II Curso de Antimicrobianos do Hospital Regional da Asa Sul by 203x8y1

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									   Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal
              Hospital Regional da Asa Sul
      Residência Médica em Infectologia Pediátrica




II Curso de Antimicrobianos do
 Hospital Regional da Asa Sul


                                  JEFFERSON A. P. PINHEIRO
                   Supervisor da Residência Médica em Infectologia Pediátrica
                    Médico Assistente da Enfermaria de DIP do HRAS/SES/DF
                                                  www.paulomargotto.com.br
                                                                    8/5/2009
Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal
           Hospital Regional da Asa Sul
   Residência Médica em Infectologia Pediátrica




    Penicilinas

                              JEFFERSON A. P. PINHEIRO
                Supervisor da Residência Médica em Infectologia Pediátrica
                         Médico Assistente da Enfermaria de DIP do HRAS
                              Considerações Gerais
   Fatores de influência                    sobre       a    prescrição          de
    antimicrobianos
       O conhecimento e as percepções do prescritor
       Interação do prescritor com o paciente
       Expectativas do paciente
       Características sócio-econômicas e do sistema de saúde

   Programa de uso racional dos antimicrobianos em
    instituições de saúde
     Otimização das prescrições
     Minimização dos efeitos colaterais

         Organização Pan-Americana da Saúde. Curso Uso racional de antimicrobianos para
         prescritores. 2008.
Caso Clínico
       Criança com 5 anos de idade, iniciou quadro de febre (39 ºC)
persistente, vômitos (02 episódios/dia), cefaléia frontal e mialgia.
Procurou após 3 dias de evolução dos sintomas atendimento em PSI,
sendo observado placas esbranquiçadas em amígdalas e hiperemia de
orofaringe, sem outros achados. Foi então instituído tratamento
com Penicilina Benzatina 600.000 UI + Despacilina 400.000 UI
intramuscular e orientado sintomáticos. Após 40 minutos de sua
liberação, retorna ao PSI com placas eritemato-pruriginosas e
desconforto respiratório; sendo internado, administrado adrenalina
intramuscular e mantido sob monitorização. Após melhora do quadro
foi liberado em uso de Hixizine (4,5 ml VO 12/12h) por 5 dias.
       Evoluiu com persistência da febre e piora do estado geral,
retornando para reavaliação. Após ser examinado foi instituído
tratamento com amoxicilina/clavulanato por 7 dias, apresentando
melhora após 72h de tratamento.
                              Discussão Clínica
   Diagnóstico
     Febre persistente (39 ºC) / vômitos / cefaléia / mialgia
     Placas esbranquiçadas / hiperemia orofaringe

   Tratamento inicial
     Penicilina Benzatina 600.000 UI + Despacilina 400.000 UI

   Efeitos adversos
     Anafilaxia

   Tratamento final
     Amoxicilina / clavulanato por 7 dias
Discussão Clínica
   Diagnóstico
     Febre persistente (39 ºC) / vômitos/ cefaléia / mialgia
     Placas esbranquiçadas / hiperemia orofaringe

   Amigdalite
     Período incubação: 2 a 4 dias
     Febre alta / vômitos / odinofagia /
      cefaléia / calafrios
     Orofaringe
        Enantema
        Hipertrofia amígdalas, hiperemia e
         exsudato
        Pequenas lesões puntiformes
         eritematosas em palato


       MARCONDES, E.; et al. Pediatria Básica: pediatria clínica geral. 9ª ed. ; 2003.
Discussão Clínica
   Tratamento inicial
     Penicilina Benzatina 600.000 UI + Despacilina 400.000 UI



   Considerações
     Indicação da associação
       Diminuição da dor
       Ação mais rápida
       Menos efeitos adversos

     Resposta clínica
CONCENTRAÇÃO SÉRICA U/ml

                                                           SENSIBILIDADE – U/ml
                                                         Gonococo – 0,5
  8
               Penicilina G cristalina
                                                         Pneumococo – 0,1
                                                         Meningococo – 0,1
                                                         Estreptococo – 0,01
                                                         Treponema – 0,005
   1


                     Penicilina G procaína
 0,3
                                                   Penicilina G benzatina
  0,1
0,02

                   4h       8h           24h                              7 dias

Níveis séricos de penicilina circulante após administração IM de
   mesma dose das diferentes apresentações da penicilina G
        Adaptado de: TAVARES, W. Antibióticos e quimioterápicos para o clínico. 2007.
Discussão Clínica
   Efeitos adversos
     Anafilaxia

   Mecanismos de reação à droga
       Reativas com proteínas autólogas
       Variações individuais nas vias de metabolização
       Componente familiar  padrão individual não é herdado
       Hipersensibilidade imediata por IgE (tipo I)

   Tratamento final
     Amoxicilina / clavulanato por 7 dias
                                     Penicilinas
   Alexander Fleming (1928): Penicillium notatum inibia o
    crescimento bacteriano

