Bacillus thuringiensis ??? Bacillus sphaericus by e0166d

VIEWS: 60 PAGES: 16

									                                                         บทที่ 10
                                              ้
                                          การปองกันและควบคุมไข้ มาลาเรีย
                                         Prevention and Control of Malaria
                                                                                                           มฑิรุทธ มุ่งถิ่น

           ไ ข้ ม า ล า เ รี ย เ ป็ น โ ร ค ที่ เ กิ ด จ า ก ก า ร ติ ด เ ชื้ อ โ ป ร โ ต ซั ว ที่ เ รี ย ก ว่ า “Plasmodium”
ใ น ปั จ จุ บั น ยั ง ค ง เ ป็ น โ ร ค ติ ด เ ชื้ อ ที่ ส า คั ญ เ นื่ อ ง จ า ก มี ค น เ ป็ น โ ร ค นี้ ป ร ะ ม า ณ 300
ล้ า นคนทั่ว โลกในแต่ ล ะปี และมี ผู ้เ สี ย ชี วิ ต จากโรคนี้ ปี ละ 1.5-2.7 ล้ า นคน ประมาณร้ อ ยละ 90
ของผูเ้ สี ยชีวิตคือเด็กอายุ 1-5 ปี ในทวีปอัฟริ กา1 เชื้ อที่ทาให้เกิดไข้มาลาเรี ยในคนมี 4 ชนิด คือ Plasmodium
falciparum, P. vivax, P. malariae และ P. ovale เชื้ อสาคัญที่ทาให้เกิดอาการรุ นแรงและเสี ยชี วิต คือ P.
falciparum เชื้ อ Plasmodium spp. จะเข้า สู่ ร่ า งกายคนโดยผ่ า นทางน้ าลายยุ ง เมื่ อ ยุ ง กัด คน
อ ย่ า ง ไ ร ก็ ต า ม ค น ส า ม า ร ถ ติ ด เ ชื้ อ นี้ ไ ด้ โ ด ย วิ ธี อื่ น ๆ เ ช่ น ก า ร ไ ด้ รั บ เ ลื อ ด ที่ มี เ ชื้ อ
แ ล ะ ก า ร ไ ด้ รั บ เ ชื้ อ จ า ก ม า ร ด า ไ ป ยั ง บุ ต ร ใ น ค ร ร ภ์ เ ป็ น ต้ น
แต่การติดเชื้อทางวิธีเหล่านี้พบได้ไม่บ่อยนักในปั จจุบน            ั
วงจรชีวต     ิ
           เชื้ อ Plasmodium spp. ต้องอาศัยโฮสต์ 2 ชนิ ด คือ คนและยุงก้นปล่อง (Anopheles spp.) ตัวเมีย
โดยทัวไปแล้ววงจรชี วิตของเชื้ อทั้ง 4 ชนิ ดจะคล้ายกันประกอบด้วย sporogony ซึ่ งเกิ ดขึ้นในยุง และ
         ่
schizogony                                                                        ซึ่ ง เ กิ ด ขึ้ น ใ น ค น
ระยะที่ มี ก ารเจริ ญ เติ บ โตและแบ่ ง ตัว ในคนยัง แบ่ ง เป็ นระยะที่ เ จริ ญ เติ บ โตในเซลล์ ต ับ เรี ย กว่ า exo-
erythrocytic schizogony และในเม็ดเลือดแดง เรี ยกว่า erythrocytic schizogony (รู ปที่ 10.1)
                        ิ
รู ปที่ 10.1 วงจรชีวตของเชื้อ Plasmodium spp.
วงจรชี วตในยุง ิ
          เมื่อยุงดูดเลือดคนที่มีเชื้ อ Plasmodium spp. จะได้รับเชื้ อระยะที่มีเพศ (sexual erythrocytic stage หรื อ
                            ั
gametocyte) ซึ่ งจะมีท้ งตัวผู ้ (microgametocyte) และตัวเมีย (macrogametocyte) เข้าไปในกระเพาะยุง
           ้
เชื้อตัวผูจะมีการเปลี่ยนแปลงที่เรี ยกว่า exflagellation คือมีการแบ่งตัวของนิวเคลียสและสร้าง flagellum ขึ้น
จากนั้ นแต่ ล ะเซลล์ จ ะแยกตั ว ออกและว่ า ยไปผสมกั บ gametocyte                           ตั ว เมี ย ได้ เ ป็ น zygote
ซึ่ งต่ อ มาจะเจริ ญเติ บ โตเป็ น ookinete            และแทรกตัว ผ่ า นผนั ง กระเพาะอาหารด้ า นในของยุ ง
ออกไปยังผนังกระเพาะด้านนอกและเจริ ญเติบโตเป็ น oocyst ภายในจะมี การแบ่งตัวได้เป็ น sporozoite
มากมาย เมื่ อ oocyst                    แตกออก sporozoite              เหล่ านี้ จะ เคลื่ อนที่ ไปยั ง ต่ อ มน้ าล าย
พร้อมที่จะถูกส่ งเข้ากระแสเลือดคนเมื่อยุงกัดคนอีกครั้ง2
วงจรชีวตในคน ิ
          วงจรชี วิ ต ในคนประกอบด้ ว ย 2                ระยะ แยกตามอวัย วะที่ เ ชื้ อ อาศั ย อยู่ คื อ ระยะในตั บ
แ ล ะ ร ะ ย ะ ใ น เ ม็ ด เ ลื อ ด แ ด ง เ มื่ อ ค น ไ ด้ รั บ sporozoite                                      จ า ก ยุ ง
เ ชื้ อ เ ห ล่ า นี้ จ ะ อ ยู่ ใ น ก ร ะ แ ส เ ลื อ ด เ ป็ น ร ะ ย ะ เ ว ล า สั้ น ม า ก ภ า ย ใ น 30
นาทีเชื้อจะหายไปจากกระแสเลือดเข้าสู่ เซลล์ตบ (hepatocyte) เจริ ญเติบโตในเซลล์ตบ เป็ นเวลาประมาณ 1-
                                                    ั                                        ั
2                                               สั ป ด า ห์ ขึ้ น อ ยู่ กั บ ช นิ ด ข อ ง เ ชื้ อ
หลังจากนั้นเชื้อก็จะแตกออกจากเซลล์ตบเข้าไปเจริ ญเติบโตในเม็ดเลือดแดงต่อไป2
                                              ั
ระยะในตับ
          ระยะที่เจริ ญเติบโตในตับเรี ยกว่า primary exo-erythrocytic stage หรื อ pre-erythrocytic schizogony
                                                      ่
ซึ่ งจะมีการแบ่งตัวได้เป็ น merozoite มากมายอยูภายใน เมื่อเซลล์ตบแตกออกเชื้อจะเข้าสู่ กระแสเลือด ในเชื้ อ
                                                                        ั
P. vivax และ P. ovale จะมีเชื้ อในตับบางส่ วนซึ่ งยังไม่มีการเจริ ญเติบโตทันที เรี ยกระยะนี้ วา hypnozoite              ่
ใ น เ ว ล า ต่ อ ม า เ ชื้ อ ส่ ว น นี้ จ ะ แ บ่ ง ตั ว แ ล ะ แ ต ก เ ข้ า สู่ ก ร ะ แ ส เ ลื อ ด
