Rhumato du membre sup by vRaGRt

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									                     RHUMATOLOGIE
                         DU
                   MEMBRE SUPERIEUR




Capsulite rétractive………...…………………………………………………………..…2

Coiffe des rotateurs…………………………..………………………...................……… 5

Algoneurodystrophie………………………..…………………...………………………..8

Polyarthrite rhumatoïde………………………..…………………...…………………..12




                                                                1
                                      CAPSULITE RETRACTILE


   I. Pathologie

Rétraction capsulaire plus ou moins serrée autour de l’articulation gléno humérale, rendant toutes
mobilisations difficiles voire impossible.

Diagnostic différentiel : syndrome épaule-main / syndrome algnoneurodystrophique.

Etiologie :
    - toutes les pathologies traumatiques du membre supérieur
    - certaines pathologies rhumatismales du membre supérieur (tendinopathie de la coiffe,
       ténosynovite du long biceps…)
    - problème neurologiques du membre supérieur (paralysie périphérique / hémiplégie)
    - chirurgie thoracique
    - médicaments (comme certains barbituriques)
    - capsulites primitives (sans étiologie)

Evolution :
   - phase 1 : 0 à 3 mois : hyperalgie, maximum des douleurs au début – quasi nulle vers 6 mois
   - phase 2 : 3 à 6 mois : décru des douleurs et début de l’enraidissement (début des raideurs vers 3
       mois)
   - phase 3 : jusqu’à 18 mois : raideurs (maximum vers 18 mois)

Traitements médicaux :
   - Diagnostic souvent mal posé, RAS à la radio (parfois ascension légère de la tête humérale :
       rupture du cintre omo-huméral)
   - Traitement antalgique, anti inflammatoire, parfois infiltrations (mais très mauvais résultats),
       parfois arthro distension (distension de la capsule) sous arthroscopie) puis kiné intensive en post-
       op, arthrotomie (section chirurgicale de la capsule) puis rééduc post op (risque :
       algoneurodystrophie), bloc anesthésique du nerf sus scapulaire (arrêt des douleurs par section
       nerveuse)

  II. Phase 1


Dossier Médical      -   H.D.M., facteur déclanchants, traitement médical, type de douleur…
 Interrogatoire      -   Latéralité, activité socio professionnelles, sportives…

   Palpatoire       Points douloureux :
                     - Coracoïde
                     - V deltoïdien
                     - Gouttière bicipitale, fosses supra et infra épineuses
                     - Emergence du nerf XI spinal (1/3 moyen du tranchant du trapèze)
                     - Occiput
                     - Elévateur de la scapula / petit rond

      CTV            -   pathologie pseudo inflammatoire : demande de la VS (vitesse de sédimentation)
                     -   petite amyotrophie



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     Articulaire      -   début de phase 1 : bras en écharpe, très douloureux : bilan en fin de phase
                      -   exploration de la SST, sterno claviculaire, coude, poignet, main, rachis cervical
                          (auto grandissement, test de Klein…), ampliation thoracique

Morpho statique       -   cf poly
 & dynamique
  Musculo-           -    bilan en fin de phase 1
  tendineux          -    exploration : contractibilité des abaisseurs en statique (grands PDR), tonicité
                          statique biceps et triceps : balance par co-contraction, évaluation musculaire
                          poignet / main et grandissement axial (tronc)

    Fonctionnel      -    main bouche / front / tête / nuque / fesse / dos…habillage…



                                              TRAITEMENTS

-    Massage (à distance : main – avant bras ± bras, rachis cervical, fosses supra/infra scapulaires)
-    Ultrasons discontinus (antalgiques)
-    Ionisation (calcique)
-    Mobilisation (SST, rachis thoracique, coude, poignet, main)
-    Travail actif : contraction statique




    III. Phase 2

Bilan :
-    Interrogatoire : reprise des mêmes éléments
-    CTV : amyotrophie visible (deltoïde, fosses sus et sous épineuses, biceps, triceps)
-    Morphostatique et dynamique : cf poly, le patient doit sortir le membre supérieur de son écharpe et
     l’intégrer à la marche
-    Articulaire : idem, on commence à ajouter la gléno humérale (amplitudes très faibles)
-    Musculaire : travail dynamique des abaisseurs, du biceps et triceps (dans toutes les fonctions), rachis
     cervical, muscles cervicaux contro latéraux (trapèze ++), coiffe des rotateurs
-    Fonctionnel : progression

Traitement :
CF poly – laisser les compensations de façon à avoir un mouvement global de l’épaule.


