忌服滋补性中药。忌烟、酒、辛
辣、油腻及生冷食物。

   羚翘解毒(蜜)丸、水丸、片、颗粒
   【药物组成】 羚羊角粉、金银花、连翘、薄荷、荆芥穗、豆豉、牛蒡子(炒)     、桔梗、
淡竹叶、冰片、甘草。
   【性  状】 大蜜丸或水丸为黑褐色;气微,味苦、微甘。浓缩丸为棕褐色;气芳香,
味苦、辛。片剂为浅棕色至棕色的片;味苦、辛。颗粒剂为棕黄色颗粒;味甜、微苦。
   【剂型规格】 大蜜丸,每丸重 9g;水丸,每袋装 5g;浓缩丸,每 8 丸相当于原药材
4g。片剂,每片重 0.55g。颗粒剂,每袋装 10g。
   【功能主治】 疏风解表,   清热解毒。用于外感温邪或风热所致的感冒,  症见恶风发热、
四肢酸懒、头晕、鼻塞、咳嗽、咽痛。
   【方义简释】 本方主以疏风解表、   清热解毒,  兼以利咽止痛。方中羚羊角粉清肺解毒,
金银花、连翘辛凉透表、解毒清热,共为君药。荆芥穗解表散风,薄荷宣散风热、透邪外出、
清利咽喉,淡豆豉、淡竹叶辛凉解表、清热除烦、宣散肺气,共为臣药。牛蒡子、桔梗疏散
风热、宣肺止咳、利咽,冰片清热消肿止痛,共为佐药。甘草合桔梗清利咽喉,又能调和诸


                        128
药,为使药。全方配伍,主以疏风解表、清热解毒,兼以利咽止痛。
  【用法用量】 口服。大蜜丸,一次 1 丸,一日 2~3 次;水丸,一次 1 袋,一日 2~3
次;浓缩丸,一次 8 丸,一日 3 次;片剂,一次 4 片,一日 2 次,用芦根汤或温开水送服;
颗粒剂,一次 10g,一日 2~3 次,开水冲服。
  【药理作用】 本品有解热、抗炎、镇痛等作用。
  【临床新用】 用于感冒,急性扁桃体炎,腮腺炎,麻疹,乙型脑炎等初起,证属风热
而见发热恶寒,头痛口渴,咽喉肿痛等症者。
  【注意事项】 风寒感冒慎用。忌食生冷、油腻食物。

  羚羊感冒片、胶囊
  【药物组成】 羚羊角、牛蒡子、淡豆豉、金银花、桔梗、淡竹叶、荆芥、连翘、薄荷
油(或薄荷脑)、甘草。
  【性  状】 片剂为薄膜衣片,除去薄膜衣后显黄棕色;气香,味甜。胶囊剂的内容
物呈黄棕色;气香,味凉、苦而后微甜。
  【剂型规格】 片剂,每片重 0.32g 或 0.36g。胶囊剂,每粒重 0.42g。
  【功能主治】 清热解表。用于流行性感冒风热证,症见发热恶风、头痛头晕、咳嗽、
胸闷、咽喉肿痛。
  【方义简释】 本方功主清热解表,兼以利咽止咳。方中羚羊角清泻肺肝之火而解毒,
金银花、连翘辛凉透表、解毒清热,共为君药。荆芥穗解表散风,薄荷宣散风热、透邪外出、
清利咽喉,淡豆豉、淡竹叶辛凉解表、清热除烦、宣散肺气,共为臣药。牛蒡子、桔梗疏散
风热、宣肺止咳、利咽,共为佐药。甘草既合桔梗清利咽喉,又能调和诸药,为使药。全方
配伍,主以疏风解表、清热解毒,兼以利咽止咳。
  【用法用量】 口服。片剂一次 4~6 片,一日 2 次;胶囊剂,一次 2 粒,一日 2~3
次。
  【药理作用】 本品具有解热、抗炎、抗病毒、止咳等作用。
  【临床新用】 用于治疗流行性感冒、    急性上呼吸道感染、   急性咽喉炎、   急性扁桃体炎、
流行性腮腺炎、流行性脑膜炎初起见有上述证候者。
  【不良反应】 曾有发生皮疹的报道。

    双黄连颗粒、胶囊、片剂、口服液
   【药物组成】 金银花、黄芩、连翘。
   【性    状】 颗粒剂为棕黄色的颗粒;气微,味苦、微甜。胶囊剂的内容物为棕黄色
的粉末;气微,味苦、微甜。片剂为黄色薄膜衣片,除去包衣,片心呈棕黄色或棕红色;味
苦、涩。口服液为棕红色的澄清液体;味甜,微苦。
   【剂型规格】 颗粒剂,每袋装 5g(无糖型相当于原药材 60g,含糖型相当于原药材
30g)。胶囊剂,每粒装 0.4g。片剂,每片为 0.5g。口服液,每支装 10ml。
   【功能主治】 疏风解表,清热解毒。用于外感风热所致的感冒,症见发热、咳嗽、咽
痛。
   【方义简释】 本方功主辛凉解表,清热解毒。方中金银花、连翘既清热解毒,又疏散
风热;黄芩既善清肺热,又善泻火。三药相合,治风热表证或侵袭肺脏诸症有功。
   【用法用量】 口服。颗粒剂,无糖型一次 5g,一日 3 次;6 个月以下,一次 1.0~1.5
g;6 个月至 1 岁,一次 1.5~2.0g;1 岁至 3 岁,一次 2.0~2.5g,3 岁以上儿童酌量或遵
医嘱;含糖型服用量加倍,开水冲服。胶囊剂,一次 4 粒,一日 3 次,温开水送服。片剂,
一次 4 片,一日 3 次,小儿酌减,或遵医嘱。口服液,一次 20ml,一日 3 次,小儿酌减,


                          129
或遵医嘱。
  【药理作用】 本品有抗菌、抗病毒、增强免疫功能、呼吸兴奋、解热及抗解尿支原体
等作用。
  【临床新用】 用于风热或火毒上攻所致的咽炎、扁桃体炎等。

   银黄片、口服液、注射液
   【药物组成】 金银花提取物、黄芩提取物。
   【性  状】 片剂为糖衣片,除去糖衣后显灰绿色;味微苦。口服液为红棕色的澄清
液体;味甜、微苦。注射液为棕黄色至棕红色的澄明液体。
   【剂型规格】 片剂,每片重 0.3g。口服液,每支装 10ml。注射剂,每支装 2ml。
   【功能主治】 清热疏风,利咽解毒。用于外感风热、肺胃热盛所致的咽干、咽痛、喉
核肿大、口渴、发热;急慢性扁桃体炎、急慢性咽炎、上呼吸道感染见上述证候者。
   【方义简释】 本方功主清热疏风,利咽解毒。方中仅有两味药物,金银花善清解肺胃
经热,兼透表邪;黄芩善清泄肺火,凉血解毒。二药合用,清泄上焦热毒功著,故适用于外
感风热、肺胃热盛所致诸症。
   【用法用量】 口服。片剂,一次 2~4 片,一日 4 次;口服液,一次 10~20ml,一日
3 次,小儿酌减。
   注射剂。肌内注射,一次 2~4ml,一日 1~2 次。
   【药理作用】 注射液有广谱抑菌、解毒、抗炎、抗病毒等作用。
   【临床新用】 用于流行性腮腺炎、支气管炎、小儿腹泻及眼科急性炎等,证属风热上
攻或肺胃热盛者。
   【注意事项】 外感风寒者忌用。脾胃虚寒大便溏者慎用。凡咽喉肿痛初起,兼见恶寒
发热等外感风邪者忌用。不宜在服药期间服用温补性中成药。注射剂不能作静脉注射。扁桃
体化脓及全身高热者不宜单用。忌辛辣、鱼腥食物。
   【不良反应】 临床有注射剂引发药疹的报道。

  柴银口服液
  【药物组成】 柴胡、金银花、黄芩、葛根、荆芥、青蒿、连翘等。
  【性  状】 本品为红棕色的澄清液体;气香,味甜、微苦。
  【剂型规格】 口服液,每瓶装 20ml。
  【功能主治】 清热解毒,利咽止咳。用于上呼吸道感染外感内热证,症见发热恶风,
头痛,咽痛,汗出,鼻塞流涕,咳嗽,舌边尖红、苔薄黄等。
  【方义简释】 本方功主清热解毒,利咽止咳。方中柴胡、葛根发表退热;荆芥、青蒿
散风发表,清解热毒;金银花、连翘清热解毒,疏散风热;黄芩善清泻肺胃火热之毒;再加
其他相关药物,共奏清热解毒、利咽止咳之功。
  【用法用量】 口服。一次 1 瓶,一日 3 次,连服 3 日。
  【药理作用】 本品具有抗流感病毒、抗菌、解热、镇咳、抗炎等作用。
  【注意事项】 脾胃虚寒者宜温服。
  【不良反应】 偶有腹泻。

  柴黄片
  【药物组成】 柴胡、黄芩。
  【性  状】 本品为糖衣片,除去糖衣显黄棕色状;味苦。
  【剂型规格】 片剂,每片相当于原药材 2g,每盒 24 片。


                       130
  【功能主治】 清热解表。用于感冒引起的发热,周身不适,头痛目眩,咽喉疼痛。
  【方义简释】 本方功主清热解表。  方中柴胡退热解表,  黄芩清热泻火解毒, 二者相合,
功专力宏,共奏清热解表之效。
  【用法用量】 口服。一次 3~5 片,一日 2 次,用开水送服,2 天为一疗程。
  【注意事项】 风寒感冒者忌用。忌烟、酒、辛辣、油腻及生冷食物。

   柴胡滴丸、口服液
   【药物组成】 柴胡。
   【性    状】 滴丸为深棕色或棕黑色;气异,味微苦。口服液为棕红色的液体;味微
甜、略苦。
   【剂型规格】 滴丸剂,每袋装 0.525g。口服液,每支装 10ml(相当于原药材 10g)。
   【功能主治】 解表退热。用于外感发热,症见身热面赤、头痛身楚、口干而渴。
   【方义简释】 本方功主解表退热,单用柴胡一味,效专力宏。
   【用法用量】 口服。滴丸,一次 1 袋,一日 3 次,小儿酌减,含服;口服液,一次
10~20ml,一日 3 次,小儿酌减。
   【药理作用】 本品具有解热等作用。
   【临床新用】 用于口腔溃疡。
   【注意事项】 孕妇慎用。口服液在放置期间,若产生少量振摇即散的细微沉淀,仍可
使用。

  柴胡注射液
  【药物组成】   柴胡。
  【性  状】   本品为无色或呈微乳白色的澄明液体;气芳香。
  【剂型规格】   注射剂,每支装 2ml。
  【功能主治】   清热解表。用于外感风热所致的感冒、流行性感冒,以及疟疾发热等。
  【方义简释】   本方功主解表退热,单用柴胡一味,效专力宏。
  【用法用量】   肌内注射。一次 2~4ml,一日 1~2 次。
  【药理作用】   本品具有解热、抗炎、抗病毒、抗惊厥、抗癫痫、保肝、降血脂等作用。
  【不良反应】   曾有导致过敏性休克、过敏反应、致死、急性肺水肿等报道。

  苦甘颗粒
  【药物组成】 麻黄、薄荷、蝉蜕、金银花、黄芩、苦杏仁、桔梗、浙贝母、甘草。
  【性  状】 本品为深褐色颗粒;味甜、微苦。
  【剂型规格】 颗粒剂,每袋装 4g。
  【功能主治】 疏风清热,宣肺化痰,止咳平喘。用于风热感冒,风温肺热引起的恶风
发热、头痛咽痛、咳嗽咳痰、气喘等症。
  【方义简释】 本方功主疏风清热,宣肺化痰,止咳平喘。方中薄荷、金银花、蝉蜕疏
风清热而解表,为君药。麻黄、杏仁发表宣肺、止咳平喘,为臣药。桔梗、黄芩、浙贝母清
宣肺气、化痰止咳,为佐药。甘草既合麻、杏止咳平喘,又能调和诸药,为使药。全方相合,
共奏疏散风热、宣肺化痰、止咳平喘之效。
  【用法用量】 口服。一次 8g,一日 3 次,开水冲服,小儿酌减;或遵医嘱。
  【注意事项】 风寒感冒忌用。孕妇及失眠、高血压、青光眼者慎用。服药期间忌服滋
补性中药。忌烟、酒、辛辣、油腻及生冷食物。



                       131
   复方双花口服液、片、颗粒
   【药物组成】 金银花、连翘、穿心莲、板蓝根。
   【性    状】 口服液为棕红色液体,久置则有微量沉淀;气微香,味微苦。颗粒剂为
棕褐色的颗粒;气微香,味微苦。
   【剂型规格】 口服液,每支装 10ml。片剂,每片重 0.6g。颗粒剂,每袋装 6g。
   【功能主治】 清热解毒,利咽消肿。用于风热外感、风热乳蛾,症见发热、微恶风、
头痛、鼻塞流涕,咽红而痛或咽喉干燥灼痛,吞咽则加剧,扁桃体红肿,舌边尖红苔薄黄或
舌红苔黄,脉浮数或数。
   【方义简释】 本方功主清热解毒、利咽消肿,兼以疏散风热。方中金银花清热解毒、
疏散风热,为君药。连翘既清热解毒、疏散风热,又散结消肿,为臣药。穿心莲清热解毒、
兼透散,板蓝根清热解毒、凉血利咽,共为佐药。诸药相合,主以清热解毒、利咽消肿,兼
以疏散风热,既可治风热感冒兼咽喉肿痛,又可治风热或火毒上攻之咽喉肿痛等。
   【用法用量】 口服。口服液,成人一次 20ml,一日 4 次;儿童三岁以下一次 10ml,
一日 3 次;三岁至七岁一次 10ml,一日 4 次;七岁以上一次 20ml,一日 3 次;疗程为 3 天。
   片剂,成人一次 4 片,一日 4 次;儿童三岁以下一次 2 片,一日 3 次;三岁至七岁一次
2 片,一日 4 次;七岁以上一次 4 片,一日 3 次;疗程为 3 天。
   颗粒剂,成人一次 6g,一日 4 次;儿童三岁以下一次 3g,一日 3 次;三岁至七岁一次
3g,一日 4 次;七岁以上一次 6g,一日 3 次;开水冲服,疗程为 3 天。
   【注意事项】 脾胃虚寒者慎用。忌食辛辣油腻。
   【不良反应】 口服液服后偶有恶心、纳差、腹泻等。

                  (三) 治暑湿感冒类中成药

  1. 治暑热感冒类中成药
   金银花露、合剂
   【药物组成】 金银花。
   【性  状】 露剂为无色透明的液体;气芳香。合剂为棕黄色或黄棕色的液体;具有
特殊香气,味甜。
   【剂型规格】 每 500ml 相当于金银花 31.25g。
   【功能主治】 清热解毒。用于暑热口渴,小儿痱毒,疮疖。
   【方义简释】 本方功主清热解毒。方中单用金银花,并采用蒸馏升发之制法,取其彪
悍之气,功专清解暑邪与热毒,治暑热烦渴、小儿痱毒及疮疖等。
   【用法用量】 口服。露剂,一次 60~120ml,7 岁以内儿童一次 30~60ml,一日 2~3
次;合剂,一次 15ml,一日 2~3 次。
   【注意事项】 孕妇、脾胃虚弱及年老体弱者慎用;服药期间饮食宜清淡,多饮水,不
宜同时服用滋补性或温热性中药,忌食辛辣、鱼腥食物。

  暑热感冒颗粒
  【药物组成】 连翘、淡竹叶、北沙参、竹茹、荷叶、生石膏、知母、佩兰、丝瓜络、
香薷、菊花。
  【性  状】 本品为浅棕色或深棕色颗粒;味甜、微苦。
  【剂型规格】 颗粒剂,每袋装 10g。
  【功能主治】 祛暑解表,清热,生津。用于感冒证属暑热,症见发热重,恶寒轻,汗
出热不退,心烦口渴,溲赤,苔黄,脉数。


                         132
     【方义简释】 本方功主祛暑解表,清热,生津。方中佩兰、香薷、荷叶,化湿解暑,
   为君药。连翘、淡竹叶、生石膏、菊花、竹茹、丝瓜络,清热解暑除烦,为臣药。北沙参、
   知母,清热生津止渴,为佐药。诸药相合,既能祛暑解表,又能清热生津,治暑热感冒可投。
     【用法用量】 口服,一次 10~20g,一日 3 次,开水冲服。
     【注意事项】 风寒感冒者不适用;孕妇忌用;儿童、年老体弱者慎用;高血压、心脏
   病、肝病、肾病、糖尿病等慢性病严重者应遵医嘱服用;服药期间饮食宜清淡,不宜同时服
   用滋补性或温热性中药;忌烟、酒及辛辣、生冷、鱼腥、油腻食物。
2.   治暑天感冒风寒类中成药

   藿香正气片、口服液、水、软胶囊
   【药物组成】 苍术、陈皮、厚朴(姜制)    、白芷、茯苓、大腹皮、生半夏、甘草浸膏、
 广藿香油、紫苏叶油。
   【性    状】 片剂为棕褐色片;气香,味辛、苦。口服液为棕色的澄清液体;味辛、
 微甜。水剂为深棕色的澄清液体,久贮略有浑浊;味辛、微甜。软胶囊为棕褐色,内容物为
 黄色油状物与棕褐色提取物的混合物。
   【剂型规格】 片剂,每片重 0.3g。口服液,每支装 10ml。水剂,每支装 10ml。软胶
 囊,每粒重 0.45g
   【功能主治】 解表化湿,理气和中。用于外感风寒,内伤湿滞,或夏伤暑湿所致的感
 冒,症见头痛昏重、胸膈痞闷、脘腹胀痛、呕吐泄泻;胃肠型感冒见上述证候者。
   【方义简释】 本方以化湿解表为主,兼以理气和中。方中广藿香油,辛香温散,发表
 化湿,理气和中,为君药。紫苏叶油、白芷,辛香温燥,以助君药发表散寒、理气除湿,为
 臣药。生半夏、陈皮燥湿和胃,降逆止呕;苍术、茯苓燥湿健脾,和中止泻;厚朴、大腹皮
 行气化湿,畅中除满,上六药为佐药。甘草浸膏,既调和诸药,又合苓、术健脾以运湿,为
 使药。诸药相合,外散风寒,内化湿浊,使清升浊降,气机畅顺,诸证悉除。
   【用法用量】 口服。片剂,一次 4~8 片;口服液,一次 5~10ml,一日 2 次,用时
 摇匀;水剂,一次 5~10ml,一日 2 次,用时摇匀;软胶囊,一次 2~4 粒,一日 2 次,儿
 童酌减。
   【药理作用】 本品有解痉、镇痛、促进胃肠蠕动、镇吐、增加胃肠道吸收、抗菌等作
 用。
   【注意事项】 湿热霍乱、暑热感冒及风热感冒者忌用。
   【不良反应】 藿香正气水服后有引发药疹、     过敏性休克、过敏性紫癜、  荨麻疹等报道。

   藿香正气丸
                                      、
   【药物组成】 广藿香、紫苏叶、白芷、炒白术、陈皮、制半夏、厚朴(姜制) 茯苓、
 大腹皮、桔梗、甘草。
   【性  状】 本品为棕褐色的水蜜丸或大蜜丸;气微香,味微甘、苦。
   【剂型规格】 大蜜丸,每丸重 9g。
   【功能主治】 解表化湿,理气和中。用于外感风寒,内伤湿滞,头痛昏重、胸膈痞闷、
 脘腹胀痛、呕吐泄泻。
   【方义简释】 本方以化湿解表为主,兼以理气和中。方以辛香温散之广藿香为君,发
 表化湿、理气和中。以辛香温燥的紫苏叶、白芷为臣,助君药发表散寒、理气除湿。佐以半
 夏、陈皮燥湿和胃、降逆止呕;苍术、茯苓燥湿健脾、和中止泻;厚朴、大腹皮行气化湿、
 畅中除满。使以甘草,既调和诸药,又合苓、术健脾以运湿。诸药相配,外散风寒,内化湿
 浊,使清升浊降,气机畅顺,诸症悉除。


                        133
  【用法用量】 口服,水蜜丸一次 5~10g,大蜜丸一次 1~2 丸,一日 2~3 次。
  【注意事项】 湿热霍乱、暑热感冒及风热感冒者忌用。

    藿香正气浓缩丸、颗粒、胶囊、合剂
   【药物组成】 广藿香、紫苏叶、白芷、炒白术、陈皮、制半夏、厚朴(姜制) 茯苓、   、
大腹皮、桔梗、甘草、生姜、大枣。
   其中,浓缩丸用制半夏,胶囊用法半夏,颗粒剂与合剂用姜半夏。
   【性    状】 浓缩丸为深棕色;气芳香,味甘、微苦。颗粒剂为黄棕色;气香,味甘、
微苦、辛。胶囊剂内容物为红棕色的颗粒;味甜、微苦。合剂为棕黑色澄清液体;气芳香,
味微苦。
   【剂型规格】 浓缩丸,每 8 丸相当于原生药 3g。颗粒剂,每袋装 10g 或 5g。胶囊每
粒 0.25g。合剂,每支装 10ml。
   【功能主治】 解表化湿,理气和中。用于外感风寒,内伤湿滞,头痛昏重、胸膈痞闷、
脘腹胀痛、呕吐泄泻。
   【方义简释】 本方以化湿和胃、   发表为主,兼以理气散寒。方以辛香温散的藿香为君,
发表化湿、理气和中。以辛香温燥的紫苏叶、白芷为臣,助君药发表散寒、理气除湿。佐以
制半夏、陈皮燥湿和胃、降逆止呕,白术、茯苓健脾运湿、和中止泻,厚朴、大腹皮除湿行
气、畅中除满,桔梗宣肺利膈,既助发表,又助化湿,生姜、大枣调和脾胃。使以甘草,既
调和诸药,又合姜、枣、苓、术健脾运湿。诸药相合,外散风寒,内化湿浊,使清升浊降,
气机通畅,诸证悉除。
   【用法用量】 口服。浓缩丸,一次 8 丸,一日 3 次;颗粒剂,一次 1 袋,一日 2 次,
开水冲服;胶囊剂,一次 4 粒,一日 2 次,小儿酌减;合剂,一次 10~15ml,一日 3 次,
用时摇匀。
   【注意事项】 湿热霍乱、暑热感冒及风热感冒者忌用。
   【不良反应】 服用胶囊剂后偶有药疹、过敏反应。

  保济丸、口服液
  【药物组成】 白芷、薄荷、苍术、稻芽、茯苓、葛根、钩藤、广藿香、厚朴、化橘红、
蒺藜、菊花、木香、神曲茶、天花粉、薏苡仁。
  【性    状】 丸剂为朱红色的水丸;气芳香,味微苦、辛。口服液为深棕色的澄清液
体;味甘、微辛、苦。
  【剂型规格】 丸剂,每瓶装 1.85g,3.7g。口服液,每瓶装 10ml。
  【功能主治】 解表,祛湿,和中。用于暑湿感冒,症见发热头痛,腹痛腹泻,恶心呕
吐,肠胃不适;亦可用于晕车晕船。
  【方义简释】 本方功主解表,祛湿,和中。方中广藿香辛散、解表化湿;苍术、白芷
解表散寒、燥湿和中,上三药为君药。化橘红、厚朴燥湿除满、下气和中;菊花、蒺藜、钩
藤、薄荷清宣透邪解暑,上六药为臣药。茯苓、薏苡仁甘淡利湿;神曲茶、稻芽、木香醒脾
开胃、理气和中;葛根升清止泻;天花粉清热生津,上七药为佐药。诸药相合,主以解表、
祛湿、和中,兼以清解暑热,可治暑湿感冒。
  【用法用量】 口服。丸剂,一次 1.85~3.7g,一日 3 次;口服液,一次 10~20ml,
一日 3 次,儿童酌减。
  【药理作用】 本品有促进胃肠运动、显著增加十二指肠电幅度等作用。
  【临床新用】 用于胃肠型感冒、急性肠胃炎、消化不良、急性胃炎、幽门痉挛等见有
上述证候者。


                       134
  六合定中丸
  【药物组成】 广藿香、紫苏叶、香薷、木香、檀香、厚朴(姜制)    、枳壳(炒)、陈皮、
桔梗、甘草、茯苓、木瓜、白扁豆(炒) 、山楂(炒) 、六神曲(炒)      、
                                 、麦芽(炒) 稻芽(炒)。
  【性  状】 本品为黄褐色的水丸或大蜜丸;气微香,味微酸、苦。
  【剂型规格】 丸剂,大蜜丸每丸重 6g。
  【功能主治】 祛暑除湿,和中消食。用于夏伤暑湿,宿食停滞,寒热头痛,胸闷恶心,
吐泻腹痛。
  【方义简释】 本方功主祛暑除湿,和中消食。方中藿香化湿解暑、和中止呕、发表;
紫苏叶发表散寒、理气宽中;香薷发汗解表、化湿和中、解暑利湿,上三药为君药,以祛湿
解暑、和中开胃。木香、檀香、厚朴、枳壳、陈皮、木瓜,温中散寒、燥湿理气、开胃消食;
茯苓、白扁豆,健脾利湿止泻,上八药为臣药,以除湿、理气、和中、消食。炒山楂、炒神
曲、炒麦芽、炒稻芽,健脾开胃消食;桔梗开提肺气,上四药为佐药,以助药力。甘草补中
和药,为使药。诸药相合,祛暑除湿、 和中消食力强,   故可治夏日感寒饮冷之吐泻腹痛等症。
  【用法用量】 口服,一次 3~6g,一日 2~3 次。
  【临床新用】 用于暑湿型感冒、泄泻,以及急性肠炎证属暑湿外伤者。

  (四) 治时疫感冒类中成药
   清开灵颗粒、片、胶囊、口服液、滴丸、泡腾片
   【药物组成】 胆酸、猪去氧胆酸、黄芩苷(或黄芩、或黄芩提取物)         、水牛角(或水
牛角粉)  、金银花(或金银花提取物)  、栀子、板蓝根、珍珠母(或珍珠层粉)     。
   【性    状】 颗粒剂为棕褐色的颗粒;味甜、微苦。片剂为薄膜衣片,除去膜衣显棕
褐色;味苦。胶囊剂的内容物为棕褐色颗粒或粉末;味苦。口服液为棕红色的液体;味甜、
微苦。滴丸为棕褐色圆球状;气芳香,味微苦。泡腾片为棕灰色片;味甜、微苦。
   【剂型规格】 颗粒剂,每袋装 10g。胶囊剂,每粒装 0.25g。片剂,每片重 0.5g。口
                                                   。
服液,每支装 10ml。滴丸剂,每瓶 20 粒或 120 粒。泡腾片,每片重 1g(含黄芩苷 10mg)
   【功能主治】 清热解毒,   镇惊安神。 用于温热病所致高热不退、烦躁不安、咽喉肿痛、
舌质红绛、苔黄、脉数者;以及湿热型肝炎、上呼吸道感染、病毒性感冒、急性化脓性扁桃
体炎、急性咽炎、急性气管炎、高热等见上述证候者。
   【方义简释】 本方功主清热解毒,镇惊安神。方中水牛角(粉)       、胆酸、猪去氧胆酸、
珍珠母(珍珠层粉)    ,既清热泻火、凉血解毒、定惊安神,又化痰开窍;黄芩(黄芩苷或提
取物) 、金银花(提取物)  、栀子、板蓝根,既清热泻火、凉血解毒,又燥湿利湿。诸药相合,
共奏清热解毒、镇惊安神之功。
   【用法用量】 口服。颗粒剂,一次 1 袋,一日 3 次,开水冲服,或遵医嘱;片剂,一
次 1~2 片,一日 3 次,儿童酌减或遵医嘱;胶囊剂,一次 2~4 粒,一日 3 次,儿童酌减或
遵医嘱;口服液,一次 20~30ml,一日 2 次,儿童酌减;滴丸,一次 10~20 丸,一日 2~3
次,也可舌下含服;儿童酌减或遵医嘱;泡腾片,一次 2~4 片,一日 3 次,儿童酌减或遵
医嘱,在热水中泡腾溶解后服用。
   【药理作用】 具有解热、镇静、抗惊厥、抗菌、强心抗凝以及减少肝损害等作用。
   【临床新用】 用于上呼吸道感染、    肺炎、  高烧、急性化脓性扁桃体炎、  急性支气管炎、
泌尿系感染,以及胆囊炎、湿热型肝炎、急性胰腺炎、脑溢血、感染性休克、肝昏迷等证属
高热神昏者。
   【注意事项】 平素脾胃虚寒及久病体虚出现腹泻时慎用,孕妇、高血压、心脏病及过
敏体质者慎用。   患有肝病、 肾病、糖尿病等慢性病严重者应在医生指导下服用。      对高热患者,


                        135
热退后当中病即止。对本品过敏者禁用。不宜在服药期间同时服滋补性中药。忌烟、酒及辛
辣、生冷、油腻食物。

  甘露解热口服液
  【药物组成】 板蓝根、蝉蜕、赤芍、大黄、广藿香、滑石、黄芩、金银花、羚羊角片、
石膏。
  【性  状】 本品为棕色液体;味甜、微苦。
  【剂型规格】 口服液,每支装 10ml。
  【功能主治】 清热解毒,解肌退热。用于内蕴伏热,外感时邪引起的高热不退,烦躁
不安,咽喉肿痛,大便秘结等症。
  【方义简释】 本方功主清热解毒、解肌退热,兼以通利二便。方中板蓝根、金银花,
清热解毒、凉血利咽,上二药为君药。石膏、黄芩、赤芍,清热泻火、凉血解毒;羚羊角片、
蝉蜕,清热泻火、凉肝息风,上五药为臣药。广藿香、滑石,化湿利湿、清热解暑;大黄泻
热通便、凉血解毒,上三药为佐药。全方相合,主以清热解毒、解肌退热,兼以通利二便。
  【用法用量】 口服,1~3 岁,一次 10ml;4~6 岁,一次 20ml;周岁以内酌减;4 小
时一次,热退停服。
  【注意事项】 忌食生冷油腻食物。

   清瘟解毒丸、片
   【药物组成】 大青叶、连翘、玄参、天花粉、桔梗、牛蒡子(炒)     、羌活、防风、葛
根、柴胡、黄芩、白芷、川芎、赤芍、甘草、淡竹叶。
   【性  状】 丸剂为黑褐色的大蜜丸;气微香,味甘、苦。片剂为浅黄色糖衣片,除
去糖衣后显棕褐色;气微香,味甘、苦。
   【剂型规格】 大蜜丸,每丸重 9g。片剂,每片重 0.3g。
   【方义简释】 本方功主清瘟解毒。方中大青叶、牛蒡子、黄连、连翘、淡竹叶清热凉
血,解毒利咽;天花粉、玄参清热泻火,解毒消肿,生津护阴;羌活、防风、白芷、川芎散
风发表,胜湿止痛;葛根、柴胡解肌退热;赤芍清热凉血,活血消肿;甘草既合桔梗解毒利
咽,又调和诸药。全方配伍,既清瘟解毒,又散风发表,治时疫感冒、痄腮及大头瘟等。
   【功能主治】 清热解毒。用于外感时疫,憎寒壮热,头痛无汗,口渴咽干,痄腮,大
头瘟。
   【用法用量】 口服。丸剂一次 2 丸,一日 2 次,小儿酌减;片剂,一次 6 片,一日 2~
3 次,温开水送下,小儿酌减。
   【临床新用】 用于流行性感冒或风热感冒,症见发热恶寒、无汗,症状较重者,以及
流行性腮腺炎、急性扁桃体炎、急性咽喉炎等见上症者。

  (五) 治小儿感冒类中成药
  小儿感冒宁糖浆
                                        、
  【药物组成】 薄荷、荆芥穗、苦杏仁、牛蒡子、黄芩、桔梗、前胡、白芷、栀子(炒)
山楂(焦)、六神曲(焦)、麦芽(焦) 、芦根、金银花、连翘。
  【性   状】 本品为深棕色的澄清液体;味甜、微苦。
  【剂型规格】 每瓶装 10ml。
  【功能主治】 疏散风热,清热止咳。用于春、秋、冬季小儿感冒发烧,汗出不爽,鼻
塞流涕,咳嗽咽痛。
  【方义简释】 本方主以疏散风热、清热止咳,兼以消积化滞。方中金银花、连翘、荆


                       136
芥穗轻宣透表,清热解毒,共为君药。薄荷、牛蒡子疏散风热、清利头目、宣肺止咳;桔梗、
前胡、杏仁宣散风热、降气润肠、祛痰止咳;白芷既助银翘透解肌表之邪,又能通窍止痛,
共为臣药。黄芩、栀子苦寒泻火利尿,清泄里热;芦根甘寒质轻,清利透散、生津止渴;焦
神曲、焦山楂、焦麦芽消积化滞、健运脾胃,共为佐药。全方相合,主以疏散风热、清热止
咳,兼以消积化滞,可治小儿感冒发热,兼食积者尤佳。
    【用法用量】 口服。初生儿至 1 岁一次 5ml,2~3 岁一次 5~10ml,4~6 岁一次 10~
15ml,7~12 岁一次 15~20ml,一日 3~4 次;或遵医嘱。
    【注意事项】 风寒感冒者不适用;服药期间避免同时服用滋补性中成药;脾虚易腹泻
者慎服;忌食辛辣、生冷、油腻、不易消化食物。

   小儿感冒颗粒、口服液
   【药物组成】 广藿香、菊花、连翘、大青叶、板蓝根、地黄、地骨皮、白薇、薄荷、
石膏。
   【性    状】 本品为浅棕色颗粒;味甜、微苦。
   【剂型规格】 颗粒剂,每袋装 4g 或 6g。
   【功能主治】 疏风解表,清热解毒。用于小儿风热感冒,症见发热者、头胀痛、咳嗽
痰黏、咽喉肿痛;流感见上述征候者。
   【方义简释】 本方功主疏风解表,清热解毒。方中广藿香疏风解表、化湿和中,连翘
清热解毒、轻宣透表,共为君药。菊花、薄荷,助君药疏散上焦风热、清利头目,大青叶、
板蓝根清热解毒、消肿利咽,共为臣药。地骨皮、白薇,清热泻火、凉血解毒,地黄清热凉
血,石膏清解气分实热,共为佐药。全方相合,共收疏风解表、清热解毒之效,可治小儿感
冒热毒炽盛之证。
   【用法用量】口服。颗粒剂,开水冲服,1 岁以内一次 6g,1~3 岁一次 6~12g,4~7
岁一次 12~18g,8~12 岁一次 24g,一日 2 次;口服液, 1 岁以内一次 5ml,1~3 岁一次
5~10ml,4~7 岁一次 10~15ml,8~12 岁一次 20ml,一日 2 次,摇匀服用。
   【注意事项】 风寒感冒慎用;服药期间避免同时服用滋补性中成药;大便稀且次数多
者慎用;忌食辛辣、生冷、油腻食物;1 岁以内每次服 6g(颗粒)            ,应分多次服用。

  小儿退热口服液、颗粒
  【药物组成】 大青叶、连翘、金银花、板蓝根、黄芩、柴胡、重楼、栀子、淡竹叶、
牡丹皮、地龙、白薇。
  【性  状】 口服液为红褐色液体;味苦、辛、微甜。颗粒剂为棕黄色颗粒;气芳香,
味甜、微苦。
  【剂型规格】 口服液,每支装 10ml。颗粒剂,每袋装 5g 或 10g。
  【功能主治】 疏风解表,解毒利咽。用于小儿风热感冒,发热恶风,头痛目赤,咽喉
肿痛,痄腮,喉痹。
  【方义简释】 本方功主疏风解表、解毒利咽,兼以凉肝息风。方中金银花、连翘,轻
宣透表、清热解毒,为君药。大青叶、板蓝根,清热解毒、消肿利咽;黄芩、栀子,清热泻
火、凉血解毒,共为臣药。柴胡、淡竹叶,既助银翘透散之肌表风热,又清解里热;牡丹皮、
白薇,凉血活血、解毒消肿;重楼、地龙,清热解毒、凉肝息风,共为使药。全方配伍,主
以疏风解表、解毒利咽,兼以凉肝息风,可治小儿感冒发热,热盛动风者尤佳。
  【用法用量】 口服。口服液,5 岁以内一次 10ml,5~10 岁一次 20~30ml,一日 3
次,或遵医嘱;颗粒剂,5 岁以内一次 5g,5~10 岁一次 15g,一日 3 次,或遵医嘱。
  【注意事项】 风寒感冒者不适用;脾虚易腹泻者慎服;婴儿及糖尿病患儿慎用;饮食


                          137
以流质、半流质,忌食辛辣、生冷、油腻食物。

  小儿解表颗粒
  【药物组成】 金银花、连翘、牛蒡子(炒)    、蒲公英、黄芩、防风、紫苏叶、荆芥穗、
葛根、人工牛黄。
  【性     状】 本品为黄褐色颗粒;味甜、微苦。
  【剂型规格】 颗粒剂,每袋装 8g。
  【功能主治】 宣肺解表,清热解毒。用于小儿外感风热所致的感冒,症见发热恶风,
头痛咳嗽,鼻塞流涕、咽喉痛痒。
  【方义简释】 本方功主宣肺解表,清热解毒。方中金银花、连翘、牛蒡子,宣肺解表、
清热解毒,为君药。荆芥穗、紫苏叶,助君药散风发表、宣肺止咳;葛根既解肌退热而助君
药透邪外出,又生津止渴;黄芩、蒲公英,清热泻火、凉血解毒,共为臣药。防风甘缓不峻,
既散外风而助君、臣药透散肌表之邪,又息内风而止痉;人工牛黄苦寒清解,既助君、臣药
清热解毒,又清心凉肝而息风止痉。诸药相合,主以宣肺解表、清热解毒,兼以凉肝息风止
痉。
  【用法用量】 口服。1~2 岁一次 4g,一日 2 次;3~5 岁一次 4g,一日 3 次;6~14 岁
一次 8g,一日 2~3 次。开水冲服。
  【注意事项】 风寒感冒者不适用;服药期间避免同时服用滋补性中成药;脾虚易腹泻
者慎服;忌食辛辣、生冷、油腻食物。

    小儿热速清口服液
    【药物组成】 柴胡、黄芩、板蓝根、葛根、金银花、水牛角、连翘、大黄。
    【性    状】 本品为红棕色的澄清液体;气香,味甜、微苦。
    【剂型规格】 口服液。
    【功能主治】 清热解毒,泻火利咽。用于小儿外感风热感冒,症见高热、头痛,咽喉
肿痛,鼻塞流黄涕,咳嗽,大便干结。
    【方义简释】 本方功主清热解毒,泻火利咽。方中柴胡善透表解热,黄芩善清肺火,
除上焦实热,两药表里双解,共为君药。金银花、连翘,既清热解毒,又疏散外来之风热;
板蓝根、水牛角,清热解毒、凉血利咽;葛根解肌清热、生津止渴,共为臣药。佐以大黄苦
寒攻下,既泻热通便,导热邪与积滞下行,以利于清除病儿内热;又能凉血活血消肿,以利
于消除咽喉肿痛。诸药相合,共收清热解毒、泻火利咽之效,小儿感冒风热兼咽痛便秘者可
选。
                  1
    【用法用量】 口服。 岁以内一次 2.       5~5ml,1~3 岁一次 5~10ml,3~7 岁一次 10~
15ml,7~12 岁一次 15~20ml,一日 3~4 次。
    如病情较重或服药 24 小时疗效不明显者,可酌情增加剂量。
    【药理作用】 本品有抗流感病毒、增强机体免疫力、退热、消炎、镇咳、祛痰等作用。
    【注意事项】 风寒感冒、大便次数多者忌用;忌食辛辣、生冷、油腻食物。

  儿感退热宁口服液
  【药物组成】 青蒿、板蓝根、菊花、苦杏仁、桔梗、连翘、薄荷、甘草。
  【性  状】 本品为深棕色的液体;气香,味甜、微苦。
  【剂型规格】 每支装 10ml。
  【功能主治】 解表清热,化痰止咳,解毒利咽。用于小儿外感风热,内郁化火,发烧
头痛,咳嗽,咽喉肿痛。


                             138
    【方义简释】 本方功主解表清热,   化痰止咳,  解毒利咽。   方中青蒿、   板蓝根透表清热、
解毒利咽,为君药。菊花、薄荷疏散风热、清利头目、解毒利咽,为臣药。连翘既轻清透散
表邪,又解毒消肿散结;杏仁降气止咳平喘,并兼解肌;桔梗宣肺祛痰、止咳利咽,共为佐
药。甘草既合桔梗利咽止咳,又调和诸药,为使药。全方相合,共奏解表清热、化痰止咳、
解毒利咽之效。
    【用法用量】 口服。3~5 岁一次 4~6ml,                10
                            5~10 岁一次 6~10ml, 岁以上一次 10~
15ml,一日 3 次。
    【注意事项】 风寒感冒者忌用,服药期间忌食辛辣、生冷、油腻食物。
    【按】 本品适用于小儿风热感冒之轻者,若见高热、咳重者应及时就医;若服药 2 天
发热不退、咳嗽加重者应及时就医。

   (六)治体虚感冒类中成药
   1. 治气虚感冒类中成药
    参苏丸、胶囊、片
    【药物组成】 党参、紫苏叶、葛根、前胡、茯苓、姜半夏、陈皮、枳壳(炒)       、桔梗、
甘草、木香、大枣、生姜。
    【性  状】 丸剂为棕黑色的水丸;气微,味微苦。胶囊剂的内容物为棕褐色的颗粒
或粉末;气微,味微苦。片剂为淡棕色的片;气香,味微苦。
    【剂型规格】 胶囊剂,每粒装 0.3g;片剂,每片重 0.3g。
    【功能主治】 益气解表,疏散风寒,祛痰止咳。用于体弱感受风寒,恶寒发热,头痛
鼻塞,咳嗽痰多,胸闷呕逆。
    【方义简释】 本方功主益气解表,    疏散风寒,祛痰止咳。 方中紫苏叶辛温,发表散寒,
理气宽中;党参甘平,益气养血而扶正,二者相合,相得益彰,益气解表,为君药。葛根升
散,解肌透表;前胡、桔梗宣肺降气、化痰止咳;姜半夏、陈皮、炒枳壳理气宽胸、燥湿化
痰,共为臣药。茯苓健脾利湿,大枣益气养血,生姜发表散寒、温肺止咳,三药相合,助君、
臣药益气解表、祛痰止咳,为佐药。甘草甘平,既合参、苓、大枣健脾益气,又能止咳与调
和诸药,为使药。全方配伍,扶正祛邪,两相兼顾,可收益气解表、疏散风寒、祛痰止咳之
效。
    【用法用量】 口服。水丸,一次 6~9g,一日 1~2 次;胶囊,一次 2~4 粒,一日 2~
3 次;片剂,一次 3~5 粒,一日 2~3 次。
    【注意事项】 风热感冒者忌用。忌食生冷、油腻食物。

  玉屏风颗粒、丸、口服液、袋泡茶
  【药物组成】 黄芪、防风、白术(炒) 。
  【性  状】 颗粒剂为棕红色至棕褐色的颗粒;味甜、微苦、涩。丸剂为淡黄色的水
丸;味微甜。口服液为棕红色至棕褐色的液体;味甜、微苦、涩。袋泡茶的内容物为黄棕色
颗粒;气香,味微甜、微苦、涩。
  【剂型规格】 颗粒剂,每袋装 5g。水丸,每 15 粒重 1g。口服液,每支装 10ml。袋
泡茶,每袋装 3g。
  【功能主治】 益气,固表,止汗。用于表虚不固,自汗,恶风,面色白光白,或体虚易
感风邪者。
  【方义简释】 本方功主益气,固表,止汗。方中黄芪重用,益气固表,实卫止汗,为
君药。白术健脾益气,助黄芪益气固表止汗,为臣药。防风甘缓不峻,能走表而散御风邪,
为佐药。黄芪得防风,固表而不留邪;防风得黄芪,祛邪而不伤正。诸药相合,补中有散,


                         139
散中有补,共收益气、固表、止汗之功。
    【用法用量】 口服。颗粒剂,一次 1 袋,一日 3 次,开水冲服;水丸,一次 6g,一
日 3 次;口服液,一次 10ml,一日 3 次;袋泡茶一次 3g,一日 2~3 次。或遵医嘱。
    【药理作用】 本品有增强机体免疫功能和抗变态反应等作用。
    【临床新用】 用于上呼吸道反复感染、慢性荨麻疹、慢性支气管炎等见上述证候者。
口服液还可试用于各类肾小球肾炎易于伤风感冒的预防性投药,         以及冷激性荨麻疹、  过敏性
鼻炎等的防治。
    【注意事项】 热病汗出忌用。阴虚盗汗慎用。
    【按】本品虽为固涩剂,但也可用于体虚易感风邪者的防治,故放此项。

  (七)治少阳感冒类中成药
  小柴胡颗粒、片
  【药物组成】 柴胡、黄芩、党参、大枣、生姜、姜半夏、甘草。
  【性    状】 颗粒剂为棕褐色;味甜。片剂为黑褐色;气微,味淡。
  【剂型规格】 颗粒剂,含蔗糖每袋装 10g,无蔗糖每袋装 2.5g。片剂,每片重 0.4g
(相当于原药材 1.5g)。
  【功能主治】 解表散热,和解少阳。用于外感病邪犯少阳证,症见寒热往来,胸胁苦
满,食欲不振、心烦喜呕,口苦咽干。
  【方义简释】 本方功主解表散热,和解少阳。方中柴胡既和解少阳、透邪外出,又疏
肝解郁,为君药。黄芩苦寒清泄,助柴胡清少阳之热,为臣药。党参、甘草、大枣益气和中,
扶正以祛邪外达;生姜、半夏既和胃降逆,又散邪外达,共为佐药。甘草既益气止咳,又调
和诸药,为使药。全方配伍,共奏解表散热、和解少阳之效。
  【用法用量】 口服。颗粒剂,一次 1~2 袋,一日 3 次,开水冲服;片剂,一次 4~6
片,一日 3 次。
  【药理作用】 本品有解热、抗炎、调节免疫、保肝、利胆、抑制血小板聚集、促进肾
上腺皮质激素因子  (CRF)的分泌、刺激垂体、或抑制糖皮质激素的负反馈作用而促进了 ACTH
的分泌等作用。
  【临床新用】 用于慢性肝炎、急性胰腺炎、厌食症、慢性支气管炎、过敏性皮肤病、
更年期综合征、妊娠恶阻、支气管哮喘、前庭神经炎、梅尼埃病(即美尼尔氏综合征)     、急
性腮腺炎合并睾丸炎、病毒性心肌炎、传染性单核细胞增多症等见有上述证候者。
  【注意事项】 风寒感冒、肝火偏盛、肝阳上亢者忌用;不宜在服药期间同时服用滋补
性或温热性中药;儿童、孕妇、年老体弱者慎用;高血压、心脏病、肝病、肾病、糖尿病等
慢性病严重者应遵医嘱服用;服药期间忌烟、酒及辛辣、生冷、鱼腥、油腻食物,忌气恼暴
怒。

  (八)治表里同病类中成药
  防风通圣丸
  【药物组成】 防风、荆芥穗、薄荷、麻黄、大黄、芒硝、栀子、滑石、桔梗、石膏、
川芎、当归、白芍、黄芩、连翘、甘草、白术(炒) 。
  【性  状】 本品为白色至灰白色光亮的水丸;味甘、咸、微苦。
  【剂型规格】 丸剂,每 20 丸重 1g。
  【功能主治】 解表通里,清热解毒。用于外寒内热,表里俱实,恶寒壮热,头痛咽干,
小便短赤,大便秘结,瘰疬初起,风疹湿疮。
  【方义简释】 本方功主解表通里,清热解毒。方中防风、荆芥穗、薄荷、麻黄疏风解


                        140
表,使风邪从汗而解。大黄、芒硝泻热通便,合清泄之石膏、黄芩、连翘、桔梗,清解肺胃
之热;合清利之栀子、滑石,使里热从二便而解。当归、白芍、川芎养血活血;炒白术健脾
燥湿。甘草和中缓急、调和诸药。全方配伍,共收解表通里、清热解毒之效。
  【用法用量】 口服。一次 6g,一日 2 次。
  【临床新用】 用于荨麻疹、接触性皮炎、急性药疹、湿疹、带状泡疹、丹毒,急性结
膜炎、尿路感染、顽固性头痛、减肥等,证属于表里俱实者。
  【注意事项】 孕妇慎用。

  九味双解口服液
  【药物组成】 柴胡、熟大黄、青蒿、黄芩、大青叶等。
  【性  状】 本品为棕黑色的液体;气香,味甜、微苦。
  【剂型规格】 口服液,每支装 10ml。
  【功能主治】 解表清热,泻火解毒。用于风热感冒,症见发热,或恶风,头痛,鼻塞,
咳嗽,流涕,咽痛或红肿,口渴,或伴溲赤,便干等。
  【方义简释】 本方功主解表清热,泻火解毒。方中柴胡、青蒿解表清热,黄芩、大青
叶、熟大黄泻火解毒,再加相关诸药,共奏解表清热、泻火解毒之效。
  【用法用量】 口服。一次 20ml,一日 3 次。
  【药理作用】 本品有解热、镇痛及抗炎等作用。
  【注意事项】 孕妇慎用。服药期间忌食生冷辛辣食物。
  (九)含西药成分的治感冒类中成药
  感冒清胶囊、片
  【药物组成】 穿心莲叶、大青叶、对乙酰氨基酚、岗梅、金盏银盘、马来酸氯苯那敏、
南板蓝根、山芝麻、盐酸吗啉胍。
  【性  状】 胶囊剂的内容物为四色颗粒;味苦。片剂为薄膜衣片,除去包衣后显灰
绿色或灰褐色;味苦。
  【剂型规格】 胶囊剂,每粒装 0.5g(含对乙酰氨基酚 24mg)。片剂,每素片重 0.22g
             。
(含对乙酰氨基酚 12mg)
  【功能主治】 疏风解表,清热解毒。用于风热感冒,发烧头痛,鼻塞流涕,喷嚏,咽
喉肿痛,全身痠痛。
  【用法用量】 口服。胶囊一次 1~2 粒,片剂一次 3~4 片,一日 3 次。
  【注意事项】 孕妇慎用。用药期间不宜驾驶车辆、管理机器及高空作业等。
  【不良反应】 曾有发生急性粒细胞减少、    再生障碍性贫血、 血小板减少、  血尿等报道。

  维 C 银翘片、颗粒
  【药物组成】 薄荷油、淡豆豉、淡竹叶、牛蒡子、甘草、金银花、荆芥、桔梗、连翘、
芦根、马来酸氯苯那敏、对乙酰氨基酚、维生素 C。
  【性    状】 片剂为糖衣片,除去糖衣后显灰褐色,略带有少许白色斑点,或显灰褐
色与白色或淡黄色层;气微,味微苦。颗粒剂为棕褐色颗粒;气香,味甜、微苦。
  【剂型规格】 片剂,每片含维生素 C 49.5mg、对乙酰氨基酚 105mg。
  【功能主治】 疏风解表,  清热解毒。用于外感风热所致的流行性感冒,      症见发热头痛、
咳嗽、口干、咽喉疼痛。
  【用法用量】 口服。片剂,一次 2 片,一日 3 次。颗粒剂,一次 1 袋,一日 3 次。
  【注意事项】 风寒感冒者慎用。  孕妇慎用。 服药期间忌服滋补性中药。     不宜驾驶车辆、
管理机器及高空作业等。  肝肾功能不全者慎用,或遵医嘱。忌烟酒及辛辣、生冷、油腻食物。


                       141
  强力银翘片
  【药物组成】 金银花、芦根、连翘、荆芥、淡豆豉、淡竹叶、牛蒡子、桔梗、甘草、
薄荷油、扑热息痛、维生素 C、扑尔敏。
  【性  状】 本品为糖衣片或薄膜衣片,除去包衣显浅棕色或棕褐色;气香,味苦、
辛。
  【剂型规格】 片剂,每片重 0.25g,其中扑热息痛 70mg、维生素 C33mg、扑尔敏 0.7mg。
  【功能主治】 辛凉解表,清热解毒。用于流行性感冒引起的发热、头痛、咳嗽、口干、
咽喉疼痛。
  【用法用量】 口服。一次 3 片,一日 3 次,小儿酌减,温开水送服;重症加服 1~2
片。
  【注意事项】 风寒感冒者忌用。   孕妇慎用。服药期间忌服滋补性中药,      不宜驾驶车辆、
管理机器及高空作业等。忌烟、酒、辛辣、油腻及生冷食物。

  重感灵片
  【药物组成】 板蓝根、葛根、马鞭草、毛冬青、羌活、青蒿、石膏、马来酸氯苯那敏、
安乃近。
  【性  状】 本品为黄色的糖衣片,除去糖衣后显棕褐色;味苦。
                                                   。
  【剂型规格】 片剂,每素片重 0.25g(含安乃近 31.25 mg,马来酸氯苯那敏 0.37mg)
  【功能主治】 解表清热,疏风止痛。用于感冒表邪未解,入里化热所致的恶寒高热、
头痛、四肢痠痛、咽痛、鼻塞咳嗽等。
  【用法用量】 口服。一次 6~8 片,一日 3~4 次。
  【注意事项】 风寒感冒者及孕妇忌用。服药期间忌服滋补性中药。不宜驾驶车辆、管
理机器及高空作业等。过敏体质者慎用。忌烟酒及辛辣、生冷、油腻食物。

    复方感冒颗粒
   【药物组成】 金银花、五指柑、野菊花、三叉苦、南板蓝根、岗梅、对乙酰氨基酚、
马来酸氯苯那敏、咖啡因。
   【性    状】 本品为棕黄色至深棕色颗粒或块状;味甜、微苦。
   【剂型规格】 颗粒剂,每袋装 14g,每块重 14g,均含原药材 25g,均含对乙酰氨基
酚 168mg。
   【功能主治】 辛凉解表,清热解毒。用于风热感冒、温病之发热,微恶风寒,头身痛,
口干而渴,鼻塞涕浊,咽喉红肿疼痛,咳嗽,痰黄黏稠。
   【用法用量】 口服。一次 14g,一日 3 次,用开水送服,2 天为一疗程。
   【注意事项】 风寒感冒者忌用。  孕妇慎用。  服药期间忌服滋补性中药。 不宜驾驶车辆、
管理机器及高空作业等。忌烟、酒、辛辣、油腻及生冷食物。

  抗感灵片
  【药物组成】 牛黄、对乙酰氨基酚、小檗根提取物、板蓝根、北豆根提取物、菊花。
  【性  状】 本品为糖衣片,除去糖衣显黄褐色;味苦。
  【剂型规格】 片剂,铝箔泡罩包装,内装 24 片。
  【功能主治】 解热镇痛,消炎。用于感冒引起的鼻塞、流涕、咽部痒痛、咳嗽头痛、
周身酸痛、高热不退以及由感冒引起的扁桃体炎、淋巴腺炎等合并症。
  【用法用量】 口服。一次 3~4 片,一日 3 次,饭后服。


                         142
  【注意事项】 忌烟酒及辛辣、生冷、油腻食物。孕妇、脾胃虚寒者慎用。

  感冒灵片
  【药物组成】   薄荷油、对乙酰氨基酚、岗梅、金盏银盘、咖啡因、马来酸氯苯那敏、
三叉苦、野菊花。
  【性  状】   本品为棕褐色的片;味苦。
  【剂型规格】   片剂,每片重 0.3g。
  【功能主治】   解热镇痛。用于感冒引起的头痛、发热、鼻塞流涕、咽痛等。
  【用法用量】   口服,一次 4 片,一日 3 次。
  【注意事项】   对本品过敏者忌服。用药期间不宜驾驶车辆、管理机器及高空作业等。
  【不良反应】   曾有引发过敏的报道。
                                     (常章富)

考核试题

一、A 型题:共 10 题,每题 5 分,共 50 分。每题共有 4 个选项,其中只有一个为最佳答案。
请在每题给出的 4 个选项中选择一个最符合题意的答案,并涂黑答题卡上相应的选项。
1. 素体阳虚者常易感受的外邪是
A 风热        B 湿热         C 风寒        D 燥热

2. 治阳虚感冒证,除解表散寒外,还应
A 助阳益气    B 助阳补血  C 助阳补精         D 助阳益阴

3. 小儿感冒不常见的证型是
A 风寒感冒    B 风热感冒     C 暑邪感冒      D 体虚感冒

4. 表虚感冒颗粒的药物组成不包括
A 桂枝、白芍               B 葛根、生姜
C 陈皮、甘草               D 大枣、炒杏仁

5. 主治风热感冒初起,症见头痛、咳嗽、口干咽痛的中成药是
A 桑菊感冒片            B 银黄口服液
C 柴胡口服液            D 正柴胡饮颗粒

6. 内含麻黄,高血压患者应慎用的中成药是
A 荆防颗粒             B 桂枝颗粒
C 感冒软胶囊            D 感冒清热胶囊

7. 羚羊感冒胶囊善治流行性感冒,其适应证是
A 表证夹湿    B 风寒表虚   C 暑湿表证        D 风热表证

8. 小儿感冒宁糖浆除能疏散风热外,又能
A 清热止咳    B 润肺止咳   C 益气止咳        D 祛痰止咳



                        143
9. 处方组成含生半夏的中成药是
A 藿香正气水               B 藿香正气丸
C 藿香正气胶囊              D 藿香正气颗粒

10. 某男体虚气弱,又感风寒,症见恶寒发热、头痛鼻塞、咳嗽痰多,宜选用
A 桂枝颗粒    B 参苏胶囊   C 双黄连片   D 金银花露

二、X 型题:共 10 题,每题 5 分,共 50 分。每题共有 4 个选项,其中有二个或二个以上的
正确选项。  请在每题给出的 4 个选项中选择最符合题意的答案,      并涂黑答题卡上相应的选项。
11. 在我国,感冒多发的季节有
A 冬季        B 夏季          C 秋季       D 春季

12.风寒感冒表虚证的临床表现主要有
A 发热头痛   B 汗出恶风    C 鼻鸣干呕        D 脉数苔黄

13.与成人相比,小儿感冒的特点有
A 热多于寒   B 常夹痰浊  C 常夹积滞        D 常夹惊抽

14. 午时茶颗粒的功效有
A 祛风      B 解表      C 化湿       D 和中

15.内含对乙酰氨基酚的中成药有
A 感冒清片   B 抗感灵片  C 感冒灵片        D 强力银翘片

16. 甘露解热口服液适用于内蕴伏热、外感时邪引起的
A 高热不退    B 烦躁不安  C 大便秘结   D 咽喉肿痛

17.因含马来酸氯苯那敏,服用期间不易驾驶车辆的中成药有
A 重感灵片           B 抗感灵片
C 维 C 银翘片        D 复方感冒颗粒

18.清开灵颗粒的功效
A 清热     B 镇惊       C 解毒       D 安神



19.保济丸的功效有
A 解表     B 祛湿       C 和中       D 止痛

20.防风通圣丸的功效有
A 解表通里   B 和解少阳     C 清热解毒     D 解肌退热




                        144
       中医热证的辨证分型与治疗内热火毒类中成药

学习指导

  本文简要概述了中医热证的含义、临床表现、证候分析以及热证的分类与辨治,重点介
绍了里热证的辨治及一些治疗内热火毒证的中成药,具有很强的实用性。
  学习的重点建议放在以下几个方面:
  里热证中各种证型的临床表现、证候分析及治疗方法;
  治疗内热火毒证中成药举例中各药的药物组成、功能主治、应用要点和使用注意。

正 文


                一、热证的含义
  所谓热证,是指感受热邪、或阳盛阴虚,人体的机能活动亢进所表现的证候。
  多因外感火热之邪;或寒邪化热入里;或因七情过激,郁而化热;或饮食不节,积蓄为
热;或房劳伤阴,阴虚阳亢所致。
  热证包括表热、里热、虚热、实热等。

                 二、临床表现

                   145
  各类热证的证候表现不尽一致,常见的有:恶热喜冷,口渴喜冷饮,面红目赤,烦躁不
宁,痰、涕黄稠,吐血衄血,小便短赤,大便干结,舌红,苔黄而干燥,脉数等。

                 三、证候分析
  阳热偏盛,则恶热喜冷。大热伤阴,津液被耗,故小便短赤;津伤则须引水自救,故口
渴饮冷。火性上炎,则见面红目赤。热扰心神,则烦躁不宁。津液被阳热煎熬,则痰、涕等
分泌物黄稠。火热之邪灼伤血络,迫血妄行,则吐血衄血。肠热津亏,传导失司,势必大便
燥结。舌红苔黄为热征,舌干少津为伤阴。阳热亢盛,加速血行,故见数脉。

               四、热证的分类与辨治
  (一)表热证
  所谓表热证,是指温热病邪侵犯肌表所表现的证候。
  【临床表现】发热,微恶风寒,头痛,口干微渴,或有汗,舌边尖红,脉浮数。
  【证候分析】热邪犯表,卫气被郁,故发热,微恶风寒。热为阳邪,故发热重而恶寒轻,
且伴口干微渴。热性升散,腠理疏松,故汗出。热邪上扰,故头痛。舌边尖红,脉浮数,为
温热在表之征。
  【治疗方法】疏散风热。
  (二)里热证
  所谓里热证,多指外邪传里化热,或热邪直中脏腑,致使里热炽盛所表现的证候。
  【临床表现】面红身热,口渴喜饮冷饮,烦躁多言,小便黄赤,大便干结,脉数。
  【证候分析】里热炽盛,蒸腾于外,故见面红身热,热灼津伤,引水自救,故口渴饮冷。
热属阳,阳主动,机能亢进,则躁动不安而多言。热伤津液,故小便黄赤。肠热液亏,传导
失司,故大便干结。舌红苔黄,脉数,均为里热之征。
  【治疗方法】清解里热。

