Documents
Resources
Learning Center
Upload
Plans & pricing Sign in
Sign Out

______ ______ ______ _____ Slipped Capital Femoral Epiphysis

VIEWS: 76 PAGES: 96

  • pg 1
									    ‫انزالق المشاش العلوي للفخذ‬
‫‪Slipped Capital Femoral Epiphysis‬‬

             ‫د. شادي أحمد‬
      ‫• هو تغير العالقة الطبيعية لمشاش الرأس نسبة‬
‫للعنق، لكن عملياً يحافظ مشاش الرأس على عالقته‬
  ‫الطبيعية مع الجوف الحقي و الذي يتبدل هو جسم‬
                    ‫الفخذ و العنق نسبة للمشاش.‬
  ‫• التشوه في معظم الحاالت يتكون من تبدل علوي و‬
   ‫أمامي للعنق نسبة للمشاش و هذا يعني انزالق‬
 ‫خلفي للمشاش , في بعض الحاالت يكون الإلنزالق‬
    ‫أمامي أو وحشي في وضعية فحج نسبة للعنق .‬
                                  ‫نسبة الحدوث :‬
 ‫تختلف حسب العرق و الجنس و التوضع الجغرافي .‬
  ‫1- 7 % لكل 000,001 من السكان حسب العرق و‬
                              ‫المناطق الجغرافية.‬
‫الذكور > اإلناث ، األيسر > األيمن (هذا الرجحان‬
                           ‫في انخفاض مستمر )‬
      ‫بعض الدراسات : األطفال القرويين > المدنيين.‬
     ‫بشكل عام ال يوجد ميل إلصابات عائلية محددة.‬
                  ‫ترتفع النسبة عند بعض األعراق :‬
                               ‫األسود > القوقازي‬
                     ‫النسبة األعلى ‪Polynesian‬‬
             ‫النسبة األقل ‪Indo-Mediterranean‬‬

‫لكن من غير الواضح دور العرق في حدوث اإلختالطات‬
                                    ‫المرافقة .‬
   ‫البدء بشكله النموذجي في سن المراهقة ( سن‬              ‫•‬
                             ‫النمو الهيكلي األقصى )‬
          ‫إناث : 11- 31 سنة‬       ‫ذكور : 31- 51 سنة‬      ‫•‬
                      ‫نادر عند اإلناث بعد بدء الطمث .‬    ‫•‬
‫عندما يحدث عند اليفعان بعمر أقل من 01 سنوات أو‬           ‫•‬
   ‫أكثر من 61 سنة مع مشاش مفتوح فيجب اإلنتباه‬
                     ‫إلمكان وجود اعتالل غدي مرافق‬
‫نسبة اإلصابة ثنائية الجانب 02 – 52 % (سواء بدئية‬         ‫•‬
     ‫أو متالحقة ) و 1\2 الحاالت بدئية ثنائية الجانب .‬
 ‫08 % من الحاالت المزدوجة المتالحقة يصاب الورك‬           ‫•‬
              ‫الثاني خالل 81 شهر من إصاية األول .‬
‫األطفال األصغر أو اعتالل غدي أو استقالبي معرضين‬          ‫•‬
                       ‫أكثر لخطر إصابة ثنائية الجانب .‬
                                 ‫• التصنيف :‬

         ‫• زمني : حاد _ مزمن _ حاد على مزمن .‬
  ‫• وظيفي : حسب قدرة المريض على حمل الوزن‬
                          ‫( ثابت _ غير ثابت )‬
‫• شكلي : حسب درجة تبدل المشاش نسبة للعنق‬
                  ‫( خفيف _ متوسط _ شديد )‬
                                   ‫التصنيف الزمني :‬
    ‫58 % للمزمن و 51 % للحاد ( حاد صرف أو حاد على‬
                                               ‫مزمن )‬
                                    ‫1- الحاد الصرف :‬
 ‫أعراض إنذارية منذ 3 أسابيع أو أقل ( ألم في المغبن أو‬
                                     ‫الفخذ أو الركبة )‬
    ‫الشكل النموذجي مفاجئ دراماتيكي يشبه ما يحدث‬
‫في الكسر لكن بعد رض تافه جداً (لكن المريض يذكره‬
   ‫عادة مثل سقوط أو لوي ) كي يسبب انزالق-‪Salter‬‬
      ‫1‪ Harris‬لمشاش رأس الفخذ الرضي الصرف .‬
          ‫الصورة الشعاعية ال تبدي تبدالت إعادة القولبة‬
‫‪ Remodeling‬لعنق الفخذ النموذجية للشكل المزمن.‬
                                         ‫2- المزمن :‬
                                 ‫الغالب و األكثر حدوثاً‬
 ‫ألم مبهم في المغبن أو أعلى أو أسفل الفخذ مع عرج‬
                                      ‫منذ عدة أشهر‬
 ‫على الصورة الشعاعية الجانبية نالحظ مقدار متغير من‬
 ‫الهجرة الخلفية للمشاش مع ‪ Remodeling‬للعنق‬
‫بنفس اإلتجاه ( انحناء العنق ) بحيث يتمركز المشاش‬
                               ‫على العنق المتكيف‬
                           ‫3- الحاد على المزمن :‬
      ‫أعراض إنذارية ألكثر من 3 أسابيع مع تفاقم األلم‬
 ‫شعاعياً ‪ Remodeling‬للعنق مع تبدل أكثر للمشاش‬
                      ‫إلى ما بعد نقطة قولبة العنق‬
                                ‫التصنيف الوظيفي :‬       ‫•‬
‫حسب قدرة المريض على حمل الوزن إلى ثابت و غير‬            ‫•‬
                                                ‫ثابت‬
      ‫غير ثابت : تعني أن األلم شديد إلى درجة تشبه‬       ‫•‬
      ‫الكسر وتمنع المريض من وضع الوزن على الطرف‬
   ‫حتى بمساعدة العكازات ( لكن ذلك غير نوعي ؟!!)‬
     ‫يضم اإلصطالح اإلنزالق الحاد و الحاد على المزمن‬     ‫•‬
 ‫مالحظة : يفضل التصنيف الوظيفي على الزمني من‬            ‫•‬
‫الناحية السريرية ليس فقط من أجل اختالف العالج بل‬
‫أكثر من أجل اختالف اإلنذار لإلنزالق غير الثابت مقارنة‬
                                            ‫مع الثابت‬
                                 ‫التصنيف الشكلي :‬
‫‪ Head-shaft angle‬حسب ‪ : Southwick‬هي الزاوية‬
‫بين محور الجسم مع العمود على قاعدة المشاش و‬
                                  ‫يصنف التبدل إلى :‬
      ‫خفيف إذا كان الفرق عن زاوية الفخذ الطبيعي‬
                                 ‫المقابل < 03 درجة‬
                              ‫متوسط 03- 06 درجة‬
                                ‫شديد > 06 درجة‬
      ‫أما إذا كان الفخذ المقابل مصاباً أو لم تقاس زاويته‬
‫فيمكن اإلعتماد على التقدير الوسطي الطبيعي لهذه‬
                        ‫الزاوية حسب ‪: Southwick‬‬
‫541 درجة على الصورة األمامية الخلفية؟!! ، 01 درجات‬
         ‫خلفية على الصورة الجانبية بوضعية الضفدع‬
                               ‫تشريح صفيحة النمو ‪: Physis‬‬
‫ترتبط صفيحة النمو ( خط المشاش ) إلى المشاش ‪ Epiphysis‬و‬
                                       ‫الكردوس ‪Metaphysis‬‬
           ‫عبر منطقة رانفييه و الحلقة ما حول الغضروف ‪La Croix‬‬
   ‫‪ : Zone of Ranvier‬مجموعة من الخاليا الجنينية ‪Germinal‬‬
    ‫ذات الشكل اإلسفيني متمادية مع خط المشاش و مسؤولة‬
‫عن نموه العرضي و المحيطي نشاهد فيها 3 أنواع من الخاليا :‬
    ‫1- ‪ Osteoblasts‬البانية للعظم مشتقة من الجزء العظمي (من‬
                           ‫الكردوس ) للحلقة ما حول الغضروف‬
     ‫2- ‪ Chondrocytes‬خاليا غضروفية مسؤولة عن النمو العرضي‬
    ‫3- ‪ Fibroblasts‬خاليا مصورة لليف تطوق المنطقة و تثبتها إلى‬
             ‫الحلقة ما حول الغضروف فوق و تحت صفيحة النمو‬
  ‫‪ : The perichondrial ring of La Croix‬جزء أو مكونة ليفية‬
‫متمادية مع الخاليا المصورة لليف للمنطقة السابقة ‪ Ranvier‬و‬
       ‫مع سمحاق الكردوس وهي تقدم دعم ميكانيكي للوصل‬
                             ‫العظمي الغضروفي لصفيحة النمو‬
                          ‫خط المشاش ‪: Physis‬‬
  ‫يتكون من خاليا غضروفية ضمن مادة خاللية ‪Matrix‬‬
‫تنتظم بشكل مميز حسب المحور الطوالني للعظام‬
               ‫الطويلة وهو يقسم إلى 4 طبقات :‬
  ‫1- طبقة الخاليا الجنينية ‪ Germinal‬أو منطقة الراحة‬
                                   ‫‪Resting Zone‬‬
                 ‫2- طبقة التكاثر ‪Proliferative Zone‬‬
    ‫3- طبقة فرط النمو ‪The Zone of Hypertrophy‬‬
                    ‫4- طبقة التعظم داخل الغضروفي‬
           ‫‪The Zone of Enchondral Ossification‬‬
‫• الطبقتين 1-2 تملكان كمية غزيرة من المادة ما بين الخاليا‬
  ‫و بالتالي مقاومة عالية ميكانيكياً و خاصة ضد قوى القص‬
                                          ‫‪Shear forces‬‬
 ‫• الطبقة 3 تملك كمية قليلة من المادة الخاللية لذلك فهي‬
 ‫أضعف و على الجانب الكردوسي لهذه الطبقة هناك طبقة‬
  ‫التكلس المؤقت التي تؤدي إلى الطبقة 4 و هذا التكلس‬
 ‫في هذه المناطق ( طبقة التكلس المؤقت و طبقة التعظم‬
‫داخل الغضروفي ) يضيف مقاومة أخرى لقوى القص ‪shear‬‬
       ‫• لذلك فإن طبقة فرط النمو أعلى تماماً طبقة التكلس‬
    ‫المؤقت هي األضعف في خط المشاش و عبرها تحدث‬
      ‫معظم األذيات و هذا يعني أنه في معظم األذيات فإن‬
         ‫طبقة الخاليا الجنينية تبقى سليمة و متصلة إلى‬
                                    ‫المشاش ‪epiphysis‬‬
                        ‫التروية الدموية لخط المشاش :‬
 ‫إن بقاء التروية الدموية لطبقة الخاليا الجنينية بعد األذية هو‬
 ‫الذي يحدد سالمة هذه الطبقة و بالتالي إعادة التشكل‬
     ‫العظمي عبر المشاش المتأذي و بالتالي بقاء النمو‬
                                      ‫الطبيعي للمشاش‬
                             ‫هناك نمطين لتوعية المشاش :‬
      ‫‪ : Type A‬المشاش مغطى بالكامل تقريباً بالغضروف‬
 ‫المفصلي و هنا فإن التروية الدموية تدخل المشاش عبر‬
 ‫محيطه من الجانب الكردوسي بعد أن تقطع المنطقة ما‬
     ‫حول الغضروف و بالتالي فهي عرضة لألذية في حال‬
 ‫انفصال المشاش عن الكردوس (لهذا النمط موقعان فقط‬
                    ‫مشاش رأس الفخذ و رأس الكعبرة )‬
‫‪ : Type B‬المشاش مغطى جزئياً فقط بالغضروف المفصلي‬
    ‫و التروية الدموية تدخل عبر الجانب المشاشي وهي‬
                         ‫محمية من األذية خالل االنفصال‬
                   ‫التغيرات المرضية في االنزالق :‬