    IV. Phase 3


Bilan :
-    Interrogatoire : possibilité d’avoir un patient qui n’a pas eu de rééducation : reprendre tout
-    Douleur : absente, sauf éventuellement dans les mouvements extrêmes, points douloureux
-    Articulaire : faire toutes les mesures (goniométrie active et passive) de la gélno humérale (diminution
     des amplitudes par rapport à la phase 2 car on empêche désormais les compensations) ainsi que la
     SST, le rachis cervical, le coude et poignet main.


                                                                                                               3
-   Musculaire : identique à la phase 2 et travail dynamique absorbé dans cette phase sauf coiffe des
    rotateurs en statique
Traitement (pour patient traité en phase 2) :
CF poly – mouvement le plus douloureux : rotation interne car mise en tension de la partie antérieure de
la capsule : compensation : antépulsion du moignon de l’épaule




                                     Résumé du traitement

    PAHSE 1       Elévation dans le plan de la scapula : Flexion / ABD / Rotation externe

    PHASE 2       Travail de l’Extension et de la Rotation externe

                  Rééducation classique de l’épaule, plus spécifiquement de la gléno
    PHASE 3
                  humérale




                                                                                                           4
                                       COIFFE DES ROTATEURS


   I. Pathologie

Les muscles de la coiffe sont le sub scapulaire, le supra épineux, l’infra épineux, le petit rond et le
deltoïde. On y adjoint souvent le long biceps.

La coiffe assure le recentrage actif de la tête humérale. Si rupture : excentration de la tête sous la voûte
acromio claviculaire lors des mouvements d’abduction.
La disposition des tendons et l’échange de fibres avec la capsule permettent ce recentrage via notamment
un rôle de tenseur capsulaire.
Cette action est conjointe au recentrage passif effectué par les ligaments et la capsule.

La coiffe est un matériau d’interposition avec la bourse séreuse sous acromiale entre la tête humérale et la
voûte acromiale.

L’épaule vieilli d’abord par ses parties tendineuse et capsulaire (puis éventuellement cartilagineuses) car
elles sont mal vascularisées (d’autant plus avec l’âge, soit une mauvaise cicatrisation).

La rupture la plus fréquente est celle du supra épineux car il subit les contraintes liées à la contraction du
Deltoïde qui ascensionne la tête humérale. Il est cependant protégé d’une part par la bourse séreuse et
d’autre part par le réglage précis de l’action des muscles de la coiffe et du deltoïde permettant d’éviter
l’ascension de la tête humérale.

On parle de petite rupture lorsque la coiffe est encore continente (n’entraîne pas obligatoirement de gêne
fonctionnelle) et de rupture large lorsque celle-ci ne l’est plus, entraînant des difficultés d’élévation du
bras.

Le principal travail du kiné est l’apprentissage du recentrage actif de cette tête humérale qui se déroule en
3 temps :
- adduction de la scapula (resserrez les omoplates)
- abaissement du moignon de l’épaule
- apprentissage du piston huméral : travail des abaisseurs (grands rond, dorsal et pectoral) soit un travail
    de piston dans le sens de la diaphyse du proximal au distal.
Une fois ces 3 temps réalisés l’élévation du bras est possible dans le plan fonctionnel. Si une douleur est
ressenti à la descente : il faut augmenter le piston huméral. Ce recentrage actif conditionne la rééducation.

