09 Artrites infecciosas e osteomielites

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					Artrites infecciosas
               UCPel
                2008
Causas de febre e dor articular
   Artrite infecciosa
   Gôta e pseudogôta
   Artrites reativas
   DDTC –”colagenoses”: LES, d. de Still,
    vasculites...
   Reiter, artropatias enteropáticas
   Sarcoidose aguda
   Leucemias agudas
   Endocardite bacteriana
      Artrites e agentes infecciosos
               Classificação
Agressão direta:
  Artrites sépticas (bacterianas)
      - não gonocócicas
      - gonocócicas
  Artrites virais
  Artrites fúngicas
Mecanismo imunológico:
  Artrites reativas (indiferenciadas, Reiter...)
                             Artrite
                           infecciosa




 Bacterianas       Bacterianas       Virais:
                                    Hepatite B
   agudas:          crônicas         Rubéola       Fúngicas
  -Gonocócicas     Tuberculose         HIV
-Não gonocócicas     outras.       Parvovirus...
Artrites bacterianas não
gonocócicas- etiologia
    > 75 % - cocos gram positivos:
     estafilococos aureus (mais freqüente),
     estreptococos (incluindo o pneumococo),
     Staph. epidermidis (próteses)
    Haemophilus influenzae – principalmente
     em crianças < 5 anos
    Pseudomonas aeruginosa – em usuários
     de drogas injetáveis
Artrites infecciosas – vias de
disseminação
    Hematogênica – mais comum

    Inoculação direta – acidentes, punções

    Contigüidade – foco infeccioso adjacentes
Artrite bacteriana - fatores
predisponentes
   Imunossupressores
   Diabetes sacarino
   Neoplasias
   Hepatopatias crônicas
   Insuficiência renal
   Doenças reumáticas prévias (AR)
   Alcoolismo
Artrites infecciosas agudas
   Acúmulo de exsudato intraarticular
    provoca aumento de pressão, que
    determina isquemia, comprometendo a
    nutrição da cartilagem articular. Ocorre
    formação de tecido de granulação e
    liberação de substâncias condrolíticas,
    que provocam maior lesão da cartilagem
    articular, osso subcondral e capsula
    articular.
Artrites bacterianas não gonocócicas
Quadro clínico:

   Monoarticular em 90 % dos casos
   Articulações acometidas: joelho,
    coxofemoral, outras (ombro, cotovelo,
    punho, tornozelo, esternoclavicular,
    sacroilíaca...)
   Febre, calafrios, dor intensa.
   Presença de foco infeccioso extraarticular
    (pneumonia, abscesso...) sugere o
    diagnóstico, assim como a etiologia.
Artrite bacteriana não gonocócica
Exames complementares
   Leucocitose
   Hemocultura pode ser positiva
   RX – alterações só surgem após 10-15
    dias. Antes apenas edema de partes
    moles.
   Líquido sinovial infeccioso, com presença
    de bactérias ao gram e cultural positivo na
    maioria das vezes.
Artrite bacteriana não gonocócica
Tratamento
   Repouso articular
   Punções articulares com lavagem da
    cavidade articular para retirar material
    purulento.
   Artrotomia nas articulações inacessíveis à
    punções repetidas.
   Antibioticoterapia
Artrite bacteriana não gonocócica
Antibioticoterapia

   Guiado pelo gram:
   Presença de cocos gram positivos:
       Oxacilina, cefalosporina de primeira geraçào,
        vancomicina – visa atacar o estafilococo.
   Presença de cocos gram negativos:
       Ver artrite gonocócia (eventualmente pode
        ser por meningococo).
Artrite bacteriana não gonocócica
Antibioticoterapia
   Presença de bacilos gram negativos:
    - aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina) +
       cefalosporina de terceira geração. Utilizar a
       ceftazidima ou outra cefalosporina com atividade
       antipseudomonas se suspeitar essa etiologia.
   Esfregaço corado não identifica bactérias:
       Utilizar oxacilina (ou cefalosporina de primeira
        geração) + aminoglicosídeo (ou outro
        antimicrobiano contra gram negativos, como o
        ciprofloxacino)
Artrite bacteriana não gonocócica
Antibioticoterapia