   ‫1- عيانياً : في االنزالق التدريجي الخلفي النموذجي‬
‫يتعرى السمحاق من الوجه األمامي و السفلي للعنق‬
     ‫و تمتلئ المسافة بين السمحاق الخلفي و عنق‬
 ‫الفخذ األصلي بدشبذ و الذي يتعظم و يصبح تدريجياً‬
                                       ‫أكثر كثافة‬
       ‫الجزء األمامي العلوي للعنق يشكل حدبة أو حرف‬
    ‫عظمي يمكن أن يرتطم بحافة الجوف الحقي لكنه‬
                       ‫يتحول إلى سطح أملس أكثر‬
‫في االنزالق الحاد يتمزق السمحاق على الوجه األمامي‬
                ‫و يحدث انصباب دموي ضمن المفصل‬
                                                      ‫2- مجهرياً :‬
       ‫• في مرحلة ما قبل االنزالق يحدث ازدياد بعرض المشاش‬
             ‫نسيجياً (و شعاعياً ) دون تبدل حقيقي للمشاش‬
‫• يتوذم الغشاء الزليل و المحفظة و السمحاق إلى درجة محددة‬
‫• طبقة الراحة (الجنينية ) طبيعية مجهرياً لكنها تشكل نسبة أقل‬
‫من الثخانة الكلية للمشاش بسبب االزدياد النسبي في ثخانة‬
                                     ‫طبقتي التكاثر و فرط النمو‬
     ‫في طبقتي التكاثر و فرط النمو تحدث التغيرات التالية الهامة :‬
 ‫• انخفاض في عدد ألياف الكوالجين بشكل عام مع تغير الحجم‬
               ‫وانتظام عشوائي مع مناطق بؤرية لزيادة األلياف‬
    ‫• نقص إجمالي في عدد الخاليا الغضروفية مع تعطل التراصف‬
   ‫العمودي الطبيعي و ميلها للتجمع و التكتل و أحياناً تنكس و‬
                                            ‫موت في بعض البؤر‬
 ‫إذاً التبدل الفعلي للمشاش على العنق يحدث بشكل كبير خالل‬
    ‫طبقة فرط النمو لكن بعض التبدل يحدث عبر طبقة التكلس‬
                                                          ‫المؤقت‬
                                             ‫اآللية اإلمراضية :‬
                          ‫السبب غير معروف في معظم الحاالت .‬
 ‫1- العوامل الميكانيكية : هناك عدد من الصفات الخاصة بالورك‬
     ‫عند المراهقين بشكل عام و مرضى ‪ SCFE‬بشكل خاص‬
                   ‫يمكن أن تكون مسؤولة على األقل جزئياً :‬
‫أ- ترقق ‪ Perichondrial Ring Complex‬مع النضج العظمي يكون‬
 ‫متسارعاً في مرحلة المراهقة ويصبح اإلعتماد على تزايد قوة‬
         ‫اإلستطاالت الحليمية المتداخلة بين العظم و الغضروف‬
  ‫ب- تغير زاوية ميالن مشاش الفخذ العلوي نسبة لعنق و جسم‬
‫الفخذ حيث يزيد عند مرضى ‪ SCFE‬وحيد الجانب 11 درجة عن‬
 ‫الطبيعي في الجانب المصاب و حوالي 5 درجات عن الطبيعي‬
                                          ‫في الجانب السليم‬
  ‫ج- وجود انقالب خلفي نسبي أو حقيقي لعنق الفخذ مما يؤدي‬
     ‫إلى زيادة تعريض المشاش لقوى الضغط أو القص األمامية‬
                                    ‫الخلفية ‪Shearing Forces‬‬
                                         ‫2- العوامل الهرمونية :‬
                        ‫اقترح دور العوامل الهرمونية لعدة أسباب :‬
   ‫آ- التشارك الشائع مع المتالزمة الشحمية التناسلية ( سمنة ،‬
                                                   ‫قصور أقناد )‬
                  ‫ب- غالباً ما تتظاهر في ثورة النمو أثناء المراهقة‬
      ‫ج- حدوثها في مرضى مصابين باضطرابات غدية أو استقالبية‬
                                                      ‫أشيعها :‬
          ‫قصور الدرق ، نقص هرمون النمو ، القصور الكلوي المزمن‬
‫يتظاهر اإلنزالق عند هؤالء المرضى بعمر 7- 53 سنة وفقط مرضى‬
   ‫قصور الدرق و نقص هرمون النمو يتظاهرون بعمر أقل من 01‬
‫سنوات وكل المرضى باإلعتالالت األخرى يتظاهرون بعمر مثالي‬
                                            ‫أو أكبر من 61 سنة‬
‫في 16 % من اإلعتالالت الغدية تكون اإلصابة ثنائية الجانب (بدئية‬
       ‫أو متالحقة ) لذلك يجب األخذ بعين اإلعتبار ضرورة تثبيت‬
                                         ‫مشاش الفخذ المقابل‬
           ‫بالنسبة لإلنزالق المرافق للقصور الكلوي المزمن :‬
        ‫• ثانوي لفرط نشاط جارات الدرق غير المسيطر عليه‬
  ‫• 59 % ثنائي الجانب و معظمها متواقتة في الوركين عند‬
                                                  ‫الحدوث‬
  ‫• 05 % من الحاالت تعالج محافظاً بالمعالجة الدوائية للداء‬
        ‫الكلوي بما في ذلك الزرع و 05 % جراحياً لإلنزالق‬
‫• الذكور أكثر ميال ً لتقدم اإلنزالق و الحاجة للتثبيت الجراحي‬
   ‫• هدف المعالجة المحافظة هو تحقيق سيطرة على فرط‬
 ‫نشاط جارات الدرق خالل شهرين من بدء أعراض اإلنزالق‬
     ‫• هناك نسبة حدوث عالية لتطور اإلنزالق بعد المعالجة‬
‫الجراحية لذلك يجب مراقبة الوركين بشكل دائم حتى نضج‬
                                          ‫الهيكل العظمي‬
     ‫• بشكل عام فإن معظم المرضى ليس لديهم مرض‬
 ‫غدي أو استقالبي و البحث عن سبب غدي لإلنزالق‬
                             ‫غير مجدي إلى حد كبير‬
    ‫• إن النمو و النضج عند هؤالء المرضى ال يختلف عن‬
‫المرضى الطبيعيين بالرغم من ميلهم المتالك وزن زائد‬
       ‫(الذكور ) و طرفين سفليين طويلين نسبياً ( كال‬
                                         ‫الجنسين )‬
                                         ‫الصورة السريرية :‬
 ‫• تختلف األعراض و الموجودات السريرية حسب كون االنزالق‬
  ‫ثابت أو غير ثابت و بشدة التشوه الناتج و بوجود اختالطات‬
     ‫أخرى مرافقة مثل النخرة الجافة و االنحالل الغضروفي .‬