ทาให้มีเชื้ อในกระแสเลือดได้ใหม่หลังจากที่เชื้ อในกระแสเลือดเดิมหายไปแล้ว ซึ่ งเรี ยกสภาวะนี้ วา relapse                     ่
เชื้ อ P. falciparum และ P. malariae ไม่มีระยะนี้ การมีเชื้ อในกระแสเลือดได้ใหม่ในเชื้ อ 2 ชนิ ดนี้ เรี ยกว่า
recrudescence เกิดขึ้นจากมีเชื้อในกระแสเลือดในระดับที่ตรวจไม่พบ
ระยะในเลือด
          เมื่ อ merozoite แตกออกจากเซลล์ ต ับ เชื้ อ จะเจาะเข้ า สู่ เ ซลล์ เ ม็ ด เลื อ ดแดงอย่ า งรวดเร็ ว
และมี ก ารเจริ ญ เติ บ โตภายในเซลล์เ ม็ด เลื อดแดงแบบไม่ มี เพศเรี ย กว่า asexual erythrocytice stage
                                                           ่
ระยะแรกเชื้อจะมีการเพิ่มขนาด เรี ยกเชื้อระยะนี้วา trophozoite ต่อมาจะมีการแบ่งตัวเรี ยกระยะนี้ วา schizont                 ่
เมื่อ schizont แบ่งตัวและเจริ ญเติบโตเต็มที่ ซึ่ งจะได้เป็ น merozoite จานวนหนึ่ ง (ขึ้ นอยูกบชนิ ดของเชื้ อ)      ่ ั
เ มื่ อ เ ม็ ด เ ลื อ ด แ ด ง แ ต ก อ อ ก merozoite                   เ ห ล่ า นี้ จ ะ เ จ า ะ เ ข้ า สู่ เ ม็ ด เ ลื อ ด แ ด ง ใ ห ม่
และเจริ ญเติบโตเช่นเดิมเป็ นวงรอบ ระยะ asexual erythrocytice stage เป็ นระยะที่ก่อให้เกิดพยาธิ สภาพ
                                                     ่
          เมื่อมีการเจริ ญเติบโตแบบไม่มีเพศอยูระยะหนึ่ง เชื้อจะเริ่ มมีการเจริ ญเติบโตแบบมีเพศ เรี ยกว่า sexual
erythrocytice             stage        ซึ่ งเกิ ด จาก merozoite           บางส่ วนที่ แ ตกออกมาจากเม็ ด เลื อ ดแดง
เจาะเข้าสู่ เม็ดเลื อดแดงใหม่ แต่ไม่เจริ ญไปเป็ น asexual erythrocytice stage แต่จะเจริ ญเป็ น gametocyte
       ้
ตัวผูและตัวเมียแทน ซึ่ งจะมีการเจริ ญเติบโตในยุงต่อไป
ระบาดวิทยาของไข้ มาลาเรีย
          ไข้มาลาเรี ยเป็ นโรคที่ พบได้ในประเทศเขตร้ อนและอบอุ่น การระบาดของไข้มาลาเรี ยขึ้นอยู่กบ 3                              ั
ตัว แปร คื อ โฮสต์ (คนและยุ ง ก้ น ปล่ อ ง)                     เชื้ อ Plasmodium               spp.            และสิ่ งแวดล้ อ ม
ความรุ นแรงของการระบาดขึ้ นอยู่ ก ั บ ปั จจั ย ต่ า งๆ คื อ ความชุ กและอุ บ ั ติ ก ารของโรคในคน
ชนิ ด และคุ ณ สมบัติ ข องพาหะ ความไวของการติ ด เชื้ อ และการเกิ ด โรคของประชากรในท้ อ งถิ่ น
ภู มิ อ า ก า ศ แ ล ะ สิ่ ง แ ว ด ล้ อ ม ที่ มี ผ ล ต่ อ ก า ร เ จ ริ ญ เ ติ บ โ ต ข อ ง ยุ ง แ ล ะ เ ชื้ อ
ดังนั้นในบางพื้นที่เราอาจจะสามารถคาดเดาการระบาดได้ล่วงหน้าจากปั จจัยเหล่านี้3-4
เชื้อ Plasmodium spp.
          ก า ร แ พ ร่ ก ร ะ จ า ย ข อ ง โ ร ค ขึ้ น อ ยู่ กั บ เ ชื้ อ Plasmodium                                                spp.
ที่ ส า ม า ร ถ อ ยู่ ใ น ก ร ะ แ ส เ ลื อ ด ไ ด้ น า น พ อ ที่ จ ะ ส ร้ า ง gametocyte
ในช่ วงเวลาที่สิ่งแวดล้อมเหมาะสมแก่การแพร่ กระจาย เชื้ อต้องสามารถเจริ ญเติ บโตได้ในยุงที่เป็ นพาหะ
เชื้ อต่ า งชนิ ดหรื อสายพั น ธุ์ อ าจมี ค วามสามารถในการเจริ ญเติ บ โตในพาหะได้ แ ตกต่ า งกั น
นอกจากนี้ เชื้ อต่ า งสายพั น ธุ์ ย ั ง สามารถปรั บ ตั ว ให้ เ หมาะสมเพื่ อ ความอยู่ ร อดในพื้ น ที่ เช่ น
ใ น เ ข ต อ บ อุ่ น ซึ่ ง มี ช่ ว ง เ ว ล า ที่ เ ห ม า ะ กั บ ก า ร แ พ ร่ ก ร ะ จ า ย สั้ น เ ชื้ อ P.                        vivax
                                     ่
ในบริ เวณนี้จะสามารถหลบอยูในตับได้นานกว่าคน
         ส า ม า ร ถ พ บ ไ ข้ ม า ล า เ รี ย ไ ด้ ใ น ค น ทุ ก เ พ ศ แ ล ะ วั ย
อย่ า งไรก็ ต ามมัก จะพบโรคนี้ ได้ บ่ อ ยและรุ นแรงในเด็ ก อายุ 1-5 ปี และหญิ ง ตั้ง ครรภ์ ค รั้ งแรก
ใ น บ ริ เ ว ณ ที่ มี ก า ร ร ะ บ า ด อ ย่ า ง ต่ อ เ นื่ อ ง ต ล อ ด ปี เ ช่ น ท วี ป อั ฟ ริ ก า ห รื อ ป า ปั ว นิ ว กิ นี
ในประชากรกลุ่ ม อื่ น พบการติ ด เชื้ อ ได้น้ อ ยกว่ า อาการรุ น แรงน้ อ ยกว่ า และ มี ก ารสร้ า ง gametocyte
ได้น้ อ ยกว่ า เนื่ อ งจากมี ภู มิ คุ ้ม กัน เกิ ด ขึ้ น ซึ่ งอาจเป็ นภู มิ คุ ้ม กัน ต่ อ การเกิ ด อาการหรื อ ต่ อ การติ ด เชื้ อ
อ ย่ า ง ไ ร ก็ ต า ม ใ น ร า ย ที่ มี เ ชื้ อ แ ต่ ไ ม่ มี อ า ก า ร ส า ม า ร ถ เ ป็ น รั ง โ ร ค ไ ด้ อ ย่ า ง ดี
การระบาดของไข้ม าลาเรี ย ในประเทศไทยเป็ นแบบไม่ ต่ อเนื่ อ ง ซึ่ งท าให้ ค นส่ ว นใหญ่ ไ ม่ มี ภู มิ คุ ้ม กัน
ดั ง นั้ น ก ลุ่ ม เ สี่ ย ง ต่ อ ก า ร เ กิ ด ไ ข้ ม า ล า เ รี ย ช นิ ด รุ น แ ร ง คื อ ป ร ะ ช า ก ร ทุ ก ก ลุ่ ม อ า ยุ
ไข้มาลาเรี ยมักพบกลุ่มอาชีพที่ตองเข้าไปในถิ่นระบาด เช่น คนงานเหมืองพลอย ทหาร คนหาของป่ า เป็ นต้น
                                        ้
              ั            ้          ั
นอกจากนี้ยงพบในผูอพยพลี้ภยและนักท่องเที่ยว (ตารางที่ 10.1)
ตารางที่ 10.1 ข้อแตกต่างของการระบาดของมาลาเรี ยที่เกิดขึ้นในทวีปเอเชีย อเมริ กา และอัฟริ กา