     NÃO UTILIZAR ANTIMICROBIANO

           INTRAARTICULAR
    Artrite bacteriana aguda não gonocócica

  Presença de           Presença de        Não realizado
  cocos gram            bacilos gram          ou não
   positivos             negativos         esclarecedor


Estafilococos           Hemophilus
Estreptococos           Pseudomonas
                        Salmonelas

- Oxacilina          Cefalosporina 3ª +
                                           Cobertura atb
- Cefalosporina 1ª   (Aminoglicosídeo ou   para as duas
- Vancomicina        Quinolona)            situações
Artrite bacteriana não gonocócica
Antibioticoterapia

   Duração do tratamento:
     No mínimo duas semanas se for por
      pneumococo ou outro estreptococo

       Se for estafilococo ou gram negativo ou
        houver sinais de osteomielite: 4 – 6
        semanas.
Artrite gonocócica
   É a mais comum artrite infecciosa em
    jovens atualmente
   Mais comum em mulheres, durante
    período menstrual / gestação
   Manifestações de gonococcia uretral é
    incomum
Artrite gonocócica – quadro clínico

   Mais típico é um quadro de manifestações
    bifásico:
      1ª fase: febre, mal estar, artralgias,
       tenossinovite, vesículas / pústulas
       pequenas em pequeno número (<20)
       nas extremidades
      2ª fase: artrite, geralmente
       monoarticular mas pode apresentar
       quadro de oligo / poliartrite
Art gonocócica – lesão palmar
Art gonocócica – lesão petequial
Artrite gonocócica - tratamento

   Penicilina G cristalina - 6 a 10 milhões
    de unidades/dia, EV; após melhora,
    continuar com amoxicilina + clavulanato
    ou cefixima ou ciprofloxacino oral;
   Ceftriaxona 1 g/dia / 7-10 dias - em áreas
    em que seja comum gonococo resistente
    a penicilina
       NÃO É NECESSÁRIO LAVAGEM
                  ARTICULAR
Artrites infecciosas crônicas
   Tuberculosa
   Brucelose
   Espiroquetas
       Sífilis
       Doença de Lyme
   Fungos
Artrite tuberculosa
   - Acometimento do disco intervertebral e
    corpos vertebrais adjacentes (mal de Pott),
    determinando deformidade em cunha da
    vertebra, com cifose, geralmente torácica;
   - Outras articulações acometidas: joelhos,
    punhos, coxofemoral...MONOARTICULAR
    em > 90 %
   Podem ocorrer: abscessos frios,
    fistulizações
Artrites virais
   Hepatite B - na fase pré ictérica,
    acompanhada de urticária, artrite simétrica
   Rubéola - rara em crianças. Poliartrite
    simétrica. Pode ocorrer após vacinação
   HIV - oligoartrite, Reiter
   Outros: parvovirus, caxumba
Osteomielites
        Escola de Medicina
   Universidade Católica de
                   Pelotas
Osteomielite

 Aguda
 Crônica: duração maior que um mês,
  geralmente decorrentes de
  osteomielites agudas não curadas,
  com freqüente formação de fístulas
Osteomielite
   Hematogênicas:
     Monobacterianas (estafilococos é o
      mais comum); ossos longos em
      crianças e coluna vertebral em idosos
   Não hematogênicas ou por contiguidade:
     Mais comum que a hematogênica.
      Geralmente polimicrobiana.
Osteomielite hematogênica

     Crianças < 16 anos                   Adultos:
      85 % dos casos                   Geralte > 50 anos
       Ossos longos.                       Vértebras
     Pioartrite as vezes

Agudas: estafilococos,          Aguda: estafilococos,
  estreptococos, H.influenzae*,  estrepcocos, bacilos gram
  salmonelas **;                 negativos (E.coli, Klebsiela,
                                 Pseudomonas...);
Crônica: tuberculose,           Crônica: tuberculose,
          brucelose                      brucelose...
* - Crianças < 5 anos
** - Anemia falciforme
Osteomielite por contiguidade

Sem insuficiência vascular      Com insuficiência vascular


Qualquer idade                     Idosos, diabéticos...