                                ‫1- االنزالق المزمن الثابت :‬
 ‫• ألم في المغبن أو الوجه األمامي األنسي للفخذ أو الركبة ،‬
   ‫مبهم كليل غير واضح مستمر أو متقطع يتفاقم بالفعاليات‬
‫الفيزيائية كالجري و الرياضة ، بدايته منذ أكثر من 3 أسابيع .‬
      ‫• يجب تجنب الطلب من المريض إجراء مناورات أو حركات‬
 ‫عنيفة كالركض و القفز على قدم واحدة و القرفصاء ألن ذلك‬
‫يمكن أن يحدث من الناحية النظرية تبدل حاد لالنزالق الثابت‬
                   ‫• قد يوجد إيالم موضع فوق الورك المصاب .‬
    ‫يمكن مالحظة ضمور واضح في الفخذالمصاب ( و ذلك‬           ‫•‬
                             ‫صعب في حال وجود بدانة )‬
                  ‫يمكن أن يوجد قصر في الطرف 1-2 سم‬         ‫•‬
                  ‫يتخذ الطرف وضعية دوران وحشي زائد.‬        ‫•‬
‫يتحدد الدوران الداخلي و التبعيد و العطف ( يمثل ذلك في‬      ‫•‬
‫الواقع تغير في موقع قوس الحركة المتبقي نسبياً أكثر من‬
‫فقدان هذه الحركة ) مع زيادة البسط و الدوران الخارجي و‬
                ‫التقريب ويعتمد ذلك على شدة االنزالق .‬
  ‫من الشائع مالحظة ميل الفخذ للدوران بشكل تدريجي‬           ‫•‬
                             ‫أكثر للخارج أثناء عطف الورك‬
    ‫إن فقدان الدوران الداخلي مع حدوث ألم عند الوصول‬        ‫•‬
   ‫لنهاية هذا الدوران هو مفتاح أو مؤشر يدل على انزالق‬
                                                 ‫ثابت .‬
                        ‫2- النمط غير الثابت الحاد :‬
‫• بداية مفاجئة ألم شديد يشبه الكسر والمريض يرفض‬
      ‫تحريك الطرف ، بوضعية االستلقاء و الطرف مدار‬
                      ‫وحشياً مع قصر خفيف بالطرف‬
    ‫• شدة األعراض تمنع المريض من حمل الوزن على‬
    ‫الطرف لكن أحياناً يمكن أن يسترد المريض القدرة‬
 ‫على ذلك في حال التأخر في المجيء للطبيب (غير‬
‫نوعي ) لذلك يجب دائماً أخذ قصة دقيقة لهذا الحادث‬
‫الحاد لكن المنتهي ( رض خفيف عادة ) ألن محاوالت‬
‫رد المشاش في الحالة األخيرة يمكن أن تزيد بشكل‬
                     ‫خطر احتمال تطوير نخرة جافة .‬
           ‫3- االنزالق المختلط بانحالل غضروفي :‬
  ‫• ألم مستمر مع زيادة العائق في الفعاليات اليومية ،‬
 ‫يتخذ الطرف في حالة الراحة دوراناً وحشياً مع تقفع‬
       ‫عطف للورك و تحدد شامل في حركات الورك و‬
‫المالحظ أن المريض يشكو من ألم خالل قوس الحركة‬
                       ‫أكثر من طرفي هذه القوس .‬



   ‫• مالحظة : يجب دائماً إجراء تقييم للورك اآلخر ألن‬
‫نسبة اإلصابة البدئية ثنائية الجانب 01- 02 %من كل‬
                                           ‫الحاالت .‬
                                        ‫الدراسة الشعاعية :‬
                           ‫‪ -I‬الصورة الشعاعية البسيطة :‬
 ‫يجب دائماً إجراء صورة أمامية خلفية و جانبيةفي بداية التقييم‬
                                                   ‫الشعاعي‬
‫العالمة الشعاعية األبكر هي ازدياد عرض و عدم انتظام صفيحة‬
       ‫النمو ‪ Physis‬مع تخلخل (نقص كثافة ) جزئه المجاور‬
      ‫للمشاش ‪ Epiphysis‬و تسمى هذه المرحلة ما قبل‬
      ‫االنزالق ألن التبدل الفعلي يمكن أال يكون واضحاً على‬
                                           ‫الصورة الشعاعية‬
             ‫العالمات الشعاعية على الصورة األمامية الخلفية :‬
      ‫1- ‪ : Tre thowan sign‬في الورك الطبيعي فإن الخط‬
 ‫المماس للحافة العلوية لعنق الفخذ ‪ Klein’s line‬يقطع جزء‬
‫صغير من مشاش الرأس الوحشي و عند حدوث تبدل خلفي‬
   ‫لمشاش الرأس فإن هذا الخط يقطع جزءاً أصغر أو ال يقطع‬
                                              ‫المشاش أبداً‬
‫2- ) ‪ : Steel sign ( Metaphyseal blanch sign‬أو‬
 ‫عالمة تبييض المشاش و هي منطقة هاللية الشكل‬
‫من ازدياد الكثافة تشكل طبقة على الكردوس المجاور‬
 ‫للمشاش و هي ناجمة عن تراكب العنق مع مشاش‬
                               ‫الرأس المتبدل خلفياً‬
   ‫3- ‪ : Scham sign‬في الورك الطبيعي عند اليافعين‬
    ‫فإن جزء من العنق السفلي األنسي يتوضع ضمن‬
      ‫المفصل و يغطي الجدار الخلفي للجوف الحقي‬
‫مشكال ً مظهراً مثلثياً كثيفاً وفي معظم حاالت االنزالق‬
     ‫يغيب هذا المثلث ألن هذا الجزء من العنق يصبح‬
                              ‫وحشي الجوف الحقي‬
    ‫عند وجود شك سريري بالقصة أو بالفحص أو شعاعي (أي من‬
  ‫العالمات السابقة ) يجب إجراء صورة جانبية بوضعية الضفدع :‬
    ‫ميزاتها : سهلة بإجراء عطف و تبعيد للورك ، تخفف من حجب‬
 ‫األنسجة الرخوة للبنية العظمية ، و يمكن الحصول على جانبية‬
                                    ‫للوركين على نفس الفلم‬
 ‫سيئاتها : اختالف الوضغية و عدم تناسق الصور المجراة يمكن أن‬
     ‫يعرض قياس زاوية الرأس الجسم لخطأ هام و بالتالي عدم‬
                                ‫الدقة في تقييم شدة االنزالق‬
‫و هي غير كافية لتقييم إمكانية اختراق عناصر اإلستجدال للمفصل‬
  ‫األدق هي الصورة الجانبية الحقيقية و الوضعيات الجانبية المعدلة‬
                                           ‫‪Dunlap _ Billings‬‬
  ‫‪ : Billings‬صورة أمامية خلفية للورك مع الطرف موضوع بوضعية‬
     ‫راحة على حافة في وضعية عطف ورك 09 درجة وتقريباً 56‬
                                  ‫درجة تبعيد و اعتدال دوراني‬
                                               ‫‪: C.T.scan -II‬‬
    ‫1- مفيد في تقييم نقص االنقالب األمامي أو وجود انقالب خلفي‬
                                               ‫حقيقي للعنق‬
                        ‫2- أكثر دقة في حساب زاوية العنق الرأس‬
                    ‫3- إثبات اختراق مواد االستجدال أم ال للمفصل‬
       ‫4- إثبات انغالق المشاش : يمكن أن يكون صعباً على الصورة‬
 ‫البسيطة لكنه هام في تحري األلم المستمر أو الناكس في ورك‬
                                   ‫معالج سابقاً بسبب االنزالق‬
   ‫5- التصوير الطبقي المحوري ثالثي األبعاد في تقييم شدة التشوه‬
‫المتبقي خاصة عند دراسة فائدة اإلجراءات التصحيحية ( الخزوع )‬
                          ‫‪: Technetium 99 Bone scan -III‬‬
                    ‫1- زيادة قنص في مشاش رأس الفخذ المصاب‬
 ‫2- زيادة قنص في المسافة الفصلية ( أو على جانبي المفصل ) في‬
                                     ‫حال وجود انحالل غضروفي‬
      ‫3- نقص قنص في حال وجود نخرة جافة ( ذو حساسية عالية‬
                                                  ‫للتشخيص )‬
                            ‫‪: Ultrasonography -IV‬‬
 ‫يمكن االعتماد عليه للكشف عن االنزالق المبكر من خالل‬
  ‫إثبات وجود انصباب داخل المفصل ( في حالة االنزالق‬
     ‫الحاد ) أو وجود ‪ step‬بين عنق الفخذ و المشاش‬
   ‫‪ : Kallio‬أي تبدل مطلق 6مم أو أكثر من 2مم مقارنة مع‬
                         ‫الطرف السليم يعتبر مشخصاً‬
 ‫كما يمكن تقدير شدة االنزالق بدقة من خالل تحديد ‪step‬‬
                              ‫محيط المشاش األمامي‬

