determinantes salud

							                            LA SALUD Y SUS DETERMINANTES.-

Objetivos

         Explicar algunas definiciones de Salud y Enfermedad y sus implicaciones
         Interpretar y reconocer el papel de los diferentes modelos explicativos del Proceso S-E y
          su relación con la época histórica.
         Ubicarse en las corrientes actuales

Temática.

     I. El concepto de Salud y sus implicaciones
    II. El concepto de Enfermedad y sus implicaciones
    III. El modelo de Leavel y Clark
 IV. La triada ecológica
    V. Los factores condicionantes
 VI. Los factores de riesgo
VII. El modelo de bienestar
VIII. Determinantes
 IX. Recientemente y en el momento actual


En el pensamiento médico a través de la historia han existido 2 grandes corrientes que nos
recuerda el remoto culto diferencial de Higia (diosa de la salud), contra el de Esculapio (dios
de la enfermedad).

Uno de ellos se centra en el estudio de la Enfermedad. El otro sin excluir dicho estudio, aspira
a entender como problema central de estudio los procesos que determinan la Salud.
Los límites entre los términos Salud-Enfermedad no siempre son obvios y de hecho las
concepciones más integrales tratan de superar esta dicotomía.
Que es salud, que es enfermedad, porque hablamos del Proceso Salud-Enfermedad.
El abordaje de este dilema lo haremos haciendo algunas reflexiones:
     El concepto de Salud y sus implicaciones.
     El concepto de enfermedad y sus implicaciones.
     Así como se presentarán los diferentes modelos explicativos de este proceso.




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I.- Concepto de salud y sus implicaciones.-

La cuestión del concepto no es baladí, pues de ello dependerá la filosofía para alcanzarla y los
dispositivos que se pueden o no poner en contribución para conseguirla y hasta el derecho o
deber de tenerla están implícitos en el concepto.
Algunas ideas sobre lo que es la salud:

       La salud es algo que todo el mundo sabe lo que es hasta el momento que la pierde o
        cuando intenta definirla.
       La vida está en la salud y no en la existencia.
       Por suerte para muchos, la salud es sentirse bien.
       La salud es también una forma de pensar, de vivir, de relacionarnos con los demás.
       Salud es felicidad, bienestar social y emocional, es lo que se ha dado llamar calidad de
        vida y la satisfacción de ella
       Una persona fuerte, productiva, creativa y funcional, no sedentaria, a la que quizás
        espera una larga vida en esas condiciones, no puede considerarse como sana, si tales
        rasgos se acompañan de un permanente temor por la perdida de la vida
       Sano es el que no ha sido suficientemente estudiado


El concepto de Salud, que se ha tenido hasta bien avanzado el siglo XX, y que aún mantiene
gran parte de la comunidad, ha sido de carácter negativo: Se poseía salud, cuando no se
estaba enfermo. Esta ausencia de enfermedad, la salud, venía definida por la no percepción
de enfermedad.


Entre 1940 y 1950.- Se ha dado un sentido positivo a las definiciones subjetivas de salud, al
considerar sano al individuo o colectivo que siente bienestar en ausencia de malestar.


En 1945.- Stampar presentó su definición de salud, admitida universalmente y aceptada en
1946 por la OMS “La salud es el completo bienestar físico, psíquico y social y no sólo la
ausencia de enfermedad”


En los años 50.- Se critican algunos aspectos de esta definición, equiparar bienestar a salud,
es utópico, pues rara vez o nunca se alcanzará el “completo” bienestar físico, mental y social;
la definición es estática, subjetiva.


Milton Terry con el fin de corregir parte de los defectos detectados sugiere: “que hay distintos
grados de salud, como los hay de la enfermedad” afirma que la salud tendría 2 polos
   Uno subjetivo, la sensación de bienestar




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    Otro objetivo y mensurable, “la capacidad de funcionamiento”, detectable en distintos
     grados
Y define la salud como:

    “Un estado de bienestar físico, mental y social con capacidad de funcionamiento y
     no solo la ausencia de enfermedad”

   Un concepto más operativo, pues suprime el término “completo” elimina la utopía de la def.
    de Stampar, mantiene el bienestar, y añade la capacidad de funcionamiento (capacidad de
    trabajar, estudiar, gozar de la vida, etc.) introduciendo la posibilidad de medir el grado de
    salud.-
   Pasa de un concepto estático de salud a uno dinámico; y establece el concepto continuo
    Proceso Salud-Enfermedad. En el cual:
    -     la Enfermedad ocuparía el polo negativo y en cuyo extremo estaría la muerte.
    -     la Salud el polo positivo en cuyo extremo se situaría el óptimo de Salud.
    -     En el centro habría una zona neutra donde sería imposible separar lo normal de la
          patológico, pues ambos coexisten.
    -     Entre uno como en otro polo, habrán gradaciones de salud o enfermedad.

