HORMON REPLASMAN TEDAViSINE G�NCEL YAKLASIMLAR by pYJ3t1

VIEWS: 174 PAGES: 54

									HORMON REPLASMAN TEDAViSİNE
   GÜNCEL YAKLAŞIMLAR




                          Op.Dr.Ferit Soylu
       İAEAH 2.Kadın hastalıkları ve Doğum Kliniği
TARİHÇE:

    17yy. da Avrupa da menstrüel kanın zehirli olduğuna dair
    inanç nedeniyle menopozlu yıllarda akmayıp vücutta kalan
    zehirli etkisinin menopoz semptomlarını yaptığı kabul
    ediliyordu.Bu dönemde en çok kullanılan tedavi servikse
    sülük tutturma tedavisi idi.
   1816 yılında De Cordone tarafından Le Menapause adıyla
    Fransız hastalığı olarak tanımlandı.
   19.yy sonlarına doğru Marie Bra tarafından over
    yetmezliğinin menopoza neden olduğu ve tedavisinin over
    dokusu ile olması gerektiği ortaya atıldı.
   1923 yılında Allen ve Doisyn’in domuz overlerinden östrojen
    izole etmesinden sonra 1926 ve 1931 yılında ilk ticari amaçlı
    östrojenler piyasaya çıktı.
   Östrojen replasman tedavisi 1960 lı yıllardan itibaren kabul gören bir
    yöntem halini aldı.
   1970 li yıllarda tedaviye sentetik östrojenler (Dietylstilbetrol) devreye
    girdi.Ancak yüksek doz östrojenlerin ve o dönemdeki OKS ler artan
    Pulmoner Emboliler nedeniyle 1975’lere kadar dozlar düşürülerek
    uygulama devam etti.
   1975 den sonra karşılanmamış östrojenlerin endometrium kanserine
    neden olduğu gösterildi.
   1970-80 arası HRT nin postmenopozal kadınlarda Kardiovasküler
    sistemi,iskelet sistemini ve vertebra kırıklarında %50’ye varan
    koruyucu etkileri gösterilmesi ile tekrar popülarite kazandı.
   2000li yıllarda HRT’nin kardiovasküler koruyuculuğu tartışılmaya
    başlandı.Uzun Dönem kullanımda Meme Ca riski artışı tartışılır hale
    geldi. 2000 li yıllarda yapılan yayınlar HERS I ,HERS II WHI ve milyon
    kadın çalışmaları gündemi oluşturdu.
    MENOPOZ NEDIR?

   Menopoz ovarial follikülerin tükenmesi sonucu görülen son
    menstruasyondur
   Son menstrual periyoddur
   Doğurgan dönemden doğurgan olmayan döneme geçiştir
   Oniki aylık bir süre ile menstruasyonun durmasıdır
   Overlerden folikül üretiminin durmasıdır
   Östrojenin azalmasıdır (<20 pg/ml)
   Overlerin cerrahi olarak çıkarılmasıdır
             Türkiye’de Durum
                      > 40 yaş                       >44 yaş
      1990            6.810.441                      5.248.978

      1997           14.459.082                     11.315.803

Türkiye’de bulunan 24 menopoz merkezine ait
veriler-2002
   Merkezlerin ortalama                    5.83.6 (1989-2002)
   hasta kabul süresi (yıl)
   Toplam Olgu Sayısı                              136.985
   Menapoz yaşı (yıl)                             46.4 1.9
   Menapoz süresi (yıl)                         3.1 1.3 yaş

                 Türk Menopoz ve Osteoporoz Derneği, Prof.Dr.E.Ertüngealp 2003 EMAS
Türkiye’de bulunan 24 menopoz merkezine ait veriler
Hastaların Başvuru Nedenleri (n: 136.985)
 Vazomotor semptomlar                     % 62
 Kemik kaybı korkusu                      % 30
 Ürogenital problemler                    % 20
 Seksüel problemler                       % 15
 Kardiovasküler koruma                    %6
                                                         Menopoz Tipleri (n: 136.985)

                                                   Doğal Menopoz            %72.3
                                                   Cerrahi Menopoz          %23.9
                                                   Prematür Menopoz %3.8

  Türk Menopoz ve Osteoporoz Derneği, Prof.Dr.E.Ertüngealp 2003 EMAS
MENOPOZDA GÖRÜLEN SEMPTOMLAR