                五.里热证的辨治
  (一)按病证虚实分类
  1.实热证
  所谓实热证,是指阳热之邪侵袭人体,由表入里后所致的热证。此即常说的“邪气盛”
所致的发热,其特点是高热(或云壮热),多见于外感急性发热性疾病,或脏腑功能失调所
致的内热火毒证。
  【临床表现】壮热喜冷,口渴饮冷,面红目赤,烦躁或神昏谵语,腹胀满痛拒按,大便
秘结,小便短赤,舌红,苔黄而干,脉洪滑数实。
  【证候分析】热邪内盛,故身见壮热喜凉。火热上炎,故面红目赤。热扰心神,轻则烦
躁,重则神昏谵语。热结肠胃,则腹胀满痛拒按,大便秘结。热伤阴液,则小便短赤,口渴
饮冷,引水自救。舌红苔黄为热邪之征,舌干为津液受伤。热为阳邪,鼓动血脉,故脉洪、
滑、数、实。
  实热证,既包括脏腑功能失调所致的内热火毒(即诸脏腑火毒与湿热)证,又包括外感
邪气引发的急性发热性疾病。而在以往的继续教育中,已经对外感热病的辨证论治作过介绍,
故本文只介绍因脏腑功能失调所致的内热火毒证,以及治疗这些病证的常用中成药(包括处
方药与非处方药)。具体有:
  ⑴心火亢盛
  所谓心火亢盛证,是指心火内炽所表现的证候。常因七情郁结,气郁化火,或火热之邪
内侵,或嗜食肥甘厚味,以及烟酒等物,久而化热生火所致。


                   146
  【临床表现】心胸烦热,夜不成眠,面赤口渴,溲黄便干,舌尖红绛,或舌体生疮,腐
烂疼痛,脉数有力。或见狂躁谵语,或见吐血、衄血,或见肌肤疮疡,红肿热痛。
  【证候分析】心火亢盛证,以心及舌、脉等有关组织出现实火内炽的症状为审证要点。
  因心位于胸中,心火内炽,故自觉心胸部烦闷发热。心主神明,火热内扰心神则失眠,
甚则狂躁谵语。面赤,口渴,溲黄,便干,脉数有力,为里热之征象。心开窍于舌,舌尖与
心有内在联系,心火亢盛,火热循经上炎,故舌尖红绛;灼伤脉络,则生糜点,腐烂疼痛。
心主血脉,心火炽盛,血热妄行,故吐血衄血。火毒外犯肌肤,壅滞脉络,局部气血运行不
畅,甚或腐脓败血,故见疮疡红肿热痛。
  【治疗方法】清泻心火。
  ⑵痰火扰心
  所谓痰火扰心证,是指痰火扰乱心神所出现的证候。多因精神刺激,思虑郁怒,气郁化
火炼液为痰,痰火内盛所致;或外感热邪,热灼液熬津为痰,热痰内壅所致。
  【临床表现】发热气粗,面红目赤,痰黄稠,喉间痰鸣,躁狂谵语,舌红,苔黄腻,脉
滑数。或见失眠心烦,痰多胸闷,头晕目眩。或见语言错乱,哭笑无常,不避亲疏,狂躁妄
动,打人毁物,力逾常人。
  【证候分析】痰火扰心证,其中外感热病以高热痰盛、神志不清为审证要点;内伤杂病
中,轻者以失眠心烦,重者以神志狂乱为审证要点。
  【治疗方法】清热化痰,开窍醒神。
  ⑶小肠实热
  所谓小肠实热证,是指小肠火热炽盛所表现的证候。多由心热下移小肠所致。
  【临床表现】心烦口渴,口舌生疮,小便赤涩,尿道灼痛,尿血,舌红苔黄,脉数。
  【证候分析】小肠实热证,以心火热炽及小便赤涩灼痛为辨证要点。
  心与小肠相表里,小肠有分清泌浊的功能,使水液入于膀胱。心热下移小肠,故小便赤
涩,尿道灼痛;热盛灼伤阴络,则可见尿血。心火内炽,热扰心神,则心烦。津为热灼,则
口渴。心火上炎,则口舌生疮。舌红苔黄脉数,为里热之征。
  【治疗方法】清热泻火,凉血利尿。
  ⑷热邪壅肺
  所谓热邪壅肺证,是指热邪内壅肺脏所表现的证候。多因温热之邪从口鼻而入,或风寒、
风热入里从阳化热,内壅于肺所致。
  【临床表现】咳嗽痰稠色黄,气喘息促,壮热口渴,烦躁不安,甚则鼻翼煽动,衄血咯
血,或胸痛,咳吐脓血腥臭痰。大便干结,小便短赤,舌红苔黄,脉滑数。
  【证候分析】热邪壅肺证,以肺病的常见症状和里热证共见为诊断依据。
  热邪炽盛,内壅肺脏,肺气上逆而为咳嗽;炼液为痰,则痰稠色黄;清肃之令不行,故
气喘息粗,呼吸困难。里热蒸腾,充斥体表,则肌肤灼手;内灼阴津,故口渴欲饮;热扰心
神,则心烦不安。若痰热交阻,壅滞肺系,气道不利,肺气郁闭,可见鼻翼煽动之危象,证
情更为险恶;若热伤肺络,络损血溢,可致鼻衄、咯血;若痰热阻滞肺络,导致气滞血瘀,
络脉不通,则出现胸痛;血腐化脓,则咳吐脓血腥臭痰。里热炽盛,津液被耗,肠失濡润,
则大便干结;化源不足,则小便短赤。舌红苔黄主热,脉象滑数为里热或痰热之象。
  【治疗方法】清肃肺气,化痰止咳。
  ⑸大肠湿热
  所谓大肠湿热证,是指湿热侵袭大肠所表现的证候。多因外感湿热之邪,或饮食不节等
引发。
  【临床表现】腹痛,下利赤白黏冻,里急后重,或暴注下泄,色黄而臭。伴见肛门灼热,
小便短赤,口渴,或有恶寒发热,但热不寒等症。舌红苔黄腻,脉濡数或滑数。


                   147
  【证候分析】大肠湿热证,以排便次数增多,或下利黏冻,或下黄色稀水,并与湿热内
阻现象共见为审证要点。
  湿热侵袭大肠,胶结不解,壅阻气机,故腹中疼痛;熏灼肠道,脉络损伤,血腐为脓而
见黏冻脓血便。热蒸肠道,机能亢备,时欲排便,故有腹中急迫感;湿阻大肠,气机壅滞,
大便不得畅通,故肛门发生滞重。湿热侵犯大肠,津为热迫而下注,可见便次增多,下黄色
稀水便。热炽肠道,则肛门灼热;水液从大便外泄,故小便短少黄赤;口渴亦为热盛伤津之
征。
  若表邪未解,则可见恶寒发热;邪热在里,则但热不寒。若舌红苔黄腻,则为湿热之象。
而湿热为病,又有湿重、热重之分。湿重于热,脉象多见濡数;热重于湿,脉象多见滑数。
  【治疗方法】清热燥湿,凉血止痢。
  ⑹湿热蕴脾
  所谓湿热蕴脾证,是指湿热内蕴中焦所表现的证候。常因感受湿热外邪,或过食肥甘酒
酪,酿湿生热所致。
  【临床表现】腹部痞闷,纳呆呕恶,便溏溲黄,肢体困重,或面目肌肤发黄,色泽鲜明
如橘子,皮肤发痒,或身热起伏,汗出热不解。舌红苔黄腻,脉濡数。
  【证候分析】湿热蕴脾证,以脾的运化功能失职和湿热内阻的症状为诊断依据。
  湿热之邪蕴结脾胃,受纳运化失职,升降失常,故脘腹痞闷,纳呆,呕恶。脾主肌肉,
湿性重浊,脾为湿困,则肢体困重。湿热蕴脾,交阻下迫,故大便溏泄不爽,小便短赤。湿
热内蕴脾胃,熏蒸肝胆,致胆汁不循常道,外溢肌肤,故皮肤发痒,面目发黄,其色鲜明如
橘子。湿遏热伏,热处湿中,湿热郁蒸,故身热起伏,汗出而热不解。舌红苔黄主热,苔腻
主湿;脉濡主湿,数主热。均为湿热内盛之征。
  【治疗方法】清热燥湿,调和脾胃。
  ⑺胃热
  所谓胃热证,是指胃中火热炽盛所表现的证候。多因平素嗜食辛辣肥腻,化热生火;或
情志不遂,气郁化火;或热邪内犯等所致。
  【临床表现】胃脘灼痛,嘈杂吞酸,或食入即吐,或渴喜冷饮,消谷善饥,或牙龈肿痛
溃烂,齿衄,口臭。大便秘结,小便短赤,舌红苔黄,脉滑数。
  【证候分析】胃热证,以胃病常见症状和热象共见为审证要点。
  热炽胃中,胃腑络脉气血壅滞,故脘部灼热疼痛;肝经郁火,横逆侮土,肝胃气火上逆,
则嘈杂吞酸,或呕吐,或食入即吐。胃热炽盛,耗津灼液,则渴喜冷饮;机能亢进,则消谷
善饥。胃络于齿龈,胃火循经上熏,气血壅滞,故牙龈肿胀疼痛,甚则化脓、溃烂;血络受
伤,血热妄行,故牙衄。胃中浊气上逆,故口臭。热盛伤津,大肠失润,则大便秘结;小便
化源不足,则量少色赤。舌红苔黄为热征,热则气血运行加速,故脉象滑数有力。
  【治疗方法】清泻胃火。
  ⑻肝火上炎
  所谓肝火上炎证,是指肝经气火上逆所表现的证候。多因情志不遂,肝郁化火,或热邪
内犯等引起。
  【临床表现】头晕胀痛,面红目赤,口苦口干,急躁易怒,不眠或恶梦纷纭,胁肋灼痛,
便秘尿黄,耳鸣如潮,或耳内肿痛流脓,或吐血衄血,舌红苔黄,脉弦数。
  【证候分析】肝火上炎证,一般以肝脉循行部位的头、目、耳、胁表现的实火炽盛症状
作为判断依据。
  火性炎上,肝火循经上攻头目,气血涌盛络脉,故头晕胀痛,面红目赤。肝胆互为表里,
肝热传胆,胆气循经上溢,则口苦。津为火热所灼,故口干。肝失条达柔顺之性,故急躁易
怒。火热内扰,神魂不安,故致失眠,恶梦纷纭。肝火内炽,气血壅滞肝络,使胁肋部灼热


                   148
疼痛。热盛耗津,故便秘尿黄。足少阳胆经入耳中,肝热移胆,胆热循经上冲,则耳鸣如潮;
热蒸耳道,壅遏营气,络脉不通,可致耳内红肿热痛,甚则溃烂化脓;灼伤络脉,血热妄行,
可见吐血衄血。舌红苔黄,脉弦数,为肝经实火炽盛之征。
  【治疗方法】清泻肝火,凉血利尿。
  ⑼肝胆湿热
  所谓肝胆湿热证,是指湿热蕴结肝胆所表现的证候。多由感受湿热之邪,或嗜食肥甘厚
腻,化生湿热;或脾胃运化失常,湿邪内生,郁而化热,蕴结肝胆所致。
  【临床表现】胁肋部胀痛灼热,或有痞块,厌食,腹胀,口苦泛恶,大便不调,小便短
赤,舌红苔黄腻,脉弦数。或寒热往来,或身目发黄,或阴囊湿疹、瘙痒难忍,或睾丸肿胀
热痛,或带下黄臭、外阴瘙痒等。
  【证候分析】肝胆湿热证,以右胁肋部胀痛,纳呆,尿黄,舌红,苔黄腻为辨证要点。
  湿热蕴结肝胆,疏泄失职,肝气郁滞,故右胁肋部出现胀痛灼热。气滞血瘀,可致胁下
痞块。肝木横逆侮土,脾胃受病,运化失职,则厌食、腹胀;胃气上逆,故泛恶欲吐;胆气
随之上溢,可见口苦。湿热内蕴,湿偏重则大便稀溏,热偏重则大便干结。湿热下注,膀胱
气化失司,故小便短赤。舌红苔黄腻,脉弦数,为湿热内蕴肝胆之征。
  若肝病影响胆府,枢机不利,正邪相争,可见寒热往来。湿热熏蒸,胆汁不循常道而外
溢肌肤,则肌肤目睛黄染。肝脉绕阴器,湿热随经下注,浸淫男子阴囊,则为湿疹、瘙痒难
忍;郁蒸男子睾丸,络脉气血壅滞,则睾丸肿胀疼痛;熏蒸女子阴道,则带下黄臭、外阴瘙
痒疼痛。
  【治疗方法】清利肝胆湿热。
  ⑽膀胱湿热
  所谓膀胱湿热证,是指湿热蕴结膀胱所表现的证候,多由感受湿热,或饮食不节,湿热
内生,下注膀胱所致。
  【临床表现】尿频尿急,尿道灼痛,尿黄赤短少,小腹胀闷,或伴有发热腰痛,或尿血,
或尿有砂石,舌红苔黄腻,脉数。
  【证候分析】膀胱湿热证,以尿频、尿急、尿痛、尿黄为辨证要点。
  湿热下注膀胱,热迫尿道,故小便次数频繁,并有急迫、灼热、疼痛感。湿热内蕴,膀
胱气化失司,故尿液黄赤短少,小腹胀满。如湿热郁蒸,热淫肌肤,可见发热;波及肾脏,
可见腰痛;灼伤阴络,则为尿血;久郁不解,煎熬尿中杂质而成砂石,则尿中可见砂石。舌
红苔黄腻,脉数,为湿热内蕴之象。
  【治疗方法】清热利尿,通淋止痛。
  2.虚热证
  所谓虚热证,是指体内阴液亏虚或气血不足所致的热证。此即常说的“精气夺”所致的
发热,其特点是低热,多见于久病或大病之后。临床又常分为阴虚发热与气虚发热两类。
  ⑴阴虚发热
  【临床表现】两颧红赤,形体消瘦,潮热盗汗,五心烦热,咽干口燥,舌红少苔,脉细
数。
  【证候分析】阴液耗损,故形体消瘦。阴虚不能制阳,虚火内扰,故心烦,手足心热,
潮热盗汗。虚火上升,则见两眼红赤,咽干口燥,舌红少苔。阴血不足,内有虚热,故脉细
兼数。
  【治疗方法】滋阴清热。
  ⑵气虚发热
  【临床表现】微热日久,时轻时重,多在劳累后发生或加重;或高热不退,并伴有气短
乏力,倦怠,自汗,不任风寒,常易感冒,食少便溏。舌淡红,苔薄白,脉沉而弱。


                   149
  【证候分析】脾气虚损,清阳下陷阴中,不得升发输布,郁于肌表,则微热日久,或高
热。劳则伤气,故多在劳累后发生或加重;抵御外邪不力,故不任风寒,常易感冒。脾为后
天之本,又主中气与四肢,脾气虚损,故气短,乏力,倦怠;肌表不固,故自汗;运化失职,
故食少便溏。舌淡红,苔薄白,脉沉而弱,均为脾虚清阳下陷之征。
  【治疗方法】甘温除热。

  (二)按病因分类
  按其病因,又可将热证分为外感热证与内伤热证。具体就不介绍了。
  治疗外感热证,多按卫气营血辨证类列;而治疗内伤热证,则如以上所述,多按脏腑辨
证类列。治疗所用的中成药,前者已在以往作过介绍,而后者则在本文作介绍,也就是习称
治疗内热火毒类中成药。
  又,由于治疗内热火毒类中成药相当多,全部介绍确有困难,故只能选择几个常用的进
行分析介绍,意在提供学习的思路。
  再,中成药所治病证多为复合病证者,故不能按前列典型脏腑内热火毒证的次序对应介
绍。


          六、治疗内热火毒证中成药举例
  (一)治疗实热证的中成药
   清肺抑火丸
  【药物组成】 黄芩、知母、栀子、浙贝母、黄柏、苦参、桔梗、前胡、天花粉、大黄。
  【功能主治】 清肺止咳,化痰通便。用于肺热咳嗽,痰黄黏稠,口干咽痛,大便干燥。
  【方义简释】 本方功主清肺止咳、化痰通便。方中黄芩、天花粉、浙贝母泻肺火、化
热痰、止咳嗽;桔梗、前胡清宣肺气、祛痰止咳;大黄、栀子、黄柏、苦参清热泻火、通便
利尿,导热邪从二便出;知母合黄芩、栀子等清泻肺火,合黄柏降火坚阴,合天花粉生津润
肺。既使火不炎上,又能滋润肺脏,还防苦燥伤津。诸药相合,共奏清肺止咳、化痰通便之
功。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  咳嗽。证属痰热内壅,肺失清肃。症见咳嗽气粗,痰多黄稠,口干咽痛,大便干燥,小
便黄赤,舌红,苔黄,脉滑数。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点是痰热内壅,肺失清肃。主要见症为咳嗽气粗,痰黄黏稠,口干咽痛,大
便干燥,小便黄赤,舌红,苔黄,脉滑数。
  【制剂与规格】 水丸。
  【用法与用量】 口服,一次 6g,一日 2~3 次。
  【使用注意】风寒咳嗽、脾胃虚寒者忌服。孕妇慎用。忌食辛辣油腻食物。
  【按语】清肺抑火丸为治痰热阻肺之良品,兼而便闭涩者尤佳。

  清气化痰丸
  【药物组成】黄芩(酒炒)、瓜蒌仁霜、半夏(制)、陈皮、胆南星、生姜、苦杏仁、
枳实、茯苓。
  【功能主治】清肺化痰。用于肺热咳嗽,痰多黄稠,胸脘满闷。
  【方义简释】本方功主清肺化痰。方中酒炒黄芩性寒,善清肺热;瓜蒌仁霜、胆南星,


                   150
味苦性寒,善清肺化痰止咳;枳实微寒,功能行气化痰;陈皮、半夏、生姜,三药均性温,
既善燥湿化痰,又能理气降逆;茯苓性平,功能利湿健脾,以绝生痰之源。诸药相合,共奏
清肺化痰,治肺热咳嗽之功。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  咳嗽。证属痰热壅肺,症见咳嗽痰黄,或黄白相间,量多稠黏,胸脘满闷,口干或口苦,
舌质红,苔黄或黄腻,脉滑或弦滑。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点是痰热壅肺。症见咳嗽痰黄,或黄白相间,量多稠黏,胸脘满闷,舌红苔
黄或黄腻,脉滑或弦滑。
  【制剂与规格】浓缩丸,每 6 丸相当于原生药 3g。
  【用法用量】口服。浓缩丸,一次 6g,一日 3 次;水丸,一次 3~6g,一日 2 次。
  【使用注意】忌食辛辣油腻食物。
  【按语】清气化痰丸功善清肺化痰,清热力虽不及清肺抑火丸,但祛痰力却较强,尤善
治肺热咳嗽,痰多黄稠,兼胸脘满闷者。

  上清丸
  【药物组成】菊花、防风、薄荷、荆芥、黄芩(酒炒)、黄柏(酒炒)、栀子、大黄(酒
炒)、连翘、白芷、川芎、桔梗。
  【功能主治】清热散风,解毒通便。用于头晕耳鸣,目赤,鼻窦炎,口舌生疮,牙龈肿
痛,大便秘结。
  【方义简释】本方功主清热散风、解毒通便。方中菊花疏风清热解毒;防风祛风解表,
止痛,透邪外出;薄荷疏散风热,清利头目;荆芥散风解毒;共为君药。黄芩、黄柏、栀子
苦寒,既清热燥湿,又清泄三焦实火而解毒;大黄苦寒,既泻火解毒,又荡涤肠胃积滞;共
为臣药。连翘清热解毒透邪,并善清心而散上焦之热;白芷祛风止痛;川芎活血行气、散风
止痛;共为佐药。桔梗宣肺祛痰利咽,引诸药上行,为使药。诸药合用,共奏清热泻火、散
风止痛、解毒通便之功。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①头晕耳鸣,目赤,口舌生疮,牙龈肿痛。证属上焦风热(或风热上攻),又兼大便秘
结,小便黄赤,舌红,苔黄,脉滑数者。
  ②便秘。证属热结便秘者。
  ③病毒性感冒、急性结膜炎、鼻窦炎、牙龈炎、牙周炎等证属上焦风热或风热上攻,又
兼二便闭涩者。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点:一是上焦风热(或风热上攻);二是大便秘结,小便黄赤。
  【制剂与规格】蜜丸,每丸 9g;水丸,每袋 6g。
  【用法用量】口服,蜜丸,一次 1 丸;水丸,一次 6g ,一日 l~2 次。
  【使用注意】孕妇慎用。脾胃虚寒者忌用。忌食辛辣油腻食物。
  【按语】上清丸即黄连上清丸减黄连、生石膏、旋覆花、蔓荆子、甘草而成,其效用虽
与黄连上清丸略同,但清热泻火力似较弱。

  黄连上清丸
  【药物组成】黄连、黄芩、黄柏(酒炒)、栀子(姜制)、石膏、酒大黄、荆芥穗、防


                     151
风、白芷、连翘、菊花、薄荷、蔓荆子(炒)、川芎、旋覆花、桔梗、甘草。
  【功能主治】清热通便,散风止痛。用于上焦风热,头晕脑胀,牙龈肿痛,口舌生疮,
咽喉红肿,耳痛耳鸣,暴发火眼,大便燥结,小便黄赤。
  【方义简释】 本方功主清热通便、散风止痛。方中荆芥穗、防风、白芷散风解毒止痛;
菊花、薄荷、蔓荆子、川芎疏散风热,清利头目,解毒消肿;连翘清热解毒透邪,并善清心
而散上焦之热;黄连、黄芩、黄柏、栀子(为栀子金花汤的组成)清热泻火利湿,善治火热
内盛所致诸症;生石膏清热泻火生津;大黄泻火通便,又合栀子等导热邪从二便而出;旋覆
花降气消痰;桔梗宣肺利咽,引药上行;甘草调和诸药。诸药合用,共奏疏散风热、清热泻
火、解毒消肿之功。
  药理研究证明本品有抗菌、抗炎、解热、通便、镇痛等作用。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①头晕脑胀,牙龈肿痛,口舌生疮,咽喉红肿,耳痛耳鸣,暴发火眼。证属上焦风热,
或风热上攻,又兼大便秘结,小便黄赤,舌红,苔黄,脉滑数者。
  ②急性口腔炎、急性扁桃体炎、急性牙龈炎、牙根尖炎、牙髓炎、牙周炎、口腔溃疡、
急性结膜炎、急性中耳炎(无化脓者),以及眩晕(内耳迷路炎、前庭神经元炎、血管性神
经头痛)等见上述证候者。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点:一是上焦风热(或风热上攻);二是大便秘结,小便黄赤。
  【制剂与规格】蜜丸,每丸重 6g。
  【用法用量】口服,一次 1~2 丸,一日 2 次。
  【使用注意】脾胃虚寒者忌用,孕妇慎用。忌食辛辣油腻食物。
  【按语】本品为上清丸加石膏、黄连、甘草、旋覆花、蔓荆子而成,也可以认为是上清
丸合清眩丸并加黄连、甘草、旋覆花、蔓荆子而成,故药力较强。

  牛黄上清丸(片)
  【药物组成】牛黄、生石膏、黄芩、黄连、黄柏、栀子、大黄、菊花、薄荷、连翘、荆
芥穗、白芷、川芎、桔梗、赤芍、当归、地黄、冰片、甘草。
  【功能主治】清热泻火,散风止痛。用于头痛眩晕,目赤耳鸣,咽喉肿痛,口舌生疮,
牙龈肿痛,大便燥结。
  【方义简释】本方功主清热泻火、散风止痛。方中:牛黄清热,化痰定惊;生石膏清热
泻火,可清肺胃二经气分之实热;共为君药。黄芩清泄上焦实火;黄连清泄中焦实火;黄柏
清泄下焦实火;栀子通泻三焦,屈曲下行,导热邪从小便而出;大黄荡涤肠胃积热,使热从
大便而解;共为臣药。菊花疏风清热解毒;薄荷疏散风热、清利头目与咽喉;连翘清热解毒、
疏散风热;荆芥穗散风解毒;白芷散风止痛;当归、川芎活血行气散风,直上头颠;桔梗宣
肺利咽;赤芍清热凉血散血;地黄清热凉血;共为佐药。冰片辛凉性寒,可“通诸窍,散郁
火(《本草纲目》)”;甘草调和诸药,和胃安中;共为使药。诸药合用,共奏清热泻火、
散风止痛之功。
  现代研究证明,本品具有显著的抗炎、解热、镇痛作用。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①头痛眩晕,目赤耳鸣,咽喉肿痛,口舌生疮,牙龈肿痛。证属上焦风热,或风热上攻,
又兼大便秘结,小便黄赤,舌红,苔黄,脉滑数者。
  ②便秘。证属热结便秘者。


                   152
  ③病毒性感冒、急性结膜炎、鼻炎、急性扁桃体炎、牙龈炎、牙周炎、高血压等证属上
焦风热或风热上攻,又兼二便闭塞者。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点:一是上焦风热(或风热上攻);二是大便秘结,小便黄赤。
  【制剂与规格】蜜丸:每丸 6g;片剂:每片 0.32g。
  【用法用量】口服。蜜丸,一次 1 丸,1 日 2 次;片剂,一次 4 片,一日 2 次。
  【使用注意】体虚便溏者忌用。孕妇慎服。不宜与西药抗菌素同服。忌辛辣油腻食物。
有致过敏性休克、药疹的报道。
  【按语】本品即黄连上清丸减防风、旋覆花、蔓荆子,加牛黄、当归、地黄、冰片而成,
虽与黄连上清丸的效用略同,但清热泻火力较强,并兼凉血息风之功。
  上述三种中成药均主以疏散上焦风热,兼能凉血清心、通利二便,且药力由弱到强。其
次,黄连上清丸清心火力更强,牛黄上清丸除兼能清心火外,还兼能凉肝息风。

  牛黄清胃丸
  【药物组成】人工牛黄、黄芩、黄柏、栀子、大黄、连翘、石膏、牵牛子(炒)、番泻
叶、枳实(砂烫)、冰片、菊花、薄荷、桔梗、麦冬、玄参、甘草。
  【功能主治】清胃泻火,润燥通便。用于心胃火盛,头晕目眩,口舌生疮,牙龈肿痛,
乳蛾咽痛,便秘尿赤。
  【方义简释】本方功主清胃泻火、润燥通便。方中人工牛黄清心泻火,凉血解毒,为君
药。黄芩清上焦之火;黄柏清下焦之火;生栀子清泄三焦实火,利尿而引热下行;大黄泻火
通肠,化瘀解毒,引热毒从大便出;连翘清热解毒利尿,并善清心而散上焦之火;生石膏主
泻肺胃实火;冰片清热止痛,散郁火。七药相合,清热泻火力更强。牵牛子泻下逐水;番泻
叶泻下导滞;枳实破气除胀,荡涤肠中积滞;三药同用,并合大黄,以泻热通肠,引三焦实
火从大便排出。上两组十味药共为臣药。菊花、薄荷疏风清热,清利头目,并可解毒;麦冬、
玄参清热解毒、生津利咽;桔梗合甘草,既解毒利咽,又引药上行,还和药护胃,共为佐使
药。诸药合用,共奏清胃泻火,润燥通便之功。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①头晕目眩,口舌生疮,牙龈肿痛,乳蛾,咽痛。证属心胃火盛,又兼便秘尿赤,舌红,
苔黄,脉滑数者。
  ②便秘。证属心胃火盛,热结大肠。症见便秘,小便黄赤,或口干口苦,舌红,苔黄,
脉弦滑者。
  ③急性咽峡炎、口腔炎、咽炎、喉炎、急性牙周炎、牙龈炎、蜂窝组织炎、急性扁桃体
炎等,证属心胃火盛,见大便秘结者。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点:一是心胃火盛;二是便秘尿赤。
  【制剂与规格】每丸 6g。
  【用法用量】口服,一次 2 丸,一日 2 次。
  【使用注意】脾胃虚弱者慎用。孕妇忌服。不宜与抗生素同服。忌食辛辣油腻食物。
  【按语】本品为牛黄上清丸减荆芥穗、川芎、白芷、赤芍、当归、生地,加牵牛子、番
泻叶、枳实、麦冬、玄参而成,增强了泻热通肠之力,故善清泻心胃之火(或云泻火通肠)。

  牛黄清火丸
  【药物组成】人工牛黄、黄芩、大黄、丁香、山药、桔梗、雄黄、冰片、薄荷脑。


                     153
  【功能主治】清热,散风,解毒。用于肝胃肺蕴热引起的头晕目眩,口干口渴,咽喉不
利,痄腮红肿,耳鸣肿痛,喜冷饮,或牙龈肿痛、出血,伴身热便秘,小便黄赤,舌红苔黄,
脉数。
  【方义简释】本方功主清热、散风、解毒。方中人工牛黄清心肝经之热毒,凉血泻火,
为君药。黄芩善清上焦之肺火,而清热解毒;大黄泻热通便,开热毒下泄之途;共为臣药。
丁香降逆止呕,山药补益脾阴,二药共用,既调和脾胃,又减大黄、黄芩苦寒之性,以防太
过伤正;桔梗止咳化痰,清咽利喉;雄黄解毒消痈;共为佐药。薄荷脑辛凉解表,利咽透疹;
冰片开窍醒神;共为使药。诸药合用,共奏清热泻火,解毒消肿,散风止痛之功。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①头痛眩晕,咽喉肿痛,耳鸣肿痛,口舌生疮,牙龈肿痛,痄腮红肿。证属肝胃肺蕴热,
又兼见大便秘结,小便黄赤,或身热,舌红,苔黄,脉弦滑者。
  ②便秘。证属热结便秘,而兼见小便黄赤,舌红,苔黄,脉弦滑者。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点:一是实热火毒上攻;二是大便秘结,小便黄赤。
  【制剂与规格】每丸 3g。
  【用法用量】口服,一次 2 丸,一日 2 次。
  【使用注意】孕妇及脾胃虚寒者忌服。不宜长期服用。不宜与西药抗生素同服。忌食辛
辣油腻食物。

  牛黄解毒片(丸)
  【药物组成】牛黄、大黄、黄芩、石膏、雄黄、桔梗、冰片、甘草。
  【功能主治】清热解毒。用于火热内盛,咽喉肿痛,牙龈肿痛,口舌生疮,目赤肿痛。
  【方义简释】本方功主清热解毒,兼以利咽。方中牛黄清热解毒;大黄泻肠胃之实火,
导热下行,使热毒从大便而解,共为君药。黄芩清热泻火解毒;石膏清肺胃之火;雄黄散结
解毒,消痈;桔梗宣肺祛痰、利咽喉;共为臣药。冰片清热止痛,为佐药。甘草缓和安中,
为使药。全方配伍,共奏清热解毒、泻火通便之功。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①咽喉肿痛,牙龈肿痛,口舌生疮,目赤肿痛。证属火热内盛,邪毒上攻,又兼大便秘
结,并见舌红,苔黄,脉滑数者。
  ②便秘。证属热结便秘者。
  ③急性牙龈炎、口腔溃疡、急性结膜炎、急性扁桃体炎、皮肤疮疖,证属火毒内蕴兼便
秘者。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点:一是火热内盛炎上;二是大便燥结,小便黄少。
  【制剂与规格】蜜丸每丸 3g,片剂每片 0.4g。
  【用法用量】口服。蜜丸,一次 1 丸,一日 1~2 次;片剂,一次 2~4 片,一日 2 次。
  【使用注意】本品能通下泻热,并含有毒性药物,故孕妇忌服,新生儿、体虚及脾胃虚
寒者慎用。不宜长期连续服用。不宜与西药抗生素同服。忌食辛辣油腻食物。
  【按语】本品为牛黄清火丸减丁香、山药、薄荷脑,加生石膏而成,意在增强清热泻火
之力,故清解热毒力较强。

  凉膈丸


                       154
  【药物组成】连翘、黄芩、栀子(姜汁制)      、大黄、芒硝、薄荷、淡竹叶、甘草。
  【功能主治】泻火通便,清上泄下。用于上中两焦邪郁生热,胸膈热聚,症见身热口渴,
面赤唇焦,胸膈烦热,口舌生疮,或咽痛吐衄,便秘溲赤,或大便不畅,舌红苔黄,脉滑数。
  【方义简释】本方功主泻火通便、清上泄下。方中重用连翘清心而散上焦之火,又能利
尿而导热邪从小便出,故为君药。黄芩善清肺与大肠之火,而清热解毒;山栀子既清心胸之
火,又泻三焦之火,还能通利二便,引火下行,使热邪从二便解;大黄、芒硝荡涤胸膈邪热,
导积下行,使热邪从大便解;共为臣药。薄荷疏散风热,清利咽喉;淡竹叶既清泻心火而除
烦,又利尿而导热邪从小便出;共为佐药。甘草生用为使,既清热解毒,又和药护胃。诸药
合用,清上与泻下并行,以清泄胸膈郁热,诸症悉除。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①胸膈热聚。证属上中两焦邪郁生热,伴见身热口渴,面赤唇焦,胸膈烦热,或咽痛口
疮,或吐衄,溲赤,便秘或不畅,舌红苔黄,脉滑数。
  ②口舌生疮。证属上中两焦邪郁生热,伴见口渴,面赤唇焦,胸膈烦热,或咽痛吐衄,
溲赤,便秘或不畅,舌红苔黄,脉滑数。
  ③咽痛。证属上中两焦邪郁生热,伴见口渴,或身热,面赤唇焦,胸膈烦热,或口舌生
疮,或吐衄,溲赤,便秘或不畅,舌红苔黄,脉滑数。
  ④吐衄。证属上中两焦邪郁生热,伴见口渴,面赤唇焦,胸膈烦热,或咽痛、口舌生疮,
溲赤,便秘或不畅,舌红苔黄,脉滑数。
  ⑤咽炎、口腔炎、急性扁桃体炎、支气管炎、鼻窦炎、头痛、风疹等见上述证候者,皆
宜选用。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点是热郁胸膈。症见身热口渴,面赤唇焦,胸膈烦热,或口舌生疮,或咽痛
吐衄,溲赤,便秘或大便不畅。
  【制剂与规格】每 50 粒重 3g,每袋 6g。
  【用法用量】口服,一次 1 袋,一日 2 次。
  【使用注意】非实火内盛者慎用。孕妇及体弱便溏者忌用。忌食辛辣油腻食物。
  【按语】本品用清上、泻下并行法,以清泻胸膈郁热,意在增强清解热毒之力。也可用
于内热上攻兼二便闭涩所致的火毒诸证。

  栀子金花丸
  【药物组成】黄芩、黄连、黄柏、大黄、栀子、知母、天花粉、金银花。
  【功能主治】清热泻火,凉血解毒。用于肺胃热盛,口舌生疮,牙龈肿痛,目赤眩晕,
咽喉肿痛,吐血衄血,大便秘结。
  【方义简释】本方功主清热泻火、凉血解毒。方中黄芩清泻上焦与大肠之火;黄连清泻
心胃之火;黄柏泻下焦之火;大黄泻热通便,能使热毒从大便而出;栀子既清泄三焦实火而
凉血解毒,又清利湿热、滑利大肠而导热毒从二便出;知母清热泻火,滋阴润燥;天花粉清
热生津,消肿排脓;金银花清热解毒。诸药相合,既清热泻火、凉血解毒,又通大便、利湿
热。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①口舌生疮,牙龈肿痛,目赤眩晕,咽喉肿痛。证属肺胃热盛,又见大便秘结,尿赤,
舌红苔黄,脉滑数者。
  ②吐血衄血。证属肺胃热盛、血热妄行,又见大便秘结,尿赤,舌红苔黄,脉滑数者。


                    155
  ③大便秘结。证属肺胃热盛,又见大便秘结,尿赤,舌红苔黄,脉滑数者。
  ④口腔黏膜溃疡、牙龈炎、牙周炎、口腔化脓性炎症、急性卡他性结膜炎、流行性出血
性结膜炎、急性咽炎、急性化脓性扁桃体炎,以及外科疖、痈、丹毒、蜂窝组织炎、肛门直
肠周围感染等,证属肺胃热盛或火热毒盛,兼便秘尿赤者。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点:一是辨肺胃热盛,二是辨便秘尿赤。
  【制剂与规格】每 50 粒重 3g,每袋重 9g。
  【用法用量】口服,一次 9g,一日 2 次。
  【使用注意】孕妇慎用。非实火内盛者慎用。体弱便溏者忌用。忌食辛辣油腻食物。

  清热养阴丸
  【药物组成】生石膏、栀子、黄连、牡丹皮、白芍、地黄、玄参、浙贝母等。
  【功能主治】养阴清热,消肿止痛。用于肺胃积热、火热上攻引起的口舌生疮,牙龈出
血,烦躁口渴,咽喉疼痛,肺热咳嗽,失音声哑,头晕耳鸣,大便秘结。
  【方义简释】本方既能养阴清热,又能消肿止痛。方中生石膏清热泻火、除烦止渴;生
栀子既清热泻火,又凉血解毒, 还利尿而能导热毒从小便出;黄连既清热燥湿,又泻火解毒;
牡丹皮、赤芍既清热凉血,又散瘀消肿止痛;(白芍可能是赤芍之误)浙贝母既清热化痰,
又散结消肿;地黄、玄参既清热凉血,又养阴生津,还散结解毒。诸药相合,共收养阴清热,
消肿止痛之功。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①头晕耳鸣,口舌生疮,牙龈出血,咽喉疼痛。证属肺胃积热、火热上攻,津伤便秘者。
  ②烦躁口渴。证属肺胃积热、火热上攻,津液被伤,或兼便秘者。
  ③肺热咳嗽,失音声哑。证属肺热火炎,津伤便秘者。
  ④大便秘结。证属热结津伤大便秘结。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点:一是辨火热炽盛,二是辨阴津被伤,三是辨大便秘结。
  【制剂与规格】每丸重 6g。
  【用法用量】口服,一次 6g,一日 2~3 次。
  【使用注意】脾胃虚寒者忌服。忌食辛辣油腻食物。

  清热地黄丸
  【药物组成】地黄、白芍、牡丹皮、侧柏叶、荷叶炭、白茅根、栀子、大黄。
  【功能主治】清肝肺热,凉血止咳。用于肺胃积热,肺经火旺引起的咳嗽吐血,鼻孔衄
血,咽干口渴,烦躁心跳(悸),肠热便血,大便秘结。
  【方义简释】本方既能清肝肺热,又能凉血止咳。方中地黄清热凉血,养阴生津;荷叶
炭、侧柏叶清热凉血、收敛止血;牡丹皮清热凉血、散瘀止血;栀子、白茅根,清热泻火,
凉血止血,利尿导热;白芍养血敛阴;大黄既清热解毒,又凉血散瘀,还泻火通便导热毒从
大便出;蜂蜜既解毒,又矫味,还和药。诸药相合,共收清热泻火,凉血止咳、止血之功。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①咳嗽吐血,鼻孔衄血。证属火毒炽盛,症见口干口渴,大便秘结,小便黄赤,舌红苔
黄,脉数或滑数。
  ②肠热便血。证属火热壅结大肠,症见口干口渴,大便秘结,小便黄赤,舌红苔黄,脉


                   156
数或滑数(兼大便秘结者尤佳)。
  ③咽干口渴,烦躁心悸。证属心肝火炽,除上症外,又兼大便秘结。
  ④大便秘结。证属热结便秘,除便秘外,又兼见口干,溲赤,舌红,苔黄,脉弦滑。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点是辨肺、肝、胃经热毒炽盛,动血伤津。
  【制剂与规格】每丸重 6g。
  【用法用量】口服,一次 6g,一日 2~3 次。
  【使用注意】寒痰咳嗽、虚寒出血及脾虚便溏者忌用。忌食辛辣油腻食物。
  【按语】上述三方虽均能清肺胃积热,但有所不同。栀子金花丸泻火通肠力强,清热地
黄丸兼清肝而凉血止血力强,而清热养阴丸则兼能滋阴滑肠。

  导赤丸
  【药物组成】连翘、黄连、栀子(姜炒)、木通、玄参、天花粉、赤芍、大黄、黄芩、
滑石。
  【功能主治】清热泻火,利尿通便。用于口舌生疮,咽喉肿痛,心胸烦热,大便秘结。
  【方义简释】本方功主清热泻火、利尿通便。方中大黄、黄连、黄芩清热解毒,泻火通
肠;栀子通泻三焦之火而导热下行;连翘既善清心火而散上焦之热,又能解毒散结、利尿通
淋;木通、滑石泻火利尿通淋,导热下行,使火毒从小便出;赤芍清热凉血、活血消肿;玄
参、天花粉清热生津、解毒散结。诸药相合,共奏清热泻火,利尿通便之效。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①口舌生疮。证属三焦热盛,除口舌生疮外,又兼见心胸烦热,大便秘结,小便短赤,
舌红,苔黄,脉滑数者。
  ②咽喉肿痛。证属三焦热盛,除咽喉肿痛外,又兼见口舌生疮,心胸烦热,大便秘结,
小便短赤,舌红,苔黄,脉滑数者。
  ③复发性口腔溃疡。证属三焦热盛,除口腔溃疡外,又兼见心胸烦热,大便秘结,小便
短赤,舌红,苔黄,脉滑数者。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点是三焦热盛,症见口舌生疮,    咽喉肿痛,心胸烦热,大便秘结,小便短赤,
舌红,苔黄,脉滑数者。
  【制剂与规格】大蜜丸,每丸重 3g。
  【用法用量】口服,每次 1 丸,一日 2 次,周岁以内小儿酌减。
  【使用注意】本品能通下泻热,故不宜长期连续服用,体弱脾胃虚寒及孕妇慎服。不宜
与四环素等西药抗生素同服。忌食辛辣油腻食物。
  【按语】本方是由导赤散加味而成,善清三焦邪热火毒、通便利尿,药力较强;而导赤
散却善清心与小肠之火、养心阴及利尿,药力较弱。

  三黄片
  【药物组成】大黄、盐酸黄连素、黄芩总苷。
  【功能主治】清热解毒,泻火通便。用于三焦热盛,目赤肿痛,口鼻生疮,咽喉肿痛,
牙龈出血,心烦口渴,尿黄便秘,急性胃肠炎,痢疾。
  【方义简释】本方功主清热解毒、泻火通便。方中以大黄为主,通肠中积滞,泻内结火
毒,降妄行之血;辅以盐酸黄连素、黄芩苷,既清上中焦之火,又清血分之热,并能解毒。
诸药相合,主以清热解毒、泻火通便,兼能凉血止血。


                     157
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①各种出血。证属血热妄行。症见鼻衄、齿衄、便血、肌衄,心烦口渴,溲黄便秘,舌
红苔黄,脉滑数
  ②疮肿。证属热毒内盛。症见患部红肿热痛,口渴,便干,溲黄,或伴发热,舌红,苔
黄,脉滑数。
  ③泄泻。证属湿热火毒。症见暴泻腹痛,泻下急迫,气味臭秽,甚如败卵,或泻下不爽,
肛门灼热,溲黄,烦热口渴,舌红,苔黄腻或黄垢,脉滑数。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点是辨火毒内炽,或迫血妄行,或壅结肠胃,或外泛肌肤。
  【制剂与规格】糖衣片。
  【用法用量】口服,一次 4 片,一日 2 次,小儿酌减。
  【使用注意】孕妇及脾胃虚寒者慎用。忌食辛辣油腻食物。
  【按语】导赤丸与三黄片,虽均能清泻三焦火热,但导赤丸药力较强,既兼能通大便又
兼能利小便,能导热毒从二便出。三黄片则力较弱,惟兼通便导热邪从大便出。

  荷叶丸
  【药物组成】荷叶、藕节、香墨、小蓟炭、焦栀子、知母、当归、白芍、地黄炭、玄参、
茅根炭、大蓟炭、黄芩炭、棕榈炭。
  【功能主治】凉血止血。用于咯血,衄血,尿血,便血,崩漏。
  【方义简释】本方使用了大量的炭类药,功专凉血止血。方中荷叶、大蓟炭、小蓟炭清
热凉血、散瘀止血,共为君药;黄芩、栀子、白茅根炒炭,清热凉血止血;香墨清热止血,
生地炭清热凉血、滋阴止血,玄参清热凉血、滋阴解毒,知母清热泻火、滋阴生津;以上七
味相伍,既清热凉血止血,又滋阴生津而防苦燥伤津;共为臣药。藕节、棕榈炭收涩止血,
以治其出血之标;当归、白芍养血活血敛阴,以扶正畅脉止血。共为佐使药。诸药相合,共
收凉血止血之功。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  各种出血。证属血热妄行,症见咯、咳、吐、衄、尿、便血、崩漏,血色鲜红,或见瘀
块,口干,尿黄,大便不爽或秘结,舌红苔黄,脉滑数。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点是血热妄行。主要见症为血色鲜红,或兼瘀块,口干、尿黄,便秘或不爽。
  【制剂与规格】每丸重 9g。
  【用法用量】口服,一次 9g,一日 2~3 次。
  【使用注意】虚寒出血者慎用。忌食辛辣油腻食物。
  【按语】本品与清热地黄丸均能凉血止血,不同的是:本品凉血止血力较强,而清热地
黄则长于清热解毒,又兼通大便。

  清热化毒丸
  【药物组成】连翘、青黛、黄连、黄芩、大黄、龙胆等。
  【功能主治】清热化毒,消肿止痛。用于小儿身热烦躁,咽喉肿痛,口舌生疮,皮肤疮
  疖,口臭便秘,疹后余毒。

  【方义简释】本方功主清热化毒、消肿止痛。方中连翘既清热解毒、消肿散结,又利尿
而导湿热从小便出;青黛、龙胆既清热解毒,又凉肝定惊;黄连、黄芩既清热燥湿,又泻火

                   158
解毒;大黄既清热解毒,又凉血散瘀,还泻火通便导热毒从大便出;蜂蜜既解毒,又矫味,
还和药。诸药相合,共收清热化毒,消肿止痛之功。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①小儿身热烦躁。证属火毒炽盛,除身热烦躁外,又兼见大便秘结,溲黄,舌红,脉数。
  ②咽喉肿痛,口舌生疮,皮肤疮疖。证属火毒炽盛,除前述诸症外,又兼见大便秘结,
溲黄,舌红,脉数。
  ③口臭便秘。证属内火炽盛,或食积日久化热,    除口臭便秘外,又兼见口干口苦,溲黄,
舌红,苔黄,脉数。
  ④疹后余毒。证属火毒炽盛,症见口干口渴,溲黄,大便秘结,舌红,苔黄,脉数。
  此外,还可用于肝胆火盛或肝经湿热者
  ⑵应用指征
  本品辨证要点是火毒炽盛扰及肝心,兼大便秘结者。
  【制剂与规格】每丸重 3g。
  【用法用量】口服,一次 3g,一日 2~3 次。
  【使用注意】脾胃虚寒者忌服。忌食辛辣油腻食物。
  【按语】本品与《中华人民共和国药典》   小儿化毒散相比, 虽功能相似但长于清解热毒。

  板蓝根颗粒
  【药物组成】板蓝根。
  【功能主治】清热解毒,凉血利咽,消肿。用于热毒壅盛,咽喉肿痛;扁桃腺炎、腮腺
炎见上述证候者。
  【方义简释】本方单用板蓝根一味,其味苦性寒,功能清热解毒,凉血消肿。最善治温
热病发热、头痛、咽喉肿痛,斑疹吐衄,以及颜面丹毒、痄腮、痈肿疮毒等证属血热毒盛者。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①咽喉肿痛。证属血热毒盛。症见咽部红肿,口苦,口干,心烦,溲黄,舌红,苔黄,
脉滑数。
  ②扁桃腺炎、腮腺炎。证属血热毒盛。症见口苦,口干,心烦,咽部红肿,溲黄,舌红,
苔黄,脉滑数。
  ③感冒、急性咽喉炎、急性扁桃体炎、急性腮腺炎、流行性乙型脑炎、肺炎、丹毒、火
眼、传染性肝炎等属血热毒盛者。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点是辨血热毒盛,无论外感或内伤只要是血热毒盛者均可应用。
  【制剂与规格】含糖型每袋 5g 或 10g;无糖型每袋 3g。
  【用法用量】开水冲服,含糖型一次 5~10g,无糖型一次 3~6g,一日 3~4 次。
  【使用注意】非实火热毒者忌服。风寒感冒、脾胃虚寒者慎服。忌食辛辣油腻食物。

  复方板蓝根颗粒
  【药物组成】板蓝根、大青叶。
  【功能主治】清热解毒,凉血利咽。用于温病发热,出斑,风热感冒,咽喉肿烂;以及
流行性乙型脑炎、肝炎、腮腺炎证属热毒壅盛者。
  【方义简释】本方功主清热解毒、凉血利咽。方中板蓝根苦寒,功善清热解毒、凉血利
咽;大青叶苦寒,功善清热解毒、凉血消斑。二药相合,善治温热病发热、咽喉肿痛,斑疹


                     159
吐衄,以及颜面丹毒、痄腮、痈肿疮毒等证属血热毒盛者。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①温病。温病各期,即卫分热证、气分热证、营分热证、血分热证均可使用。症见发热
微恶风寒,或高热神昏,咽喉肿痛或肿烂,或发斑疹,或吐衄,舌红或绛,苔黄,脉滑数。
  ②咽喉肿痛。证属血热毒盛。症见咽部红肿,口苦,口干,心烦,溲黄,舌红,苔黄,
脉滑数。
  ③扁桃腺炎、腮腺炎。证属血热毒盛。症见口苦,口干,心烦,咽部红肿,溲黄,舌红,
苔黄,脉滑数。
  ⑤感冒、急性咽喉炎、急性扁桃体炎、急性腮腺炎、流行性乙型脑炎、肺炎、丹毒、火
眼、传染性肝炎等属血热毒盛者。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点是辨血热毒盛,无论外感或内伤只要是血热毒盛者均可应用。
  【制剂与规格】每袋装 15g,相当于原生药 15g。
  【用法用量】开水冲服,每次 15g,一日 3 次,重症加倍,小儿酌减。预防流行感冒、
乙脑,一次 15g,一日 1 次,连服 5 日。
  【使用注意】非实火热毒者忌服。风寒感冒、脾胃虚寒者慎服。忌食辛辣油腻食物。

  南板蓝根颗粒
  【药物组成】南板蓝根、大青叶。
  【功能主治】清热解毒,凉血利咽。用于温病发热,热毒发斑,风热感冒,咽喉肿烂;
以及流行性乙型脑炎、肝炎、腮腺炎证属热毒壅盛者。
  【方义简释】本方功主清热解毒、凉血利咽。方中南板蓝根(源于爵床科马蓝)苦寒,
功善清热解毒、凉血利咽;大青叶苦寒,功善清热解毒、凉血消斑。二药相合,最善治温热
病发热、咽喉肿痛,斑疹吐衄,以及颜面丹毒、痄腮、痈肿疮毒等证属血热毒盛者。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①温病。温病各期,即卫分热证、气分热证、营分热证、血分热证均可使用。症见发热
微恶风寒,或高热神昏,咽喉肿痛或肿烂,或发斑疹,或吐衄,舌红或绛,苔黄,脉滑数。
  ②咽喉肿痛。证属血热毒盛。症见咽部红肿,口苦,口干,心烦,溲黄,舌红,苔黄,
脉滑数。
  ③扁桃腺炎、腮腺炎。证属血热毒盛。症见口苦,口干,心烦,咽部红肿,溲黄,舌红,
苔黄,脉滑数。
  ④感冒、急性咽喉炎、急性扁桃体炎、急性腮腺炎、流行性乙型脑炎、肺炎、丹毒、火
眼、传染性肝炎等属血热毒盛者。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点是辨血热毒盛,无论外感或内伤只要是血热毒盛者均可应用。
  【制剂与规格】每袋(块)重 15g,相当于原生药 15g。
  【用法用量】开水冲服,每次 15g,一日 3 次,重症加倍,小儿酌减。预防流行感冒、
乙脑,一次 15g,一日 1 次,连服 5 日。
  【使用注意】非实火热毒者忌服。风寒感冒、脾胃虚寒者慎服。忌食辛辣油腻食物。
  【按语】以上三个含有板蓝根的成药,功能与主治病证基本相似。其中,板蓝根颗粒因
单用板蓝根一味,故药力较弱;而复方板蓝根颗粒与南板蓝根颗粒因都加用了大青叶,故药
力较强。另,三方中所用板蓝根的来源有别,名板蓝根者来源于十字花科菘蓝属植物的根,


                    160
名南板蓝根者源于爵床科植物马蓝的根。

  冬凌草片
  【药物组成】冬凌草。
  【功能主治】清热消肿。用于急慢性扁桃体炎、咽炎、喉炎、口腔炎,试用于抗癌。
  【方义简释】本方由一味冬凌草精制而成,功善清热解毒,活血止痛。现代研究也证明
其有抗炎作用。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①急喉痹。证属热毒上攻。症见咽部红肿疼痛,口渴,或发热,溲赤便秘,舌红,苔黄,
脉滑数。
  ②口舌生疮。证属热毒上攻。症见牙龈红肿,或伴发热畏寒,口干,便秘,舌紫暗,苔
黄腻,脉滑数。
  ③癌肿。证属热毒者。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点是辨热毒炽盛。
  【制剂与规格】每片 0.25g(相当于原生药 3g)。
  【用法用量】口服,一次 2~5 片,一日 3 次。
  【使用注意】脾胃虚寒者慎用。忌食辛辣油腻食物。

  北豆根片
  【药物组成】北豆根总生物碱。
  【功能主治】清热解毒,消肿利咽。用于火毒内结所致的咽喉肿痛;急性咽炎、扁桃体
炎见上述证候者。
  【方义简释】本方由一味北豆根经提取精制而成。北豆根味苦性寒,功能清热解毒、消
肿止痛,为治咽喉肿痛之常用药,证属火毒炽盛者最宜。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①咽喉肿痛。证属火毒炽盛。症见咽部红肿疼痛,口苦,口干,心烦,溲黄,舌红,苔
黄,脉滑数。
  ②急性咽炎,扁桃体炎,上呼吸道感染。证属火毒炽盛。症见咽部红肿疼痛,口苦,口
干,心烦,溲黄,舌红,苔黄,脉滑数。
  此外,也有用治癌症者。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点是辨火毒炽盛,上攻咽喉。
  【制剂与规格】每片 15mg。
  【用法用量】口服,一次 4 片,一日 3 次。
  【使用注意】脾胃虚寒者慎用。忌食辛辣油腻。偶见临床用药后出现轻度兴奋。

  金莲花片
  【药物组成】金莲花。
  【功能主治】清热解毒。用于风热邪毒袭肺,热毒内盛引起的上呼吸道感染,咽炎,扁
桃体炎。
  【方义简释】方由一味金莲花组成。其味苦性微寒,功善清热解毒、消肿利咽。现代研


                     161
究也证明本品对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌,    均有较强的抑制作用。故善治风热火毒所致
诸疾。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①咽喉肿痛。证属火毒炽盛。症见咽部红肿疼痛,口苦,口干,心烦,溲黄,舌红,苔
黄,脉滑数。
  ②急性咽炎,扁桃体炎,上呼吸道感染,气管炎。证属火毒炽盛而见上症者。
  ③结膜炎,中耳炎,鼻炎。证属火毒上攻者。
  ④肠炎、痢疾、胆囊炎、阑尾炎、泌尿系感染、疖肿、脓疮、外伤感染等属火热毒盛者。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点是辨火毒炽盛,或上攻咽喉,或上攻头目,或内蕴肠胃,或扰及肝胆等。
  【制剂与规格】每片相当于原药材 1.5g。
  【用法用量】口服,一次 3~4 片,一日 3 次,温开水送下。
  【使用注意】脾胃虚寒者不宜用。忌食辛辣油腻食物。

    穿心莲片
    【药物组成】 穿心莲。
    【功能主治】 清热解毒,凉血消肿。用于感冒发热,咽喉肿痛,口舌生疮,顿咳,劳
嗽,泄泻痢疾,热淋涩痛,痈肿疮疡,毒蛇咬伤。
    【方义简释】 本方单用穿心莲一味,其味苦性寒,既善清热解毒、凉血消肿,又兼燥
湿透表,故可用于一切热毒之证。
    【制剂与规格】 糖衣片或薄膜衣片,每小片含穿心莲干浸膏 0.105g,每大片含穿心莲
干浸膏 0.210g。
    【用法与用量】 口服。小片一次 2~3 片,一日 3~4 次;大片一次 1~2 片,一日 3
次。
    【应用要点】
   ⑴应用范围
    ①感冒。症见发热恶寒,口微渴,舌苔薄白,脉浮数。
    ②咽喉肿痛。症见咽喉肿痛,声音嘶哑,吞咽困难。西医诊为咽炎、扁桃体炎等。
    ③口舌生疮。症见口舌生疮,舌红苔黄,或口臭,脉数而有力。
    ④顿咳劳嗽。症见咳嗽少痰,或阵发性咳嗽,西医诊为百日咳或肺结核咳嗽等。
    ⑤淋病。症见小便赤涩淋痛。西医诊为泌尿系感染。
    ⑥痈疮。症见局部红、肿、热、痛,或溃烂,或流脓不止。
    ⑦泄泻痢疾。症见腹痛泄泻,便黄恶臭,肛门灼热,或赤白痢疾,里急后重。
    ⑧毒蛇咬伤。
   ⑵应用指征
    凡发热属实证者,无论在表在里皆可应用。对急性感染性疾患均可应用。
   【使用注意】脾胃虚寒者忌服。忌食辛辣油腻。
    据报道,穿心莲糖衣丸多服引起恶心、呕吐,食欲不振,亦发现过敏反应 3 例,其中
1 例表现为口唇黏膜泡疹,并局部刺痒,1 例出现荨麻疹,另 1 例出现过敏性药疹。
    【按语】 穿心莲片为单味药制成的成药,药力尚可,应用广泛。

  夏枯草膏
  【药物组成】夏枯草。


                        162
  【功能主治】清火,明目,散结,消肿。用于头痛,眩晕,瘰疬,瘿瘤,乳痈肿痛;甲
状腺肿大,淋巴结结核,乳腺增生症,高血压症。
  【方义简释】方中单用一味夏枯草,并加工制成煎膏。夏枯草性寒,善清泻肝火,消肿
散结。故善治肝火上炎或肝郁化火所致的头痛、眩晕、目赤、瘰疬、瘿瘤等。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①头痛,眩晕,目赤。证属肝火上炎或肝郁化火。症见口苦,口干,急躁,或两胁胀痛,
溲黄便秘,舌红,苔黄,脉滑数。
  ②瘰疬,瘿瘤,乳痈肿痛。证属肝郁化火、痰火郁结。症见口苦,口干,急躁,或两胁
胀痛,溲黄便秘,舌红,苔黄,脉滑数。
  ③甲状腺肿大,淋巴结结核,乳腺增生,高血压,更年期综合征,癌肿。证属肝郁化火
或肝火上炎者。
  ④渗出性胸膜炎,肺结核。证属肝郁化火或肝火上炎者。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点是辨肝火上炎或肝郁化火。主要见证为口苦,口干,急躁,或两胁胀痛,
溲黄便秘,舌红,苔黄,脉滑数。
  【制剂与规格】玻璃瓶装。每瓶 30g,60g,100g,120g,125g,240g,250g 共 7 种。
  【用法用量】口服,一次9g,一日2次。
  【使用注意】脾胃虚寒者慎用。感冒时暂停服用。忌食辛辣、油腻及刺激性食物。
  【按语】冬凌草片、北豆根片、金莲花片、夏枯草膏均由单味药制成。前三者均善治火
毒上攻所致的咽喉肿痛等,而最后一个则善治肝火及肝郁化火、灼津生痰所致的瘰疬痰核。
此外,冬凌草片、北豆根片、夏枯草膏还可试用于癌肿的治疗。

  八味锡类散
  【药物组成】西瓜霜 、寒水石 、牛黄、珍珠(豆腐炙)、青黛、硼砂、硇砂(炙)、
冰片。
  【功能主治】清热解毒,消肿止痛。用于内有蕴热,外感时邪引起的瘟疫白喉,咽喉肿
痛,喉闭乳蛾,兼治结肠溃疡。
  【方义简释】本方功主清热解毒、消肿止痛。方中西瓜霜泻热通肠,消肿软坚;寒水石
清热泻火,消肿止痛;牛黄清热解毒,息风止痉;珍珠清热解毒,消痈敛疮;青黛清热凉血,
解毒敛疮;硼砂清热解毒,化痰利咽;硇砂破瘀攻毒,软坚散结;冰片清热开窍,消肿止痛。
诸药相合,主能清热利咽,泻火解毒,消肿止痛,兼能通便。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①瘟疫白喉。证属内有蕴热,外感时邪,除见白喉外,又兼见发热,面赤,溲黄,便秘,
舌红,苔黄,脉滑数等。
  ②咽喉肿痛,喉闭乳蛾。证属火毒内壅,除见咽喉肿痛外,又兼见身热,口干口渴,溲
黄,便秘,舌红,苔黄,脉滑数等。
  ③结肠溃疡。证属火毒蕴结大肠,腐脓败血。症见时而腹痛,大便不爽,或下痢脓血,
口干口苦,溲黄,舌红苔黄,脉数。
  此外,也可试用于皮肤癌等肿瘤的治疗。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点:一是内热火毒,外感时邪;二是大便秘结或不爽,或下痢脓血。
  【制剂与规格】散剂,每瓶装 1g。