                                      ทวีปเอเชียและอเมริ กา               ทวีปอัฟริ กา
      ลักษณะของการระบาด              มีการระบาดเป็ นช่วงเวลา           มีการระบาดทั้งปี
                                 ความรุ นแรงของการระบาดแตกต่า ความรุ นแรงของการระบาดคงที่
                                         งกันในแต่ละช่วง      ลักษณะการระบาดเหมือนกันทุกปี
                                 ลักษณะการระบาดแตกต่างกันระห
                                               ว่างปี
                ยุงพาหะ              เลือกกัดคนน้อย อายุส้ ัน       เลือกกัดคนสู ง อายุยาว
สิ่ งแวดล้อมที่เหมาะต่อการระบ              ช่วงเวลาสั้น                     นานกว่า
                   าด
     ความเสี่ ยงของการติดเชื้ อ                  ต่า                          สู ง
                        ้
        การสร้างภูมิคุมกัน                      ไม่มี                          มี
     กลุ่มเสี่ ยงต่อการเสี ยชีวต
                               ิ            ทุกกลุ่มอายุ          เด็กเล็ก, หญิงตั้งครรภ์แรก
      การควบคุมหรื อกาจัด                     ง่ายกว่า                        ยาก

       พั น ธุ ก ร ร ม ข อ ง แ ต่ ล ะ บุ ค ค ล ที่ มี ผ ล ต่ อ ค ว า ม รุ น แ ร ง ข อ ง ไ ข้ ม า ล า เ รี ย ที่ เ กิ ด ขึ้ น
ในผูป่วยกลุ่มที่มีความผิดปกติของ hemoglobin เช่น sickle cell disease, - และ -thalassemia เป็ นต้น
     ้
                                                                                ้
มัก จะไม่ พ บไข้ม าลาเรี ย ชนิ ด รุ นแรงจากเชื้ อ P. falciparum ในผูป่ วยที่ มี ภ าวะ glucose-6-phosphate
dehydrogenase            deficiency            จะ พ บอา ก าร รุ นแ รงจ าก เ ชื้ อม าล า เรี ย ได้ น้ อ ย เ ช่ นกั น
นอกจากนี้ ในผูป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของยีนต่างๆ เช่น TNF, CD36, HLA-B และ HLA-DRB1 เป็ นต้น
                 ้
จะมีความแตกต่างกันในระดับความรุ นแรงจากไข้มาลาเรี ยจากเชื้ อ P. falciparum ผูป่วยที่มีกลุ่มเลือด Duffy
                                                                                           ้
negative จะไม่ มี ก ารติ ดเชื้ อชนิ ด P. vivax เนื่ องจากเชื้ อไม่ ส ามารถเจาะเข้า เซลล์เม็ดเลื อดแดงได้
ทาให้พ บไข้ม าลาเรี ย ชนิ ด vivax ได้น้อยในทวีปอัฟ ริ ก า เนื่ องจากคนส่ วนใหญ่ เป็ นกลุ่ ม เลื อด Duffy
negative4
ยุงก้ นปล่ อง
            ปั จจัยที่มีผลต่อยุงพาหะในการแพร่ เชื้ อมาลาเรี ยประกอบด้วยหลายประการ ความหนาแน่ นของยุง
(Vector density) ต้องมีเพียงพอและอยู่ใกล้แหล่งที่อยู่อาศัยของคน เนื่ องจากระยะการบินของยุง (Flight
range) จะประมาณ 2-3 กิ โ ลเมตร ทั้ง นี้ มี อ งค์ ป ระกอบอื่ น เกี่ ย วข้อ ง เช่ น ทิ ศ ทางลม เป็ นต้น
ยุงพาหะที่ชอบกินเลือดคน (anthropophily) สามารถแพร่ เชื้ อมาลาเรี ยมาสู่ คนได้ดีกว่ายุงที่ชอบกินเลือดสัตว์
(zoophily) ยุ ง ต้อ งมี อ ายุ ข ัย (Longevity) นานพอที่ เ ชื้ อ จะเจริ ญ เติ บ โตและพัฒ นาเป็ น sporozoite
ในต่ อ มน้ าลาย และสามารถกลั บ ไปกิ น เลื อ ดคนได้ โดยปกติ ยุ ง จะมี อ ายุ 4-6                     สั ป ดาห์
พ บ ว่ า ใ น พื้ น ที่ ที่ มี ก า ร ร ะ บ า ด ต ล อ ด ปี
ยุ ง พาหะ จะ เป็ นยุ ง ที่ ชอบกิ นเลื อดคนแล ะ มี อายุ ย าวก ว่ า ใ นพื้ นที่ ที่ มี ก ารระ บาดเป็ นช่ วงๆ
คุ ณ ลั ก ษณะของยุ ง บางประการ เช่ น นิ สั ย การกิ น เลื อ ดนอกและในบ้ า น (exophagy/endophagy)
การพักนอกบ้านและในบ้านหลังจากกินเลือด (exophily/endophily) แหล่งเพาะพันธุ์ และความไวต่อยาฆ่ายุง
ยั ง เ ป็ น ปั จ จั ย ใ น แ พ ร่ เ ชื้ อ
การเลือกมาตราการในการควบคุมพาหะเหล่าต้องคานึงถึงคุณลักษณะเหล่านี้เป็ นหลัก2, 5-6
            ใ น ป ร ะ เ ท ศ ไ ท ย มี ยุ ง ก้ น ป ล่ อ ง ป ร ะ ม า ณ 72                                ช นิ ด
ยุงก้นปล่ องที่ เป็ นพาหะไข้มาลาเรี ยหลักในประเทศไทย คือ Anopheles dirus, An. minimus และ An.
maculatus (ตารางที่ 10.2) ยุงในกลุ่มนี้ สามารถแพร่ เชื้ อในท้องที่ ป่ า เขา สวนยาง และสวนผลไม้ได้ดี
ยุ ง ที่ เ ป็ นพาหะอื่ น ๆ คื อ An. sundaicus, An. aconitus และ An. pseudowillmori
และยุงที่อาจจะเป็ นพาหะของไข้มาลาเรี ย คือ An. barbirostris, An. philippinensis, An. campestris และ An.
culicifacies 5, 7
ตารางที่ 10.2 ข้อแตกต่างของยุงพาหะที่สาคัญในประเทศไทย