  II. Bilans

Interrogatoire et   -    renseignements généraux et médicaux…
Dossier Médical
    Douleur         -    localisation par le patient (locale, projetée…), souvent nocturne
                    -    actions/facteurs déclenchants
                    -    points douloureux
                    -    EVA ou quantité antalgique

      CTV            -   Amyotrophie importante : fosse supra épineuse par involution graisseuse en cas
                         de rupture tendineuse du supra épineux ou au niveau de la fosse infra épineuse si
                         rupture de l’infra épineux
                     -   Au niveau de la racine du membre supérieur : trapèze et deltoïde par impotence
                         fonctionnelle


                                                                                                                 5
   Mobilité        -    bilatéral et symétrique (sans oublier les articulations périphériques)
                   -    sujet assis sur un fauteuil ou entre 2 tables pour pouvoir aligner l’humérus dans le
                        plan de la scapula : ordre précis en actif puis en actif
                            1) Elévation
                   -    Dans le plan de la scapula
                   -    Antérieure
                   -    abduction
                            2) Rotation latérale
                   -    Coude au corps (R1)
                   -    En ABD à 90° (R2)
                   -    (R3 non recherché car peu fonctionnel)
                            3) Rotation médiale et Extension (rétopulsion)
                   -    Main dans le dos, remonter le plus haut possible (repérage vertébral)

Morpho statique    -      Identique capsulite (cf poly)
 et dynamique
   Tendineux       -      Palpation des différents tendons de la coiffe par manœuvres de dégagement
                   -      Break test…
  Fonctionnel      -      Score de constant (comprend douleur, activités journalières, mobilité active
                          indolore et force)



III. Rééducation


    OBJECTIFS                        PRINCIPES                                 MOYENS
                                                             Massothérapie (épaule, de façon globale
                                                             jusqu’au paravertébraux, région cervicale,
                                                             bras…), pressions glissées profondes,
                                                             pétrissage, effleurage…PAS DE MTP
                                                             (massage transverse profond = frictions) SUR
                                                             LES TENDONS DE LA COIFFE !!
Sédation des douleurs           Règle de la non douleur      Le massage doit être itératif tout au long de la
                                                             séance
                                                             Physio antalgie : cryo/thermothérapie (détente
                                                             musculaire et anti contractures) effet
                                                             antalgique et anti inflammatoire, ultras sons,
                                                             ionisations…

                                                             Faire comprendre que l’épaule est fragile et
                                                             qu’il faut la préserver, l’économiser
                              Faire du recentrage actif le   Eviter : port de charge en élévation/abduction,
 Education du patient        pré requis indispensable à la   port de sac a dos, tractions (chiens en laisse),
                                poursuite du traitement      appuis sur les mains (= élévation de la tête
                                                             humérale), musculation en chaîne ouverte

                                                             Mobilisation passive de toutes les
                                Utiliser les suppléances     articulations du secteur (extension de coude
  Récupération des                musculaires dans le        souvent déficiente)
amplitudes articulaires        renforcement des muscles      Mobilisations spécifiques de la gléno
                                         atteints            humérale, de l’acromio claviculaire…

                                                                                                            6
                                                           Travail d’abord qualitatif puis quantitatif :
                                                           - statique, bras le long du corps, coude
                                                               fléchis : serrez les omoplates – abaissez le
                                                               moignon de l’épaule (résistance au creux
                                                               axillaire) – résistance au niveau du coude
                                                               pour le piston huméral
                                                           - tant que le recentrage n’est pas acquit : y
                                                               travailler
                                                           - une fois acquis : élévation dans le plan de
    Apprentissage et                                           la scapula entre 0 et 30° d’ABD
                               Effectuer un travail
   automatisation du                                           (recrutement du biceps ++)
                                    progressif
    recentrage actif                                       - apprentissage du retour de l’élévation
                                                               contre résistance manuelle pour éviter le
                                                               travail excentrique de la coiffe qui est
                                                               douloureux
                                                           - une fois maîtrisé : passage à l’arc 30-60°
                                                           - élévation jusqu’au zénith avec association
                                                               de rotation d’abord placées puis
                                                               combinées (si possible : élévation avec
                                                               point fixe distal : chaîne semi-fermée)

                                                           Du statique vers le concentrique, de la course
 Renforcement des             Privilégier le travail
                                                           interne vers la couse externe
muscles déficitaires et      proprioceptif en chaîne
                                                           Muscles abaisseurs principalement
   des abaisseurs                    fermée
                                                           Approche proprioceptive : ajustement
                                                           automatique de l’épaule à toutes les
Replacer le patient dans   Savoir motiver le patient car   situations : chaînes fermées vers ouvertes
      un contexte           il s’agit d’une rééducation    (stabilisation rythmique), puis geste sportif
 professionnel / sportif               longue              (geste « armé » et « armé contrarié » du
                                                           handball)