                          163
  【用法用量】取药粉适量,吹撒患处或灌肠。
  【使用注意】本品能通下泻热,并含有毒性药物,故不宜长期连续服用。体虚寒及脾胃
  虚弱者慎用。孕妇忌服。不宜与四环素等西药抗生素同服。


  新癀片
  【药物组成】人工牛黄、猪胆汁膏、水牛角浓缩粉、肖梵天花、珍珠层粉、三七、肿节
风、红曲、吲哚美辛。
  【功能主治】清热解毒,活血化瘀,消肿止痛。用于热毒瘀血所致的咽喉肿痛,牙痛,
痹痛,胁痛,黄疸,无名肿毒等症。
  【方义简释】本方功主清热解毒、活血化瘀、消肿止痛。方中人工牛黄清热泻火解毒;
猪胆汁既清热解毒,又清肺化痰;水牛角浓缩粉泻火凉血解毒;肖梵天花(锦葵科又名地桃
花)、珍珠层粉清热解毒;三七化瘀止血,活血定痛;肿节风(金粟兰科九节茶、草珊瑚)
清热凉血,活血消斑;红曲性温活血消肿止痛;吲哚美辛抗风湿,抗炎,解热,镇痛。中西
药合用,共奏清热解毒、活血化瘀、消肿止痛之功。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①胁痛。证属热毒瘀血。症见一侧或双侧胁肋部疼痛,痛处固定拒按,或伴有黄疸,纳
呆恶心,舌紫暗,苔黄腻,脉弦滑。
  ②牙疳牙痈。证属热毒瘀血。症见牙龈红肿,腐烂疼痛,出血或碰则出血,或患牙持续
性疼痛,牙龈上有局限性肿块,或伴溢脓,以及发热畏寒,口干,便秘,舌紫暗,苔黄腻,
脉滑数。
  ③热痹红肿。证属热毒瘀血。症见起病急骤,关节疼痛,局部红肿灼热,痛不可触,屈
伸不利,得冷则舒,常伴发热恶风,多汗,心烦口渴,舌红,苔黄,脉滑数。
  ④急喉痹。证属热毒瘀血。症见咽痛较剧,口渴多饮,咽部充血,发热,溲赤便秘,舌
红,苔黄,脉滑数。
  ⑤无名肿毒。证属热毒瘀血。症见局部红肿疼痛,皮肤灼热,拒按,常伴发热恶寒,口
渴烦躁,舌红或紫暗,苔黄腻,脉滑数。
  ⑥化脓性肉芽肿、流行性腮腺炎、急性黄疸型肝炎、胆囊炎、无名肿痛、食道癌等见上
述证候者,也可酌情选用。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点一是辨热毒炽盛,二是辨瘀血停滞。
  【制剂与规格】每片重 0.32g。
  【用法用量】口服,一次 2~4 片,一日 3 次。儿童酌减。外用,用冷开水调化,敷患
处。
  【使用注意】孕妇及脾虚便溏者忌用。对本品有过敏反应者忌用。合并消化道出血者忌
用。合并胃及十二指肠溃疡者、肾功能不全者慎用。忌食辛辣油腻食物。
  【按语】本品是在片仔癀基础上加减而成,功能与主治病证基本相同。

  龙胆泻肝丸(片、颗粒、胶囊、口服液)
  【药物组成】龙胆、黄芩、栀子(炒)、泽泻、木通、车前子(盐炒)、地黄、当归(酒
炒)、柴胡、甘草(蜜炙)
  【功能主治】清肝胆,利湿热。用于肝胆湿热,头晕目赤,耳鸣耳聋,耳肿疼痛,胁痛
口苦,尿赤涩痛,湿热带下。
  【方义简释】本方既清肝胆,又利湿热,药力颇强。方中龙胆草为君药,既泻肝胆实火,

                    164
又清下焦湿热。黄芩、栀子为臣药,清热利湿,泻火解毒,以助龙胆之力。佐药有五,其中
泽泻、木通、车前子清热利尿,引湿热火毒从小便而出;生地、当归滋阴养血,以顾护肝阴
及防投用苦寒之品对阴血的耗伤。使药有二,一为柴胡,能引诸药入肝胆经;二为生甘草,
能清热解毒,调和诸药。诸药合用,标本兼顾,泻中有补,共奏清肝胆,利湿热之功。
    【应用要点】
    ⑴应用范围
    ①头晕目赤,耳鸣耳聋,耳肿疼痛。证属肝胆湿热,又见胁痛口苦,尿赤涩痛,舌红,
苔黄或黄腻,脉滑数者。
    ②淋痛尿赤。证属肝胆湿热。症见胁痛口苦,口黏口干,舌红,苔黄腻,脉弦滑者。
    ③带下黄臭。证属肝胆湿热下注。兼见胁痛口苦,口黏口干,舌红,尿黄或少而赤,苔
黄腻,脉弦滑者。
    ④急性结膜炎、角膜炎、急性中耳炎、高血压、肝炎、肝脓疡、红细胞增多、急性膀胱
炎、急性胆囊炎、白塞氏病、流行性腮腺炎、盆腔炎、多囊卵巢综合征、女阴白斑、慢性宫
颈炎、急性睾丸炎、阴茎异常勃起、湿疹、脂溢性皮炎、带状疱疹、传染性软疣、口腔扁平
苔藓、嵌顿性痔疮、功能性不射精等属肝胆火盛者。
    ⑵应用指征
    本品辨证要点是肝胆湿热与实火。
    【制剂与规格】水丸:每袋 6g,12g;蜜丸:每丸 6g;片剂:每片 0.4g,相当于原药
材 2g;胶囊剂:每粒 0.5g;颗粒剂:每袋 6g;口服液:每支 10ml。
    【用法用量】口服。片剂,一次 3~6 片,一日 2~3 次;水丸剂,一次 6g,一日 2 次;
蜜丸剂,一次 1~2 丸,一日 2 次;胶囊剂,一次 2 粒,一日 2 次;颗粒剂,开水冲服,一
次 1 袋,一日 2 次;口服液,一次 10ml,一日 2~3 次。均口服。
    【使用注意】孕妇慎服。忌食辛辣油腻食物。
    乙肝清热解毒冲剂
    【药物组成】 虎杖、茵陈、北豆根、土茯苓、白花蛇舌草、野菊花、茜草、白茅根、
蚕砂。
    【功能主治】 清肝利胆,解毒逐瘟。用于肝胆湿热型急、慢性病毒性乙肝初期或活动
期;乙肝病毒携带者,症见黄疸(或无黄疸),发烧(或低烧),舌质红,苔厚腻,脉弦滑
数,口干苦或口黏臭,厌油,胃肠不适等。
    【方义简释】本方功主清肝利胆、解毒逐瘟。方中虎杖清热利湿,活血消肿,解毒退黄;
茵陈清利湿热,解毒退黄;共为君药。北豆根清热解毒,散肿止痛;土茯苓利湿解毒,兼清
热;白花蛇舌草清热解毒利湿,    野菊花清热解毒凉肝,共为臣药。茜草清热凉血,活血止痛;
白茅根清热凉血,利湿;蚕砂化湿和中;共为佐药。诸药合用,共同起到清利湿热,解毒保
肝的作用。
    【应用要点】
    ⑴应用范围
    ①肝胆湿热。症见黄疸(或无黄疸),发烧(或低烧),口干苦或口黏臭,厌油腻,纳
差,尿黄,大便不爽或偏干,舌质红,苔厚腻,脉弦滑数等。
    ②急、慢性病毒性乙肝初期或活动期;    乙肝病毒携带者。  证属肝胆湿热而见上述证候者。
    ⑵应用指征
    本品辨证要点一是辨肝胆湿热,   二是辨是否乙肝或乙肝病毒携带者,    以及肝功能有无异
常。
    【制剂与规格】颗粒剂:每小袋 10g。
    【用法用量】开水冲服,一次 2 袋,一日 3 次。


                        165
  【使用注意】脾虚便溏者慎用或减量服用。忌烟酒及食辛辣油腻食物。

  益肝灵片
  【药物组成】水飞蓟素。
  【功能主治】 保肝药。具有改善肝功能、保护肝细胞膜的作用,用于急、慢性肝炎及
迁延性肝炎。
  【方义简释】药理研究表明,本品的主要成分水飞蓟素,对细胞膜结构及细胞代谢有稳
定作用。对各种肝中毒有不同的保肝或解毒作用,并能稳定肝细胞膜,减轻肝细胞坏死及脂
肪变性,抑制血清 GPT(血清谷-丙转氨酶)、GOT(血清谷-草转氨酶)升高,使肝细胞线
粒体及内质网的严重损伤恢复,改善肝功能。故是一种治疗肝炎的新型药物。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①急、慢性肝炎,迁延性肝炎。证属湿热内蕴、扰及肝胆者。
  ②早期肝硬变,中毒性肝炎。证属湿热内蕴、扰及肝胆者。
  ③高脂血症。证属湿热内蕴、扰及肝胆者。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点一是辨肝功有无异常,  或有无肝硬变,     或血脂是否偏高。二是辨湿热内蕴、
扰及肝胆
  【制剂与规格】每片含水飞蓟宾 38.5mg 或 77mg。
  【用法用量】口服,一次 2 片,一日 3 次,服满 3 个月后,剂量减至一次 1 片,一日 3
次。
  【使用注意】 忌烟酒及食辛辣油腻食物。

  复方益肝灵片
  【药物组成】水飞蓟素、五仁醇浸膏。
  【功能主治】益肝滋肾,解毒祛湿。用于肝肾阴虚,湿毒未清引起的胁痛,纳差,腹胀,
腰酸乏力,尿黄等症;或慢性肝炎转氨酶升高者。
  【方义简释】本方既能益肝滋肾,又能解毒祛湿。方中水飞蓟素对细胞膜结构及细胞代
谢有稳定作用,对于各种肝中毒分别有不同的保肝或解毒作用,并能稳定肝细胞膜,减轻肝
细胞坏死及脂肪变性,抑制血清 GPT(血清谷-丙转氨酶)、GOT(血清谷-草转氨酶)升高,
使肝细胞线粒体及内质网的严重损伤恢复,   改善肝功能。 五仁醇浸膏能降低血清中 GPT、GOT
的含量。二者合用,治肝炎、降转氨酶有效。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①急、慢性肝炎,迁延性肝炎。证属肝肾阴虚、湿毒未清者。
  ②早期肝硬变,中毒性肝炎。证属肝肾阴虚、湿毒未清者。
  ③高脂血症。证属肝肾阴虚、湿毒未清者。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点一是辨肝功能有无异常,或有无肝硬变,或血脂是否偏高。二是辨肝肾阴
虚、湿毒未清。
  【制剂与规格】每片含水飞蓟宾 21mg。
  【用法用量】口服,一次 4 片,一日 3 次,饭后服用。
  【使用注意】 忌烟酒及食辛辣油腻食品。



                       166
  护肝宁片
  【药物组成】垂盆草、虎杖、灵芝、丹参。
  【功能主治】 清热利湿,益肝化瘀,疏肝止痛,退黄;降低谷丙转氨酶。用于急性肝
炎及慢性肝炎。
  【方义简释】本方主以清热利湿、退黄,兼以益肝化瘀、止痛。方中垂盆草清热解毒,
利尿消肿,利湿退黄,为君药。虎杖清热解毒,活血定痛,祛湿退黄,为臣药。灵芝补气养
血,保肝宁神;丹参活血凉血,化瘀止痛;共为佐药。诸药相伍,既能清热利湿退黄,又能
化瘀止痛益肝,还能降低谷丙转氨酶。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①急、慢性肝炎。证属肝胆湿热略兼体虚者。
  ②谷丙转氨酶高。证属肝胆湿热略兼体虚者。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点一是辨肝炎肝功能有无异常,    或乙型肝炎表面抗原是否阳性。二是辨肝胆
湿热略兼体虚。
  【制剂与规格】每瓶 50 片或 100 片。
  【用法用量】口服,一次 4~5 片,一日 3 次。
  【使用注意】脾胃虚寒者不宜用。忌烟酒及食辛辣油腻食物。

  澳泰乐颗粒(冲剂)
  【药物组成】返魂草、郁金、黄精(蒸)、白芍、麦芽。
  【功能主治】疏肝理气,清热解毒。用于疲乏无力,厌油腻,纳呆食少,胁痛腹胀,口
苦恶心,甲、乙型肝炎及各种慢性肝炎见上述证候者。
  【方义简释】本方既能疏肝理气,  又能清热解毒。  方中郁金行血中之气,既能疏肝解郁,
利胆退黄,又能凉血清心,活血止痛,为君药。返魂草活血通经,又能化瘀解毒,为臣药。
黄精既补气益阴,又健脾益肾,为佐药。白芍补血敛阴,养血柔肝;麦芽消食开胃,疏肝健
脾;共为使药。诸药合用,既能疏肝理气解毒,又能健脾补气益肝。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  甲、乙型肝炎及各种慢性肝炎。证属肝郁脾虚,症见乏力倦怠,厌油腻,纳呆食少,胁
痛腹胀,舌质红,苔少或无苔,脉弦细。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点一是辨是否甲、乙型肝炎及各种慢性肝炎,二是辨是否证属肝郁脾虚。
  【制剂与规格】无糖型每袋装 5g,含糖型每袋装 15g。每袋含总药材均为 12.15g。
  【用法用量】开水冲服,一次 1 袋,一日 3 次。
  【使用注意】 忌烟酒及食辛辣油腻食物。

  利肝隆冲剂
  【药物组成】板蓝根、茵陈、郁金、黄芪、当归、五味子、刺五加浸膏、甘草。
  【功能主治】疏肝解郁,清热解毒。用于急、慢性肝炎,迁延性肝炎,慢性活动性肝炎,
对血清谷丙转氨酶,麝香草酚浊度,黄疸指数均有显著降低作用,对乙型肝炎表面抗原转阴
有较好的效果。
  【方义简释】本方既能疏肝解郁,又能清热解毒,还兼补虚利湿退黄。方中郁金入血分,
行血中之气,疏肝解郁,破瘀止痛,利胆退黄;五味子滋肾补虚,降转氨酶;共为君药。茵


                     167
陈清热利湿,利胆退黄,并兼疏肝;板蓝根清热解毒,凉血利咽;共为臣药,以助君药疏肝
利湿、降酶退黄之功。黄芪补气生血,健脾利水;当归养血活血,益肝润肠;刺五加祛风湿,
补肝肾;共为佐药。甘草清热解毒,调中和胃,为佐使药。诸药合用,既能疏肝解郁、利湿
解毒,又能退黄降酶、补肝强身。
  【应用要点】
  ⑴应用范围
  ①急、慢性肝炎,迁延性肝炎。证属肝郁体虚,湿热未清,症见气短,乏力,倦怠,胸
胁不舒,或肝区胀满不适,口干,口苦或口黏,便溏,溲黄,舌红或淡红,苔微黄而腻,脉
沉弦。
  ②乙型肝炎表面抗原阳性。证属肝郁体虚,湿热未清,症见气短,乏力,倦怠,胸胁不
舒,或肝区胀满不适,口干,口苦或口黏,便溏,溲黄,舌红或淡红,苔微黄而腻,脉沉弦。
  ⑵应用指征
  本品辨证要点一是辨肝炎肝功能有无异常,    或乙型肝炎表面抗原是否阳性。二是辨肝郁
体虚,湿热未清。
  【制剂与规格】每袋重 10g。
  【用法用量】开水冲服,一次 10g,一日 3 次,小儿酌减。
  【使用注意】忌烟酒及食辛辣油腻食物。
  【按语】以上七种均为治肝胆湿热火毒之品,其中:龙胆泻肝丸与乙肝清热解毒冲剂药
力强,龙胆泻肝丸为传统中成药,长于清泻肝胆实火与湿热;而乙肝清热解毒冲剂则功专于
清泻肝胆湿热。后五种药力缓和,益肝灵与复方益肝灵虽作用相似,但复方益肝灵又兼补虚
降酶,而益肝灵则不具。护肝宁片、澳泰乐颗粒、利肝隆冲剂均既能清利肝胆湿热,又能补
虚,还兼疏肝,且药力次第增强。

  八正合剂
  【药物组成】 瞿麦、车前子(炒)    、萹蓄、大黄、川木通、滑石、栀子、甘草、灯心草。
  【功能主治】 清热,利尿,通淋。用于湿热下注,小便短赤,淋沥涩痛,口燥咽干。
   【方义简释】 本方功主清热利尿通淋。方中车前子、瞿麦、萹蓄、川木通、栀子、滑
石、灯心草,清热利尿通淋,大黄清热泻火通便。诸药相合,清热利尿通淋功著。
  【应用要点】
 (1)应用范围
   淋证。证属湿热下注膀胱,症见小便短赤,淋沥涩痛,口燥咽干,舌红苔黄腻,脉滑
数。
   泌尿系感染见上述证候者也可酌选本品。
 (2)应用指征
   本品辨证要点是辨湿热下注膀胱。主要见症为小便短赤,淋沥涩痛,口燥咽干,舌质
红,苔黄腻,脉滑数。
   【制剂与规格】 每瓶装 100ml;120ml;200ml。
  【用法与用量】 口服,一次 15~30ml,一日 3 次,用时摇匀。
  【使用注意】脾胃虚寒者忌服。孕妇慎用。忌食辛辣油腻食物。
  【按语】本品主能清利膀胱湿热,专用于膀胱湿热证,兼大便秘结者尤宜。

  连翘败毒丸(北京方)
  【药物组成】连翘、金银花、苦地丁、天花粉、黄芩、黄连、黄柏、大黄、苦参、荆芥
穗、防风、白芷、羌活、麻黄、薄荷、柴胡、当归、赤芍、甘草。


                     168
   【功能主治】清热解毒,散风消肿。用于脏腑积热,风热湿毒引起的疮疡初起,红肿疼
痛,憎寒发热,遍身刺痒,大便秘结。
   【方义简释】 本方功主清热解毒、散风消肿,兼以通利二便、燥湿止痒。方中连翘、
金银花、蒲公英、苦地丁、栀子、天花粉,能清热泻火、凉血解毒;黄芩、黄连、黄柏、栀
子,能清热燥湿、泻火解毒;大黄合栀子等,能通利二便,泻火解毒;苦参、荆芥穗、薄荷,
能清热燥湿、祛风止痒;防风、白芷、羌活、麻黄,能散风除湿、解毒止痒;当归、赤芍,
能活血消肿、凉血解毒;甘草,能清热解毒、调和诸药。诸药相合,既清热解毒、散风消肿,
又燥湿止痒、通利二便。
   【应用要点】
  (1)应用范围
   ①疮疡。证属脏腑积热、风热湿毒。症见疮疡初起,红肿疼痛,憎寒发热,舌红苔黄,
脉滑数。
   ②风湿疙瘩。证属脏腑积热、风热湿毒。症见遍身刺痒,大便秘结,小便黄赤,舌红
苔黄,脉滑数。
  (2)应用指征
   本品辨证要点是辨脏腑积热、风热湿毒。主要见症为疮疡初起,红肿疼痛,憎寒发热。
或风湿疙瘩,遍身刺痒,大便秘结,小便黄赤。
   【制剂与规格】水丸,每 100 粒重 6g。
   【用法与用量】口服,一次 6g,一日 2 次。
   【使用注意】脾虚便溏者慎服。孕妇忌服。忌食辛辣油腻及海鲜等食物。

   连翘败毒丸、片(天津方)
   【药物组成】金银花、连翘、大黄、紫花地丁、蒲公英、栀子、白芷、黄芩、赤芍、浙
贝母、桔梗、玄参、木通、防风、白鲜皮、甘草、蝉蜕、天花粉。
   【功能主治】清热解毒,消肿止痛。用于疮疖溃烂,灼热发烧,流脓流水,丹毒疱疹,
疥癣痛痒。
   【方义简释】 本方功主清热解毒、消肿止痛,兼以散风通便、燥湿止痒。方中金银花、
连翘、蒲公英、紫花地丁、栀子,能清热泻火、凉血解毒;黄芩、天花粉,能清热燥湿、泻
火解毒;大黄、木通,并合栀子等,能通便利尿、泻火解毒;白鲜皮、防风、白芷、蝉蜕、
桔梗,能除湿解毒、祛风止痒;玄参、赤芍、浙贝母,能清热解毒、凉血散结;甘草,能清
热解毒、调和诸药。诸药相合,既清热解毒、消肿止痛,又散风通便、燥湿止痒。
   【应用要点】
  (1)应用范围
   ①疮疖。证属风热毒蕴,或湿热毒壅结。症见疮疖初起,红肿热痛,伴发热恶寒;或
红肿溃烂,灼热发烧,流脓流水,便秘尿黄,舌红苔黄,脉滑数。
   ②丹毒疱疹。证属风热湿毒蕴结。症见并发于头面部,恶寒发热,皮肤焮红灼热,如
涂丹之状,肿胀疼痛,甚则发生水疱,眼泡肿胀难睁,便秘尿黄,舌质红,苔薄黄,脉浮数。
   ③疥癣痛痒。证属风热湿毒蕴结,兼二便不利。
  (2)应用指征
   本品辨证要点是辨热毒蕴结,兼二便不利。主要见症为红肿溃烂,灼热发烧,流脓流
水,便秘尿赤;或疮疖初起,红肿热痛,发热恶寒,舌质红,苔黄腻,脉滑数。或丹毒疱疹
发于头面部,恶寒发热,皮肤焮红灼热,如涂丹之状,肿胀疼痛,甚则发生水疱,眼泡肿胀
难睁。或疥癣痛痒。
   【制剂与规格】水丸,每 100 粒重 6g。片剂,每片重 0.6g。


                   169
  【用法与用量】 口服。水丸,一次 9g,一日 1 次。片剂,一次 4 片,一日 2 次。
  【使用注意】孕妇、脾胃虚寒及疮疡阴证者忌服。忌食辛辣油腻及海鲜等食物。
  【按语】两个连翘败毒丸虽均能清热解毒、散结消肿、散风止痒、通利二便,但由于组
成不同而功效及主治病证有别。北京方长于燥湿散风止痒,多用于疮疡初起及风湿疙瘩,证
属于风湿热毒内蕴、兼二便不利者;天津方长于清热解毒,多用于疮疡中期及丹毒初起,证
属于热毒炽盛、夹湿夹风、兼大便秘结者。

  (二)治疗虚热证的中成药(不包括甘温除热类中成药)

  青蒿鳖甲片
  【药物组成】 青蒿、鳖甲胶、地黄、知母、牡丹皮。
  【功能主治】 养阴清热。用于温病后期,夜热早凉,阴虚低热,热退无汗。
  【方义简释】 本方功主养阴清热。方中重用青蒿,以退虚热,透阴分伏热。鳖甲胶、
知母、生地黄,滋阴凉血,退虚热。丹皮既清血中邪热,又透阴分伏热。诸药相合,滋阴退
热功著,故治阴虚发热诸症。
  【应用要点】
 (1)应用范围
  阴虚发热。症见热病后期低热,热退无汗,舌红苔少,脉细数;或久病伤阴,潮热盗汗,
舌红少苔,脉细数。
 (2)应用指征
  本品辨证要点是辨阴虚发热。主要见症为温病后期低热,夜热早凉,热退无汗;或久
病潮热盗汗,舌红少苔,脉细数。
  【制剂与规格】 片剂:每片重 0.45g。
  【用法与用量】 口服,一次 4~6 片,一日 3 次。
  【使用注意】温病初起发热忌服。忌食辛辣油腻食物。
  【按语】 青蒿鳖甲片善退虚热、养阴生津,阴虚发热者宜之。至于治气虚发热者,留
待以后介绍补虚类中成药时再作介绍。
                                 (常章富)

考核试题

一、A 型题:共 10 题,每题 5 分,共 50 分。每题共有 4 个选项,其中只有一个为最佳答案。
请在每题给出的 4 个选项中选择一个最符合题意的答案,并涂黑答题卡上相应的选项。
1. 气虚发热的治疗方法是
A 滋阴清热      B 甘温除热       C 清热泻火     D 疏散风热

2. 治小肠实热证,除清热泻火外,还应
A 燥湿利尿    B 凉血利尿  C 温阳利尿        D 行气利尿

3. 治肝火上炎证,除清泻肝火外,还应
A 行气利尿    B 凉血利尿  C 燥湿利尿        D 活血利尿

4. 三黄片的组成不包括
A 大黄      B 黄芩总苷     C 黄柏       D 盐酸黄连素


                        170
5. 主治膀胱湿热的中成药是
A 上清丸     B 凉膈丸     C 八正合剂     D 清热化毒丸

6. 导赤丸的主治病证是
A 三焦热盛    B 阴虚火旺    C 肝胆湿热     D 心火上炎

7. 清热地黄丸的主治病证不包括
A 咳嗽吐血    B 大便秘结    C 肠热便血     D 热淋涩痛

8. 含有硇砂的中成药是
A 新癀片     B 导赤丸     C 上清丸      D 八味锡类散

9. 既疏肝解郁,又清热解毒的中成药是
A 益肝灵     B 上清丸   C 利肝隆冲剂      D 清热化毒丸

10. 荷叶丸的功效是
A 滋阴止血    B 收敛止血    C 化瘀止血     D 凉血止血

二、X 型题:共 10 题,每题 5 分,共 50 分。每题共有 4 个选项,其中有二个或二个以上的
正确选项。 请在每题给出的 4 个选项中选择最符合题意的答案,      并涂黑答题卡上相应的选项。
11.热证包括
A 表热        B 里热       C 虚热        D 实热

12. 表热证的主要临床表现有
A 发热      B 头痛      C 口干微渴     D 微恶风寒

13.治邪热壅肺的方法有
A 清肃肺气   B 化痰止咳     C 燥湿健脾     D 行气化痰

14.夏枯草膏的主治病证有
A 瘰疬     B 瘿瘤       C 乳痈肿痛     D 头痛目赤

15.内含石膏的中成药有
A 黄连上清丸 B 牛黄上清片 C 牛黄清胃丸        D 清热养阴丸

16.栀子金花丸主治肺胃热盛引起的病症有
A 口舌生疮   B 牙龈肿痛  C 大便秘结        D 吐血衄血

17.因含雄黄,孕妇忌服的中成药有
A 新癀片    B 牛黄解毒片 C 牛黄清火丸       D 清肺抑火丸
18.复方益肝灵片的功效有
A 益肾     B 滋肝    C 解毒          D 祛湿



                       171
19.护肝宁片的功效有
A 退黄     B 益肝化瘀   C 清热利湿   D 疏肝止痛

20.南板蓝根颗粒的主治病证有
A 温病发热   B 温毒发斑   C 咽喉肿烂   D 风热感冒




         中医儿科常见寄生虫病的辨证论治

学习指导

  蛔虫病、蛲虫病、绦虫病、钩虫病及姜片虫病等五种寄生虫病是小儿常见的肠道寄生虫
病,其流行十分广泛,尤其在农村等卫生条件较差的的地区感染率较高。
  本文就蛔虫病、蛲虫病、绦虫病、钩虫病及姜片虫等五种小儿常见寄生虫病的病因病机、
诊断要点及辨证论治等内容作了详细论述, 对执业药师了解这些疾病,掌握这些疾病的正确
预防与用药知识具有指导意义。
  学习的重点建议放在以下几个方面:
  蛔虫病、蛲虫病、绦虫病、钩虫病及姜片虫病的病因病机与诊断要点;
  蛔虫病、蛲虫病、绦虫病、钩虫病及姜片虫病五种小儿常见寄生虫病中各种证候类型的
主要证候分析、治法及方药。

正 文

                  一、蛔虫病
  【概述】
  蛔虫病,是蛔虫寄生在人体肠道所引起的疾病。其临床表现主要以食欲异常、脐周疼痛、
时作时止、便排蛔虫或便检有虫卵等为特征。

                     172
  蛔虫病,虽无论男女老幼都可感染,但以儿童发病率最高,是小儿常见的一种肠道寄生
虫病。其流行十分广泛,尤以在农村等卫生条件较差的地区感染率较高。
  我国的医药学家对蛔虫病的认识可上溯到公元前,成书于战国秦汉时期的《黄帝内经》
                       、
率先记载了该病。此后,历代医籍特别是《颅囟经》《小儿药证直诀》等儿科专著中均有述
及,不但详述该病的病症与病因病机,而且还详列防治该病的方法,积累了丰富经验。
  【病因病机】
  蛔虫病的发病原因,主要是吞入带有感染性蛔虫卵的食物而引起。感染途径主要是污染
的双手及带有虫卵的食物。
  小儿知识未开,或缺乏卫生知识,双手最易接触不洁之物,往往沾染虫卵。此时,若以
手指直接摄取食物,或食用未洗净之生冷瓜果,或饮用不洁之水,特别是喜吮手指的不良习
惯,即可将虫卵带入口中,吞咽入胃肠,造成感染。感染蛔虫的机会与卫生知识、居住环境
的卫生条件密切相关。若注意讲究卫生,饮食干净有节,感染的机会就少;若不注意卫生,
乳食不洁,饥饱失常,特别是小儿体内素蕴湿热,更有利于蛔虫的寄生,感染的机会就大。
感染少者,肠内蛔虫可只有少数;反复感染者,肠内蛔虫可达数百条以上。
  蛔虫盘踞肠中,必然会影响小儿的健康与成长。首先是扰乱脾胃气机,耗伤脏腑气血。
其次,蛔虫本性喜动好窜,常喜扭结成团,特别是在人体脾胃功能失调,气机不和,湿热蕴
伏或脾胃虚寒时,更是如此。当个别蛔虫钻入胆道时,可形成胆道蛔虫证,称为“蛔厥” ;
钻入阑尾时,可形成蛔虫性阑尾炎,称为“肠痈”。当大量蛔虫扭结成团,阻塞肠道时,可
形成蛔虫性肠梗阻,称为“虫瘕”。
  【诊断要点】
  1.小儿反复阵发脐周腹痛或反复脐周隐痛,喜按,无压痛及肌紧张,嗜异,食欲好而
营养不良,夜眠不安,磨牙、挖鼻、咬指甲,或有排蛔虫史,当考虑蛔虫病。
  2.过敏性肺炎、荨麻疹患者,可能为在短期内吞入大量蛔虫卵所致。X 线检查可显示
类似粟粒性肺结核或支气管肺炎阴影,二周内即消失。
  3.肠梗阻的患儿,可能为蛔虫并发症,即蛔虫性肠梗阻。其腹部可扪及质软、无痛、
可移动的条索或团块。
  4.胆区剧痛的患儿,可能为蛔虫并发症,即胆道蛔虫症。其疼痛时作时止,痛止后如
常人。并伴有弯腰曲背,辗转不安,呕恶或吐蛔,肢冷汗出等。
  5.疼痛转移至右下腹的患儿,可能为蛔虫并发症,即蛔虫性阑尾炎。其右下腹疼痛不
止,拘急拒按,牵引下肢,屈伸不利。
  6.血嗜酸性粒细胞增高。粪便涂片或集卵法,可查到蛔虫卵。
  【辨证论治】
  蛔虫卵侵入人体内约经一月,便在小肠内发育成为成虫。成虫寄生在肠内,扰乱气机,
劫取营养,耗伤气血,分泌毒素,妨碍正常消化与吸收,对小儿健康和生长发育影响较大。
尤其是蛔虫的并发症较多,复杂而严重,甚则可危及生命,因此必须积极防治。
  蛔虫病临床表现有轻有重,病势有缓有急,静则安,动则痛。轻者可无症状,或仅见脐
周时有腹痛;重者则症状表现不一,伴有并发症者,则较急重。常见的有蛔虫证、蛔厥证与
虫瘕证。
  1.蛔虫证
  证候:轻者可无症状,或时有绕脐腹痛,且疼痛多发于空腹,食后痛减,饮食不振,日
见消瘦,大便不调;重者,面色萎黄,形体消瘦,腹部疼痛,时作时止,空腹多发,有时稍
剧,食后痛减,恶心呕吐,或时吐清涎,或吐蛔虫,不思饮食,精神萎靡,睡眠不安,寐中
磨牙,甚则鼻痒喜挖,咬衣角,嗜食泥土、茶叶、火炭等;有的患儿面部出现淡色白斑,巩
膜出现蓝色斑点,下唇或出现颗粒样大小白点,或见皮肤疹痒。虫积日久,反复感染,可见


                   173
腹胀,青筋暴露,四肢瘦弱,形成蛔疳。舌苔腻或花剥,舌尖红赤,舌体常见红色刺点,或
大便下虫,或粪便镜检有蛔虫卵。
  证候分析:蛔虫内扰肠胃,阻塞气机,不通则痛,故腹部疼痛。脐周正是小肠盘复的部
位,故腹痛多发生于脐周。蛔动气机郁滞则痛发,蛔静气机疏通则痛止,故腹痛时作时止。
空腹时蛔虫思食而扰动,故痛多在空腹。虫得食则安,故食后痛减。蛔虫寄生肠内,扰动胃
腑,胃气上逆,故恶心呕吐,或时吐清涎,或吐蛔虫。蛔虫吮吸水谷精微,耗伤气血,故纳
呆、异食、面黄肌瘦、精神萎靡。湿热困脾蕴胃,运化失司,故见不思饮食,嗜食异物。湿
热蕴蒸,循经上熏,故鼻痒喜挖,咬衣角,寐中磨牙,流涎,或唇生小白点,面生白斑,巩
膜出现蓝色斑点;甚或上扰心神,故心神不安,烦躁啼哭,夜寐不安。湿热虫毒,外泛肌肤,
故见皮肤疹痒等。虫积日久,气机郁阻与气血耗伤益甚,     故肚腹膨大,青筋暴露,四肢瘦弱,
面色苍白,形成蛔疳,亦称“虫疳”    。舌苔腻或花剥,舌尖红赤,舌体常见红色刺点,或大
便下虫,或粪便镜检有蛔虫卵,均为湿热虫患之征。
  治法:驱蛔杀虫,调理脾胃。
  方药: 若体质较强壮者,  可用使君子散 (使君子肉、槟榔、芜荑、鹤虱、苦楝子、甘草)。
  方中诸药多为驱蛔杀虫之品,若腹胀坚实、大便不畅或秘结者,可配大黄或玄明粉以攻
积导滞、促进虫体排出。而大便稀溏者,则当慎用大黄与玄明粉。
  若病程长久,体质较弱,脾虚胃热者,可用肥儿丸(人参、茯苓、白术、黄连、胡黄连、
使君子、神曲、麦芽、山楂、芦荟、甘草)。本方为攻补兼施之剂,既消积杀虫,又调补脾
胃。方中使君子、芦荟杀虫,神曲、麦芽、山楂消积理脾,胡黄连、黄连清热燥湿以助杀虫,
合四君调补脾胃。
  亦可用简便方治疗:
  ⑴使君子仁:文火炒黄嚼服,小儿每岁 1~2 粒。最大剂量每日不超过 29 粒。晨起空腹
服,连服 2~3 天。服时不进热汤热食,否则可引起打呃。
  ⑵驱虫粉(使君子肉粉 8 份,生大黄 1 份,和匀):每次剂量为年龄+0.6g,日服 3
次,饭前 1 小时吞服,连服 3 天。
  2.蛔厥证
  证候:具有蛔虫证的一般症状。同时突发腹部绞痛,肢冷汗出,弯腰曲背,辗转不安,
恶心呕吐,甚则吐出蛔虫。疼痛部位在胃脘部或右胁下,且时作时止,痛止后如常人。重者
腹痛持续,时轻时剧,发热畏寒,甚或出现黄疸,导致巩膜与肌肤黄染。舌苔黄腻,脉弦数
或滑数。
  证候分析:蛔虫盘结肠中,阻塞肠道,逆窜入胃,或钻入胆道,虫动则绞痛剧烈、肢冷
汗出,虫静则痛止,故除具有蛔虫证的一般症状外,突发腹部绞痛,疼痛部位在胃脘部或右
胁下,且时发时止,痛止后如常人。胃失和降,则恶心呕吐,甚则吐蛔。若湿热偏重,蕴扰
肝胆,胆汁外溢,故见发热畏寒,巩膜与肌肤黄染。舌苔黄腻,脉弦数或滑数,均为湿热内
蕴之征。
  治法:安蛔定痛,继则驱虫。
  方药:乌梅丸(乌梅、细辛、干姜、黄连、黄柏、当归、桂枝、人参、川椒、甘草)加
减。或即用乌梅丸 5~10 克,分二次开水化服。
  本方依据蛔得酸则安、得辛则伏、得苦则下之特性而设,方中乌梅味酸能安蛔而止痛;
黄连、黄柏苦寒,既下蛔,又清其内蕴之湿热;合干姜、细辛,以苦辛通降,和中止呕;川
椒、附子、桂枝,合干姜、细辛,味辛有毒,既伏蛔杀虫,又温阳祛寒;当归、人参(或党
参)益气养血活血而扶正。全方配伍,既酸安、苦下、辛伏,又辛开、苦降、调补,共收调
补气血、驱蛔止痛之效,治蛔厥腹痛证属寒热错杂者恰中病的。若又见畏寒发热,巩膜与肌
肤黄染,舌苔黄腻,则属湿热内蕴偏重者,治当去附子、桂枝、干姜,加茵陈、大黄、枳壳、


                     174
槟榔,以清热利湿、安蛔退黄。
   若偏于热者,症又见发热呕吐黄苦水,便秘腹痛,舌苔黄腻,脉象滑数,治宜清热泻火、
安蛔驱虫,可选用连梅安蛔汤(黄连、胡黄连、槟榔、雷丸、黄芩、蒲公英、乌梅、使君子)
加减。方中黄连、胡黄连、黄芩、蒲公英,苦寒清热泻火;乌梅、槟榔、使君子、雷丸,安
蛔驱虫和中。
   偏于寒者,症又见腹痛喜按,呕吐清水,形寒肢冷,面色苍白,舌苔白腻,脉象细缓,
治宜温中散寒、安蛔驱虫,可选用理中丸加味(人参、干姜、白术、炙甘草、使君子、槟榔、
雷丸、花椒、乌梅)。方中人参、干姜、白术、炙甘草,温中散寒健脾;使君子、槟榔、雷
丸、花椒、乌梅,驱虫安蛔温中。
   若见剧烈疼痛时,亦可口服陈米醋,每次 20~30ml,每隔 1 小时服 1 次,可连服 3~5 次。
待疼痛缓解后,再行驱虫治疗。
   3.虫瘕证。
   证候:具有蛔虫证的一般症状。同时又突发阵发性剧烈脐周腹痛,疼痛部位不定,频繁
恶心呕吐,或吐出蛔虫,大便不下或量少,或便秘,腹部可扪及质软、无压痛的可移动条索
或团块,即为蛔虫性肠梗阻。病情持续不缓解者,可见腹硬、压痛明显,肠鸣,无矢气。舌
苔白或黄腻,脉滑数或弦数。
   证候分析:蛔积日久,故具有蛔虫一般症状。蛔虫数量较多,盘结肠中,或逆窜入胃,
积聚扭结,阻塞肠道,气机不畅,故见突发阵发性剧烈脐周腹痛,疼痛部位不定,频繁恶心
呕吐,或吐出蛔虫,腹部可扪及质软、无压痛的可移动条索或团块。若阻塞不全,尚可排除
少量大便;若完全性阻塞,则大便不下,腹痛及呕吐较重,并可出现伤阴,甚至阴阳不相顺
接,阳气外脱。若梗阻不得缓解,则可出现腹硬、压痛明显、肠鸣、无矢气等。舌苔白或黄
腻,脉滑数或弦数,均为湿热虫证之候。
   治法:通腑散结,驱虫下蛔。
   方药:大承气汤加驱虫药(大黄、玄明粉、枳实、厚朴、苦楝皮、槟榔、使君子、花椒、
乌梅)。
   方中乌梅味酸安蛔,使蛔静而痛止;花椒味辛有小毒,能杀虫伏蛔;苦楝皮、槟榔、使
君子杀虫驱蛔;大黄、玄明粉、枳实、厚朴行气散结,泻下通腑,促进蛔虫排出。
   若为症状较轻的不完全性蛔虫性肠梗阻,也可试服麻油或豆油 2~4 汤匙,或服花椒麻
油 30~60ml,必要时再服,多数可转机。
   若药后一日内梗阻不能缓解,不但剧痛不减,而且出现腹硬、压痛、腹部闻及金属样肠
鸣或气过水声,应进行手术治疗。
   若见右下腹疼痛,拘挛拒按,牵引下肢,屈伸不利,即为蛔虫性阑尾炎。此时可以连梅
安蛔汤(黄连、胡黄连、槟榔、雷丸、黄芩、蒲公英、乌梅、使君子)合大黄牡丹皮汤(大
黄、牡丹皮、芒硝、桃仁、冬瓜仁)化裁为治,药后病情不见好转者,可考虑手术治疗。
    此外,体质虚弱的患者在驱虫之前,或体质较强的患者在驱虫之后,治宜异功散加味
(人参、白术、茯苓、陈皮、甘草、神曲、麦芽、山楂等),以健脾和胃。 日久不愈,已
转化成“虫疳”(也称“蛔疳”,现今少见)者,应按“疳证”治疗。
   【预防与护理】
    1.做好粪便管理,合理积肥及施用肥料,保持水源及食物不受污染。
   2.教育儿童养成良好的卫生习惯。如饭前、便后洗手,常剪指甲,不在地上爬玩,不
吃生的蔬菜及未洗净的瓜果,如萝卜、山芋等,不饮生水,以避免虫卵入口的机会。
   3.加强卫生宣教工作,做好环境卫生及饮食卫生。
   4.服驱虫药宜空腹,服药后要注意休息与饮食,并注意药后患儿的反应激排便状况。
    【结语】


                         175
  蛔虫病,是小儿常见的一种肠道寄生虫病。其病因,主要是卫生习惯不良,吞入带有感
染性蛔虫卵的食物所致。感染途径主要是污染的双手及带有虫卵的食物。常见证型有蛔虫证、
蛔厥证及虫瘕证。治疗当主以驱虫,虫去则安。若蛔虫导致腹痛剧烈,治当先安蛔,待蛔安
后再行驱虫。若患儿体虚,治宜先行健脾,待脾气复醒后,再行驱虫,或驱虫与健脾并施。
若为虫瘕或兼有便秘者当加攻下通便药。若兼有湿热内蕴,或又为黄疸者当加清热利湿药。


                  二、蛲虫病
  【概述】
  蛲虫病,是蛲虫寄生在人体肠道所引起的疾病。  临床以饮食异常, 精神烦躁,睡眠不安,
肛门会阴部瘙痒(夜间肛门奇痒),大便排出蛲虫为特征。因其虫体色白,形细小如线头,
故俗称“线虫”。因其产出之虫卵不需体外孵化,便可经污手感染或互相传染,故常在幼托
机构、小学校、家庭引起反复感染,相互传播。
  蛲虫病在世界各地流行极广,不论寒带、 温带及热带均有发生, 虽成人与儿童均可感染,
但以儿童发病率较高,也是小儿常见的一种肠道寄生虫病。
  我国医药学家对蛲虫病的认识可追溯到隋朝以前,隋朝《诸病源候论》的九虫候篇、宋
朝《圣济总录》的蛲虫门等均有记载。
  【病因病机】
  本病乃由吞入具有感染性的蛲虫卵所致。 由于雌虫在肛门附近排卵,  六小时后即可发育
成为含有幼虫的虫卵,小儿用手指在肛门周围搔痒,手指和指甲内沾染虫卵,在进食或吮指
时虫卵被吞入消化道,或借污染的衣服、被褥、玩具、尘埃等,直接或间接进入消化道,在
胃及十二指肠孵化,并在小肠下段及大肠内发育为成虫而定居下来。   偶见虫卵在肛门外孵化,
其逸出的幼虫再爬进肛门,侵入大肠,而引起逆行感染。
  蛲虫寄生在肠内,可导致脾胃失健,运化失司,湿热内蕴,羁患日久,则耗伤气血等。
  【诊断要点】
  1.小儿肛门及会阴部奇痒,遗尿,尿频,宜先考虑蛲虫病。可于夜间入睡后,在肛门
口找到蛲虫体。
  2.采用透明胶纸拭抹直肠近肛门皱襞处,检查蛲虫卵,阳性率较高。
  【辨证论治】
  证候:蛲虫病患者,排便时,常在粪便中见到成虫;晚上患儿熟睡后,在肛门周围或
可见蛲虫从肛门爬出。轻者多无明显的症状,或仅有肛门瘙痒,睡眠不安;重者虫多,除肛
门瘙痒外,可见精神烦躁,夜寐不安,饮食不振,身体消瘦,面色苍黄,甚则恶心、腹痛、
夜惊、尿频、遗尿,或肛门周围红肿。有的蛲虫钻入女孩阴道,导致阴部瘙痒,搔破后黏膜
红肿,分泌物增多,或引发阴道炎、输卵管炎等。舌质红,苔黄或薄白腻,脉滑数。
  证候分析:一则雌蛲虫夜间爬出直肠外,在肛门周围产卵,或钻入女孩阴道,虫毒刺激
肛门周围的皮肤黏膜;二则湿热下注大肠及膀胱,故肛门周围或女孩阴部红肿,夜晚多发奇
痒,搔破后分泌物增多,并伴尿频,甚则遗尿,或引发阴道炎、输卵管炎等。又因奇痒不已,
在加热扰心神,故夜寐不安、精神烦躁,甚或夜惊。蛲虫寄生肠间,损伤脾胃,汲取水谷精
微,故饮食不振,身体消瘦,面色苍黄。蛲虫内扰,阻滞气机,胃气上逆,故腹痛、恶心。
舌质红,苔黄或薄白腻,脉滑数,均为湿热虫毒之征。
  治法:杀虫止痒,结合外治。
  因蛲虫常居直肠与肛门内,故外治法必不可少。若在内服中药治疗的同时,再选择相
应的药物煎汤或捣烂取汁进行灌肠、外洗或外涂肛门处,则可收事半功倍之效。
  方药:内服驱虫粉(使君子肉粉 8 份,生大黄 1 份,和匀),每次剂量为(年龄+1)


                    176
× 0.3g,日服 3 次,饭前一小时吞服。每日最大总量不超过 12g,疗程为 7~10 天。此后,
每周服药 1~2 天,可防止再感染。
    外用百部煎液(百部 30g,浓煎至 30ml),于夜间 11 时左右保留灌肠,10~12 天为一
疗程。亦可用植物油或百部酊搽肛门皱襞,或百部、贯众、石榴皮各适量,煎汤外洗,每日
2~3 次。
    此外,蛲虫卵从被吞入到发育为成虫需要 2~4 周,成虫的寿命一般为 20~30 天,若
能避免重复感染,一般可自行痊愈。
   【预防与护理】
   1.加强卫生宣传工作,使群众了解蛲虫病的传播方式,切断传染途径,尽量减少感染
机会。
   2.注意个人卫生,提倡小儿不穿开裆裤,饭前、便后洗手,纠正吮手习惯;常剪指甲,
勤洗会阴部。
   3.妥善处理患儿粪便。玩具及用品要消毒,衣服、被单要用开水洗烫或煮沸,以杀死
虫卵。
   4.即使在用药物治疗时,也必须注意预防,切断传染源,否则单纯药物治疗而不注意
预防则不易见效。
   【结语】
   蛲虫病,也是小儿常见的一种肠道寄生虫病。其病因主要是卫生习惯不良,吞入带有感
染性蛲虫卵所致。感染途径主要是污染的双手、衣被、玩具等。治疗当采用内外兼施,预防
当先。


                     三、绦虫病
  【概述】
  绦虫病,是各种绦虫成虫或幼虫寄生于人体所引起的疾病。临床以腹痛、泄泻、饮食异
常、乏力、大便排出扁平而白的绦虫节片为特征。
  本病分布甚广,多发生在喜食生的或未煮熟的猪、牛肉地区,甚至形成流行。感染绦虫
的人是绦虫病的传染源,人也可以作为猪带绦虫的中间宿主。本病以青壮年多见,10 岁以
下儿童及 60 岁以上老人少见,儿童随年龄增长感染率增高。
                            、
  我国古代医籍对其早有记载,并将其称为“寸白虫”“白虫”   。汉代《金匮要略·禽兽
鱼虫禁忌并治》曾云:  “食生肉……变成白虫。”隋代,《诸病源候论·寸白虫候》曾对其节
片形状进行了具体的描述。古人习惯将带绦虫与蛔虫、蛲虫并称为“三虫”    。绦虫的种类繁
多,以猪带绦虫与牛带绦虫最常见。
  【病因病机】
  本病的发生,主要是由于进食了含有囊尾蚴的生的或未煮熟的猪、牛肉所引起。成虫寄
生在人的小肠,虫卵随粪便排出体外,虫卵被猪或牛吞食后,在肌肉组织中发育成囊尾蚴,
人若食入含有囊尾蚴的猪、  牛肉即可受感染。若误食猪带绦虫的虫卵,或由于肠腑气机逆乱,
小肠内的绦虫妊娠节片返流入胃中,虫卵即可孵出六钩蚴。六钩蚴穿过胃黏膜进入血液,可
移行于机体的许多部位,引发囊虫病。
  1.虫踞肠腑。囊尾蚴进入小肠,在胆汁的刺激下,头节翻出吸附于肠壁,长出节片,
形成链体,约经 3 个月发育为成虫。虫踞肠腑,扰乱气机,损伤脾胃,每致腹痛、腹胀、恶
心呕吐、饮食异常、大便不调;汲取肠中的水谷精微,  导致气血化源不足, 故患儿面色萎黄、
消瘦乏力等。
  2.囊虫潜体。猪带绦虫的虫卵孵出六钩蚴后,穿破肠壁进入血液后,随血液的循环在


                        177
人体内移行,虽可停留于人体的各个部位,但以皮下肌腠、脑、眼等处多见。虫踞肠中导致
脾胃虚弱,生湿蕴痰;囊虫潜体,可造成局部气血凝滞。幼虫挟痰挟瘀,蕴结于皮肤肌腠之
间,形成囊虫结节;幼虫挟痰挟瘀,上犯头目,使脑络受阻,则形成头目部囊虫,导致头疼
剧烈、癫痫、视力减退等。
  【诊断要点】
  1.有吃生的或未煮熟的猪肉、牛肉饮食史。
  2.肛门自动逸出或大便排出乳白色扁长如带状绦虫节片,有腹痛、泄泻、恶心、食欲
减退或亢进,以及头痛、头晕、注意力不集中等症状。
  3.猪带绦虫病合并囊虫病者皮肤肌腠可扪及结节,重者癫痫发作、头痛、恶心呕吐,
瘫痪,或眼花、视力减退,甚至失明等。
  4.肠绦虫病与囊虫病,绝大多数可通过检查大便发现绦虫卵或绦虫节片。
  5.皮下与肌肉结节的活体组织检查,可检测到囊尾蚴头节。若囊尾蚴寄生时间长久,
可能因钙化而在 X 线检查时显影。
  6.眼囊虫病用眼底镜检查易于发现病灶。
  7.怀疑脑囊虫病可作脑 CT、MRI 扫描,以进一步确诊。
  【鉴别】
  囊虫病症状具有多样性,     皮下或肌腠的结节易误诊为痰核瘰疬,       活体组织检查可以鉴别。
脑囊虫病癫痫型应与其他原因所致的癫痫相鉴别。          囊虫病患儿多同时患肠绦虫病或曾有绦虫
病史,故检查是否有肠绦虫病感染对鉴别诊断有很大帮助。
  【辨证论治】
  本病以脏腑辨证为纲。     肠绦虫病病情相对较轻,     几乎所有的患儿都有大便排出绦虫节片
史,初起多属实证,病久脾胃虚弱渐显,部分患儿可能并发虫瘕或肠痈。囊虫病病情轻重不
一,临床症状复杂多样,从无症状到引起猝死不等。轻者仅皮下或肌腠结节沉着多年,重者
则多为脑囊虫病或眼囊虫病。囊虫病病程进展缓慢,多在 5 年以内,个别长达 17~25 年。治
疗则主以驱杀绦虫,兼以调理脾胃等。
  肠绦虫病一般预后良好,      但病程长者可影响儿童的生长发育。      猪带绦虫引起的囊虫病对
人体的危害,远远大于肠绦虫病,每致剧烈头疼、癫痫、瘫痪,甚至失明等。
  1.绦虫踞肠
  证候:大便中发现白色节片,或节片从肛门中自动逸出,肛门作痒。部分患儿有腹胀,
腹痛,食欲异常,大便不调;少数患儿有夜寐不宁,磨牙,皮肤瘙痒;病程长者常伴有体倦
乏力,面黄肌瘦,纳呆,溏泻,舌淡,脉细等。
  证候分析:绦虫体是由许多节片组成的带状体,且雌雄同体,成熟的妊卵节片会不断自
动脱落,故大便中发现白色节片,或节片从肛门中自动逸出。绦虫踞肠,初起未伤脾胃,可
无明显症状;日久伤及脾胃,脾失健运,轻则腹胀、腹痛、食欲异常、大便不调,重则体倦
乏力、面黄肌瘦、纳呆、溏泻。脾虚则生湿,湿蕴则化热,湿热下注泛肤,故肛门作痒或皮
肤瘙痒;上扰心神,故夜寐不宁、磨牙等。
  治法:驱绦下虫,调理脾胃。
  方药:中药中的槟榔、雷丸、鹤草芽等,均具有良好的驱杀绦虫作用,单用或入复方均
可。临床可在下列简便方药中任选一种,即可收到预期效果。
  ⑴槟榔片(整个者须切碎)小儿 10~40g,成人 60~120g,浸泡 1 小时,文火煎 30 分钟,
得药液小儿 40~100ml,成人 150~200ml,于清晨空腹顿服。服后 4 小时无大便排出,可服适
量玄明粉(或芒硝)   、番泻叶等泻药,以促使虫体排出。
  ⑵槟榔片(整个者须切碎)小儿 10~40g,成人 60~120g,生南瓜子 60~120g。清晨空腹
时,在依上法煎煮槟榔的同时,将生南瓜子去壳取仁,口嚼服,或连壳研末空腹服。待药煎


                         178
煮好后,再取槟榔药液顿服。或酌情再加玄明粉等泻药,以促进虫体排出。
  ⑶鹤草芽粉,小儿 0.7~0.8g/kg,成人 30~50g,空腹服。
  ⑷雷丸粉,成人每次服 12~18g,儿童酌减,日服 3 次,饭后用冷开水或加糖少许调服,
连服 3 天。
  驱虫后,  可用健脾丸调理脾胃。   若患者脾胃虚弱之象明显,   则当先调补脾胃,后予驱虫。
若腹痛较重者,  可配用金铃子散等;   若腹胀苔腻较重者,   可配用平胃散等;若兼夜寐不安者,
可配用枣仁安神液等。
  2.囊虫潜体
  证候:皮肤肌腠间扪及囊虫结节,或伴见癫痫时发,或伴见头痛、头晕、恶心呕吐,或
精神异常,或视物模糊,甚至失明,少数可出现瘫痪。舌苔多白腻,脉弦滑。
  证候分析:幼虫挟痰挟瘀,蕴结于皮肤肌腠之间,故皮肤肌腠间可扪及囊虫结节;幼虫
挟痰挟瘀,上犯头目,使脑络受阻,则形成头目部囊虫,导致癫痫时发,或头痛、头晕、恶
心呕吐,或精神异常,或视物模糊,甚至失明、瘫痪等。
  治法:毒杀囊虫,并酌情配以涤痰熄风、豁痰开窍、活血化瘀、软坚散结等。
  方药:囊虫丸(雷丸、干漆、醋芫花、黄连、白僵蚕、橘红、茯苓、生川乌、水蛭、大
黄、桃仁、丹皮、五灵脂)加减。
  方中雷丸、干漆、醋芫花、黄连毒杀囊虫、化痰祛瘀;白僵蚕、橘红、茯苓、生川乌涤
痰熄风;水蛭、大黄、桃仁、丹皮、五灵脂活血化瘀、通腑驱虫。
  皮肤肌腠结节,可配以海藻玉壶汤以化痰散结、活血化瘀;抽搐可配定痫丸化痰熄风、
开窍定痫;瘫痪者配以涤痰汤合止痉散祛风解痉、涤痰通络。
  抗囊虫治疗后,需再用六君子汤益气健脾、化湿除痰以善其后。对因自体感染而引起囊
虫病者,最好在先彻底驱杀绦虫后,再行治疗囊虫病,以免因反复自体感染而加重病情。
  【预防与护理】
  1.严把肉类检疫关,禁食含有囊尾蚴的肉类。
  2.加强卫生宣传工作,使人们了解吃生肉或半生肉的危害。改进烹调方法和不良的饮
食卫生习惯,切生、熟肉的刀、砧要分开,以避免因偶然的污染而造成感染。
  3.做好人粪管理,不使猪、牛、羊接触人的粪便。切实做到人畜分居,使牲畜免受感
染。
  4.服药的前晚,要禁食或少食。宜在晨起空腹服药,使药物与虫体充分接触。药后加
服泻药能促进虫体排出。
  5.服用驱虫药后,排便时应坐在放有温水的便盆上,使水温与体温相近,以利于排虫
完整。
  6.治疗猪带绦虫时,应避免呕吐,以免自身感染,引起囊虫病。
  7.驱虫后检查 24 小时全部粪便,寻找头节。若未找到头节,应随访 1~6 个月,若无
绦虫节片或虫卵排出。也视为痊愈,否则需重复治疗。
  【结语】
  绦虫病,也是小儿常见的一种肠道寄生虫病。其病因主要是卫生习惯不良,进食了含有
囊尾蚴的生的或未煮熟的猪、    牛肉所引起。 本病分布甚广,   多发生在喜食生的或未煮熟的猪、
牛肉地区,甚至形成流行。感染绦虫的人是绦虫病的传染源,人也可以作为主带绦虫的中间
宿主。10 岁以下儿童及 60 岁以上老人少见,儿童随年龄增长感染率增高。肠绦虫病一般预
后良好,但病程长者可影响儿童的生长发育。猪带绦虫引起的囊虫病,远较肠绦虫病对人体
的危害性大,要认真防治。


                    四、钩虫病

                       179
  【概述】
  钩虫病,是因钩虫寄生在人体小肠所引起的疾病。临床以善食易饥(初期)或食欲减退
(后期)、倦怠乏力、心悸气促、肤色萎黄、面足浮肿为特征。依据其临床症状,中医文献
              、     、   、
又常将钩虫病称为“黄胖病”“黄肿病”“疳黄”“饕餮黄”等,四川及江浙民间又称其为
     、
“懒黄病”“桑黄病”等。
  在我国, 本病的流行地区相当广泛, 南方各省较为多见。从现代医学与寄生虫学角度讲,
钩虫病是十二指肠钩口线虫或美洲钩口线虫所致的疾病。在我国大多为两种钩虫混合感染,
其中在华北与华东以十二指肠钩虫为主,  而在华南及西南个别地区则以美洲钩虫为多。   农村
中的感染率远高于城市。
  此外,有学者认为,我国古代医籍对其早有记载,并将其称为“伏虫”    ,如隋代《诸病
源候论·九虫候》云:         ,
           “伏虫,长四分”“群虫之主也” 。
  【病因病机】
  本病的发生,主要是人体皮肤接触含有钩蚴的泥土,如成人赤脚行走或下地劳动,小儿
赤脚、或赤臀坐地等均可感染。此外,给小儿使用受到钩蚴污染的尿布垫,也可以感染。
  在温度适宜的湿润泥土中,  钩虫卵很快会发育成钩蚴, 当人们接触含有钩蚴的湿润泥土
后,就会感染钩蚴与湿毒。钩蚴与湿毒侵入人体皮肤后,即对人体的肌肤产生局部刺激,引
                                   、
发红斑、丘疹或小疱疹、奇痒、灼痛、红肿等湿疹样痒疹,习称“粪毒”“粪疙瘩”“打粪 、
毒”等。
  继而,钩蚴随血液循环,在人体移行,最后定居于小肠,并发育成成虫。成虫寄生于小
肠,咬附在肠黏膜上,既经常更换咬附点,并分泌抗凝血物质,造成创口不断流血,甚至大
量失血;还要吸吮血液与摄取肠中的水谷精微,导致气血亏损、脾胃虚弱。其次,由于成虫
作为异物停留于肠中,又可妨碍脾胃功能,导致升降失调、气机不畅。
  【诊断要点】
  1.患者生活在或曾到过钩虫病流行地区,并有接触过潮湿泥土史。
  2.有好食易饥(初期)或食欲减退(后期) 、倦怠乏力、心悸气促、肤色萎黄、面足浮
肿等症状。
  3.大便镜检见钩虫虫卵,隐血试验呈阳性。
  【辨证论治】
  本病辨证以虫滞、气血不足、脾虚湿困为主,其证型大致可分为脾虚虫滞湿停与血虚气
亏虫滞两种。虽有虫滞湿停,但总为虚多实少。
  在治疗上应以“急则治其标,缓则治其本”为基本原则。驱虫虽为根本治法,若患者脾
胃虚弱、气血亏损严重,则当先予健脾益气、补气养血,然后再予以驱虫,或驱虫与调补气
血并施。驱虫后,若气血仍虚,应继续给予健脾胃、补气血,直至患儿恢复健康。
  1.脾虚虫滞湿停
  证候: 面色萎黄或面黄而虚浮,善食易饥,食后腹胀,或异嗜生米、茶叶、木炭等,
神疲肢软,倦怠乏力,舌淡苔薄,脉濡。
  证候分析:脾主升、主运化,胃主降、主纳。钩虫扰乱气机,脾胃升降功能失调,气机
不畅,故见善食易饥,食后腹胀及异嗜生米等。一则钩虫咬附肠黏膜,并分泌抗凝血物质,
可导致出血不止;二则钩既吮肠黏膜之血,又汲取肠中的水谷精微;三则脾胃虚弱,既不能
化气生血,又能导致湿滞,故见面色萎黄或黄而虚浮、神疲肢软、倦怠乏力。舌质淡、苔薄,
脉濡,为脾虚湿滞气血不足之征。
  治法:燥湿杀虫,健脾补血。
  方药:黄病绛矾丸(厚朴、茅苍术、陈皮、甘草、绛矾、大枣)加减。
  方中厚朴、 茅苍术、陈皮健脾燥湿、理气和中,绛矾燥湿杀虫补血,大枣健脾益气补血。