                              Anopheles dirus            An. minimus              An. maculatus
แหล่งที่พบ                    ป่ า เขา สวนยาง           ท้องที่ป่าเชิงเขา          ท้องที่ ป่ าเขา
                           บ่อพลอย สวนผลไม้
แหล่งเพาะพันธุ์                    แอ่งน้ าขัง          ลาธาร น้ าไหล                 ลาธาร
                          น้ าขังรอยเท้าคนและสั        และน้ าซับน้ าซึ ม     น้ าไหลที่มีแสงแดดส่ อ
                                      ตว์                                               งถึง
ที่เกาะพัก                         นอกบ้าน                 นอกบ้าน                   นอกบ้าน
เวลาหากิน                         2000-0200                 ทั้งคืน           1900/2000, 2100-2400
บริ เวณที่หากิน                   ในบ้านและนอกบ้าน                   นอกบ้าน                    นอกบ้าน
การเลือกกินเลือด                           คน                       คนและสัตว์                    สัตว์
ระยะทางที่บินได้                         1.5 กม.                      2 กม.                       3 กม.
          สิ่ ง แวดล้อ มการระบาดของไข้ม าลาเรี ย ขึ้ น อยู่ก ับ ภู มิ อ ากาศ อุ ณ หภู มิ ที่ เ หมาะอยู่ร ะหว่า ง 20-30
องศาเซลเซี ยส มีความชื้ นอย่างน้อยร้อยละ 60 การสร้าง sporozoite ในยุงจะไม่เกิดขึ้นเมื่อมีอุณหภูมิต่ากว่า
16 องศาเซลเซี ยสหรื อสู งกว่า 33 องศาเซลเซี ยส โดยทัวไปยุงจะเข้ากัดคนทุก 2-4 วัน เมื่ออุณหภูมิลดต่าลง
                                                                ่
เวลาที่ ใ ช้ ส าหรั บ การเจริ ญ เติ บ โตของไข่ จ ะนานขึ้ น การเข้า กัด คนก็ จ ะน้ อ ยลง แต่ เ มื่ อ อุ ณ หภู มิ สู ง ขึ้ น
ยุงพาหะก็จะเข้ากัดคนบ่อยมากขึ้น ทาให้มีการแพร่ เชื้อเพิ่มขึ้นตามมา
          ความชื้ นที่ สูง ทาให้ยุง มี อายุยาวขึ้ น ซึ่ งจะนานพอส าหรั บการติ ดเชื้ อและการพัฒนาของเชื้ อในยุง
ดัง นั้น ไข้ม าลาเรี ย มัก จะพบได้สู ง ในฤดู ฝ น เนื่ อ งจากมี แ หล่ ง เพาะพัน ธุ์ ม ากขึ้ น และยุ ง มี อ ายุ ย าวขึ้ น
นอก จากนี้ ระ ยะ ทางระหว่ า งแหล่ งเพาะพั น ธุ์ แ ละ ที่ อ ยู่ อ าศั ย เป็ นปั จจั ย หนึ่ งใ นก ารระ บาด
ก า ร ช ล ป ร ะ ท า น แ ล ะ ก า ร ก่ อ ส ร้ า ง ต่ า ง ๆ โ ด ย ม นุ ษ ย์ เ ช่ น เ ขื่ อ น แ ล ะ ค ล อ ง ส่ ง น้ า
ที่มีเกี่ยวข้องกับแหล่งเพาะพันธุ์จะมีผลต่อการระบาดของไข้มาลาเรี ย8
สถานการณ์ ของไข้ มาลาเรียในปัจจุบัน
          ห ลั ง จ า ก ที่ ป ร ะ ชุ ม ส มั ช ช า ใ ห ญ่ อ ง ค์ ก า ร อ น า มั ย โ ล ก ใ น ปี พ .ศ .               2498
ได้ มี ม ติ ใ ห้ มี ก ารรณรงค์ ก ารก าจั ด มาลาเรี ยทั่ว โลก โดยเน้ น การป้ องกั น การติ ด ต่ อ จากยุ ง พาหะ
                              ้
การวินิจฉัย และรั กษาผูป่วย จากการรณรงค์น้ ี ท าให้ไ ข้มาลาเรี ย หายไปจากสหรั ฐอเมริ ก า ญี่ ปุ่ น เกาหลี
ไ ต้ ห วั่ น ส เ ป น อิ ต า ลี ค า บ ส มุ ท ร บ า ล ข่ า น ก รี ซ แ ล ะ อ เ ม ริ ก า เ ห นื อ
นอกจากนี้ ยั ง สามารถลดจ านวนผู ้ ป่ วยไข้ ม าลาเรี ยลงได้ อ ย่ า งมากมายในอี ก หลายประเทศ
รวมทั้งในประเทศไทย ซึ่ งในปี พ.ศ. 2492 ไข้มาลาเรี ยเป็ นสาเหตุการเสี ยชี วิตของคนไทยสู งถึ ง 201.5
                                                                               ้
ต่อประชากรแสนคน หลังจากมีการรณรงค์ ในปี พ.ศ. 2506 มีผูป่วยเสี ยชี วิตจากมาลาเรี ย คิดเป็ น 22.8
ต่         อ          ป         ร       ะ        ช        า        ก      ร        แ      ส         น       ค            น
การรณรงค์มี อ ย่ า งต่ อ เนื่ อ งโดยการร่ ว มมื อ จากหน่ ว ยงานและองค์ก ารต่ า งๆทั้ง ในและนอกประเทศ
ทาให้ไข้มาลาเรี ยในประเทศไทยลดลงเรื่ อยๆ ในปี พ.ศ. 2540 ไข้มาลาเรี ยเป็ นสาเหตุการเสี ยชีวิตเพียง 1.26
ต่อประชากรแสนคน
                                    ั                                 ้
          อย่างไรก็ตามในปั จจุบนได้มีรายงานการเพิ่มขึ้นของผูป่วยไข้มาลาเรี ยจากหลายส่ วนของโลกและใน
บางประเทศที่ ไ ข้ ม าลาเรี ยเคยหายไปกลั บ ปรากฏขึ้ นมาใหม่ ทั้ง นี้ อาจเกิ ด จากหลายสาเหตุ เช่ น
การดื้ อยาของเชื้ อ                P.        falciparum           การงดใช้ DDT           ในการควบคุ ม ยุ ง พาหะ
เ นื่ อ ง จ า ก ผ ล ก ร ะ ท บ ที่ เ กิ ด กั บ ธ ร ร ม ช า ติ ก า ร ดื้ อ ย า ฆ่ า แ ม ล ง ใ น ยุ ง
น อ ก จ า ก นี้ ยั ง อ า จ เ กี่ ย ว ข้ อ ง กั บ ก า ร เ ป ลี่ ย น แ ป ล ง ข อ ง อุ ณ ห ภู มิ โ ล ก ที่ ร้ อ น ขึ้ น
ห รื อ ก า ร เ กิ ด ม ร สุ ม ใ น บ า ง ส่ ว น ข อ ง โ ล ก
การระบาดของไข้มาลาเรี ยที่เพิมขึ้นยังอาจเป็ นผลมาจากเศรษฐกิจและการเมืองของแต่ละประเทศ9
                                      ่
          ในประเทศไทยการระบาดของไข้ม าลาเรี ย ในปั จ จุ บ ัน ส่ ว นใหญ่ จ ะเกิ ด ขึ้ น ตามแนวชายแดน
โ ด ย เ ฉ พ า ะ ช า ย แ ด น ไ ท ย -พ ม่ า แ ล ะ ช า ย แ ด น ไ ท ย -กั ม พู ช า ตั้ ง แ ต่ ปี พ .ศ .                     2539
                                  ้                                                        ู้
ประเทศไทยมีรายงานผูป่วยไข้มาลาเรี ยสู งขึ้นเป็ นลาดับ ในปี พ.ศ. 2542 มีผป่วยรวมทัวประเทศ 208,320      ่
ราย พบว่า เป็ นชาวไทยร้ อ ยละ 62 และชาวต่ า งชาติ ร้ อยละ 38 ในจัง หวัด ที่ ติด ชายแดน เช่ น ตาก
           ้                            ้                          ้
พบว่า ผูป่ วยส่ วนใหญ่ เป็ นผูป่ วยต่ า งชาติ จัง หวัดที่ มี ผูป่ วยมาลาเรี ย สู ง สุ ด ในปี พ.ศ. 2542 คื อ ตาก
ที่ พ บ ร อ ง ล ง ม า คื อ ก า ญ จ น บุ รี แ ม่ ฮ่ อ ง ส อ น จั น ท บุ รี แ ล ะ ส ร ะ แ ก้ ว
นอกจากนี้ ยัง มี ก ารระบาดในส่ วนของประเทศที่ น อกเหนื อ จากบริ เวณชายแดนที่ ก ล่ า วมา คื อ
จั ง ห วั ด ต่ า ง ๆ ใ น ภ า ค ใ ต้ เ ช่ น สุ ร า ษ ฎ ร์ ธ า นี ย ะ ล า น ค ร ศ รี ธ ร ร ม ร า ช แ ล ะ ก ร ะ บี่ เ ป็ น ต้ น
ซึ่ ง การเพิ่ ม ขึ้ นของผูป่ วยไข้ม าลาเรี ย นี้ อาจเนื่ องมาจากภาวะเศรษฐกิ จทดถอยที่ เกิ ดขึ้ นในช่ วงที่ ผ่า นมา
                             ้
ท า ใ ห้ มี ง บ ป ร ะ ม า ณ ใ น ก า ร ค ว บ คุ ม ล ด ล ง
อี ก ทั้ งยั ง มี ก ารอพยพย้ า ยถิ่ นของประชากรจากประเทศเพื่ อ นบ้ า นในบริ เวณพื้ น ที่ ช ายแดน
และการย้ายถิ่นของประชากรภายในประเทศเพื่อประกอบอาชีพเข้าสู่ พ้ืนที่ที่มีการระบาด10
ปัจจัยในการระบาดของไข้ มาลาเรียในปัจจุบัน
          ปั จจั ย ที่ ก่ อ ให้ เ กิ ด การระบาดของไข้ ม าลาเรี ยในประเทศไทยและประเทศอื่ น ๆทั่ ว โลก
อาจประกอบจากหลายประการ คื อ ความล้ม เหลวในการก าจัดไข้ม าลาเรี ย การดื้ อยาของเชื้ อมาลาเรี ย
การดื้อยาของยุงพาหะ การเคลื่อนย้ายของประชากร และการเปลี่ยนแปลงของสภาพอากาศ9, 11
ความล้มเหลวในการกาจัดไข้ มาลาเรีย
          ค ว า ม พ ย า ย า ม ที่ จ ะ ก า จั ด ไ ข้ ม า ล า เ รี ย ไ ม่ ป ร ะ ส บ ค ว า ม ส า เ ร็ จ
                                     ั
