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					                               Module « Santé Publique » - IFCS
                                       Mercredi 28 janvier 2009




  Diagnostic de santé d’une
  population - Planification et
  Evaluation des actions de
  santé


                                     Cédric BAUMANN
      Ecole de santé publique, Faculté de médecine de Nancy
Service d’épidémiologie et évaluation cliniques, CHU de Nancy
Santé publique

Discipline qui s’intéresse à :
 L’état de santé des populations
 Sous tous ses aspects
      curatifs, préventifs
      éducatifs et sociaux
 Démarche de connaissance et d’action
      Globale, collective
      Multidisciplinaire, multisectorielle
Santé publique

Activités de santé publique proche du secteur politique :
 Hygiène de l’environnement : organiser l’environnement pour limiter
   ses capacités de transmission de pathologies (= grande
   préoccupation des politiques).

 Organisation des soins : concerne toute la planification des structures
   de santé (carte sanitaire), des personnels (recrutement, formation,
   répartition), des équipements.
Santé publique

Autres exemples d’activités :
 Surveillance de l’état de santé : cette donnée a 1 importance
   politique extrême = reflet de l’organisation des sociétés et de l’égalité
   des individus devant la maladie et l’accès aux soins.
 Organisation de la protection sociale : doit assurer l’égalité d’accès
   aux soins pour tous.
 Prophylaxie des grandes épidémies : dès qu’1 nouveau phénomène
   épidémique émerge : SP est mise à contribution (description,
   modalités d’intervention adaptées : InVS)
 Dépistage et prise en charge : pour les pathologie les + fréquentes
Santé publique

En pratique :
 Interface entre le secteur politique (décideurs de niveau national,
   départemental et municipal) et les professionnels de la santé.

 Série d’actions visant chacun des déterminants de la santé

   3 disciplines principales: les sciences humaines, l’épidémiologie et
   l’économie.
Santé communautaire

Qu’est-ce que la santé communautaire ?

 C’est une approche locale des problèmes de santé d’une
communauté impliquant sa participation active (= participation
communautaire) à toutes les étapes.


 Elle est mise en œuvre par un groupe associant professionnels et
population.
Santé communautaire

Une communauté :
   C’est un groupe d’individus qui vivent ensemble dans
    des conditions spécifiques d’organisation et de
    cohésion sociale.
   Ces membres sont liés à des degrés variables par des
    caractéristiques politiques, économiques, sociales et
    culturelles communes ainsi que par des intérêts
    communs
   Ce terme fait donc référence à un ensemble d’individus
    relativement homogène.
 Santé communautaire

Des exemples de communautés
 Les « vraies » communautés : religieuses, philosophiques: elles ne
       concernent qu’une faible partie de la population

 Groupes communautaires : la famille, une association de quartier,
       un club de personnes âgées, un groupe sportif, les salariés
       d’une entreprise, un village etc.
Problème de santé publique

Difficulté de santé, qui doit être corrigée par la mise en
place d’interventions à dimension « collective » qui visent
la santé elle-même ou un déterminant de la santé
 Critères :
       Fréquence
       Conséquences
            Gravité
            Implication importante du système de soins
            Coût
       Perception par la population
       Possibilité de correction (sinon recherche)
Problème de santé publique

Quelques exemples
   Maladies    cardio-vasculaires
   Tabagisme
   Illettrisme
   Canicule
  …
Interventions de santé publique


   Pour matérialiser cette volonté d’agir, il faut
    coordonner un certain nombre d’acteurs afin que
    leurs activités convergent – plus ou moins
    directement – vers les mêmes objectifs de santé
    publique préalablement définis.
Interventions de santé publique
   Parmi les interventions de santé publique on pourrait
    schématiquement distinguer selon l’échelle :
       l’action proprement dite, qui se définit comme toute activité
        humaine visant à améliorer l'état de santé d'une population
       le programme, qui est un ensemble d’actions coordonnés dans
        le temps et dans l'espace pour répondre de façon structurée à
        un problème
       la politique, qui est un ensemble de programmes, coordonnés
        afin de répondre à un objectif de santé publique
Les temps
d’un projet
Le diagnostic de SP

Mettre en place une intervention implique une prise de
connaissance et une analyse de la situation sanitaire
existante
 identifier les problèmes prépondérants (ou besoins) ou
perçus comme tels par la population (ou demandes)

       car il ne s’agit pas de planifier une intervention
               de santé publique « à l’aveugle » en risquant de
               ne pas répondre aux attentes et aux besoins de
               la collectivité, et entrainer un gaspillage des
               ressources.
Le diagnostic de SP

   Il doit être établi avant de déterminer l’objectif de l’action
    de santé publique.