   Santral sinir sisteminde oluşan değişiklikler
    sonucu görülen semptomlar ilk plandadır.
    Bunlar:
   Sıcak basmaları(Hot flushes)
   Uyku bozuklukları(Sleep disorders)
   Depresyon ve Mental değişiklikler(mood and
    depresyon)
   Hafıza bozukluğu ve Alzheimer
SıCAK BASMALARı:

 Etyolojide östrojen progesteron azalması,
  katekolamin deşarjı,endorfinler, dopamin,
  prostoglandinler, LH pulsatilite bozukluğu gibi
  nedenler vardır.
 Feldman’ın çalışmasına göre görülme oranı
  %85 civarında görülebilir.Bir yıldan on yıla
  kadar devam edebilir.Süre kişiseldir.
UYKU BOZUKLUKLARı

 Uyku kesintileri,irritabilite, anksiete,sinirlilik
  halsizlik unutkanlık konsantrasyon bozukluğu
  uyuduğu halde dinlenememek gibidir. Nedeni
  azalmış östrojene bağlı REM uyku azlığıdır.
  Osteoporoz ve Kardiovasküler bozukluklar
 Menopoz sonrası görülen önemli sorunlardır.
DEPRESYON VE MORAL DEĞIŞIKLIKLER

 Östrojen eksikliği depresyon için zemin
  oluşturur.
 Burada olay serotonin metabolizmasında rol
  oynayan serbest triptofanın azalması nedeniyle
  beyinde serotonin azalmasıdır.(Total triptofan
  değişmez)
ALZHEIMER VE HAFıZA BOZUKLUĞU

 Östrojen beynin bellek fonksiyonunu pozitif
  etkiler.Beynin nörotransmisyon hızını arttırır yani
  nörotransmitterleri değiştirerek belleği etkiler.
 Beyinde asetilkolinin azalması hafıza kaybından
  sorumlu tutulmaktadır.
 Son araştırmalar östrojenlerin beyin kan akımını
  arttırarak hafızayı etkilediği ve Alzheimerı azalttığı
  yönündedir.Faydasız olduğuna dair yayınlarda
  vardır.
 Beyin   vasküler sisteminde gelişen sessiz
 infarktlar demans riskini arttırmakta ve
 bilişsel performansda düşüşe neden
 olmaktadır.
                  Vermeer SE; N Eng J Med 2003
HRT DE AMAÇ NEDİR?

   1-) Menopoz ve Klimakterik dönemin subjekif
    semptomlarının önlenmesidir. Bu semptomlar
    menopozdan 5 yıl önce başlayabilir.Süre 1 yıl ile 10 yıl
    arası değişebilir.
   2-) HRT nin asıl amacı kadın hayatını uzatmak değil
    premenopzal ,menopozal ve postmenopozal dönemde
    yaşam kalitesini arttırmaktır.Bu amaç için;
   -Akut dönem semptomları
   -Ara dönem semptomları
   -Uzun dönem semptomlarını gidermek veya
    geriletmektir.
   AKUT(aylar)      Sistem                  Semptom
                     Vazomotor            Sıcak Basması
                                           Gece terlemesi
                                           Çarpıntı
                                           Başağrısı
                     SSS                   Hafıza kaybı
                                           İnsomnia
                     Psikolojik            Anksiyete
                                         Huy değişiklikleri
                     Ürogenital           G.Trakt Atrofisi
                                        Alt Ü.Sistem semp.

                                          İnkortinans
                     KVS                   Enfarktus
   KRONİK(yıllar)   Kas iskelet sis.     Osteoporoz
     Postmenopozal Sendromun
     Etkileri