Tanto la Salud como la Enfermedad son altamente influenciadas por factores sociales,
culturales, económicos y ambientales.

Todos estos factores actúan sobre la zona neutra del continuo, provocando la evolución hacia la
salud o hacia la enfermedad, positiva o negativamente, de acuerdo con su mala o buena
calidad


En 1970 Wyllie y otros autores, afirman que:
“la salud es el continuo y perfecto ajuste del hombre a su medio ambiente”
“la enfermedad el continuo y perfecto desajuste del hombre a su medio ambiente”.

1985.- Carta de Ottawa.-
La salud es el resultado de las condiciones de: Alimentación, vivienda, educación
ingresos, medio ambiente, trabajo, transporte, empleo, libertad y acceso a los servicios de
Salud.


1988.-Julio Frenk.-

La salud es un punto de encuentro, ahí confluye lo biológico y lo social, el individuo y la
comunidad, la política social y económica. Además de su valor intrínseco, la salud es medio



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para la realización personal y colectiva. Constituye por tanto un índice de éxito alcanzado por
una sociedad y sus instituciones de gobierno en la búsqueda del bienestar que es en fin de
cuentas el sentido último del desarrollo.
II.-Concepto de Enfermedad y sus implicaciones

         Históricamente se ha tenido diferentes tipos de explicación acerca del por qué de las
         enfermedades.-
         La explicación de la enfermedad está en la historia misma del pensamiento médico,
         como una de sus preocupaciones centrales, por lo que ese pensamiento médico ha
         incursionado y polemizado en el campo de la filosofía y en general ha tomado partido
         en las diferentes escuelas del pensamiento que pretenden interpretar el mundo.

En la cultura asirio babilonia, la perdida de la salud se consideraba como un castigo de los
dioses.

En la cultura del antiguo Egipto se hacía una interpretación causal empírica para la “medicina
externa” y otra religiosa para la “interna”

En el Corpus Hippocraticum (2,500 años atrás) las causas o determinantes de enfermar
serían:
   internas (raza, temperatura, sexo y edad), lo que hoy se denomina marcadores de riesgo
    y se incluyen en los determinantes genético-biológicos, y
   externas (mala alimentación, aire corrompido, traumatismos, parásitos, animales,
    intemperancias térmicas, venenos, etc.), que hoy se clasificarían como factores de riesgo y
    formarían parte de los determinantes medioambientales y de los estilos de vida

Galeno,(400 años después) dividía las causas productoras de enfermedad en:

   externas o mediatas, (trastornos alimentarios, sexuales o emocionales, exceso de trabajo,
    calor, frío, veneno etc.)
   Internas o dispositivos ( edad, sexo, constitución etc.).-
   y conjuntas o inmediatas, que serían el resultado de la acción de la primera sobre la
    segunda

A finales del siglo XVIII, en su obra Política Sanitaria, Joan Peter Frank, describe toda una
serie de determinantes que producirían la conservación o la perdida de la Salud.
Posteriormente al afirmar que la “ miseria del pueblo es la causa de la enfermedad” destaca el
papel de la pobreza como causa principal de enfermar.

En 1969.-(300 años después) Abrahán Horwitz, hace igual afirmación en la descripción del
circulo de pobreza-enfermedad, en la Asamblea de la OMS, cuando señaló que la “incultura y
la pobreza son las principales causas de enfermedad”.




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Durante siglo XIX , esta presencia del pensamiento médico en polémicas de tipo filosófico o
político han desaparecido un poco, debido entre otras cosas a que en el siglo XIX, se
institucionalizó una explicación uní causal de la enfermedad de origen externo; que fue
hegemónico e indiscutida por mucho tiempo, que explicó muchos fenómenos, y que contribuyó
a conseguir importantes logros en la lucha contra la enfermedad, como fue el descubrimiento y
utilización de los antibióticos.