   Une fois que celui-ci est défini avec la plus grande
    précision possible
     il faut planifier l’action en conséquence avec le
    concours des différents partenaires (à identifier).

   En parallèle, l’évaluation de l’action est organisée
    afin d’apprécier son efficacité, son efficience, son
    impact.
La triade "Besoins - Demandes - Réponses"

   Cette triade est un modèle clé qui doit guider la réflexion
    en santé publique

   Elle éclaire la nécessaire prise en compte du point de
    vue des personnes visées par l'action (demandes)

   La non moins nécessaire analyse préalable de l'état de
    santé de la population visée (besoins)

   Et l'indispensable prise en compte des réponses déjà
    existantes avec leurs forces et leurs faiblesses
    (réponses).
La triade "Besoins - Demandes - Réponses"
La triade "Besoins - Demandes - Réponses"

   Les besoins de santé, sont l’expression d’un écart entre
    un état de santé donné et un état souhaitable.

       On distingue parfois les besoins « objectivés » et les besoins
        exprimés par la population. Les besoins exprimés par la
        population seront classés dans la demande.


       Les besoins «objectivés » sont ceux qui sont mis en évidence de
        manière « objective », par l’étude des données existantes
        (statistiques sanitaires), par des enquêtes de type
        épidémiologiques, et/ou par l’avis d’experts ou de professionnels
        (dans le dernier cas, on parle parfois de besoins
        « diagnostiqués »).
La triade "Besoins - Demandes - Réponses"


   La demande, correspond aux besoins exprimés par la
    population


   Les réponses sont constituées de l’ensemble des biens,
    des services, des organisations et des actions proposés
    dans le système de santé
Préparation : les préalables
   Analyse de l’historique :
                                                   Ne pas partir trop vite
                                                sur de fausses bonnes idées
         d’où vient l’idée du projet ?
         A quelles demandes répond-il ?
         A quels besoins répond-il ?
         A quelles opportunités ?
         Pourquoi ce quartier, cet établissement scolaire, cet
          institut de formation ou ce service ?

   Analyse du contexte

         Les populations concernées ont-elles été consultées ?
         Des programmes antérieurs ont-ils existé ?
Préparation : les préalables

 Quelles sont les contraintes ?

       Calendrier, budget, exigences particulières…

 Questions éthiques

       Prise en compte possible du point de vue des différents acteurs ?
          Élus / responsables administratifs

          Professionnels

          Populations

       Suites du diagnostic ou de l’étude préalable sont-elles prévues ?
L’enchaînement des étapes


Se situer / ces étapes du projet
                                     Connaître les étapes
                                  pour pouvoir s’en échapper
Savoir combiner entre :
   Schéma  linéaire théorique
   Adaptation aux dynamismes locaux
   Connaissances déjà acquises
   Données à compléter, partenariats à élargir
Diagnostic(s) : plusieurs niveaux


    Définir le problème de santé prioritaire ?


    Le problème étant défini, quels déterminants prendre
     en compte ?


    Le problème étant défini, les déterminants connus,
     comment améliorer les réponses du système de santé,
     notamment les demandes de la population concernée ?
Diagnostic : comment s’y prendre ?

     Recueil auprès :
        Populations
        Professionnels
        Documentation


     Se référer aux objectifs du diagnostic :
       Les informations à rechercher dépendent du
       niveau où on se situe : santé, déterminants,
       réponses
Diagnostic : méthodes de recueil

     Questionnaires/ bordereau
     Entretiens individuels, collectifs
     Observation
     Documents existants : rapports d’activités,
      littérature (ex : contenu pédagogique, charte…)

     Stratégie d’enquête n’est pas neutre
     Que cherche-t-on ?
         Données scientifiques
         Adhésion de la population
Diagnostic : traitement des données


Prévoir dès le départ :

     Par qui
     Comment
     Délais
     Forme de présentation
     Usage qui en sera fait
Critères de choix des priorités

    Santé
        Gravité, fréquence, possibilité d’intervenir
        Histoire et dynamiques locales
        Inclusion dans des politiques territoriales ou
         institutionnelles