                         Psikolojik Sempt.
                             “Mood”
                                değişimleri
                             Irritabilite
Vazomotor                    Depresyon
  Sıcak Basması
                             Uykusuzluk
  Terleme
  Çarpıntı
                        Ürogenital Organlar
                            Uriner semptomlar
                            Vaginal akıntı,
                              kuruluk,
                              dispareunia
                            Vulvar kaşıntı veya
                              yanma
 Akut dönemde; ön planda olan sıcak basması
  gece terlemesi anksiyete irritabilite hafıza ve
  dikkat kaybı gibi subjektif semptomlar azalan
  östrojen nedenlidir. Bu semptomlar %50
  şiddetli,%33 orta,%16 hafif olabilir.Tedavide
  östrojenler,antidepresanlar,
  trankilizanlar,hipnotikler kullanılabilir.
 Ara dönemde;Lokal veya sistemik östrojenler ile
  vajinal kuruluk ,disparoni, vajinal atrofi,mesane
  ve üretral sfinkter kaybına bağlı disüri,pollaküri
  ve inkontinans tedavi edilebilir.
 Uzun dönemde; osteoporoz ve kardiovasküler
  sorunlarla mücadeledir.
HRT TEDAVİ SEÇENEKLERİ
   Dört grup düşük doz HRT ilacı vardır.
1.Grup:1mg E2+0,5mg NETA
-Uterus kanaması az
-Lipidlere etkileri pozitif yani LDL azalıyor
-TG ve HDL değişmiyor.
-Kemik kaybına olumlu etkileri var.
-Endotel koruyucu etkiler var.
-Koagülasyon ve fibrinolizisi olumlu etkiliyor
-PAI-1 ve Faktör VII’yi azaltır
 HRT TEDAVİ SEÇENEKLERİ-2
   2.Grup:0,45 CE+1,5mg MPA
-Birinci gruptan farklı etkisi glikoz metabolizmasına olumsuz etkilerinin
    olmasıdır.
   3.Grup:Drospirenon ihtiva eden düşük doz HRT
    preparatları (2mg drospirenon+1mg estradiol)
-Bu grubun farklı etkisi Anti-mineralokortikoid aktivite göstermesidir.
-Anti-Androjenik aktiviteleri yoktur.
-Kardiovasküler sisteme olumlu etkileri vardır.
-Damar endotelinde NO yaparak vazodilatasyon ve elastikiyet artışı yapar.
-Baroreseptör fonksiyonlarını düzenleyerek sistolik ve diastolik kan
   basıncını düşürür
HRT TEDAVİ SEÇENEKLERİ-3
 4.Grup:Ultra düşük doz HRT
0,5mg 17β estradiol + 0,25 mg NETA
0,5mg 17β estradiol + 0,1 mg NETA
-Yapılan çalışmalar;
a)İstenmeyen kanama yönünden daha iyi sonuçlar vardır.
b)Metabolik sonuçları Lipid,lipoprotein ve Karbonhidrat metabolizmasına
   olumlu etki yaptığıdır.
c)Meme hassasiyeti ve mastalji placebo ile aynıdır
d)Kemik dansitesi üzerine olumlu etki yapar.
HRT BAŞLAMA ZAMANı

   1-HRT menstrüasyon gören semptom pozitif kadınlarda
    başlanabilir.Laboratuvar bulgusu 3 seri ölçümde FSH 20 IU/ml
    üzerinde olması E2’nin 60 pg/ml alında olması durumunda HRT
    başlanabilir. Bu hastalarda azalan E2 azalan inhibin artan FH ve LH
    vazomotor semptomlardan sorumlu kabul edilmektedir.Tedavide
    kesintili östrojen+progestreon tercih edilmelidir.3 ayda bir kontrol
    edilerek 6 ay civarında kullanılabilir.
   2- 40-50 yaş arası kadınlarda kontrasepsiyona ara verilen sürenin 5.
    veya 7. Günü FSH 30 IU/ml üzerinde ise HRT başlanabilir.Dışarıdan
    verilen östrojenler follikülü tükenmiş bir kadında FHS’ı baskılamaz 50
    yaş ve üzerindeki kadınlarda ampirik olarak HRT başlanabilir
    yönünde görüşlerde vardır.
   3-Sadece progesteron öneren göüşlerde vardır.Minipill Norplant
    depo-provera gibi HRT altında olsa bile 49 yaşın altında olan kadınlar
    2 yıl 50 yaş üzerindekilerde 1 yıl korunma önerilmelidir.
HRT BAŞLAMA ZAMANı-2
   4-İlk kez görülen yaşlı bir kadına HRT için
    kontrendikasyon yoksa HRT başlanabilir.Yaşlı
    kadınlarda HRT seçiminde ;
       -Lokal vajinal E3 seçilebilir
       -Uterusu varsa mutlaka östrojen +progesteron
    kombine olmalıdır.
      -Atılım hızı ve metabolik etkiler göz önünde
    tutulmalı ve düşük doz kullanılmalıdır.
      -İstenmeyen ara kanamalar ve tromboemboli
    yönünden dikkatli olmak gerekir
WHIMS(Women Health Initiative Memory Study)