                     180
可酌情加入使君子、槟榔、榧子、百部、鹤虱、苦楝皮、石榴皮、贯众、雷丸等驱虫之品,
以增强驱虫之力。
   2.血虚气亏虫滞
   证候:颜面、肌肤萎黄或苍白,面足甚至全身浮肿,脘闷不舒,倦怠乏力,精神不振,
眩晕耳鸣,心悸气短,舌质胖淡,脉弱。
   症候分析:钩虫久居肠中,吸食水谷精微,损耗人体气血,导致血虚气亏,故见倦怠乏
力,精神不振,颜面、肌肤萎黄或苍白。脾胃气滞,故见脘闷不舒。脾虚不能运化水湿,水
湿泛溢,故面、足甚至全身浮肿。血虚心神失养,故见眩晕耳鸣,心悸气短。舌质胖淡,脉
弱,为气血亏虚之征。
   治法:养血补气,健脾杀虫。
   方药:先以八珍汤(人参、茯苓、白术、甘草、当归、熟地黄、白芍、川芎、生姜、大
枣)加减,以健脾补气养血。继而投以驱虫之品,以驱除肠中之钩虫。也可据情将补虚扶正
与驱杀钩虫并施。
   方中人参、茯苓、白术、甘草,健脾益气兼除湿;当归、熟地黄、白芍、川芎养血兼行
气;生姜、大枣健脾开胃;脘闷纳差者,可酌加木香、砂仁等理气调胃之品。所云投驱虫之
品,是指使君子、槟榔、榧子、百部、鹤虱、苦楝皮、石榴皮、贯众、雷丸等,可从中选择
数种加入方中,以驱杀钩虫。
   若病情较轻,也可选用下列简便方:
   ⑴鲜苦楝根皮 30g、槟榔 10g,煎汤,于临睡前顿服,连服 3~5 天。
   ⑵榧子、槟榔、红藤各 10g,贯众 10g,大蒜 3 瓣,水煎。连服 3 天。
   ⑶使君子肉 30g,槟榔片 30g,雷丸 10g,三药共研细末,水泛为丸,如绿豆大。每日
早晨空腹服 5g,连服 3 天。
   ⑷雷榧丸:雷丸 10g,煅绿矾 12g,榧子肉 45g,苍术 15g,厚朴 15g,陈皮 15g,槟榔
12g。共研细末,糊丸。每服 5g,每日 2 次。
   此外,本病初起之“粪毒湿痒”    ,多属湿热虫毒郁于肌肤之证,当以清热燥湿、解毒消
肿、杀虫止痒为治。
   【预防与护理】
   ⑴加强粪便管理。
   ⑵勿使小儿赤脚或赤身着地,尿布要高挂晾晒,勿使着地污染。成人下地劳动或出门行
走,应注意防护,以免感染。
   ⑶看护好有异嗜症的患儿,不要让其再吞食生米、煤炭,特别是被污染的泥土等,以免
重复感染。
   ⑷服用含有绛矾(又名绿矾)及苦楝皮等有小毒的驱虫药后,要密切观察患儿,注意其
是否有头晕、恶心、呕吐及剧烈腹痛等,以便及时处理。
   ⑸对患儿除药物治疗外,   还应给予既富于营养,   又易于消化的食物,   以促进其早日康复。
    【结语】
   钩虫病,是因钩虫寄生在人体小肠所引起的疾病。临床以善食易饥(初期)或食欲减退
(后期) 、倦怠乏力、心悸气促、肤色萎黄、面足浮肿为特征。本病的流行地区相当广泛,
也是小儿常见的一种肠道寄生虫病。     本病的发生,  主要是人体皮肤接触含有钩蚴的泥土等所
致,治疗应以“急则治其标,缓则治其本”为基本原则。驱虫虽为根本治法,若患者脾胃虚
弱、气血亏损严重,则当先予健脾益气、补气养血,然后再予以驱虫,或驱虫与调补气血并
施。驱虫后,若气血仍虚,应继续给予健脾胃、补气血,直至患儿恢复健康。            。


                     五、姜片虫病

                         181
  【概述】
  姜片虫,因其形似姜片故名。又因其色赤如生肉,故古人亦称之为“赤虫”         。姜片虫病,
是姜片虫寄生于人体小肠所引起的疾病。临床以腹痛或胀痛、大便溏泄与秘结交替、形体消
瘦、面色萎黄为特征。
  本病在我国的流行地区主要在浙江绍兴、萧山一带,以及江苏、江西、广东、湖南,广
西、福建、台湾、四川、云南等地也有发现。
  我国古代医籍对其早有记载,隋代《诸病源候论·三虫候》云:        “赤虫,状如生肉,动
则肠鸣。”
  【病因病机】
  本病的发生,  主要是由于小儿生吃不洁的水菱角或荸荠等,     将附着在其上的姜片虫囊尾
蚴吞入肠胃,囊尾蚴逐渐发育为成虫。成虫寄生在人的小肠,既能吸收水谷精微,又能引起
脾胃升降功能失调,初则导致气机不畅诸症,久则气血耗伤诸症。
  【诊断要点】
  1.有生吃不洁水菱角、荸荠等饮食史。
  2.有腹痛或胀痛、大便溏泄与秘结交替、形体消瘦、面色萎黄等症状。
  3.大便镜检见姜片虫卵,或肉眼看到便中有姜片虫。
  【辨证论治】
  本病轻者或无明显自觉症状,或有轻度的腹痛、腹泻或恶心呕吐。重者则以脾虚、气血
不足之证为主。治疗或直接予以驱虫,或先予以驱虫而后予以调理脾胃。若久病体虚较重者
则当先予以调理脾胃、补气养血,然后再予以驱虫;或驱虫与扶正并施。临证要酌情变通,
灵活应用。
  证候: 初起症轻者一般无明显症状,    久病较重者可见腹痛、  肠鸣, 大便溏泄与便秘交替,
并伴见面黄浮肿,食欲不振,倦怠乏力,肢体困重,或恶心、呕吐,舌苔白腻,脉濡细。
  证候分析:脾主升、主运化,胃主降、主纳。姜片虫踞肠中,脾胃升降与运化功能失调,
则气机不畅,故见腹痛或胀痛、肠鸣,或恶心、呕吐,大便溏泄或秘结交替。一则久病脾虚,
生化不力,导致气血亏虚;二则姜片虫吮吸水谷精微,日久也能伤气伤血;三则脾虚又致水
湿停滞,日久则泛溢肌肤,故见面黄浮肿、食欲不振、乏力倦怠、肢体困重,或恶心、呕吐
等。舌苔白腻,脉濡细为脾虚湿困之征。
  治法:轻者唯以驱虫。较重者,配以益气养血、健脾渗湿之法。
  方药:驱虫:可选用槟榔、牵牛子、榧子等,槟榔可单用,余多入复方用。
  ⑴槟榔 30g,打碎后用清水 500ml,浸一宿,浓煎,早晨空腹一次服,连服 2~3 天。
  ⑵槟榔 10g,黑、白丑各 15g,为细末,分 2 包,空腹糖水冲服,连服 3~5 天。
  ⑶槟榔片 30g(整个者须打碎)             ,大黄 5g,广木香 5g,水煎服。每
                    ,榧子肉 30g(打碎)
天一剂,连服 3~5 天。
  健脾和胃:
  香砂六君子汤(木香、砂仁、人参、茯苓、甘草、白术、陈皮、半夏)加减。
  方中人参、茯苓、甘草、白术,益气健脾除湿;木香、砂仁、陈皮、半夏,理气和中、
燥湿健脾。兼水肿者,可加泽泻、车前草、大腹皮等利水消肿之品。
  【预防与护理】
  生吃菱角、荸荠等水生植物,务必要洗干净,并经过沸水浸烫,或用刀削皮后吃。
  【结语】
  姜片虫病,  是姜片虫寄生于人体小肠所引起的疾病。     临床以腹痛、 慢性腹泻、 形体消瘦、
面色萎黄为特征。也是小儿常见的一种肠道寄生虫病。其病因主要是卫生习惯不良,生吃不
洁的水菱角或荸荠等,   将附着在其上的姜片虫囊尾蚴吞入肠胃所致。     轻者或无明显自觉症状,


                       182
或有轻度的腹痛、腹泻等。重者则以脾虚、气血不足之证为主。治疗或直接予以驱虫,或先
予以驱虫而后再调理脾胃。若久病体虚较重者则当先予以调理脾胃、补气养血,然后再予以
驱虫;或驱虫与扶正并施。

                                         (常章富)

考核试题

一、A 型题:共 10 题,每题 5 分,共 50 分。每题共有 4 个选项,其中只有一个为最佳答案。
请在每题给出的 4 个选项中选择一个最符合题意的答案,并涂黑答题卡上相应的选项。
1.率先记载蛔虫病的古医籍是
A 黄帝内经       B 千金要方       C 圣济总录 D 五十二病方

2.乌梅丸的主治病证是
A 蛔虫证     B 虫瘕证       C 蛔厥证    D 肠痈证

3.治虫瘕证,除采用驱虫下蛔外,还必须
A 解毒散结    B 祛痰散结  C 清热散结       D 通腑散结

4.采用透明胶纸拭抹直肠近肛门皱襞处,可检查到虫卵的病证是
A 蛔虫证     B 蛲虫证   C 钩虫证  D 姜片虫证

5.可钻入女孩阴道,引发阴道炎或输卵管炎的肠道寄生虫是
A 绦虫      B 蛲虫    C 钩虫   D 姜片虫

6.女孩,12 岁,3 个月前食用生牛肉糜,近日腹痛、泄泻、饮食异常、乏力、大便时而排
出白色扁平节片状物,按中医辨证当属于
A 绦虫踞肠      B 蛔虫踞肠   C 蛲虫踞肠 D 钩虫踞肠

           、
7.古医籍中的“白虫”“寸白虫”是指
A 蛔虫      B 钩虫    C 绦虫          D 钩虫

8.姜片虫的古名是
A 线虫      B 赤虫        C 白虫      D 丝虫

9.男孩,5 岁,喜食生荸荠,近日腹痛、腹泻、体渐消瘦、面色萎黄,可考虑为
A 蛔虫病      B 蛲虫病   C 绦虫病   D 姜片虫病

10.成虫咬附于小肠黏膜,能分泌抗凝血物质,造成创口不断出血的寄生虫是
A 绦虫      B 钩虫    C 蛲虫    D 蛔虫

二、X 型题:共 10 题,每题 5 分,共 50 分。每题共有 4 个选项,其中有二个或二个以上的
正确选项。 请在每题给出的 4 个选项中选择最符合题意的答案,      并涂黑答题卡上相应的选项。
11.蛔虫病的主要证型有


                        183
A 蛔虫证     B 虫瘕证    C 蛔厥证      D 囊虫证

12. 蛔虫病的并发症有
A 荨麻疹      B 阑尾炎   C 肠梗阻      D 过敏性肺炎

13.确定蛲虫病的主要临床依据,除肛门与会阴部瘙痒外,还有
A 饮食不振    B 精神烦躁  C 睡眠不安   D 便排蛲虫

14.感染蛲虫的主要途径有
A 被污染的双手           B 被污染的衣被
C 被污染的玩具           D 被污染的食品

15.古人所称的“三虫”包括
A 蛔虫      B 蛲虫     C 钩虫       D 带绦虫

16.治囊虫病时,除毒杀虫体外,还需酌情选配的治法有
A 涤痰熄风   B 豁痰开窍   C 活血化瘀   D 软坚散结

17.单用即能发挥良好驱杀绦虫作用的中药有
A 槟榔     B 雷丸     C 鹤草芽       D 南瓜子

18.治重症姜片虫病时,除主以驱虫外,还当选配的治法有
A 益气养血   B 补肝益肾   C 健脾渗湿   D 养心安神

19.钩虫病的别名有
A 疳黄     B 黄胖病     C 饕餮黄      D 黄肿病

20.钩虫病的临床主要特征有
A 善食易饥   B 倦怠乏力    C 肤色萎黄     D 面足浮肿




                    184
       口腔崩解片的研究进展及其在中药制剂中的应用

学习指导

  口腔崩解片作为一种新型的固体制剂,因其具有服用方便、起效快、生物利用度
高、口感好等优点而成为片剂开发的重点,具有广阔的市场前景。目前该技术也已广
泛地应用于中药新剂型研究领域,中药口腔崩解片的研究为中药剂型的现代研究开辟
了一条新的道路。本文主要就口腔崩解片的概念、特点、技术要求、常用制备工艺与
辅料、此类制剂的研究情况及其在中药制剂中的应用等做了简要介绍。
  学习的重点建议放在以下几个方面:
  口腔崩解片的概念、特点及技术要求;
  口腔崩解片的常用制备工艺与辅料;
  存在问题及解决办法;
  口腔崩解片在中药制剂中的应用。

正 文

  口腔崩解片作为一种新型的固体制剂,因其服用方便、起效快、生物利用度高、
口感好等优点而成为片剂开发的重点。美国 FDA、日本药品注册机构及我国食品药品监
督管理局(SFDA)近年来已分别批准数种口腔崩解片上市。我国 SFDA 也已规定了“口
腔崩解片”的定义与技术要求。目前该技术也已广泛地应用于中药新剂型研究领域,
中药口腔崩解片的研究为中药剂型的现代研究开辟了一条新的道路。该剂型具有广阔


                    185
的市场前景,现将有关此类片剂的研究情况及其在中药制剂中的应用做一介绍。
    一、口腔崩解片的概念
    口腔崩解片(orally disintegrating tablets)是指一种在口腔内不需用水即能崩
解或溶解的片剂。服用时片剂置于舌面,遇唾液迅速崩解或溶解后,借吞咽动力,药
物即可进入胃内的内服片剂。
    由于口腔崩解片在口腔中能快速崩解形成混悬液或溶液。目前对其命名较为混乱,
主要包括:口溶片(orally dissolving tablets)、速溶片( fast dissolving tablets)、
口腔速溶片(orally fast dissolving tablets)、速溶剂型(fast dissolving dosage
form)、速崩片(rapidly disintegrating tablets)、速液化咀嚼片(quick-liquifying
                  1
                  []
chewable tablets)等 。国外对本类制剂的命名为“口腔崩解片”             ,为避免在进行新药
注册和申报中命名的混乱,并与国外本类制剂的命名相一致,国家食品药品监督管理
局药品审评中心在《口腔崩解片的剂型特点和质量控制会议纪要》中,把该类制剂的
                         。
命 名 仍 维 持 为 “ 口 腔 崩 解 片 ” 口 腔 崩 解 片 的 英 文 名 为 : orally disintegrating
tablets。
    二、口腔崩解片的技术要求及特点
  1.口腔崩解片的技术要求
  作为一种新型的口服制剂,口腔崩解片具有快速崩解或溶解的明显优势。因此,
理想的口腔崩解片应具备:无需饮水在口腔中几十秒的时间即可迅速崩解溶出、有足
够的载药量、口感好、无苦味、无沙砾感、药物在口腔中的残留量少、制备工艺简单,
适合于工业化生产、硬度适当、包装简便、造价低廉等性质。2003 年 8 月,国家食品
药品监督管理局药品审评中心对口腔崩解片的技术要求作出了如下规定:
  (1)崩解时限和粒度 确定了一些基本质量控制点,崩解时间在一分钟以内,介
质首选用水,用量应小于2mL,温度为37℃,采用静态方法。
  另应有粒度控制项目,一般应小于分散片的710μm。崩散后的粒度可能影响患者
的可接受性,崩解速度越慢,口腔中的沙砾感越明显,不溶性药物及辅料的粒子大小
的影响相对更大。
  (2)对于难溶性的药物,还应进行溶出度检查,酌情订入质量标准。
  (3)脆碎度检查由于本类制剂的特性,故建议区别于常规片剂,对此不做要求。
  (4)其他应符合药典附录片剂项下的一般要求。
  并且认为崩解时限检查方法的确定要素在于: ①结果的重现性,也就是说允许有多大差
异;②分辨率的高低,即是否能用这一方法区分不同制剂的差别;③相关性确定,即确定的
体外崩解时限方法是否能代表口腔内崩解(志愿者试验方法)状况;④可操作性,要看装置
是否简单通用。通过以上的验证,某种方法和口腔内具体情况是否有重现性就可得到确证。
             [2]
  2.口腔崩解片的特点
  (1)服用方便,患者顺应性好 口腔崩解片在服药方式上,可不需用水直接吞服,
唾液即可使其崩解或溶解,又可放于水中崩解后送服。尤其适用于老人、幼儿、卧床
不起、吞咽困难的病人及取水不便者。由于矫味技术的发展,用一定的方法改善制剂
的口感,则可大大提高患者的服药顺应性,解决婴幼儿服药困难的问题,并减轻癌症
患者化疗后吞水即呕的痛苦和服药不便。
  (2)生物利用度高 难溶性药物,尤其对于溶出是其吸收限速过程的药物,制成
口腔崩解片,由于迅速崩解,可解决溶解速度慢的问题,从而加快吸收速度,提高生
物利用度。对于低剂量、分子量较小的水溶性药物,如果改变条件使其在口腔内以非
离子状态存在时,这些药物即可很容易的通过生物膜被吸收进入血液,因此能够加快
                   [3]
药物的吸收和提高生物利用度。王中彦 等研制了甲壳胺-硝苯地平速释片并考察了其


                                186
生物利用度,结果与市售片剂相比,经0.5h体外累积溶出百分率高出三倍,其体内达
峰时间明显缩短,生物利用度大大提高。
   (3)减小对食道、消化道黏膜刺激性 口腔崩解片在口腔内迅速崩解,使药物到
达胃肠道之前就分散成细微的颗粒,从而使胃肠道的局部刺激,不良反应也就相应降
低。
   (4)首过效应降低 该制剂的特点就是迅速崩解,因而崩解后除大部分随吞咽动
作进入胃肠道外,也会有相当部分经口腔吸收,起效快、首过效应小。
   (5)可起局部靶向治疗的作用 含阴离子交换树脂的口腔崩解片,因在口腔内崩
解,进入胃内后树脂在胃内分布均匀,10%的药物可在在胃内滞留 5.5 小时,对幽门螺
杆菌有局部治疗作用。
   (6)耐药性低 某些抗生素口腔崩解片崩解迅速,药物吸收快,血药浓度峰值高,
所以可降低其耐药性。
    三、常用制备工艺技术及辅料
     近年来采用优质崩解剂和普通压片技术制备的口腔速崩片已愈来愈成为人们研究
的热点。口腔崩解片的制备工艺较多,但各有优缺点。
     1.直接压片工艺 最大的优点就是成本低,还可承载高剂量的药物。直接压片法
生产的片剂的崩解性和稳定性取决于崩解剂、水溶性辅料和泡腾剂的协同作用。该工
艺使用较普遍,将药物和辅料混匀后,直接进行压片。直接压片法适于主药和辅料溶
解性、粉末流动性、可压性均较好的药物。常用的辅料有:具有较强可压性及崩解性
的 微 晶 纤 维 素 ( microcrytalline cellulose , MCC ) 和 低 取 代 羟 丙 基 纤 维 素 ( low
substituted hydroxyprepyl cellulose,L-HPC);崩解性能较强的崩解剂,如交联羧
甲基纤维素钠(croscarmellose sodium,CCNa)       、交联聚维酮(crospovidone,PVPP)      、
交联羧甲淀粉钠(crosslinked carboxymethyl starch sodium,CCMS-Na)和处理琼脂
[4]            [5]                                                 3
    等。                 (
       Watanabe 等以 MCC Avicel PH301)     (
                                    ∶L-HPC LH-11)=8∶2,  压力 0.98×10 ~2.94
     3
×10 N 制备口腔崩解片,基本可在 5s 内完全崩解。直接压片法是制备口腔崩解片比较
理想的方法,关键是崩解剂的选择,对仪器设备无特殊要求,但受药物和辅料的影响
比较大。由于可选择的大部分辅料水溶性较差,药片崩解后,会有不溶性的粉末残留
于口腔,口感问题是限制该方法发展的主要因素。目前如何改善药效成分的流动性的
化学表面的改性法已引起关注。
     2.湿法制粒工艺 对于流动性不好的药料,可以通过湿法制粒的压片方法制备口
腔崩解片。可弥补直接压片法对辅料的流动性、可压性及对药物性质高要求的缺点。
        [6]
有报道 在口腔中迅速溶解的片剂采用湿法制粒将糖醇或糖类与药物的混合物在干燥
                                           [7]
前模压,得到崩解速度提高的口腔崩解片。林文辉 等将含有活性成分的碳水化合物,
用足量水润湿颗粒表面,压片,可在口腔中迅速崩解。也有采用 5%聚维酮的乙醇溶液
                                                  [8]
为黏合剂,湿法制粒压片制备灯盏花素口腔崩解片的报道 。该法无需特殊工艺过程,
适合于普通片剂生产线,便于推广应用。在技术上,与国外相比,国内多采用该法,
有时也采用直接压片工艺。但该法也有可能增加崩解时间及口感较差等缺点。
                   [9]
     3.喷雾干燥工艺          此工艺的基本原理是将含有静电荷的聚合物及增溶剂、                    膨胀剂
等加入乙醇及缓冲液中,以喷雾干燥的方法制得多孔性颗粒作为支持骨架,然后加入
药物及黏合剂、填充剂、矫味剂等直接压片。这种技术制成的口腔崩解片遇唾液后,
水分可迅速进入片剂内芯,因颗粒中同性静电荷的排斥而立即崩解,崩解时间一般在
20 秒左右。
     4.模制工艺 将以水或乙醇等溶剂润湿的含活性成分的粉末混合物置入模盘形成
湿润团块,然后低压下干燥制得。


                                  187
          [10]
  5.冷冻干燥工艺  主要是将主药和辅料定量分装在模具中,冻干去水,制得高孔
隙率的固体制剂。该工艺制得的片剂较为疏松,为避免成品破碎,需采用较为坚固的
包装材料,难以推广。
  6.其它工艺 除了以上的主要制备工艺外,还有固态溶液技术、预处理技术、闪
流技术、微囊化技术、纳米结晶技术、泡腾技术等。
  制备口腔崩解片除了采用上述辅料外,甘露醇、乳糖、明胶、香精及香料等填充
剂、掩味剂与矫味剂也较为常用。近年来,口腔崩解片辅料的发展也十分迅速,大量
的制备口腔崩解片的辅料不断涌出,为制备出高质量的口腔崩解片提供了更多的选择。
  四、存在问题及解决办法
          [11]
     1.质量控制指标
     口腔崩解片的崩解时限测定具有一定的困难,目前还没有统一的标准,不同的研
究机构有不同的检测方法,所以需要制订成熟的测定方法,该法应能反映在口腔中的
实际崩散或溶解的情况,即是符合体内外相关性的原则,同时也应具有重现性,尽量
减少应测试者的主观因素和操作误差。
     另外,该剂型崩解后的粒度、味觉,溶出度和生物利用度、脆碎度以及引湿性都
要加以考察。以尽可能地满足口腔崩解片的技术要求和特点。
     2.主药的选择及剂量
    口腔崩解片适用于需快速起效,且有效浓度与中毒浓度相差较大的药物,一些战伤急救
药、急症治疗药、解痉止吐药,解热镇痛药、平喘药、治疗心脑血管的化学药物或中药有效
成分、有效部位等药物都比较适合制成口腔崩解片。尤其适用于老人、小儿及卧床等吞咽
困难的病人使用的药物。另外,一些抗生素如长期的血药浓度处于较平稳状态,则易产生
耐药性,制成崩解片后,则可克服,产生良好的治疗效果。
     为满足患者用药的顺应性。口腔崩解片成型时要加入大量辅料 ,主要是优良的崩
解剂和矫味剂,这样才能保证在口腔崩解迅速,且口感良好,如果单服剂量较大的药
物所制得的片重和片型过大,不利于服用。因此,单服剂量小,药效作用强的药物更
适合于制备口腔崩解片。
     3.口感与矫味
     除了崩解时限要求外,口感问题是口腔崩解片的另一关键问题。由于药物在口腔
内崩解,会引起苦涩感或刺激性味道,尤其是苦味较大的药物,口感问题较为突出,
需要特殊的矫味技术。目前常用的矫味技术主要有①添加甜味剂或矫味剂,通过添加
蔗糖、各种单糖浆、阿司帕坦、甜菊糖等矫味剂;香料或香精等芳香剂;胶浆;以及
泡腾剂进行掩味;②离子交换树脂,常应用的药用辅料树脂是苯磺酸型阳离子或阴离子
树脂;③微囊化技术,常用有单凝聚法、复凝聚法、乳化溶剂法、溶剂蒸发法、喷雾
                                    [12]
干燥法等;④流化床粉末包衣;(5)固体分散体技术等其它技术。Pfizer 及 Cima 公
 [13]
司 将药物采用高分子材料进行微囊化或制成颗粒后以高分子材料包衣,掩味效果良
        [14]
好。叶兵 等以明胶、甘露醇、阿司帕坦为矫味剂制备了银杏叶口腔崩解片,口感良
好,无砂砾感,对口腔黏膜无刺激性,符合口腔崩解片的质量要求。
     4.制备工艺方面
     口腔崩解片的制备工艺中存在如下问题:①直接压片工艺中,物料的流动性、可
压性的控制;②崩解时限的测定,目前还没有统一的崩解时限测定标准,故各研发单
位只能靠自己的经验,进行摸索;③口腔崩解片的吸潮易分解的特殊性质,使其在有
效期内的稳定性很难控制;④由于口腔崩解片受湿吸水很容易发生稳定性问题,所以
如何选择合适的包装材料尤为重要;⑤既然要求口腔崩解片崩解快,又有一定的硬度,
因此脆碎度的检查由于区别于一般的片剂也很困难。这些问题主要是由口腔崩解片的


                     188
特点和技术要求所决定,克服以上困难可以得到较好的口腔崩解片和其制备工艺。
   五、口腔崩解片在中药制剂中的应用
  随着口腔崩解技术的成熟和发展,其在中药制剂中的应用也越来越广泛。由于口
腔崩解片在制备过程中需加入大量的辅料,因而药物的剂量不能过大,否则会影响其
崩解的效果。中药提取物浸膏大部分易吸湿结块,所以中药制剂在应用该技术开发新
剂型时,存在一定的难度。但采用中药提取分离新技术、新方法、新工艺,如超临界
二氧化碳萃取、膜分离、大孔吸附树脂分离、高速逆流色谱等,对中药进行提取分离、
精制、纯化,减少药物剂量,降低中药提取物的吸湿性,有利于制剂成型。这些关键
技术的使用为中药新剂型的开发提供了前提。
  国内外已经开发出多种药物的口腔崩解片,这些药物主要集中于解热镇痛药、催
眠镇静药、消化道运动改善药、胃酸分泌抑制药、抗过敏药等,但中药新剂型主要集
中于心血管系统用药的开发。据报道,国内有人将中药提取物、中药有效成分或有效
部位按照合适的口腔崩解片制备工艺,制备成口腔崩解片,所得产品符合口腔崩解片
的技术要求,这些研究对于中药口腔崩解片的研究与开发具有示范作用,为中药剂型
                          [15]      [14]
的现代化的开辟出一条新路。例如,刺五加脑灵口腔崩解片 、银杏叶口腔崩解片 、
        [16]      [17]         [8]
杜仲叶口腔崩解片 、血塞通口腔崩解片 、灯盏花素口腔崩解 片、牛蒡子口腔崩
  [18]       [19]
解片 、豆腐果苷口腔崩解片 等,均达到了设计要求,且制法简便、成本较低。
   六、展望
  口腔崩解片的研制尽管存在各种问题,但由于具有广阔的开发利用前景,仍是药
物口服固体制剂研究领域的热点。目前其研究开发主要在于:①采用新型崩解剂和稀
释剂按照口腔崩解片的设计思想进行中药制剂的处方优选,制备出吸收快、生物利用度
高的中药制剂;②口腔崩解片适合于剂量较小的药物,特别适合于战时、旅行、航海
及需要急速起效的急救药物,因此对其开发可以为急救药品新剂型的开发研制提供理
论依据;③口腔崩解片的市场容量大,其关键技术的形成,将为更多药物改变成此剂
型提供参考;④目前所用的辅料多为水不溶性的,口服有沙砾感,开发出水溶性辅料
取而代之会对解决口感问题有更大的意义。
  为了使口腔崩解片的口感问题得到很好的解决,在以后的开发研究中可以着重以
下方面进行努力:①参考利用食品工业技术,对口腔崩解片的口感问题进行优化,以
达到休闲食品的口感和口味;②选用优良的崩解剂和先进的工艺使口腔崩解片的硬度
达到适中,无需特殊的包装;③建立崩解时限测定的最佳方法,符合国家食品药品监
督管理局药品审评中心有关口腔崩解片的技术要求;④优化制备工艺,使其尽量多的
品种实现工业化的生产。
 口腔崩解片是一种新型的口服固体制剂,已成为各研发机构和制药公司研究开发的
热点。口腔崩解片的研制为解决难溶性药物的口服吸收提供一个新的方法,同时也为
治疗急症开辟了新的途径,尤其可以方便特殊人群、特殊疾病患者,在特殊地点与时
间的口服用药。口腔崩解片具有广阔的市场和应用前景,在用药方法创新上更是提供
一种全新的方式,经济和社会效益巨大。随着该剂型制备技术的日趋完善,越来越多
的品种将会进入市场。
                          (周毅生,咸银库)

参考文献:
[1] 叶咏年.口服药物速释系统进展[J].天津药学,2001,13(1):1.
[2] 柳松.口腔崩解片的研制进展[J].中国药业,2005,14(11):12.
[3] 王中彦,胡良才,朱亚剑,等.甲壳胺-硝苯地平速释片的制备及生物利用度[J].沈阳药科大学学报,



                             189
1997,14(2):79.
[4] Ito A, Sugihara M.Development of oral dosage form for eldyery patients:useof agar as base
of rapidly disintegrating oraltablets[J]. Biol Pharm Bull. 1996,44(11): 2132.
[5] Watanabe Y, Koizumi K, Zama Y, et al. New compressed tablet disintegrating in Saliva in the
mouth using crystalline cellulose and a disintegrant[J].Biol Pharm Bul l, 1995, 18(9):1308.
[6] Nakamichik, Izuini S, Yasuura H. Manufature of fast solube tablets[P].US , Pat.WO
9315,729,1993.
[7] 林文辉,崔福德,雷永,等.速崩钙片剂的研究[J].沈阳药科大学学报,2001,18(3):177.
[8] 周毅生,翟冬燕,段琼辉,等.灯盏花素口腔崩解片的制剂处方和制备工艺的研究[J].中成药,2006,
    :941.
28(7)
[9] Allen L, Wang BN, Davies JD. Rapidly dissolving oral dosage form[P].World Intellectual
Phroperty Organization:9520377,1995-08-03.
[10] 张艳红,张茂森.新型口服速溶剂-冻干速溶片[J].国外医学·药学分册,1996,23(4):202~206.
[11] 平其能.口腔崩解片的研究及开发[J].中国医药技术与市场,2004,4(4):13~15.
[12] Itoh A, Niwa T.Rapidly releasing and taste-masking pharmaceutical dosage[P]. Wo-ld
Intellectual Oroperty Organization:9830209Al, 1998-07-16.
[13] Khankari RK, Hontz J, Chastain SJ,et al.Rapidly dissolving robust dosage[P].World
Intellectual Oroperty Organization:9846215,1998-10-22.
[14] 叶兵,刘忠荣,及元乔,等.银杏叶口腔崩解片的研制及质量评价[J].天然产物研究与开发,2003,
15(4):326~329.
[15] 谢瑛,王秀云.刺五加脑灵口腔崩解片的制备[J].中国医院药学杂志,2007,27(4):496~497.
[16] 刘利国,杨英,孙娅.杜仲叶口腔崩解片的研制[J].西北医学杂志,2007,22(1):26~28.
[17] 刘志承,冯浩,何泰东,等.血塞通口腔崩解片的制备及质量标准研究[J].江西中医学院学报,2006,
18(6):26.
[18] 龚又明,刘利根,赵浩如,等.牛蒡子口腔崩解片的处方研究[J].海峡药学,2006,18(1):22~24.
[19] 袁筝,周小顺,杨详良.豆腐果苷口腔崩解片的制备.中国医药工业杂志,2006,37(2):99~100.




考核试题

一、A 型题:共 3 题,每题 10 分,共 30 分。每题共有 4 个选项,其中只有一个为最佳答案。
请在每题给出的 4 个选项中选择一个最符合题意的答案,并涂黑答题卡上相应的选项。
1.口腔崩解片的崩解时限规定为
A 15 秒钟以内    B 30 秒以内      C 45 秒以内  D 60 秒以内

2.目前对口腔崩解片未作规定的检查项目是
A 溶出度检查            B 片重差异检查
C 脆碎度检查            D 含量均匀度检查

3. 质地疏松、对包装材料坚固性要求较高的口腔崩解片,其制备宜采用
A 固体分散工艺            B 湿法制粒工艺
C 冷冻干燥工艺            D 直接压片工艺

二、X 型题:共 7 题,每题 10 分,共 70 分。每题共有 4 个选项,其中有二个或二个以上的


                                             190
正确选项。 请在每题给出的 4 个选项中选择最符合题意的答案, 并涂黑答题卡上相应的选项。
4. 口腔崩解片崩解时限和粒度测定的基本质量控制点包括
A 介质首选用水            B 介质用量应小于 2mL
C 采用静态方法            D 粒度小于分散片的 710μm

5. 口腔崩解片崩解时限检查方法的确定要素包括
A 可操作性            B 结果的重现性
C 相关性确定           D 分辨率的高低

6. 口腔崩解片的矫味技术包括
A 微囊化技术           B 离子交换树脂
C 添加甜味剂或矫味剂       D 固体分散体技术等其它技术

7. 口腔崩解片的制备工艺包括
A 湿法制粒工艺          B 模制工艺
C 冷冻干燥工艺          D 直接压片工艺

8. 口腔崩解片的特点包括
A 服用方便            B 能提高生物利用度
C 减小对胃黏膜的刺激性      D 减少药物产生耐药性

9. 适用于制备口腔崩解剂的药物包括
A 水溶性的药物          B 难溶性的药物
C 中药的有效成分         D 中药的有效部位

10. 减小口腔崩解片在口腔中沙砾感的方法有
A 采用水溶性辅料         B 加速崩解
C 减小难溶性药物的粒度      D 减小难溶性辅料的粒度




                     191
       胃内滞留漂浮型给药系统的研究概况与进展

学习指导

  胃内滞留漂浮系统是指一类能滞留于胃液中,延长药物释放时间,改善药物吸收,利于
提高生物利用度的制剂。目前多数口服控释或缓释片剂在其吸收部位的滞留时间较短,而制
成胃内滞留片后可使胃内滞留时间延长,并具有骨架释药的特性,从而进一步提高了某些药
物的生物利用度。胃内滞留漂浮制剂对于在消化道上段吸收的药物,具有独特的优势。本文
综述了当前胃内滞留漂浮系统的发展情况,包括获专利的药物制剂、临床用药、处方设计方
案以及口服药物缓控释系统的优越性和发展前景。供执业药师学习参考。
  学习的重点建议放在以下几个方面:
  延长药物在胃内滞留时间的方法;
  影响药物胃内滞留漂浮的因素;
  胃内滞留漂浮系统的类型及漂浮机制;
  胃内滞留漂浮系统的优越性及局限性;
  胃内滞留漂浮系统的应用。

正 文

  近年来随着制剂工艺飞速发展,很多在整个胃肠道都有很好吸收的药物可以制备成 24h
给药一次的口服制剂。但是如药物在肠道只有很窄的吸收窗,在胃肠道不稳定,在小肠的溶
解性差,或是在胃部起局部治疗作用,都会使常规缓释制剂无法应用。因此,缓控释剂型面


                    192
临的真正问题不是延长药物释放时间至 12h 以上,而是使药物在胃部或小肠上段停留足够长
的时间,   直到在预定的时间内药物全部释放。控制药物系统滞留于消化道特定的区域内有以
下几种方法:胃内漂浮系统、高密度系统、生物粘附系统、磁性系统、膨胀系统以及超多孔
性可降解的亲水凝胶系统。这些方法中有一些很实用,但有些还处于发展或理论研究阶段。
     设计一种新的口服缓控释制剂首先是要提高其生物利用度。因为多数药物在小肠上段吸
 [1]
收 ,而且存在胃内滞留时间短、胃排空速率不确定等不利的生理因素,导致药物不能从系
统中完全释放,药效和生物利用度降低。因此有必要通过延长胃内滞留时间(GRT),来提高
药物的吸收量,   克服以上生理因素的不利影响。本文综述了当前胃内滞留漂浮系统的发展情
况,包括获专利的药物制剂、临床用药、处方设计方案以及口服药物缓控释系统的优越性和
发展前景。
   一、基本生理因素、问题和解决方法
  1.胃排空
  在人和动物用药中,胃被认为是缓释剂型的药物储库。从生理学角度胃可分成三部分:
胃底、 胃体和胃窦(幽门)。       由胃底和胃体组成的胃头区是消化物质的储库,       而胃尾区(幽门)
                              [2]
则混合食物和胃液,是胃排空的动力泵 。胃排空过程在空腹和饱腹状态下都会发生,但两
种状态下胃的运动形式显著不同。
  对健康受试者胃排空速率的闪烁照相表明,                口服缓控释剂型易受两种不利生理因素的影
响:胃内滞留时间短和胃排空速率的不确定性。                在口服吸收过程中另一个主要的不利生理因
素是首过效应,它使许多药物的生物利用度都不同程度的降低。
  2.胃肠道吸收生理
     [1]
  研究 认为大多数口服药物主要在小肠中上段的无菌部位吸收。                药物在无菌部位以溶液
状态存在(即释放出来)的量越大,滞留时间越长,吸收的量也越多。药物通过无菌部位的最
短时间(最短吸收时间)约为 2~3h,对大多数缓控释制剂来说都太短,虽然能很好的控制
药物释放,但许多药物未被释放和吸收就已通过吸收部位,药物生物利用度并不高。
  总之,由于大多数药物的胃肠滞留时间相对短暂,大概在 8~12h 左右,不利于多数药物
每天给药一次的剂型应用。          当年龄、  种族、   性别和疾病状态等因素改变而影响胃排空速率时,
这些问题可能会加剧,      因为这些因素可以显著影响药物从系统中的释放。          因此我们可以开发
这样一种缓控释产品,其胃肠滞留时间延长,同时释放性能不受病人生理因素的影响。
  3.延长胃内滞留时间的方法
  近三十年以来的研究中,            采用了多种方法来延长口服药物的胃内滞留时间,    包括漂浮型
给药系统、   膨胀系统、   生物粘附系统、      变形系统、    高密度系统和其它延长胃排空时间的方法。
                     [3]
  (1)漂浮型给药系统
  漂浮型给药系统,即流体动力学平衡系统(HBS)。由于密度小于胃液可长时间漂浮于胃
中,同时不影响胃排空速率。制剂漂浮于胃内容物之上的同时,药物以预期的速度从系统中
缓慢释放。药物释放完全后,残留的部分从胃部排空。这样使药物胃内滞留时间延长,血药
浓度波动减小。
            [4]
  (2)膨胀系统
  膨胀型制剂口服后遇消化液后,可以吸水膨胀到一定程度,使其无法从幽门排出。这样
制剂也可长时间滞留于胃部。这些系统被称为‘插销型系统’                ,因为它们总是驻留于幽门括
约肌处。
                 [5]
  (3)生物粘附系统
  给药系统可以停留于体腔某一部位,                提高特定部位药物的吸收量。这一过程需要生物粘
附聚合物材料,它可以粘附于胃肠道上皮。生物粘附可能的机理是:粘液和聚合物边界通过
氢键和静电力相结合,      接触到生物膜后的快速水合有利于粘附,          尤其是水被电抗性的表面排


                           193
除时更容易发生粘附。
          [6]
  (4)变形系统
  是由硅橡胶或聚乙烯混合物制成的具特定几何形状的非生物降解性体系,随大小、形状
和骨架中孔道弯曲的不同来延长胃内滞留时间。
              [7]
  (5)高密度系统
  高密度制剂如包衣微球,通过用密度大的惰性材料,如硫酸钡、氧化锌、二氧化钛、铁
粉等包衣,使制剂密度大于胃内容物,来实现胃部滞留。
  (6)其他延缓胃排空的方法
  同服不被吸收的聚合物或脂肪酸盐,使胃处于饱腹状态时的运动状态,降低了胃排空速
率,延长了药物的胃部滞留和释放时间。
   二、影响胃内滞留漂浮的因素
    影响口服制剂胃内滞留漂浮的主要因素包括:材料的选用,密度和浮力,制剂大小和形
状,一同吸收的食物和药物,此外还有生理因素,如性别、体位、年龄、体重指数、疾病状
态等。
    1.材料的选用
    作为一个流体动力学漂浮型给药系统,    需满足以下三个条件:    Ⅰ能形成持续的粘性凝胶
屏障;Ⅱ保持密度小于胃内容物密度;Ⅲ缓慢溶出以作为给药系统的药物储库。
    首先需要选择可行的辅料,    使骨架具有缓释性能和较小的松密度,    密度必须小于胃液并
                                                    [8]
保持相当长的一段时间。可完全溶于水的纤维素衍生物正适合这种需要。Gerogiannis 等
综述了常用辅料的漂浮和膨胀性能,      认为聚合物的分子量越大水化速度越慢,       越有利于提高
制剂漂浮性能,   即选择高分子量和亲水性弱的聚合物可以增加制剂漂浮性能。          常用的亲水凝
胶骨架材料:羟丙甲基纤维素(HPMC)、乙基纤维素(EC)、甲基纤维素(MC)、羧甲基纤维素
(CMC)、羧甲基纤维素钠(CMC-Na)和海藻酸盐类等。
       为了提高漂浮性能,可加入适量下列附加剂:⑴助漂剂: 如十六醇、十八醇,这
    些物质本身比重小且有一定疏水性,可降低骨架的水化速度,提高漂浮力,但用量太大
    影响药物释放;⑵发泡剂:碳酸盐类 MgCO3,NaHCO3 等,遇胃酸产生 CO2 气体,包裹于凝
    胶结构中,可以提高漂浮力。

  2.制剂的密度和漂浮力
  漂浮型给药系统可在胃中长时间漂浮,            这种漂浮性能可通过多种方法获得。     漂浮和非漂
                                           [9]
浮骨架型制剂的比较研究表明漂浮与否直接影响到制剂胃内过程 。                 流体动力学平衡系统的
密度小于胃内容物,才能在胃中要漂浮,文献报道密度应小于 1.0g/ml。然而该剂型的漂浮
动力学表明仅采用制剂干密度并不能确切描述漂浮能力。               漂浮引起的重力变化和制剂的膨胀
性则可较好控制其漂浮性能。            这是因为漂浮力的大小可随时间变化,     通常随着制剂被浸润水
化,漂浮力逐渐减小。
  3.制剂大小和形状
      [9]
  研究 还认为无论是站位还是仰卧位,制剂 GRT 都是由漂浮性能或骨架直径决定的。漂
浮制剂比非漂浮制剂胃滞留时间显著延长且稳定,               但是随着制剂直径的增加,  这种差别逐渐
减小。但大、中、小不同直径的漂浮制剂的 GRT 无显著性差别。这间接说明:漂浮制剂胃内
的漂浮性能,由于可以防止被胃的自发性蠕动排空,成为延长 GRT 的主要因素。最近的一项
                   [10]
研究得出了类似的结论 ,                               且
                        认为非漂浮制剂的 GRT 变异性较大, GRT 取决于制剂直径的大
小,随着制剂直径变大 GRT 逐渐延长。在仰卧位,制剂大小对漂浮制剂和非漂浮制剂的 GRT
都有影响,漂浮制剂更易排空,但是直径大小因素对其影响不大。
              [11]
  Timmermans 等 用 -闪烁照相技术发现:直径≤7.5mm 的漂浮制剂胃滞留时间比非漂
浮制剂长;而直径为 9.9mm 时,漂浮和非漂浮制剂的 GRT 相近。这项研究表明:漂浮制剂漂

                           194
于胃液之上可以防止被排空;另一方面,非漂浮制剂处于胃窦(幽门),消化过程中随胃的蠕
动向前推进而排空。
     4.食物
     当考虑密度对 GRT 的影响时,食物对胃内滞留时间的改变不容忽略。Müller-Lissner 等
[12]                                             [13]
    研究表明,进食脂肪和蛋白标准餐后,可以获得 4~6h 的胃内滞留时间。Oth 等 报道在
少量进食早餐后,米索罗托双层胶囊的胃内滞留时间为 199±69min。然而经过多次进餐后,
胃平均滞留时间有了显著延长,为 618±208min,而且因食物的质地、纤维含量和进食间隔
                              [14]
时间不同而对其产生不同影响。Iannuccelli 等 则报道一餐饱腹后,所有漂浮制剂单位都
可以持续漂浮 5h,胃滞留时间比对照组延长 2h。然而经过多次进餐后多数漂浮小单位可持
续漂浮 6h,胃内滞留时间比对照组延长 9h,因为与消化的固体食物混合延缓被排空。很显
然,   如果一种胃漂浮制剂的胃内滞留性不受进食量和间隔时间的影响,     则表明该制剂将适合
饮食习惯不同的病人。
     研究还表明:无论漂浮还是非漂浮制剂,在空腹状态下胃排空时间均不到 2h,进食后
                         [15]
延长至 4h 左右。Agyilirah 的相似研究 发现:饱腹状态下,漂浮片的胃排空时间比胃肠
道内不崩解的未包衣片长 6h,然而空腹时,漂浮片的胃排空时间并未显著延长。进一步说,
制剂的胃内滞留时间至少应达到最大释放度 90%时的时间。因为制剂一旦离开胃部,将不再
发生胃内释药。
     因此通过以上讨论,可以得出结论:虽然漂浮系统有胃内滞留的内在特性,食物的存在
对延缓制剂的胃排空过程是必不可少的。        食物可延缓胃排空速率,使制剂在吸收部位的滞留
时间延长,药物溶出增加,有可能使药物从系统中释放与吸收达到最大。
     5.其它因素
                                          [16]
     除了食物对漂浮的影响,还有其它因素影响漂浮制剂的 GRT,Sangekar 认为漂浮制剂
                                            [17]
胃滞留时间延长并不是由于漂浮性能,而是因为粘附于胃黏膜。Mojaverian 研究了性别、
年龄和体位对胃滞留时间的影响后发现,       相同健康状况的男性受试者比女性受试者胃排空速
率快;老年人的 GRT 明显延长。站立位和仰卧位时胃内滞留时间没有显著差别。Bennett 等
[18]
    阐明了体位对胃排空的影响,    发现受试者左侧卧和仰卧时海藻酸盐漂浮制剂的胃排空速率
比食物快。
   三、研制 HBS 型漂浮制剂的意义
    胃内漂浮给药系统是指能滞留于胃液中,延长药物在消化道释放时间,改善药物吸收,
提高药物的生物利用度的给药系统。该制剂主要是根据流体动力学平衡控释系统原理
                                                   TM
(Hydrodynamically balanced drug delivery system,HBS )设计的,口服后可以维持自身
密度小于胃内容物密度,而在胃液中呈漂浮状态。HBS 型漂浮制剂通常是由药物和一种或几
种亲水凝胶骨架材料及附加剂制成的。可以制成片剂、胶囊剂、微球等剂型。该制剂口服遇
胃液后,表面可形成一层粘性凝胶屏障,可阻止药物释放,同时包裹空气增加漂浮力而漂浮
于胃液之上,      药物从凝胶骨架中缓慢释放直到所负荷的药物完全释放。                    结果使尽可能多药物
以溶液状态到达吸收部位,吸收量增大,药物生物利用度提高。
   四、漂浮制剂的技术进步
              [19]
  1968 年 Davis 针对某些口服制剂造成窒息的问题,提出了漂浮型药物输送系统的概
念,他认为可以将药物制备成密度小于 1.0g/ml 可漂浮于胃液之上的药片,   来解决这一问题。
研制漂浮制剂,    可以采取不同的方法,同时包括不同种类,如空心微球、    颗粒剂、粉末散剂、
胶囊剂、片剂和多层片等。文献报道的漂浮系统多数为一个单元的系统,如流体动力学漂浮
型片剂。  因为这些系统口服后胃排空过程具有偶然性,   导致对 GRT 的延长具有不确定性且缺
乏重现性。  另一方面,   由多单元组成的剂型似乎更合理,因为它可以减小个体吸收间的差异,
以及降低药物突释的可能性。


                               195
    以漂浮为机理,两种截然不同的制剂技术,即不发泡型和发泡型漂浮系统,在漂浮型给
药系统中都得到了广泛应用。所采用的方法和漂浮机制将在下文进行论述。
    1.不发泡的漂浮型给药系统
    在该系统中最常用到的是能形成凝胶或高度膨胀的纤维素型亲水胶体、                         多聚糖和骨架聚
合物,如:聚碳酸酯、聚丙烯酸酯、聚甲基丙烯酸酯和聚苯乙烯。
    一种制备方法就是将药物与亲水胶体混合均匀,口服后该胶体一接触胃液即吸水膨胀,
并保持完整的形状,             且外层凝胶屏障的密度小于其它部分,           被膨胀凝胶包裹的空气可增加制
剂的漂浮力。此外,凝胶结构还作为一个药物储库,药物通过凝胶屏障缓慢向外扩散释放。
        [20]
Sheth 等 假设制剂接触水性介质后水化,表面形成凝胶层,凝胶结构可控制溶剂向内及药
物向外的扩散速率。随着体系外表面溶剂的进入,邻近的胶体层又很快水化,外部凝胶层得
以保持。结果药物随扩散的溶剂在内部溶解向外扩散,形成了逐渐后退的“边界收缩”流体
动力学平衡的凝胶结构。
                [21]
    Sheth 等 还研制了一种包含药物和亲水凝胶的漂浮型胶囊。                      一接触到胃液胶囊壳即溶
                                                             [22]
解,内容物吸水膨胀,形成凝胶屏障而长时间漂浮于胃液之上。Ushimaru 等 制备的一种
缓释胶囊,内含药物、纤维素衍生物或淀粉衍生物,它遇水形成凝胶,室温时为固体。制备
时将上述混合物装入胶囊壳中,并加热到油脂性组分的熔点,最后降温固化,药物及辅料粘
结为具有一定强度的整体。
                                                   [23]
    最近 G.D.Searle 等所获得了一项双层漂浮胶囊制剂专利 ,内含未经压制的两层。一
层为释药层,          另一层为漂浮层。          每一层都含有一种凝胶剂,    如羟丙甲基纤维素(HPMC)、  树胶、
多聚糖和凝胶,它接触胃液后形成凝胶基质,把释药层和漂浮层牢牢粘结在一起。这种制剂
可在胃液中漂浮 13h 以上,有相当量的药物可在胃中释放。
                        [24]
     Desai 和 Bolton 用琼脂和轻质矿物油制备了茶碱胃漂浮缓释片。将药物和矿物油混
合物分散于热的琼脂凝胶溶液中,再倒入片模中,冷却并干燥后即得。琼脂只需要 2%的量,
因为药物用量较大(75%),轻质矿物油是决定片剂漂浮性能的关键。处方中的轻质矿物油由
于其亲脂性可能会使凝胶层包裹的气泡不易散掉,                        但机制不明。   片剂凝胶层包裹的气泡可以
降低制剂密度,提高漂浮力。此项研究表明:琼脂凝胶在非压制片中对于片剂粘结性能十分
重要,它可使片剂有合适的硬度和脆碎度以及适宜的释药速度。
                             [25]
      Sheth 和 Tossounian 研制的胃漂浮缓释片,可在胃中长时间处于流体动力学平衡状
态,直到所有的负荷剂量释放完全。该片剂由一种活性成分、0~80%的惰性材料、20~75%的
一种或几种凝胶物质,如 MC、HPC、HPMC、HEC、CMC-Na 等组成,它们遇到胃酸即可在片剂
表面形成不透水的凝胶屏障层。
           [26]
    Mitra 设计了一种多层柔韧的薄片状制剂,它可漂于胃液之上,具有缓释特性。该制
剂至少具有一层干燥的可独立成形的载体层,                        药物分散或溶解于其中,   它是水不溶性的骨架
材料。   还有一层为阻滞层覆盖在载体层之外,                    由一种水不溶性及一种水和药物均可渗透的聚
合物或共聚物组成。这两层的外围被密封到一起,以包裹住更多气泡,可使多层片的漂浮力
显著提高。
    通过选择骨架材料可以调节漂浮时间和释药速率。                      用聚碳酸酯制备的空心微球可漂浮于
                                       [27]
胃液中,且可长时间释放药物。Thanoo 等 用溶剂蒸发法制备的聚碳酸酯载药微球,获得
了 50%以上的较高的载药量。而且发现提高药物对聚合物的比例后制得的微球粒径变大,释
                                  [28]
药速率变慢。          Kawashima 和同事 用乳剂-溶剂法制备了药物分布于外壳的膜壳型空心微球。
将药物的乙醇/二氯甲烷溶液和肠溶丙烯酸树脂倾入 40℃聚乙烯醇的水溶液中,边加边搅拌
形成乳滴。分散相由于二氯甲烷的挥发形成气泡,在微球的聚合物内部形成空腔。体外试验
表明,   空心微球可持续漂浮于含表面活性剂的水性或酸性介质的表面达 12h 以上,                        而且药物
释放也表现出肠溶制剂的特性,改变聚合物与药物比例可改变释药速率。


                                 196
                                      [29]
  日本的 Eisai 公司获得了一项包衣壳型漂浮制剂专利 ,     该制剂由聚苯乙烯空心球壳组
成。外层包有两层衣膜,次外层是邻苯二甲酸醋酸纤维素,最外层为乙基纤维素、羟丙甲基
纤维素,  还有一定数量的从胃酸分泌抑制剂、       胃酸中合剂和胃蛋白酶抑制剂中筛选出的活性
成分。因为囊壳内部有空气,使胶囊能够漂浮,而且可在胃部长期滞留,但该制剂的制备工
艺过于复杂。
          [30]
  Harrigan 描述了一种称为胃内漂浮装置的漂浮型系统。     它由一种包裹于多微孔性小室
中的药物储库。药物储库的外围完全封闭,使未溶出的药物与胃壁隔离。漂浮室则可以使系
                   [31]
统漂于胃液中。Yuasa 等 用 L-HPC 和 EC 的聚合物溶液和硅酸钙作为漂浮载体,制备了双
氯酚酸钠的胃内漂浮缓释颗粒。硅酸钙是多孔性结构,微孔内部包裹的空气,使包衣颗粒漂
浮于胃液之上。
  2.发泡的漂浮型给药系统
  能产生气泡的漂浮制剂漂浮力更大,释药性能也较好。但是,释放性能的优化可能会改
                                           [1]
变漂浮力,因此处方优化时需将漂浮性能的控制和释药动力学优化分开来考虑 。值得注意
的是:发泡型漂浮制剂的释药机制显著偏离 Higuchi 方程,而接近零级释药动力学。这种偏
离是由包裹于骨架中的气体造成的,        一方面它可作为骨架的疏松剂, 同时也是药物扩散的屏
障,可阻滞药物释放。与之不同,非发泡漂浮系统服从 Higuchi 模型,表明其中的药物是通
               [7]
过扩散机制释放的 。
   五、漂浮型给药系统的发展与评价
     可以通过胃内滞留时间,            对漂浮制剂的性能进行评价。影响 GRT 的参数可大致分为以下
几类:
      ①格林参数 制剂直径、骨架的弹性和密度;
     ②控制参数 漂浮时间、溶出速率、制剂密度、均一性、硬度和脆碎度(片剂);
     ③几何学参数 制剂形状;
     ④生理因素 年龄、性别、体位、食物、生物粘附性等。
     1.漂浮制剂的体外性能评价
     (1)体外释放性能
                     [32]
     Pillay 和 Fassihi 的研究结果认为:    药物从膨胀系统的释放依赖于系统与溶出介质的
充分接触,      而使其能充分的膨胀和溶解。         标准的浆法和转篮法不能使溶出介质与迅速释放的
部分充分混匀,也不能使处方中的缓释成分完全溶蚀。可以采用流通池进行体外释药研究,
来克服这些问题。以 HPMC 为骨架且药物以孔道扩散释放的制剂,释药特性符合 Higuchi 方
 [33]
程 ;药物以骨架溶蚀释放为主的圆柱状制剂总体释放规律符合零级动力学过程。
     (2)体外漂浮性能
     研究漂浮制剂的体外漂浮性能对其体内的漂浮行为有积极的意义,               但目前尚无统一标准
用以衡量制剂的体外漂浮性能。主要有以下几种方法:
     ①直接观察法
     试验中将漂浮制剂和非漂浮制剂同置于 37℃的人工胃液中,通过观察并拍照来记录漂
浮过程。该法为多数研究者所采用。
     ②膨胀性能试验
     漂浮制剂多含有一种或多种亲水凝胶骨架材料,            它们可在胃中吸水膨胀,      使制剂密度减
                                                        [34]
小而漂浮。      因此漂浮制剂的膨胀性可以在一定程度上反应其漂浮性能。            曹德英等 用自制的
                                                   [35]
膨胀装置测定了盐酸曲马多胃漂浮片膨胀体积随时间的变化情况。                黄东坡等 则通过盐酸二
甲双胍胃漂浮缓释片漂浮过程中拍照考察了片剂的膨胀性能。
     ③测定浮力法
                       [36]
    Timmermans 和 Möes 认为应先确定制剂的干密度和漂浮力随时间的变化,再比较漂浮


                             197
与非漂浮制剂的体内特性。      体外处方的优化应当以稳定而持久的漂浮力为评价指标,         以确保
                     [37]
制剂的漂浮性能。Timmermans 等 设计的浮力测定仪,可以定量反映漂浮制剂漂浮力随时
             [38]
间的变化。张朔等 则用单盘分析天平测定了维生素 B1 胃内滞留漂浮片的漂浮力变化情况。
     2.漂浮制剂的体内性能的研究
     (1)药代动力学
     漂浮制剂的体内药代动力学研究应充分考虑生理因素的影响,      因四足动物胃的位置与人
                                        [13]
有很大差异,选用人体实验对象较为理想。考虑食物对漂浮行为的影响 ,志愿者应先服用
一定食物后再服用漂浮制剂,      但应避免含脂肪等降低胃蠕动的食物。   由于漂浮制剂的释放与
吸收与普通口服固体制剂有很大差别,         血药浓度处理多用不依赖于房室模型的统计矩来处理
[39]
    。
     (2)体内漂浮性能研究
                                        [11,40]
     体内的胃部滞留特性可通过 闪烁照相技术和 X 光线照相术来实现            。另外日本学者
        [41]
渡邊一則 等则采用内窥镜法,将胃镜直接插入胃部观察,因不受其它因素的影响,所获资
料最可靠。
   六、漂浮型给药系统的优越性,发展前景和局限性
     1.优越性
     (1)缓慢持续释药
     如前所述,     由于在胃肠滞留时间较短,      吸收时间短,缓控释剂型中药物的吸收受到限制。
而 HBS 漂浮型制剂可在胃部滞留数小时,显著延长药物的胃肠滞留时间。这类制剂密度小,
体积相对较大,        不容易从胃的幽门部通过。      但如果药物的吸收部位在结肠,    则吸收将会减慢。
                               ®
美国上市产品左旋多巴漂浮制剂 Madopar HBS 体外可以持续释药达 8h 以上,而左旋多巴的
                        [42]
普通制剂 30min 内就可释放完全 。         体内药动学研究表明该漂浮制剂药物释放和吸收时间达
                                                         [43]
4~5h,给药后血药浓度可以在 6~8h 内保持一定水平,吸收速度减小,峰浓度降低 。Desai
          [24]
和 Bolton 研究了茶碱漂浮缓释片和市售缓释片的释药特性,发现漂浮片更趋于逐渐而缓
慢的释药,刚开始释药较快,8h 后渐缓;而其常规缓释片剂 Theo-
   ®
Dur 则是先慢后快,经统计二者无显著性差异,可认为是生物等效性制剂。
     (2)特定部位给药
     对于利尿磺胺和核黄素等在胃肠道吸收窗窄的药物,            漂浮制剂提供了切实可行的解决办
法。实际上,研究发现利尿磺胺在胃肠道有特定的吸收部位,胃部是其主要吸收部位,其次
是十二指肠。将利尿磺胺制成单层胃漂浮片,可明显延长胃内滞留时间,提高生物利用度。
                                                  [13]
最近研制的米索罗托双层胃漂浮胶囊,             可以发挥对胃黏膜的局部治疗作用 。        它在美国研制
并已上市,为一种人工合成的前列腺素 E1 类似物,可以预防非甾体类抗炎药物引起的胃溃
疡。药物在胃部缓慢释放,逐渐达到治疗浓度,在治疗胃溃疡的同时减少了药物通过全身血
液循环引起的副作用,          或是与肠黏膜和肠道菌丛的接触而引起的灭活,     同时可以减少给药次
数。   四名胃部肿瘤患者服用含 20~50mg 5-氟尿嘧啶的漂浮片后,      平均可在胃内漂浮 2h 以上,
                 [43]
可较好发挥抗癌疗效 。
     2.药物动力学优势和应用前景
     从最近的一些研究文献来看,         漂浮制剂作为缓释系统有许多潜在优势。        吸收部位主要在
消化道上段,        而生物利用度低的药物通过漂浮制剂可以使吸收量增大,       绝对生物利用度提高。
如利尿磺胺制成漂浮制剂后,其绝对生物利用度有了明显提高(42.9%);而其市售普通片的
绝对生物利用度为仅为 33.4%;长效肠溶制剂生物利用度也只有 29.5%。而且在这三种剂型
                                               [44]
中只有漂浮制剂有良好的体外释放结果,与体内动力学有良好的相关性 。Ichikawa 等的
     [45]
研究 得出了相似的结论:对氨基苯酸吸收窗窄,制成胃漂浮微丸后,其药-时曲线下面积
AUC 可达对照组的 1.61 倍。研究表明,5-硝基异山梨醇酯等在消化道吸收范围广的药物,