Se puede decir que existen básicamente 2 tipos de enfermedades
   Aquellas cuya explicación es evidente, en el sentido de que su origen o causa son
    identificables, como el caso de las producidas por los microorganismos, las obstrucciones,
    las agresiones o mutilaciones.
   El otro grupo sería el formado por aquellas enfermedades cuyas causas aun son
    desconocidsa o su explicación es confusa o compleja.
El desarrollo de la medicina ha ido más por el camino de las primeras, es en las que el
tratamiento es más expedito, en términos de una reparación, de un reemplazo, de la eliminación
de la obstrucción o del microorganismo culpable.


Modelos explicativos de la Enfermedad.
           Estos elementos teóricos, se ha expresado en diferentes modelos explicación de la
           enfermedad a través de las diferentes épocas que ha tenido y aun tienen vigencia
           en la comprensión del proceso salud-enfermedad.

III.-La historia natural de la enfermedad. “Modelo de Leavel y Clark”.

La enfermedad como todo proceso natural, sigue una secuencia, es decir, nace , crece y
muere; como todos los organismos, como todo lo que existe en el mundo, partiendo de esta
acepción Leavel y Clark señalan en su modelo que en toda enfermedad se pueden distinguir
varias etapas y a partir de ellas, establecer determinadas conductas.

             Inicio preclínico       Clínico         Resolución

               Prevención           Atención         Rehabilitación

Estas etapas son:

 Inicio, generalmente asociado con una noxa externa
 Expresión clínica, detectable.
 Resolución, que puede ser la recuperación, la secuela o la muerte
Este modelo se base en la descripción del comportamiento de la enfermedad y parte de que su
etapa inicial se desencadena ante una agresión externa.

Es innegable la utilidad que ha tenido y sigue teniendo, por cuanto ha permitido establecer
diferentes niveles de atención tanto a nivel individual y grupal. (nivel preventivo, clínico o de
atención y rehabilitación)



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En la actualidad este modelo sigue aportando, a pesar de que en muchas entidades ya no
es posible señalar con exactitud el momento de inicio y los procedimientos diagnósticos han
hecho que la etapa preclínica se confunda con la clínica, en la medida en que él diagnostica se
hace con base a pruebas de laboratorio, lo que significa que los signos y los síntomas sean hoy
de laboratorio y no semiológicos como en la época anterior.

Este hecho de gran importancia práctica por cuanto permite una detección precoz, pero
también es real que somete a los pacientes a un estigma                  anticipado,  generando
comportamientos y expectativas particulares, por Ej. En el caso de hipertensos, los niveles altos
de colesterol, etc. Con lo cual se han convertido signos de laboratorio en enfermedades


IV.- La triada ecológica.

Descubiertos los microorganismos a finales del siglo XIX, (incluyendo las bacterias, los
protozoarios, los demás parásitos y los vectores de éstos, se reafirmo por una parte la tesis de
la uní causalidad externa, de la identificación de un culpable y su posible eliminación o
exterminio; y por otra parte la posibilidad de intervención en el ciclo de la enfermedad en el
paso previo a la infección es decir en el paso al medio ambiente.

                                 Agente               Huésped



                                          Medio ambiente

Aunque este modelo se hizo explícito en el siglo XX, ya había elementos en la historia de la
medicina y de la epidemiología que apoyaban a dicho modelo y su indudable eficacia, como el
caso de Snow en Inglaterra, quien pudo controlar un brote de cólera mediante la acción sobre
los pozos de Londres.

Desde este enfoque se vienen estudiando macro y micro estructuras ecológicas, en las que el
hombre es considerado como parte del ecosistema y por tanto afectado en sus condiciones de
vivir y enfermar por las reacciones medioambientales.

Una extensión de lo anterior, parte de introducir lo social, como elemento del ecosistema que
afecta dichas condiciones, en esta corriente se diferencias varios matices como son:

Los ecologistas. Privilegia las condiciones biológico-materiales, como el que se come, se
bebe, la contaminación del ambiente. Etc.

El sociológico, hace énfasis en las relaciones sociales, particularmente en las condiciones de
trabajo

El sicologista, en el que lo central es       la adaptación psíquica, teniendo como base el
desarrollo de fuerzas mentales.


El Comportamiento Psíquico.-, el cual ha sido introducido de diferentes maneras en el
análisis. Ya sea como una dicotomía Salud Mental y Salud Física, ya sea como un intento de
integración a través de lo que se denominó la medicina psico-somática y actualmente con los


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aportes del psicoanálisis, y la bioenergética, en un campo bastante incomprendido y si se quiere
inexplorado, pero en el cual se encuentran continuamente hallazgos que enriquecen el arsenal
conceptual y terapéutico.