เนื่องมาจากหลายสาเหตุดงที่กล่าวมาในขั้นต้น ทาให้หลายส่ วนของโลกมีรายงานการเกิดไข้มาลาเรี ยสู งขึ้น
จากที่เคยควบคุมโรคนี้ได้ในระดับหนึ่ง
        ้
การดือยาของเชื้อมาลาเรีย
          ปั ญ ห าส า คั ญ ใ น ก าร ค วบ คุ ม ไข้ ม า ล า เ รี ย คื อ ก า รดื้ อ ย าข อ งเ ชื้ อ P.           falciparum
ซึ่ ง ใ น ป ร ะ เ ท ศ ไ ท ย ป ร ะ ส บ กั บ ปั ญ ห า นี้ อ ย่ า ง สู ง chloroquine
เคยเป็ นยาหลัก ในการรั ก ษาและป้ องกัน มาลาเรี ย ชนิ ด falciparum อย่า งไรก็ ต ามในปี พ.ศ. 2505
ไ ด้ เ ริ่ ม มี ร า ย ง า น ก า ร ดื้ อ ย า chloroquine                      ใ น เ ชื้ อ P.                   falciparum
เป็ นครั้ งแรกในประเทศไทยและทวีป อเมริ กาใต้12, 13 และต่ อมาการดื้ อยานี้ ค่อยๆกระจายไปทัวโลก                         ่
             ั
ในปั จจุบนประเทศที่มีการรายงานการเกิดมาลาเรี ยจากเชื้อ P. falciparum พบเชื้ อที่ด้ือต่อ chloroquine ทั้งสิ้ น
ยกเว้ น บางประเทศในอเมริ กากลางเท่ า นั้ น 1                         ในประเทศไทยไม่ ส ามารถใช้ chloroquine
ในการรักษาและป้ องกันมาลาเรี ยจาก P. falciparum ได้อีก ในปี พ.ศ. 2516 ได้เริ่ มมีการนา fansidar
มาใช้รักษามาลาเรี ยที่เกิดจาก P. falciparum ซึ่ ง 10 ปี ต่อมาอัตราการหายขาดจากการรักษาโดย fansidar
ลดลงมากจนไม่สามารถใช้ได้อีก ซึ่ งใน vivax malaria ก็เกิดปั ญหาดื้อต่อยานี้เช่นเดียวกัน
            หลังจากนั้นได้มีการพัฒนายาใหม่ๆเพื่อนามาใช้รักษาไข้มาลาเรี ยที่เกิดจาก P. falciparum ที่ด้ือยา เช่น
mefloquine                                                                                         แ ล ะ                  halofantrine
อ ย่ า ง ไ ร ก็ ต า ม ก า ร ต อ บ ส น อ ง ต่ อ ย า นี้ ไ ด้ ล ด ล ง อ ย่ า ง ร ว ด เ ร็ ว ห ลั ง จ า ก น า ม า ใ ช้ ไ ม่ น า น
โดยเฉพาะบริ เวณชายแดนไทย-กัมพูชาและไทย-พม่า14-16 ในปั จจุบนประเทศไทยได้นายากลุ่มอนุ พนธ์ของ
                                                                                     ั                                         ั
artemisinin               ม าใ ช้ เ ป็ นย าห ลั ก ใ นก าร รั ก ษ าไ ข้ ม าล าเรี ย ที่ เกิ ดจ าก P.                        falciparum
อ ย่ า ง ไ ร ก็ ต า ม ก า ร ใ ช้ ย า ใ น ก ลุ่ ม นี้ ตั ว เ ดี ย ว พ บ recrudescence                                           ไ ด้ สู ง
มีความจาเป็ นต้องให้ร่วมกับยาในกลุ่มอื่ นถึ งแม้ว่าจะมีรายงานพบการดื้ อยา chloroquine ใน P. vivax
จ า ก ป า ปั ว นิ ว กี นี อิ น โ ด นี เ ซี ย พ ม่ า แ ล ะ อิ น เ ดี ย ใ น ป ร ะ เ ท ศ ไ ท ย ยั ง ไ ม่ มี ปั ญ ห า นี้
จ า ก ก า ร ศึ ก ษ า ใ น ป ร ะ เ ท ศ ไ ท ย พ บ ว่ า P.                     vivax                ล ด ค ว า ม ไ ว ต่ อ chloroquine
แต่ระดับยาในเลือดสู งพอที่จะกาจัดเชื้อเหล่านี้17
          ้
การดือยาของยุงพาหะ
            การพัฒนาของยุงเพื่อหลบเลี่ ยงอันตรายจากยาฆ่าแมลงมี 2 รู ปแบบ คื อ การดื้ อยา (Biochemical
resistance)                           แ ล ะ ก า ร เ ป ลี่ ย น แ ป ล ง พ ฤ ติ ก ร ร ม เ ช่ น ก า ร เ ก า ะ พั ก
ยุ ง ที่ เ กาะพัก ในบ้า นจะถู ก ก าจัด โดยยาฆ่ า แมลงที่ พ่ น ไว้ต ามผนั ง ยุ ง บางชนิ ด เช่ น An. minimus
สามารถเปลี่ยนพฤติกรรมจากการเกาะพักในบ้านเป็ นนอกบ้าน
            ก ล ไ ก ก า ร ดื้ อ ย า เ กิ ด จ า ก ก า ร เ ป ลี่ ย น แ ป ล ง เ พื่ อ ล ด ก า ร อ อ ก ฤ ท ธิ์ ข อ ง ย า เ ช่ น
ก า ร ก ล า ย พั น ธุ์ ข อ ง ยี น ที่ ค ว บ คุ ม ก า ร ส ร้ า ง เ อ น ไ ซ ม์ acetylcholinesterase
ซึ่ งเป็ นเป้ าของการออกฤทธิ์ ของยากลุ่ ม organophosphorus                                     และ carbamate                  เป็ นต้ น
ห รื อ มี ก า ร เ พิ่ ม ก า ร ก า จั ด พิ ษ ข อ ง ย า ฆ่ า แ ม ล ง ใ น ป ร ะ เ ท ศ ไ ท ย มี ร า ย ง า น ก า ร ดื้ อ DDT
ของยุง ก้นปล่ องที่ นาไข้ม าลาเรี ย โดยเฉพาะอย่า งยิ่ง จากบริ เวณภาคเหนื อ ท าให้มี ก ารนา permethrin
ม า ใ ช้ แ ท น อ ย่ า ง ไ ร ก็ ต า ม มี ร า ย ง า น ก า ร ดื้ อ ย า นี้ ใ น ยุ ง พ า ห ะ เ ช่ น กั น ก า ร ดื้ อ permethrin
ข อ ง ยุ ง พ า ห ะ มี ผ ล ต่ อ ก า ร ค ว บ คุ ม ม า ล า เ รี ย
เนื่องจากองค์การอนามัยโลกใช้ยานี้เพื่อชุบมุงในการควบคุมมาลาเรี ยในถิ่นระบาด18-19
             ่
การเคลือนย้ายของประชากร
            ก า ร เ ค ลื่ อ น ย้ า ย ข อ ง ป ร ะ ช า ก ร เ ข้ า สู่ ถิ่ น ร ะ บ า ด ข อ ง ไ ข้ ม า ล า เ รี ย
ท า ใ ห้ มี ผู ้ ป่ ว ย โ ร ค นี้ สู ง ขึ้ น เ นื่ อ ง จ า ก ค น เ ห ล่ า นี้ มั ก จ ะ ไ ม่ มี ภู มิ คุ ้ ม กั น ต่ อ ไ ข้ ม า ล า เ รี ย
ในประเทศที่กาลังพัฒนาการย้ายถิ่นของประชากรมีปัจจัยทางเศรษฐกิจ การเมืองและสังคม เข้ามาเกี่ยวข้อง
การย้ายถิ่นเกิดจากการขยายเมือง การตั้งถิ่ นฐานใหม่ การจ้างแรงงาน เช่น คนงานเหมือง เกษตรกร เป็ นต้น
ก า ร อ พ ย พ ลี้ ภั ย ใ น ข ณ ะ ที่ ป ร ะ เ ท ศ ที่ พั ฒ น า แ ล้ ว ก า ร ย้ า ย ถิ่ น ข อ ง ป ร ะ ช า ก ร ส่ ว น ใ ห ญ่
คือการท่องเที่ยวไปยังประเทศที่เป็ นถิ่นระบาดของมาลาเรี ย6, 9, 11, 20
         ่
การเปลียนแปลงของสภาพอากาศ
       ก า ร ที่ โ ล ก ร้ อ น ขึ้ น อ า จ เ ป็ น ก า ร เ พิ่ ม พื้ น ที่ แ ห ล่ ง เ พ า ะ พั น ธุ์ แ ล ะ ที่ อ า ศั ย ข อ ง ยุ ง พ า ห ะ
ซึ่ งอาจท าให้ มี ก ารระบาดของไข้ ม าลาเรี ยตามมา อย่ า งไรก็ ต ามยัง ไม่ มี ห ลั ก ฐานยื น ยัน แน่ น อน
ก า ร เ ป ลี่ ย น แ ป ล ง ส ภ า พ อ า ก า ศ                                                                                 เ ช่ น
                                                                      ั
การมีฝนตกเพิ่มขึ้นในบางพื้นที่ทาให้มีแหล่งเพาะพันธุ์ยงเพิ่มขึ้นและมีรายงานการระบาดของไข้มาลาเรี ยตา
มมา9
                    ้
การควบคุมและปองกันไข้ มาลาเรีย
       การควบคุ มและป้ องกันไข้มาลาเรี ย แบ่งออกเป็ นในระดับส่ วนบุ ค คล และชุ ม ชน ในระดับบุ คคล
การป้ องกันไข้มาลาเรี ยที่ ดีที่ สุด คื อ ป้ องกันไม่ใ ห้ถูกยุง พาหะกัด โดยหลี กเลี่ ยงการเข้าไปในถิ่ นระบาด
ถ้ า หลี กเลี่ ย งไม่ ไ ด้ ค วรลดการสั ม ผั ส กั บ ยุ ง พาหะ หรื อใช้ ย าต้ า นมาล าเรี ย ในระดั บ ชุ มชน
การควบคุมไข้มาลาเรี ยที่สาคัญคือ การลดการแพร่ กระจายของเชื้อจากยุง
การลดการสั มผัสยุงพาหะ
       วัตถุประสงค์คือลดการแพร่ เชื้อจากยุงพาหะโดยการป้ องกันไม่ให้ถูกยุงกัด มีหลายวิธี เช่น การใช้มุง                                ้
           ้
การติดมุงลวดกันยุง การสวมเสื้ อป้ องกันร่ างกายให้มิดชิด การใช้ยาทากันยุงกัด เช่น N, N-diethyl-3-
toluamide (DEET) การใช้ยาจุดกันยุง
การควบคุมยุงพาหะ
           การควบคุ ม ยุ ง พาหะเป็ นการลดการแพร่ กระจายของเชื้ อ แบ่ ง ได้ เ ป็ น 4                                             วิ ธี คื อ
การควบคุมโดยใช้สารเคมี ชีววิธี ควบคุมทางพันธุ กรรม และการปรับปรุ งสิ่ งแวดล้อม21