 Retrouver une épaule
    fonctionnelle en       Bannir la pouliethérapie, la
     diminuant les           musculation en chaîne
  contraintes (ralentir       ouverte avec charge
   l’aggravation des              additionnelle
       ruptures)




                                                                                                            7
                                     ALGONEURODYSTROPHIE


   I. Pathologie

Egalement appelé syndrome douloureux régional complexe du type I (SDRC I)

Il s’agit d’une dépression du SN sympathique. Elle agit à différents niveaux :
- SNP : augmentation de l’excitabilité des terminaisons nerveuses nociceptives : allodynie
- Tissus périphériques : exagération des réactions inflammatoires post-traumatique avec libération des
     médiateurs de l’inflammation provoquant une acidose locale et donc des douleurs liées à
     l’hyperactivité des récepteurs nociceptifs
- Osseux : forte augmentation de l’activité ostéoclastique et de la circulation sanguine dans la moelle
     osseuse (provoquant une fixation tardive à la scintigraphie)

Le seuil douloureux de l’os aux sollicitations mécaniques est diminué. Des boucles neurologiques se
mettent en place, développant ainsi un auto entretient de la maladie.

Il n’y a pas d’étiologie clairement définie, même si on retrouve souvent ce syndrome dans les fractures
des extrémités. En effet on ne développe pas un SDRC I à chaque traumatisme : d’autres facteurs sont
susceptibles d’être mis en jeux :
- facteurs psycho somatiques, acceptation de l’invalidité
- seuil douloureux de chacun
- piste de la motricité : une immobilisation excessive ou une mobilisation trop intense et précoce
     pourraient être à l’origine d’un SDRC I. Aujourd’hui on recommande une mobilisation douce et
     précoce.

Signes cliniques :
- douleur intense disproportionnée par rapport à l’évènement causal
- intervalle libre : la douleur apparaît lors du trauma, puis disparaît, et réapparaît plus tardivement
- récupération fonctionnelle retardée
- signes articulaires :
        o douleurs articulaires, d’intensité variable, souvent intense, entraînant une impotence
            fonctionnelle, une réactivité à la moindre tentative de mobilisation passive ou active et à la
            mise en charge
        o raideurs et impotence fonctionnelle (dues la douleur et aux rétractions capsulo ligamentaires)
- signes vasomoteurs et trophiques :
        o oedèmes non spécifique, inconstant, de consistance et de coloration variable
        o chaleur cutanée : hypo ou hyperthermie locale ; peut varier d’une phase à l’autre
        o hyperesthésie cutanée (allodynie)
        o troubles de la sudation (hyper principalement en phase chaude)
        o modification de la coloration cutanée allant d’une extrême pâleur à une extrême rougeur
        o hypo pilosité dans la région atteinte (« peau luisante »)
- signes radio et imagerie :
        o dans les 15 premiers jours l’IRM permet de mettre en évidence une forte réaction
            inflammatoire s’apparentant à un œdème médullaire
        o 3 à 4 semaines après le trauma : la scintigraphie est un examen très sensible mais peu
            spécifique
        o vers 6 semaines : aspect moucheté caractéristique à la radio (destruction et reconstruction
            anarchique de l’os), apparaît après les signes cliniques ; il s’agit d’une déminéralisation sous
            chondrale (os « fantomatique » / ou gommé) épaississement des tissus périarticulaires
            (visibles à la radio), l’interligne articulaire est parfaitement respectée, pas de trouble de
            condensation osseuse.

                                                                                                               8
Evolution :
Dans 80 % des cas, l’évolution est favorable, tandis que dans 20 % des cas il y a des séquelles à type de
douleurs, raideurs articulaires, sclérose cutanée, rétractions des tissus cutanés…

Elle se déroule en 3 phases :

1) Phase chaude : tableau inflammatoire
 - douleur intense, excessive, disproportionnée, permanente, diurne et nocturne
 - allodynie (douleur à type de brûlure)
 - douleur loco – régionale centrée sur l’articulation
 - œdème inconstant
 - signes vasomoteurs (rougeur, chaleur, hypersudation…) parfois épanchement articulaire
 - impotence fonctionnelle majeure
 - percussion osseuse douloureuse
2) Phase froide
 - douleur devient mécanique
 - disparition du gonflement
 - inversion des troubles trophiques et vasculaires (peau froide, cyanosée, troubles phanériens…)
 - mobilisation articulaire réduite, dépendant de la douleur
 3) Phase séquellaire :
 - rétractions capsulaires et ligamentaires pouvant occasionner des attitudes vicieuses plus ou moins
     réductibles