V.- Factores condicionantes

Durante los años de la década de 1960 y bajo el supuesto de que la explicación de la
enfermedad ya estaba dilucidada, se desarrolló la tesis de que la persistencia de ellas, en los
países del 3er mundo se debía a factores ambientales, ya no tanto en el terreno de lo natural
sino en el terreno de lo socioeconómico, incluyendo aquí la falta de capacidad administrativa y
la consiguiente escasez de recursos.

Se constituye así un modelo de Triada Ecológica modificado que podríamos resumir así:

                                   Agente               Huésped



                          Medio ambiente y factores socio-económicos

Este modelo mantiene la tesis de la uní-causalidad externa, pero ahora condicionada a la
existencia de factores ambientales y socioeconómicos

Con este modelo se pudo cuantificar los recursos y los costos para la atención de las
enfermedades, establecer criterios de priorizaciòn y quizás lo más importante, establecer una
relación estrecha con variables sociales y económicas.

Retrospectivamente y para ilustrar el aporte de esta perspectiva, se pudo entender que la
aparición de grandes epidemias de la historia antigua, como el caso de la peste por Ej. Se debió
no solo a la existencia de las ratas, sino a la acumulación de trigo en los puertos.




VI.- Los Factores de Riesgo

A la detección de factores ambientales y socioeconómicos se suma el avance que desde lo
biológico se venía gestando en la medida en que se pudieran establecer diferencias
constitucionales y genéticas en los individuos y en grupos definidos por variables étnicas, que
se pueden resumir como riesgos biológicos, con lo cual se configuró el concepto de factor de
riesgo, como elemento básico para la explicación y comprensión de la enfermedad, pudiéndose
hablar de un modelo así :

                                     Biológicos
              Factores de riesgo     Ambientales                    Enfermedad


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                                   Socioeconómicos


En la cual los factores se constituyen en su conjunto como una potencialidad para producir un
efecto pero requiriendo de una determinada forma de relacionarse entre sí y en algunos casos
de la presencia de elementos desencadenantes que perfectamente pueden prevenir de otros
niveles de análisis de otras estructuras o relaciones más complejas, lo que hace el problema
más difícil pero indudablemente más comprensiva, que la mera reducción a una causa.


VII.- El Modelo de Bienestar
Milton Terry, habla de Factores Protectores, “al referirse a la sensación siempre relativa y
cambiante”, conocida como salud, no es la ausencia de factores negativos, sino que es la
presencia de estructuras de factores positivas y negativos conjuntamente. Incluso la presencia
de factores que en otra combinación pueden ser negativos, pero que asociados a otros resultan
en un efecto positivo.
Ej. Los efectos de cifras normales de T.A. , en pacientes con arteriosclerosis cerebral, son
contraproducentes en términos de grado de conciencia, lo cual puede mejorar con niveles por
encima de lo normal.
Entidades consideradas como patologías y tratadas como tales, son en realidad
manifestaciones de defensa del organismo y a las cuales no sólo no habría que tratarlas sino
que lo conveniente es dejarlas seguir su curso o estimularlas, como ocurre con algunos proceso
febriles e incluso algunos cuadros dolorosos, ciertos cuadros de vómitos o diarreas.
Conviene preguntarse, el por qué se considera el bacilo de Koch como negativo o patógeno por
el cuadro que produce en un 10% de los casos y no como un agente protector en el 90% de los
casos en que entra en contacto con el organismo humano y en los que no se manifiesta como
enfermedad.
Una perspectiva así es la que ha permitido desarrollar los estudios inmunológicos, que tanto
beneficios han traído y que prometen tantas posibilidades.
Una perspectiva así es la que permita aprovechar las situaciones de enfermedad para beneficio
del paciente, entendiendo su compleja situación y utilizándola para lograr una más pronta y
mejor recuperación, además de una experiencia que le sirva en diferentes niveles para lograr un
mejor estilo de vida y unas mejores condiciones de trabajo y de vida.
En estos conceptos se basan muchas de las llamadas medicinas alternativas. Las cuales,
desde diferentes ángulos como la bioenergética, la homeopatía, la fuerza psíquica, pretenden
desarrollar la capacidad autocurativa del organismo entendido como un cuerpo-mente.