   Chain, Florey et al. (1940): identificação da penicilina

   Antibiótico B-lactâmico

  Penicilinas naturais e semi-
sintéticas
    ◦ Naturais
       Penicilinas (F,G,K,O,X,V)
                                   Penicilinas
   Mecanismo de ação: inibição da síntese da parede celular
     Inibição de enzimas transpeptidase, carboxipeptidase e
      endopeptidase
     Ativação do sistema autolítico endógeno da bactéria.
                                     Penicilinas
   Mecanismos de resistência:
     Produção de B-lactamases: Penicilinases
     Modificação sítio de ligação da PBP
     Alteração da permeabilidade
                                        Penicilinas
   De acordo com espectro de atividade antimicrobiana:

        Penicilinas naturais

        Penicilinas penicilinase-resistentes

        Aminopenicilinas

        Penicilinas de espectro ampliado

        Penicilinas associadas aos inibidores de B-lactamase
Penicilinas Naturais
                       Penicilinas Naturais
   Espectro de ação:
       Streptococcus do grupo A,B,C,D,G, viridans
       Streptococcus pneumoniae
       Staphylococcus aureus *
       Neisseria meningitidis e N. gonorhoeae
       Treponema pallidum
       Leptospira spp
       Bacillus anthracis
       Corynebacterium diphteriae
       Streptobacillus moniliformis
       Actinomyces israelii
       Clostridium spp, peptostreptococos
                    Penicilinas Naturais
   Indicações clínicas:
     Infecções por treponemas, clostridios e neisserias
     Faringoamigdalite estreptocócica
     Infecção de pele e partes moles (fasciite necrozante)
     Pneumonias por gram-positivos
     Sífilis
     Febre reumática
     Profilaxia   de infecção pneumocócica em asplenia
      anatômica ou funcional
     Difteria
                      Penicilinas Naturais
   Formulações
     Penicilina G Cristalina

     Penicilina G Benzatina

     Penicilina G Procaína

     Penicilina V
                       Penicilinas Naturais
   Penicilina G Cristalina (Pencil P®)
     Administração EV ou IM* e alta concentração sérica da droga

     Concentração plasmática máxima : 30 a 60 minutos

     Excreção renal rápida, indetectável num período de 3 a 6 h.

     Pouco metabolizada no fígado; inativada em exsudatos
      purulentos (amidase)

     A droga deve ser dada em intervalos de quatro a seis horas.
      Dose: 100 000 a 400 000 UI/kg/dia.
                        Penicilinas Naturais
   Penicilina G Benzatina (Benzetacil®)
     Administração IM com liberação lenta e baixa concentração
      sérica da droga

     Concentração plasmática máxima : 8 horas

     Nível sérico prolongado até 30 dias

     No RN devido imaturidade renal: tempo de circulação da droga
      mais prolongado

     Dose: 50.000 UI/kg até 25kg - 1.200.000 UI acima de 25 Kg
                        Penicilinas Naturais
   Penicilina G Procaína (Despacilina®)
     Administração IM com liberação lenta e baixa concentração
      sérica da droga

     Concentração plasmática máxima de duas a quatro horas e
      níveis séricos da droga são detectados por até 24 horas.

     Formulação mais alergênica das penicilinas naturais

     Dose: 600.000 UI/dia em intervalos de 12 a 24 horas
                       Penicilinas Naturais
   Penicilina V (Pen-Ve-Oral®)
     Administração VO, maior resistência à inativação ácida

     Absorção diminuída pelos alimentos e de forma irregular

     Intolerância gástrica em adultos. Bem tolerada pelas crianças

     Dose: 40.000 a 50.000 UI/Kg/dia (20 a 40mg/kg/dia) em
      intervalos de 6 horas
                         Penicilinas Naturais
   Efeitos adversos
     Efeitos irritativos locais: dor, induração, abscessos estéreis e
      flebites

     Manifestações de hipersensbilidade: 0,7 a 10% dos pacientes
         Urticária, febre, eosinofilia, eritema nodoso, asma, rinite
         Choque anafilático (0,004 a 0,04% dos casos com 1 óbito /
          100.000 pacientes)
         Vasculite generalizada, edema de glote, Steven-Johnson

     Mecanismos de reação à droga
        Reativas com proteínas autólogas
        Componente familiar  padrão individual não é herdado
        Hipersensibilidade imediata por IgE (tipo I)
Penicilinas Resistentes
    à Penicilinases
                       Penicilinas Resistentes
                                à Penicilinases
   Oxacilina (Staficilin N®)
     Isoxazolpenicilinas  cloxacilina, dicloxacilina e flucloxacilina

     Administração endovenosa, com ação contra gram-positivos
      especialmente contra estafilococos aureus

     Eliminação renal e bile. Não sofrendo acúmulo em renais
      crônicos. Poucos efeitos adversos.

     Indicação: infecções estafilocócicas

     Dose: 100 a 200 mg/Kg/dia em intervalos de 4 a 6 horas
Aminopenicilinas
                                    Aminopenicilinas
                        (Penicilinas de 2ª geração)
   Ampicilina (Binotal®): 1960
     Uso oral (absorção irregular – 20 a 30%) e endovenoso. Com
      ação contra gram-positivos e negativos.