Traitement médicamenteux :
 - corticoïdes, AINS en phase chaude
 - calcitonine (injectable, mais signes secondaires ++)
 - biphosphonates (surtout si signes osseux marqué à la radio)


Conclusion :
Le SDRC I est un cercle vicieux multifactoriel dont les principaux facteurs sont la douleur traumatique et
post traumatique, la durée et la qualité de l’immobilisation, la date et les modalités de re mobilisation, la
structure psychologique du patient et plus ou moins l’entourage via les réaction des soignants (qui n’y
croient pas forcément)


  II. Phase chaude

Interrogatoire,      -   Etat civil, bilan médical, anamnèse, prescription, poids (surtout si algo du
Dossier Médical          membre inf), antécédents, caractère évolutif de l’atteinte : date du traumatisme,
                         temps d’immobilisation, date de re mobilisation, qualité de la re mobilisation,
                         notion d’intervalle libre douloureux…traitement médical
                     -   Lieu d’habitation, périmètre de marche, activités socio professionnelles…
                     -   Bilan radio ++

    Douleur          -   Intense, excessive, disproportionnées par rapport à l’évènement initial,
                         permanente (diurne & nocturne)
                     -   Allodynie à type de brûlure
                     -   Loco régionale, centrée sur l’articulation
                     -   EVA (± quantité d’antalgique si action efficace du traitement)

      CTV            -   Œdème : quantifiable tant que l’amyotrophie n’est pas mise en place
                     -   Vasodilatation : rougeurs, chaleur, hypersudation, peau luisante, hypo pilosité…

                                                                                                             9
   Articulaire          -   Pas de mobilisation à cette phase de l’articulation concernée
                        -   Mobilisation des articulations périphériques
                        -   Limitations - épanchements articulaires à noter

Morpho statique         -   Examen debout, si possible : observation de la déambulation
 et dynamique           -   Aides de marche : décharge préconisée

   Musculo-             -   Qualitatif : amyotrophie, hypo extensibilité en fin de phase selon la douleur,
   tendineux                contractures (à distance !)
                        -   Pas de quantitatif !

  Fonctionnel           -   Impotence fonctionnelle majeure
                        -   Evaluation des difficultés des AVQ et aménagements possibles

 Psychologique          -   Motivation, collaboration, acceptation…



     OBJECTIFS                         PRINCIPES                                    MOYENS
                                                               Massothérapie antalgique à distance
                                                               Eléctrothérapie antalgique (TENS)
Sédation de la douleur           Règle de la non douleur
                                                               Balnéothérapie

                                                               Bains écossais (chaud : 40° - froid 4°)
                                                               Drainage lymphatique contre les oedèmes
Lutte contre les troubles        Précocité de la prise en
                                                               Pressothérapie
        C.T.V.                           charge
                                                               Electrostimulation (faible intensité pour
                                                               résorber l’œdème)
 Informer, rassurer le          Valoriser la personne dans
       patient                         ses progrès
    Compenser la
     locomotion
                                                               Micro mobilisation ; si possible un peu de
                                                               contraction
    Entretenir l’état
                                                               Travail à distance
     orthopédique
                                                               Travail fonctionnel : aides de marches,
                                                               aménagements à domicile

 III. Phase froide

Interrogatoire,         -   Rajouter l’expérience de la phase chaude
Dossier Médical         -   Signes radio plus marqué, noter l’évoution

    Douleur             -   Diminution : LE REPETER AU PATIENT !!!
                        -   Douleurs mécaniques : noter les éléments déclencheurs

     CTV                -   Peau froide, épaissie, infiltrée (région lombaire ++)
                        -   Troubles phanériens

   Articulaire          -   Pas d’épanchement en général
                        -   Mobilisation devient possible : mesure des amplitudes, noter les facteurs de
                            limitation

                                                                                                             10
    Musculo-         -   Hypotrophie (amyotrophie), hypo extensibilité, contractures…
    tendineux        -   Break test