                                            ิ
รู ปที่ 10.2 การควบคุมยุงพาหะ แบ่งตามวงจรชีวตและพฤติกรรมของยุง
                             ิ
                      วงจรชีวต                               พฤติกรรม                      วิธีการควบคุม

                        ยุงตัวเมีย

                        การหากิน                              ในบ้ าน
                                                                                         การใช้ ม้ ุงลวด
                                                              นอกบ้ าน


                        การเลือกกัด                           คน
                                                                                         ยากันยุง, มุ้งชุบ
                                                              สัตว์


                          ่ ั
                        ทีพกหลังกินเลือด                      ในบ้ าน                    ยาพ่ นชนิดตกค้ าง
                                                              นอกบ้ าน                   ยาพ่ นชนิดฟุ้ ง


                                      ่
                        การเลือกสถานทีวางไข่                                                    ่
                                                                                         การเปลียนแปลงสิ่งแวดล้ อมเพื่
                                                                                         อลดแหล่ งเพาะพันธุ์
      ยุง

    ตัวโม่ ง                  ้
                          ลูกนา                                                           ้
                                                                         การใช้ ยาฆ่ าลูกนา, ชีววิธี

การควบคุมโดยใช้ สารเคมี
        การควบคุ ม โดยใช้ ส ารเคมี แ บ่ ง เป็ นการใช้ ส ารเคมี เ พื่ อ ก าจัด ยุ ง (Imagociding) และลู ก น้ า
(Larviciding) สารเคมี ที่ น ามาใช้ก าจัด ยุ ง ควรมี ล ัก ษณะดัง ต่ อ ไปนี้ คื อ ออกฤทธิ์ ก าจัด ยุ ง พาหะได้ดี
แ ต่ ไ ม่ อ อ ก ฤ ท ธิ์ ไ ล่ ยุ ง (repellent             effect)                  มี พิ ษ ต่ อ ค น แ ล ะ สั ต ว์ ต่ า
เมื่ อใช้แล้วควรเกิ ดการปนเปื้ อนสิ่ งแวดล้อมน้อยที่สุด เก็บได้นานในสภาวะอากาศของเขตร้ อน ราคาถู ก
สารเคมีที่ถูกนามาใช้มกอยู่ในกลุ่ ม chlorinated hydrocarbons เช่ น DDT กลุ่ ม organophophorus เช่ น
                          ั
malathion กลุ่ม carbamate เช่ น propoxur และ bendiocarb และ กลุ่ม pyrethroids เช่ น permethrin และ
deltamethrin การใช้สารเคมีเพื่อกาจัดยุง แบ่งตามวิธีใช้ได้ 3 วิธี คือ การพ่นสารเคมีที่มีฤทธิ์ ตกค้าง (Residual
sprays) การพ่นสารเคมีชนิดฟุ้ งกระจาย (Space sprays) และการใช้มุงชุบ (Impregnated bednets)21-22
                                                                         ้
        การพ่นสารเคมีที่มีฤทธิ์ ตกค้าง (Residual sprays) คือการพ่นพื้นผิวต่างๆ ภายในบ้าน เช่ น ผนังบ้าน
                                                                                                       ้
เป็ นต้น เมื่ อยุง พาหะเข้า มาในบ้า นและเกาะพัก ก็ จะได้รับสารพิษ ท าให้ยุง ตาย การใช้วิธี น้ ี ตองค านึ ง ถึ ง
ข น า ด ข อ ง ส า ร เ ค มี ช นิ ด ข อ ง ส า ร เ ค มี ช่ ว ง เ ว ล า ที่ พ่ น ค ว า ม ค ร อ บ ค ลุ ม แ ล ะ ทั่ ว ถึ ง
ทั้งนี้ การพ่นแต่ละครั้งต้องให้ผลดี อย่างต่ า 2 เดื อน ส่ วนการพ่นสารเคมีชนิ ดฟุ้ งกระจาย (Space sprays)
เป็ นการพ่ น ในที่ ก ว้ า งเพื่ อ ก าจั ด ยุ ง ที่ บิ น มาสั ม ผัส กั บ สารเคมี มี ค วามจ าเป็ นต้ อ งพ่ น หลายครั้ ง
และสภาพอากาศ เช่ น ฝน ลม และอุ ณหภูมิ เป็ นปั จจัยสาคัญต่อผลที่จะได้รับ การใช้มุงชุ บ (Impregnated          ้
bednets)           เป็ นวิ ธี ที่ ใ ช้ ล ดการสั ม ผัส ยุ ง พาหะและยัง สามารถก าจั ด ยุ ง ได้ ก่ อ นที่ ยุ ง จะกั ด คน
ซึ่ ง ต่ า ง จ า ก ก า ร พ่ น ส า ร เ ค มี ที่ มี ฤ ท ธิ์ ต ก ค้ า ง ที่ มั ก จ ะ ก า จั ด ยุ ง ห ลั ง จ า ก ยุ ง กั ด ค น แ ล้ ว
                                                        ั
อย่างไรก็ ตามการลดการแพร่ ระบาดขึ้ นอยู่กบจานวนผูที่ใช้มุ ้งชุ บในชุ ม ชน และอุ ปนิ สัยของยุงในพื้นที่
                                                                     ้
ก ล่ า ว คื อ ก า ร ใ ช้ มุ ้ ง ชุ บ จ ะ ไ ด้ ผ ล ดี เ มื่ อ ยุ ง กั ด ค น ใ น บ้ า น
ในปั จจุบนการศึกษาวิจยมักไม่พบความแตกต่างระหว่างการพ่นสารเคมีที่มีฤทธิ์ ตกค้างและการใช้มุงชุ บต่อก
             ั               ั                                                                                          ้
า ร ค ว บ คุ ม ไ ข้ ม า ล า เ รี ย 23                        ส่ ว น ก า ร ใ ช้ ส า ร เ ค มี ฆ่ า ลู ก น้ า (Larviciding)
อาจใช้น้ า มัน เครื่ อ งที่ ใ ช้แ ล้ว ราดลงบนผิ ว น้ า ของแหล่ ง เพาะพัน ธุ์ ยุ ง หรื อ ใช้ส ารเคมี เช่ น Temephos,
Fenthion, Chlorpyrifos เป็ นต้น
การควบคุมโดยชี ววิธี
                                                ั                                      ๊
          การควบคุมโดยชีววิธีคือการใช้ศตรู ของยุงตามธรรมชาติหรื อใช้ทอกซิ นของสิ่ งมีชีวิตมาใช้ควบคุมยุง
พาหะ เช่ น ลูกน้ ายุงยักษ์ หนอนพยาธิ แบคทีเรี ย เชื้ อรา และปลากิ นลูกน้ า เป็ นต้น แบคทีเรี ยที่นิยมใช้ คือ
Bacillus                            thuringiensis                         แ ล ะ Bacillus                              sphaericus
เ ป็ น แ บ ค ที เ รี ย ที่ ส า ม า ร ถ ส ร้ า ง ท๊ อ ก ซิ น ที่ เ กิ ด พิ ษ ใ น ก ร ะ เ พ า ะ ข อ ง ลู ก น้ า ยุ ง
อย่างไรก็ตามฤทธิ์ ที่ได้มกอยูไม่นาน21
                               ั ่
การควบคุมทางพันธุกรรม
          การควบคุ ม ทางพั น ธุ กรรมคื อ การท าให้ พ ั น ธุ กรรมของยุ ง พาหะเปลี่ ย นแปลงไป เช่ น
ก า ร ท า ใ ห้ ยุ ง ตั ว ผู ้ เ ป็ น ห มั น โ ด ย ก า ร ผ่ า น กั ม มั น ต ภ า พ รั ง สี ห รื อ โ ด ย ใ ช้ ส า ร เ ค มี
ซึ่ งจะทาให้การแพร่ พนธุ์ของยุงถูกควบคุมโดยธรรมชาติ21
                          ั