En términos generales estamos ante un proceso de conocimiento que tiende a romper con la
fragmentación y el reduccionismo de algunas corrientes científicas en la búsqueda de unas
interpretación holística, integral, estructural y dinámica de lo que hoy llamamos enfermedad.


VIII.- DETERMINANTES.-

Desde la antigüedad han preocupado las causas, condiciones o circunstancias que
determinan salud, lo que se conoce a partir de los años 70 como <<determinantes>>


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Varios modelos intentan explicar la producción o perdida de salud y sus determinantes entre los
que destacan :

             El modelo holístico de Laframboise (1973)
             El ecológico de Austin y Wernes (1973)
             Y el de bienestar de Travis (1977)

El esquema de Laframbroise fue desarrollado por Marc Lalonde, ministro de sanidad
canadiense, en el documento Nuevas Perspectivas de la Salud de los canadienses (1974).-

Según Lalonde, el nivel de salud de una comunidad estaría influido por 4 grandes grupos de
determinantes.-

                          Estilos de vida y Condiciones de salud


              Medio ambiente               SALUD               Biología humana



                               Sistema de asistencia sanitaria

    Estilos de vida y conductas de salud , se trata de los comportamientos que actúan
       negativamente sobre la salud, a los que el hombre se expone voluntariamente o sobre
       los que podría ejercer un mecanismo de control, Es el grupo que más influencia tiene en
       la salud, (consumo de drogas, sedentarismo, mala alimentación, situaciones psíquicas
       morbígenas, mala utilización de los cuidados médicos.
    Biología humana (constitución, carga genética, desarrollo y envejecimiento).-

    Medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial y sociocultural)

    Sistema de asistencia sanitaria (mala utilización de recursos, sucesos adversos
     producidos por la asistencia sanitaria, listas de espera excesivas, burocratización de la
     asistencia)

    
La influencia interrelacionada de todos estos factores, cuando son favorables, llevaría al
individuo a una mejor situación de salud y calidad de vida.



Tanto Blum de California y Lalonde de Canadá exponen con mayor claridad lo que Hipócrates
había iniciado siglos atrás. Los famosos conceptos de Campos de Salud de los individuos o de
grupos de individuos, que estaba determinado por los 4 factores antes expuestos



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Algunos años después Lalonde valora la adecuación de gastos sanitarios y los distintos
determinantes de salud, comprueba su inadecuación del reparto.-

Gastos federales en el sector salud.-(periodo 1974-1978)

                                                         Mort.     Gastos
                   Sistema de asistencia médica           11        90,6
                   Estilo de vida                         43        1,2
                   Medio ambiente                         19        1,5
                   Biología humana                        27        6,9

Los factores que constituyen el grupo del medio ambiente y el del grupo de hábitos de
vida y conducta, de Lalonde, en ocasiones son difícilmente separables; la pertenencia a
uno u otro grupo es confusa.

Por. Ej. La drogadicción es un hábito de conducta negativo de salud, pero a la vez es una
contaminación sociocultural del ambiente.




En el momento actual,          se considera que casi todos los factores que integran los
determinantes de salud son modificables.      Algunos como los biológicos, que en 1974 se
consideraba poco influenciable, pueden modificarse gracias a los nuevos          descubrimientos
genéticos, diagnósticos y de terapias basadas en la biotecnología.



Como resumen.
La muerte es parte de la vida, se puede aplazar pero no evitar.
Las dos categorías Salud-Enfermedad constituyen un binomio inseparable de la propia vida.
Es bueno prolongar la vida, pero una vida con calidad (añadir vida a los años y no años a la
vida)


   Contesta:
   1) Qué significan las frases:
   La vida está en la salud y no en la existencia.
   Sano es el que no ha sido suficientemente estudiado

   2) Compara el concepto de salud de la OMS, con la concepción dinámica.



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   3) Explica a qué nivel de la historia natural de la enfermedad actuaría fundamentalmente la
      ESMA, y cuantifica su importancia en la mejora de la salud de las poblaciones según las
      teorías de los “determinantes de salud de Lalonde”.

   4) ¿Qué es la triada ecológica de la enfermedad? Explícala con un ejemplo.

   5) ¿Qué son los determinantes de salud de Lalonde? Pon ejemplos y analiza la importancia
      que tiene cada uno de ellos en la salud de las poblaciones y como se distribuyen los
      recursos que se emplean para mejorar la salud.




BIBLIOGRAFÍA
 La Salud y sus Determinantes Piedrola, 2000




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