  Fonctionnel        -   Refaire le bilan des aides et aménagements : évaluer la réelle nécessité et la
                         dépendance du patient
                     -   Difficultés dans les AVQ



     OBJECTIFS                      PRINCIPES                                  MOYENS
  Informer le patient        Règle de la non douleur         Sortir de « l’orage douloureux »
   Reconditionner le
                            Valoriser le patient et ses
  patient à certaines
                                    progrès
       activités
                               Rassurer sur la non           Bains écossais, massothérapie (antalgique,
  Favoriser le retour
                              survenue des douleurs          retour veineux…), pressothérapie,
      veineux
                                    antérieurs               balnéothérapie, physiothérapie
     Améliorer les                                           Tout est possible en restant infra
                              Etre progressif et doux
      amplitudes                                             douloureux
                               dans la rééducation
      articulaires
                                                             Evolution : statique vers concentrique puis
     Tonification
                                                             excentrique
     musculaire
                                                             Chaînes musculaires, électrostimulation
Sevrage progressif des                                       Adapter l’état du patient à ses aides
       aides et
   aménagements

 IV. Phase séquellaire

Poursuite du travail effectué en phase froide.
S’étend sur plusieurs années.




                                                                                                          11
                                 POLYARTHRITE RHUMATOÏDE


   I. Pathologie

Maladie fréquente (0,3 à 1% de la population mondiale)
Présente dans toutes les ethnies.
Sexe ration : 3 femmes pour 1 homme (ménopause ++)
Conséquence sur la durée de vie : amputation d’une dizaine d’années.
Il s’agit d’une inflammation du tissu conjonctif qui prédomine au niveau de la synoviale : synovite ou
pannus rhumatismal.
- distension des structures capsulo-ligamentaires
- envahissement de la cavité articulaire (par synovite)
- destruction de l’os et du cartilage
- plus ou moins directement responsable de rupture des gaines tendineuses
Il s’agit d’une maladie générale : atteintes pulmonaires, vasculaires, nerveuses, cardiaques,
dermatologiques…

Evolue par poussées plus ou moins longue avec période de rémission :
- au début : inflammation de la synoviale : douleurs et gène fonctionnelle
- puis destructions (capsulo-ligamentaires, tendineuses, osseuses…) : instabilité articulaire et/ou
   enraidissement
- lorsqu’apparaissent les douleurs mécaniques : impotence fonctionnelle
       o retombées psycho-sociale : arrêts maladies répétés
- traitements médicamenteux mal supportés (75% d’arrêt des traitements pour causes secondaires)

Rôle de la rééducation :
Prévention de l’apparition des déformations, ergonomie
Suite opératoire


  II. Bilans

Dossier Médical     -   Recherche de la VS, type de traitement médical (corticoïdes), synoviorthèse
                        (injection intra articulaire d’un produit qui détruit la synoviale : interruption kiné
                        pendant 3 à 4 jours)
                    -   Radio : pincements articulaires, lésions osseuses, ostéoporose à destructions
                        osseuse…
                    -   Intervention chirurgicale : synovectomie, intervention de réaxation – stabilisation
                        (réinsertion tendineuse), ostéotomies, prothèses, arthrodèse…
                    -
   Douleur et       - Précise l’état inflammatoire
   dérouillage      - EVA – quantité antalgique
                    - Douleurs mécaniques le soir / inflammation la nuit
                    - Temps de dérouillage très long le matin
                    -
   Articulaire     Inspection :
                    - Rougeur péri-articulaire et chaleur
                    - Nodules rhumatoïdes (doigts et crête cubitale)
                    - Déformations articulaires
                    - Compensations par d’autres articulations
                    - Mauvaise qualité de la peau
                    - A la palpation, recherche de contractures péri articulaires
                                                                                                           12
            Objectivation :
            - Mesures d’amplitudes actives et passives des articulations concernées et
               périphériques
            - Recherche de la cause des limitations (douleur, structures anatomiques…)
            - Recherche de déformation / perte d’amplitude et leur réductibilité