                                        ‫‪: MRI -V‬‬
      ‫ذو دقة عالية في تحري النخرة الجافة لكن وجود مواد‬
‫استجدال معدنية يمكن أن يقلل بشدة من نوعية التصوير‬
                             ‫و يمنع التشخيص الدقيق‬
                                             ‫المعالجة :‬
   ‫• تبدأ المعالجة من لحظة الشك السريري بوجود انزالق‬
  ‫حيث من الضروري وضع المريض على نقالة ( منعه من‬
‫السير ) و مرافقته إلى قسم األشعة ( في كال الشكلين‬
    ‫الثابت و غير الثابت ) حتى عند المريض المتعاون ؟؟‬
‫• وعند الشك باالنزالق غير الثابت يجب وضع تمديد جلدي‬
 ‫(( لطيف )) للطرف و هو مفيد من ناحيتين تخفيف األلم‬
    ‫أثناء النقل ( مع إعطاء المسكنات المناسبة ) و البدء‬
                       ‫بالشد التمهيدي تحضيراً للجراحة‬
‫• يجب أال تجرى الصورة الجانبية (ضفدع ) في االنزالق غير‬
   ‫الثابت بسبب األلم الشديد غير الضروري الذي تحدثه‬
                                        ‫وضعية التصوير‬
 ‫• و يجب االنتباه بشدة إلى إمكانية حدوث انزالق حاد بعد‬
‫تشخيص انزالق مزمن خفيف ألن ذلك يغير اإلنذار بشكل‬
                                            ‫دراماتيكي‬
‫الهدف الرئيسي هوتثبيت المشاش إلى عنق الفخذ لمنع‬
  ‫حدوث انزالق لدرجة أكبر ومن األهداف األخرى إيثاق‬
                       ‫المشاش و رد تبدل المشاش‬

                         ‫أشكال المعالجة المتاحة :‬
                     ‫التثبيت الداخلي ‪In situ pinning‬‬
                         ‫إيثاق المشاش بطعم عظمي‬
                                      ‫سبايكا جبسية‬
                                  ‫الخزوعات التصحيحية‬

                          ‫و يعتمد خيار المعالجة على :‬
                                     ‫1- نمط االنزالق‬
                                             ‫2- شدته‬
                   ‫3- المعالجة المفضلة من قبل الجراح‬
                                          ‫االنزالق الثابت :‬
            ‫1- البراغي داخل العنق ‪: In situ pinning‬‬
‫• تجرى بطريقتين إما باستخدام طاولة الشد ‪fracture table‬‬
   ‫أو بوضع المريض على طاولة شفافة لألشعة دون شد‬
                      ‫على الطرف ( للشكل الثابت فقط )‬
   ‫• ‪Percutaneous In Situ fixation with fracture‬‬
                                               ‫‪: table‬‬
                   ‫• تستخدم للشكلين الثابت و غبر الثابت‬
    ‫• يجرى الشد على الطرفين السفليين و الطرف المصاب‬
   ‫بوضعية بسط مع اعتدال دوراني أو دوران داخلي بسيط‬
 ‫( يجب تجنب فرط الدوران الداخلي خاصة في الشكل غير‬
   ‫الثابت ) لحماية السمحاق الخلفي السليم لعنق الفخذ‬
                                             ‫من التمزق‬
‫• في االنزالق غير الثابت يجب مالحظة مدى الرد الذي نصل‬
       ‫إليه بهذه الوضعية مع تجنب القيام بمناورات رد أكثر‬
 ‫• إن الوضع المثالي لبرغي التثبيت يجب أن يكون أقرب‬
 ‫ما يمكن لمركز المشاش و عمودي قدر اإلمكان عليه‬
    ‫لذلك فإن نقطة الدخول يجب أن تكون على الوجه‬
 ‫األمامي لقاعدة العنق و أن يوجه البرغي نحو الخلف‬
                         ‫باتجاه مركز مشاش الرأس‬
    ‫• مع ازدياد شدة االنزالق فإن نقطة الدخول ستكون‬
   ‫علوية أكثر على العنق و فقط في الحاالت الخفيفة‬
‫يمكن أن تكون على القشر الوحشي للفخذ و تسمح‬
                                    ‫بتثبيت كاف .‬
‫• تعين نقطة الدخول على سطح الجلد باستخدام سيخ‬
 ‫دليل يطبق على الجلد و يوجه باتجاه مركز المشاش‬
     ‫تحت التنظير الشعاعي على الوضعيتين األمامية‬
 ‫الخلفية و الجانبية و يعلم مساره على الجلد ونحصل‬
                ‫بتقاطعهما على نقطة الدخول األمثل‬
     ‫• في الحاالت الشديدة إذا لم يوضع البرغي أمامياً‬
‫بشكل كاف على العنق فإنه يمكن أن يخرج من الوجه‬
‫الخلفي للعنق ثم يعود ويدخل المشاش ، يجب تجنب‬
‫هذا التوضع ألنه ال يمنع استمرار االنزالق ( تثبيت غير‬
    ‫كاف ) و قد ينكسر البرغي بسبب استمرار حركة‬
  ‫المشاش على العنق ، كما يمكن أن تتأذى التروية‬
                                   ‫الدموية للمشاش‬
 ‫• بعد انتهاء التثبيت نحرر الطرف و نجري حركات المدى‬
 ‫الكامل لمفصل الورك للتأكد من عدم اختراق البراغي‬
                                            ‫للمفصل‬
                            ‫مالحظات و تساؤالت :‬