                            198
                       [1]
因其在胃和小肠都有很好的吸收 ,延长胃内滞留时间并不能提高其生物利用度。
                [46]
    Miyazaki 等 用壳聚糖制备的吲哚美辛漂浮颗粒,在减小峰浓度和持续释药以保持有
效血药浓度方面优于市售普通胶囊。但是即使体外释药速率合适,体内漂浮性能良好,也有
                             [47]
漂浮制剂中药物生物利用度降低的例子 ,               但由于其潜在的临床疗效,         可以通过加大日用量
来弥补。
    漂浮制剂血药浓度波动减小,          是由于胃排空速率降低的缘故。           左旋多巴普通制剂口服后,
生物利用度为 60~70%,其与漂浮制剂生物利用度的差别在于药物没有完全吸收,而不是药
物体内处置方式的改变。            研究表明具有缓释特征的漂浮型制剂,          药物转运和药动学参数的变
              [48]
异性都有所降低 。            正在研制中的他克拉明漂浮制剂预期会成为一种较好的给药系统,              可以
减小 Alzeihmer 症病人的肠道副反应。      此外漂浮制剂为胃和十二指肠溃疡的治疗提供了一种
新的治疗方法。
                                                           [49]
    漂浮制剂的概念在许多抑制反酸症的处方研究中得到广泛应用。Atyabi 等 报道了用
阴离子交换树脂制备的漂浮制剂,可作为胃食管反酸的保护剂。除了上述优点,漂浮制剂还
特别适合于酸性条件下易溶解的药物,            在肠液中几乎不溶或很不稳定的药物,            以及在有食物
存在、年龄差异或胃肠道病理状态等因素影响下,溶解性会发生急剧变化的溶解度 pH 依赖
      [50]
型药物 。
    另一方面,漂浮型给药系统可以用于根除慢性胃炎和胃溃疡的致病菌–胃幽门螺旋杆
菌,这种细菌对多数抗生素敏感,彻底杀灭它需要在胃黏膜长时间保持很高的药物浓度。
                                     [51]
Katayama 等研制了一种氨比西林的缓释液体制剂 ,所采用的海藻酸钠可以铺展并粘附于
胃黏膜表面,可在局部持续释放药物,达到杀菌浓度,彻底清除胃基底膜的细菌病灶,从而
为胃溃疡类疾病提供一种较好的治疗方法。
    3.局限性
    漂浮型制剂应用的一个不利因素是:它们需要相当量的胃液才能使制剂起漂并发挥疗
                                               [52]
效。这一问题可以通过在制剂外层包被生物粘附性材料来解决 。另外,也可以在服药时同
服一杯 200~250ml 的水,      增加胃液体积。 漂浮制剂不适用于在胃液中溶解性差或是不稳定的
药物。  比如,   尼氟地平在整个消化道都有吸收并且首过效应显著,                  则不适合制成漂浮型制剂,
                                          [1]
因为胃排空速率减慢,可能导致制剂整体生物利用度降低 。对胃黏膜有刺激性的药物也同
样不适于制成胃漂浮制剂。
    七、结论
    目前常用来调节药物释放的一个合理而有效的途径,               是根据减缓胃排空速率和胃内漂浮
原理,   将药物设计成以聚合物为介质骨架的不发泡或发泡的漂浮型给药系统。                     从该领域内一
系列上市和获专利产品来看,            这一途径已得到了广泛应用。       漂浮型给药系统对于在消化道上
段(即胃部、十二指肠)吸收的药物,具有独特的优势。但是,漂浮型给药系统尚存在一些
未解决和有争议的问题,包括:
⑴漂浮型给药系统在空腹和饱腹状态时的疗效确定;
⑵漂浮力在增加胃内滞留时间方面的作用;
⑶胃内滞留时间延长与制剂的缓释特性以及药代动力学特性方面的相关性。
    总而言之,    随着对聚合物特性和上述各种生物因素了解和研究的增多,                  今后应该以准确
控制药物进入胃肠道的速率作为漂浮型给药系统研究工作的重点,                        从而优化药物制剂的体内
药代动力学和毒理学特性。
                                              (曹德英 晋玉环)

考核试题



                               199
一、A 型题:共 5 题,每题 10 分,共 50 分。每题共有 4 个选项,其中只有一个为最佳答案。
请在每题给出的 4 个选项中选择一个最符合题意的答案,并涂黑答题卡上相应的选项。
1. 在胃内滞留漂浮制剂中,附加剂可作为助漂剂的是
A 丙三醇        B 十八醇         C 硫酸钡      D 氧化锌

2.   以下影响胃内滞留漂浮因素的叙述中错误的是
A     为了提高制剂的漂浮性能,可加入适量的助漂剂和发泡剂
B     漂浮型给药系统的密度应小于胃内容物的密度,一般应小于 1.0g/ml
C     漂浮系统有胃内滞留的内在特性,食物的存在对延缓制剂的胃排空无明显影响
D     有学者认为:高分子化合物的分子量越大,水化速度越慢,越有利于提高漂浮性能

3.   对于 HBS 型给药系统的描述错误的是
A     可提高药物的生物利用度
B     可延长药物在消化道释放时间
C     HBS 型给药系统指漂浮型给药系统
D     主要根据流体动力学平衡控释系统原理设计,口服后维持胃内容物的密度小于制剂自身
     密度

4. 下列辅料组合中,可能制成发泡的漂浮型给药系统的是
A HPMC CMC-NA      B HPMC EC
C HPMC HPC         D HPMC NaHCO3

5.   有关漂浮型制剂的应用,正确的叙述是
A     适用于胃中溶解度差的药物
B     适用于在胃中不稳定的药物
C     适用于对胃黏膜有刺激性的药物
D     适用于在消化道上段吸收的药物

二、X 型题:共 5 题,每题 10 分,共 50 分。每题共有 4 个选项,其中有二个或二个以上的
正确选项。 请在每题给出的 4 个选项中选择最符合题意的答案,      并涂黑答题卡上相应的选项。
6. 延长药物胃内滞留时间的方法有很多,包括可将药物制成
A 膨胀系统                    B 分散片
C 漂浮型给药系统                 D 生物黏附系统

7. 影响胃内滞留漂浮的因素包括
A 材料的选用               B 密度和漂浮力
C 制剂的大小和形状            D 食物、性别、年龄因素

8.以下高分子化合物可作为亲水性凝胶骨架材料制备胃内滞留漂浮制剂的有
A HPMC     B MC   C CMC-Na D 甘油

9. 关于不发泡的漂浮型给药系统的正确描述有
A 可采用聚碳酸酯、聚丙烯酸酯等材料制备
B 加入轻质矿物油可提高制剂的漂浮性能


                         200
C     将制剂制成空心结构,可有效提高漂浮性能
D     使用多孔型结构的载体,可提高制剂的漂浮性能
10.   关于漂浮型给药系统的特点,叙述正确的有
A     能缓慢持续释药
B     所有的药物都适于制成漂浮型给药制剂
C     漂浮制剂服用后,无论胃液量的多少,都能快速、长久漂浮
D     吸收部位主要在胃肠道上段,使药物吸收量增大,生物利用度提高




               物流管理基本知识(五)

学习指导

  面对医药行业企业发展的目标,  我国医药流通业规模化、集约化、国际化发展成为必然,
医药企业间的竞争,  必然转向供应链与供应链之间的竞争。企业的物流能力是否成为企业的
核心竞争力之一,  企业发展战略规划是否将物流战略规划作为重要的组成部分, 将显得尤为
重要。本期在前 4 期物流管理基础知识介绍的基础上,主要从企业实际运作的角度对企业物
流系统,企业物流战略规划,物流配送中心等方面的概念、基本内容、系统结构展开介绍。
希望通过本期内容的介绍,对企业的实际运营管理能有所帮助。
  学习的重点建议放在以下几个方面:
  企业物流的含义与企业物流系统构成;
  物流网络的含义与物流结点的类型;
  企业战略规划过程与物流战略的目标;
  物流战略规划主要领域与物流战略规划要素;
  配送的概念以及配送与物流的关系;
  配送中心的概念、配送中心的类型以及配送成本控制。

正 文

  我国医药行业“十一五”规划,将“整合各种资源,培育具有国际竞争力的大型医药集
团”列为医药行业发展的主要任务,并明确指出“继续推进和完善产权制度改革,加快医药


                       201
行业结构的战略性调整,鼓励优势企业采用联合、兼并、参股、控股等手段,按照产业化、
集聚化、国际化的发展方向,加大现有产业资源的整合,培育具有国际竞争力的大型医药集
团。”同时明确了企业发展目标:   “充分发挥市场竞争的优胜劣汰机制,形成一批具有自主知
识产权和知名品牌、国际竞争力较强的优势企业。培育 5 个销售额在 50 亿元以上的大型医
药集团,10 个销售额在 30 亿元以上的医药商业企业,并争取有 5 家左右的本土企业初步发
展成为国际化医药企业。  ”
   面对医药行业企业发展的目标,   我国医药流通业规模化、集约化、 国际化发展成为必然,
医药企业间的竞争,  必然转向供应链与供应链之间的竞争。  企业的物流能力是否成为企业的
核心竞争力之一,  企业发展战略规划是否将物流战略规划作为重要的组成部分,    将显得尤为
重要。 本期简介将在前几期物流管理基本知识介绍的基础上,   主要从企业实际运作的角度对
企业物流系统,企业物流战略规划,物流配送中心等方面的概念、基本内容、系统结构展开
介绍。希望通过本期内容的介绍,对企业的实际运营管理能有所帮助。

                第一节    企业物流系统
  一、企业物流概述
  (一)企业物流的含义
    《中华人民共和国国家标准物流术语》对企业物流的定义:企业物流是企业内部的物
   1、
品实体流动。
   2、企业物流是以企业经营为核心的物流活动,是具体的、微观物流活动的典型领域,
是企业内部一切物品实体流动的总和,   它贯穿于企业生产和经营的全过程。    比如制药工厂的
物流活动,包括从制药原材料采购开始,经过基本制剂过程的转换活动,到形成具有使用价
值的制剂成品---药品,直到把药品送到分销商(药品批发企业)或终端用户(医院、零售
药店)全过程的物流活动。
   3、企业物流表面上看是货物的流动,背后是有关客户需求、服务水平、库存情况等信
息的流动,而根本上也是企业利润的流动。
   4、企业物流的系统化、 高效化和合理化对企业提升核心竞争力起到了至关重要的作用,
为企业开辟了第三利润源。
   (二)企业物流的发展过程
  企业物流理念从提出到发展成相对较为成熟与完善,经历了近 40 年的时间。在这近 40
年的时间里,几乎每 10 年企业物流理念就会得到一次极大的更新与充实。伴随着企业物流
理念的更新,企业物流的发展过程大致经历了如下三个阶段:
  第一个阶段:产品配送阶段也可称产品物流阶段,这个阶段的时间起止为 20 世纪 60
年代初期至 70 年代后期,属于企业物流的早期发展阶段。在这一阶段中,以产品配送为主,
企业物流的主要功能大多围绕在对产品从工厂生产出来到如何到达消费者手中这一过程的
运作上。
  在当时, 企业重视产品物流的目的是希望能以最低的成本把产品有效地送达到客户。         企
业重视产品物流的主要原因来自两个方面:   一是为了扩大市场份额,    满足不同层次客户的需
要,扩张其生产线;二是为了对付企业内部与外部市场的压力,倾向于生产非劳动密集型的
高附加值产品。在产品物流阶段,物流管理的特征是注重产品到消费者的物流环节。
    第二个阶段: 综合物流阶段,这个阶段的时间起止为 20 世纪 70 年代中后期至 80 年代
后期。在这一阶段中,企业物流集中表现为原材料物流和产品物流的融合。实践证明,综合
物流管理可以给企业带来更大的效益,因此,在这个期间综合物流得到了迅速的发展。
  在当时, 运输自由化以及全球性竞争的日渐加剧,  使企业认识到把原材料管理与产品配
送综合起来管理可以大大地提高企业运行效率与效益。因此,在上述因素的推动下,企业物


                       202
流迅速地从产品物流阶段向综合物流阶段发生转移。
  第三个阶段:供应链管理阶段,这个阶段开始于 20 世纪 90 年代初期。在这个阶段中,
企业对传统的物流管理有了更为深刻的认识,      企业已经将单纯的个体企业之间的竞争上升到
企业群、产品群或产业链条上不同企业所形成的供应链之间的竞争这个高度。
  从 20 世纪 80 年代后期开始,信息技术获得了飞速的发展, 信息技术的发展迅速转化为
生产力, 进而在生产领域掀起了一场前所未有的信息化革命。     由信息技术所衍生的一系列外
部因素的变化,   使得企业开始把着眼点放在物流活动的整个过程,    包括原材料的供应商和制
成品的分销商,进而使企业物流从综合物流阶段向供应链管理阶段发生转移。
  (三)企业物流的内容
  企业物流在不同的发展阶段包含着不同的内容。      随着企业物流从单纯的产品配送向综合
物流直至向供应链管理阶段发展,企业物流包含的内容不断地得到增加、丰富;企业物流涉
及的领域不断地得到扩大。     现在看来,企业物流几乎贯穿着企业的整个运营过程。 概括地说,
企业物流包含着采购、运输、存储、装卸搬运、生产计划、订单处理、包装、流通加工、配
送、客户服务以及存货预测、物流信息等若干项功能。当然,不同的企业或企业处于不同的
发展阶段,  其企业物流不一定会涉及到上述的方方面面。    企业物流包含的上述若干项功能的
详细内容我们在第一期已经有所介绍,在此不再表述。
  (四)我国企业物流的现状
   我国企业物流的发展远远落后于社会物流的发展,而且整体水平不高。比如,我国大
多数医药流通企业基本上常用的还是仓库、车辆和人员堆积方式,商品储运以人工为主,管
理效率不高,  流通方式落后。   在管理方面,我国大部分医药流通企业仍沿袭传统的运营模式。
目前,全国仅有少数医药流通企业初步建立了现代化的物流信息管理系统及业务支持系统,
大部分中小企业由于效益和管理理念的差异至今仍未建立基于计算机的信息及物流管理系
统。这种现状不是孤立的,以下几个方面是我国企业物流现状的主要表现。
  1、企业对物流服务的认识不够全面和深刻
  随着经济的发展,客户对物流服务的要求越来越个性化、多样化。可是我国的许多企业
只把物流看作是企业对客户的单向贡献,     无限度的承诺客户要求而不顾及企业物流成本,   没
有充分发挥供应链的增值功能,未能将企业物流上升到战略层高度。另外,大部分的企业还
没有意识到“20/80” 法则的重要性,将有限的物流资源平均分配给所有的客户和所有的
产品,这种“一刀切”的服务形式势必要挫伤“20”关键客户的利益,      从而失去“80”的利
润。
  2、企业的仓储设施落后物流效率低下
  大多数企业的仓库仍是储存型仓库,     商品出、 入库由人力或一些简易的机械设备来完成;
而且仓库空间浪费大、存储不合理;仅具有传统的存储功能,还未向流转型转变。从运输方
面看,我国许多企业仅拥有一些单一的运输手段,运输网络也不完善,有数字显示目前我国
货运汽车空驶率高达 37%,空返现象严重。
  3、企业物流的信息化程度低
  由于我国信息产业发展比较晚,     地区经济发展的不平衡性,  不同利益阶层的人员对企业
信息化的认识存在着分歧。受财力、物力、人力等条件限制,一些企业的领导还不能接受管
理信息系统的应用,因而大部分企业还未能实施数字化的物流管理,先进的电子数据交换、
自动识别和条码技术、     全球定位系统等更无从谈起。 这就使得企业无法对自己的物流服务进
行实时监控,  也无法实现与上游供应商和下游客户的信息共享,     更没有与社会物流合作的兼
容接口。
  4、企业缺乏专业的物流管理人才
  物流管理作为一种新型的管理技术,     涉及的领域极其广泛, 这就要求物流管理人员不但


                      203
要熟悉整个企业经营流程,而且要精通物流管理技术、掌握企业内部物流以及向外延伸的整
条供应链的管理等综合知识。而我国现在具备综合物流知识的管理和技术人才严重缺乏,远
远不能满足企业物流现代化的需要。
  综上所述我国企业物流现状的各种表现,在现今的医药流通企业中也十分突出。如果企
业在发展过程中能够很好的解决这些问题,企业在市场的竞争能力将大大提高。
  二、企业物流系统
  企业性质不同其物流系统的构成及内涵会有所不同。 企业物流的概念最早起源于工业制
造业,前面叙述的企业物流发展的三个阶段基本是以工业企业物流的发展过程为代表的。 下
面介绍的企业物流系统的构成和结构仍然是以工业企业物流为代表展开叙述的。
  (一)企业物流系统构成
  工业生产企业物流是对应其生产经营活动的物流, 由于其种类非常多,物流活动也有差
异,一般按主体物流活动区别,可大体分为四个物流子系统,即:供应物流子系统、生产物
流子系统、销售物流子系统及废弃物物流子系统。
  1、供应物流子系统
  供应物流,是指为生产企业提供原材料、零部件或其他物品时,物品在提供者与需求者
之间的实体流动。也可称为采购供应物流。
  这一物流系统,采购供应物流突出而其他物流较为简单, 在组织各种类型工业企业物流
时,采购供应物流组织和操作难度较大。例如,采取外协方式生产的机械、汽车制造等工业
企业便属于这种物流系统。一个机械的几个甚至几万个零部件,有时来自全国各地、甚至国
外,这一采购供应物流不仅范围大,难度也大,成本也高,但生产成一个大件产品(如汽车)
以后,其销售物流便很简单了。
  2、生产物流子系统
  生产物流,是指生产过程中原材料、在制品、半成品、产成品等,在企业内部的实体流
动。这一物流系统,生产物流突出而供应、销售物流较为简单。典型的例子就是生产冶金产
品的工业企业,供应是大宗矿石,销售是大宗冶金产品,而从原料转化为产品的生产过程及
伴随的物流过程都很复杂,有些化工企业(如化肥企业)也具有这样的特点。
  3、销售物流子系统
  销售物流,是指生产企业、流通企业出售商品时,物品在供方与需方之间的实体流动。
这一物流系统,销售物流突出其他物流子系统相对简单。例如很多小商品、小五金等,大宗
原材料进货,加工也不复杂,但销售却要遍及全国或范围很大的地域,这是属于销售物流突
出的工业企业物流类型。此外,如水泥、玻璃、化工危险品等,虽然生产物流也较为复杂,
但其销售物流难度更大,问题更严重,有时会出现大事故或花费大代价,因而也包含在销售
物流突出的类型中。
  4、废弃物物流子系统
  废弃物物流,是指将经济活动中失去原有使用价值的物品,根据实际需要进行收集、分
类、加工、包装、搬运、储存等,并分送到专门处理场所时所形成的物品实体流动。
  这一物流系统,有的企业基本不涉及,因为这些工业企业几乎没有废弃物的问题。但也
有废弃物物流十分突出的企业,如制糖、选煤、造纸、印染等工业企业,就是废弃物物流突
出的类型。在这些企业废弃物物流组织得如何几乎决定企业能否生存。
  企业除了上述四种物流子系统外,还存在回收物流子系统。回收物流,是指不合格物品
的返修、退货以及周转使用的包装容器从需方返回到供方所形成的物品实体流动。
  (二)企业物流系统结构
  企业物流系统结构应根据企业的具体情况而定,下面介绍的是一般意义的结构类型。
1、企业物流系统的水平结构:供应物流—生产物流—销售物流—回收、废弃物物流。


                   204
 如图 1-1 所示:


        供应物流               生产物流           销售物流

              原材料          生产过程          产成品
供应者            存储          在制品存储          存储     客户




                          回收、废弃物流
               物料流                        信息流


                   图 1-1 企业物流系统的水平结构

 2、企业物流系统的垂直结构: 管理层---控制层---作业层 如图 1-2 所示:

                      物流系统规划
管                     物流系统控制与成绩评定
理
层



              采购     物流系统控制与成绩评
                         生产计划
                                       成品库存
              原材料库存                    计划与控制
 控                   定     与控制                    信息流
              计划与控制                    订货处理与
 制
              用料管理                     客户服务
 层
                         回收计划与控制




          进货运输            厂内运输         发货运输       信息流
 作
          原材料仓储           在制品仓储        产成品仓储      物料流
 业
 层
                         回收运输与仓储



                     图 1-2 企业物流系统的垂直结构
     三、企业物流网络
  (一)物流网络的含义
  1、物流网络,是指物流过程中相互联系的组织与设施的集合。物流网络也称为供应链。
  2、物流网络就是由抽象的节点(Nodes)和链(Links)连成的网络。网络中的节点(储存
点)包括:供应商、制造中心、仓库、配送中心和零售点,网络中的链代表不同储存点之间
货物的移动。产品流动网络与信息网络结合在一起就形成了物流系统。 如图 1-3 所示:


                             205
                 图 1-3 物流网络
    (二)物流网络结构
     物流网络结构错综复杂,不同的企业应根据自身的生产经营和业务发展的需要,来构
建企业物流网络。有关物流网络设计的内容在第一期已有介绍,在此不再详述。物流效率直
接依赖和受限于物流网络结构,就企业竞争力而言,物流网络的价值是不可估量的。通过图
1-4 所示,我们对物流网络结构可以有比较直观的了解。

    境外供货商
                                   境外集货运输
    境外集货中心
                                   国际运输
    口岸分拨中心

                                   干线运输
 区域物流中心
                                   (区域配送)


城市配送中心
                                   城市配送
国内分销商

                图 1-4 物流网络结构
  (三)物流网络系统构成
  物流网络系统的构成涉及企业内部和外部的方方面面,不是一朝一夕可以完成的事情,
需要进行系统的规划。从社会物流来看,现今我国有许多城市都将物流业列为经济发展的支
柱产业,社会物流系统规划的实现,会促进企业物流网络系统的构建。通过图 1-5 所示,我
们可以比较直观的认识物流网络系统构成。




                     206
                            物流系统



         物流系统               移动需求            运输网络
         基础设施


  进货网络          分拨网络                运输资产        运输基础设施




供应商   工厂    物流中心       客户     产品   车辆设备   驾驶员   道路   节点


                图 1-5 物流网络系统构成
  (四)物流网络结构的影响因素
  物流网络结构受到许多因素的影响,影响物流网络结构的主要因素包括:需求、客户服
务、产品特征、物流成本和定价策略等五个方面。
  需求的水平和需求的地理分布极大地影响着物流网络的结构;客户服务包括库存可得
率、送货速度、订单履行的速度和准确性等等,直接影响到物流成本;物流成本受某些产品
特征影响很大,比如产品的重量、数量(体积)、价值和风险等都可能对物流网络结构造成影
响;物流成本占企业产值的比值也会影响到企业物流网络结构;   商品采购或销售的定价政策
发生变化也将影响到物流网络结构。上述五个方面的影响因素,   正是企业物流战略规划的五
个要素,具体内容在第二节企业物流战略规划中介绍。
  (五)物流渠道
  物流渠道一般是指物流网络的运作计划,主要包括下列内容:
  1、各类产品在各层次存储点内应该存放多少?
  2、各层次之间采用哪种运输服务?
  3、应该采用推动式,还是拉动式的库存策略,还是分销需求计划?
  4、各级存储点之间使用哪种信息传递方法?
  5、哪种预测方法最好?
  就渠道来看,产品的分销渠道和最终交易渠道都对物流有某种程度的影响。   企业选择的
分销策略,比如渠道类型、渠道层次等影响到物流的效率;最终交易渠道的数量与地域分布
则直接影响到物流的成本等。
  四、物流结点
  物流结点是物流网络中重要的设施,根据其作业功能的不同可以分为许多类型。
  (一)物流结点的类型
  1、物流集货中心:物流集货中心主要功能是将零星货物集中成批量货物的物流中心。
  2、物流分货中心:物流分货中心主要功能是将大批量运到的货物分成批量较小的货物,
专门或主要从事分拣业务的物流结点。
  3、物流配送中心:配送中心是指专门从事配送业务的物流结点。这是物流结点中数量
较多的一种。配送中心的主要业务包括集货、储存、分拣、配货及配装送货等。
  4、物流转运中心:物流转运中心是指承担货物中转运输的物流结点,也称转运中心或
转运终端、货运站。
  5、物流储调中心:物流储调中心是指主要从事储存的物流中心。目的在于保持对生产、


                            207
销售、供给等活动进行调节。
  6、物流加工中心:以流通加工为主要功能的物流结点
  (二)物流中心的布局类型
  1、吸收型物流中心:物流中心设置在许多发货人的某一居中位置,货物从各个生产点
向中心的运送呈吸收型, 如图 1-6-1 所示。
  2、辐射型物流中心:物流中心设置在许多用户的一个居中位置,货物由物流中心至用
户的运送线路呈辐射型,如图 1-6-2 所示。
  3、扇型物流中心:是指货物从物流中心向某一个扇型区域运送,其线路呈扇型辐射状。
物流中心选点,如图 1-6-3 所示。
  4、聚集型物流中心:类似吸收型物流中心,但位居中心的不是物流中心,而是一个生
产企业密集的经济区,由若干个物流中心布局其四周,呈聚集型布局,如图 1-6-4 所示。



                                      经济
                                     开发区




  1 吸收型                              4 聚集型
              2 辐射型          3 扇型
                                           企业物流决策层
               图 1-6 物流中心的布局类型
                                        决策类型
  (三)物流结点选择应考虑的主要因素:
  物流结点的选择要根据其功能、企业自身业务发展和客户需求综合考虑,主要的因素有:
地理条件,交通运输条件,物流成本因素,合作伙伴的情况等。              运输       选
  五、企业物流系统规划内容
  企业物流系统规划包括:实体物流网络规划,物流信息系统规划和物流运营体系规划等订单处理       选择
三个方面。实体物流网络规划包括:网络结构规划,物流通路设计,物流结点的选择,运输
系统规划等内容。                                客户服务
              第二节     企业物流战略规划
                                              仓储   布局
  战略是企业生存和发展的保证,没有战略的企业是不会长久发展的企业。随着经济全
球化及科学技术的迅速发展,企业正处在瞬息变化的市场环境中,为了适应企业外部环境的      采购   制
变化,企业必须确立基于未来发展的战略研究,制定企业的战略规划,确定科学合理的战略
目标。企业战略规划是现代企业发展的需要,现代企业管理已经从企业基于层面的计划和策
划逐步转变为基于企业未来战略的规划。
  现代物流管理系统处于复杂多变的环境,物流管理需要运筹与决策,要为提高企业的市
场竞争力提供有力保证,因此企业物流战略在企业战略中有着重要的作用和意义,企业物流
战略是企业总体战略不可或缺的组成部分。本节主要从企业物流战略,企业物流战略规划,
物流战略选择,物流整合战略等四个方面入手,对其基本概念、主要内容进行介绍,旨在于
提高企业管理者对企业物流战略规划的认知度,并应用于企业物流战略规划的实践中。
  一、企业物流战略
  (一)企业战略含义
  1、企业战略


                       208
  企业战略,就是企业发展的长期目标和方向。企业的目标可以是追求利润最大化、企业
的生存与发展、投资回报、社会效益或市场份额。企业战略的制定一般要经过对市场需求进
行分析,然后对客户、供应商、竞争对手及自身的条件进行分析,  最后提出企业自身的战略。
例如,通用电器公司的战略是在其所服务的每一个市场取得第一或第二,否则就退出市场。
  企业战略带动各功能部门的战略,如图 2-1 所示,物流战略与生产、营销、财务战略一
起,支持企业战略的实现。



   外部因素              企业战略规划
   1。经济
   2。法规
   3。技术
                              营销
   4。竞争
                生产


                              财务
                物流

                     功能部门的战略规划


                图 2-1 企业战略与物流战略的关系
  2、企业战略规划过程
  (1)评估企业战略各组成部分的需求、强项、弱项、发展方向和远景。
  (2)在资源与需求分析的基础上集思广益,提出各种可能契合企业需要的战略。
  (3)将宽泛的、概括性的战略转化为更细致的计划和战略方案,作为具体的指导方针。
  (二)物流战略
  1、物流战略的定义
  物流战略,就是为寻求物流的可持续发展, 就物流发展目标以及达成目标的途径与手段
而制定的长远性、全局性的规划与谋略。
  物流组织根据已制定的物流战略,付诸实施和控制的过程称为物流战略管理。
  2、物流战略的意义
  古人“兵马未到,粮草先行”的战略思想显而易见,物流是为企业产品打入市场架桥铺
路,为生产源源不断地输送原材料, 为终端客户快速提供产品。没有通畅而敏捷的物流系统,
企业就无法在市场竞争中站稳脚跟。
  在传统的物流管理中, 由于物流被看作是企业经营活动中辅助的内容, 因此许多企业没
有物流战略,缺乏战略性的物流规划和运筹。 企业物流战略的意义在于促使物流在企业内部
与外部进行无缝衔接整合为一体,优化作业流程从而提升企业在市场上的竞争能力。
  3、物流战略的目标
  企业不同其企业战略目标不同, 企业物流战略目标应与企业战略目标相一致。 无论企业
性质如何,对于物流来说,要达到的战略目标主要包括:降低成本达到利润最大化;减少资
本占用达到投资回报最大化;改进服务提高企业销售收入。
 (1)降低成本,是指将运输和库存相关的变动成本降到最低。物流战略一般是在评价各
种备选方案的基础上产生。例如,在不同的仓库选址中选择,或者在运输方式中选择等。当
寻求成本最小化时,必须是在物流系统的服务水平保证不变的前提下。  必须要理解成本最小


                     209
的基本目的仍然是为了获取最大利润。
  (2)减少资本占用,是指对物流系统的直接投资最小化。该战略的出发点是最终取得
最大的投资回报。例如,采用对客户的直接供货方法可以免去库存环节,也可考虑请第三方
提供物流服务,这样可以大大减少对硬件设施的投资。应该注意的是,与投资大的方案比,
变动成本会上升,其增加值如果超过投资的减少值则是得不偿失的。所以,投资回报是一个
重要的评价指标。
  (3)改进服务,一般来说企业收入取决于所提供的物流服务水平。提高服务的水平会
使物流成本大大提高,但最终的评价指标是企业的年收入。权衡的方法可以从高服务水平是
否带来更大的年收入进行评价。有效的服务战略是制定区分竞争服务对手的服务水平。
  二、物流战略规划
  (一)物流战略规划流程
  物流系统中的每一个环节都需要进行规划,物流战略规划必须与其他的组成部分相互衔
接和平衡,如图 2-2 所示。

      物流系统的个别环节             企业目标和战略

       •   设施选址

       •   运营战略            客户服务与成本分析

       •   库存管理

       •   信息系统             整体物流规划

       •   物料搬运

       •   运输管理            一体化物流系统设计
       •   规划与控制方法

       •   组织设计              总体绩效评估



              图 2-2 物流战略规划流程
  (二)物流战略规划层次
  物流战略规划试图回答应该做什么、   何时做和如何做的问题,这就涉及到物流规划的三
个层面:战略层面、战术层面和操作层面。它们之间的主要区别在于规划的时间跨度。
  1、战略层面,即战略规划是长期的决策,时间跨度通常超过一年。
  2、战术层面,即策略规划是中期的决策,时间一般短于一年。
  3、操作层面,即运作计划是短期的决策,是每个小时或者每天都要频繁进行的决策。
决策的重点在于如何利用战略性规划的物流渠道快速、有效地运送产品。
  各个规划层次有不同的视角。由于时间跨度长,战略规划所使用的数据常常是不完整、
不精确的,数据也可能经过平均, 一般只要在合理范围内接近最优,  就认为规划达到要求了。
而运作计划则要使用非常精确的数据,   计划的方法应该既能处理大量数据, 又能得出合理的
计划。例如,战略规划可能是整个企业的所有库存不超过一定的金额或者达到一定的库存周
转率,而库存的操作计划却要求对每类产品分别管理。
  (三)物流战略规划主要领域
   物流战略规划主要解决四个方面的问题:客户服务需求目标、设施选址战略、库存决


                     210
策战略和运输战略。除了设定所需的客户服务目标以外(客户服务目标取决于其他三方面的
    ,物流战略规划可以用物流决策三角形表示,如图 2-3 所示:
战略设计)


         库存战略                          运输战略

       库存水平                               运输方式

       库存分布                               运输路线/时刻表

       控制方法          客户服务                 运输批量/合并运输
                          目标



   物流战略规划四领域
                      选址战略
   1、客户服务需求目标
                               设施的规模、数量和位置
   2、设施选址战略
                               指定各存储点的供应点
   3、库存决策战略
                               将需求分派给各存储点或供货点
   4、运输配送战略
                               自营仓储/公共仓储

                图 2-3 物流决策金三角
  1、客户服务目标
  企业提供的客户服务水平比任何其他因素对物流系统设计的影响都要大。如果服务水
平定的较低,可以在较少的存储地点集中存货,利用较廉价的运输方式配送。服务水平定的
高则恰恰相反。但当服务水平接近上限时,物流成本的上升比服务水平上升更快。因此,企
业物流战略规划的首要任务是确定适当的客户服务水平。
  2、设施选址战略、
  储存地点及供货地点的地理分布构成物流规划的基本框架。其内容主要包括,确定设
施的数量、地理位置、规模,并分配各个设施所服务的市场区域范围,这样就确定了产品到
市场之间的线路。好的设施选址应考虑所有的产品移动过程及相关成本,包括从工厂、供货
商或港口经中途储存点,然后到达客户所在地的产品移动过程及成本。采用不同渠道满足客
户需求,其总的物流成本是不同的,如直接由工厂供货、供货商或港口供货,或经选定的储
存点供货等的方法,物流成本是有差别的。寻求物流成本最低的配送方案或利润最高的配送
方案是选址战略的核心所在。
  3、库存战略
  库存战略是指库存管理的方式,基本上可以分为将存货分配(推动)到储存点与通过
补货自发拉动库存的两种战略。其他方面的决策内容还包括产品系列中的不同品种分别选在
工厂、地区性仓库或基层仓库存放,以及运用各种方法来管理存货的库存水平。由于企业采
用的具体物流政策将影响设施选址决策,所以必须在物流战略规划中予以考虑。
  4、运输战略
  运输战略包括运输方式、运输价格、运输批量、运输时间以及运输路线的选择。这些
决策受仓库与客户以及仓库与工厂之间距离的影响,反过来又会影响仓库选址决策。库存水
平也会通过影响运输批量影响运输决策。
  客户服务目标、选址战略、库存战略和运输战略是物流战略规划的主要内容,因为这


                          211
些决策都会影响企业的成本费用支出、盈利能力、现金流和投资回报率。其中每个决策都与
其他决策互相联系,规划时必须对彼此之间存在的权衡关系予以考虑。
  (四)物流战略规划主要方面(要素)
  物流战略规划主要包括需求、 客户服务、产品特征、物流成本和定价策略五个核心方面。
   1、需求
  不仅需求的水平极大地影响着物流网络的结构,  需求的地理分布也一样。通常企业在国
内某一个区域的销售会比其他区域增长或降低得更快。虽然从整个系统的总需求水平来看,
可能只要在当前设施的基础上进行略微扩建和压缩。  然而,需求模式的巨大波动则可能要求
在需求增长较快的地区建造新的仓库或工厂,  而在市场增长缓慢或萎缩的地区,则可能反而
要关闭设施。每年几个百分点的异常增长,往往就足以说明需要对网络进行重新规划。
  2、客户服务
  在上一期对客户服务已有专题介绍,在此不再作更多的表述。客户服务的内容很广,包
括库存可得率、送货速度、订单履行的速度和准确性等等。随着客户服务水平的提高,与这
些因素相关的成本会以更快的速率增长。因此,分拨成本受客户服务水平的影响很大,尤其
是当客户服务水平已经很高时。
  3、产品特征
  物流成本受某些产品特征影响很大,如产品的重量、数量(体积)  、价值和风险。在物
流渠道中,类似产品特征可以因包装设计或产品储运过程中的完工状态而发生改变。例如,
将货物拆散运输可以极大地影响产品的重量--体积比和与之相关的运输和仓储费率。 由于改
变产品特征可以极大地改变物流因素组合中的某一项成本,  而对其他各项成本影响很小,所
以可能形成物流系统内新的成本平衡点。 因此当产品特征发生大的变化时, 重新规划物流系
统就可能是有益的。
  4、物流成本
  企业实物供给、 实物分拨过程中产生的成本往往决定着物流系统重新规划的频率。 如果
其他因素都相同,那么生产高价值产品(机床、计算机或计算机软件)的企业由于物流成本
只占总成本的很小比重,企业很可能并不关心物流战略是否优化。然而,对于像生产带包装
的工业化产品和食品这样物流成本很高的企业,  物流战略将是其关注的重点。由于物流成本
很高,即使多次重构物流系统只带来稍许改进,也会引起物流成本大幅度下降。
  5、定价策略
  商品采购或销售的定价政策发生变化, 也会影响物流战略, 主要是因为定价政策决定了
买方/卖方是否承担某些物流活动的责任。供应商定价由出厂价格(不含运输成本)改为运
到价格(含运输成本)一般意味着采购企业无须负责提供或安排内向物流。同样,定价策略
也影响着商品所有权的转移和分拨渠道内运输责任的划分。  不论价格机制如何影响定价,成
本都是可以通过物流渠道进行移动的。 然而,还是有一些企业会根据他们直接负担的成本进
行物流系统规划。如果按照企业的定价政策,由客户支付商品运费,那么只要没有来自客户
的压力增加网点, 企业在制定物流战略时就不会设置较多的网点。 由于运输成本在物流总成
本中举足轻重,定价策略的改变一般会导致物流规划的重构。
   当上述某一个或几个方面发生变化时,企业就应该考虑重新制定或调整物流战略规划。
  三、几种物流战略
  物流战略规划的原则和概念来源于物流活动,尤其是运输活动的独特属性。其他一些则
是一般经济和市场现象的产物。所有原则与概念都将启发我们了解什么是物流战略规划,并
为正确地制定物流战略规划奠定基础。
  (一)总成本战略
  物流系统本身的范畴和物流系统设计的核心都是关于效益悖反的分析,并由此引出总


                   212
成本的概念。成本悖反,是指各种物流活动的变化模式常常表现出互相冲突的特征。解决冲
突的办法是应平衡各项活动以使其达到整体最优。
    如图 2-4 所示,在选择运输方式的过程中,运输服务的直接成本与由承运人的不同运
输服务水平对物流渠道中库存水平的影响而带来的间接成本之间就互相冲突。    最佳方案就在
总成本最低的点,即图 2-4 中虚线所指的点。
   费率最低或速度最快的运输服务并不一定是最佳选择。   在物流系统中常常出现物流服务
---成本悖反的问题,因此,物流管理的基本问题就是成本冲突的管理问题。只要在各项物
流活动之间存在成本冲突,就需要进行协调管理。




         图 2-4 运输成本和作为运输服务函数的库存成本之间的冲突
  上述例子说明总成本战略可用于解决企业的物流问题。   总成本战略不仅可用于运输方式
的选择,还可用于确定客户服务水平、物流系统内仓库的数量、安全库存水平以及生产调度
等方面。然而,有时分拨渠道内一个企业的决策会影响其他企业的物流成本。例如,买方的
库存政策不仅会影响发货人的库存成本,还会影响承运人的经营成本。在这种情况下,就有
必要将系统的范围扩大到物流部门或者企业以外,甚至可以包括几个企业。这样,总成本方
程就被拓展了,物流管理决策的范围也延伸到了企业的法定范围以外。
  (二)多样化分拨(配送)战略
  不要对所有产品提供同样水平的客户服务,   这是物流战略规划的基本原则。一般的企业
配送多种产品,因此要面对各种产品不同的客户服务要求、不同的产品特征、不同的销售水
平,也就意味着企业要在同一产品系列内采用多种分拨战略。
  首先要区分那些经仓库运送的产品和从工厂、   供应商、或其他供货来源直接运送到客户
手中的产品。由于运输费率的结构对整车运输有利,所以首先应按运输批量区分产品。订购
大量产品的客户可以直接供货,其他的则由仓库供货。
  对于那些由仓库供货的产品,   应按存储地点进行分组,即销售快的产品应放在位于物流
渠道最前沿的基层仓库中;  销量中等的产品应存放在数量较少的地区性仓库中; 销售慢的产
品则放在工厂等中心存储点;结果每个存储点都包含不同的产品组合。
  例如,某小型化工企业生产多种防腐涂料,所有的产品都在同一地点生产。一项关于配
送网络的研究,建议该企业采用与以往不同的配送模式,   即所有构成整车批量的产品直接从
工厂所在地直接运送客户所在地,所有的大订单(占企业销售量的前 10%)也有工厂直接向
客户供货,其他运输批量小的产品,则从工厂或两个具有战略性选址的仓库运出。这一多样


                     213
化配送战略为企业节约了 20%的配送成本,同时保持了现有的物流客户服务水平。如图 2-5
所示:


      供                               分销商
      货                       城市
      商                               分销商
                              配送
                  区域
     (工厂)                     中心
                  配送
                                      分销商
                  中心



                   图 2-5 多样化分拨战略
  多样化配送不仅可适用于批量不同的情况,      还可用于其他情况,如正常的客户订单和延
期交货订单可以采用不同的配送网络。正常的配送是由仓库供货、履行订单。出现缺货时,
就启用备用的配送系统,   由第二个存储点供货,   使用更快捷的运输方式克服运送距离增加带
来的不利影响。  同样,还有其他很多例子可以说明多个配送网络比单一网络情况的总配送成
本更低。
   (三)混合物流战略
  混合物流概念与多样化物流配送相类似,      混合物流战略的成本会比纯粹的或单一的物流
成本更低。虽然单一物流战略可以获得规模经济效益,简化管理,但如果不同品种产品的体
积、重量、订单的规模、销售和客户服务要求差异巨大时,就会出现不经济。混合物流战略
使企业针对不同产品分别确立最优战略,    这样往往比平均所有产品组后制定的单一战略成本
要低。
  例如, 美国某药品和杂货零售商因一项零售店并购计划导致销售额急剧上升,        需要扩大
物流配送系统以满足需要。一种设计是利用六个仓库供应全美约 1000 家分店。公司的战略
是全部使用自有仓库和车辆为各分店提供高水平的服务。      扩建计划需要新建 700 万美元的仓
库,用来缓解超载荷运转的仓库供给能力不足的问题。该仓库主要供应匹兹堡附近的市场,
通过利用最先进的搬运、存储设备和流程降低成本。决策层已经同意了这一战略,且已开始
寻找修建新仓库的地点。
  为此公司进行了一项网络优化研究。    结果表明匹兹堡仓库设施运营成本很高,     但新建仓
库节约的成本不足以补偿 700 万美元的投资。
  此时有人建议采用混合物流战略(见图 2-6)。   除使用自有仓库之外,部分地利用公共(租
借)仓库,这样做的总成本比全部使用自有仓库的总成本要低。于是,公司将部分体积大的
产品转移至附近的公共仓库,然后安装新设备,腾出足够的自有空间以满足可预见的需求。
新设备成本 20 万美元,利用两个仓库供给商店每年约带来额外的运输费用 10 万美元。    这样
企业就成功地避免了实行单一或纯粹物流配送战略而可能导致的 700 万美元的巨额投资。




                       214
          图 2-6 单一仓储战略和混合仓储战略的总成本曲线
  (四)合并战略
  通常当运输量较小时,合并的概念对制定物流战略是最有用的,即:运输批量越小,合
并的收益就越大。在物流规划时,将小运输批量合并成大批量(合并运输) 的经济效果非常
明显,其产生的原因是现行的运输成本—费率结构中存在规模经济。物流管理人员可以利用
这个概念来改进物流配送战略。例如,已到达仓库的客户订单可以和稍后到达的订单合并在
一起。这样做可以使平均运输批量增大,进而降低平均的单位货物运输成本。但需要平衡由
于运送时间延长而可能造成的客户服务水平下降与订单合并的成本节约之间的利害关系。
  例如,美国某公司在纽约州的罗切斯特建有一个自营仓库,为美国东部的一些日用品
商店提供服务。商品包括来自上千家供应商的许多小批量采购的商品。为减少内向运输成本,
公司在主要供货商所在地建立了合并运输的货站,通知供货商将公司采购的货物运往集运
站。当货物累计到一整车时,企业自己的卡车就会将商品由集运站运到自营仓库。这样做避
免了以小批量长距离将货物运到仓库,避免了昂贵的单位运费。
  四、物流整合战略
  为了使企业有效开发物流能力,各种运作要素必须协调成为一个整合的战略。在此,我
                 图
们可以用供应链结构来整合这些要素。 2-7 是一个基本的价值链图,企业为了求得生存必
须与客户、原料供应商、服务供应商合作。为了取得长期的成功,一个企业必须进行充分的
内外整合,以满足其基本业务目的。




                    215
             服务供应商                 服务供应商
                                             服务供应商
                                                    原料供应商
      客户                           增值货物流
                                             原料供应商
  客户
                                                    原料供应商
            产品配送       制造支持         采购
      客户

  客户
                                             服务供应商
                                    信 息 流
       客户
                                                     原料供应商

                   服务供应商



              图 2-7 基本的价值链
  物流作为一个重要能力的挑战是开发与供应商和客户的合作计划,以取得物流资源内部
整合。企业自身及所选的原材料和服务供应商的共同努力必须着重于为客户创造价值。
  将物流作为核心能力开发,可通过引入最佳实践把价值链的运作具体化。图 2-8 描述
了一个基于正式关系的价值链,这套关系是在跨组织的基础上精心策划的。为了充分发挥物
流的效果,必须综合外部的整合力量。
               服务供应商          服务供应商

                                            服务供应商
                                                      原料供应商
   客户                         增值货物流
                                            原料供应商
 客户
                                                      原料供应商
  客户        产品配送      制造支持          采购

 客户
                                            服务供应商
                                   信 息 流
      客户
                                                      原料供应商

              服务供应商



             图 2-8 整合的企业价值链
   就总体绩效而言,跨越延伸组织的边界需要融入和促进商业伙伴的核心能力。外部整
合对增强供应链绩效是至关重要的,因为物流功能的活动不仅在企业里,而且在企业之间。
为真正包容一体化的全部利益, 企业必须超越传统组织和所有权的界限,  在存货通过价值增
加步骤移动时,协调整个供应链。  这种整合常常靠信息链的结合和人力资源的共享而得到便
利。
  从客户价值产生的角度来看,  价值链被设想成一系列整合特定客户和供应商的关系, 整
合那些被认为是重要的绩效因素的合作伙伴。   当然,企业不能集中其操作来满足所有客户的
个性化需求,但是它必须适应高潜力关系的目标要求。就利润贡献而言,较少吸引力的客户


                             216
可接受基本的标准格式水平的服务。
   对原料和服务供应商的整合是充分取得外延企业的服务效果。图 2-8 阐述的是供应商
进入采购与生产工作周期的整合。这些关系的主要目标是充分发挥供应商的物流资源以获取
最大的工作效果。
   物流的战略整合是一个企业成功的基础。即使一个企业可能在物流竞争能力上无甚差
别,作为产生客户价值的一部分它仍必须履行物流责任。一个企业看待物流能力的相对重要
性将决定其对强调内部与外部整合的程度。


              第三节   物流配送中心
  物流配送中心是社会物流网络中处于主要位置的结点,但不是所有物流结点都能称为物
流配送中心。物流配送中心是高效益、多功能、集约化的供货枢纽和保证,它促进生产、满
足消费、降低成本,实现了最少环节、最短距离、最低费用和最高效率,从而获得最大物流
效益。物流配送中心在物流业中作用极大,它加速了商品流通,减少了商品损耗,降低了流
通成本,提高了库存周转率,减少了仓库面积,节约了人力和财力,提高了企业经营的灵活
性和工作效率。
  如今,我国的医药流通模式正在发生巨大的变革,许多药品批发企业传统的功能正在转
变,在行业内医药物流配送中心已经不是新鲜事物。但是,人们对配送及配送中心的认知度
还有待提高,配送不是简单的送货,配送中心不是简单的仓库。本节主要就配送及配送中心
的概念、配送中心的类型,配送成本控制等内容进行介绍。希望通过本节的介绍,使从事企
业物流及相关管理的人员能够对配送及配送中心的概念、类型、功能及配送成本有较全面的
了解。
  一、配送的概念
  (一)配送的含义
  1、《华人民共和国国家标准物流术语》对配送的定义是:在经济合理区域范围内,根
据用户要求,对物品进行拣选、加工、包装、分割、组配等作业,并按时送达指定地点的物
流活动。
  2、配送是根据客户要求,在物流据点内对货品进行分拣、配货、包装、组配等作业,
并将配好的货品按时送达指定地点交付收货人的过程。
  3、配送是与市场经济相适应的一种先进的物流方式。是物流企业或企业的物流部门按
客户订单或配送协议进行配货,经过科学统筹规划,在客户指定的时间,将货品送达客户指
定的地点的一种供应方式。
  (二)配送概念的内涵
  1、配送提供的是物流服务,因此满足客户对物流服务地需求是配送的前提。
  由于在买方市场条件下,客户的需求是灵活多变的,消费特点是多品种、小批量的,药
品配送在这方面体现的尤为突出。因此从这个意义上说,配送活动绝不是简单的送货活动,
而应该是建立在市场营销策划基础上的企业经营活动。单一的送货功能,无法满足客户对物
流服务的需求,因此配送活动是多项物流活动的统一体。
  2、配送是“配”与“送”的有机结合。
  完成配送过程首先应做到“合理地配”,也就是说在送货活动之前必须依据客户需求对
其进行合理的组织与计划。只有“有组织有计划”地“配”才能实现现代物流追求的“低成
本、快速度”地“送”,进而有效满足客户的需求。
  3、配送是在合理区域范围内的送货。配送不宜在大范围内实施,通常仅局限在一个城
市或地区范围内进行。


                    217
  (三)配送与物流的关系
  通过前期介绍的物流概念, 我们已经了解了物流过程是一个复杂的过程,  配送与物流密
不可分,但有所不同。配送的距离较短,位于物流系统的末端,是到最终消费者的物流。在
配送过程中,包含着其他的物流功能,也是多种功能的组合。配送是物流系统的一个缩影,
是一个小范围的物流活动。一般的配送是集装卸搬运、包装、存储、分拣、运输于一体,通
过一系列物流活动将货品送达目的地。  特殊的配送则还要以流通加工活动为支撑。 严格来讲,
整个物流活动没有配送环节就不能成为完整的物流活动。
  (四)配送的分类
  由于客户需求的不同,配送的方式也有所不同,下面介绍几种不同的配送分类。
  1、按实施配送的结点不同进行分类
 (1)配送中心配送(2)仓库配送(3)商店配送(4)生产企业配送
  2、按配送商品的种类及数量多少进行分类
 (1)单(少)品种大批量配送(2)多品种少批量配送(3)配套、成套配送
  3、按配送时间和数量的多少进行分类
 (1)定时配送(2)定量配送(3)定时定量配送(4)定时定路线配送(5)即时配送
  4、按配送的经营形式不同进行分类
 (1)分销配送(2)供应配送(3)共同配送(4)销售--供应一体化配送(5)企业自营
配送(6)第三方物流配送
  (五)配送的作用及意义
  通过配送可以提高供应的保证程度,  在降低生产和流通企业库存的同时, 也能满足终端
客户的需求;通过配送可以简化商品流通过程的手续,提高物流系统效率,提高客户服务水
平;通过配送将分散运送变为集运,可以提高车辆利用率,从而降低物流成本,还可以缓解
城市的交通拥挤状况;通过配送完善了运输和整个物流系统,提高了末端物流的效益。
  二、配送中心概念
  (一)配送中心的含义
  1、配送中心定义,配送中心就是从事货物配备(集货、加工、分货、拣选、配货)和组
织对客户的送货,以高水平实现销售和供应服务的现代流通设施。
  (1)定义中的“货物配备”,即配送中心按照企业和客户的要求,对货物的数量、品
种、规格、质量等进行的配备。这是配送中心最主要、最独特的工作,全部由其自身完成。
  (2)定义中的“组织送货”,即配送中心按照企业和客户的要求,组织货物定时、定
点、定量地送抵客户。由于送货方式较多,有的由配送中心自行承担,有的利用社会运输力
量完成,有的由客户自提,因此就送货而言,配送中心是组织者而不完全是承担者。
  (3)定义强调了配送活动和销售供应等经营活动的结合,配送成为企业经营的一种手
段,以此排除了这是单纯物流活动的看法。
  (4)定义强调配送中心为“现代流通设施”,着意于和以前的流通设施诸如贸易中心、
仓库等相区别。这个流通设施以现代装备和工艺为基础,不但处理商流,而且处理物流、信
息流,是集商流、物流、信息流于一身的全功能流通设施。
  2、配送中心的必要性
  (1)配送中心是物流合理化的需要,企业与社会物流资源通过配送中心能够得到统筹
利用。配送线路的缩短加快了送货速度,降低了成本,提高物流效率。
  (2)配送中心是发展市场的需要,配送中心可以按企业要求定点定时配送或即时配送,
满足客户的不同需求,提高物流服务质量,从而扩大商品占有率。
  3、配送中心的特征
  配送中心以组织配送式销售和供应, 执行实物配送为主要功能的流通型物流结点。它能


                    218
很好地解决客户多样化需求和厂商大批量专业化生产的矛盾,是现代化物流的标志。
   4、配送中心在物流系统中的作用
  配送中心的类型不同在物流系统中的作用不同。           属于货物集散类型的配送中心,       主要在
物流系统中起调节和缓冲作用,       解决供需节奏或批量不平衡的矛盾。       属于商业连锁系统的配
送中心,主要是为了降低物流系统的成本,提高服务水平,提高商品输送末端系统效率等。
也有一种大规模的仓库群,形成以存储功能为主的物流配送中心。
  总之,配送中心在物流系统中具有储存调节作用,时间调节作用,地区调节作用,容量
调节作用和商品种类调节作用。
   (二)配送中心与物流中心的区别
  在物流系统中配送中心与物流中心都是主要的物流结点,           从前面介绍的配送与物流的关
系中我们明确了配送是物流系统的一个缩影,          是一个小范围的物流活动。      配送中心则是从事
配送业务的物流场所或组织,      配送中心的功能几乎涵盖了物流中心的功能,           但是两者还是有
所区别不能混淆。
   1、配送中心 Distribution center  2、物流中心 Logistics center
(1)是从事配送业务的物流场所或组织;            (1)是从事物流活动的场所或组织;
(2)主要为特定的客户服务;                 (2)主要面向社会服务;
(3)配送功能健全;                     (3)物流功能健全;
(4)完善的信息网络;                    (4)完善的信息网络;
(5)配送距离短辐射范围小;                 (5)运输距离长辐射范围大;
(6)多品种、小批量;                    (6)少品种、大批量;
(7)以配送为主,储存为辅;                 (7)存储、吞吐能力强;
  此外,物流中心的物流业务是统一经营、管理的。
   (三)配送中心的功能
  配送中心是集商流、物流、信息流于一身的全功能流通设施,是以客户满意的服务,迅
速、及时、准确、安全、低成本地进行配送的物流设施。配送中心的类型不同所具备的功能
会有所不同,但必须具备多项功能。
   1、配送中心的功能
  (1)采购进货和商检功能;
  (2)订单受理和处理功能;
  (3)存储和库存控制功能;
  (4)分拣、配货、包装、组配功能;
  (5)装卸搬运功能;
  (6)集散功能;
  (7)流通加工功能;
  (8)配送运输功能;
  (9)信息处理和服务功能。
   2、配送中心的功能架构
    一般的配送中心的功能架构,如图3-1所示:




                           219
         采购进货          仓库管理          销售配送

        客户开发                     订单处理、
        商品企划       收货入库管理        配货资料处理
  管     商品采购       存货管理          出库管理、车辆管理
  理
  作     进货通知       储位管理          配送管理、客户管理
  业     进货安排       流通加工管理        分拣配货绩效管理
        供应商管理                    司机配送绩效管理
                  移仓      拣货
        付款处理                     收款处理
                  补货      理货

  通
  路
  机      商流        物流          信息流        现金流
  能

         验收         盘点               分类
  实
  体      卸货         流通加工             组配
  物      入库         退货品处理            装车
  流      退货         报废处理             配送
  作
  业                                  回车处理
         进货入库           仓库作业         出库配送



                 图3-1 配送中心的功能架构
     不同的配送中心其架构会有所不同,企业应根据自身的具体情况进行搭建和调整。
  3、配送中心的功能区域
  配送中心一般是按作业功能划分区域,通常可分为管理、进货、理货、存储、加工、分
拣配货、包装、发货、退货处理、废弃物处理、设备存放及维护等区域。功能区域划分应遵
循便于物流作业、便于管理、效率优先的原则。
  (1)管理区,是配送中心内部行政事务管理、信息处理、业务洽谈、订单处理以及指
令发布的场所。一般位于距配送中心出入口较近的位置。
  (2)进货区,收货、验货、卸货、搬运及货物暂停的场所。
  (3)理货区,对进货进行简单处理的场所。在这里,货物被区分为直接分拣配送、待加
工、入库储存和不合格需清退的货物,分别送往不同的功能区。
  (4)存储区,对暂时不必配送或作为安全储备的货物进行保管和养护的场所。通常配
有多层货架和用于集装单元化的托盘。
  (5)加工区,进行必要的生产性和流通性加工的场所。(如分割、改包装、贴标签等)
  (6)分拣配货区,进行发货前的分拣、拣选和按订单配货的区域。
  (7)包装区,对按订单配货的零散货品包装的区域。
  (8)发货区,对货物进行复核检查、发货、待运的场所。
  (9)退货处理区,存放进货时残损或不合格或需要重新确认等待处理货物的场所。
  (10)废弃物处理区,对废弃包装物(塑料袋、纸袋、纸箱等)、破碎货物、变质货物、
加工残屑等废料进行清理或回收复用的场所。
  (11)设备存放及维护区,存放叉车、托盘等设备及其维护(充电、充气、紧固等)工具


                   220
的场所。
  药品配送中心的功能区域划分,首先要符合“GSP”规定的三色五区的要求,然后可根
据作业的情况划分区域。
  (三)配送中心设施设备构成
  配送中心设施设备构成与其机械化、自动化、信息化的程度和配送品种类别直接相关。
一般情况由三部分组成。即:物流作业区域设施设备,辅助作业区域设施设备,配送中心场
区建筑周边设施。
  物流作业区域设施设备主要包括:运输车辆,储存设施设备,托盘/容器设备、订单拣
取设备、物料装卸搬运设备、搬运输送设备、分拣设备、打包设备、流通加工设备等。
  三、配送中心的类别
  (一)按配送中心的拥有者进行分类
  1、制造商型配送中心     2、批发商型配送中心
  3、零售商型配送中心     4、第三方物流企业型配送中心
  5、专业配送中心       6、共同型配送中心
  (二)按配送中心的功能和配送范围进行分类
  1、储存型配送中心 2、流通型配送中心
  3、加工配送中心     4、城市配送中心
  5、区域配送中心
 (三)按配送货品种类进行分类
  1、食品配送中心         2、日用品配送中心
  3、医药品配送中心        4、化妆品配送中心
  5、家电品配送中心        6、电子产品配送中心
  7、书籍产品配送中心       8、服饰产品配送中心
  9、汽车零件配送中心       10、生鲜处理中心
  (四)按配送中心的自动化程度进行分类
  依据系统作业、物流设备、通讯控制及计算机信息管理等四个内涵来分类,一般按发展
阶段可分为:人力化物配送中心、计算机管理配送中心、自动化信息化配送中心、智能化配
送中心。如图 3-2 所示:


                           智能化配送中心
  发
  展             自动化信息化配送中心
  等
  级          计算机管理配送中心


          人力化配送中心



                               发展阶段
             图 3-2 配送中心的发展等级与发展阶段
  目前我国各行业的配送中心大部分仍处于人力化配送中心初级阶段。  就医药流通行业而
言,大部分药品配送中心也是处于人力化配送中心初级阶段。不过,令人欣慰的是我国医药
流通行业已经建有并投入运营的计算机管理配送中心、自动化信息化物流配送。
  四、物流配送中心的成本管理


                     221
  关于物流成本管理的内容我们在前三期物流管理的基础知识简介中都有不同程度的介
绍和阐述,这是因为在医药流通企业运营过程中物流成本的管理是非常重要的,  企业可以通
过物流系统的规划和管理达到降低成本、提高效率的目的。因此,不断强化企业管理者对物
流成本管理的概念是非常必要的。下面介绍的配送成本是物流成本的重要组成部分。
  物流配送中心的成本控制不是简单的费用指标管理,我们需要对其成本构成、费用项
目有清晰的了解,才能在物流配送中心实际的运营过程中有效的控制配送成本。
  (一)配送成本的构成
  从前面的介绍我们已了解了配送的概念,配送是集货、分拣、配载、包装、组配及加工
等一系列活动的集合。通过配送,物流活动才得以最终实现。但完成配送活动是需要付出代
价的,即配送成本。配送成本是指配送过程中所支付的所有费用的总和。
   配送的主体活动是配送运输、分拣、配货及配载。分拣配货是配送的独特要求,也是
配送中有特点的活动。 以送货为目的的配送运输是最后实现配送的主要手段,从这一点出发,
有的企业常常将配送简化看成是运输中的一种。
   根据配送流程和配送环节,配送成本实际上是含配送运输费、分拣费用、配装及流通
加工费用等的全过程。其成本由以下费用构成:
  1、配送运输费用
  配送运输费用, 是指配送车辆在完成配送货品过程中所发生的各种车辆费用和配送间接
费用。 配送运输费用主要包括以下方面:
  (1)车辆费用
  车辆费用,是指配送车辆从事配送运输生产所发生的各项费用。 具体包括驾驶员及随车
装卸搬运工等人员工资、奖金、津贴、各种险金及福利费,燃料费,轮胎费,过路费,维修
费,养路费,保险费,折旧费,车船使用税,车检费,停车费,其它杂费等项目。
  (2)营运间接费用
   营运间接费用,是指配送运输管理部门为管理和组织配送运输生产所发生的各项管理
费用和业务费用。 包括配送运输管理部门管理人员的工资、奖金、津贴、各种险金及福利费,
配送运输管理部门为组织运输生产活动所发生的管理费用及业务费用,如办公费,水电费,
取暖费,固定资产的折旧费、修理费,差旅费等内容。还有直接用于生产活动构成营运成本
但不能直接计入上述成本项目的其他费用。
  车辆费用和营运间接费用构成了配送运输成本的项目。 配送运输成本在物流配送中心总
成本构成中所占的比例很大,应进行重点管理。
  2、分拣费用
  分拣费用,是指分拣机械及人工在完成货物分拣过程中所发生的各种费用。 由分拣的直
接费用和间接费用两部分组成。
  (1)分拣人工费用,是指从事分拣工作的作业人员及有关人员的工资、奖金、津贴、
各种险金及福利费等费用的总和。该项费用是分拣的直接费用。
  (2)分拣设备费用,是指分拣机械设备的折旧费用及修理费用。该项费用也属于分拣
的直接费用。
  (3)分拣间接费用,是指配送分拣管理部门为管理和组织分拣生产,需要由分拣成本
负担的各项管理费用和业务费用。
  上述分拣的直接费用和间接费用构成了配送环节的分拣成本。
  3、配装费用
  配装费用,是指在完成配装货品过程中所发生的各种费用。 包括配装的直接费用和间接
费用两种。
  (1)配装人工费用,是指从事零货拼箱包装工作的作业人员,出库复核组配人员及有


                   222
关人员的工资、奖金、津贴、各种险金及福利费等费用的总和。
  (2)配装材料费用,是指配装过程中消耗的各种材料。常见的配装材料有包装纸、塑
料薄膜、自然纤维和合成纤维、纸箱、泡沫板、封箱胶带、打包带、泡沫填充物、用于冷藏
保温的冰盒(袋) 、保温箱等。这些包装材料功能不同,成本相差很大。
  (3)配装辅助费用,是指配装过程中耗用的辅助材料费用。如包装标签、标志的印刷
费,拴挂物费用等。
  (4)其他费用,是指在直接用于配装生产活动不属于以上各项的费用。如配装工人的
劳保用品费等。
  (5)配装间接费用, 是指配送配装管理部门为管理和组织配装生产所发生的各项费用,
由配装成本负担的各项管理费用和业务费用。
  上述前四项均属于配装直接费用,配装直接费用和配装间接费用构成了配装成本。
  4、流通加工费用
  流通加工,是根据客户的订货要求,在配送中心进行商品加工的作业。如在商品上贴标
签、给商品配套、细分商品等等。在完成加工过程中所发生的各种费用,即流通加工费用。
  (1)流通加工人工费用,是指在流通加工过程中从事加工活动的管理人员、作业人员
及有关人员的工资、奖金、津贴、各种险金及福利费等费用的总和。
  (2)流通加工设备费用。流通加工设备因流通加工形式不同而不同。购置这些设备所
支出的费用,以流通加工费用的形式转移到被加工产品中去。
  (3)流通加工材料费用。在流通加工过程中,投入到加工过程中的一些材料消耗所需
的费用,即流通加工材料费用
  目前, 流通加工在我国医药物流配送中心的作业中还很少见,     我们相信随着我国医药物
流的发展,配送中心的各项功能会得到充分的开发,流通加工将是不可缺少的作业活动。
  在实际应用中, 应该根据配送的具体流程归集配送成本,    不同的配送模式其成本的构成
差异较大。相同配送模式下,由于配送货品的性质不同,其成本构成差异也很大。
  (二)配送成本计算
  从配送成本的构成我们可以得知,   配送成本费用的核算是多环节的核算,   是各个配送环
节或活动的集成。我们在实际核算时,涉及哪一个活动,就应当对哪一个活动进行核算。配
送各个环节的成本费用核算都具有各自的特点,    如流通加工的费用核算与配送运输费用的核
算具有明显的区别,其对成本计算的对象及计算单位都不同。
  配送成本费用的计算由于涉及多环节的成本计算,    对每个环节应当计算各成本计算对象
的总成本。 总成本是指成本计算期内, 成本计算对象的成本总额。   即各个成本项目金额之和。
  配送成本费用总额是由各个环节的总成本组成。其计算公式为:
  配送成本 = 配送运输成本 + 分拣成本 + 配装成本 + 流通加工成本
   需要指出的是,在进行配送成本费用核算时要避免配送成本费用重复交叉,夸大或减
小费用支出,都会使配送成本、费用不真实,不利于配送成本费用的管理。企业在进行配送
成本计算时应按照规定的成本计算对象和成本项目,计入配送不同环节的成本。同时,要注
意数据来源的准确性。
  (三)物流配送成本的控制
   配送成本控制,是指在配送经营过程中,按照规定的标准调节影响成本的各种因素,
使配送各环节生产耗费控制在预定的范围内。
   物流配送企业所取得的收入是通过降低配送过程中成本费用,和客户一起共同分享这
一节约的利润。 配送成本控制不仅是客户考虑的内容,   也是物流配送企业考虑的内容。 因此,
进行配送成本控制显得尤为重要。  由于配送是一个多环节物流活动的集成,    实际运营中会出
现一些不合理的情况。 企业要有效的进行物流配送成本控制,    对于不合理配送的情况需要有


                     223
清醒的认识。
  1、不合理配送的表现形式
  (1)资源筹措不合理。配送是通过筹措资源的规模效益来降低资源筹措成本,使配送
资源筹措成本低于客户自己筹措资源成本。从而取得优势。 如果不是集中多个客户需要进行
批量筹措资源,而仅仅是为某一两个客户代购代筹,对客户来讲,不但不能降低资源筹措费
用,相反却要多支付一笔配送企业的代办费,显然是不合理的。
  (2)库存决策不合理。配送应实现集中库存总量低于各客户分散库存总量,从而大大
节约社会资源,同时降低客户实际平均分摊库存负担。因此,配送企业必须依靠科学管理来
实现一个低总量的库存,否则就会出现单是库存转移,而未解决库存降低的不合理。
  (3)价格不合理。总的来讲,配送的价格应低于客户自己完成物流活动的总和,这样
才会使客户有利可图。有时候,由于配送有较高的服务水平, 价格较高,客户是可以接受的,
但这不是普遍的原则。如果配送价格普遍高于客户自己运作的价格,损害了客户的利益,这
是一种不合理的表现。如果配送价格制定过低,使配送企业自身处于无利或亏损状态下运行,
会损害到配送企业的自身利益,这也是一种不合理的表现。
  (4)送货中不合理运输。配送与客户自运比较,尤其对于多个小客户来讲,可以集中
配装一车送几家,这比一家一户自提运送可大大节省运力和运费。如果不能利用这一优势,
仍然是一户一送或者车辆达不到满载,就属于不合理。 在医药物流配送企业不合理运输的现
象较为普遍。
  以上几种不合理形式,都会增加配送的成本费用,会使配送企业丧失成本领先的竞争
优势。另外,配送成本是物流多环节的成本费用组成,对配送成本控制也是对各环节成本的
分项控制。所以对配送成本的控制要有系统的观点,使配送成本费用控制在预定的范围内。
  2、物流配送成本控制方法
  物流配送成本控制方法,包括绝对成本控制法和相对成本控制法。
  (1)绝对成本控制。绝对成本控制是把成本支出控制在一个绝对金额以内的成本控制
方法。绝对成本控制从节约各种费用支出,杜绝浪费的途径进行配送成本控制,要求把营运
过程中发生的各环节的一切费用支出都列入成本控制范围。 标准成本和预算控制是绝对成本
控制的主要方法。
  (2)相对成本控制。相对成本控制是通过成本与产值、利润、质量和功能等因素的对
比分析,寻求在一定制约因素下取得最优经济效益的一种控制方法。 相对成本控制扩大了配
送成本控制领域,要求配送企业在降低配送成本的同时,充分注意与成本关系密切的因素,
诸如配送产品结构、项目结构、配送服务水平等方面的工作,目的在于提高控制成本支出的
效益,既减少单位产品成本投入,提高整体经济效益。
  3、物流配送成本控制的基本程序
  (1)制定控制标准。成本控制标准是控制成本费用的重要依据,物流配送的成本标准
的制定,应按实际的配送环节分项制定。不同的配送环节,其成本项目是不同的。配送作业
的成本控制标准和业务数量标准通常由业务技术部门研究确定, 费用标准由财务部门和有关
责任部门研究确定,同时尽可能吸收负责执行标准的员工参加各项标准的制订,  从而使所制
订的标准符合实际配送活动的要求。
  (2)揭示成本差异。成本的控制标准制定后要与实际费用比较,及时揭示成本差异。
差异的计算与分析也要与所制订的成本项目进行比较。
  (3)成本信息反馈。在成本控制中,成本差异的情况要及时反馈到有关部门,以便及
时控制与纠正。
  4、配送各环节成本控制的选择
  配送各环节成本控制应该在控制配送总成本的基础上分项控制。由于各配送环节的成


                   224
本项目差异很大,在选用成本控制标准时应遵循合适的原则,对不同的配送环节应采用不同
的成本控制标准。
  配送运输环节的作业具有汽车运输的特点,受驾驶水平、道路条件、车辆性能的影响。
尽管配送运输一般按优化的配送路线进行配送,但其不确定因素很大。因此,对配送运输成
本的控制应选择计划成本控制。对配送运输成本应建立定额管理制度,技术经济定额,如行
车燃料消耗定额、轮胎使用胎公里定额、大修和各级保养间隔里程定额以及各种配件材料消
耗定额和车辆保修费定额与工时定额等,这些定额是进行成本计划管理的依据。
  配送的流通加工环节、分拣环节及配装环节应采用标准成本控制。虽然各环节成本项
目具有一定差异,它们的控制标准可按直接材料费用、直接人工费用和制造费用分别制定。
进行每一项控制标准都要考虑数量与单价两个基本因素。
                                  (张佩)

考核试题

一、A 型题:共 4 题,每题 10 分,共 40 分。每题共有 4 个选项,其中只有一个为最佳答案。
请在每题给出的 4 个选项中选择一个最符合题意的答案,并涂黑答题卡上相应的选项。
1.下列叙述不正确的是
A 企业物流是企业内部的物品实体流动
B 企业物流是以企业经营为核心的物流活动
C 企业物流贯穿于企业生产和经营的全过程
D 企业物流是企业内外部物品实体流动的结合

2.企业物流系统中供应物流子系统是指
A 生产企业、流通企业出售商品时,物品在供方与需方之间的实体流动
B 生产过程中原材料、在制品、半成品、产成品等,在企业内部的实体流动
C 为生产企业提供原材料、零部件或其他物品时,物品在提供者与需求者之间的实体流动
D 不合格物品的退货以及周转使用的包装容器从需方返回到供方所形成的物品实体流动

3.影响物流网络结构的主要因素不包括
A 存货策略   B 物流成本  C 定价策略        D 产品特征

4.下列叙述不正确的是
A 企业战略就是企业发展的长期目标和方向
B 企业战略的制定一般要对市场需求进行分析
C 企业战略的实现离不开企业物流、生产、营销、财务战略的支持
D 企业战略的制定要对自身条件进行分析,对客户、竞争对手无需分析

二、X 型题:共 6 题,每题 10 分,共 60 分。每题共有 4 个选项,其中有二个或二个以上的
正确选项。 请在每题给出的 4 个选项中选择最符合题意的答案,      并涂黑答题卡上相应的选项。
5.物流配送成本控制的基本程序包括
A 制定控制标准                B 规定管理费用
C 揭示成本差异                D 成本信息反馈

6.物流战略目标主要包括


                        225
A   降低成本达到利润最大化
B   降低成本达到管理最优化
C   改进服务提高企业销售收入
D   减少资本占用达到投资回报最大化

7.物流战略规划的主要领域包括
A 客户服务目标              B 运输战略
C 库存决策战略              D 设施选址战略

8.配送中心的特点有
A 多品种、小批量             B 主要面向社会服务
C 配送距离短辐射范围小          D 主要为特定的客户服务

9.下列叙述正确的有
A 配送是与市场经济相适应的一种先进的物流方式
B 配送成本是指配送过程中所支付的所有费用的总和
C 物流网络是指物流过程中相互联系的组织与设施的集合
D 配送中心是集商流、物流、信息流于一身的全功能流通设施

10.配送中心在物流系统中具有的作用包括
A 地区调节作用           B 时间调节作用
C 商品种类调节作用         D 容量调节作用




                       226
        低温、冷藏储存药品经营过程的质量控制

学习指导

  《药品流通监督管理办法》第十九条规定:药品说明书要求低温、冷藏储存的药品,药
品生产、经营企业应当按照有关规定,使用低温、冷藏设施设备运输和储存。低温、冷藏储
存的药品简称为冷藏药品,该类药品在流通过程中对储运温度的要求非常严格。随着生物制
药在医疗临床的广泛应用,冷藏药品的需求量也在不断增多,由于流通环节因素导致冷藏药
品出现质量问题的事件时有发生。因此,加强冷藏药品在经营过程中的质量控制,已是当务
之急。 我们确定“低温、冷藏储存药品经营过程的质量控制”作为执业药师继续教育的学
习内容,目的在于增强企业对冷藏药品在流通环节质量控制的意识,重视可能影响冷藏药品
质量的所有因素并加以控制,从而保证人民用药安全。
  学习的重点建议放在以下几个方面:
  冷藏药品的基本概念;
  冷藏药品在流通过程中存在的问题;
  冷藏药品经营过程的质量控制;
  冷藏设施设备与物料的管理。

正 文

   进入 21 世纪以来生物制药飞速发展,生物制品或利用生物制剂技术生产的药品在医疗
上的应用不断增加。有数据显示,生物药品销售额占整个医药行业销售额从 1995 年的不足
4%提高到 2004 年的 12.5%,近几年又呈不断上升的趋势。
   由于生物制品或利用生物制剂技术生产的药品,绝大多数是要求在 2-8℃的条件下低
温、冷藏。因此,这一类药品在流通过程中对储运温度的要求非常严格。随着生物制药在医
疗临床的广泛应用,     冷藏药品的需求量也在不断增多,  由于流通环节因素导致冷藏药品出现
质量问题的事件时有发生。因此,加强冷藏药品在经营过程中的质量控制,已是当务之急。
   本文从企业实际运作的角度,对冷藏药品的基本概念,冷藏药品经营过程的质量控制、
冷藏设施设备与物料的管理等内容进行阐述,       目的在于增强企业对冷藏药品在流通环节质量
控制的意识,重视可能影响冷藏药品质量的所有因素并加以控制,从而保证人民用药安全。


                  第一节       概述

  一、基本概念及范围
  (一)冷藏药品含义
  1、低温、冷藏储存药品:简称为冷藏药品,一般是指储运过程中保持在贮存温度条件
为:2-8℃的药品。
  2、冷链药品:一般是指需要冷藏的药品从生产到使用全过程的相关环节,要求贮存、
运输和使用全过程都能保持规定的冷藏条件。
  3、疫苗:是指为了预防、控制传染病的发生、流行,用于人体预防接种的疫苗类预防
性生物制品。
  4、疫苗冷链:是指为保证疫苗从疫苗生产企业到接种单位运转过程中的质量而装备的


                      227
储存、运输冷藏设施、设备。
    (二)冷藏药品范围
   一般而言,凡是要求在低温条件下(一般指 2-8℃)储存的药品,如冻干粉针剂,生物
制品:血液制品、疫苗等都属于冷藏药品范畴。
   生物制品或利用生物制剂技术生产的药品,     绝大多数都是贮存在 2-8℃温度条件下的冷
藏药品。生物制药主要产品有重组蛋白质药品、重组疫苗和诊断、治疗用的单克隆抗体三大
类。有数据显示,现在已批准投产的药物和疫苗包括:
   1.人干扰素 a1b(口服)                   ;3.重组人干扰素 a2a(因
                 ;2.基因工程人干扰素 a1b(赛球金)
特芬) ;4.重组人干扰素 a2b;5.重组人干扰素 γ;6.重组人白介素-2;7.重组人红细胞生
成素;8.重组人粒细胞集落刺激因子;9.基因工程链激酶;10.碱性成纤维细胞生长因子;
11.重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子。
   目前, 在一些大型药品经营企业冷藏药品的品种已多达上百种。      冷藏药品的管理问题已
经凸现,亟待解决。
  二、冷藏药品在流通过程中存在的问题
   纵观我国冷藏药品流通过程,存在着许多困扰经营企业的问题,有微观的也有宏观的。
当前,有关我国医药冷藏物流存在的问题已经引起药品企业、行业协会、药品监管部门的重
视,在此不再表述。下面所讨论的问题是从药品经营企业实际运作的角度展开的。
    (一)冷藏药品保温包装问题
   我国《药品管理法》第五十三条规定:   “药品包装必须适合药品质量的要求,方便储存、
           ”
运输和医疗使用。 但是,在实际冷藏药品流通过程中,由于冷藏药品包装问题导致的药品
质量问题屡见不鲜。
    1、我国药品包装整体水平明显落后于发达国家,包括包装质量、包材质量以及包装对
医药经济的贡献率都明显低于发达国家水平。     发达国家一般品种包装, 占药品价值的比例为
15%~25%,有的品种占 30%以上,而在我国仅占 8%。
    2、目前我国一些药品生产企业对冷藏药品的外包装不到位,冷藏药品没有保温包装也
做不到冷藏运输,导致冷藏药品在流通过程出现药品变质的情况常有发生。
    3、药品经营企业对冷藏药品再包装的成本明显增加,用于冷藏药品保温再包装的保温
材料质量令人担忧。冷藏商品在发运途中因包装质量问题,导致冷藏药品破损、受挤压变形
或冰袋融化等现象到处可见。
    (二)冷藏药品保温标准问题
   冷藏药品在流通过程中关键要符合 2-8℃的温度条件。   药品经营企业基本都有冷藏库或
冰箱,冷藏药品储存过程的温度条件相对好控制。由于冷藏运输条件的限制,冷藏药品运输
过程的温度条件控制相对比较困难。
    1、现在大多数企业仍是采用泡沫箱加冰袋的保温包装形式来控制冷藏药品运输过程的
温度。  但是, 由于药品经营企业对不同的冷藏药品的保温属性和包装材料的保温性能不太了
解,缺乏包装材料保温性能的标准测试数据,大多数企业保温泡沫箱的选择没有标准,冰袋
用多少没有标准,这是普遍存在的问题
    2、冷藏药品在流通过程中避免不了保温再包装的问题。由于绝大多数生产企业没有提
供冷藏药品流通保温包装标准,     经营企业面对众多品种很难做到全部逐一测试制定标准, 在
实际操作中只好凭着感觉走,运输在途时间长的就多放几个冰袋(盒)      ,短的就少放几个冰
袋(盒)  ,冷藏药品在运输途中温度很难得到保证。
    3、去年,美国冷链协会发布《冷链质量指标》   ,用以测试运输、处理和储存易腐货物的
企业的可靠性、质量和熟练度。而在我国,与药品冷链相关的国家标准目前仍是空白。
    (三)企业冷藏药品退货带来质量隐患


                        228
  有的药品经营企业对冷藏药品的退货没有严格的控制程序,导致冷藏药品退货情况越来
越多。由于冷藏药品到达客户终端尤其是医院的存储温度状态是否符合规定难以控制, 从客
户退回的冷藏药品运输温度条件没有保证,退回的冷藏药品内在质量是否发生了变化, 一般
企业质量验收人员凭外观无法判断。如果将冷藏药品的退货按一般药品退货程序办理, 入库
再销售存在严重质量隐患。
  (四)社会冷链物流服务能力不足
  目前,我国社会冷链物流服务能力不足,直接影响到医药冷链物流服务水平。我国冷链
物流综合起来存在四大问题:一是完整独立的冷链物流体系尚未成形;二是冷链物流的市场
化程度很低,第三方介入很少;三是冷链物流的硬件设施不足;四是冷链物流缺乏上下游的
整体规划和整合。在我国,专业的医药冷链物流服务离不开社会冷链物流体系的形成。因此,
现阶段冷藏药品的储运过程还是以企业自营为主。加强冷藏药品经营过程的质量控制, 保证
冷藏药品质量安全是药品企业义不容辞的责任。

    第二节   冷藏药品购进验收入库存储过程的质量控制
  药品经营企业通过实施“GSP”,在药品经营过程中对药品的购进、验收入库、储存等环
节的质量控制是比较严格的,质量管理制度也比较健全。但是,由于冷藏药品对储运过程中
温度的特殊要求,质量控制有其特别之处。本节主要根据冷藏药品流通的特性,对其购进、
验收、存储等环节的管理要点展开介绍。
  一、冷藏药品的购进管理
  药品批发企业在冷藏药品购进时,除了按照一般药品购进管理的要求外,还应注意以下
方面的控制,以方便企业储运环节的管理,避免物流成本的增加。
  (一)购进合同明确保温包装责任
  因为冷藏药品的保温包装是保证药品在储运过程质量安全的基础,购进药品时,要与生
产企业明确保温包装事宜。生产企业应提供其产品在保温包装条件下常温运输时间。
  如果冷藏药品是批量购进,小批量分销需要再包装的,应尽量要求生产企业提供保温包
装材料和包装标准。
  (二)购进信息的及时传递跟踪
  当冷藏药品购进合同签订后,采购部门要及时将冷藏药品到货信息传递到企业的物流部
门(储运部门),要明确岗位责任。因为,由于采购到货信息传递的延误或跟踪不到位,导
致冷藏药品在供货商委托的承运商处滞留,造成冷藏药品变质损失的情况常有发生。所以,
企业必须加强这一环节的管理,保证信息传递的及时和通畅。
  二、冷藏药品验收入库管理
  冷藏药品比一般普通药品的验收入库管理控制点要前移,检查验收的内容也有所增加。
常规药品验收的内容在此不再描述,下面重点介绍冷藏药品特别的检查验收要点。
  (一)到货运输方式的检查
  冷藏药品到达仓库后,收货环节成为质量控制的首要环节。收货时,应重点检查冷藏药
品到货运输方式及温度状况。
  1、如果是冷藏车送货,首先检查冷藏车车载温度计显示的温度状况是否符合规定,并
做好记录。然后,对冷藏车车厢内的温度进行实际测试,如实记录。对不符合温度要求运输
的冷藏药品应拒收并记录。
  2、如果是冷藏箱送货,应检查冷藏箱内外的温度状态,做好记录。同时,还要记录运
输方式、运输时间。对不符合温度要求的来货应拒收。
  3、如果是冰袋(盒)加泡沫保温箱形式送货,首先要检测送货车辆箱体内的温度,检
查是否开启空调,检查包装上是否标示常温状态运输时间。同时,要做好各项检查记录。


                   229
  (二)到货包装的验收检查
  对冷藏药品到货的验收特别要做好包装和温度状态的检查。 冷藏药品收货完毕后,应立
即放置于冷藏库的待验区进行验收检查。
  1、冷藏药品包装明确标示不可开封的除外,验收人员对冷藏药品来货应开箱检查。
  2、对泡沫箱包装的冷藏药品,要逐件开箱检查,对箱内冰袋(盒)的状态应做好记录,
对不符合温度要求的应拒收。
  3、对已入库暂不发货的冷藏药品,应将泡沫保温箱内的冰袋(盒)取出,按有关规定
保存冷冻,待发货前再放入包装。
  需要特别提醒的是有个别需要低温冷藏的药品在来货时,是按一般普通药品运输方式到
达仓库的,而且没有特别标示。因此,验收人员应对所有药品包装或说明书上标示的“贮存
条件”一项都需认真检查。防止疏漏,保证药品按其贮存条件储存。
  三、存储温度的设置与监控
  按药品包装或说明书上标示的贮存温度分类储存药品,   对于药品经营企业的验收养护人
员早已熟知,冷藏药品验收后及时进入冷藏库货位储存已不是问题。因为,冷藏药品的质量
安全与冷藏库的温度变化相关。   所以,冷藏药品在储存环节的质量控制重点应放在储存温度
变化的监控上。
  (一)建立相应管理制度
  现在大多数药品经营企业没有单独建立温湿度监控管理制度,   一般是在药品养护管理制
度中涉及一两条有关不同库房温湿度的范围和记录的要求,   温湿度超标应采取措施的要求等
内容。对冷藏库温度监控管理相对薄弱。
  建立冷藏库温湿度监控管理规定、   温湿度监控设备检查制度以及相关的记录,是质量管
理的首要任务。
  (二)冷藏库的温度设置
  将冷藏库温度设置在 2-8℃,企业一般都觉得很正常。其实不然,2-8℃是冷藏药品贮
存条件的极限值,冷藏库的温度按此设置,没有预警范围,是存在质量安全隐患的。
  1、如果药品规定的冷藏温度是 2-8℃,冷藏库应设置温度超标预警线,其温度预警线
可设调整±1℃,即温度设置在 3-7℃。如果冷藏库温度出现波动,设备可以及时在预警温
度值启动,预防冷藏库温度出现异常。
  2、一般冷藏库外显示屏显示的温度,是通过冷藏库内温度探头测定反映的。因此,温
度探头放置的位置是非常关键的。如果将探头正对着排风机,当制冷机启动时冷风直吹,库
外显示的温度会很快降下来,但反映的不是冷藏库真实的温度。因此,要根据冷藏库面积和
容积的大小,确定采用几个温度探头适合、如何放置做到合理布局。另外,温度探头要经过
计量检测,保证质量安全可靠。
  (三)冷藏库的温度监测
  由于大部分药品经营企业的冷藏库温湿度自动监控设备还不到位,   冷藏库的温度监测工
作还是处于人工定时记录温度的状态。现已具备冷藏库温度自动监控设备的药品经营企业,
在现代先进设备条件下,如何切实做好冷藏库的温度监测工作也面临挑战。
  1、冷藏库温度分布测量
  冷藏库温度分布测量是冷藏库温度监测工作的组成部分。   冷藏库在启用之前应做冷藏库
温度分布测量,   冷藏库使用后每年再对冷藏库的温度分布情况进行测量,出具冷藏库温度分
布图及测量报告。冷藏库温度分布测量报告应该明确测量规则、测量时间、测量人员、测量
仪器及型号、   仪器测量范围及精度等内容,出具的测量结果要有数据还要有自动监测的图谱。
如图 2-1 所示。



                    230
温
度




                                        时间


                图示:2-1 温度自动监测图谱
  2、冷藏库温度的日常监测
  企业应每天定时检查冷藏库温度的变化情况,从冷藏库外显示屏读取数据,做好记录。
每天要对冷藏库温度监控系统的监测情况进行检查,从计算机系统读取数据,存盘备查。发
现温度异常的情况,应及时报告有关部门,查明原因及时处理。对冷藏库温度自动监控设备
运行情况也要有检查有记录。

        第三节   冷藏设施设备和物料的质量控制
  大多数药品经营企业在冷藏药品的经营过程中,往往重视药品本身的质量管理而忽略了
保证冷藏药品储运温度的物料的质量控制;往往重视冷藏储存设施设备的投入而忽略了日常
质量管理;对于冷藏运输的设施设备由于成本、效益等因素,基本上是不投入或者是少投入,
质量控制基本没有实质的内容。
  随着冷藏药品在医疗临床的广泛应用,企业经营冷藏药品的种类的不断增加, 冷藏药品
在流通过程的质量安全问题已引起药品企业和药品监管部门的重视。 本节主要就保证冷藏药
品储运温度的设施设备和冷藏用物料的相关知识和质量控制的内容作一介绍, 旨在于拓宽企
业质量管理人员的视野,关注到所有影响冷藏药品质量安全的各种因素, 并将其纳入质量控
制的范围。
    一、冷藏设施设备质量控制
  经营冷藏药品的企业对冷藏设施设备的投入主要在两个方面,  一是用于冷藏储存的设施
设备:冷藏库及相关设备、冷柜、冰箱等;二是用于冷藏运输的设备:冷藏车及相关设备、
冷藏箱等。随着企业经营冷藏药品品种的增加和市场份额的扩大,  保证冷藏药品在流通过程
质量安全的重要性越来越突出。因此,了解冷藏设施设备的相关知识,保证冷藏设施设备的
合理投入和正常运转,做好冷藏设施设备的管理是十分必要的。
  (一)建立管理制度和操作规程(SOP)
  建立和完善冷藏设施设备管理制度和切实可行的操作规程是企业加强冷藏设施设备质
量控制的首要任务。通过管理制度的建立, 将可能影响冷藏设施设备以及冷藏运输工具正常
运转的所有因素纳入质量控制的范围, 明确工作内容和岗位责任。比如,冷藏库制冷机组
定期检查、维修的管理规定、冷藏库温度探头检测管理规定、冷柜使用管理规定、冷藏箱蓄
冷管理规定、冷藏设施设备故障应急预案等等。 同时,还要建立各种冷藏设施设备使用记录、


                   231
检查记录和维修保养记录等。
  企业建立冷藏设施设备管理制度和使用操作规程,  其目的是为保证企业在作业过程中冷
藏药品设施设备的正常运转和正确操作,  从而保证冷藏药品在储运过程中的质量安全。所以,
经营冷藏药品的企业一定要从实际出发,制定制度和操作规程,避免走过场。
  (二)冷藏储存设施设备
  1、冷藏库及其设备
  绝大多数的药品批发企业在实施“GSP”的过程中,基本上都建有冷藏库。由于面积和
容积的不同,配备的相关设备有所不同。
  (1)制冷机组。一般情况下冷藏库要配备双制冷机组,一台为工作机组,一台为备用
机组,其功率大小要根据冷藏库的面积和容积的大小而定。建立冷藏库时,要考虑外置制冷
机组的位置。库区电源要有保障措施,经营疫苗的企业还要备有发电机组。
  (2)排风机。一般位于冷藏库内部,要注意其安放的位置,不能直对储存药品的货位。
  (3)除湿机。由于冷藏库库门开启带来的冷热交换及保温层保温效果的不同,冷藏库
湿度超标的情况常有发生,所以除湿机是冷藏库常用的设备之一。
  (4)风幕机。一般起隔离作用,比较大的冷藏库其库门开启后一般用风幕机来隔热保温。
  (5)温度自动监测、调控、记录、报警的设备。温度探头要有计量检测证书。
  对冷藏库的重要设备在使用前应进行验证,保证其质量可靠。
  2、冰箱的管理
  当前, 在药品经营企业采用冰箱存储冷藏药品的情况还是普遍存在的。 采用冰箱储存整
箱拆零的冷藏药品还是比较经济的,操作也比较方便,但是湿度超标是大问题。当冰箱用作
储存药品时,就应该按冷藏药品设备管理。冰箱内要放置温湿度计或温湿度自动记录仪,每
天应定时做好温湿度记录,发现异常及时处理。冰箱所用电源要有保障,要防止拉闸断电。
  此外, 特别要强调的是企业质量管理人员不能只管冰箱的温度不管湿度, 冰箱内温湿度
也应符合“GSP”的对冷藏库的温湿度要求,以保证药品质量安全。
  3、冷柜的管理
  目前, 需要在冷冻条件下储存的药品寥寥无几, 企业购置的冷柜大部分是用于冷冻冷藏
用冰袋的。不同蓄冷剂的冰袋(盒)其冷冻温度和冷冻时间不同,冰袋(盒)的冷冻效果直
接影响冷藏温度持续的时间。所以,对冷柜的温度要进行监控,确定冰袋(盒)冻结完整时
所需冷柜的温度(如:-18℃)。同时还应对冷柜进行编号,一是可区别不同温度的冷柜以便
监控;二是可区别放入冷柜内的冰袋(盒)冷冻的时间长短以便确定是否可用。
  此外, 冷柜使用的常规检查是十分重要的。 企业在冷柜使用规定中应明确不同容量冷柜
放入物品数量标准,以确保冷柜的冷冻质量。如果冷柜内放置的冰袋(盒)过多,会导致冷
柜盖密闭不严、冷冻效果不佳,冷冻效果不佳必然导致冰袋(盒)冷冻时间的延长影响其正
常使用。其结果间接的影响了冷藏药品低温运输的质量。因此,对使用中的冷柜应建立日查
记录,以保证其正常使用。冷柜所用电源要有保障,也要防止拉闸断电影响正常使用。
  (三)冷藏运输设备
  由于以往对冷藏药品运输配送过程的质量控制相对薄弱,  冷藏运输设备对于许多药品经
营企业的管理人员还比较陌生。  了解一些冷藏运输设备的相关知识,有助于企业在冷藏运输
设备的投资决策和运作管理。
  1、冷藏车
  冷藏运输设备的制冷方式,按照能源供给方式可分为有源型(电力驱动型)和无源蓄能
型两种类型。
  冷藏车属于有源型(电力驱动型)制冷方式,常见的是自带压缩机组的冷藏车。冷藏车
制冷的优点是能保持较长时间的低温,  这种低温运输制冷方式主要适用于大批量低温冷藏药


                    232
品的长途运输配送。
   冷藏车的制冷原理是利用压缩机的工作提供冷源, 这种供冷模式决定了采用冷藏车进行
低温配送的过程中要消耗大量的能源(燃油)  ,在大量消耗能源的同时,采用冷藏车制冷的
模式对环境也造成了巨大的污染,在城市交通上受到一定限制。据统计,冷藏车制冷机组每
百公里油耗 2~4 升,带制冷机组的冷藏车比普通货车尾气排放增加 30%以上。在油价不断
上涨的今天,企业采用冷藏车进行冷藏药品配送模式无疑将面临物流成本和环保规定的挑
战。
   此外,冷藏车的车厢容积一般比较大,大批量的运输装载率比较高,对于药品经营企业
多次少量的冷藏药品配送来说,存在很大的制约性。
   2、冷藏箱
   冷藏箱属于无源蓄能型制冷方式, 按照载冷剂的不同又分为干冰载冷型和相变蓄冷材料
载冷型两种。由于干冰制冷方式,其经济性、安全性有突出的问题,尤其是存在爆炸的安全
隐患以及其产生的二氧化碳对环境的污染都比较突出,一般建议不采用此制冷方式。
   相变蓄冷材料载冷型的冷藏箱,是以蓄冷材料(冰袋或冰板)作为冷源,利用蓄冷材料
在相变过程中释放冷量来维持货物的低温。  采用相变蓄冷材料的冷藏箱低温配送,  造价较低,
无需额外的能源,使用非常方便。冷藏箱这种低温配送模式非常适用于小批量、少量、多次
的冷藏药品的低温配送。与泡沫箱相比,冷藏箱具有重复利用性。
   另外,现在市场上有各种新型的低温冷藏箱,基本都具有高保温性、高效蓄冷剂、稳定
可控等优点,但使用操作的方便程度不同,成本也有差异。企业可根据需要综合考虑使用、
成本等因素择优选择。
   3、冷藏运输设备管理
   前面已经提到建立各项制度是首要任务。 对于冷藏运输设备的管理,  建立各项操作规程
(SOP)更为实际。要建立冷藏运输设备运行检查记录,及时排除质量隐患,确保安全。
   尚未配备冷藏车及冷藏箱的企业应该根据本企业的实际情况综合考虑决策冷藏运输设
备的投资。
  二、冷藏用物料的管理
   冷藏用物料(比如保温材料、冰袋、冰盒等)的质量优劣,直接影响到冷藏药品在运输
过程的温度变化,从而影响到冷藏药品的质量安全。因此,冷藏用物料管理应纳入质量控制
的范围并加以强化。
   (一)建立冷藏用物料管理制度
   目前,在大多数药品经营企业中冷藏用物料管理的制度几乎是空白的,   导致仓储物流运
作处于随意状态。 为保证能满足冷藏药品在运输过程中的储运温度需求,   对冷藏用物料的采
购标准,冰袋(盒)冷冻管理、冰袋(盒)使用的管理等等,都应制定相应制度和操作规程
(SOP)明确管理规定和要求,规范操作人员的作业。
   (二)冰袋(盒)的概念
   目前,相变蓄冷材料冰袋加泡沫保温箱的运输模式是现在企业普遍采用的冷藏运输方
式。对于冰袋(盒)有关知识的了解是十分必要的。
   1、冰袋(盒),是利用袋中的蓄冷材料在相变过程中释放冷量来维持货物的低温。其优
点是节能环保、冷量高、用量少,可反复使用、使用方便、无损耗无浪费、不受航空的限制、
多个温度区域可供选择(比如:-27℃、-18℃、-12℃、-6℃、0℃、2-8℃)。
   因此,企业在采购、使用冰袋(盒)时要注意蓄冷材料的有关说明。
   2、干冰型冰袋的特点
   现在有一种蓄冷材料在业内叫做干冰型冰袋, 以干冰型冰袋为冷源的低温配送模式优势
比较突出,原因在于干冰型冰袋所具有的特点。


                     233
   (1)干冰型冰袋的一个显著特点就是节能环保。   干冰型冰袋是通过储存冰箱中的冷量,
并在运输过程中释放出来的制冷模式,    其能耗成本只是冷藏车制冷机组的 1.5%,干冰的 1%。
同时由于其不会排放出对环境有害的气体,    不会对环境造成污染,可以说是一种节能环保的
绿色制冷方式。
   (2)干冰型冰袋蓄冷量高,用量少,可反复使用,性价比优于干冰与冷藏车制冷。据
介绍, 这种类型的干冰型冰袋蓄冷量足,  不会像干冰那样在配送过程中释放出气体带走冷量,
因此,在相同条件下,其实际使用量要比干冰少,其整体性价比优于干冰。此外,干冰型冰
袋可以反复使用,实际使用成本远远低于干冰或者冷藏车制冷的方式。
   (3)干冰型冰袋储存和使用十分方便,无损耗无浪费。干冰型冰袋可以像常见的普通
冰袋一样储存,使用十分方便。客户只需要在使用之前放入低温冰箱中充分冻结,使用时取
出与物品同时放入保温箱内并密封箱口,就可以保持低温在 120 小时以上。
   (4)干冰型冰袋的使用不受航空限制,使用更加安全可靠。干冰型冰袋制冷过程中不
会产生气体,本身是无毒,对环境无污染。目前该产品已经通过航空安全认证和国际 GSG
无毒认证,保证该产品的安全可靠。
   (5)干冰型冰袋存在多个温度区域可供选择,  满足不同温区货物配送。有-55℃、-33℃、
-18℃、-12℃、-6℃、2~8℃的系列干冰型冰袋,在最大程度上满足了货物对温度的不
同要求,持续 120 小时长时间保温性能,确保生物制剂和食品的配送安全。
   (三)冰袋(盒)冷冻时间的控制
   由于冰袋(盒)蓄冷材料的不同,其冷冻的时间不同,冰袋(盒)冷冻的效果与时间相
关。因此,冰袋(盒)冷冻时间的控制是保证冰袋(盒)使用质量的关键环节。
   一般企业冰袋(盒)的来源,一是本企业采购的,二是冷藏药品供应商单独提供的,三
是到货冷藏药品包装内自带的。因此,在管理上要细分并加以控制。
   1、冰袋(盒)产品说明书对蓄冷剂有明确冷冻时间规定的,则必须按规定执行。
   2、由供应商提供的冰袋(盒)或其他形式的蓄冷材料,应按照供应商的要求执行。
   3、没有冷冻时间标准的情况下,企业质量管理部门应该进行测试、验证。为操作人员
提供操作标准。
   4、一般冰袋(盒)在冷柜中冷冻的时间一般情况必须在-18℃条件下超过 48 小时,冷
冻时间要有上限限制。没有达到冷冻时间要求的冰袋(盒)    ,不应使用。
   5、应建立冷柜冷冻冰袋的进出记录,对冰袋(盒)放入时间与取出时间、数量、经手
人均要如实记录并定期检查。
   6、对到货的冷藏商品内的冰袋(盒)  ,验收完毕后应及时取出放入冷柜中冷冻,以确保
发运出库包装时正常使用。注意冷藏药品原包装不允许拆封的除外。
   (四)保温包装的选择
   虽然泡沫保温箱的保温性能远不如内置高效蓄冷剂冷藏箱,   但目前大多数企业经常采用
的低温配送方式仍是泡沫箱装入冷藏药品和冰袋,然后打包以快速的运输方式发运。
   保温包装是为了保证冷藏药品在运输过程中温度符合质量要求,    因此,保温包装材质的
质量、 保温效果如何是非常重要的。  什么样的保温包装材料符合要求?目前没有标准可以依。
有的企业选择的泡沫板材虽然有厚度但没有密度。    那么,经营企业如何选择用于冷藏药品的
保温包装呢?一般可采取如下方法进行保温包装的选择。
   1、企业可以参考现有库存冷藏药品的包装            ,
                        (最好是合资企业的) 选择类似的包装材料,
针对不同冷藏品种的发运情况,定制保温包装箱。
   2、通过冷藏药品的生产企业,了解其保温包装箱的验证情况并获取其保温包装箱的验
证结果。以此为参考标准,结合本企业的具体情况选择定制保温包装箱。
   3、企业自己组织进行冷藏药品保温包装箱的测试验证,这项工作对于提升企业冷链物


                       234
流管理非常有意义。根据企业自身的验证结果制定相关标准,有关部门可依据企业标准选择
定制保温包装箱。
  4、企业在选择保温包装时,质量和成本的权衡是不可避免的。

     第四节   冷藏药品出库包装发运过程的质量控制
  药品经营企业在实施“GSP”的过程中,对药品出库环节有比较严格的质量控制,对零
散药品拼箱的包装也有相关要求。 但是,相对冷藏药品出库包装和发运过程的质量控制在大
多数企业中还是比较薄弱的,违规操作、随意操作的现象随处可见。
  由于冷藏药品对温度环境的特别要求, 其出库包装和发运过程的质量控制是保证冷藏药
品质量完好、及时、安全地运送到客户的关键环节。本节从冷藏药品出库包装的质量控制、
运输方式的选择、冷藏药品发运后的跟踪等方面展开阐述, 目的在于提升企业对冷藏药品出
库包装及发运过程质量控制的水平。 希望通过本节的介绍,使企业质量管理人员进一步了解
冷藏药品管理质量控制的关键点,并在实际工作中有所应用。
  一、冷藏药品出库包装的质量控制
  目前,冰袋(盒)加泡沫箱的冷藏运输模式是现在许多企业普遍采用的方式,因此,冷
藏药品出库包装是保证冷藏运输质量的基础,这一环节的质量控制是非常重要不容忽视的。
企业应根据实际运作的情况,制定相关的管理规定,强化冷藏药品出库包装的质量控制,为
冷藏药品在运输过程中质量安全提供保障。
  (一)出库包装的要求
  1、冷藏药品出库时必须检查药品原包装是否有保温措施,如果没有则必须进行保温包
装,在发运前将冷冻达标的冰袋(盒)按标准要求数量放入保温包装内。
  2、冷藏药品原有包装有保温措施而且包装完好的,发运前应逐件检查。
  3、冷藏药品供应商提供冷藏保温包装材料的,其产品出库时必须按照供应商的要求进
行包装,在发运前按标准放入冷冻达标的冰袋(盒),不得随意减少数量。
  4、在包装过程中,放入保温箱的冰袋(盒)不能与药品直接接触,要有相应的防潮、
防破损、防污染的措施,防止出现破损、渗漏等现象对药品包装质量造成影响。
  5、不同的运输方式和运输时间对冷藏保温包装的要求不同,保温箱内冰袋(盒)放入
的数量也有所不同。企业对没有冷藏包装标准的冷藏药品,应向药品生产企业索取冷藏包装
标准。有条件的企业可以通过自身实践的反复测试验证,制定企业标准。
  在此,还需要强调的是对冷藏药品的出库保温包装的操作不分季节,无论是夏季还是冬
季都是要做的,其目的在于保证冷藏药品储运过程的温度要求。
  (二)冰袋(盒)放置的时间
  在冷藏药品出库包装环节,冰袋(盒)的放置时间是保持冷藏温度的关键因素之一。在
企业实际运作中,由于有的企业对此没有做出具体质量控制要求,冰袋(盒)放置包装时间
不合理,导致的质量投诉常有发生。
  例如:有的企业在冷藏药品出库后,即对需要保温包装的药品进行包装并将已经冷冻好
的冰盒放置保温箱内,没有考虑该药品的发运时间,结果有的已包装好的冷藏药品在放置一
夜后的第二天才发运。更有甚者,将已包装的冷藏药品放置在常温状态的发货区内长时间待
运。这样操作的结果是大大缩减了冷藏保温时间,造成运输冷藏质量无法保证。
  因此,企业以加强冷藏药品包装时冰袋(盒)放置时间的控制。企业应指定人员负责冷
藏药品的出库包装和发运的检查工作。应做到冷藏药品发运包装内的冰袋应在发运前放入,
封箱打包前再次检查冰袋的放入情况,若没有冰袋不能封箱应及时放入冰袋后再封箱。
  此外,自有车辆上的冷藏箱的蓄冷状态也要进行检查,确保冷藏箱的正常使用。如果是
简单的泡沫保温箱,其中必须要放置冷冻后的冰袋,放置时间也应是在发运前。


                   235
  二、运输方式的选择
  由于我国没有专业的医药产品冷藏物流体系和标准,  药品经营企业自身对冷藏药品的运
输设备投入不足,  运输管理的质量控制不到位,导致企业冷藏药品的运输存在许多质量隐患,
客户的质量投诉频发。现阶段,做好冷藏药品运输方式的选择,是企业强化冷藏药品发运过
程质量控制的手段之一。
   (一)冷藏药品运输方式选择的基本原则
  冷藏药品一般价值比较高,  对运输的温度环境又有特别的要求,企业可根据发运的品种、
地点、数量,选择最适合的运输方式。一般可遵循以下原则:
   1、尽量采用最快速的运输方式,缩短运输时间;
   2、尽量采用直达客户的运输方式,避免运途中转;
   3、尽量采用能全程保持冷藏温度的运输方式;
   4、冬季尽量避免夜间运输,注意防止冷藏药品发生冻结变质;
5、尽量避免夏季高温时节运输,必要时应在早、晚运输,减少外界温度的影响。
   (二)几种运输方式的比较
   1、航空运输,一般是冷藏药品快速运输的首选,但有条件限制。除成本原因,有的客
户所在地没有机场,无法采用此方式。此外,企业在采用航空运输时,往往忽略了冷藏药品
在机场正常的滞留时间,在计算运输时间上存在误差。
   2、铁路运输,是企业常常选择的运输方式,铁路干线基本上能覆盖企业客户所在地,
铁路大提速又缩短了运输时间。但是,铁路运输常有中转的情况发生,铁路运输破损率比较
高,运输温度环境变化大。企业应根据客户所在地的情况,选择好适当的车次。
  3、公路运输,企业在远距离的冷藏药品运输上一般不选择公路运输。但是,有的客户
只有通过公路运输才能送达。此时,企业应重点选择资质能力强的公路运输承运商。如果是
批量门到门的短距离的冷藏药品的运输,  公路运输有时可能作为企业的首选。 公路运输能够
做到直达客户,药品搬倒次数少,药品破损率低。
   4、多式联运
  一般专业的物流公司具有灵活的运输方式(航空、铁路、公路)   ,多式联运、先进的管
理理念,快速的信息反馈都是其优势。选择专业的物流公司作为承运商,企业只需提出运输
时间和质量要求即可,必要时可指定承运工具。
   (三)企业自有车辆配送
   1、冷藏药品的城市配送,基本都是企业自有车队完成的。企业应严格冷藏药品的配送
管理。凡是配送冷藏药品的车辆应配备符合要求的冷藏箱,其规格大小,企业可根据车辆的
容积而定。 在配送过程中, 注意药品不可直接接触制冷物质,防止对药品包装质量造成影响。
要保证冷藏药品在配送过程中温度环境符合要求。
   2、现在有的企业已经配置了冷藏车辆,大批量冷藏药品也可采用自有冷藏车辆运输。
发运前应检查冷藏运输设备启动、运行状态,达到规定要求后,方可发运。此外,企业要注
意长距离的药品冷藏运输温度变化很不规则,车载温度计显示 2-8℃而实际的温度有可能已
经变化,最好在车内适当位置,另外放置温度记录仪(Hotdog)以便温度的监控。
  三、发运后的跟踪
  冷藏药品发运后跟踪是冷藏药品经营过程质量控制的最后环节,但在现实中往往是企业
质量控制的盲点。许多企业对这一环节没有工作安排和要求,更谈不上质量控制;有的企业
已经意识到这一环节的必要性但重视程度不够,岗位职责不清工作上互相推诿;企业的质量
管理部门没有做到冷藏药品经营过程质量的事前控制,直到出现客户拒收退货、药品损失等
情况才介入事后处理。因此,企业要做到冷藏药品发运后能够及时安全的到达客户,就必须
加强这一环节的质量控制。一般应做好以下几方面的工作。


                    236
  (一)明确跟踪工作的部门或岗位
  首先提出明确跟踪工作部门,是因为大多数企业认为发运后的跟踪工作一定是运输部门
的事情。其实不然,冷藏药品发运后的跟踪包含实物的跟踪和信息的跟踪两部分,运输部门
更多的是对承运商运送实物的跟踪,当然也包括相关运送信息的跟踪; 向客户提供发运信息,
对冷藏药品到达时间及到达质量情况进行跟踪,一般不属于运输部门的事情。 企业可根据自
身的情况,明确相关部门的工作内容,关键是责任落实到位,避免推诿。
  (二)及时向客户提供发货信息
  1、冷藏药品的供货企业应主动及时的将冷藏药品的发运信息(比如:发运方式、航班
号、预计到达时间等等)通知客户,以便客户做好冷藏药品的收货准备。 如果不是“门到门”
的物流服务,必须提前告知客户做好提货准备。如图 4-1 所示:



    冷藏药品             客户                验收人员
     供货方            采购部门




     承运商                          仓储运输部门


            实物流                  信息流

图示:4-1 冷藏药品发运跟踪
  2、冷藏药品送达客户的时间超出向客户提供的预计到达时间,应迅速查明原因并及时
通知客户更改到达时间。继续跟踪冷藏药品的在途情况,直至到达客户。
  3、对提供给客户的信息及客户信息反馈的内容应做好记录,出现异常情况应及时报告
有关部门处理解决。防止由于信息传递延误造成的冷藏药品质量事故的发生。
  (三)冷藏药品发运质量跟踪
  1、制定冷藏药品发运监控计划,目前,我国的药品企业还做不到对所有冷藏药品运输
过程温度的实时监控,  但企业可以选择固定的运送路线进行定期或不定期的冷藏药品发运途
中的温度状况监控。
  方法:企业质量管理部门在发运的冷藏药品中选择一件内置温度记录仪(Hotdog)并做
好标记, 在冷藏药品到达客户后, 确认到货时间并请客户验收人员将温度记录仪寄回读取数
据,对监控情况形成报告。企业可根据具体情况制定监控的品种、时间和次数,监控的相关
记录及文件应留档备查。
  2、加强对冷藏药品的承运商物流服务质量承诺的监控,应建立监控跟踪记录。
  3、对冷藏药品的发运情况及相关信息做好记录,对冷藏药品的跟踪情况应形成月度分
析报表,对出现的问题要及时解决,做到持续改进。
                                  (张佩)



考核试题

一、A 型题:共 3 题,每题 10 分,共 30 分。每题共有 4 个选项,其中只有一个为最佳答案。
请在每题给出的 4 个选项中选择一个最符合题意的答案,并涂黑答题卡上相应的选项。

                        237
1.企业运输配送冷藏药品采用的冷藏方式不包括
A 冷藏车   B 空调车 C 冷藏箱   D 泡沫保温箱加冰袋

2.下列叙述不正确的是
A 企业应加强冷藏药品包装时冰袋(盒)放置时间的控制
B 企业应对冷藏药品到达客户的时间及质量情况进行跟踪
C 企业在冷藏药品分拣出库时即将冰袋放入包装箱内待运
D 企业在冷藏药品出库时必须检查药品原包装是否有保温措施

3.下列叙述不正确的是
A 冷藏车制冷原理是利用压缩机的工作提供冷源
B 冷藏车制冷的优点是能保持较长时间的低温
C 冷藏车节能环保没有城市交通限制物流成本低
D 冷藏车适用于大批量低温冷藏药品的长途运输配送

二、X 型题:共 7 题,每题 10 分,共 70 分。每题共有 4 个选项,其中有二个或二个以上的
正确选项。 请在每题给出的 4 个选项中选择最符合题意的答案,      并涂黑答题卡上相应的选项。
4.冷藏药品运输方式选择的基本原则有
A 尽量采用最快速的运输方式缩短运输时间
B 尽量采用能全程保持冷藏温度的运输方式
C 尽量采用直达客户的运输方式避免运途中转
D 尽量避免夏季高温时节运输,必要时应在早、晚运输,减少外界温度的影响

5.下列叙述正确的有
A 冷藏药品一般是指储运过程中保持在贮存温度条件为:2~8℃的药品
B 冷藏药品一般是指储存过程中保持在贮存温度条件为:-8~0℃的药品
C 一般血液制品、疫苗等生物制品以及冻干粉针剂都属于冷藏药品范畴
D 冰袋是利用袋中的蓄冷材料在相变过程中释放冷量来维持货物的低温

6.冷藏库温度分布测量报告应该明确
A 测量规则                B 测量时间
C 测量仪器及型号             D 仪器测量范围及精度

7.冷藏药品验收与普通药品验收的区别在于
A 检查到货运输方式        B 检查药品保温情况
C 检查药品检验报告        D 检查包装温度状态

8.干冰型冰袋的特点包括
A 干冰型冰袋储存和使用十分方便、无损耗、无浪费
B 干冰型冰袋的使用不受航空限制、使用更加安全可靠
C 干冰型冰袋节能环保、蓄冷量高、用量少、可反复使用
D 干冰型冰袋存在多个温度区域可供选择,满足不同温区货物配送

9.相变蓄冷材料载冷型的冷藏箱


                       238
A 属于无源蓄能型制冷方式     B 属于有源型制冷方式
C 属于电力驱动型制冷方式     D 是以冰袋或冰板作为冷源

10.企业建立冷柜冷冻冰袋进出记录的内容应包括
A 冰袋放入时间           B 冰袋放入数量
C 冰袋取出时间           D 经手人




                   239
                 药品 GMP 认证检查评定标准

学习指导

  为了更好地适应当前药品监管形势的需要,进一步保证药品质量,国家局对《药品 GMP
认证检查评定标准(试行)》(以下简称《标准》)进行了修订,并于今年 2008 年 1 月 1
日起正式实施。与原《标准》相比,新《标准》从法律法规、监管制度等方面加以完善,增
加了关键条款,对人员素质的要求更高,更强调了软件管理,对生产工艺和质量管理部门有
了新的要求。
  执业药师要认真学习新《标准》,掌握其核心内容和精神实质,在生产中认真学习、研
究、执行《标准》,保证药品质量,维护人民群众用药安全。
  学习的重点建议放在以下几个方面:
  新《标准》所增加的条款、关键条款,以及结果评定的规定;
  人员素质要求和培训的相关规定;
  生产过程、质量控制、验证文件等方面的管理软件要求;
  生产过程与批准注册工艺要求的一致性;
  生产企业质量管理部门职责的相关规定;
  验证工作的相关要求。

正 文

                                       )92 项,一般
  一、药品 GMP 认证检查项目共 259 项,其中关键项目(条款号前加“*”
项目 167 项。
  二、药品 GMP 认证检查时,应根据申请认证的范围确定相应的检查项目,并进行全面检
查和评定。
  三、检查中发现不符合要求的项目统称为“缺陷项目”     。其中,关键项目不符合要求者
称为“严重缺陷”  ,一般项目不符合要求者称为“一般缺陷”   。
  四、缺陷项目如果在申请认证的各剂型或产品中均存在,应按剂型或产品分别计算。
  五、在检查过程中,企业隐瞒有关情况或提供虚假材料的,按严重缺陷处理。检查组应
调查取证并详细记录。
  六、结果评定
 (一)未发现严重缺陷,且一般缺陷≤20%,能够立即改正的,企业必须立即改正;不能立
即改正的,企业必须提供缺陷整改报告及整改计划,方可通过药品 GMP 认证。
  (二)严重缺陷或一般缺陷>20%的,不予通过药品 GMP 认证。

                    药品 GMP 认证检查项目

序号    条款      检 查 内 容

机构与人员

1     *0301    企业应建立药品生产和质量管理机构,明确各级机构和人员的职责。
               企业应配备一定数量的与药品生产相适应的具有相应的专业知识、生产经
2     0302
               验及工作能力,应能正确履行其职责的管理人员和技术人员,


                         240
             主管生产和质量管理的企业负责人应具有医药或相关专业大专以上学历,
3    *0401
             并具有药品生产和质量管理经验,应对本规范的实施和产品质量负责。
             生物制品生产企业生产和质量管理负责人应具有相应的专业知识(细菌学、
4    *0402   病毒学、生物学、分子生物学、生物化学、免疫学、医学、药学等),并
             有丰富的实践经验以确保在其生产、质量管理中履行其职责。
             中药制剂生产企业主管药品生产和质量管理的负责人应具有中药专业知
5    *0403
             识。
             生产管理和质量管理的部门负责人应具有医药或相关专业大专以上学历,
6    *0501   并具有药品生产和质量管理的实践经验,有能力对药品生产和质量管理中
             的实际问题做出正确的判断和处理。
7    *0502   药品生产管理部门和质量管理部门负责人不得互相兼任。
             企业应建有对各级员工进行本规范和专业技术、岗位操作知识、安全知识
8    0601
             等方面的培训制度、培训计划和培训档案。
9    *0602   企业负责人和各级管理人员应定期接受药品管理法律法规培训。
             从事药品生产操作的人员应通过相应的专业技术培训后上岗,具有基础理
10   0603
             论知识和实际操作技能。
11   0604    从事原料药生产的人员应接受原料药生产特定操作的有关知识培训。
             中药材、中药饮片验收人员应通过相关知识的培训后上岗,具有识别药材
12   0605
             真伪、优劣的技能。
             从事药品质量检验的人员应通过相应专业技术培训后上岗,具有基础理论
13   *0606
             知识和实际操作技能。
             从事高生物活性、高毒性、强污染性、高致敏性及有特殊要求的药品生产
14   0607
             操作和质量检验人员应通过专业的技术培训后上岗。
             从事生物制品制造的全体人员(包括清洁人员、维修人员)均应根据其生
15   0608    产的制品和所从事的生产操作要求进行专业(卫生学、微生物学等)和安
             全防护培训。
             进入洁净区的工作人员(包括维修、辅助人员)应定期进行卫生和微生物学基
16   0609
             础知识、洁净作业等方面的培训及考核。
17   0701    应按本规范要求对各级员工进行定期培训和考核。

厂房与设施

             企业的生产环境应整洁;厂区地面、路面及运输等不应对药品生产造成污
18   0801
             染;生产、行政、生活和辅助区总体布局应合理,不得互相妨碍。
19   0901    厂房应按生产工艺流程及所要求的空气洁净度级别进行合理布局。
20   0902    同一厂房内的生产操作和相邻厂房之间的生产操作不得相互妨碍。
21   1001    厂房应有防止昆虫和其它动物进入的有效设施。
             洁净室(区)的内表面应平整光滑、无裂缝、接口严密、无颗粒物脱落、
22   1101
             耐受清洗和消毒。
             洁净室(区)的墙壁与地面的交界处应成弧形或采取其他措施,以减少灰
23   1102
             尘积聚和便于清洁。


