Dra Astridia

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					    PÉ DIABÉTICO

    Astrídia Fontes

•   Médica do SCIH do HCU E Hospital
    santa genoveva
 PÉ DIABÉTICO

INTRODUÇÃO

✎UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA
✎ PRINCIPAL MOTIVO PARA INTERNAÇÃO
DE UM PACIENTE DIABÉTICO


PERCENTUAL
• 2-7% DA POPULAÇÃO TEM DIABETES
• 15 A 25% DOS DIABÉTICOS TÊM LESÕES
  NO PÉ
• US – 15% DOS DIABÉTICOS
  NECESSITAM DE HOSPITALIZAÇÃO POR
  COMPLICAÇÕES NO PÉ
PÉ DIABÉTICO
PERCENTUAL

•   GASTOS RELACIONADOS A INFECÇÃO, ULCERAÇÃO E
    AMPUTAÇÃO > $ 10 BILHÕES POR ANO
•   40-45% DOS AMPUTADOS SÃO DIABÉTICOS
•   RISCO DE UM DIABÉTICO AMPUTAR É 10-20 vezes maior

EPIDEMIOLOGIA
• A INCIDÊNCIA PARECE SER SIMILAR ENTRE OS TIPOS I E II
• FATORES DE RISCO:
    –   TEMPO DE DOENÇA > 10 ANOS
    –   SEXO MASCULINO
    –   CONTROLE INADEQUADO DA TAXA GLICÊMICA
    –   APRESENTAR OUTRAS COMORBIDADES: CARDIOVASCULAR, RENAL OU
        RETINIANA
              PÉ DIABÉTICO

INTRODUÇÃO

COMBINAÇÃO PATOLÓGICA

•   NEUROPATIA – 45-60% DOS     NEURO-            ISQUE-
    PROBLEMAS DO PÉ DIABÉTICO    PATIA              MIA

                                     INFECÇÃO

•   ANGIOPATIA – 7-13%
                                         NEURO-
                                          PATIA
•   COMBINAÇÃO – 25-45%                     +
                                         ISQUE-
                                           MIA
   PÉ DIABÉTICO

CONCEITO                    ANGIOPATIA

 COMBINAÇÃO DE
 DISTÚRBIOS DOS
 SISTEMAS
 ORGÂNICOS QUE,    LESÃO       PÉ        POLINEURO-
 EM CONJUNTO,     TRÓFICA   DIABÉTICO      PATIA
 PRODUZEM UMA
 VARIEDADE DE
 PROBLEMAS
 CLÍNICO-                   OSTEOAR-
 CIRÚRGICOS NO PÉ           TROPATIA
 DOS DIABÉTICOS
       PÉ DIABÉTICO

ISQUEMIA

• O PRINCIPAL PROBLEMA NÃO É MICROVASCULAR
  E SIM OCLUSÃO MACROVASCULAR

• DEVIDO A ESSE CONCEITO INADEQUADO, MUITOS
  ENGANOS SOBRE A NECESSIDADE ABSOLUTA DE
  AMPUTAÇÃO, UMA VEZ QUE A
  REVASCULARIZAÇÃO NÃO SERIA POSSÍVEL
             PÉ DIABÉTICO

•   Em 1843, FABER descreveu que: “A doença da parede
    vascular é a causa da tendência dos pacientes com
    diabetes melito em desenvolverem infecções e gangrena”.
              PÉ DIABÉTICO

NEUROPATIA
                        FISIOPATOLOGIA

TEORIA VASCULAR – MICROANGIOPATIA DA VASA NERVORUM         ISQUEMIA


TEORIA QUÍMICA -  A teoria mais popular é o aumento da atividade
  do sorbitol. Acúmulo de sorbitol foi mostrado na média e íntima
  da aorta. Seu excesso pode produzir efeitos tóxicos, resultando
  em desmielinização e velocidade diminuída da condução do
  nervo periférico.