    Déterminants
        Rôle joué dans le problème de santé
        Fréquence
        Possibilité d’intervenir
        Envie d’intervenir
Critères de choix des priorités


   Réponses
     Contribution à l’amélioration
     Faisabilité


   Hiérarchisation entre
     Factuel (fréquence d’1 maladie) et perceptuel
     Population, professionnels, décideurs
Élaboration des choix
   Vote : difficile à manier
   Tableau avec critères

 Item/               Données      Perception       Perception   faisabilité
 Problème ou         factuelles   professionnels   population
 déterminant
 Aliments trop
 chers                   +++             +         +++++             +
 Habitudes
 alimentaires à la       +++        +++++                          +++
 cantine
 Problème de
 surpoids                +++         ++++                          +++
Élaboration des choix


    Méthodes itératives pour avancer sur les choix (delphi-
     interrogations d’experts)

    Méthodes collectives pour l’élaboration ou au
     minimum validation

    Élaboration des choix de priorités suppose un travail
     technique suivi d’un travail « plus politique »
Formulation des priorités

Définir :

   Problèmes de santé ou les déterminants
    sur lesquels travailler
   La population concernée (âge, sexe,
    approche géographique, …)
   Les délais
Arbre d’objectifs

  Du plus général                   au plus spécifique




  Objectif
  de santé




                    intermédiaire
                    déterminants
  Du pourquoi                       au Comment
Arbre d’objectifs

 Du plus général                                      au plus spécifique

                                                            Parcours
                                                            santé
                      développer activité physique
                                                            Cours de danse
                                                            africaine
 Réduire
 la fréquence                                               Ateliers
                                                            culinaires
 des MCV
                   améliorer habitudes alimentaires         Modifier
                                                            l’offre dans
                                                            cantines
                           déterminants
 Du pourquoi                                          Au comment
PNNS: « Neuf objectifs nutritionnels
prioritaires en termes de santé publique »

  1.   Augmenter la consommation de fruits et légumes
  2.   Augmenter la consommation de calcium
  3.   Réduire les apports lipidiques
  4.   Augmenter l’apport glucidique
  5.   Réduire la consommation d’alcool
  6.   Réduire de 5 % la cholestérolémie moyenne des adultes
  7.   Réduire de 10 mm de Hg la pression artérielle systolique des
       adultes
  8.   Réduire de 20 % la prévalence du surpoids et de l'obésité
  9.   Augmenter l'activité physique
PNNS: « Neuf objectifs nutritionnels
prioritaires en termes de santé publique »

  1.   Augmenter la consommation de fruits et légumes
  2.   Augmenter la consommation de calcium
  3.   Réduire les apports lipidiques
  4.   Augmenter l’apport glucidique
  5.   Réduire la consommation d’alcool
  6.   Réduire de 5 % la cholestérolémie moyenne des adultes
  7.   Réduire de 10 mm de Hg la pression artérielle systolique des
       adultes
  8.   Réduire de 20 % la prévalence du surpoids et de l'obésité
  9.   Augmenter l'activité physique
     PNNS: « Neuf objectifs nutritionnels spécifiques »


1.   réduire la carence en fer pendant la grossesse,
2.   améliorer le statut en folates des femmes en âge de procréer,
3.   promouvoir l’allaitement maternel,
4.   améliorer le statut en fer, en calcium et en vitamine D des enfants et
     des adolescents
5.   améliorer le statut en calcium et en vitamine D des personnes âgées,
6.   prévenir la dénutrition des personnes âgées,
7.   lutter contre les déficiences vitaminiques et minérales et les dénutritions
     chez les personnes en situation de précarité,
8.   lutter contre les déficiences vitaminiques et minérales chez les
     personnes suivant des régimes restrictifs,
9.   prendre en compte les problèmes d’allergies alimentaires.
Les objectifs


Le libellé doit être le plus précis possible pour
permettre une évaluation

    Intervention   mesurable (verbe d’action + indicateur)
    Population   définie
    Date   d’échéance
Libellé des objectifs


     En matière de lutte contre l’obésité :
  Réduire de 20% la prévalence du surpoids et de
  l'obésité (IMC>25kg/m²) chez les adultes : passer de
  10% en 2000 à 8% en 2008 (objectif PNNS).
Libellé des objectifs