                       241
             中药生产的非洁净厂房地面、墙壁、天棚等内表面应平整,易于清洁,不
24   1103
             易脱落,无霉迹。
             生产区应有与生产规模相适应的面积和空间用以安置设备、物料,便于生
25   1201
             产操作,避免差错和交叉污染。
             中药材炮制中的蒸、炒、炙、煅等厂房应与其生产规模相适应,并有良好
26   1202
             的通风、除尘、除烟、降温等设施。
             中药材、中药饮片的提取、浓缩等厂房应与其生产规模相适应,并有良好
27   1203
             的排风和防止污染及交叉污染等设施。
28   1204    净选药材的厂房应设拣选工作台,工作台表面应平整、不易产生脱落物。
29   1205    净选药材的厂房应有必要的通风除尘设施。
             原料药中间产品的质量检验与生产环境有交叉影响时,其检验场所不应设
30   1206
             置在该生产区域内。
             贮存区应有与生产规模相适应的面积和空间用于存放物料、中间产品、待
31   1207
             验品和成品,避免差错和交叉污染。
             易燃、易爆、有毒、有害物质的生产和贮存的厂房设施应符合国家有关规
32   1208
             定。
             中药材的库房应分别设置原料库与净料库,毒性药材、贵细药材应分别设
33   *1209
             置专库或专柜。
34   1301    洁净室(区)内各种管道、灯具、风口以及其他公用设施应易于清洁。
             洁净室(区)应根据生产要求提供足够的照明。主要工作室的照度应达到
35   1401    300 勒克斯;对照度有特殊要求的生产部位应设置局部照明。厂房应有应急
             照明设施。
             进入洁净室(区)的空气必须净化,并根据生产工艺要求划分空气洁净度
36   *1501
             级别。
             洁净室(区)空气的微生物数和尘粒数应定期监测,监测结果应记录存档。
37   1502    洁净室(区)在静态条件下检测的尘埃粒子数、浮游菌数或沉降菌数应符
             合规定。
38   1503    非最终灭菌的无菌制剂应在百级区域下进行动态监测微生物数。
             洁净室(区)的净化空气如可循环使用,应采取有效措施避免污染和交叉
39   1504
             污染。
             产尘量大的洁净室(区)经捕尘处理不能避免交叉污染时,其空气净化系
40   *1505
             统不得利用回风。
41   1506    空气净化系统应按规定清洁、维修、保养并作记录。
             洁净室(区)的窗户、天棚及进入室内的管道、风口、灯具与墙壁或天棚
42   *1601
             的连接部位应密封。
             空气洁净度等级不同的相邻房间(区域)之间或规定保持相对负压的相邻
43   1602    房间(区域)之间的静压差应符合规定,应有指示压差的装置,并记录压
             差。
44   1603    空气洁净度等级相同的区域内,产尘量大的操作室应保持相对负压。



                       242
             非创伤面外用中药制剂及其它特殊的中药制剂生产厂房门窗应能密闭,必要时
45   1604    有良好的除湿、排风、除尘、降温等设施,人员、物料进出及生产操作应参照
             洁净室(区)管理。
             用于直接入药的净药材和干膏的配料、粉碎、混合、过筛等厂房门窗应能
46   1605    密闭,有良好的通风、除尘等设施,人员、物料进出及生产操作应参照洁
             净室(区)管理。
             洁净室(区)的温度和相对湿度应与药品生产工艺要求相适应。无特殊要
47   1701
             求时,温度应控制在 18-26℃,相对湿度应控制在 45%-65%。
             洁净室(区)的水池、地漏不得对药品产生污染,100 级洁净室(区)内不
48   *1801
             得设置地漏。
             不同空气洁净度级别的洁净室(区)之间的人员和物料出入,应有防止交
49   1901
             叉污染的措施。
50   *1902   10,000 级洁净室(区)使用的传输设备不得穿越空气洁净度较低级别区域。
             洁净室(区)与非洁净室(区)之间应设置缓冲设施,洁净室(区)人流、
51   *1903
             物流走向应合理。
             生产青霉素类等高致敏性药品应使用独立的厂房与设施、独立的空气净化
52   *2001   系统,分装室应保持相对负压。排至室外的废气应经净化处理并符合要求,
             排风口应远离其他空气净化系统的进风口。
             生产β-内酰胺结构类药品应使用专用设备和独立的空气净化系统,并与其
53   *2002
             他药品生产区域严格分开。
             避孕药品生产厂房与其它药品生产厂房应分开,应装有独立的专用空气净
54   *2101
             化系统。生产性激素类避孕药品的空气净化系统的气体排放应经净化处理。
             生产激素类、抗肿瘤类化学药品应避免与其他药品使用同一设备和空气净
55   *2102   化系统;不能避免与其他药品交替使用同一设备和空气净化系统时,应采
             取有效的防护、清洁措施并进行必要的验证。
             生产用菌毒种与非生产用菌毒种、生产用细胞与非生产用细胞、强毒与弱
56   *2201   毒、死毒与活毒、脱毒前与脱毒后的制品和活疫苗与灭活疫苗、人血液制
             品、预防制品等加工或灌装不得同时在同一生产厂房内进行。

             生产用菌毒种与非生产用菌毒种、生产用细胞与非生产用细胞、强毒与弱
57   *2202   毒、死毒与活毒、脱毒前与脱毒后的制品和活疫苗与灭活疫苗、人血液制
             品、预防制品等贮存应严格分开。

58   *2203   不同种类的活疫苗的处理及灌装应彼此分开。

59   *2204   强毒微生物操作区应与相邻区域保持相对负压,应有独立的空气净化系统。

             芽胞菌制品操作区应与相邻区域保持相对负压,应有独立的空气净化系统,
60   *2205   排出的空气不应循环使用,芽胞菌操作直至灭活过程完成之前应使用专用
             设备。
             各类生物制品生产过程中涉及高危致病因子的操作,其空气净化系统等设
61   *2206
             施应符合特殊要求。
             生物制品生产过程中使用某些特定活生物体阶段的设备应专用,应在隔离
62   *2207
             或封闭系统内进行。

                        243
             卡介苗生产厂房和结核菌素生产厂房应与其它制品生产厂房严格分开,卡
63   *2208
             介苗生产设备要专用。
             炭疽杆菌、肉毒梭状芽胞杆菌和破伤风梭状芽胞杆菌制品应在相应专用设
64   *2209
             施内生产。
             设备专用于生产孢子形成体,当加工处理一种制品时应集中生产,某一设
65   2210    施或一套设施中分期轮换生产芽胞菌制品时,在规定时间内应只生产一种
             制品。
66   *2211   生物制品生产的厂房与设施不得对原材料、中间体和成品存在潜在污染。
             聚合酶链反应试剂(PCR)的生产和检定应在各自独立的建筑物中进行,防
67   *2212
             止扩增时形成的气溶胶造成交叉污染。
             生产人免疫缺陷病毒(HIV)等检测试剂,在使用阳性样品时,应有符合相
68   *2213
             应规定的防护措施和设施。
             生产用种子批和细胞库,应在规定贮存条件下专库存放,应只允许指定的
69   *2214
             人员进入。
             以人血、人血浆或动物脏器、组织为原料生产的制品应使用专用设备,应
70   *2215
             与其它生物制品的生产严格分开。
             未使用密闭系统生物发酵罐生产的生物制品不得在同一区域同时生产(如
71   *2216
             单克隆抗体和重组 DNA 制品)。
             各种灭活疫苗(包括重组 DNA 产品)、类毒素及细胞提取物,在其灭活或
72   *2217   消毒后可以与其他无菌制品交替使用同一灌装间和灌装、冻干设施。但在
             一种制品分装后,应进行有效的清洁和消毒,清洁消毒效果应定期验证。
73   *2218   操作有致病作用的微生物应在专门的区域内进行,应保持相对负压。
             有菌(毒)操作区与无菌(毒)操作区应有各自独立的空气净化系统,来
74   *2219   自病原体操作区的空气不得循环使用,来自危险度为二类以上病原体的空
             气应通过除菌过滤器排放,滤器的性能应定期检查。
             使用二类以上病原体强污染性材料进行制品生产时,对其排出污物应有有
75   *2220
             效的消毒设施。
             用于加工处理活生物体的生物制品生产操作区和设备应便于清洁和去除污
76   2221
             染,能耐受熏蒸消毒。
             中药材的前处理、提取、浓缩和动物脏器、组织的洗涤或处理等生产操作
77   2301
             应与其制剂生产严格分开。
78   2401    厂房必要时应有防尘及捕尘设施。
79   2402    中药材的筛选、切制、粉碎等生产操作的厂房应安装捕尘设施。
             与药品直接接触的干燥用空气、压缩空气和惰性气体应经净化处理,符合
80   2501
             生产要求。
             仓储区应保持清洁和干燥,应安装照明和通风设施。仓储区的温度、湿度
81   2601
             控制应符合储存要求,按规定定期监测。
             如仓储区设物料取样室,取样环境的空气洁净级别应与生产要求一致。如
82   2602
             不在取样室取样,取样时应有防止污染和交叉污染的措施。
             根据药品生产工艺要求,洁净室(区)内设置的称量室或备料室,空气洁
83   *2701
             净度等级应与生产要求一致,应有捕尘和防止交叉污染的措施。


                       244
              质量管理部门根据需要设置的实验室、中药标本室、留样观察以及其他各
84    2801
              类实验室应与药品生产区分开。
85    2802    生物检定、微生物限度检定和放射性同位素检定等应分室进行。
              有特殊要求的仪器、仪表应安放在专门的仪器室内,应有防止静电、震动、
86    2901
              潮湿或其它外界因素影响的设施。
87    3001    实验动物房应与其它区域严格分开,实验动物应符合国家有关规定。
88    *3002   用于生物制品生产的动物室、质量检定动物室应与制品生产区分开。
89    *3003   生物制品所使用动物的饲养管理要求,应符合实验动物管理规定。
设     备
              设备的设计、选型、安装应符合生产要求,应易于清洗、消毒或灭菌,应
90    3101
              便于生产操作和维修、保养,应能防止差错和减少污染。
              无菌药品生产用灭菌柜应具有自动监测、记录装置,其能力应与生产批量
91    *3102
              相适应。
              生物制品生产使用的管道系统、阀门和通气过滤器应便于清洁和灭菌,封
92    3103
              闭性容器(如发酵罐)应使用蒸汽灭菌。
              与药品直接接触的设备表面应光洁、平整、易清洗或消毒、耐腐蚀,不与
93    3201
              药品发生化学变化或吸附药品。
94    3202    洁净室(区)内设备保温层表面应平整、光洁、不得有颗粒性等物质脱落。
              无菌药品生产中与药液接触的设备、容器具、管路、阀门、输送泵等应采
95    3203
              用优质耐腐蚀材质,管路的安装应尽量减少连接或焊接。
              无菌药品生产中过滤器材不得吸附药液组份和释放异物,禁止使用含有石
96    *3204
              棉的过滤器材。
              生产过程中应避免使用易碎、易脱屑、易长霉器具;使用筛网时应有防止
97    3205
              因筛网断裂而造成污染的措施。
              原料药生产中难以清洁的特定类型的设备可专用于特定的中间产品、原料
98    3206
              药的生产或贮存。
              与中药材、中药饮片直接接触的工具、容器表面应整洁、易清洗消毒、不
99    3207
              易产生脱落物。
100   3208    设备所用的润滑剂、冷却剂等不得对药品或容器造成污染。
101   3301    与设备连接的主要固定管道应标明管内物料名称、流向。
102   *3401   纯化水的制备、储存和分配应能防止微生物的滋生和污染。
              注射用水的制备、储存和分配应能防止微生物的滋生和污染,储罐的通气
              口应安装不脱落纤维的疏水性除菌滤器,储存应采用 80℃以上保温、65℃
103   *3402
              以上保温循环或 4℃以下保温循环。生物制品生产用注射用水应在制备后 6
              小时内使用;制备后 4 小时内灭菌 72 小时内使用。
              储罐和输送管道所用材料应无毒、耐腐蚀,管道的设计和安装应避免死角、盲
104   *3403
              管,应规定储罐和管道清洗、灭菌周期。
              水处理及其配套系统的设计、安装和维护应能确保供水达到设定的质量标
105   3404
              准。



                        245
              用于生产和检验的仪器、仪表、量具、衡器等,其适用范围和精密度应符
106   3501
              合生产和检验要求,应有明显的合格标志,应定期校验。
107   3601    生产设备应有明显的状态标志。
              生产设备应定期维修、保养。设备安装、维修、保养的操作不得影响产品
108   3602
              的质量。
109   3603    不合格的设备如有可能应搬出生产区,未搬出前应有明显状态标志。
              非无菌药品的干燥设备进风口应有过滤装置,出风口应有防止空气倒流装
110   3604
              置。
              生物制品生产过程中污染病原体的物品和设备应与未用过的灭菌物品和设
111   *3605
              备分开,并有明显状态标志。
112   3701    生产、检验设备应有使用、维修、保养记录,并由专人管理。
              生产用模具的采购、验收、保管、维护、发放及报废应制定相应管理制度,
113   3702
              应设专人专柜保管。

物     料

114   3801    药品生产所用物料的购入、贮存、发放、使用等应制定管理制度。
115   3802    应有能准确反映物料数量变化及去向的相关记录。
116   3803    物料应按品种、规格、批号分别存放。
              原料药生产中难以精确按批号分开的大批量、大容量原料、溶媒等物料入
117   3804
              库时应编号;其收、发、存、用应制定相应的管理制度。
              药品生产所用物料应符合药品标准、包装材料标准、生物制品规程或其它有关
118   *3901
              标准,不得对药品的质量产生不良影响。
              进口原料药、中药材、中药饮片应具有《进口药品注册证》(或《医药产品
119   *3902   注册证》)或《进口药品批件》,应符合药品进口手续,应有口岸药品检验
              所的药品检验报告。
120   *3903   非无菌药品上直接印字所用油墨应符合食用标准要求。
121   3904    直接接触药品的包装材料应经过批准。
122   *3905   物料应按批取样检验。

123   4001    药品生产用中药材应按质量标准购入,产地应保持相对稳定。

              购入的中药材、中药饮片应有详细记录,每件包装上应附有明显标记,标
124   4002
              明品名、规格、数量、产地、来源、采收(加工)日期。
125   4003    毒性药材、易燃易爆等药材外包装上应有明显的规定标志。
126   4004    鲜用中药材的购进、管理、使用应符合工艺要求。
              物料应从符合规定的供应商购进并相对固定,变更供应商需要申报的应按
127   4101    规定申报, 供应商应经评估确定。对供应商评估情况、供应商资质证明文
              件、质量管理体系情况、购买合同等资料应齐全,并归档。
128   4102    购进的物料应严格执行验收、抽样检验等程序,并按规定入库。
129   *4201   待验、合格、不合格物料应严格管理。不合格的物料应专区存放,应有易


                        246
              于识别的明显标志,并按有关规定及时处理。如采用计算机控制系统,应
              能确保对不合格物料及不合格产品不放行。
              对温度、湿度或其他条件有特殊要求的物料、中间产品和成品应按规定条
130   4301
              件贮存。
              固体原料和液体原料应分开贮存;挥发性物料应避免污染其它物料;炮制、
131   4302    整理加工后的净药材应使用清洁容器或包装,应与未加工、炮制的药材严
              格分开。
132   4303    中药材、中药饮片的贮存、养护应按规程进行。
              麻醉药品、精神药品、毒性药品(包括药材)的验收、贮存、保管应严格
133   *4401
              执行国家有关规定。
              菌毒种的验收、贮存、保管、使用、销毁应执行国家有关医学微生物菌种
134   *4402
              保管的规定。
              生物制品用动物源性的原材料使用时应详细记录,内容至少包括动物来源、
135   4403
              动物繁殖和饲养条件、动物的健康情况。
136   4404    用于疫苗生产的动物应是清洁级以上的动物。
              应建立生物制品生产用菌毒种的原始种子批、主代种子批和工作种子批系
137   *4405   统。种子批系统应有菌毒种原始来源、菌毒种特征鉴定、传代谱系、菌毒
              种应为单一纯微生物、生产和培育特征、最适保存条件等完整资料。
              应建立生物制品生产用细胞的原始细胞库、主代细胞库和工作细胞库系统。
138   *4406   细胞库系统应包括:细胞原始来源(核型分析、致瘤性)、群体倍增数、
              传代谱系、细胞应为单一纯化细胞系、制备方法、最适保存条件等。
139   4407    易燃、易爆和其它危险品的验收、贮存、保管应严格执行国家有关规定。

140   4501    物料应按规定的使用期限贮存,贮存期内如有特殊情况应及时复验。

141   *4601   药品标签、说明书应与药品监督管理部门批准的内容、式样、文字相一致。

142   4602    标签、说明书应经企业质量管理部门校对无误后印制、发放、使用。
143   4603    印有与标签内容相同的药品包装物,应按标签管理。
144   4701    标签、说明书应由专人保管、领用。

145   4702    标签、说明书应按品种、规格专柜或专库存放,应凭批包装指令发放。

              标签应计数发放,由领用人核对、签名。标签使用数、残损数及剩余数之
146   4703    和应与领用数相符。印有批号的残损标签或剩余标签应由专人负责计数销
              毁。

147   *4704   标签发放、使用、销毁应有记录。

卫     生

              药品生产企业应有防止污染的卫生措施,应制定各项卫生管理制度,并由
148   4801
              专人负责。
149   4802    洁净室(区)内应使用无脱落物、易清洗、易消毒的卫生工具,卫生工具


                       247
              应存放于对产品不造成污染的指定地点,并限定使用区域。
              药品生产车间、工序、岗位应按生产和空气洁净度等级的要求制定厂房清
150   4901    洁规程,内容应包括:清洁方法、程序、间隔时间,使用的清洁剂或消毒
              剂,清洁工具的清洁方法和存放地点。
              药品生产车间、工序、岗位应按生产和空气洁净度等级的要求制定设备清
151   4902    洁规程,内容应包括:清洁方法、程序、间隔时间,使用的清洁剂或消毒
              剂,清洁工具的清洁方法和存放地点。
              药品生产车间、工序、岗位应按生产和空气洁净度等级的要求制定容器清
152   4903    洁规程,内容应包括:清洁方法、程序、间隔时间,使用的清洁剂或消毒
              剂,清洁工具的清洁方法和存放地点。
              原料药生产更换品种时,应对设备进行彻底的清洁。在同一设备连续生产
153   *4904   同一品种,如有影响产品质量的残留物,更换批次时,也应对设备进行彻
              底的清洁。
154   5001    生产区不得存放非生产物品和个人杂物,生产中的废弃物应及时处理。
              在含有霍乱、鼠疫苗、免疫缺陷病毒(HIV)、乙肝病毒等高危病原体的生
155   *5002   产操作结束后,对可疑的污染物品应在原位消毒,并单独灭菌后,方可移
              出工作区。
156   5101    更衣室、浴室及厕所的设置不应对洁净室(区)产生不良影响。
              工作服的选材、式样及穿戴方式应与生产操作和空气洁净度等级要求相一
157   5201    致,并不得混用。洁净工作服的质地应光滑、不产生静电、不脱落纤维和
              颗粒物。

158   5202    无菌工作服应能包盖全部头发、胡须及脚部,并能阻留人体脱落物。

              不同空气洁净度级别使用的工作服应分别清洗、整理,必要时消毒或灭菌,
159   5203
              工作服洗涤、灭菌时不应带入附加的颗粒物质,应制定工作服清洗周期。

160   5204    100,000 级以上区域的洁净工作服应在洁净室(区)内洗涤、干燥、整理。

              洁净室(区)应限于该区域生产操作人员和经批准的人员进入,人员数量
161   5301
              应严格控制,对进入洁净室(区)的临时外来人员应进行指导和监督。

162   5302    无菌操作区人员数量应与生产空间相适应,其确定依据应符合要求。

              在生物制品生产日内,没有经过明确规定的去污染处理,生产人员不得由
163   *5304   操作活微生物或动物的区域到操作其他制品或微生物的操作区域。与生产
              过程无关的人员不得进入生产控制区,必须进入时,应穿着无菌防护服。
164   5305    从事生物制品生产操作的人员应与动物饲养人员分开。
              进入洁净室(区)的人员不得化妆和佩带饰物,不得裸手直接接触药品;
165   5401    100 级洁净室(区)内操作人员不得裸手操作,当不可避免时手部应及时消
              毒。
              洁净室(区)应定期消毒;使用的消毒剂不得对设备、物料和成品产生污
166   5501
              染,消毒剂品种应定期更换,以防止产生耐药菌株。
167   5502    应制定消毒剂的配制规程并有配制记录。


                         248
              生产生物制品的洁净区和需要消毒的区域,应使用一种以上的消毒方式,
168   5503
              应定期轮换使用,并进行检测,以防止产生耐药菌株。
              药品生产人员应有健康档案,直接接触药品的生产人员应每年至少体检一
169   5601
              次。传染病、皮肤病患者和体表有伤口者不得从事直接接触药品的生产。
              生物制品生产、维修、检验和动物饲养的操作人员、管理人员,应接种相
170   5602
              应疫苗并定期进行体检。
              患有传染病、皮肤病、皮肤有伤口者和对生物制品质量产生潜在的不利影
171   5603
              响的人员,不得进入生产区进行操作或进行质量检验。
172   5604    应建立员工主动报告身体不适应生产情况的制度。

验     证
              企业应有验证总计划,进行药品生产验证,应根据验证对象建立验证小组,提
173   *5701
              出验证项目,制定验证方案,并组织实施。
              药品生产验证内容应包括空气净化系统、工艺用水系统、生产工艺及其变
174   *5702
              更、设备清洗、主要原辅材料变更。
              关键设备及无菌药品的验证内容应包括灭菌设备、药液滤过及灌封(分装)
175   *5703
              系统。
176   *5801   生产一定周期后,应进行再验证。
177   *5901   验证工作完成后应写出验证报告,由验证工作负责人审核、批准。
              验证过程中的数据和分析内容应以文件形式归档保存,验证文件应包括验
178   6001
              证方案、验证报告、评价和建议、批准人等。

文     件

179   6101    药品生产企业应有设施和设备的使用、维护、保养、检修等制度和记录。
              药品生产企业应有物料采购、验收、生产操作、检验、发放、成品销售和
180   6102
              用户投诉等制度和记录。
              药品生产企业应有不合格品管理、物料退库和报废、紧急情况处理制度和
181   6103
              记录。
              生产工艺规程的内容应包括:品名、剂型、处方和确定的批量,生产工艺
182   *6201   的操作要求,物料、中间产品、成品的质量标准和技术参数及贮存注意事
              项,物料平衡的计算方法,成品容器、包装材料的要求等。
              岗位操作法的内容应包括:生产操作方法和要点,重点操作的复核、复查,
183   6202    中间产品质量标准及控制,安全和劳动保护,设备维修、清洗,异常情况
              处理和报告,工艺卫生和环境卫生等。
              标准操作规程的格式应包括:题目、编号、制定人及制定日期、审核人及
184   6203    审核日期、批准人及批准日期、颁发部门、生效日期、分发部门、标题及
              正文。
              批生产记录内容应包括:产品名称、规格、生产批号、生产日期、操作者、
185   6204    复核者的签名,有关操作与设备,相关生产阶段的产品数量,物料平衡的
              计算,生产过程的控制记录及特殊问题记录。
186   6301    药品生产企业应有药品的申请和审批文件。


                        249
187   *6302   药品生产企业应有物料、中间产品和成品质量标准及检验操作规程。
188   *6303   药品生产企业应有产品质量稳定性考察计划、原始数据和分析汇总报告。
189   *6304   每批产品应有批检验记录。
              药品生产企业应建立文件的起草、修订、审查、批准、撤销、印制、分发、
190   6401
              收回及保管的管理制度。
              分发、使用的文件应为批准的现行文本。已撤销和过时的文件除留档备查
191   6402
              外,不得在工作现场出现。
              生产管理文件和质量管理文件应满足以下要求:
              1.文件的标题应能清楚地说明文件的性质。
              2.各类文件应有便于识别其文本、类别的系统编码和日期。
192   6501
              3.文件使用的语言应确切、易懂。
              4.填写数据时应有足够的空格。
              5.文件制定、审查和批准的责任应明确,应有责任人签名。
生产管理
193   *6601   药品应严格按照注册批准的工艺生产。
              生产工艺规程、岗位操作法或标准操作规程不得任意更改,如需更改时应
194   *6602
              按规定程序执行。
              每批产品应按产量和数量的物料平衡进行检查。如有显著差异,应查明原
195   6701
              因,在得出合理解释、确认无潜在质量事故后,方可按正常产品处理。

196   6702    中药制剂生产中所需贵细、毒性药材或饮片应按规定监控投料,并有记录。

              批生产记录应及时填写、字迹清晰、内容真实、数据完整,并由操作人及
197   6801
              复核人签名。
              批生产记录应保持整洁、不得撕毁和任意涂改;更改时,应在更改处签名,
198   6802
              并使原数据仍可辨认。

199   6803    批生产记录应按批号归档,保存至药品有效期后一年。

              原料药应按注册批准的工艺生产。批生产记录应反映生产的全过程。连续
200   *6804
              生产的批生产记录,可为该批产品各工序生产操作和质量监控的记录。
201   *6901   药品应按规定划分生产批次,并编制生产批号。
202   7001    生产前应确认无上次生产遗留物,并将相关记录纳入下一批生产记录中。
203   7002    生产中应有防止尘埃产生和扩散的措施。
204   *7003   不同品种、规格的生产操作不得在同一操作间同时进行。
              有数条包装线同时进行包装时,应采取隔离或其他有效防止污染或混淆的
205   *7004
              设施。
206   *7005   无菌药品生产用直接接触药品的包装材料不得回收使用。
              生产过程中应防止物料及产品所产生的气体、蒸汽、喷雾物或生物体等引
207   7006
              起的交叉污染。
              无菌药品生产中,应采取措施避免物料、容器和设备最终清洗后的二次污
208   7007
              染。


                        250
              无菌药品生产用直接接触药品的包装材料、设备和其他物品的清洗、干燥、
209   7008
              灭菌到使用时间间隔应有规定。
210   *7009   无菌药品的药液从配制到灭菌或除菌过滤的时间间隔应有规定。
              无菌药品生产用物料、容器、设备或其他物品需进入无菌作业区时应经过
211   *7010
              消毒或灭菌处理。
              每一生产操作间或生产用设备、容器应有所生产的产品或物料名称、批号、
212   7011
              数量等状态标志。
213   *7012   非无菌药品液体制剂配制、过滤、灌封、灭菌等过程应在规定时间内完成。

214   7013    生产中的中间产品应规定贮存期和贮存条件。

215   7014    原料药生产使用敞口设备或打开设备操作时,应有避免污染措施。

              药品生产过程中,不合格的中间产品,应明确标示并不得流入下道工序;
216   *7015
              因特殊原因需处理使用时,应按规定的书面程序处理并有记录。
              药品生产过程中,物料、中间产品在厂房内或厂房间的流转应有避免混淆
217   7016
              和污染的措施。
              应建立原料药生产发酵用菌种保管、使用、贮存、复壮、筛选等管理制度,
218   *7017
              并有记录。
219   7018    中药制剂生产过程中,中药材不应直接接触地面。
220   7019    含有毒性药材的药品生产操作,应有防止交叉污染的特殊措施。
              拣选后药材的洗涤应使用流动水,用过的水不应用于洗涤其他药材,不同
221   7020
              药性的药材不应在一起洗涤。
222   7021    洗涤后的药材及切制和炮制品不应露天干燥。
223   7022    中药材、中间产品、成品的灭菌方法应以不改变药材的药效、质量为原则。
224   7023    直接入药的药材粉末,配料前应做微生物检查。
              中药材使用前应按规定进行拣选、整理、剪切、炮制、洗涤等加工,需要
225   7024
              浸润的中药材应做到药透水尽。

226   *7101   应根据产品工艺规程选用工艺用水,工艺用水应符合质量标准。

227   7102    工艺用水应根据验证结果,规定检验周期,定期检验,检验应有记录。
              产品应有批包装记录,批包装记录的内容应包括:待包装产品的名称、批
              号、规格;印有批号的标签和使用说明书以及产品合格证;待包装产品和
228   7201    包装材料的领取数量及发放人、领用人、核对人签名;已包装产品的数量;
              前次包装操作的清场记录(副本)及本次包装清场记录(正本);本次包
              装操作完成后的检验核对结果、核对人签名;生产操作负责人签名。
              药品零头包装应只限两个批号为一个合箱,包装箱外应标明合箱药品的批
229   7202
              号,并建立合箱记录。
              原料药生产中,对可以重复使用的包装容器,应根据书面程序清洗干净,
230   7203
              并去除原有的标签。
              每批药品的每一生产阶段完成后应由生产操作人员清场,填写清场记录。
231   7301
              清场记录内容应包括:工序、品名、生产批号、清场日期、检查项目及结


                       251
              果、清场负责人及复查人签名。清场记录应纳入批生产记录。


质量管理
              药品生产企业的质量管理部门应负责药品生产全过程的质量管理和检验,
232   *7401
              应受企业负责人直接领导,并能独立履行其职责。
              质量管理部门应配备一定数量的质量管理和检验人员,应有与药品生产规模、
233   7402
              品种、检验要求相适应的场所、仪器、设备。
              质量管理部门应制定和修订物料、中间产品和产品的内控标准和检验操作
234   7501
              规程,应制定取样和留样制度。
              原料药留样包装应与产品包装相同或使用模拟包装,应保存在与产品标签
235   7502
              说明相符的条件下,并按留样管理规定进行观察。
              质量管理部门应制定检验用设备、仪器、试剂、试液、标准品(或对照品)、
236   7503
              滴定液、培养基、实验动物等管理办法。
              生物制品生产企业应使用由国家药品检验机构统一制备、标化和分发的国
237   7504
              家标准品,应根据国家标准品制备其工作标准品。
238   *7505   质量管理部门应有物料和中间产品使用、成品放行的决定权。
              生物制品生产用的主要原辅料(包括血液制品的原料血浆)应符合质量标准,
239   *7506
              并由质量管理部门检验合格签证发放。
              药品放行前应由质量管理部门对有关记录进行审核。审核内容应包括:配料、
              称重过程中的复核情况;各生产工序检查记录;清场记录;中间产品质量检
240   *7507
              验结果;偏差处理;成品检验结果等。符合要求并有审核人员签字后方可放
              行。
241   *7508   质量管理部门应审核不合格品处理程序。
              质量管理部门应对物料、中间产品和成品进行取样、检验、留样,并按试
242   *7509
              验原始数据如实出具检验报告。
243   *7510   最终灭菌的无菌药品成品的无菌检查应按灭菌柜次取样检验。
              原料药生产用的物料因特殊原因需处理使用时,应有审批程序,并经企业
244   7511
              质量管理负责人批准后发放使用。
              对生物制品原材、原液、半成品及成品应严格按照《中国生物制品规程》
245   7512    (或《中华人民共和国药典》)或国家药品监督管理部门批准的质量标准
              进行检定。
246   7513    质量管理部门应按规定监测洁净室(区)的尘粒数和微生物数。
              质量管理部门应评价原料、中间产品及成品的质量稳定性,为确定物料贮
247   7514
              存期、药品有效期提供数据。
              质量管理部门应制定和执行偏差处理程序,所有偏差应有记录,重大偏差
248   7515
              应有调查报告。
              质量管理部门应会同有关部门对主要物料供应商质量体系进行评估, 并履
249   7601
              行质量否决权。当变更供应商时,质量管理部门应履行审查批准变更程序。

250   7602    企业应根据工艺要求、物料的特性以及对供应商质量体系的审核情况,确


                       252
              定原料药生产用物料的质量控制项目。


产品销售与收回

              每批药品均应有销售记录。根据销售记录应能追查每批药品的售出情况,
251   *7701   必要时应能及时全部收回。销售记录内容应包括品名、剂型、批号、规格、
              数量、收货单位和地址、发货日期。
              销售记录应保存至药品有效期后一年。未规定有效期的药品,其销售记录
252   7801
              应保存三年。
              药品生产企业应建立药品退货和收回的书面程序,并有记录。药品退货和
253   7901    收回记录内容应包括品名、批号、规格、数量、退货和收回单位及地址、
              退货和收回原因及日期、处理意见。
              因质量原因退货或收回的药品制剂,应在质量管理部门监督下销毁,涉及
254   7902
              其它批号时,应同时处理。

投诉与不良反应报告

              企业应建立药品不良反应监测和报告制度,应指定专门机构或人员负责管
255   8001
              理。
              对用户的药品质量投诉和药品不良反应应有详细记录并及时调查处理。对
256   8101
              药品不良反应应及时向当地药品监督管理部门报告。
257   *8201   药品生产出现重大质量问题时,应及时向当地药品监督管理部门报告。
自     检
              药品生产企业应定期组织自检。自检应按预定的程序,对执行规范要求的
258   8301
              全部情况定期进行检查,对缺陷进行改正。
              自检应有记录。自检完成后应形成自检报告,内容应包括自检的结果、评
259   8401
              价的结论以及改进措施和建议。




考核试题

一、A 型题:共 10 题,每题 5 分,共 50 分。每题共有 4 个选项,其中只有一个为最佳答案。
请在每题给出的 4 个选项中选择一个最符合题意的答案,并涂黑答题卡上相应的选项。
1、国家食品药品监督管理局 2007 年 10 月 24 日发布的新《药品 GMP 认证检查评定标准》自
(   )施行。
  A、2008 年 1 月 1 日              B、2007 年 12 月 1 日
  C、2007 年 11 月 1 日             D、2007 年 10 月 24 日
2、洁净室(区)的水池、地漏不得对药品产生污染,( )洁净区不得设置地漏。
  A、30 万级                         B、10 万级
  C、1 万级                          D、100 级
3、注射用水的制备、储存和分配应能防止微生物的滋生和污染,储罐的通气口应安装不脱

                        253
落纤维的疏水性除菌滤器,储存应采用 80 度以上保温 、( )以上保温循环 或 4 度以
下保温循环。
   A、80 度                  B、60 度
   C、65 度                  D、50 度
4、批生产记录应按批号归档,保存至药品有效期后(      ) 。
   A、一年                     B、三年
   C、五年                     D、两年
5、( )有物料和中间产品使用、成品放行的决定权。
   A、供应部门                   B、质量管理部门
   C、生产管理部门                 D、销售部门
6、100,000 级区域的洁净工作服应在( )洁净室(区)洗涤、干燥、整理。
   A、100,000 级             B、300,000 级
   C、一般区                    D、10,000 级
7、最终灭菌的无菌药品成品的无菌检查应按(     )取样检验。
   A、灭菌柜次                   B、最后灭菌结束的批次
   C、生产批次                   D、开始灭菌结束的批次
8、检查项目共( )项,其中关键项目(条款号前加“*”)( )项,一般项目( )项。
   A、259、92、167             B、235、58、177
   C、225、56、169             D、261、78、183
9、从事药品生产操作和质量检验的人员应通过相应的专业技术培训后上岗,具有基础理论
知识和 ( )。
   A、实际操作技能                 B、操作技巧
   C、工作能力                   D、实践经验
10、每批药品均应有销售记录。根据销售记录应能追查每批药品的售出情况,必要时应能及
时全部收回。销售记录保存至药品有效期后( )。
   A、一年                     B、三年
   C、五年                     D、两年

二、X 型题:共 10 题,每题 5 分,共 50 分。每题共有 4 个选项,其中有二个或二个以上的
正确选项。   请在每题给出的 4 个选项中选择最符合题意的答案,    并涂黑答题卡上相应的选项。
1、根据药品生产工艺要求,洁净室(区)内设置的称量室或备料室,         (     。
                                              )
A、空气洁净度等级应与生产要求一致            B、应有防尘措施
C、应有捕尘措施                     D、应有防止交叉污染的措施
2、新 GMP 规定质量管理部门应(           )。
A、制定取样和留样制度                  B、制定和执行偏差处理程序
C、应制定和修订物料、中间产品和产品的内控标准和检验操作规程
 D、具有独立性
3、药品生产车间、工序、岗位应按生产和空气洁净度等级的要求分别制定(              )清洁
规程,内容应包括:清洁方法、程序、间隔时间,使用的清洁剂或消毒剂,清洁工具的清洁
方法和存放地点。
A、厂房                         B、设备
C、公用系统                       D、容器
4、生产管理和质量管理的部门负责人应(             )。
A、具有医药或相关专业大专以上学历            B、具有药品生产和质量管理经验


                        254
C、有能力对实际问题做出正确的判断和处理 D、不得相互兼任
5、物料应从符合规定的供应商购进并相对固定。对(         )等资料应齐全,并归档。
A、供应商评估情况                B、供应商资质证明文件
C、质量管理体系情况               D、购买合同
6、药品生产验证内容应包括(     )。
  A、空气净化系统                  B、工艺用水系统
  C、生产工艺及其变更                D、主要原辅料进行变更
7、工作服的选材、式样及穿戴方式应与生产操作和空气洁净度等级要求相一致,并不得混
用。洁净工作服的质地应(     )。
  A、质地光滑                    B、不脱落纤维
  C、不产生静电                   D、不脱落颗粒物
8、有特殊要求的仪器、仪表应按放在专门的仪器室内,应有防止(       )或其他外界因素
影响的设施。
  A、静电                      B、潮湿
  C、震动                      D、噪音
9、洁净室(区)空气的微生物数和尘粒数应定期监测,监测结果应记录存档。100,000 级
洁净室(区)在静态条件下检测的(      )应符合规定。
  A、尘埃粒子数                   B、浮游菌数
  C、沉降菌数                    D、细菌数
10、药品生产企业应有 ( )质量标准及检验操作规程。
  A、物料                      B、中间产品
  C、成品                      D、原料




                     255
           大容量注射剂生产过程的质量管理

学习指导

  大容量注射剂是一次性将大量的药物按一定的速度以静脉滴注方式直接输入体内的一
种注射剂,它可使药物迅速在体内达到有效血药浓度并较长久地发挥药效,   常用于急诊抢救
治疗、调整体液平衡、营养补给等,大容量注射剂已成为临床治疗,特别是危重患者抢救过
程中必备的重要药物剂型之一。
  大容量注射剂的生产过程是一个复杂的过程。从原料药进厂到药品生产出来并经检验合
格出厂,涉及到生产工艺及质量管理的很多环节,任何一个环节的疏忽,  都会影响药品质量,
造成严重的后果。因此,在大容量注射剂的研发、生产、流通和使用过程中,特别是生产过
程中,就必须严格遵循《药品生产质量管理规范》(简称 GMP)等法规的规定,从产品的研
发注册批准到产品原辅包材的选择、采购、生产制备直至产品的入库保管等方面,对每个工
序、环节都要进行严格的质量把关和监控,以杜绝污染、混药和差错等事故的发生,实行动
态的全过程质量管理,确保大容量注射剂的产品质量和患者的使用安全。震惊全国的“齐二
药”和“欣弗”事件等重大药品质量事故,就说明企业虽然通过 GMP 认证,但仍必须加强和
深化生产过程的质量管理。
  本文从大容量注射剂产品的研发、原辅包材的选购、生产环境和条件的控制以及在生产
全过程中的质量管理角度分析影响大容量注射剂产品质量的各种主要因素,   对如何深入开展
大容量注射剂生产过程的质量管理问题进行了探讨。
  学习的重点建议放在以下几个方面:
  大容量注射剂生产过程中质量管理的重点;
  大容量注射剂的生产对企业硬件条件要求;
  当前大容量注射剂生产企业在硬件上存在的不足和问题;
  直接接触药品的内包材的选择;
  供应商的确认、质量审计与管理;
  大容量注射剂生产过程中质量管理的核心及工艺质量控制点;
    大容量注射剂生产操作前的准备和物料领用;

      大容量注射剂生产工艺中的质量要求;

      大容量注射剂生产过程中的安全风险评估及常见质量问题的分析;

  生产现场的管理与监控;
  物料平衡管理与偏差处理。



正 文

  大容量注射剂(Large Volume Parenteral,俗称大输液,也叫静脉输液)是一次性将
大量的药物按一定的速度以静脉滴注方式直接输入体内的一种注射剂,           它可使药物迅速在体
内达到有效血药浓度并较长久地发挥药效,常用于急诊抢救治疗、调整体液平衡、营养补给
等,以玻璃瓶、塑料瓶和塑料膜袋为主要包装容器。大容量注射剂已成为临床治疗,特别是
危重患者抢救过程中必备的重要药物剂型之一。
  由于大容量注射剂在临床上的重要性和安全性,在大容量注射剂的研发、生产、流通和


                        256
使用过程中,特别是生产过程中,就必须严格遵循《药品生产质量管理规范》  (简称 GMP)
等法规的规定,从产品的研发注册批准到产品原辅包材的选择、采购、生产制备直至产品的
入库保管等方面,对每个工序、环节都要进行严格的质量把关和监控,以杜绝污染、混药和
差错等事故的发生,  实行动态的全过程质量管理,确保大容量注射剂的产品质量和患者的使
用安全。震惊全国的“齐二药”和“欣弗”事件等重大药品质量事故,就说明企业虽然通过
GMP 认证,但仍必须加强和深化生产过程的质量管理。本文试从大容量注射剂产品的研发、
原辅包材的选购、  生产环境和条件的控制以及生产全过程中的质量管理角度分析影响大容量
注射剂产品质量的各种主要因素,  对如何深入开展大容量注射剂生产过程的质量管理问题进
行探讨。


              第一节    大容量注射剂质量管理的内涵

  大容量注射剂的生产过程是一个复杂的过程。      从原料药进厂到药品生产出来并经检验合
格出厂,涉及到生产工艺及质量管理的很多环节,     任何一个环节的疏忽,         都会影响药品质量,
造成严重的后果。   在全国药品生产企业全面实施 GMP 生产后,    如何把大容量注射剂的生产质
量管理到位,以防止被混药、被污染,保证药品质量,就要求我们必须从药品的质量内涵、
大容量注射剂产品的特殊性和质量管理上去提高认识,抓住要点,实施有效的质量管理。
  一、 药品质量管理的内涵
  早在 20 世纪 40 年代中期,世界卫生组织(Word Health Organization,WHO)就提出
了一个新的健康观念:健康不只是没有疾病和虚弱,而是指生理和心理的完好状态。这种健
康观念促使人们对药品影响患者生存质量的研究,      同时也赋予药品质量新的内涵,            即对药品
质量进行评价时,   药品研究人员和生产质量管理人员应当在保证药品疗效的前提下,               确保避
免药品中出现影响患者生存质量,如药品不良反应、杂质、交叉污染和各种可能的差错等,
                          (1992 版)中也提出:
即药品的“安全性”问题。在 WHO 的《GMP 指南》                  “药品应适用于预定
的用途、符合药品法定标准的各项要求,并不使消费者承担安全、质量和疗效的风险。                  ”药
品质量的安全是第一位的。
  随着人们对药品质量认识的提高,过去靠产品最终取样“检验合格”的原则标准就不适
应药品“安全、有效”的要求。如果制药企业偏离 GMP 要求组织生产,致使药品发生交叉污
染等质量问题时,这些污染可能主要集中在一批药品的某一部分,而不是整批。药品抽样检
验的局限性就不能确保样品代表整批产品,这时,无论取样计划怎样完善,不管抽样量有多
大,检验如何精细认真,按最终取样检验合格并不能反映产品在生产中被污染的情况,仍会
存在有不合格产品漏检的风险,     这种污染很可能危及消费者。     这就要求药品在整个生产过程
中严格按 GMP 的规定要求进行全程质量控制,以确保所生产的药品“安全、有效”               。因此,
大容量注射剂企业的质量管理就有必要把过去常规的从原辅包材的选购、检验、生产制备、
产品入库、保管的质量管理范围,拓展到从药品研发阶段至药品生产、检验合格及在流通领
域和医疗使用这个较大的范围,     在这个范围内实施全面质量管理基础上的标准化、             规范化的
全程质量管理。
  二、 加强大容量注射剂质量管理的重要性和必要性
  药品与人的生命安全和身体健康密切相关,     药品质量的合格与否关系到人类的生存与发
展。按照《药品管理法》的规定,药品必须符合国家药品标准,即符合国家食品药品监督管
理局颁布的《中华人民共和国药典》和药品标准。大容量注射剂的质量应该符合这些要求和
相关的质量标准。  由于大容量注射剂是一次性将大量的药物直接从静脉输入体内的一种注射
剂,常用于危重疾病患者的急诊抢救治疗。因此,大容量注射剂如果存在热原、无菌等质量


                           257
指标不合格的安全隐患,那对患者就是一场灾难。    “欣弗事件”就是一起由于大容量注射剂
质量不合格出厂用于临床后造成多人死亡的严重恶性事件。
   此外,在国家食品药品监督管理局进行的“飞行检查”和在全国开展的 GMP 认证“跟踪
检查”中,也发现不少企业存在着不严格执行 GMP 规定,放松质量管理的现象,出现诸如产
品的成分、含量、包装等不符合规定;重复回收使用输液玻璃瓶;使用廉价的原料代替国家
标准规定的原料;   改变重大工艺规程未向药品监督管理部门申请等违法行为。  以及批生产记
录内容不完整,未进行物料平衡分析等现象;使用的物料不符合药用标准;未认真做好生产
工艺和生产设备的验证和再验证工作;    擅自改变原料、中间产品、成品、留样品的储存条件;
质量管理部门未能认真履行检验用设备、仪器、试剂、试液、标准品、滴定液、实验动物管
理办法等执行 GMP 条款不到位的现象,给药品带来严重的质量隐患。
   凡此种种,究其根源,就是企业在 GMP 认证后,依法生产和自我规范意识不强,缺乏应
有的自律行为,   从思想上放松了质量管理, 没有从建立和完善企业的质量管理体系和标准入
手,扎扎实实地做好企业质量管理的内功,使生产过程的质量管理更加系统化和标准化,使
药品的生产更加稳定和可控。行动上没有严格执行 GMP 规范要求,降低了质量管理的标准,
忽视生产过程的动态管理;甚至在价值取向上出现偏离,只关心企业利益,而不注重人民和
社会的利益,缺乏对人民生命健康高度负责的精神,不注重产品质量,放松了生产过程的质
量管理。
   因此,药品生产企业在生产过程中,要按《药品管理法》和 GMP 的规定,对企业内部各
个管理和生产环节进行系统严格的过程管理,并贯穿于药品研制、生产、检验、销售、使用
的始终。药品质量管理人员和生产工作人员必须掌握相应的法律法规、制度政策,严格认真
按 GMP 的规定要求组织生产,提高对药品质量和质量管理重要性和必要性的认识,  认真执行
批准的产品处方、工艺和质量标准,一丝不苟的执行 SOP 操作规程,把好生产过程中的质量
检控关,实施药品生产全过程的质量管理,防止被混药和污染,才能杜绝一切可能带来产品
质量隐患的行为,确保药品质量合格。
   三、 大容量注射剂生产过程中质量管理的重点
   针对大容量注射剂当前在生产过程质量管理中存在的问题,首先应从思想上重视起来,
确立“药品应适用于预定的用途、符合药品法定标准的各项要求,并不使消费者承担安全、
质量和医疗的风险”的质量概念,把对大容量注射剂的质量要求从“符合产品质量标准”扩
展至“符合消费者的健康要求”的范围;同时企业要在已通过 GMP 认证的基础上,健全和强
化质量保证体系,调整和完善质量管理的组织机构和人员,明确职责;重视标准建设,修订
和完善已有的技术标准、   质量标准、工作标准和操作程序标准使之与质量管理的规定相适应。
并把保证和提高大容量注射剂产品质量的管理重点放到生产过程的现场管理上。
   1. 工艺技术方面,即所生产产品的处方、工艺以及相应技术质量标准的合法性、先进
性和可操作性。   体现在大容量注射剂产品的标准技术文件、 标准管理文件及标准操作文件的
执行情况,   参数是否有漂移等,以及验证与再验证工作是否真实有效地开展, 变更是否规范;
和生产过程中的批生产记录、批包装记录以及批检验记录等生产原始记录的管理上,同时,
也包括产品生产过程中的偏差处理和物料平衡等工作。
   2. 人员方面,即管理和操作人员的基本素质要求。体现在企业的各类人员必须经过相
应的法律法规与专业技能的培训,   具备本岗位的应知应会能力以及健康状态应符合相关规定
要求。
   3. 厂房与环境方面,即生产厂房洁净区(室)的洁净级别应符合洁净区(室)的规定
以及生产大容量注射剂产品所需的要求。体现在按产品的生产工艺流程进行布局的合理性,
保证生产洁净效果的可靠性,防止不同洁净区(室)之间交叉污染的措施,以及生产车间设
施、环境的清洗消效果的有效性和是否定期进行检测。


                     258
  4. 物料方面,即生产大容量注射剂产品所需的原、辅、包装材料、中间体及成品的管
理。体现在生产中使用的原辅材料的合法性和合格程度;直接接触药品内包装材料的质量;
以及标签、 说明书和有上述内容的包装用标识物的管理。当前的管理重点是使用经国家药品
监管部门批准的并符合相关质量标准规定的原辅包装材料, 对材料供应商的质量审计和物料
贮存管理等。
  5. 设备与设施,主要指和生产大容量注射剂产品相关的纯化水、注射用水制备系统,
压缩空气系统、灭菌系统以及生产用设备、仪表与检测仪器等。体现在设备设施与生产能力
的匹配性;验证结果和实际使用参数的符合性;与药液直接接触的设备、管道、阀门、器具
等设施的材质和清洗消效果;灭菌系统的可靠性等;设备定期再验证和仪器、仪表等计量器
具定期进行检验和校对,以确保生产工艺参数和产品检验的准确性等。


        第二节   大容量注射剂的质量是设计出来的

    和每个药品一样,大容量注射剂产品也经过产品的研发、生产制作、市场流通和医疗使
用等阶段。大容量注射剂产品先进科学的工艺处方、合理可靠的规模化大生产工艺、符合
GMP 要求的生产硬件设施等条件,既是大容量注射剂生产过程中质量管理的主要对象,也是
实施大容量注射剂生产过程中质量管理的先决基础条件。
    一、大容量注射剂产品的质量首先是设计出来的
    在大容量注射剂产品的研发阶段即处方工艺设计阶段是大容量注射剂产品质量的最早
孕育过程,  也是控制最终产品质量的起点,  该阶段的工作质量将直接影响大容量注射剂产品
的生产质量和稳定性,    做好这段工作就是为大容量注射剂产品生产过程的质量管理打下良好
的基础。正像日本质量管理专家田口宏一博士所说的:“产品质量首先是设计出来的,其次
才是制造出来的。”
    由于大容量注射剂在使用中一次注射量较大且直接从静脉滴注,    因此对产品的无菌、 无
热原、可见异物、不溶性微粒、pH 值、渗透压以及有关物质等杂质有很严格的要求,对这
些项目指标,《中华人民共和国药典》(2005 年版)作了明确的规定。这是大容量注射剂
药学研究的重点,  主要体现在对原料药的质控标准、   辅料及直接接触药物的内包装材料的选
择及其质控标准和要求、产品的制备工艺、有关物质的控制、含量和稳定性等方面。
    在大容量注射剂产品的研发过程中,首先应该做好立题依据工作。在研发开始前,应了
解拟开发成大容量注射剂主药的分子结构特点、纯度、含量以及理化性质(如溶解度等),
特别要了解热、湿、光对该药物稳定性的影响,同时应广泛调研该药品现有制剂的使用状况
和同品种药物的大容量注射剂或静脉用小容量注射剂的使用状况,      并横向比较,根椐具体情
况作出立题与否的决定。同时做好临床需要、提高生物利用度、方便使用、防止污染和国内
外同品种的市场发展等情况的分析研究。
    在筛选处方时,不仅要考察大容量注射剂的色泽、pH值、渗透压,还应考察其贮存过程
中的稳定性,对于易水解主药,还应研究不同pH值的影响。易氧化的品种,应探讨通氮气或
加抗氧剂等条件下的变化情况。如果需加抗氧剂,抗氧剂种类的选择及用量更要严格考察,
并有可靠的依据,以保证用药的安全性。否则,一旦出现问题,后果不堪设想。
    在制备工艺方面,  应特别注意大容量注射剂灭菌工艺的选择。 大容量注射剂的灭菌采取
终端灭菌工艺,首选过度杀灭法(F0≥12)  ,如产品不能耐受过度杀灭的条件,可考虑采用
                                          -6
残存概率法(8≤F0<12),但均应保证产品灭菌后的SAL(无菌保证水平)不大于10 。采用其
他F0值小于8的终端灭菌条件的工艺,原则上不予认可。如产品不能耐受终端灭菌工艺条件,
应尽量优化处方工艺,以改善制剂的耐热性。如确实无法耐受,则应考虑选择其他剂型,而


                      259
非大容量注射剂。
  大容量注射剂在制备中通常都采用配制后活性炭吸附脱色、过滤,经115 ℃维持30min
灭菌的工艺,但许多企业在研发申报中都缺少此条件下的稳定性考察资料;  对热不稳定和易
受金属离子影响的主药也缺乏具体的试验数据;  对使用的过滤材质对药物的吸附情况也没有
必要的研究数据;对塑料瓶、非PVC共挤出膜袋产品的灭菌工艺中选择的灭菌条件也缺少相
应的稳定性考察试验数据等。
  在直接和药液接触的玻璃输液瓶、  塑料瓶、塑料膜袋和丁基胶塞等内包装材料的选择使
用方面,也应有完整齐全的稳定性考察资料,特别是塑料瓶、塑料膜袋和丁基胶塞的选择使
用,应考虑增加在不同pH值条件下的影响性试验、相溶性试验数据以及稳定性试验数据等。
  在产品的研发阶段, 还应防止各种产品研发的不规范性行为。 如一些生产企业为了快速
拿到批准文号,其新产品的工艺研究、质量标准制订极不规范;有些企业只顾眼前,把研发
速度、数量作为业绩指标,政策性地鼓励研发人员,甚至有极少数企业出现采用化工原料冒
充原料药研发制剂、以他人的样品冒充自己研制的样品,  以及编造试验数据进行申报等弄虚
作假的违法行为。这些不规范的表现和违法行为,  将直接给大容量注射剂产品在将来生产中
的质量带来极大的安全性与稳定性隐患。
  二、做好批量生产和产品工艺验证工作
  为了保证大容量注射剂产品的质量,  经过临床研究进入申报批准文号时,根据新药研究
和申请注册的规定,必须在生产企业用于批量生产的实际设备上进行 3 批样品试制验证。 样
                             3
品的试制量应和该品种经过验证的实际批生产能力相适应, 批样品试制量应分别为该品种
已验证生产能力的最大量、半数量、最小量。这也是大容量注射剂产品在批准正式生产中进
行质量管理的基础条件之一。
  进行批量生产和产品工艺验证的目的是:  根据既定的大容量注射剂产品的处方,通过模
拟大生产,考核小试提供的制备工艺,在实际大生产环境下,工艺条件、设备、原辅材料等
方面是否有特殊要求,是否适合于工业化生产;验证小试提供的制备工艺,确定是否成熟、
合理,确定生产工艺的最佳参数;根据中试研究和验证的结果制订或修订中间体、半成品和
成品的质量标准,以及中间体、半成品的分析检验方法;考察可能影响大容量注射剂产品质
量的各种因素,以此确定生产环节的控制要素;提出对生产中次品的回收方法和措施;初步
进行经济技术指标的核算,提出生产成本;对大容量注射剂产品正式生产的生产工艺规程、
各个生产工序的标准操作程序(SOP)、要求及有关管理制度等提供参数和依据,为该产品在
正式生产过程中的质量管理提供技术保证。
  三、严格执行国家批准的产品生产工艺
  《药品管理法》中“第十条”明确规定:药品必须按照国家药品标准和国务院药品监督
管理部门批准的生产工艺进行生产。 每个大容量注射剂产品都应该严格按照国家批准的生产
工艺、处方和规格编制产品生产工艺规程并进行生产。
  生产工艺规程是根据国家药品标准和国务院药品监督管理部门批准的生产工艺规定由
生产企业制订的文件。它包括为生产一定数量成品所需起始原料和包装材料的量,  以及工艺、
处方、质量标准规定以及加工说明、注意事项和生产过程中控制等内容。是产品生产的重要
的技术标准和制定其他生产文件的重要依据。  在药品生产的全过程中,生产工艺规程的合理
                           按
性和可行性会直接影响所生产药品的质量以及生产效率。 GMP 的规定,凡正式生产的产品
都必须制订生产工艺规程。 因此,严格执行生产工艺规程是保证大容量注射剂产品质量的决
定因素。
  在大容量注射剂产品的生产实践中,  有的药品生产企业认为只要生产工艺规程的调整合
理、有利于药品生产就可以了, 就自行随意地调整和更改监督管理部门已批准的药品生产工
艺规程,致使生产药品质量受到影响的案件屡有发生。在这次“欣弗事故”中,就是由于企


                    260
业未按批准的工艺参数灭菌,降低灭菌温度,缩短灭菌时间,增加灭菌柜装载量,影响了灭
菌效果,造成产品无菌和热原检查不符合规定。
  但是,由于大容量注射剂产品的生产工艺规程中包括了生产产品的操作具体要求, 如物
料、中间产品、成品的质量标准和技术参数及储存注意事项,物料平衡的计算方法等诸多方
面,如果每一个细小的改变都要求重新审批,则不切合实际。应把对生产工艺的改变是否影
响药品质量作为根本因素。譬如,增加产品的安全性、提高稳定性地在规定范围内调整 pH
值是允许的;但随意增加活性辅料、改变生产工艺调整灭菌温度与灭菌时间等则是不允许的;
也不允许随意增加添加剂的使用量以满足大容量注射剂产品的某项质量指标, 这些随意的改
变和调整会或多或少地影响大容量注射剂产品的整体质量、 安全性和稳定性,甚至给药品带
来较大的质量隐患。因此,药品生产企业对改变影响药品质量的生产处方和工艺,必须经多
批产品的充分研究和验证,能够保证产品质量的, 按要求限时报原批准部门审核批准并进行
必要的变更批准,以确保大容量注射剂的产品质量。
  由于产品处方、工艺的严肃性、多样性和复杂性,则应尽可能避免在正式大生产的过程
中进行修改,应在产品研发阶段予以确定,并在批准生产之前尽早的发现问题并进行合理的
修改、调整和变更,以减少大容量注射剂产品在大批量生产中产品质量的不可控制性,这也
是大容量注射剂研发阶段的主要工作任务。


     第三节   硬件条件是大容量注射剂质量的基本保障

  大容量注射剂产品的生产硬件条件指的是:洁净厂房与设施;纯化水、注射用水制备系
统;配制与过滤系统;可自动监控和记录的灭菌系统;自动化生产流水线;检测仪器;符合
产品贮存条件的仓库及设施等。这些硬件条件是企业实施 GMP 的基础,合格与否,将直接影
响产品质量。 良好的硬件条件必然为企业生产大容量注射剂产品的安全性、   有效性、稳定性、
均一性提供可靠保证。
  一、当前大容量注射剂生产企业在硬件上存在的不足和问题
  目前, 一些 GMP 认证较早的大容量注射剂生产企业原有的生产厂房、部分设备和设施已
无法满足现在的认证及生产现场管理要求,    带来产品质量的不稳定和质量隐患,同时也给在
生产过程中的有效质量管理带来影响。
  1. 厂房设施方面
  近年来, 按照 GMP 认证评定标准的要求,许多企业对大容量注射剂的生产车间不断进行
维修和改造,并且在工艺布局、公用工程、管道安装、生产设备等方面有所改善,但仍存在
着不少问题,较普遍的有:原有的彩钢结构的洁净厂房接缝不严密、密封胶(条) 脱落, 砖
混结构出现裂缝,内墙皮脱落, 有的甚至出现霉迹;洁净室(区)地面有裂缝,窗户、天棚
及进入室内的管道、风口、灯具、消防箱、配电柜与墙壁或天棚连接的内接缝未密封;生产
区照明设施或应急照明设施损坏, 捕虫、   防动物进入厂房的设施不健全;洁净区与非洁净区
之间或不同洁净级别的房间之间压差指示装置不能正确指示;    洁净区温湿度不符合规范要求
等。有些改造后的厂房设施设计不合理,如空气净化方式不合适,直排系统空气过滤装置安
装不合理,地漏无水封或水封设计不合理,设施设备监控手段不到位,缺少必要的功能间;
随意更改工艺布局或增加新设备造成交叉污染。    再有因市场对大容量注射剂需求量增加, 一
些企业大幅度的扩大生产产量而致厂房面积、设施不配套,生产现场混乱,难清场,带来混
药和混批的隐患等。
  2. 工艺用水系统方面
  工艺用水系统通常指的是纯化水、注射用水的制备、贮存与输送。这方面,无论硬件设