 Östrojen reseptör azalması östrojen reseptör
  metilasyonu,Östrojenin MMP-9 gibi iltihabi
  markerları arttırarak plak rüptürü yapmasıdır.
 WHIMS sonuçlarına göre 65 yaş üzerinde
  östrojen başlananlarda demans riski 2 kat
  artıyor.Alzheimer erken başlıyor.
TEDAVİ SÜRESİ

 Tedavi süresi semptomlara göre kişiseldir.
 Genelde kadınların %18’inde semptomlar 1 yıl
  altında devam eder.
 %26’sında 5 yıl üzerindedir.
 %10 kadında 60 yaşına kadar devam edebilir.
 HRT süresi ile ilgili fikir birliği yoktur.5 yıl kullanımı
  önerenler vardır.Ömür boyu kullanımı önerenler de
  vardır.Ancak kısa süreli kullanım önerenler 2-3 yıl
  ile sınırlamamakta semptomlar tekrar başlarsa
  hasta ile tartışarak 2-3 yıl daha uzatabilmektedir
 Sonuç olarak
 a)5 yıla kadar kullanımların Meme ca yönünden
  risk getirmediği kabul edilmektedir.5 yıldan
  sonrası için hastayla birlite karar verilmelidir.
 b) HRT kullanımının osteoporoz profilaksisi ve
  koroner hastalıklar ile ilgili faydaları
  vardır.Progesteron ile karşılanmış östrojenin
  endometrium ca yönünden riski yoktur.
UYGULAMA YÖNTEMİ SEÇİMİ

 1-Olgunun uterusu olup olmadığına göre,
 2-Sistemik yan etki yönünden hasta
  değerlendirilmeli
 3-Hastanın çekilme kanaması isteyip
  istememesine göre
 4-Uygulama yolunun özellikleri anlatılmalı

 5-HRT de yöntem kişiye özel olmalıdır.
UYGULAMA YÖNTEMİ SEÇİMİ-2
 Uterusu yoksa sadece östrojen kullanılmalı
 Endometiozis tanısı alanlar mutlaka kombine
  preparatları kullanmalı
 Kanama istemeyenler kesintisiz rejimi kullanmalı.
 Kanama isteyenler kesintili rejimi seçmeli.
 Progesteron dozunu azaltmak için 3 ay östrojen 14
  gün progesteron içeren preparatlar kullanılabilir.
 Sistemik ilaç kullanamayanlar için lokal östrojenler
  kullanılabilir.
HRT DE ANDROJENLER 1

  Dolaşımda DHEA-DHEAS ve testosteron 30-40 yaşından
   itibaren azalır.50-60 yaşlarında azalma %70 civarındadır.
 HRT’ye eklenen androjenler;
-Genel iyilik halinde düzelme sağlar
-Ruhsal durumda düzelme enerji artması ve yaşam kalitesinde
   düzelme sağlar.
-Libido artar sinirlilik tedirginlik düzelir.Uykusuzluk ve mastalji
   azalır
-Özellikle ooferektomi geçirenlerde androjen vermek cinsel
   fonksiyonu ve ruhsal durumu düzeltir. Östrojenler ile
   geçmeyen ateş basması androjenlerle düzelir.
HRT DE ANDROJENLER 2