     Diminuer d’au moins 25% la prévalence
      des petits consommateurs de fruits et
      légumes : passer d’une prévalence de
      l’ordre de 60% en 2000 à 45%
Libellé des objectifs



     Réduire les obstacles financiers à l'accès
      aux soins pour les personnes dont le
      niveau de revenu est un peu supérieur au
      seuil ouvrant droit à la CMU.
Programmation / implantation

     Constitution d’un comité de pilotage

     Stratégies d’intervention

     Recherche des intervenants

     Calendrier et répartition des tâches

     Ressources matérielles
Partenariat / pilotage


     Partenariat
       Listedes institutions : soutien politique,
        financier, technique
       Personnes-ressources


     Pilotage
       Comité d’orientation : décideurs
       Comité technique : appui méthodologique
       Equipe projet : ceux qui mettent en musique
Stratégies d’intervention :
S’appuyer sur les 5 axes de la Charte de
promotion de la santé d’Ottawa

   La Charte d’Ottawa a été adoptée par l’OMS en
    1986, elle :
     définit   le concept de promotion de la sante
     souligne    l’influence du milieu/ environnement
     précise    les conditions préalables à la santé
     donne     des axes d’intervention
Stratégies d’intervention :
S’appuyer sur les 5 axes de la Charte de
promotion de la santé d’Ottawa


1.   élaborer des politiques pour la santé
2.   créer des environnements favorables
3.   renforcer l'action communautaire
4.   acquérir des aptitudes individuelles
5.   réorienter les services de santé
1. Élaborer une politique publique saine


   Aide à l’accès aux droits et aux soins, actions destinées
    à orienter et aider une population cible dans ses
    démarches d’accès aux dispositifs de soins, aux droits
    sanitaires et sociaux et au logement
   Exemple : promotion de l’équité de l’accès aux soins
    médicaux, accès des groupes vulnérables aux services
    de santé, …
2. Créer des milieux favorables

   Veiller à la qualité de l’eau, de l’air, de l’alimentation, de l’habitat,
    des conditions de travail et plus généralement des conditions de vie
    environnementales pouvant avoir une influence ou ayant une
    influence sur la santé.

   Exemple : Plan national santé environnement (PNSE) français, qui
    est une stratégie gouvernementale de réduction sur 5 ans (2004-
    2008) des impacts de l'environnement et des pollutions sur la santé
    humaine, et qui a trois buts principaux :
      garantir un air et une eau de bonne qualité ;
      prévenir les pathologies d’origine environnementale et notamment les
       cancers ;
      mieux informer le public et protéger les populations sensibles (enfants,
       femmes enceintes et personnes âgées)
3. Renforcer l’action communautaire

   L'approche communautaire de la santé repose sur une démarche
    participative tentant d'apporter des réponses appropriées aux besoins d'une
    population

   Cette approche laisse la décision aux membres de la communauté. Les
    professionnels ne devraient plus être des décideurs qui imposent des choix
    aux communautés, mais des personnes ressources à qui elles pourraient
    faire appel. Les professionnels devraient accompagner la population dans
    un processus visant à la rendre acteur de changement dans le sens de
    l’amélioration de la santé.

   La participation ne doit pas se limiter aux activités du programme mais
    concerne l’ensemble de ses étapes : définition des priorités et élaboration
    des objectifs, mise en œuvre, évaluation.
4. Acquérir des aptitudes individuelles

   Il s’agit ici principalement des actions d’éducation pour la
    santé et de communication. Ces modes d’interventions
    sont particulièrement importants en santé publique, ils
    concernent un grand nombre de professionnels de ce
    secteur.
   Brièvement, on distingue :
       la communication, qui a pour objectif de modifier des normes
        collectives et les attitudes (exemple : la valorisation du
        comportement non fumeur chez les jeunes),
       et l’éducation qui a pour objectif de modifier des compétences et
        comportements individuels et collectifs.
5. Réorienter les services de santé

   Actions de formation des professionnels de santé
   La prévention (ensemble des mesures visant à éviter ou à réduire le
    nombre et la gravité des maladies ou des accidents)
   Rappelons que l’on distingue (selon l’OMS) 3 niveaux de
    prévention :
        la prévention primaire qui comprend tous les actes destinés à diminuer
         l’incidence d’une maladie dans une population (par exemple l’éducation
         pour la santé ou le traitement de l’hypercholestérolémie) ;

        la prévention secondaire qui comprend tous les actes destinés à
         diminuer la prévalence d’une maladie dans une population (l’exemple
         type en est le dépistage) ;

        la prévention tertiaire qui comprend tous les actes destinés à diminuer
         la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans une
         population : cette conception étend donc la prévention au domaine de la
         réadaptation et de la réinsertion professionnelle et sociale des malades.
Exemple des 6 axes stratégiques du PNNS