การปรับปรุ งสิ่ งแวดล้ อม
         ก า ร ป รั บ ป รุ ง ห รื อ เ ป ลี่ ย น แ ป ล ง อ ง ค์ ป ร ะ ก อ บ ข อ ง สิ่ ง แ ว ด ล้ อ ม
เ พื่ อ ป้ อ ง กั น ห รื อ ล ด ป ริ ม า ณ ข อ ง ยุ ง พ า ห ะ ล ง จ า ก ก า ร ท า ล า ย แ ห ล่ ง เ พ า ะ พั น ธุ์
อาจเป็ นการเปลี่ ยนแปลงสภาพแวดล้อมที่ ถาวร ได้แก่ การระบายน้ า การกลบถม การปรั บระดับ ผิวดิ น
เป็ นต้ น หรื อเป็ นการเปลี่ ย นแปลงชั่ ว คราว ซึ่ งท าให้ ยุ ง พาหะไม่ ช อบวางไข่ เ พาะพั น ธุ์ เช่ น
การเปลี่ ย นความเป็ นกรด-ด่ า งของน้ า การระบายน้ า การปรั บ ระดับ น้ า การผัน กระแสน้ า เป็ นต้น
การปรั บ ปรุ งสิ่ งแวดล้ อ มมี ก ารลงทุ น ค่ อ นข้ า งสู ง ต้ อ งมี ก ารซ่ อ มบ ารุ ง และดู แ ลอย่ า งสม่ า เสมอ
แต่ผลที่ได้มกถาวรทาให้เกิดผลดีในการควบคุมยุงพาหะ21
               ั
การใช้ ยาต้ านเชื้อมาลาเรีย
         การใช้ ย าต้ า นเชื้ อ มาลาเรี ยมี 2 ลั ก ษณะคื อ การใช้ ย าในการป้ องกัน (chemoprophylaxis)
และการใช้ ย าพกพา (Stand-by                    therapy)               ปั จ จุ บ ัน ในประเทศไทยแนะน าให้ ใ ช้ ย กพกพา
เนื่องจากมีปัญหาเรื่ องเชื้อดื้อยา
                    ้
การใช้ ยาในการปองกัน (chemoprophylaxis)
         ยาป้ องกันมาลาเรี ยจะพิจารณาให้ในกลุ่มคนที่มีโอกาสเกิ ดอาการรุ นแรงได้สูง คือ เด็กต่ ากว่า 5 ปี
หญิ งตั้ งครรภ์ ท ้ อ งแรก คนที่ ออกจากพื้ นที่ หลายปี แล ะผู ้ ป่ วย ที่ มี ภาวะ ภู มิ คุ ้ ม กั น บก พร่ อง
                                                                                       ั
ในกรณี ที่อาศัยในถิ่นระบาดตลอดปี เช่ น ทวีปอัฟริ กา นอกจากนี้ ยงพิจารณาให้ในรายที่ไม่มีภูมิคุมกัน เช่ น             ้
นั ก ท่ อ ง เ ที่ ย ว ท ห า ร แ ล ะ แ ร ง ง า น ต่ า ง ถิ่ น ที่ ต้ อ ง เ ข้ า ไ ป ใ น ถิ่ น ร ะ บ า ด
ยาที่ ใ ช้สาหรั บ ใช้ใ นการป้ องกันแบ่ง ตามการออกฤทธิ์ ของยาได้ 2 ลักษณะ คือ Causal และ Clinical
prophylaxis
         Causal prophylaxis คือ การใช้ยาป้ องกันที่มีฤทธิ์ ฆ่าเชื้ อในระยะก่อนที่จะเข้าสู่ เม็ดเลื อดแดง คื อ
sporozoites และ exo-erythrocytic stage ในปั จ จุ บ ัน ยัง ไม่ มี ย าที่ ใ ช้ ส าหรั บ ฆ่ า sporozoites
ส าหรั บ ยาที่ มี ฤ ทธิ์ ต่ อ exo-erythrocytic                   stage            คื อ primaquine      มี ผ ลข้ า งเคี ย งมาก
แ ล ะ ยั ง อ ยู่ ใ น ร ะ ห ว่ า ง ก า ร ท ด ล อ ง ใ น ปั จ จุ บั น มี ก า ร ศึ ก ษ า วิ จั ย เ พื่ อ น า 8-aminoquinolines
ตัวใหม่ๆมาใช้เป็ นยาป้ องกันมาลาเรี ย ในรู ป แบบนี้ ส่ วน Clinical หรื อ suppressive prophylaxis คื อ
การใช้ ย าที่ มี ฤ ทธิ์ ฆ่ า เชื้ อ ในระยะที่ เ ข้ า สู่ เ ม็ ด เลื อ ดแดงแล้ ว คื อ asexual         erythrocytic         stage
เ พื่ อ ก ด ไ ม่ ใ ห้ เ ชื้ อ เ พิ่ ม จ า น ว น ม า ก ขึ้ น จ น ท า ใ ห้ เ กิ ด อ า ก า ร เ จ็ บ ป่ ว ย ไ ด้
ก า ร เ ลื อ ก ย า ส า ห รั บ ใ ช้ เ ป็ น ย า ป้ อ ง กั น ต้ อ ง เ ลื อ ก ย า ที่ มี ป ร ะ สิ ท ธิ ภ า พ สู ง
(ต้องค านึ ง ถึ ง การตอบสนองของเชื้ อต่ อยาในแต่ ล ะท้องถิ่ น ) บริ หารยาง่ า ย มี ผ ลข้า งเคี ย งที่ ไ ม่ รุนแรง
(น้ อ ย ก ว่ า 1:10,000)                            แ ล ะ ผู ้ ที่ บ ริ โ ภ ค ไ ม่ แ พ้ ย า นั้ น ๆ (ต า ร า ง ที่ 10.3)
การให้ ย าต้ อ งท าให้ ร ะดั บ ยาในร่ างกายสู งพอที่ จ ะก าจั ด เชื้ อได้ ต้ ั ง แต่ ผู ้ไ ด้ รั บ ยาเข้ า ดงมาลาเรี ย
และครอบคลุมระยะเวลาที่ exo-erythrocytic stage มีการเจริ ญเติบโตออกมาเป็ น asexual erythrocytic stage
ดังนั้นควรกิ นยา 1-2 สัปดาห์ก่อนเข้าพื้นที่ ตลอดเวลาที่ อยู่ในพื้นที่ และเมื่ อออกมาแล้วต้องกิ นต่ออี ก 4
สัปดาห์24-26




ตารางที่ 10.3 การใช้ยาป้ องกันมาลาเรี ย
                                             ยาและขนาดที่ใช้
P. vivax, P. ovale, P. malariae,             Chloroquine 300 มก. (5 มก./กก.) กินสัปดาห์ละครั้ง
P. falciparum ที่ไม่ด้ือต่อ chloroquine
P. falciparum ที่ด้ือต่อ chloroquine    Mefloquine 250 มก. (3.5 มก./กก.) กินสัปดาห์ละครั้ง
                                        Doxycycline 100 มก. (1.5 มก./กก.) กินวันละครั้ง



การใช้ ยาพกพา (Stand-by therapy)
          เนื่องจาก P. falciparum ในประเทศไทยดื้อยาหลายตัวจึงไม่มียาที่เหมาะสาหรับการใช้เป็ นยาป้ องกัน
ดั ง นั้ น จึ ง มี ก า ร แ น ะ น า ใ ห้ ใ ช้ ย า พ ก พ า
กล่ าวคื อเป็ นการพกยาต้านมาลาเรี ยที่ มีประสิ ทธิ ภาพติ ดตัวเมื่ อต้องเข้าไปในถิ่ นระบาดนานอย่างน้อย 1
สั ป ด า ห์ เ พื่ อ ใ ช้ ใ น ก า ร รั ก ษ า ตั ว เ อ ง เ มื่ อ มี อ า ก า ร ไ ข้ ห รื อ “flu-like           symptoms”
ใ น ก ร ณี ที่ อ ยู่ ห่ า ง ไ ก ล ส ถ า น พ ย า บ า ล
อย่ า งไรก็ ต ามเมื่ อ ได้ รั บ ยาแล้ ว ต้อ งรี บ ไปสถานพยาบาลเพื่ อ การตรวจวิ นิ จ ฉั ย และรั ก ษาที่ ถู ก ต้อ ง 27
ยาที่ ใ ช้ ส าหรั บ Stand-by therapy เมื่ อ เข้า ถิ่ น ระบาด P. falciparum ในประเทศไทย คื อ
ย า ที่ มี ป ร ะ สิ ท ธิ ภ า พ ใ น ก า ร รั ก ษ า ใ น ปั จ จุ บั น ต า ม ป ร ะ ก า ศ ก ร ม แ พ ท ย์ ท ห า ร บ ก เ รื่ อ ง
คาแนะนาการป้ องกันและควบคุ มโรคมาลาเรี ย ลง ณ วันที่ 18 ธันวาคม 2543 แนะนาให้ใช้ยาพกพา
        ้
โดยผูใช้ควรเตรี ยมยา artesunate (50 มก.) 12 เม็ด และ mefloquine (250 มก.) 5 เม็ด วิธีใช้คือ artesunate (50
มก.) 6 เม็ด กินวันละครั้ง 2 วัน ร่ วมกับ mefloquine (250 มก.) 3 เม็ดในวันแรก และ 2 เม็ดในวันต่อมา
      ้
การปองกันไข้ มาลาเรียในทหาร
          ก่ อ น ที่ จ ะ มี ม า ต ร า ก า ร ก า ร ป้ อ ง กั น ไ ข้ ม า ล า เ รี ย ใ น ก า ลั ง พ ล ท ห า ร
มีความจาเป็ นต้องทราบถึงความรุ นแรงของการระบาดและปั จจัยต่างๆที่เอื้ออานวยต่อการระบาดในพื้นที่ที่
                                     ั
กาลังพลจะเข้าไป นอกจากนี้ ยงต้องทราบถึ งชนิ ดของเชื้ อมาลาเรี ยในพื้นที่ มาตราการการป้ องกันที่ได้ผล
การส่ งก าลั ง บ ารุ งปั จจั ย ที่ ต้ อ งการ ความส ามารถใ นการน าวิ ธี ป้ องกั น มาใ ช้ ข องก าลั ง พล
เมื่อกาหนดมาตรการการป้ องกันแล้ว ต้องจัดอบรมกาลังพลเกี่ยวกับไข้มาลาเรี ยและการป้ องกันที่จะนามาใช้
อี ก ทั้ ง ผู ้ บั ง คั บ บั ญ ช า จ ะ ต้ อ ง ต ร ะ ห นั ก ถึ ง อั น ต ร า ย ที่ เ กิ ด ขึ้ น จ า ก ไ ข้ ม า ล า เ รี ย
และต้องได้รับการสนับสนุนเป็ นคาสังจากสายงานการบังคับบัญชาอีกด้วย28
                                            ่
          การป้ องกันไข้ม าลาเรี ย ในก าลัง พลมี 3 ส่ วนคื อ การป้ องกันส่ วนบุ ค คล (Personal protective
measures) การใช้ยาป้ องกัน (ดังที่ กล่ าวในขั้นต้น) และ การป้ องกันในระดับหน่ วย (Unit protective
measures)
       ้
การปองกันส่ วนบุคคล (Personal protective measures)
           การป้ องกั น ส่ วนบุ ค คลเป็ นการป้ องกั น การติ ด ต่ อ โดยมิ ใ ห้ ยุ ง กั ด ดั ง ที่ ก ล่ า วมาข้ า งต้ น
ซึ่ งยังสามารถเป็ นการป้ องกันโรคอื่นๆที่มีโอกาสติดต่อได้จากแมลง เช่ น การใช้ยากันยุงที่มีส่วนผสมของ
DEET การใช้ชุดทหารที่ชุบ permethrin และการใช้มุงนอน เป็ นต้น้
         ้
การปองกันในระดับหน่ วย (Unit protective measures)
                                                                                    ั
           การป้ องกันในระดับหน่ วยประกอบด้วยงานหลัก 4 ส่ วนคือ วินยและการฝึ กอบรม การใช้ยากันยุง
ก า ร เ ลื อ ก ที่ ตั้ ง ห น่ ว ย แ ล ะ ก า ร ค ว บ คุ ม ยุ ง พ า ห ะ
ใ น ก ร ณี ที่ ส า ม า ร ถ เ ลื อ ก ที่ ตั้ ง ห น่ ว ย ไ ด้ โ ด ย ไ ม่ ขั ด กั บ ยุ ท ธ ศ า ส ต ร์ ก า ร ร บ
                  ั
ควรเลื อกที่ต้ งหน่ วยที่ เสี่ ยงต่อมาลาเรี ยต่ า ซึ่ งต้องคานึ งถึ งปั จจัยเหล่านี้ คือ แหล่ งเพาะพันธุ์ยุง ทิ ศทางลม
ร ะ ย ะ ห่ า ง ต่ อ ถิ่ น ร ะ บ า ด แ ล ะ ร ะ ย ะ เ ว ล า ข อ ง ห น่ ว ย ที่ จ ะ อ ยู่ ใ น พื้ น ที่
หน่ ว ยที่ ต้ ัง ควรจะอยู่ ห่ า งจากแหล่ ง เพาะพัน ธุ์ ยุ ง อย่ า งน้ อ ย 2-3 กิ โ ลเมตร (ระยะการบิ น ของยุ ง )
ในกรณี ที่ อ ยู่ ใ ต้ล มอาจจะต้อ งตั้ง ระยะห่ า งกว่ า นี้ ในกรณี ที่ ห น่ ว ยมี ค วามจ าเป็ นต้อ งอยู่ ใ นพื้ น ที่ น าน
อ า จ ต้ อ ง มี ม า ต ร า ก า ร ค ว บ คุ ม อ ย่ า ง ถ า ว ร เ ช่ น
ป รั บ เ ป ลี่ ย น ลั ก ษ ณ ะ ข อ ง แ ห ล่ ง น้ า ที่ อ า จ จ ะ เ ป็ น แ ห ล่ ง เ พ า ะ พั น ธุ์ ยุ ง ไ ด้ เ ป็ น ต้ น
นอกจากนี้ ควรหลี ก เลี่ ย งการถู ก ยุ ง พาหะกัด เช่ น หลี ก เลี่ ย งการท างานในช่ ว งที่ เ วลายุ ง ออกหากิ น
                                       ้
กาหนดเวลาการอาบน้ า และติดตั้งมุงลวดในบริ เวณที่สามารถครอบคุมทหารส่ วนใหญ่ เป็ นต้น