   Androjenler kemik mineral dansitometresini de düzeltir.
   -Androjenler Kardiovasküler sistemde vazodilatasyon yapar. LDL ‘yi
    olumsuz etkilemez.
   -Meme Ca dokusunda androjen reseptör pozitifliği %50
    civarındadır.Anti östrojenlerle birlikte androjen vermek yanıtı arttırır.
   -DHEA dışarıdan verince hedef dokuda androjen sentezi başlar Bu
    nedenle serum ölçümleri doğru değildir.
   -Meme Ca da hücre içi E2 düzeylerinin menopoz öncesi ve sonrası
    benzer olması ilginçtir.
   Postmenopoz da ovarial östrojen olmadığına göre östrojen kaynağı
    androjen prekürsörleridir.Bu nedenle meme Ca da aromataz
    inhibitörleri faydalıdır.
   Menopozda total kolesterol,LDL,Lpa ve TG artar.HDL
    azalır.Özellikle Kardioprotektif kabul edilen HDL-2 azalır.
   Hastanın trigliseritleri yüksekse oral preparatlar TG arttırdığı
    için transdermal yol veya Tibolon tercih edilmelidir.
   Diabetik bir hastada menopozda insülin rezistansı
    artar.İnsülin salgısı azalır. Ancak rezistans nedeni ile İnsülin
    artınca TG artar HDL-2 düşer.PAI-1 artar fibrinolitik aktivite
    azalır.Tansiyon yükselir.
   Tek başına CEE insülin rezistansını arttırmaz ancak MPA
    eklenince önemli ölçüde artar.Bu nedenle diabette
    transdermal yol veya düşük doz drospirenon içeren preparat
    verilmelidir.
   Obezite:Hiperinsülinemi bozulan glukoz toleransı ve artan leptin(Leptin
    ab geni) 7. kromozom şişmanlık genidir.Bunlarda da Drospirenon içeren
    düşük doz seçilmelidir.
   Hipertansiyonda da düşük doz Drospirenon içeren düşük doz
    seçilmelidir.
   Tromboemboli geçirenlerde ;Akut dönemde HRT verilmez.Kronik
    dönemde dikkatli olunmalıdır.Sentetik östrojenler 18 kat ;CEE 2-3 kat
    karaciğer pıhtılaşma faktörleri kötü etkilediğinden kullanılmaz.Seçim
    transdermal estradiol+mikronize progesteron olmalıdır
   Fibrokistik meme hastalığında kesintisiz HRT kullanılır.Progesteron
    drospirenon olmalıdır.Anti-androjenik, anti-mineralokortikoid,
    antikarsinojen HEC 88 tümör hücrelerini suprese eder.
   Meme Ca da da Dienogest içeren preparatlar seçilir.
   Sigara içen ve safra taşı olanlar için transdermal yol seçilmelidir.
ANDROJEN REPLASMAN RİSKLERİ:

 -Depresyon,akne,hirsutizm,alopesi,kliteromegali
  gibi maskülinizasyon etkileri vardır.
 -Somatik olarak sıvı retansiyonu ve şişkinlik
  olabilir.
 - Hepatosellüler, kardiovasküler riskler, kanser
  riskleri vardır
 -2-4 haftalık testosteron enjeksiyonları riski
  arttırır
 -Androjenler östrojene dönüşerek koroner arterleri
  dilate eder. Endometriumu etkilemez.Meme ca
  ilişkisi çelişkilidir.
ANDROJEN REPLASMAN RİSKLERİ:

 Sonuç olarak;
 1-Menopoz sonrası overler ciddi androjen
  kaynağıdır.
 2-Androjenler beyin adele kemik sistemine
  güçlü etkileri vardır.
 3-Androjenler ruhsal durumu pozitif etkiler
  cinsel motivasyonu attırır.
   HRT de ilk seçenek östrojendir ancak östrojen
    androjenleri daha da baskılar.
   Androjen Prearatları:FDA onaylı 1,25 ve 2,5 mg Metil
    Testosteron+Estrifiye östrojen kombinasyonu vardır.
   Pelletler, transdermal flasterler ve jeller vardır.
   Climakteron(1 mg estriol benzoat+testosteron 150 mg)
   Delatestryl(1ml 200 mg testosteron IM)
   2,5-5 mg MT+0,625-1,25 konjuge österojen sc implant
    var
   Türkiyede kadınlara yönelik androjen preparatı yoktur
PROGESTAGENLER
   1-Düşük doz progestagenler östrojenin arter duvarındaki iyileştirme
    etkilerini bozmaz
   2-Progesteronlar tek başlarına da kemik rezorbsiyonunu azaltır.
    Yüksek doz MPA kemik koruyucu etki yapar
   Yan Etkileri:Premenstrüel gerilim sendromu,meme hassasiyeti,
    irritabilite, Akne,mayi retansiyonu,depresyon,yorgunluk,apati
   3-19 nortestosteron türevi progesteronlar (NETA-linoestranol)
    androjenik özellik taşırlar lipid metabolizmasını olumsuz etkilerler
   4-Hidroksi progesteron türevlerinin androjenik etkileri
    azdır.(MPA,CPA,desogesterol)
   5-Halen lipid ve lipoproteinleri olumlu etkileyen progesteron arayışı
    devam etmektedir.
   6-Androjenik progestinler plazmada hepatik lipazı arttırır. Hepatik
    lipaz artınca HDL düşer.Androjen olmayan progesteronlar HDL yi kötü
    etkilemez.
TİBOLON:

   Noretinodrel analoğudur.2, mg/gün FSH’ ı tamamen LH’ı
    kısmen baskılar.
   Bu maddenin 4 izomeri(metaboliti) vardır.
   Yüksek gestagen reseptör afinitesi vardır.Bu nedenle
    endometrium üzerine in vivo stimülatör etkisi azalır.
   Ayrıca SHBG TBG T4 lipid metabolizması ve fibrinoliz üzerine
    zayıf androjenik etkisi vardır.
   Tibolon vertebra kırıklarını azaltır.2 yılda KMD %8 artar.
   Tibolon endorfin düzeyini arttırarak ruhsal durumu
    düzeltir.Endometriumu etkilemez.TG düşürür.HDL
    düşer.Fibriolizisi stimüle eder.Fibrinojen azalır.Plazminojen
    artar.
   Hormon Kullanmak
    istemeyen
    hastalarda
    vazomotor
    semptomları tedavi
    için ne yapmalıyız??
   Hafif Semptomlarda; Egzersiz,hayat tarzı değişklikleri,hobiler
    edinme,sigara bırakma vucut ısı ayarı önerilebilir.
 Destek tedavisi:
-Red Clover(Promensil):Tromboz,GIS yan etkileri, hipertansiyon
    konvülsiyon,karaciğer yetmezliği yan etkileridir.
-Block Cohosh(Remixin,Klimadion) önerilebilir
 Beslenme:Fitoöstrojen ve Kalsiyumdan zengin bir diyet
    önerilmeli.Omega 3 verilmelidir.
 Fitoöstrojenler,Isoflavonlar,Liganlar,Flavonoidler: Bu grup SERM gibi etki
    eder.
-Kemik,kalp ve vazomotor sistem üzerine olumlu etki ederler.Uterus ve
    meme üzerine negatif etki ederler.
-Fitoöstrojenler a)testosteron oksidasyonunu inhibe eder.Epiandosteron ve
    DHEA oksidasyonunu inhibe ederek karsinogenezi inhibe ederler.
SERM:

 İnsan vücudunda uterus vajen over plasenta
  beyin karaciğer böbrek akciğer ve kemiklerde
  östrojen reseptörleri vardır.
 Östrojen azalınca hepsi etkilenir.

 Artık anti östrojen yerine selektif östrojen
  reseptör modülatörleri kullanılmaktadır.
SERM:

 1-Trifenyletylen türevleri:Tamoksifen,
  toremifen,draloksifen,TAT,Spridoksifen
 2-Benzotiofen türevi: Raloksifen

 3-Saf gonadal antiöstrojenler:ICI 164-384, ICI
  182, Em800
 Tamoksifen:Vajen,endometrium,kemik, karaciğer
  ve KVS östrojenik etkisi vardır.Memede
  antiöstrojeniktir.O nedenle endometrium Ca’yı
  stimüle eder.Meme Ca’yı baskılar.FDA onayı
  Tamoksifen Raloksifen Toremifen için vardır.
 Raloksifen persistans benign kanamalı hastalarda
  ciddi endometriozisli vakalarda primer veya
  rekürren meme ca’larda HRT almak istemeyen
  hastalarda kullanılabilir.
Kullanılan Kombinasyon (n=136.985)
Devamlı HRT                                         % 42.8
Kesintili HRT                                        %18.5
Sadece Östrojen                                      %16.4
Sadece Progesteron                                    %2.8
Bifosfonat+HRT                                       %16.1
Statin+HRT                                            %2.9


                             Verilme Yolları
                             Oral                             % 81,2
                             Transdermal                      % 13,1
                             Vaginal                           % 7,2
                             İntranazal                        % 0,7
                             Cilde Uygulanan                   % 0,3
                             Jel
                     Türk Menopoz ve Osteoporoz Derneği, Prof.Dr.E.Ertüngealp 2003 EM
HRT Kontrendikasyonları
   1-Östrojene duyarlı tümörler(Meme Ca, endometrium
    Ca,malign melanom)
   2-Sebebi belli olmayan ve tekrarlayan tromboembolik
    ataklar
   3-Tromboembolizmin akut dönemi
   4-Myokard Enfarktüsü Akut dönemi
   5-Karaciğer tümörü ve fonksiyon bozuklukları
Uterusun olmadığı halde gestagen
gereken durumlar
   Evre 1 endometrium ca nedeniyle opere olanlar