1. Pour des choix alimentaires et un état nutritionnel satisfaisant :
   Informer Eduquer Orienter
2. Prévenir, dépister et prendre en charge les troubles nutritionnels
   dans le système de soins
3. Impliquer les industriels de l’agro-alimentaire et la restauration
    collective ainsi que les consommateurs
4. Mettre en place des systèmes de surveillance alimentaire et
   nutritionnelle de la population
5. Développer la recherche en nutrition humaine : recherches
   épidémiologiques, comportementales et clinique
6. Engager des mesures et actions de santé publique
   complémentaires destinées à des groupes spécifiques de
   population
Recherche des intervenants


     Dépend des stratégies mises en place
       Professionnels   de santé pour dépister ou traiter
       Éducateurs    de santé
       Professionnels   du développement social
       Métiers   alimentation et du sport
     Le plus efficace est de combiner les approches
Stratégie / calendrier


      Soit un déroulé des étapes si pas de contraintes
       de calendrier

      Soit un retro-planning si contraintes :
          si trop long, modifier l’approche, c-à-d changer de
           méthodes ou réduire les objectifs

      Recherche de financements / calendrier des
       financeurs
          Partir du projet et construire le budget ou
          Partir d’un budget réaliste et construire le projet
Plan opérationnel


     Affiner le planning en différentes étapes :
         Prévoir les grandes phases : préparation, implantation
         Affiner les phases : nécessite de bien connaître les
          tâches, les intervenants et les durées de réalisation


     Phase de préparation souvent longue : de l’idée
      aux objectifs, information, autorisations,
      financements …
Plan opérationnel



     Qui fait quoi quand et où ?

     Diagramme de Gantt : quoi et quand
Diagramme de Gantt

  tâche         qui fait  janvier février   mars   avril   mai   juin
  Comité de     promoteur
  pilotage
  Diagnostic     Chef de
  population     projet
                 local
  Diagnostic     Stagiaire
  professionnels master
  Recherche      Doc
  documentaire CRES
  Présentation   promoteur
  des résultats
  du diagnostic
  Définition des Comité
  objectifs      technique
  Validation des Comité de
  objectifs      pilotage
  Stratégies     Comité
  d’intervention technique
Alternance de phases


     Phases de créativité
       Orientationde l’action
       Propositions d’interventions



     Phases de décision
       Choix de priorités
       Choix d’interventions et d’intervenants
L’évaluation et son double sens !


1 - Mesurer, donner une valeur (décrire)
  ex : évaluer la prévalence de l’obésité
  ex : décrire ou faire le bilan d’une activité
2 - porter un jugement sur la valeur d’une intervention
   (comparer)
  ex : évaluer l’efficacité d’un programme nutrition
L’évaluation professionnelle

   professionnelle : évaluation de ou par des professionnels
   pragmatique : en situation réelle
   performance : résultats chiffrés comparés à un attendu

   Comparaison / attendu

    ne permet pas de conclure que le résultat est lié au
    programme
    permet d’indiquer si les objectifs ont été atteints
Composantes d’une intervention


    ressources (moyens ou structures)
     humains, matériels, financiers
    processus (activités ou services)
     réorganisation, mise en place de dispositifs de prévention,
       formation, éducation pour la santé...
    résultats (état de santé)
        mortalité, morbidité, qualité de vie
        connaissances, comportements, ...
« Pas une mais des évaluations »


   préciser à quelles questions on souhaite répondre : des
    objectifs pour l’évaluation
   poser la question du pourquoi évaluer avant comment
    évaluer
   pour qui ? : commanditaires, professionnels, populations
   par qui ? : interne ou externe, mixte
Éducation et Promotion de la santé
Éducation à (pour) la santé
 Ensemble de moyens permettant d’aider les individus et les
  groupes à adopter des comportements favorables à la santé

Promotion de la santé
 Processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un
  plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci
 Ne relève pas seulement du secteur sanitaire : dépasse les modes
  de vie pour viser le bien-être
 Concept central de participation

				
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posted:2/18/2012
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