  ‫هل تحدث مواد االستجدال أو يجب أن تحدث التحام‬      ‫•‬
                                ‫مبكر للمشاش ؟‬
  ‫إلى أية درجة يجب تثبيت مشاش الرأس و كم مدة‬        ‫•‬
                              ‫إبقاء هذا التثبيت ؟‬
‫هل يجب أن تحدث ‪ compression‬عبر خط المشاش ؟‬          ‫•‬
    ‫هل سيحدث إيثاق المشاش فرق في الطول بين‬          ‫•‬
                                       ‫الطرفين ؟‬
         ‫• من المسلم به أنه كلما زاد اختراق صفيحة النمو ( خط‬
    ‫المشاش ) أكثر كلما أدى ذلك إلى إيثاق محتمل للمشاش‬
                                                          ‫أكثر‬
   ‫فاستخدام عدة أسياخ ناعمة يسمح باستمرار نمو المشاش‬
       ‫أكثر من األسياخ المحلزنة لكن هل يعطي ثباتية جيدة ؟؟‬
‫• استخدام برغي وحيد ( مركزي أو سفلي خلفي ) يعطي ثباتية‬
     ‫جيدة لكن مع وجود احتمال لنمو مشاش الرأس فوق نهاية‬
                                     ‫البرغي و استمرار االنزالق‬
      ‫• يجب عدم إجراء الحفر و إدخال البرغي قبل وضع سيخ آخر‬
       ‫لمنع حدوث الدوران أو ‪ distraction‬للمشاش على العنق‬
       ‫( هذا يحمل خطر أذية التروية الدموية بآلية الفتل )ويمكن‬
 ‫استخدامه كدليل لبرغي آخر ( إضافة برغي ثاني تزيد الثباتية‬
 ‫33% لكن مع زيادة أكبر في نسبة االختالطات ) طبعاً يجب أن‬
        ‫يكون سفلي نسبة لألول و نتجنب الربع العلوي األمامي‬
                   ‫االختالطات المتعلقة بالبراغي :‬
‫اختراق المسافة المفصلية (ألم ، تحدد حركة ، تخرب‬        ‫•‬
                         ‫المفصل ، االنحالل الغضروفي)‬
‫كسور عنق الفخذ و منطقة المدورين ناجمة عن القوة‬         ‫•‬
   ‫المتركزة على نقطة دخول البرغي أو نقاط الدخول‬
                              ‫األخرى غير المستخدمة‬
     ‫التبارز غير المالئم للبرغي عند المدخل يمكن أن‬     ‫•‬
‫يحدث تخريش لألنسجة الرخوة و أحياناً فقدان التثبيت‬
‫خروج البرغي من القشر الخلفي ال يعطي تثبيت جيد‬          ‫•‬
     ‫و يؤذي التروية الدموية للمشاش و قد يؤدي إلى‬
                                               ‫كسره‬
  ‫صعوبة أو عدم القدرة على نزع مواد االستجدال في‬        ‫•‬
                                          ‫وقت متأخر‬
                                           ‫بعد الجراحة :‬
 ‫• نسمح بحمل الوزن الجزئي بمساعدة عكازات حالما‬
 ‫يكون المريض مرتاحاً ( الثابت ) عادة خالل 42 ساعة‬
‫من الجراحة ، يستمر استعمال العكازات مدة 6أسابيع‬
               ‫خاللها يجب أن يكون األلم قد زال تماماً‬
                ‫• يسمح بالفعاليات الرياضية بعد 3 أشهر‬
   ‫• طبعاً سيختلف ذلك في حالة االنزالق غير الثابت أو‬
              ‫في حال كان االنزالق بدئياً ثنائي الجانب‬
 ‫• يراقب المريض من ناحية االختالطات أو انزالق الطرف‬
     ‫اآلخر و من ناحية حدوث انغالق للمشاش بسبب‬
‫االستجدال المستخدم سريرياً و شعاعياً بشكل دوري‬
                            ‫حتى نضج الهيكل العظمي‬
               ‫2- ‪: Bone graft Epiphysiodesis‬‬
    ‫• يتضمن إزالة جزء من المشاش بواسطة الحفر و‬
‫التجريف ثم دك طعم عظمي ذاتي ( يؤخذ من الوجه‬
‫الوحشي للعرف الحرقفي الموافق ) عبر عنق الفخذ‬
                              ‫إلى داخل المشاش‬
 ‫• يمكن استخدامه لكال الشكلين الثابت و غير الثابت‬
            ‫• يمكن أن يشارك مع رد مفتوح للمشاش‬
      ‫• في االنزالق غير الثابت ينصح بالمشاركة مع :‬
       ‫إما تثبيت داخلي إضافي ، تمديد بعد الجراحة‬
                                 ‫أو سبايكا جبسية‬
         ‫لمدة 3- 8 أسابيع حتى حدوث ثباتية جيدة‬
                                            ‫التكنيك الجراحي :‬
    ‫• المدخل األمامي ( سميث بيترسون ) أو األمامي الوحشي‬
‫(واطسون جونس ) و يفضل األخير إلمكانية دمجه أو استخدامه‬
                     ‫في عمليات التعديل أو يبديل مفصل الورك‬
        ‫• تشق المحفظة بشكل ‪ T‬أو ‪ H‬مع االنتباه ( خاصة أثناء‬
 ‫استخدام المبعدات ) كيال نؤذي سمحاق العنق الخلفي حيث‬
                                   ‫تمر التروية الدموية المتبقية‬
 ‫• نقطة الدخول على الوجه األمامي للعنق و الطعم يؤخذ بشكل‬
                                           ‫أسطواني أو شرائط‬
                                                  ‫بعد الجراحة :‬
       ‫• الثابت : يسمح بالحركة بمساعدة عكازات مع حمل وزن‬
‫‪ Toe-touch‬خالل 6- 21 أسبوع حتى ظهور دليل شعاعي على‬
                                              ‫التحام المشاش‬
‫• غير الثابت : سبايكا جبسية أو تمديد في السرير 3- 6 أسابيع‬
                         ‫ثم يسمح بحمل الوزن كما في الثابت‬
                                       ‫النتائج ما بعد الجراحة :‬
                                            ‫قد يكون له إيجابيات :‬
               ‫سرعة انغالق المشاش ؟؟؟ ( قد تكون سلبية )‬
              ‫غياب خطر اختراق مواد االستجدال للمفصل ؟؟؟‬
                             ‫و عدم الحاجة إلى إعادة نزعها‬
                                                  ‫سلبياته كثيرة :‬
                            ‫1- النخرة الجافة و االنحالل الغضروفي‬
                                      ‫2- التعظم الهاجر في الورك‬
            ‫3- احتمال امتصاص أو تحرك أو كسر الطعم بعد الجراحة‬
‫4- طول مدة العمل الجراحي و الكشف الواسع نسبة للتكنيك السابق‬

   ‫لذلك ال ينصح بهذا اإلجراء كعالج بدئي لالنزالق الثابت و يحتفظ به‬
   ‫لحاالت االنزالق المزمن الشديد التي تجعل الجراح غير مرتاح‬
‫لمالئمة التكنيك السابق ، أو االنزالقات التي تستمر رغم التثبيت‬
‫الكافي بسبب وجود ترقق عظمي و الذي يؤدي إلى فقدان هذا‬
                                                       ‫التثبيت‬
                             ‫3- ‪: Primary Osteotomy‬‬