   Overlerin endometrioid tümörleri

   Endometriozis
    HERS (Kalp ve Estrojen/Progestin
    Replasman Çalışması)
   Çalışmanın amacı menopoz sonrası HRT’nin koroner kalp hastalıkları üzerindeki
    etkisini araştırmaktı.
      Koroner arter hastalığı olan ortalama yaşı 67, 2763 hasta üzerinde 6.8 yıl
    süren randomize, plasebo kontrollü bir çalışma yapıldı. Hastalar randomize
    olarak 0.625 mg CEE ve 2.5 mg MPA verilen grup ve placebo grubuna ayrıldı.
    Her iki grubun takibi sırasında enfarktüs ve KAH’a bağlı ölüm oranları ile diğer
    kardiyovasküler komplikasyonlar karşılaştırıldı.
   HERS-Sonuçlar:
   • Hormon grubunda ilk yılda KAH ile ilgili olaylarda 1. yılda artış, 3-5. yıllar
    arasında ise azalma görüldü. Daha sonraki yıllarda ise bu azalma devam
    etmedi.
   • 6.8 yılın sonunda hormon tedavisi KAH’lığı olan kadınlarda ateroskleroza bağlı
    ölümleri azaltmadı.
   • HERS çalışması, KAH olan menopoz hastalarında, bu rahatsızlığa bağlı
    ölümleri azaltmak amacıyla HRT’nin kullanılmasının doğru olmadığı sonucuna
    vardı.
WHI (Kadın Sağlığını Başlatıcı
Araştırmacılar
     Menopoz hastalarında HRT’nin KAH, invasiv meme kanseri, felç, derin ven
      trombozu (DVT), pulmoner emboli (PE), kırıklar, kolon ve endometrium kanseri
      üzerindeki etkisini araştıran bugüne kadar yapılan en fazla hasta sayısını içeren
      ve en çok tartışmaya yol açan çalışmadır.
        Ortalama izleme süresi; planlanan 8.5 yıldı, fakat çalışmanın kombine HRT
      kolu (konjuge estrojen-medroksiprogesteron asetat tedavisi) 31 Mayıs 2002’de
      (5.2 yılda) sonlandırıldı. Sebebi HRT grubunda invasiv meme ca’nin istatistiksel
      olarak anlamlı olmasa da önceden belirlenen zarar oranını geçmesiydi.
        Histerektomi sonrası 11.000 kadına konjuge estrojen (ERT) ya da plasebo
      uygulanan WHI çalışmasının ERT kolu ise Şubat 2004 tarihinde artmış inme ris
      ve genel sağlık profilinde iyileşme izlenmemesi nedeniyle sonlandırıldı (14).
      Gerek kombine HRT gerekse ERT kolunda plaseboya göre kolorektal
      karsinomda azalma 10000 de 16’dan 10’a, osteoporozda azalma 10000’de
      15’ten 10’a meme kanseri artışı 10000’de 30’dan 38’e, kalp krizinde artma
      10000’de 30’dan 37’ye, inme oranı 10000 de 21’den 29’a, DVT 10000’de 16’da
      34’e çıkmıştır.
ERA (Estrojen Replasman ve Ateroskleroz
çalışması)
   ERA çalışmasında hastaların bazal ve takip sonrası koroner anjiografileri,
    kolesterol seviyeleri ve kardiyovasküler olayların gelişimleri gruplar arasında
    karşılaştırıldı. Bu çalışmanın amacı menopoz sonrası estrojenin KAH’nın
    tedavisinde, önlenmesinde, ve koroner ateroskleroz üzerindeki etkileri ile
    progestinin tedaviye eklenmesinin modifiye edici etkilerini araştırmaktı.
   ERA-Sonuçlar:
   CEE ve CEE+MPA gruplarında LDL kolesterol seviyeleri plaseboya göre azaldı.
   Her iki tedavi grubu da koroner aterosklerozun ilerlemesi üzerinde etkili olmadı.
   Her iki tedavi grubunda kardiovasküler olayların gelişme oranları arasında fark
    gözlenmedi.
   Grupların minimal koroner arter damarları çaplarındaki değişimler arasında
    istatistiksel fark bulunmadı.
   ERA çalışması tek başına estrojenin de estrojen artı MPA da KAH’da
    aterosklerozun ilerlemesini etkilemediği sonucuna vardı.
   KAH’da ERT’nin kardiyovasküler yarar beklenerek kullanılmasının doğru
    olmadığı belirtildi.
Milyon Kadın Çalışması
   Çalışma İngiltere’de 3 yılda bir tarama mammografisi
    yapılan,yaklaşık yarısı herhangi bir şekilde postmenopozal
   hormon tedavisi almış olan, 50-64 yaş grubundaki
   1.084.110 kadında 1996-2001 yılları arasında sürdürülmüş
   geniş bir cohort’a ait observasyonel bir çalışmadır.Çalışma
    verileri mammografi öncesi doldurulan anket formlarına
    kaydedilen verilerdir. Randomize olunmamış populasyon
    retrospektif olarak, spesifik tiplerdeki hormon tedavilerinin
    meme –Ca oluşumu ve ölüm insidansını saptamak üzere
    incelenmiştir.Olgularda 2,6 yıllık izlem süresi sonunda
    invaziv Meme-Ca insidansı ve 4,1 yıllık izlemde de mortalite
   analiz çalışmaları yapılmıştır.
Mission Çalışması
   Ocak 2004-Haziran 2006 arasında HRT kullanan hastalar 2
    gruba ayrılmıştır.
   1.grubu 5 yıl ve daha az HRT kullanmış olan hastalar
    oluşturdu.(n=2693 hasta)
   2.grubu 5 yıldan daha uzun süre HRT kullanmış hastalar
    oluşturdu.(n=2256)
   Bu hastalar koroner kalp hastalığı ve Meme kanseri gelişimi
    açısından değerlendirilmiş ve her iki grup arasında Koroner
    kalp hastalığı ve Meme kanseri riski artışı açısından anlamlı
    bir fark bulunmamıştır