                          A) NERVOS SENSITIVOS E MOTORES
       PAN-NEUROPATIA
                          B) NERVOS AUTÔNOMOS
            PÉ DIABÉTICO

NEUROPATIA
                 APRESENTAÇÃO CLÍNICA

A) PERDA DE SENSIBILIDADE DOLOROSA   ATROFIA MUSC. DO PÉ




             DESEQUILÍBRIO EXTENSORES/FLEXORES
                 DEFORMIDADES



DEDOS EM GARRA    DEDOS EM GATILHO   JOANETES
HIPERCERATOSE




  ULCERAÇÃO
              DEFORMIDADES

              MATA-BORRÃO
(devido   à subluxação dos ossos mediotársicos)
               PÉ DIABÉTICO

NEUROPATIA
                     APRESENTAÇÃO CLÍNICA

B) LESÃO SIMPÁTICA       TÔNUS VASCULAR     VASODILATAÇÃO

 COMUNICAÇÃO ARTERIOVENOSA          NUTRIÇÃO DOS TECIDOS

ANIDROSE       PELE RESSECADA E FISSURAS
            PÉ DIABÉTICO

NEUROPATIA
               APRESENTAÇÃO CLÍNICA

PÉ DE CHARCOT – NEURO-OSTEOARTROPATIA

 REABSORÇÃO ÓSSEA      FRAGILIDADE   TRAUMAS SUCESSIVOS

                          FRATURAS
   DESABAMENTO ÓSSEO      LUXAÇÕES
                        SUB-LUXAÇÕES
                    PÉ DIABÉTICO

                                ISQUEMIA

* Sem evidências histológicas diferentes entre diabéticos e não
  diabéticos

         Strandness DE, Priest RE, Gibbons GW. Combined clinical and pathological
  study of diabetic and nondiadiabetic peripheral arterial disease. Diabetes 1964;
  13:366-72


* Os resultados de by passes distais são iguais ou superiores em
  diabéticos

          Akbari CM, Pomposelli FB Jr, Gibbons GW, et al. Lower extremity
  revascularization in diabetes: late observations. Arch Surg 2000; 135:452-6
                      ISQUEMIA
                      LOCALIZAÇÃO

DIABÉTICOS                     NÃO DIABÉTICOS

•   POPLÍTEA DISTAL            •    AORTA

•   ARTÉRIAS TRONCULARES       •    ILÍACA

•   POUPA AS ARTÉRIAS DO PÉ    •    FEMORAL COMUM
                ISQUEMIA
               LOCALIZAÇÃO

DIABÉTICOS   NÃO DIABÉTICOS
            PÉ DIABÉTICO


ISQUEMIA
     ARTERIOGRAFIA

•   PADRÃO OURO




•   ARTÉRIAS DO PÉ
             PÉ DIABÉTICO


ISQUEMIA
               RECONSTRUÇÃO ARTERIAL

a) TERRITÓRIO AORTO-ILÍACO
             PÉ DIABÉTICO

ISQUEMIA
                     RECONSTRUÇÃO
                        ARTERIAL

b) FÊMORO-POPLÍTEO
                  PÉ DIABÉTICO

INFECÇÃO
                         FISIOPATOLOGIA

 SENSIBILIDADE     TRAUMA + ÚLCERA

                                       PORTA DE ENTRADA   INFECÇÃO

 DESIDRATAÇÃO     PELE       RACHADURAS
 POUCA OLEOSIDADE             FISSURAS

 GLICEMIA ALTA + ALBUMINA BAIXA   ALT. DA NUTRIÇÃO TECIDUAL INFECÇÃO



                   ISQUEMIA             METABOLISMO
                                        OXIGÊNIO
           PÉ DIABÉTICO
                            INFECÇÃO
- ESTADIAMENTO DA INFECÇÃO
✎ Leve ou sem risco de perda do membro
• Superficial
• Sem toxicidade sistêmica
• Celulite superficial pequena (menos de 2 cm)
• Ulceração pequena (quando presente)
• Pouca isquemia
✎ Moderada a Grave ou com risco de perda do membro
• Celulite extensa
• Úlcera atingindo tecido celular subcutâneo
• Linfangite
• Isquemia importante
• Com envolvimento de ossos, tendões e articulações
• Sinais clínicos: febre, hiperglicemia, bacteremia e sepse
                 PÉ DIABÉTICO
                                     INFECÇÃO
  Etiologia bacteriana de acordo com a gravidade da infecção