Qualquer osso: longos, crânio, Ossos de extremidades
mandíbula...                   ( principalte. inferiores )

Polimicrobianas: Estafilococos, estreptococos, gram
negativos, anaeróbios
Osteomielite aguda - Manifestações

   Dor, febre, calafrios, edema, eritema local.
   As manifestações podem ser discretas no
    início
   Leucocitose neutrofílica, desvio para a
    esquerda, VHS elevada
   RX - alterações só após 10-15 dias.
   Tomografia e ressonância - mais precoces
    que Rx
Osteomielite aguda da coluna
vertebral (espondilite bacteriana)
   Mais comum em idosos e/ou diabéticos
   Originária do trato urinário, atingindo
    coluna vertebral através do plexo venoso
    de Batson.
   Acometimento principalmente da coluna
    lombar.
   Pode, e costuma, estender-se ao disco
    intervertebral (Espondilodiscite).
Osteomielite aguda da coluna
vertebral (espondilite bacteriana)
   Diagnóstico inicial difícil, pois as
    manifestações de dor abdominal / torácica
    / lombar, febre, podem ser atribuídas a
    outros problemas
   Leucocitose: em menos da metade dos
    casos.
   Rx - alterações evidentes só após 6
    semanas
Osteomielite aguda - diagnóstico
bacteriológico
   Hemoculturas podem ser positivas

   Punção com estudos bacteriológicos
    geralmente necessários e dão o
    diagnóstico
Osteomielite hematogênica
aguda - tratamento empírico
   Até esclarecimento bacteriológico:
     Oxacilina ou Cefalosporina de 1ª ger

     ou   Vancomicina (suspeita de MRSA)
           isoladamente ou associado com
     Aminoglicosídeo ou Cefalosporina de
      3ª geração ou fluorquinolona
             Duração: 4 a 6 semanas
Osteomielite por contiguidade -
tratamento empírico
Droga com ação anaerobicida :
 Metronidazol ou Clindamicina...
                 +
 Fluorquinolona

        Duração: 4 a 6 semanas
Osteomielite - tratamento
cirúrgico
   Necessário em boa parte das
    osteomielites por contiguidade e
    osteomielites crônicas.
   Retirada de restos necróticos (sequestros)
    e drenagem de coleções purulentas.
   Drenagem em osteomielite de CV para
    evitar compressão medular.
   Amputações indicadas em casos de
    osteomielites com insuficiência vascular.
Antimicrobianos na osteomielite
   Ação sobre estafilococos / estreptococos -
    Cefalosporinas (1ª geração), Vancomicina,
    Clindamicina.
   Quinolonas - agem sobre estafilococos, mas a
    ação sobre estreptococos é menor que outras
    drogas.
   H. influenzae (< 5 anos) e Salmonelas
    (Drepanocitose) - Ampicilina, Cefalosporinas
    de terceira geração, Cloranfenicol
Antimicrobianos na osteomielite
   Bacilos gram negativos: Aminoglicosídeos,
    Cefalosporinas de terceira geração,
    Fluorquinolonas
   Pseudomonas aeruginosa: Cefoperazona,
    Ceftazidina
   Anaeróbios: Metronidazol, Clindamicina,
    Cloranfenicol, Cefoxitina
   Clindamicina - penetração óssea muito boa
   Fluorquinolonas - bons resultados na
    osteomielite crônica

				
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