    Coronary heart disease and HRT in France: MISSION study prospective phase results.
        Mares P, Chevallier T, Micheletti MC, Daures JP, Postruznik D, De Reilhac P.
HRT DE IZLEM-1

 1-Düzenli mens görenlerde endometrium
  kalınlığının izlemine gerek yoktur.
 2-HRT alırken özellikle progesteron döneminde
  kanama olursa endometrial biyopsi gerekir.
 3-Her türlü ara kanamada biyopsi gerekir.
 4-Kanama fazla oluyorsa 7 günden fazla devam
  ediyorsa biyopsi gerekir.
 5-Spottingler düşük dozdan olabilir.Doz
  arttırılarak önlenebilir
HRT DE IZLEM-2
   6-Kesintili kombine tedavide kanama olmuyorsa
    östrojen yetersiz olabilir veya endometrium
    duyarsızdır.Tedaviye devam edilir.
   7-Kesintisiz kombine tedavide 3-4 ay içinde
    endometrium kalınlığı %90 5 mm altına iner. O nedenle
    ilk 3 ay kanamalar göz ardı edilebilir.
   8-6 ayda bir USG yapılmalıdır.
   9-Yılda 1 kez biyokimya ve mamografi bakılmalıdır.
   10-Amenore perioduna girdikten sonra beklenmedik
    kanama olursa endometrial biyopsi yapılır.
   11-2 yılda bir KMD bakılır
Sonuç;
   HRT’de amaç kadının yaşam kalitesini yükseltmektir.HRT’ye
    başlanabilecek en erken dönemde başlanmalıdır.
   HRT’den amaçlanan sonuca ulaşılabilecek en düşük dozu
    tercih etmek gerekir.
   Hastanın sosyal yapısına;klinik ve laboratuvar
    değerlerine,yaşına en uygun rejimi seçmek gerekir.
   Menopoz döneminde egzersiz,kalsiyum alımı,güneş ışığı ve
    beslenme tarzı ile ilgili olarak hasta bilgilendirilmelidir.
   HRT’de 5 yıldan uzun kullanım düşünüyorsak buna bireysel
    değerlendirme sonucu karar verilmelidir.Hastaya riskler
    anlatılmalı;HRT dışında yapılabilecekler anlatılmalı ve
    hastanın onamı alınmalıdır.
Sabrınız ve Dinlediğiniz İçin
        Teşekkürler

								
To top