     Inativada pela ação de B-lactamase estafilocócica e de bacilos
      gram-negativos.

     Eliminação renal e bile. Pequena metabolização hepática.

     Indicação: infecções por enterococo, meningoencefalite por
      listeria e estreptococos do grupo B

     Dose: 100 a 400 mg/Kg/dia em intervalos de 6 horas
                                     Aminopenicilinas
                         (Penicilinas de 2ª geração)
   Amoxicilina (Amoxil®): 1970
     Uso oral e endovenoso. Com ação contra gram-positivos e
      negativos.

     Inativada pela ação de B-lactamase estafilocócica e de bacilos
      gram-negativos.

     Produz níveis séricos elevados por 8h podendo chegar a 12h.
      Eliminação renal e bile. Não sofre interferência dos alimentos

     Dose: 50 a 100 mg/Kg/dia em intervalos de 8 a 12 horas
Penicilinas de amplo
      espectro
                      Penicilinas de amplo espectro
     (Penicilinas de 4ª geração: Ureidopenicilinas)
   Piperacilina: 1976
     Uso endovenoso. Com ação contra gram-negativos (Serratia,
      Pseudomonas, Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter, Proteus
      e anaeróbios.

     Inativada pela ação de B-lactamase de origem plasmidial de
      bacilos gram-negativos.

     Produz níveis séricos elevados por 8h a 12h. Eliminação
      principalmente biliar. Não sofre interferência dos alimentos

     Utilizada em associação com tazobactam (Tazocin®)
     Dose: 200 a 300 mg/Kg/dia em intervalos de 4 a 6 horas
Caso Clínico
       Criança com 7 anos de idade, iniciou quadro de tosse
produtiva, febre (38 ºC) persistente, coriza mucopurulenta e
mialgia. Após 48h do início dos sintomas procurou atendimento em
um pronto-socorro infantil (PSI), sendo diagnosticado através do
exame físico Pneumonia e prescrito Penicilina Benzatina 1.200.000
UI intramuscular e orientado sintomáticos para casa. Evoluiu com
persistência do quadro febril, piora do estado geral e dispnéia.
Procurou novamente atendimento no PSI no 5º dia do início do
quadro, com piora clínica, sendo realizado Rx de tórax que
evidenciou condensação em lobo inferior direito; hemograma (Hem:
4,5 / Hb: 10,2 / Ht: 29,5 / leucócitos: 20.000 / seg: 79% / bast:
7% / linf: 12% / mon: 2% ) e VHS: 40 mm/h.
       Diante dos resultados dos exames, foi internado e iniciado
Penicilina Cristalina 200.000 UI /Kg/dia de 4/4h. Fez uso deste
antibiótico por 2 dias, evoluindo com piora do desconforto
respiratório, persistência da febre e toxemia.
Caso Clínico
      Foi então colhido hemocultura, repetido os exames iniciais e
trocado o esquema para oxacilina associado à gentamicina.
      O Rx de tórax evidenciou pequeno derrame pleural e presença
de pneumatoceles em hemitórax direito. No hemograma: Hem: 4 /
Hb: 8,6 / Ht: 25 / leucócitos: 32.000 / seg: 74% / bast: 9% /
Linf: 10 / mon: 2% / metamielócitos: 3% / mielócitos: 2%) e VHS:
52mm/h.
      Evoluiu após 48h da troca do esquema antimicrobiano com
piora clínica apresentando hipotensão, insuficiência respiratória,
perfusão lenta, oligúria; sendo então transferido à UTI pediátrica
onde foi intubado e colocado sob ventilação mecânica com altos
parâmetros. Após melhora parcial dos parâmetros hemodinâmicos foi
optado por trocar novamente o esquema para Meropenem e
Vancomicina. Sendo que no mesmo dia a criança foi a óbito.
      Após revisão dos exames foi observado hemocultura positiva
para S. aureus sensível à oxacilina e vancomicina.
Discussão Clínica
    Tratamentos
        Penicilina benzatina 1.200.000 UI IM dose única
        Penicilina cristalina 200.000 UI /Kg/dia de 4/4h
        Oxacilina + gentamicina
        Meropenem + vancomicina

    Diagnósticos


    Resposta terapêutica
Penicilina G     Aminopenicilinas   Carboxipenicilinas   Ureidopenicilinas

                 Gram -positivos
                 enterococo
                 listeria



Gram-positivos   Gram –positivos    Gram –negativos:     Gram –negativos:
Anaeróbios       e negativos:       Proteus,             Klebsiella
Poucos gram -    H. influenzae      Enterobacter         Serratia
negativos        M. catarrhalis     Morganella           Pseudomonas
                 N. gonorrhoeae     Pseudomonas
                 e menigitidis,     B.fragilis
                 Escherichia coli
                 Proteus
                 mirabilis
“É possível que nos próximos anos uma combinação de antibióticos
 com diferentes espectros proverão um crivo terapêutico, do qual
                            cada vez menos bactérias escaparão”.

                                     Alexander Fleming (1946)

								
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