‫الهدف منها هو منع استمرار االنزالق إما بتجريف صفيحة‬
  ‫النمو و تثبيت مشاش الرأس إلى العنق أو بشكل غير‬
‫مباشر بتغيير توجيه مستوى المشاش إلى وضعية أفقية‬
‫أكثر و بالتالي تعريضه لقوى االنضغاط و تسريع التحامه و‬
                                        ‫القصد من ذلك :‬
‫تصحيح الجزء المفقود من الحركة خاصة العطف و الدوران‬        ‫•‬
                                               ‫الداخلي‬
 ‫إحداث بيئة ميكانيكية تؤدي إلى التحام المشاش و ذلك‬        ‫•‬
                               ‫بإنقاص أو إلغاء قوى القص‬
   ‫زيادة عمر مفصل الورك مع األخذ بعين االعتبار إمكانية‬    ‫•‬
                             ‫تطور التهاب مفصل تنكسي‬
‫المشكلة األكبر في هذه اإلجراءات هي تحقيق توازن‬
    ‫بين معضلة توجيه التشوه من ذروته (عند الوصل‬
     ‫‪ ) metaphyseal-epiphyseal‬أو قريباً منها و بين‬
      ‫إنقاص النسبة العالية من االختالطات الشديدة‬
     ‫المرافقة والتي تزداد كلما اقترب قطع العظم من‬
                                          ‫ذروة التشوه‬
 ‫بالمقابل كلما زاد البعد بين القطع التصحيحي وبين‬
 ‫ذروة التشوه كلما كانت شدة التشوه الباقي أكثر و‬
                     ‫ازدادت صعوبة اإلجراءات التعديلية‬
                         ‫التروية الدموية لرأس الفخذ :‬
              ‫• تأتي هذه التروية من المصادر التالية :‬
   ‫• الشريان المنعطف الفخذي األنسي ( من الفخذي‬
                                            ‫العميق ).‬
       ‫• ‪Trochanteric ( Lateral epiphyseal system‬‬
  ‫‪ : ) Anastomosis‬تمر الشرايين المغذية على طول‬
   ‫عنق الفخذ تحت المحفظة و يساهم فيه الشريان‬
‫األليوي العلوي و السفلي ( من الحرقفي الباطن ) و‬
‫الشريان المنعطف الفخذي األنسي و الوحشي( من‬
                                  ‫الفخذي العميق ).‬
   ‫• مقدار متغير و صغير نسبياً عبر الرباط المدور لرأس‬
          ‫الفخذ ( من الشريان السدادي ) و األوعية‬
                                  ‫الكردوسية الثاقبة.‬
                                          ‫‪Dunn Procedure‬‬
                                 ‫(‪: ) Subcapital Osteotomy‬‬
    ‫الفتح إما وحشي مع قطع للمدور الكبير ( و هو الموصوف من‬           ‫•‬
      ‫قبل ‪ ) Dunn‬أو أمامي وحشي دون قطع للمدور ( واطسون‬
                            ‫جونس ) أو أمامي ( سميث بيترسون )‬
  ‫يجرى تقصير للعنق بإجراء ‪ wedge‬قاعدته علوية وحشية للجزء‬            ‫•‬
 ‫العلوي من العنق مع المشاش المتبقي مع حماية السمحاق و‬
‫التروية على الوجه الخلفي للعنق سواء أثناء القطع أو أثناء الرد (‬
‫لذلك ال بد من استئصال كامل للدشبذ أو التحدب األمامي للعنق‬
                                     ‫مع تبارزه أو منقاره الخلفي )‬
‫يجرى الرد بتدوير داخلي لجلب العنق إلى الرأس و يثبت ببراغي‬           ‫•‬
                                                        ‫أو أسياخ‬
 ‫يعطي من الناحية النظرية إعادة البناء التشريحية األفضل للفخذ‬        ‫•‬
             ‫القريب و لكن يملك الخطورة األعلى لحدوث اختالطات‬
 ‫يوضع المريض في سبايكا جبسية حتى ظهور عالمات شعاعية‬                 ‫•‬
                                                         ‫لاللتحام‬
                         ‫‪Kramer & Barmada‬‬
               ‫(‪: ) Base of neck Osteotomy‬‬
     ‫أحدهما خارج محفظة و اآلخر داخل محفظة‬            ‫•‬
 ‫يمكن استخدامه لتصحيح التشوهات الناتجة عن‬            ‫•‬
‫االنزالق حتى بعد انغالق المشاش (لكن ذلك غير‬
                                       ‫مستطب )‬
‫نظرياً تملك خطراً أقل لقطع أو أذية التروية الدموية‬   ‫•‬
‫للرأس من اإلجراء السابق طالما أن الوجه الخلفي‬
                  ‫لقاعدة العنق يقع خارج المحفظة‬
                                           ‫‪: Kramer‬‬      ‫•‬
‫ينصح به لالنزالق المزمن مع تشوه ( أي زاوية رأس‬           ‫•‬
  ‫جسم ) 02 درجة أو أكثر على أي من الوضعيتين‬
                          ‫الجانبية أو األمامية الخلفية‬
  ‫تحدد كمية العظم الواجب إزالتها إما قبل الجراحة‬         ‫•‬
   ‫بقياس زاوية الرأس العنق على الصورة األمامية‬
  ‫الخلفية و الجانبية ، أو عيانياً أثناء الجراحة بتقدير‬
‫كمية الدشبذ المتكون على الوجه األمامي للعنق و‬
‫تكون قاعدة اإلسفين المستأصل مساوية 2\3 عرض‬
                                               ‫الدشبذ‬
                                                      ‫التكنيك :‬
                     ‫فتح أمامي وحشي (واطسون جونس )‬             ‫•‬
‫قاعدة الخزع توجه علوية أكثر منها أمامية لتجنب فرط تصحيح‬        ‫•‬
               ‫االنقالب الخلفي و التصحيح غير الكافي للروح‬
     ‫نجري أوال ً القطع السفلي بشكل متعامد مع محور العنق‬        ‫•‬
‫على امتداد الخط بين المدورين و من األعلى إلى األسفل ثم‬
 ‫القطع األعلى بشكل مائل إلكمال الخزع مع المحافظة على‬
‫سالمة القشر الخلفي حيث نجري على مستواه كسر غصن‬
                                             ‫نضير عند الرد‬
    ‫يجرى الرد بدوران داخلي مع تبعيد للقطعة البعيدة و يثبت‬      ‫•‬
                         ‫ببراغي عبر القشر الوحشي للفخذ‬
                                                      ‫مالحظة :‬
 ‫يجب أن تعبر هذه البراغي خط المشاش في حال كان مازال‬            ‫•‬
                                                    ‫مفتوحاً‬
‫ينصح بإجراء إيثاق لصفيحة نمو المدور الكبير لمنع فرط نموه ،‬     ‫•‬
 ‫يجرى ذلك لألطفال األصغر نسبياً أي تحت 41 سنة للذكور و‬
                                      ‫تحت 21 سنة لإلناث‬
                                         ‫‪: Barmada‬‬       ‫•‬
   ‫ينصح به لالنزالق المزمن المتوسط إلى الشديد مع‬         ‫•‬
      ‫زاوية رأس جسم أكثر من 03 درجة على الصورة‬
                                              ‫الجانبية‬
‫مشابه للسابق يجرى لألسفل قليال ً (خارج محفظة )‬           ‫•‬
         ‫يجرى أوال ً القطع العلوي على طول الخط بين‬       ‫•‬
    ‫المدورين يشكل متعامد مع محور العنق ثم القطع‬
   ‫األسفل بشكل مائل بزاوية تقدر قبل الجراحة على‬
  ‫الصورة الجانبية و األمامية الخلفية ( هنا ال يوجد فتح‬
              ‫للمحفظة و بالتالي ال نشاهد الدشبذ )‬
                             ‫‪Imhauser-Southwick‬‬
                ‫( ‪: ) Intertrochanteric Osteotomy‬‬
        ‫يجرى إما بمستوى المدور الصغير أو أعلى قليال ً‬     ‫•‬
                                 ‫بمنطقة ما بين المدورين‬
      ‫ينصح به لالنزالق المزمن ‪ healed slips‬مع تشوه‬        ‫•‬
                           ‫زاوية رأس جسم 03-06 درجة‬
          ‫يعطي تصحيح على مستوى العطف و التبعيد و‬          ‫•‬
                                        ‫الدوران الداخلي‬
   ‫ال ينصح بإجراء تصحيح أكثر من 06 درجة من الميالن‬        ‫•‬
 ‫الخلفي ألن عطف القطعة البعيدة يمكن أن يؤدي إلى‬
                                   ‫قصر مفرط في الطرف‬
‫الدوران الداخلي للقطعة البعيدة نادراً مل يكون ضرورياً‬     ‫•‬
               ‫في حال أجري خزع قاعدته أمامية وحشية‬
   ‫ينصح بتثبيت مرافق للمشاش في حاالت االنزالق‬        ‫•‬
        ‫غير الثابت أو إذا كان هناك نمو إضافي متوقع‬
‫يقدر التشوه قبل العمل الجراحي بقياس زاوية الرأس‬      ‫•‬
                            ‫الجسم على الوضعين‬
         ‫نستعمل للتثبيت صفيحة ضاغطة أو ‪L-plate‬‬       ‫•‬
                         ‫09 درجة أو أكثر أو ‪D.H.S‬‬
        ‫‪ Southwick‬ينصح بخزع أمامي وحشي بينما‬         ‫•‬
 ‫‪ Imhauser‬وصف خزع قاعدته أمامية أكثر أو وحشية‬
‫أكثر مع دوران داخلي للقطعة البعيدة حسب الضرورة‬
‫القطع البعيد يجب أن يكون عمودي على محور الفخذ‬        ‫•‬
   ‫للسماح بإجراء دوران داخلي للقطعة البعيدة على‬
    ‫القريبة دون التأثير على مقدار العطف أو التفحيج‬
                                          ‫المرغوب‬
                     ‫4- المعالجة بالسبايكا الجبسية :‬
‫• تستخدم عادة كعالج مساعد للرد المغلق أو التثبيت‬
         ‫الداخلي أو الخزوعات التصحيحية لكن يمكن‬
  ‫استخدامها كعالج نهائي حيث تطبق لمدة 8- 61‬
          ‫أسبوع يمكن أن تسبق بتمديد جلدي أو ال‬
‫• تزال عند اختفاء شفافية الكردوس المجاور للمشاش‬
                               ‫على الصورة الشعاعية‬
                                       ‫• االختالطات :‬
           ‫1- تطور االنزالق أو استمراره بعد نزع السبايكا‬
                 ‫2- حدوث انزالق المشاش المقابل الحقاً‬
                    ‫3- النخرة الجافة و االنحالل الغضروفي‬
                                    ‫4- قرحات االضطجاع‬
 ‫إذاً استطباباتها قليلة في المعالجة الحديثة لالنزالق‬   ‫•‬
  ‫ألن المرضى كثيراً ما يكونون بدينين و بالتالي فإن‬
         ‫المعالجة التمريضية لهم تصبح مهمة صعبة.‬