                     261
施,还是运行管理及水质监控都存在着许多不足。在硬件设施方面,储水罐、管道和阀门的
材质是否符合现行 GMP 认证要求;   管道安装是否有一定倾斜度;水循环管路中是否存在盲管
和死角;注射用水循环和贮罐系统的温度显示和控制是否可靠;纯化水、注射用水的贮罐是
否装有疏水性呼吸器并定期检测;      已老化或性能较差的设备设施是否更换等。   在运行管理方
面,是否真实地按要求严格操作;系统的运行记录、水质数据的年度报告、紫外线灯的使用
时间和更换记录、    反渗透膜的消毒和反洗记录、  注射用水循环和贮罐系统的温度显示记录等
是否完整。在水质监控方面,企业对供水源的检测及监测周期是否符合要求;制水系统水质
在线监控以及各个用水点的监测是否真实、全面、及时等。特别是纯化水、注射用水系统的
清洗、消毒的设施和管理是否到位、是否定期清洗和消毒等。
  3. 灭菌设备与设施
  目前国内大容量注射剂最终灭菌的设备,多数企业采用的是上世纪 90 年代以后由国内
药机厂生产的水浴式灭菌器和回转水浴式灭菌器。它适用于玻璃瓶、塑料瓶、塑料袋装输液
的灭菌, 也适用于热敏感性强的输液和混悬输液的灭菌。     但在运行使用和管理中仍存在着许
多需改进的地方。    如温度探头与传感器的校验问题;  灭菌柜内循环水加热与冷却影响温度均
一性的问题;  灭菌柜内灭菌产品数量与验证数量一致性问题;    也有自动监测及记录装置缺省
和失灵的现象;更多的是企业大幅度扩大产量,造成灭菌能力和产量严重不匹配,不仅现场
混乱, 易带来不同批次产品和灭菌前后产品的混淆和混批,     更使灭菌前的产品待灭菌时间变
长,超出输液产品从灌装到灭菌的规定工艺时间,增大染菌的风险等。
  4. 其他方面
  在大容量注射剂的生产设施及设备上,      影响产品质量和不符合 GMP 认证评定标准的因素
主要还有:如整个生产流程中的所有设备的产能是否平衡、关键设备能力是否匹配,有无瓶
颈现象;配料罐的材质和结构是否符合规定、配制能力和灭菌柜容量是否匹配;过滤系统的
终端精密过滤器的完整性检测是否每批进行;      设备清洗场所和设施是否完善;   是否开展有效
的再验证工作等。此外,现场还有输水、药液管道的跑、冒、滴、漏;生产用关键设备严重
锈蚀;故障设施、设备不及时检修、维护;未定期进行环境检测;计量器具、仪表超过校验
期;定期维修保养没有专人管理;公用设备设施缺 SOP 和清洁 SOP 等问题。在产品的贮存条
件上也还存在着不具备必要的功能库或功能库贮存面积和产品产量不匹配的现象,         这也给产
品在贮存期间的质量带来影响。
  当然,上述在厂房、设施及设备等硬件方面存在的问题,是可以通过企业不断更新、改
造以及加强生产现场管理加以克服和提高的。      但对于可能直接影响产品质量的关键生产设备
设施,则必须进行更新和改造,对此,企业应在更新和改造前,申报药品监管部门并经确认
同意后更新设备设施。更新和改造完成后,在规定时间内按《药品生产监督管理办法》         (国
家食品药品监督管理局令第 14 号)的规定,向药品监管部门申报备案检查。但重要的是企
业应该按 GMP 认证评定标准,对厂房、设施和设备加强管理,坚持维护和保养,增设必要的
使用性能和监控手段,定期进行再验证使这些硬件设施性能不发生“漂移”         ,始终处于完好
的工作状态。只有这样,大容量注射剂产品的质量才有较扎实的硬件保障。
  二、厂房、设施与空气净化系统
1.大容量注射剂的生产厂房洁净室(区)的检测要求
   大容量注射剂为可最终灭菌的无菌制剂,其生产厂房的洁净室(区)的检测结果要求
应符合我国 GMP (1998 年修订)和相关的技术标准以及大容量注射剂产品工艺所需的规定要
求(见下表)  :
  ① 洁净室(区)空气洁净度级别要求:




                       262
                           洁净室(区)空气洁净度级别表
                 尘粒最大允许数/立方米               微生物最大允许数
   洁净度级别                                   浮游菌/立
                 ≥0.5μm       ≥5μm                       沉降菌/皿
                                           方米
   100 级         3,500        0            5             1
   10000 级       350,000      2,000        100           3
   100000 级      3,500,000    20,000       500           10
   300000 级      10,500,000   60,000       —             15


  ② 其他指标要求:
检 测 项               大容量注射剂参考指             检测与判定依
        检测指标                                             说    明
目                   标                     据
                                                         空气洁净度级别不同的
                                                         相邻房间之间的静压差
                    灌装相对相邻区域              GMP(1998 年修
压 差     5~10Pa                                           应 大 于 5Pa , 洁 净 室
                    10~15Pa               订)
                                                         (区)与室外大气的静
                                                         压差应大于 10Pa
                    百级、万级 20~23℃          GMP(1998 年修
温 度     18~26℃
                    十万级 23~26℃            订)
相 对 湿               百级、万级 55~60%          GMP(1998 年修
        45~65%
度                   十万级 55~65%            订)
                                          GMP(1998 年修
照 度     ≥300lx                                           对主要工作室
                                          订)
噪 声     ≤65dbA                            GB50073-2001
        垂 直 流
        ≥0.3m/s;    灌 装 垂 直           流
风 速                                       GB50073-2001   对百级层流要求
        水 平 流       0.45m/s±20%
        ≥0.4m/s;
换 气 次   15 ~ 25 次
                    ≥25 次/h               GB50073-2001
数       /h

  2. 大容量注射剂生产洁净室(区)的要求
  大容量注射剂的生产洁净室(区)主要包括精洗瓶、称量、配液、灌装、胶塞处理、铝
  盖处理、轧盖等工序。对空气洁净级别,精洗瓶出口、灌装、上塞工序要求万级洁净下
  的百级层流,稀配、滤过工序洁净级别为万级,浓配工序洁净级别为十万级。

   国外从近几年的研究调查中提出如下观点:
  a. 环境空气中微粒对瓶装大输液污染影响极小,不是影响其澄明度的主要因素;
  b. 瓶装大输液中所存在的颗粒物,是在产品灭菌后由胶塞和瓶子上剥落下来的;
  c. 对最终要灭菌的大输液其关键在于产品要灭菌。
   所以大容量注射剂生产车间的洁净重点应放在直接与药物接触的开口部位,放在产品暴
露于室内空气的生产线(如洗瓶、瓶子运输等处),而不是追求整个车间的高标准。主要在
精洗瓶出口段、灌装机上方、清洗后丁基胶塞清洗机出口、装塞和上塞机上方、与药物接触


                                  263
的开口部位上方、洁净室(区)工作服洁净衣物的整衣台上方等处,均应设置百级层流空气
净化保护装置。同时还需注意百级洁净室内不得设置地漏。
  3. 大容量注射剂生产洁净室(区)实施中的注意事项
  ① 洁净室(区)的空气洁净度百级、万级和十万级的空气净化处理,应采用初效、中
效、高效过滤器三级过滤。中效空气过滤器宜集中设置在净化空气调节的正压段;高效空气
过滤器宜设置在净化空气调节系统的末端;  中效、高效空气过滤器宜按小于或等于额定风量
选用。
  ② 对面积较大、空气洁净度较高、位置集中并控制要求严格的洁净室(区)宜采用集
中式净化空调系统。反之,可采用分散式净化空调系统。对于运行班次或使用时间不同的洁
净室(区)的空气净化系统宜分开设置,如配制工序和灌装工序。
  ③ 对空气洁净度级别相同的洁净室(区)宜相对集中;空气洁净度高的洁净室(区)
宜布置在人员最少到达的地方,  并宜靠近空调机房;不同空气洁净度级别房间之间相互联系,
应有防止污染的措施,如气闸室或传递窗(柜)等。
  ④ 洁净室(区)的排风系统,对称量和调配活性炭以及易产生粉尘的场所应设置带过
滤和防止室外气体倒灌的排风设施;排放含有易燃、易爆物质气体的局部排风系统,应有防
火、防爆措施;对直接排放会超过国家排放标准规定的气体,排放时应有处理措施。
  ⑤ 送风、回风和排风的启闭应连锁。系统的开启程序为先开送风机,再开回风机和排
风机。系统关闭时连锁程序反之。非连续运行的洁净室(区)  ,可根据生产工艺要求设置值
班风机,并保持室内空气洁净度和正压,防止室内结露;同样,系统通风和冷却的启动和关
闭也应当同步。
  ⑥ 在中效和高效空气过滤器之间,应设置测压孔。在新风管和送回风总管以及需要调
节风量的支管上,应设置风量测定孔。
  ⑦ 净化空气调节系统的风管材料应不易脱落颗粒、不腐蚀、耐消毒。其新风管、回风
总管,应设密闭调节阀。送风机的吸入口处和需要调节风量处,应设调节阀、止回阀或密闭
阀。总风管穿过楼板和风管穿过防火墙处,必须设置防火阀。系统中送、回、排风管、各类
阀的制作材料和涂料,应根据排除气体的性质及所处空气环境条件确定。同时,要能耐受消
毒剂的腐蚀。
  ⑧ 注意收集在高温和高湿等特殊季节的测试数据和确立系统正常运行的各种参数,如
房间的压差、过滤器两侧的压差及总送风量/风速等,并列入日常监控计划。如高效过滤器
的初阻力,在系统长期使用后,阻力增大,送风量减小,房间压差可以保持,但此时房间的
换气次数变少,系统的自净能力减弱,空气质量恶化乃至影响生产效率和产品质量,这是生
产车间直接生产员工不易及时察觉的。
  ⑨ 此外,在洁净区的设计中,人流、物流相对独立,应分别通过各自的缓冲室进入洁
净区,以防止交叉污染。通往万级区的更衣室,应有压差显示;应注意门开启的方向,可安
装闭门器或其他适当的措施,确保更衣室的气闸作用。
  4. 洁净厂房的维护与管理
  ① 应建立一套良好的厂房和设施管理制度,并使之行之有效,才能真正实施好 GMP。
厂房和设施在经过验证后,根据验证的结果设定、制订其运行、监控、安检、维护保养、维
修等管理制度和标准操作规程,并且在投产后根据日常运行实际记录情况,分析偏差,作适
当调整完善, 才能保持厂房、设施的完好状态, 保障生产的顺利进行,使产品质量得以保证。
  ② 建立和健全企业厂房与设施基础资料的收集、整理和归档,以利厂房设施的维护保
养、维修和技术改造。要收集厂区平面图,全厂的水、电、汽、气、给排水等公用动力管线
平面图、系统图,尤其是隐蔽工程的管线不可遗漏。
  ③ 在洁净厂房的净化空调、通风除尘管线平面图、系统图等图中,应标明各室(区)


                    264
的洁净度级别,  压力、  压差计位置,管线气流方向,净化空调及通风除尘等设备型号、              功率。
洁净车间的工艺平面布置图,展示人流、物流、称量、备料、中间产品存放、各生产操作工
序、工器具清洁及洁具清洁等功能室与辅助功能室。
  ④ 认真制订和严格执行厂房、设施的运行、安全检查、维护保养、维修等管理制度及
其标准操作规程(SOP)  ;制订和监督执行工程施工、维修等现场的安全管理制度与安全操作
规程;制订和执行净化空调、通风除尘系统的管理制度和标准操作规程;制订和执行洁净区
人员进出管理制度,对进入洁净室的员工、维修人员等,应进行洁净技术基本知识培训与教
育,以确保环境维护工作的实施。
  ⑤ 做好洁净室(区)的压差、温度、湿度等技术参数的运行监控记录,定期检测洁净
室(区)的风速、尘埃粒子数、浮游菌数(特别是地漏附近、输送带附近等关键部位)                   、沉
降菌数等。定期对高效过滤器进行检漏试验和风阻的测试。根据日常运行监控记录,分析偏
差与故障, 适时调整或采取措施,     维修或更换过滤器、      设备等, 使环境处于良好的受控状态。
  ⑥ 要对洁净室(区)的地面、墙壁、吊顶、门窗、各种接缝(如装修材料接缝、进出
管线接缝、送风口和吸顶灯具接缝等)        、电器开关、插座等应定期检查,适时维修,保持其
完好、洁净和密闭性,保证良好的环境状态。
  三、工艺用水系统
  1. 注射用水是大容量注射剂质量的“生命线”
  大容量注射剂生产中的生产用水通常是指饮用水、            纯化水和注射用水,   是直接影响药品
质量的主要因素。特别是注射用水,其质量优劣将直接影响大容量注射剂的产品质量,这不
仅因为注射用水是配制大容量注射剂的主要原辅料之一,            而且也是输液瓶、   丁基胶塞等直接
接触药液内包装材料和设备、容器、管道等的最终清洗用水。大容量注射剂的微生物及热原
污染主要是来自注射用水,    这是由于除了与制备注射用水的设备结构不合理、            生产操作及储
存容器不当、放置时间过长等生产过程的因素有关,而且还和制备注射用水的原水质量、工
艺及管道安装等有关。所以,坚持科学合理地使用及处理注射用水系统,是保证注射用水质
量的关键,也是保证大容量注射剂产品质量的基础。            《中华人民共和国药典》   (2005 年版,
二部)中对纯化水和注射用水提出了新的要求,因此,在大容量注射剂的生产过程中,必须
提高对注射用水质量要求的认识和加强对注射用水制备、            贮存以及分配中的管理,     做好在线
监控和日常保障维护、生产前及生产过程中的质量监控,以确保大容量注射剂的产品质量。
  2. 工艺用水在《中华人民共和国药典》        (2005 年版,二部)中的要求
  大容量注射剂生产中工艺用水的原水通常为饮用水,            为天然水经净化处理所得的水;       其
质量必须符合中华人民共和国国家标准 GB5749-85《生活饮用水卫生标准》          。在大容量注射
剂的生产中可用作制备纯化水的水源。
  纯化水为饮用水经蒸馏法、离子交换法、反渗透法或其他适宜的方法制备的制药用水。
不含任何附加剂,其质量应符合《中华人民共和国药典》            (2005 年版,二部)纯化水项下的
有关规定。在大容量注射剂的生产中可用作制备注射用水(纯蒸汽)的水源、玻璃输液瓶的
初洗用水等。
  注射用水为纯化水经蒸馏所得的水,         其质量应符合   《中华人民共和国药典》   (2005 年版,
二部)注射用水项下的规定。在大容量注射剂的生产中可用作药液配制用水、玻璃输液瓶及
直接接触药品的其他包装材料最后一次精洗用水等。
  在《中华人民共和国药典》      (2005 年版,二部)中,对纯化水、注射用水中的微生物提
出了量化指标:  “取本品至少 200ml,采用薄膜过滤法处理后,依法检查,细菌、霉菌和酵
母菌总数每 100ml 不得超过 10 个”。同时,提出了如下原则要求:注射用水必须在防止内毒
素产生的设计条件下生产、贮存及分装;为保证注射用水的质量,必须随时监控蒸馏法制备
注射用水的各生产环节,    定期清洗与消毒注射用水制造与输送设备;           一般应在无菌条件下保


                            265
存,并在 12 小时内使用。此外,在附录中还增加了“总有机碳测定法”,这是用于检查制
药用水中有机碳总量进而控制其有机物含量的一种测定方法。
  3. 应选择合适的制备工艺生产注射用水
  为确保纯化水和注射用水的水质符合国家质量标准,      满足大容量注射剂产品的生产,  应
选择合适的制水工艺并做好相应设备的选择、安装、调试与管理工作。目前生产纯化水和注
射用水所采用的工艺流程归纳起来主要有下述四种系统,即:
  ① 原水→前处理→ED(电渗析)→IE(离子交换树脂) →纯化水→多效蒸馏水机→注射
用水
  ② 原水→前处理→RO(反渗透) →IE(混合离子交换树脂) →纯化水→多效蒸馏水机→
注射用水
  ③ 原水→前处理→RO(二级反渗透) →纯化水→多效蒸馏水机→注射用水
  ④ 原水→前处理→RO(反渗透) →DEI (电法去离子) →纯化水→多效蒸馏水机→注射
用水
  在上述几种制水系统中,  目前使用比较普遍的是流程②和流程③。    流程①因存在工艺陈
旧、操作不便、占地面积大、操作费用高等缺点,且存在着环保问题,除在一些高硬度原水
的地区还有使用外,目前基本停止使用。而流程④是一个较新的注射用水制备过程,其不用
化学试剂再生、不污染环境、运行成本低,正在被越来越多的制药生产企业所采用。
  在不同制水系统的选择上,应从原水的水质情况、制水工艺的成熟程度、运行成本的经
济性、系统维护和保养的可靠程度、员工素质以及对环境的污染情况等诸方面综合考虑。这
样,既有利于制水系统的正常运行,生产出优质可靠的纯化水和注射用水,以确保大容量注
射剂的产品质量,更有利于降低企业生产成本和可持续发展。
   4. 做好纯化水、注射用水系统的设计、选材、安装、运行、维护和使用
  《药品生产质量管理规范(1998 年修订)》中规定:纯化水、注射用水的制备、贮存
和分配应能防止微生物的滋生和污染。贮罐和输送管道所用材料应无毒、耐腐蚀。管道的设
计和安装应避免死角、盲管。贮罐和管道要规定清洗、灭菌周期。注射用水贮罐的通气口应
安装不脱落纤维的疏水性除菌滤器。注射用水的贮存可采用 80℃以上保温、65℃以上保温
循环或 4℃以下存放。
  ① 合理选择制水设备,做好纯化水、注射用水系统的设计、选型、贮存与分配
  纯化水、注射用水系统是由水预处理设备、纯化水制取设备、      蒸馏水机、贮罐、输送泵、
管路以及热交换器等组成的。
  对纯化水预处理设备的要求:根据原水水质情况配备,水质要求先达到饮用水标准;多
介质机械过滤器及软水器要求能自动反冲、再生、排放;活性炭过滤器为有机物集中地,除
要求能自动反冲外,还可用蒸汽消毒;紫外灯使用要求有记录时间和光强度仪表,其浸水部
分采用316L不锈钢,石英灯罩应可拆卸;经混合床处理后的纯化水必须循环,使水质稳定。
  对纯化水制取设备的要求:去离子设施可采用混合床,应能连续再生,并具有在无流量
和低流量时连续流动的措施;反渗透装置在进口处须安装3.0μm 的水过滤器。
  对注射用水(纯蒸汽)制取设备的要求:注射用水(纯蒸汽)可用同一台蒸馏水机或单
独的纯蒸汽发生器获得;采用316L 医药级不锈钢制的多效蒸馏水机或清洁蒸汽发生器;电
抛光并作钝化处理;装有测量、记录和自动控制电导率的仪器,当电导率超过设定值时可自
动转向排水。
  对注射用水贮罐的基本要求:贮罐要密封,内表面要光滑,有助于热力消毒和化学消毒
并能阻止生物膜的形成;  采用316L不锈钢制作, 内壁电抛光并作钝化处理;贮罐上安装0.2μm
疏水性的空气过滤器(呼吸器),并可以加热消毒或有夹套;能经受至少121℃高温蒸汽的
消毒;排水阀采用不锈钢隔膜阀;若充以氮气,须装0.2μm 的疏水性过滤器过滤。


                      266
  对管路及分配系统的基本要求:   纯化水、  注射用水的预处理设备所用的管道一般采用ABS
工程塑料,也有采用PVC、PPR或其他合适材料。纯化水及注射用水的分配系统应采用与化学
消毒、巴氏消毒、热力灭菌等相适应的管道材料,最好采用不锈钢,尤以316L型号为最佳;
管路分配系统的建造应使水在管道中能连续循环,      循环时流速应高于2米/秒,即保持湍液循
环状态,并能定期清洁和消毒;在循环管路回水终端应设有温控仪表和热交换器,使系统温
度始终保持在65℃以上。对注射用水贮罐,由于其贮存的注射用水基本处于缓慢流动之中,
应有保温措施以维持水温在80℃以上。   系统管路安装应有足够的坡度并设有排放点,   以便在
必要时能够完全排空;   在循环管路回水终端罐体内顶部加装可进行在线清洗的喷淋球,    以便
于清洗罐体内表面;采用316L不锈钢,管材内壁电抛光并作钝化处理;管道采用热熔式氩弧
焊焊接,或者采用卫生夹头分段连接,要防止流速过低、管壁粗糙等;阀门采用不锈钢聚四
氟乙烯隔膜阀,卫生夹头连接;管道循环布置,回水流入贮罐,以串联连接方法较好。使用
点阀门处的“盲管”段长度,对于加热系统不得大于6倍管径,冷却系统不得大于4倍管径;
管路用纯蒸汽消毒,消毒温度121℃。
  对纯化水和注射用水输送泵的基本要求:采用316L不锈钢制(浸水部分),电抛光并钝
化处理;卫生夹头作连接件;润滑剂采用纯化水或注射用水本身;可完全排除积水。
  对热交换器的基本要求:热交换器用于加热或冷却注射用水,或者作为纯蒸汽冷凝用;
采用 316L 不锈钢制;按卫生要求设计;电抛光和钝化处理;可完全排除积水。
  ② 选择有效可靠的清洗、消毒和灭菌的措施
  纯化水、注射用水系统在完成安装及运行一段时间后,都需要对其管道、贮罐进行清洗
和消毒,以确保纯化水和注射用水的质量。当系统启用后连续生产时,在一定的周期内需重
新清洗、消毒。在实际生产中,清洗和消毒并非两个独立的操作过程,常常是同时进行的。
  对纯化水、   注射用水系统的消毒一般采用巴氏消毒及纯蒸汽消毒两种。    巴氏消毒的要点
是用 80℃以上的热水在系统中循环,一般需每周进行一次。注射用水系统本身配有加热配
置,因此无需再装巴斯德灭菌器,通过验证该法可以有效控制系统中的微生物。纯蒸汽消毒
系指用注射用水设备自身或纯蒸汽发生器产生的纯蒸汽,保持压力 0.2MPa 以上,对系统进
行灭菌处理的一种方法。   使用此方法需注意的是,   系统必须耐压,使用的蒸汽应为饱和蒸汽。
  对纯化水、注射用水系统还可以使用双氧水、次氯酸钠等化学消毒剂,其中以双氧水最
为理想。以往应用的经验证实纯化水、注射用水系统消毒使用的双氧水的最有效浓度为 5%,
消毒时需使其在系统中循环 0.5 小时以上,   结束后开启各使用点及排放口阀门进行排放, 再
用新鲜注射用水将系统冲洗至 pH 值、电导率符合要求。该方法操作方便,废液处理简单,
对系统无腐蚀、易冲洗、不残留。
  ③ 不断应用新技术,完善和提高管理水平
  目前一些发达国家对制药用水的相关规定及处理技术与我国有所不同,       这些做法都是值
得我们参考借鉴的。如《美国药典》   (USP24 版)将制药用水分为饮用水、纯化水、注射用
水、灭菌纯化水、灭菌注射用水、抑菌剂注射用水、灭菌灌注用水、灭菌吸入用水八种,将
原各版美国药典中涉及的理化指标(包括 pH 值、氯化物、硫酸盐、钙盐、氨、二氧化碳、
重金属、易氧化物、总固体物九项)改为控制电导率为 1.3 微秒/厘米,总有机碳(TOC)不
超过 500 微克/升两项指标。其中,电导率指标包含了 pH 值、氯化物、硫酸盐、钙盐、氨及
二氧化碳的综合要求;TOC 代替了易氧化物的检测,有利于控制微生物指标;检测方法简化
为在线仪器检测、监测,既容易建立消毒效果实时控制体系又提高了检验精度。
  再如,近年来很多发达国家已将臭氧消毒技术用于制药用水系统的处理,然而,臭氧消
毒技术在我国主要被用于洁净生产区的空气净化。
  臭氧作为高效消毒剂,应用最早、最普遍的就是水处理领域。制备制药用纯化水的系统
前端主要有过滤、吸附单元,中间有初、中级去离子单元,用于滤掉杂质,吸附有机物,降


                      267
低余氯及降低钙、镁等离子的浓度,而活性炭床、离子交换柱等过滤介质很可能成为细菌繁
殖的“温床”,产生微生物聚集繁殖,但正常的反冲洗很难达到理想的效果,因此增加了超
滤、反渗透等膜分离设备的负担。对此,目前国外的制药、食品及电子工业利用含臭氧水循
环,以清洗、消毒制水系统的制水管道及过滤器、贮罐等。实践表明,1 毫克/升臭氧水循
环 30 分钟就可以满足要求。
   5. 应重点严控注射用水中微生物和细菌内毒素两大质量影响因素
   《中国药典》   (2005 年版,二部) 明确规定注射用水是由纯化水经蒸馏所得的制药用水,
其对水质主要有物理的、化学的、内毒素和微生物四方面的要求。前二者在各种制水系统,
尤其是纯化水系统被适当处理后,各种离子、有机化合物、微粒等已不再是污染注射用水水
质的主要因素,因此,影响注射用水系统水质的主要风险因素是微生物和内毒素。
   热原是可引起恒温动物体温异常升高的微量物质的总称,         是菌体死亡时崩解而游离出来
的,主要由微生物产生的代谢产物——内毒素组成。内毒素与微生物的存在密切相关,来自
制水系统中形成菌落的生物膜,或者由进料水带入制水系统中。但是,如制水系统仅达到无
热原要求,而对微生物不加控制的话,还是远远不够的。因为注射用水的存贮和配送过程实
际上仅处于巴氏消毒控制状态(并非灭菌状态)         ,或者在药液配制过程中,虽经最终灭菌过
程可达到无菌要求,但留有大量细菌尸体,仍可有热原存在。
   另外,   即使对微生物加以控制,    但对容易在低营养条件下形成生物膜的革兰阴性菌未有
特殊控制要求,而其形成的生物膜是除进料水外产生内毒素的另一重要污染源。再者,即使
制水系统的水质达到无菌要求,但这也仅是概率意义上的无菌,且也不能保证贮存、分配系
统就是无菌的,更何况注射用水系统是一个连续生产、循环输送、随时使用、不断混合的过
程,只要条件合适,少量的微生物仍可不断繁殖,以至达到一定数量时,          产生内毒素。因此,
对于注射用水中热原的控制,       一方面在注射用水制备过程中要严格控制其内毒素含量必须小
于 0.25EU/毫升,同时还要通过避免微生物进入注射用水系统和严加控制注射用水整个系统
内的微生物繁殖来将内毒素降至最低程度。
   纯化水的污染是注射用水最主要的外源性污染,        其中危害注射用水系统的污染菌主要是
革兰氏阴性菌,因其在低营养条件下易形成生物膜,此为内毒素的主要污染源。而纯化水的
水质由于其进料水,     即饮用水的水质随季节及水源污染程度的变化而变化,     因此对进料水的
污染应加以监控。     其他的外源性污染主要是系统的排气口、     排水口或由于系统存在泄漏而与
外界接触所引起的污染,       例如贮罐的排气口无保护措施,  使用了不合格或不恰当的洁净呼吸
阀,安装有泄漏、不完整;注射用水从被污染的出口倒流;由于设备泄漏、外部不洁,冷却
水对制水系统形成交叉污染等。
   内源性污染是注射用水系统运行过程中所致的污染。它与设计、选材、安装、运行、维
护、贮存和使用等因素密切相关,也与外源性污染有关。例如纯化水系统的微生物污染有可
能导致注射用水细菌内毒素的增加,        使其水质波动; 用于制备注射用水的蒸馏水机选型不当、
产品有质量问题或是操作不当,        热原会被未汽化的水滴带入注射用水中。  最主要的内源性污
染因素则是水处理单元设备、贮存与分配系统的设计、安装不当,产生利于微生物生存、繁
殖的生物膜。    如果其中某些微生物从生物膜脱落并被冲入制水系统的其他区域,      那么在它的
下游就能形成菌落。     微生物也可吸附于像细微炭粒一样的悬浮粒子上,     从而成为其下游制水
系统的污染源。    该生物膜的形成,   往往是由于人们没注意到注射用水系统的设计与安装细节,
结果由于管内流速过低、管壁粗糙、管路存在盲管,选用了结构不适当的阀门、管道不恰当
的连接方式等,使微生物可依此客观条件而存在和繁殖。
   6.加强纯化水、注射用水系统的日常管理和在线动态监控
   要保证大容量注射剂的正常生产,        必须确保纯化水、注射用水系统的正常运行及每班生
产前后水质符合规定,防止纯化水、注射用水在制备、贮藏、分配过程中的染菌和污染。因


                        268
而需要对纯化水、注射用水系统建立监控、预修计划,实行在线监控,做好日常管理、运行
和维修工作,使系统的运行和水质始终处于受控状态。
    ① 制订完善的纯化水、注射用水系统的操作、维修规程。要获得质量合格的注射用水,
必须通过合理设计、精心安装并采用经过验证的相关软件,如生产工艺规程、岗位操作、标
准操作规程的执行来达到和控制。它必须具有系统性、适用性、动态性和可追溯性,缺一不
可。并且,需要具有一定素质的人员,严格操作和管理。
    ② 做好纯化水、注射用水系统生产前开机准备和日常在线监控与间隙监控管理。设备
经过长期运行及制备过程中受原料水水质、蒸汽压力、操作者综合素质等因素的影响,注射
用水水质并不十分稳定,         系统在正常运行时必须进行常规的质量监控,    并必须制订关键的水
质参数和运行参数的监测计划,包括关键仪表的校准。
    纯化水、注射用水系统的日常运行中,应规定取样频率、取样点等并进行监控;取样器
具应预先进行消毒、收集样品前要充分冲洗;取样后应即进行微生物学检测,或保护起来保
存至测试开始为止。一般总回水口、总送水口每天取样一次,各使用点每周轮流取样一次,
分别对其化学指标及细菌内毒素、         微生物限度进行检测,   以全面确认系统中水质的可靠性和
稳定性。在对水质进行监测的同时,对存放时间也要严格限制,例如配制应使用新制备的注
射用水,存放时间以不超过4小时为宜,洗涤用水最好在12小时之内使用。在使用和检测过
程中,任意点的水质出现异常,除确定为取样、化验因素造成的而考虑重新取样外,必须立
即停止操作,查明原因。对贮罐的空气呼吸器,为避免泄露、破损或堵塞而污染罐内水质,
应定期对其进行完整性试验。
    ③ 定期消毒/灭菌计划。注射用水系统在运行一段时间后,需要定期对其管道、贮罐进
行清洗和消毒,以确保注射用水的质量。当系统启用后连续生产时,一般每月需清洗一次,
停产3天以上需重新清洗、消毒。在实际生产中,常常是同时进行清洗和消毒。对注射用水
系统的消毒一般采用巴氏消毒及纯蒸汽消毒两种。
    ④ 建立水处理设备的预防性维修保养计划,确保纯化水、注射用水系统均处于有效的
监控之下,它应包括如下内容:操作规程以及纯化水、注射用水系统的操作、例行的维护保
养和在何种情况下着手进行纠偏及纠偏措施;            监控计划包括对关键质量项目和运行参数进行
监控与记录、在线传感器或记录仪、运行参数的手工记录及测试结果。同时,还应包括取样
频率、   评估测试数据的要求及在何种条件下实施纠偏措施等;         为保证系统运行中微生物始终
处于受控状态的操作和定期进行消毒灭菌处理计划;            预防性维护保养计划包括应阐明进行的
预防性维护保养(内容)、频率及如何进行维护,并有记录及归档的办法;变更管理包括注
射用水系统的机械结构和运行条件应当始终处于的受控状态,             变更对系统影响的评估,以及
变更对验证或再验证的要求,相关的图纸、手册和规程的修订等内容。
    ⑤ 设立纯化水、注射用水系统的警戒水平和纠偏限度的监控措施
    目前,欧美药典均设立了注射用水(包括纯化水)的警戒水平和纠偏限度的监控措施,
其目的是建立各种规程,以便当监控结果显示某种超标风险时,可实施这些规程,从而确保
制水系统始终达标运行,生产出合格的水。它可被理解为制水系统的“运行控制标准”             ,体
现了动态管理的基本思想。
    所谓警戒水平就是微生物的某一污染水平,          其表明系统有偏离正常运行条件的趋势。 警
戒水平通常属企业的内控标准,达到警戒水平时尚不需采取纠正措施,但要引起注意。而纠
偏限度是微生物污染的某一限度。         监控结果超过此限度时,   表明系统已偏离正常的运行条件,
需立即采取纠偏措施,使系统回到正常的运行状态。
    对于警戒水平和纠偏限度的制定,        应根据所积累的足够多的数据,   建立在工艺和产品规
格标准的范围之内。一般认为合适的纠偏限度为:纯化水为 100CFU/ml,注射用水为
                  。
10CFU/100ml(USP24)《中国药典》 (2005 年版,二部)已对纯化水和注射用水的微生物限


                         269
度设定了指标。
    四、灭菌设备与设施
    1. 灭菌法
    大容量注射剂是可最终灭菌的无菌制剂,           其灭菌采用的是湿热灭菌法。         是将物品置于灭
菌柜内利用高压饱和蒸汽、           过热水喷淋等手段使微生物菌体中的蛋白质、          核酸发生变性而杀
灭微生物的方法。该法灭菌能力强,为热力灭菌中最有效、应用最广泛的灭菌方法。但对于
任何一批灭菌产品来说,        绝对无菌既无法保证也无法用试验来证实。            因此, 实际生产过程中,
灭菌是指将物品中污染的微生物残存概率下降至一定水平,                 以无菌保证水平 SAL   (sterility
assurance level)表示。各国药典对无菌药品均有无菌保证的要求,《中国药典》2005 年
版和《美国药典》及《欧洲药典》一样,都将可最终灭菌产品的无菌保证要求定为微生物污
                                     -6
染的概率不超过百万分之一(非无菌的概率低于 10 ),而已灭菌产品达到的无菌保证水
平可通过验证来确定。因此,凡可以最终灭菌的产品,务须最终灭菌。而湿热灭菌又是首选
的灭菌方法。
    《美国药典》29版1222章提到的灭菌方式有3种:
    ① 残存概率法(Bioburden based process),即以生物负荷(产品灭菌前微生物污染
水平)为基础的方法,适用于生产过程中很少检出芽孢,产品稳定性较差,只能适度灭菌的
产品。
    ② 过度杀灭法(Overkill process),适用于稳定性很好,能经受苛刻灭菌条件的产
品。
    ③ 生物指示剂/残存概率相结合的灭菌工艺(Biological indicatior/ bioburden
combined process)。
    由于产品的热稳定性好,过度杀灭法足以杀灭药液中所有的微生物,包括可能的芽孢,
实现产品的无菌,而不必考虑灭菌前产品的微生物污染水平(bioburden),产品在此过程
中,不会产生降解。
    残存概率法与过度杀灭法有较大的区别,美国注射剂协会在《热力灭菌基本原理》中指
出: “对建立在污染菌残存概率基础上的灭菌工艺而言,灭菌前产品的污染水平及其耐热性
是灭菌终点的决定性因素。因此,生产工艺过程应当将防止产品被耐热菌污染放在首位,而
不是依赖最终灭菌去消除污染。           从这一观念出发,   最终灭菌产品有时在无菌条件下生产和灌
装,然后再进行最终灭菌。如果药品在非无菌条件下生产,日常生产中应对微生物污染采取
严格的监测与控制措施,以达到同一目标”。
    因此,   灭菌产品的无菌保证不能依赖于最终产品的无菌检验,               而是取决于生产过程中采
用合格的灭菌工艺、        严格的 GMP 管理和良好的无菌保证体系。         灭菌工艺的确定应综合考虑被
灭菌物品的性质、灭菌方法的有效性和经济性、灭菌后物品的完整性等因素。
    2. 灭菌工艺
    湿热灭菌条件通常采用 121℃×15min、      121℃×30min 或 116℃×40min 的程序, 也可采
                                            -6
用其他温度和时间参数,但必须保证物品灭菌后的 SAL≤10 。对热稳定的物品,可采用过
                   -12
度杀灭法。其 SAL 应≤10 。热稳定性较差产品的标准灭菌时间 F0〔指灭菌温度为 121.1℃,
生物指示菌的耐热参数 D 值为 1 分,       灭菌温度系数 Z 值为 10.0℃时的标准灭菌时间      (121.1℃
下计算的微生物等效灭活率)           〕一般不低于 8min。如产品的热稳定性很差时,可允许湿热灭
菌的 F0 低于 8,此情况下,应在生产全过程中,对产品中污染的微生物严加监控,并采取各
种措施降低微生物污染水平,确保被灭菌产品达到无菌保证水平。
    大容量注射剂产品的灭菌工艺必须经过验证予以确定,               灭菌工艺的验证应在灭菌设备经
过安装确认、运行确认、性能确认后进行。在灭菌工艺的验证中应根据灭菌设备的性能、被
灭菌物品的性质、灭菌物品包装材料的热穿透性等,进行包括热穿透试验、热分布试验和生


                               270
物指示剂验证试验/微生物孢子的挑战性试验在内的灭菌程序验证。灭菌工艺应在产品的研
发阶段确定。
  3. 灭菌管理要点
  在大容量注射剂的日常生产中,   应对灭菌设备和程序的运行情况进行监控,   确认关键参
数(如温度、压力、时间、湿度等)均在验证确定的范围内。应从以下方面加强管理:
  ① 产品的无菌保证与灭菌前产品的被污染程度及污染菌的特性有关,因此,应严格监
控被灭菌产品灭菌前的微生物污染水平及污染菌的耐受性,   并在生产的各个环节采取各种措
施降低污染,确保微生物污染控制在规定的限度内。应根据产品工艺特点,制定灭菌前的微
生物限度并进行监测、记录;
  ② 大容量注射剂的湿热灭菌工艺通常采用 115℃,30 分钟。使用 115℃以下灭菌时应
做耐热菌检查,证明产品确未受耐热菌污染。灭菌结果应有记录,F0 值应控制在 8.0 以上。
其他灭菌温度和时间的组合,只要经过验证证实有效亦可使用;
  ③ 湿热灭菌必须先用流通蒸汽或真空排除柜内空气,预热至全部装载的灭菌物达到灭
菌温度时,才能计时灭菌。灭菌柜应能正确表示灭菌物内部最低点温度,以确保灭菌完全。
灭菌周期内的温度、压力、时间应详细记录,自动记录图纸应与原始记录一并保存;
  ④ 应确定产品从灌装到灭菌开始的时间要求,其间隔不得超过工艺规定的时间;
  ⑤ 采用湿热灭菌,被灭菌物品应有适当的装载方式,不能排列过密,以保证灭菌的有
效性和均一性。 应确认灭菌设备在不同装载时可能存在的冷点,   并在用生物指示剂进一步确
认灭菌效果时,将其置于冷点处。
  ⑥ 应制定灭菌设备仪表的容许误差限度,并定期校验和记录;在灭菌工艺改变或设备
大修后(包括灭菌物品装载方式和数量的改变)   ,要进行再验证,以确保灭菌效果;
  ⑦ 为使灭菌物质量不被破坏,灭菌的预热及冷却时间要尽量缩短,灭菌结束的冷却应
采取措施防止冷却过程中已灭菌物的二次污染,除非能证明已灭菌物不会受污染,否则,要
控制冷却用水的微生物污染水平。灭菌后的贮存期间,也应有防止再污染的措施;
  ⑧ 对于灭菌前后的中间产品应有可靠的防混淆措施和区分方法,应有明确的产品名
称、规格、批号及灭菌状态标记。应按批号进行灭菌,不得混批,当一个批号产品使用多个
灭菌柜灭菌时,应有明显区分标记。
  4. 关于大容量注射剂的参数放行
  大容量注射剂实施参数放行在我国正处于试点阶段,是 GMP 认证检查的一个新课题。
  我国对参数放行的定义是:根据有效的控制、监测以及灭菌工艺验证的数据资料,对产
品的无菌保证进行评价, 以替代根据成品无菌检查结果的放行系统。   但实施参数放行不进行
无菌检查并不是简单地取消无菌检查,   而是强化生产过程的微生物监控,  并利用对生产过程
关键参数(经过验证)的控制来确保产品无菌。实质上是将质量监控前移到工艺过程,是对
生产质量全过程进行控制。
  参数放行基于对一个经过验证的灭菌循环过程进行有效的控制。    一批产品放行前,  系统
中规定的所有参数必须符合要求。   这就要求在生产过程中,以所有经过验证的过程参数为指
标控制点,程序中规定的所有参数必须符合要求,才能放行进入下道工序。既可使整个过程
受参数把关,消除人为因素对质量的影响,又确保产品质量符合生产过程中收集的数据,并
符合与参数放行相关的具体 GMP 要求。在我国,参数放行目前仅限于采用湿热灭菌法生产的
药品。
  实施参数放行需要企业具备有相当高的管理水平、   多年的生产质量管理经验和先进的生
产设备等。首先是关于人员配置的要求。参数放行的实施前提是要有完善的无菌保证系统,
而确保无菌保证系统正常、稳定运转的关键是配备相应素质的专业技术人员。因此,我国在
实施参数放行试点工作时明确规定“企业应配备熟悉灭菌工艺、    设备和微生物的专业技术人


                     271
员,灭菌工艺、设备和微生物专业的技术人员应具备相关本科以上学历,并具有至少 3 年无
菌保证实践经验”等内容。
  二是关于生产环境的要求。     实行参数放行必须对生产的洁净环境进行严格控制,     而我国
实施 GMP 对生产洁净环境采用的是静态标准,    不适应参数放行对微生物监控的要求。   因而我
国参照世界卫生组织 GMP2002 无菌药品附录的规定,  在实施参数放行试点工作中规定了洁净
环境的参考指标,即实施参数放行的药品称量、配制工序的生产环境为 10000 级,灌装工序
的生产环境为 10000 级背景下的 100 级层流。
  三是关于供货商审计的要求。目前,药品生产企业在实施 GMP 中,对药品原料和内包装
材料供应商质量评估的重视程度不一,       而内包装材料直接影响产品密封的完好性,   即最终灭
菌产品有效期内的无菌特性。    鉴于此,   我国在实施参数放行试点工作中明确规定了供货商应
符合的四个条件:即至少三批样品检验合格;现场质量审计符合要求;当内包装材料的理化
性质可能影响产品的密封完好性时,      应进行密封完好性试验; 物料其他性质可能影响产品的
稳定性时,应对成品进行加速稳定性试验或长期稳定性试验。
  四是关于验证的要求。    参数放行依赖于科学完整的验证支持,   系统的工艺验证及有效的
工艺过程监控是参数放行的先决条件,       只有工艺过程始终处于良好的受控状态, 才能确保产
品预期的无菌特性。同时,灭菌参数的确定及其持续稳定,与原料标准、洁净级别、分析方
法以及微生物控制等因素密切相关,      与此相关的系统或方法必须按照设定的验证方案进行验
证。鉴于目前药品生产企业在实施 GMP 过程中对设备和工艺验证、再验证的重视程度不一,
参数放行试点工作对实行参数放行企业的设备和工艺验证作了较为详细的阐述,        规定了“新
的或变更的灭菌设备和工艺验证应包括热分布试验、       热穿透试验和生物指示剂试验”,   “灭
菌设备和工艺的再验证不得采用回顾性验证的方式”等 11 项内容。
  实施参数放行加强了对生产质量进行全过程控制,       可为百姓安全用药提供更为有力的保
障,也有助于缩小我国药品质量同国际先进水平的差距。       实施参数放行将成为 GMP 深化的一
个重要切入点,   对我国制药行业会产生深远的影响。    它将提高无菌药品生产企业的生产水平
及质量保证体系、验证和过程监控的水平,提高我国 GMP 检查员的素质。实施参数放行也是
企业“向管理要效益”的重要途径。它将促进企业缩短生产周期,减少成品仓库面积,加快
资金周转,降低生产成本,有利于提高企业的生产效率。将使其在市场竞争上多了一个十分
有份量的筹码。另外,实施参数放行增加了企业前期的生产和管理成本,也势必在一定程度
上遏制了企业低价恶性竞争的源头。      目前我国在无锡华瑞制药有限公司、 广州百特医疗用品
有限公司两家企业开始进行为期两年的参数放行试点。


       第四节    物料是大容量注射剂产品质量的关键

  我国现行 GMP(1998 年修订)的第三十九条中规定:药品生产所用的物料,应符合药品
标准、 包装材料标准、  生物制品规程或其他有关标准,  不得对药品的质量产生不良影响。GMP
所说的“物料”在大容量注射剂的生产中,主要是指生产大容量注射剂使用的主药、等渗调
节剂、增溶剂、稳定剂和赋形剂等原辅材料,以及玻璃瓶、塑料瓶和塑料膜袋、丁基胶塞等
直接接触药液的内包装材料。     由于大容量注射剂直接注射进入血液循环系统,原辅材料和直
接接触药品的内包装材料选择或者采购不当,都会产生安全隐患,稍有不慎,就会带来严重
的质量后果。因此,如何正确选择、采购、使用优质的原辅材料和直接接触药品的内包装材
料,以及选择并确定物料供应商是十分重要的。
  一、 物料是影响大容量注射剂产品质量的重要因素
  1. 药用辅料的选择


                       272
  近年来,药品生产中物料之一的药用辅料,在注射剂中的应用越来越广泛,它们在药物
成型、保持制剂的质量稳定、  提高生物利用度、 降低主药的不良反应等方面发挥出积极作用。
辅料应是非活性的, 所以, 一旦出现药品不良反应,  人们往往归之于其活性成分。 而事实上,
辅料并非惰性,临床上相当一部分药品不良反应是由辅料引起的,尽管发生的频率极低,却
涉及人体心、血液、肺、消化系统、眼、皮肤等多器官、系统,重者还将危及生命。因此,
在大容量注射剂的研发中应慎重选择确定符合注射用规格的药用辅料以及药用辅料所使用
的数量,在大容量注射剂的生产中更不能随便更换药用辅料和增减所使用的量。
  2. 直接接触药品的内包材的选择
  直接接触药品的内包装材料主要是指玻璃输液瓶、塑料瓶、塑料膜袋和丁基胶塞,其选
择和应用是十分重要的。  譬如,玻璃输液瓶的选择, 由于玻璃输液瓶已经使用了一个多世纪,
稳定性是毋可质疑的,选用时应注意以下几点:玻璃瓶口内径必须符合要求,光滑圆整、大
小适宜,防止由此造成胶塞密封程度差,贮存期间污染长菌的现象;应选择化学稳定性较高
的药用玻璃, 特别是强碱型的大容量注射剂产品应选用材质为硼硅玻璃的输液瓶;     应有良好
适宜的抗温度急变性,保证在高温消毒灭菌条件下不破裂;具良好稳定的规格尺寸,确保与
丁基胶塞、 铝盖配套以及在生产线灌封、  灭菌过程的高速、 连续运转;良好适宜的机械强度,
使大容量注射剂产品在生产线和装卸运输中具一定的抗冲击能力;    适宜的避光性能,  用于避
光保存的产品;良好的外观及透明度,方便大容量注射剂产品的可见异物检查等。
  对于塑料瓶和塑料膜袋的选择应慎重,   虽然由于塑料瓶装输液和塑料膜袋装的大容量注
射剂产品的优越性比玻璃瓶多,市场销售份额也逐年扩大,而且许多过去进口的制瓶、制膜
袋材料也逐步转为国产化生产,  但生产过程中对使用塑料瓶和塑料膜袋装大容量注射剂的问
题依然比较突出。譬如,塑料瓶和塑料膜袋的大容量注射剂产品放置期间的 pH 值、含量变
化问题、使用有效期的问题、生产中的灭菌温度和可见异物检查问题等;一些材料制备的塑
料瓶和塑料膜袋的长期稳定性试验目前还在进行之中。
  3. 丁基胶塞的选择
  由于丁基胶塞自身具很强的静电作用,   能吸附微生物、 热原和不溶性微粒等, 较难清洗;
而不合适的漂洗工艺又会损伤丁基胶塞的表面层,    造成更多不溶性微粒吸附和再释放;  加上
瓶塞与药物的相互作用导致吸咐、扩散、渗透等反应,使大容量注射剂产品的可见异物检出
率高、不溶性微粒超标,影响产品的化学稳定性和澄明度。此外,丁基胶塞本身耐碱不耐酸
的材质特性,也使得企业生产甲硝唑、碳酸氢钠以及中药复方制剂、特殊治疗性注射剂在放
置后质量明显下降直至不合格。因此,丁基胶塞的选择一定要依据药物的理化性质、药物和
丁基胶塞的相容性以及使用丁基胶塞的大容量注射剂产品的稳定性结果进行判断,      做到一个
产品确定一种特殊型号的胶塞。   同时对丁基胶塞的生产企业进行严格的供应商质量审计,   并
在大容量注射剂的生产中积极进行丁基胶塞漂洗工艺的研究和摸索,以符合产品质量的要
求。
  二、建立物料质量审计和供应商确认与管理制度
  在大容量注射剂的生产中,   物料的质量对成品的质量具有重要影响,  甚至起着决定性的
作用。因此,对供应商的确认已成为药品质量保证的必然要求。假劣药案件和质量事故也使
我们清楚地认识到, 必须从物料的选择和进厂入库的质量开始把关,   才能避免由使用的物料
可能带来的质量隐患。要建立质量审计制度,确定一批能生产出质量合格、稳定的原辅包装
材料生产企业, 以及可以保证产品质量的物料,   建立必要的供应商确认与管理制度和物料质
量档案系统,从源头抓起,以保证使用符合国家药典标准的原辅包装材料,从而最终达到确
保大容量注射剂产品质量的目的。
  1. 物料供应商确认步骤与工作流程
  供应商确认就是制药企业对供货单位的质量体系包括厂房、    设备、 生产工艺、质量控制、


                     273
组织机构、人员培训等因素进行审查,并在此基础上进行产品验证,从而确定其具备稳定地
供应符合质量要求的产品能力的一系列活动;    它也是制药企业寻找并帮助可能的供应商成为
质量信得过单位的一个系统过程,    通过这一过程,制药企业将对原料或包装材料的质量需求
建立在供应商比较完善的质量体系之上,    同时也为自身的质量体系夯实了基础,   降低质量风
险。大容量注射剂等注射剂产品的物料供应商主要指原、    辅材料以及直接接触药品的包装材
料的供应厂商。
  参照国外供应商确认的做法和我国制药企业实施供应商确认的经验,    供应商确认做法大
体可以分为:抽取样品检验、收集情报初步筛选、质量审计、工艺验证、确认合格、供应商
管理等步骤。这里,抽取样品检验和收集情报初步筛选为物料供应商确认前期工作阶段;质
量审计为现场检查评估阶段;    而工艺验证、确认合格和供应商管理则是物料供应商确认后期
和日常工作的阶段。
  2. 物料供应商确认前期工作
  物料供应商确认前期的取样检验工作,    是指由需方的采购部门向候选供应商索取三个批
号的样品, 样品量至少为全检量的 2 倍, 由需方质量管理部门根据供方规定的质量标准进行
检验。检验后,质量管理部门及时将检验结果反馈给采购部门。如果样品能够符合制药企业
规定的质量标准,采购部门则收集该供应商的一般信息,包括企业规模及其发展历史、生产
能力、产品工艺路线(流程图)    、设备、质量系统的运行状况、产品质量历史信誉、产品价
格、售后服务等诸多因素。根据这些基本情况筛选出一到两个综合情况较优的候选供应商。
如有物料正被本企业使用的厂家,也可以选择。对大容量注射剂而言,需要进行供应商质量
审计的物料主要有:主药原料、葡萄糖、氯化钠等渗调节剂和主要辅料、玻璃输液瓶、塑料
瓶、塑料软袋膜、丁基胶塞等。
  在此同时,需方企业应成立供应商确认小组,由质量管理部门牵头负责,会同供应、生
产等部门参加, 并根据 GMP 的要求和产品的特点,做好供应厂商质量体系审核评估提纲和质
量审计计划。供应商质量审计提纲通常包括如下内容:公司概况、人员、厂房、设备、文件
与记录、生产、质量控制系统、供应商与用户之间的沟通情况等。
  3. 物料供应商现场质量审计检查
  样品检验合格,  且收集的资料表明该企业很可能成为本企业可信赖的供应商时,     质量管
理部门将质量审计要求向供应商通报,取得供应商的同意后对该供应商进行全面的质量审
计。一般以国家 GMP 规范以及其它法定要求为审计标准。
  质量审计应达到的目的:了解供应商的基本情况,如企业的组织机构、经营管理状态、
产品质量信誉等;获悉供货的工艺质量信息,如生产工艺、关键控制点及控制参数、产品中
可能的杂质和污染、  生产质量管理水平等;  查明供应商与现行药监法规及 GMP 规范的相符性
(如系原料药厂) ;查明供方存在的偏差对需方质量的影响;与供应商进行沟通与协调,向
其解释需方对供货质量的一些特殊要求,    从而使得双方在相互理解的基础之上确保供货质量
等。
  质量审计中供货商应提供的合法资质证明文件有:供货商合法的《药品生产许可证》或
           、
《药品经营许可证》《GMP 证书》的有效期、生产范围、经营范围、经营方式。生产药品的
生产批件、批准文号、注册生产地址、检验报告单、    《营业执照》等。供货商合法的资格证
书应以复印件存档。原料药生产企业必须具有《药品生产企业许可证》及该原料药的生产批
准文号;直接接触药品的药包材生产单位必须具有《药品包装材料和容器注册证书》并通过
注册验收;印刷包装材料厂需持有《特种印刷许可证》或《包装装潢印刷许可证》       ;医药原
料药经销单位必须持有《药品经营许可证》    ,进口原料要有口岸药品检验所的当批产品检验
报告;上述单位还应有工商行政管理部门颁发的《营业执照》等。
  现场审计中还应注意关于印刷包装材料厂的问题,    防止由于标签、说明书及含相关内容


                      274
的标识物在供应方加工、包装及运输过程中的混淆及混批给制药企业带来极为严重的后果。
  4. 物料供应商产品工艺验证、审计结果评价与确认
  这是物料供应商确认的后期工作。   经过对主要物料供应厂商质量审计工作完成后, 应写
出现场检查和质量体系评估报告。报告应经工作小组成员进行讨论,实事求是地进行评估,
肯定优势长处,指出不足之处。甚至可以横向对比。认为供应商具备提供满足要求的产品的
能力, 可以从该单位采购能够满足生产三批产品所需的原辅料或包装材料,   按照质量管理部
门制订的方案进行工艺验证,   必要时还应进行产品的稳定性考察。在验证中发现的问题及最
终结果均应及时反馈给供方,   以便其采取必要的技术或管理措施改善供货质量或向需方提供
必要的技术支持,帮助需方寻找纠正偏差的方案。
  通过工艺验证和现场质量审计评估后,经有关负责部门讨论,报企业负责人批准,确定
供应厂商并行文规定,   质量审计报告可经双方签字确认。质量管理部门将向被批准的供应商
发确认通知。 供方则应按照变更管理的程序和要求,  将该供应商列入相应产品的工艺规程之
中。供应厂商一经确定,应相对稳定。如确实需要变更时,必须重新对新的供应厂商质量体
系进行评估。 供应采购部门不得向未经确认的供应厂商购买原辅料及直接接触药品的内包装
材料等。
  5. 物料供应商确认后的管理
  通过质量审计确认了的物料供应商,   应建立供货商的历史档案,以及有关质量审计报告、
产品验证方案和验证结果、   批准通知以及供应商的管理记录等资料。 供货商档案一般有如下
内容:供应商基本情况调查表、企业简介、药品生产企业许可证、营业执照、药品注册证、
生产批件、药品 GMP 证书、企业组织机构图及质量管理组织机构图、产品稳定性资料、产品
工艺流程图、质量标准、药检所检验报告、供应商质量体系评估报告、税务登记证及组织机
构代码等,这些档案应随产品的生命周期终身保存,由质量管理部门设专人管理。
  对经过确认的物料供应商应定期进行质量审计和评估,   频率可根据供应商的质量体系运
行情况及供货质量而定。   通常关键的国内供应商每年进行一次质量审计, 国外供应商每两年
检查一次。此外,对进厂的原、辅材料以及直接接触药物的包装材料应批批进行全项检查,
必要时进行重点留样观察,   绝不能因为是确认的物料供应商就放松对物料的质量监控。 这样
做,可以帮助供应商成为质量可靠单位,同时掌握供应商的质量信息,以促进双方质量水平
的不断提高。


       第五节   大容量注射剂生产过程中的质量管理

  药品的质量是设计、生产和管理出来的,因此,生产过程的质量管理就是保证药品质量
形成的关键环节。在大容量注射剂的生产过程中,只有按照 GMP 的有关规定要求,采取各种
有效防止污染和混药的措施,才能保证产品在使用安全前提下的治疗效果,   同时也才能确保
产品的质量符合国家药品标准的要求。合格的大容量注射剂产品的生产过程就是有效的质量
监控和管理的过程。
  一、 大容量注射剂生产过程中质量管理的核心
  应该说,大容量注射剂的生产过程,就是将所生产产品需要的原辅材料,在符合 GMP
要求的环境条件和生产设备下,按照经批准的生产处方、工艺和经验证确定的生产厂房、设
备及标准操作程序,通过洗瓶、配制、灌封、轧盖、灭菌、灯检、检验、包装等生产工序,
制造出符合国家质量标准药品的过程。生产过程中某一工序只要出现波动(机器,方法,材
料,操作人员,环境等),必然要引起生产过程及成品的质量波动。因此,不仅大容量注射
剂的产品质量要符合药品质量标准规定,而且大容量注射剂的生产全过程也必须符合 GMP


                    275
 的要求,只有同时符合这两个条件的药品,    才是完全合格的药品。这是现代药品质量的概念,
 也是解决药品质量不稳定的根本方法。
   严格执行 GMP 的管理规定, 严格按照生产工艺和标准操作程序的要求, 控制生产全过程
 中的每一道工序和环节以及影响生产质量的各种因素,    实施动态的过程管理, 杜绝和避免药
 品的污染、交叉污染以及混药等现象的产生,生产出符合药品质量标准的产品,保证最终产
 品的万无一失,是大容量注射剂生产过程中质量管理的核心。因此,在大容量注射剂的生产
 过程中,严格按照经批准的生产处方、工艺和标准操作程序的要求进行生产,按 GMP 要求进
 行标准、规范并有效的动态质量监控和管理,及时发现生产工序的波动现象,和可能产生的
 质量隐患,并将其消灭于萌芽状态,   就能实现最大程度地保证大容量注射剂产品质量的目的,
 而不是仅仅依靠所谓的最终产品检验来确定产品的质量。
   二、大容量注射剂生产过程中的工艺质量控制点
   在大容量注射剂的生产过程中,    应按生产工艺和标准操作程序的要求, 对各工序建立质
 量控制点并进行监控,   使生产过程处于受控状态。 大容量注射剂生产过程中的工艺质量控制
 点具体见下表 5-1。
          表 5-1 大容量注射剂生产过程中的质量控制点一览表

工 序   质量控制点    质量控制项目                 检查频次

               电导率、pH 值、氯化物           1 次/2h
      纯化水
                    (2005 年版)全项
               《中国药典》                 1 次/周
制 水            电导率、pH 值、氯化物、硫酸盐、钙盐    1 次/2h
      注射用水     细菌内毒素                  1 次/周
                    (2005 年版)全项
               《中国药典》                 1 次/周
                                      1 次/2h,每批 2
      过滤纯化水    可见异物
                                      次
                                      1 次/2h,每批 2
      过滤注射用水   可见异物
洗 瓶                                   次
      洗瓶过程     水温、水压、超声波强度、清洗剂浓度      1 次/2h
      洗净后瓶     残留水滴、淋洗水 pH 值、瓶清洁度     1 次/2h
      精洗水滤芯    滤芯孔径、完整性试验             每日班后
      配制原辅料    检验报告、称量复核              每批 1 次
配 制   药   液    主药含量、pH 值、可见异物         每批 1 次
      药液滤芯     滤芯孔径、完整性试验             班前后各 1 次
      丁基胶塞     漂洗终水可见异物、pH 值          每批前后各 1 次
洗胶塞
      漂洗水滤膜    滤膜孔径、完整性试验             洗涤前后各 1 次
      灌装后半成品   装量、可见异物、胶塞完好           每批定时
灌 装
      工艺时间     配制至灌装的生产时间             每批定时
      铝   盖    整洁、完好                  每批随时
轧 盖   铝盖封口     紧密度                    每批随时
      轧   口    外观质量                   每批随时
      灭菌柜      标记、装瓶量、压力、温度、时间、记录     每   柜
灭 菌   工艺时间     灌装结束至灭菌的生产时间           每   批
      灭菌后半成品   外壁清洁度、标记、存放区           每   柜
灯 检   灯检品      可见异物、外观、照度             每批定时


                       276
                灯检者工号                 每批定时
      灯检者       视力                    定   期
      灯检次品记录    装量、轧盖、瓶身、可见异物         每批定时
      贴   签     标签内容、打印内容、外观、使用记录     每   批
包 装
      装   箱     印字内容、外观、数量、装箱单        每   批


   根据上述大容量注射剂生产过程中质量控制点的控制项目和检查频次,     由各生产工序在
 岗的操作人员和质监人员按时进行检查和监控,  以便随时掌握和分析每天生产过程中产品质
 量的动态变化情况,并及时解决。为更有效地进行大容量注射剂生产质量的监控及管理,可
 以根据企业的生产条件和具体产品的生产工艺,  对质量控制点的控制项目进行增加,   并对控
 制项目的指标范围进行确定。
   三、大容量注射剂生产操作前的准备和物料领用
   1. 生产操作前的准备
   大容量注射剂生产操作前的准备包括生产工艺与文件的准备、操作人员及卫生准备等。
   在大容量注射剂生产操作开始前,  操作人员首先必须认真阅读生产指令,   理解生产指令
 内容要求; 检查与生产品种相适应的工艺规程、 岗位操作法、SOP 等生产管理文件是否齐全;
 生产当批产品的批记录准备情况。  然后根据生产工艺规程、标准操作规程及生产作业计划制
 定的生产指令,经车间负责人