Sem risco de perda do membro                      Com risco de perda do membro
                                                           Polimicrobiano
Leve                           Moderada                             Grave
Staphylococcus aureus          Cocos Gram-positivos aeróbicos       Cocos Gram-positivos aeróbicos
                               (estafilo, estreptos e enterococos) (estafilo, estreptos e enterococo)


Estreptococos                  Bacilos Gram-negativos aeróbicos     Bacilos Gram-negativos
                               (E. coli, Enterobacter, etc.)        aeróbicos
                                                                    (E. coli, Enterobacter, etc.)
                                                                    Anaeróbios Gram-positivos e
                                                                    (Bacteroides)
                                                                    Bacilos Gram-negativos não-
                                                                    fermentadores
                                                                    (Pseudomonas, Acinetobacter)
                 PÉ DIABÉTICO
                     INFECÇÃO

Classificação relacionada aos procedimentos x gravidade da infecção

                       Infecção Leve   Infecção   Infecção Grave
                                       Moderada

Hospitalização         4,2%            52%        89%

Amputação menor 2,8%                   25%        48%

Amputação maior        0%              23%        30%

Clin Infect Dis 2007
PÉ DIABÉTICO
    INFECÇÃO
 APRESENTAÇÃO CLÍNICA
       PÉ DIABÉTICO
           INFECÇÃO

✎TRATAMENTO
 Antibioticoterapia
 Debridamento e/ou drenagem
 Amputação
Obs.: intervenção cirúrgica vascular
 (revascularização/reconstrução) deve
 ocorrer precocemente, com < 5 dias de
 ABT, para evitar necrose e perda do pé
           PÉ DIABÉTICO

INFECÇÃO
      CONDUTA II - DESBRIDAMENTO + DRENAGEM




                         AMPUTAÇÃO
         PÉ DIABÉTICO
             INFECÇÃO
✎TRATAMENTO
• Considerações gerais
  ✓ A terapêutica antimicrobiana inicial deverá
  ser empírica
  ✓ Para infecção moderada e grave deverá
  sempre ser solicitada coleta de espécime para
  realização de cultura e antibiograma.
  ✓ Tempo de tratamento:
     ☑ Infecção Leve = 7 a 10 dias
     ☑ Infecção moderada e grave = 2 a 3 semanas
     ☑ Osteomielite = 6 semanas
                                       ESQUEMAS

 LEVE            –     cefalexina; cefuroxima;
                       doxiciclina;
                       amoxicilina/clavulanato;
                       clindamicina

 MODERADA (VO)                   –      amoxicilina/clavulanato;
                                        ampicilina/sulbactam;
                                        moxifloxina + metronidazol;
                                        clindamicina + ciprofloxacino

 MODERADA (IV)                   –      clindamicina + ciprofloxacino;
                                        clindamicina + ceftriaxona;
                                        moxifloxina + metronidazol

 GRAVE - levofloxacina + metronidazol /moxifloxacina + vancomicina;
             piperaciclina/tazobactan + vancomicina;
             cefepima + vancomicina
             meropenem + vancomicina.
Modificado de:
Sader HS, Durazzo A. Terapia antimicrobiana nas infecções do pé diabético. J Vasc Br, 2003, Vol 2, Nº 1.
                   PONTOS IMPORTANTES
•   Em pacientes com DM, a presença de neuropatia ou isquemia
    favorece
    o desenvolvimento de úlceras no pé, necrose de pressão e
    infecções secundárias.
•   A infecção de partes moles é freqüentemente polimicrobiana,
    propagando-se para tendões ou ossos.
•   O tratamento das complicações da infecção e/ou das neuropatias
    requer cirurgia. Se a circulação inadequada não for corrigida, o
    resultado final vai ser a falha do tratamento.
•   O conceito de “doença dos pequenos vasos” está errado.
•   A aterosclerose no pé diabético isquêmico geralmente acomete as
    artérias tibiais e fibulares.
•   No tratamento do pé diabético é preciso um planejamento
    estratégico, com o rápido controle da infecção e a recuperação da
    perfusão tecidual.
             LEI DE MOISÉS




            “PORQUE A VIDA DA CARNE
                ESTÁ NO SANGUE”
                   Levítico 17:10-12




REMBRANDT
OBRIGADA

				
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