        ‫يحتفظ بها كمعالجة نهائية لالنزالق المزمن :‬      ‫•‬
                    ‫المرضى األصغر ( ‪) very young‬‬       ‫1.‬
‫مرضى القصور الكلوي المزمن الذين يمكن لمعالجتهم‬         ‫2.‬
  ‫الدوائية أن تحسن فرط نشاط جارات الدرق المرافق‬
                                               ‫فوراً‬
‫المرضى الذين ال ينصح بالجراحة لديهم أو وجود مضاد‬       ‫3.‬
                                  ‫استطباب للجراحة‬
  ‫فشل طرق العالج األخرى و عدم وجود بدائل أخرى‬          ‫4.‬
                                       ‫االنزالق غير الثابت :‬
   ‫• باستثناء مناسبة الرد المغلق سواء بالشد التمهيدي أو‬
   ‫المناورة تحت التخدير فإن أشكال المعالجة هي نفسها‬
                                 ‫بالضرورة لالنزالق الثابت‬
 ‫• الشد الطوالني التمهيدي مع دوران أنسي آمن لكنه غير‬
                                               ‫مؤثر كثيراً‬
       ‫• يجب إجراء الرد خالل أقل من 42 ساعة من لحظة‬
‫التشخيص و هذا الرد يجب أن يكون لطيفاً و ليس أكثر من‬
                          ‫وضع المريض على طاولة الشد‬
  ‫• أذية التروية الدموية غالباً ما يسببها االنزالق نفسه لكن‬
‫يمكن أن تحدث بالمناورات العنيفة المغلقة أو الرد المفتوح‬
   ‫يترافق بانصباب ضمن المفصل يكشف باإليكو ناجم‬      ‫•‬
                    ‫عن تمزق األوعية المغذية للرأس‬
   ‫يمكن إجراء ومضان 99 ‪ Technetium‬عند القبول و‬      ‫•‬
 ‫كشف وجود غياب تروية دموية للرأس منذ البدء لكن‬
    ‫ذلك ال يعني بالضرورة حدوث نخرة جافة فيما بعد‬
    ‫بعد الجراحة يوضع تمديد جلدي للطرف أو سبايكا‬     ‫•‬
  ‫جبسية لمدة 3- 8 أسابيع حتى حدوث ثباتية جيدة‬
‫ثم يسمح بحمل الوزن التدريجي و الفعاليات الرياضية‬
                              ‫كما في الشكل الثابت‬
                   ‫التشوهات الباقية بعد انغالق المشاش :‬
         ‫• إن التأثير اإليجابي للخزوع التصحيحية بعد انغالق‬
‫المشاش على اإلنذار طويل األمد لتطور التهاب مفصل ورك‬
                                      ‫تنكسي غير مؤكد‬
‫• بعض المرضى سيصبحون معوقين أو غير راضين عن مجال‬
        ‫حركة الورك لديهم ألت التشوه الباقي سيؤثر على‬
        ‫نضجهم الهيكلي و على طبيعة فعاليتهم الفيزيائية‬
 ‫• الشكاوى األشيع : فرط الدوران الخارجي ، تحدد العطف ،‬
                ‫رنح تراندلبرغ أو اجتماع هذه الشكاوى معاً‬
      ‫• الخزوع داخل المحفظة ال تستطب بشكل خاص بعد‬
‫انغالق المشاش طالما أنها تحمل نسبة عالية لتطور نخرة‬
                                                   ‫جافة‬
  ‫• يمكن إجراء الخزوع في منطقة المدورين لكن يجب األخذ‬
  ‫بعين االعتبار الصعوبات التي ستواجه تبديل مفصل الورك‬
               ‫الكامل بسبب التغير الذي يحدثه هذا الخزع‬
                           ‫المعالجة الوقائية للورك المقابل :‬
  ‫• قلنا أن نسبة اإلصابة ثنائية الجانب 02- 52 % و في نصف‬
                     ‫الحاالت تكون بدئياً متواقتة في الوركين‬
‫• 08 % من اإلصابات المتالحقة تحدث إصابة الورك اآلخر خالل‬
                                   ‫81 شهراً من إصابة األول‬
    ‫• بينت الدراسات أن هناك نسبة أعلى النزالق مقابل غير‬
        ‫مشخص ( العديد من هؤالء المرضى غير عرضيين )‬
‫• نسبة حدوث انزالق مقابل في مرضى االنزالق وحيد الجانب‬
                                      ‫المعالج جراحياً 73 %‬
‫• نسبة حدوث انزالق مقابل في مرضى االنزالق وحيد الجانب‬
                              ‫المعالج بسبايكا جبسية 7 %‬
‫• الهدف من تثبيت الورك المقابل هو منع حدوث االنزالق الحاد‬
     ‫لكن التثبيت الوقائي لكل الحاالت غير مقنع ألن االنزالق‬
‫وحيد الجانب فعلياً و الذي ال يترافق بأية إصابة للورك المقابل‬
 ‫يقدر 56% ( بالمتابعة طويلة األمد ) و هذا يعني تثبيت غير‬
                                       ‫ضروري لنسبة كبيرة‬
                                              ‫اعتبارات خاصة :‬
  ‫1. مرضى القصور الكلوي المزمن 59% ثنائي الجانب (معظمها‬
    ‫متواقتة وقت الحدوث) في هؤالء يجب معالجة كال الوركين‬
                                            ‫بشكل مناسب‬
      ‫2. مرضى االنزالق المتعلق باالضطرابات الغدية 16% ثنائي‬
              ‫الجانب إذاً هناك اعتبار قوي إلجراء تثبيت وقائي‬
‫3. المرضى األصغر ‪ younger patients‬لديهم احتمال أعلى لتطور‬
                                               ‫انزالق مقابل‬
  ‫وجد ‪ Stasikelis‬النتائج التالية بحسب ‪Modified Oxford bone‬‬
                                        ‫‪: age of the pelvis‬‬
‫يحدث انزالق مقابل في 58% من المرضى الذين يسجلون 61‬           ‫•‬
‫يحدث انزالق مقابل في 11% من المرضى الذين يسجلون 12‬           ‫•‬
‫ال يحدث انزالق مقابل عند المرضى الذين يسجلون 22 أو أكثر‬      ‫•‬
                                                ‫إذاً :‬
 ‫عند مريض االنزالق وحيد الجانب يجب تنبيه المريض و‬
‫األهل و تحذيرهم من خطر تطوير انزالق مقابل و ضرورة‬
     ‫إخبار الجراح مباشرة عن أي تطور ألي أعراض في‬
‫الطرف المقابل باإلضافة لتقييم سريري شعاعي منتظم‬
 ‫على األقل كل 6 أشهر في حال غياب األعراض و ذلك‬
                               ‫حتى النضج الهيكلي‬
                                         ‫االختالطات :‬



‫النخرة الجافة و االنحالل الغضروفي اختالطين يترافقان‬
    ‫بشكل خاص مع انزالق المشاش العلوي للفخذ و‬
     ‫ميزة هذه االختالطات أنها يمكن أن تحدث بشكل‬
                   ‫عفوي أو تكون مرتبطة بالمعالجة‬
                  ‫1- االنحالل الغضروفي ‪: Chondrolysis‬‬