เอกสารอ้างอิง
1. WHO. World malaria situation in 1994. Weekly Epidemiol Rec 1997;72:269-276.
2. Sinden RE, Gilles HM. The malaria parasites. In : Warrell DA & Gilles HM, eds. Essential
   Malariology. 4th ed. London : Arnold, 2002:8-34.
3. Snow RW, Gilles HM. The epidemiology of malaria. In : Warrell DA & Gilles HM, eds. Essential
   Malariology. 4th ed. London : Arnold, 2002:85-106.
4. Hill AVS, Weatherall DJ. Host genetic factors in resistance to malaria. In : Sherman IW ed, Malaria:
   Parasite biology, Pathogenesis and Protection. Washington D.C. : ASM Press, 1998:445-5.
5. Meek SR. Vector control in some countries of Southeast Asia: comparing the vectors and the
   strategies. Ann Trop Med Parasitol 1995;89:135-47.
6. Kondrashin AV, Rooney W. Epidemiology of malaria and its control in countries of the WHO South-
   East Asia Region. Southeast Asian J Trop Med Hyg 1992;23(suppl 4):13-22.
7. Chareonviriyahpap T, Aum-aung B, Ratanatham S. Current insecticide resistance patterns in mosquito
   vectors in Thailand. Southeast Asian J Trop Med Hyg 1999;30:184-94.
8. Service MW, Townson H. The anopheles vector. In : Warrell DA & Gilles HM, eds. Essential
    Malariology. 4th ed. London : Arnold, 2002:59-84.
9. Baird JK. Resurgent malaria at the millennium: control strategies in crisis. Drugs 2000;59:719-743.
                 ั
10. เสาวนิ ต วิชยขัทคะ. การระบาดของไข้มาลาเรี ยในประเทศไทย. ใน สมทัศน์ มะลิกุล บรรณาธิ การ
    มาลาเรี ยวิทยา 2542. ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จากัด 2543:36-58.
11. Day KP. Malaria: a global threat. In : Krause RM ed, Emerging infections. New York : Academic
    Press, 1998:463-97.
12. Harinasuta T, Migasen S, Boonnag D. Chloroquine resistance in Thailand. UNESCO 1st Regional Symp
    on Sci Knowledge of Trop Parasites, University of Singapore, 1962:143-53.
13. Maberti S.Desarrollo de resistencia a la pirimetamina. Presentacion de 15 casos estudiados en Trujillo,
    Venezuela. Arch Venez Medi Trop Parasitol Medica 1960;3:239-259.
14. Karbwang J, Na Bangchang K, Thanavibul A, Bunnag D, Chongsuphajaisiddhi T, Harinasuta T.
    Comparison of oral artemether and mefloquine in acute uncomplicated falciparum malaria. Lancet
    1992;340:1245-8.
15. Suebsaeng L, Wernsdorfer WH, Rooney W. Sensitivity to quinine and mefloquine of Plasmodium
    falciparum in Thailand. Bull WHO 1986; 64: 759-65.
16. Wongsrichanalai C, Webster HK, Wimonwattrawatee T, Sookto P, Chuanak N, Thimasarn K,
    Wernsdorfer WH. Emergence of multi-drug resistant Plasmodium falciparum in Thailand. In vitro
    tracking. Am J Trop Med Hyg 1992;47:112-6.
17. Tan-ariya P, Na-Bangchang K, Tin T, Limpaibul L, Brockelman CR, Karbwang C. Clinical response
    of Plasmodium vivax to the standard regimen of chloroquine in Thailand. Trans R Soc Trop Med Hyg
    1995;89:426-429.
18. Brogdon WG, McAllister JC. Insecticide resistance and vector control. Emerg Infect Dis 1998; 4:605-
    613.
19. Hemingway J, Ranson H. Insecticide resistance in insect vectors of human disease. Annu Rev
    Entomol 2000;45:371-391.
20. Martens P, Hall L. Malaria on the move: human population movement and malaria transmission.
    Emerg Infect Dis 2000;6:103-109.
21. Beales PF, Gilles HM. Rationale and technique of malaria control. In : Warrell DA & Gilles HM, eds.
    Essential Malariology. 4th ed. London : Arnold, 2002:107-190.
22. Coosemans M, Carnevale P. Malaria vector control: a critical review on chemical methods and
    insecticides. Ann Soc Belge Med Trop 1995;75:13-31.
23. Curtis CF, Mnzava AEP. Comparison of house spraying and insecticide-treated nets for malaria
    control. Bull WHO 2000;78:1389-400.
24. Lobel HO, Kozarsky PE. Update on prevention of malaria for travelers. JAMA 1997;278:1767-71.
25. Baird JK, Hoffman SL. Prevention of malaria in travelers. Med Clin North Am 1999;83:923-44.
26. Chuley JD. Challenges in the development of antimalarial drugs with causal prophylactic activity.
    Trans R Soc Trop Med Hyg 1998;92:577-9.
27. Schlagenhauf P, Steffen R. Stand-by treatment of malaria in travellers: a review. J Trop Med Hyg
    1994;97:151-60.
28. LaMar II JE. Navy Medical Department Pocket Guild to Malaria Prevention and Control. Virginia :
    Navy Environmental Health Center, 1998.

								
To top