                    ‫يسمى أحياناً النخر الغضروفي الحاد‬       ‫•‬
   ‫سريرياً : قساوة مع ألم مستمر في المغبن أو أعلى‬           ‫•‬
    ‫الفخذ ، الورك المصاب بوضعية عطف و تبعيد و دوران‬
   ‫خارجي مع نقصان واضح في قوس الحركة في جميع‬
                                              ‫المستويات‬
 ‫يتأثر المشي و الفعاليات األخرى بسبب قساوة الورك و‬          ‫•‬
                                                    ‫األلم‬
‫شعاعياً : المعيار الشعاعي هو فقدان أكثر من 05% من‬           ‫•‬
   ‫المسافة المفصلية مقارنة مع الطرف السليم أو قيمة‬
                                ‫مطلقة تقدر 3مم أو أقل‬
   ‫نشاهد أحياناً ترقق عظمي معمم في الورك المصاب‬             ‫•‬
   ‫الومضان ‪ Technetium‬يظهر زيادة األخذ في المسافة‬           ‫•‬
‫المفصلية لكن نادراً ما نحتاج لهذا اإلجراء إلثبات التشخيص‬
                                  ‫اإلناث > الذكور‬    ‫•‬
   ‫قد يكون واضحاً عند أول قدوم للمريض و يمكن أن‬      ‫•‬
          ‫يحدث بشكل عفوي دون معالجة االنزالق‬
    ‫يرتبط بأي من المعالجات الموصوفة لالنزالق لكن‬     ‫•‬
   ‫بشكل خاص باختراق مواد االستجدال للمفصل و‬
                             ‫بالخزوع بين المدورين‬
 ‫إن السبب الدقيق غير معروف ويعتقد أنه ناتج عن‬        ‫•‬
‫فشل في تغذية الغضروف المفصلي ناتج عن قلة أو‬
  ‫نقص تام في إنتاج السائل الزليل و يعتقد أن ذلك‬
    ‫يعود إلى استجابة مناعية ذاتية يحدثها مستضد‬
                                    ‫ينتجه االنزالق‬
     ‫وصف الترابط الهام بين اختراق مواد االستجدال‬     ‫•‬
  ‫للمسافة المفصلية و االنحالل الغضروفي لكن هذا‬
                                   ‫الترابط غير تام‬
      ‫نسيجياً : تغيرات التهابية غير نوعية في الغشاء الزليل ثم‬
         ‫تحوالت ليفية تدريجية مع ترقق السطوح المفصلية‬
     ‫الغضروفية ثم التصاقات ليفية بين المحفظة المتثخنة و‬
       ‫رأس الفخذ و الجوف الحقي وتنتهي بتدمير الغضروف‬
            ‫المفصلي و التنكس التام في المرحلة المزمنة‬
                                             ‫تطور المرض :‬

‫4‬         ‫تتطور األعراض يشكل نموذجي بعد 6 أسابيع إلى‬           ‫•‬
      ‫أشهر بعد المعالجة و أحياناً تتظاهر منذ التقييم األولي‬
                                                    ‫للمريض‬
      ‫يصل تضيق المسافة المفصلية التدريجي أقصاه خالل‬            ‫•‬
         ‫6-21 شهر ويمكن أن يعاد تشكلها (وكذلك تحسن‬
    ‫األعراض) إلى مدى متغير على مدى 3 سنوات بعد بدء‬
                      ‫المرض ( أو يتطور إلى تنكس نهائي )‬
        ‫عموماً فإن إنذار المرض سليم و يحدد بحسب شدة‬            ‫•‬
                                                    ‫االنزالق‬
                                             ‫المعالجة :‬

                                      ‫عرضية و داعمة‬     ‫•‬
‫يجب نفي وجود خمج ( خاصة الدرجات المنخفضة ) و‬            ‫•‬
     ‫نفي اختراق مواد االستجدال للمسافة المفصلية‬
        ‫الداعمة : تعديل الفعاليات الفيزيائية، استخدام‬   ‫•‬
         ‫العكازات ، تمارين لطيفة لمدى حركة المفصل‬
    ‫للمحافظة على الحركة ، األدوية المضادة لاللتهاب‬
     ‫المرضى الذين ال يستعيدون مدى حركة كافي أو‬          ‫•‬
 ‫يستمر لديهم األلم الشديد يمكن أن يحتاجون تبديل‬
           ‫مفصل كامل ( أو إيثاق مفصلي ؟؟؟؟؟؟؟؟ )‬
           ‫2- النخرة الجافة ‪: Avascular Necrosis‬‬

‫يمكن أن تحدث دون معالجة لكن غالباً ما تشاهد في‬       ‫•‬
    ‫الحاالت المعالجة لالنزالق خاصة الرد المفتوح أو‬
      ‫المغلق مع مناورات عنيفة لالنزالق غير الثابت‬
‫أقل نسبة بعد التثبيت بالبراغي عبر الجلد أو الخزوع‬    ‫•‬
                                      ‫بين المدورين‬
   ‫يزداد احتمال الحدوث بشكل خاص في حال تأخر‬          ‫•‬
 ‫المعالجة للشكل غير الثابت مع وجود اندمال جزئي‬
 ‫انقطاع التروية الدموية عن المشاش يمكن أن يكون‬       ‫•‬
                                     ‫كلي أو جزئي‬
                                                ‫شعاعياً :‬
‫• تزداد كثافة المشاش المصاب ( بشكل واضح ) خالل‬
 ‫أسابيع قليلة من االنزالق و تقريباً كل الحاالت تكون‬
                            ‫واضحة خالل 21- 81 شهر‬
      ‫• بعد هذه المرحلة الباكرة نالحظ ارتشاف العظم‬
                   ‫المتنخر مع انخماص الجزء المصاب‬
  ‫• الوسائل المساعدة : كشف غياب الجريان الدموي‬
              ‫للمشاش باكراً بالومضان أو اإليكو دوبلر‬
         ‫• ‪ MRI‬وسيلة حساسة في حال لم تعط مواد‬
                                 ‫االستجدال تشويش‬
 ‫• هذه الوسائل تساعد بالتشخيص فقط لكنها ال تغير‬
     ‫من التطور ألنه ال توجد حتى اآلن معالجة فعالة‬
                                    ‫تطور المرض :‬

  ‫1. بعض المرضى يحدث لديهم انخماص متسارع و في‬
‫معظمهم فإن ذلك يتشارك مع ازدياد األلم و التشوه و‬
 ‫فقدان الحركة و هؤالء يحتاجون إلى إجراءات جراحية‬
  ‫تصحيحية أكثر بينما البعض اآلخر يعاني من تشوه و‬
    ‫تحدد حركة متقدمين لكن مع شدة ألم أقل بحيث‬
                      ‫يسيطر عليه بالمعالجة العرضية‬
       ‫2. بعض المرضى المحظوظين يحدث لديهم شفاء‬
 ‫شعاعي مع االنخماص األقل مع سير سريري سليم‬
     ‫جداً ولكن حتى عند هؤالء فإن اإلنذار طويل األمد‬
                                          ‫محتفظ به‬
                                                        ‫المعالجة :‬
                            ‫المعالجة المتاحة هي منع حدوثها‬       ‫•‬
‫يجب دائماً إخبار األهل بهذا االحتمال منذ البداية و على الجراح‬    ‫•‬
     ‫أن يراقب ظهورها في كل متابعة ( طبعاً مع مراقبة الطرف‬
                                                     ‫المقابل )‬
 ‫يجب التأكد من عدم حدوث اختراق لمواد االستجدال للمفصل‬            ‫•‬
         ‫ثانوياً لحدوث انخماص في مشاش الرأس و هل التحم‬
 ‫المشاش إلى العنق و هل هناك فرصة ألن يخدم مفصل الورك‬
         ‫بشكل كاف ( يمكن أن يكون ‪ CT‬مفيداً في الحالتين )‬
‫في حال كون وظيفة الورك سيئة يمكن إجراء خزع بين مدورين‬            ‫•‬
     ‫لتحسين مدى حركة الطرف لكن يفضل تأخير هذه الخزوع‬
‫حتى وجود دليل شعاعي على التئام المشاش الباقي و حتى‬
                           ‫إثبات وجود سير أكثر سالمة للحالة‬
   ‫األلم المقعد مع التغيرات الشعاعية المتسارعة تعالج بتبديل‬      ‫•‬
                                    ‫المفصل الجزئي أو الكامل‬
                      MoKazem.com

 ‫• هذه المحاضرة هي من سلسلة محاضرات تم إعدادها و تقديمها من قبل األطباء المقيمين‬
              .‫في شعبة الجراحة العظمية في مشفى دمشق, تحت إشراف د. بشار ميرعلي‬
                           .‫• الموقع غير مسؤول عن األخطاء الواردة في هذه المحاضرة‬

• This lecture is one of a series of lectures were prepared and
presented by residents in the department of orthopedics in
Damascus hospital, under the supervision of Dr. Bashar Mirali.
• This site is not responsible of any mistake may exist in this
lecture.

    Dr. Muayad Kadhim                                        ‫د. مؤيد كاظم‬

								
To top