Musculo-    -   Jamais de travail dynamique contre résistance et d’excentrique car risque de
tendineux       rupture tendineuse
            -   Recherche de ténosynovites, de ruptures tendineuses (long biceps ++)
            -   Recherche d’amyotrophie de sous utilisation
            -   Recherche d’équilibre isométrique par groupe musculaire
            -   Selon l’articulation concernée : tests spécifiques.
                 Coude :
                     Touché dans les formes très évoluées
                     Nodules au niveau des crêtes ulnaires
                     Limitation en E° et en Supination

                 Epaule :
                    Limitation en ABD, antépulsion et Rotation latérale
                    Rétraction du grand pectoral

                 Hanche :
                    Très souvent atteinte
                    Atteinte destructrice et rapide
                    Attitude antalgique en F°/ADD/R°lat
                    Contractures des fessiers et des adducteurs
                    Souvent prothèse totale de hanche

                 Genou :
                    Touche les 2 compartiments (fémoro-patellaire et tibal)
                    Attitude antalgique : flessum
                    Sidération du quadriceps
                    Peut aboutir à une PTG

                 Cheville :
                    En cas de PR très sévère
                    Arthrodèse ou prothèse de cheville
                    La sous astragalienne peut remplacer la tibio-tarsienne de façon
                      relativement correcte

                 Pieds :
                    Déformation en « coup de vent péronier »
                    Atteinte constante et précoce
                    Douleur à l’appui : métatarsalgie
                    Perte de l’arche antérieure
                    Griffe des orteils réductible puis irréductible (difficultés de chaussage)

                 Rachis:
                    Atteinte cervicale fréquente
                    Souvent à l’étage C1-C2 (50% de la rotation) avec risque de luxation de
                      l’odontoïde
                    Contractures au niveau des épaules (trapèzes ++)
                                                                                           13
                            Temporo-mandibulaire : problèmes d’alimentation
III. Rééducation


          a. En période inflammatoire


    OBJECTIFS                        PRINCIPES                                MOYENS
                                                             Massage décontracturant à distance
Diminuer les douleurs            Respect de la douleur       Physiothérapie (chaud ++ : paraffine chaude,
                                                             U.S.)
Mettre les articulations      Mouvements lents et prises     Décharge pour les membres inférieurs –
       au repos               sécurisantes pour le patient   Immobilisation des membres supérieurs
                                                             Installation du patient
    Prévention des           Respect des axes et des plans   Mobilisations passives douces, mais actif aidé
déformations dues aux            physiologiques des          préféré
 positions antalgiques               articulations           Immobilisations pour éviter les déformations
                                                             (attelles de repos)
                                 Privilégier le travail
                                musculaire isométrique
                                   (risque de rupture
                                       tendineuse)
                               Pas de travail musculaire
                             dynamique contre résistance
                                           forte
                             Adapter le traitement au jour
                                          le jour
                              Séances brèves et répétées
                                      (hospital ++)
                                 Respect des délais de
                              cicatrisation qui sont longs
                                         s’il y a




          b. En période non inflammatoire


    OBJECTIFS                        PRINCIPES                                MOYENS
                                                             Postures douces, attelles correctrices, de
                                                             posture ou de fonction
                                                             Mobilisation douces (actif  aidé, passif)
 Préserver / retrouver /
                                                             Balnéothérapie
améliorer un secteur de                   Id.
                                                             Conseils d’économie articulaire : diminuer les
     mobilité utile
                                                             contraintes sur l’articulation, les éléments
                                                             périarticulaires…

    Entretient de la                                         Travail musculaire isométrique
 trophicité musculaire


                                                                                                         14
    IV. Le poignet et la main

Causes des déformations :
-     2 causes principales :
          o contraintes mécaniques au cours des mouvements de l’articulation
          o la maladie elle même

Physiopathologie de l’articulation radio-ulnaire distale du carpe :
-     Atteinte précoce car riche en synoviale
-     1er élément atteint : le ligament triangulaire qui se rompt : sub luxation dorsale de la tête ulnaire (= en
      touche de piano) qui a tendance à aller frotter sur les 4ème et 5ème tendons de l’extenseur des doigts
      provoquant par la suite leur rupture tendineuse
-     Extenseur Ulnaire du Carpe : coulisse envahit par le pannus synovial : rupture de la coulisse : le
      tendon glisse sur le bord ulnaire du poignet et devient fléchisseur
-     Carpe : remaniement osseux avec déplacement coté ulnaire
-     Inclinaison radiale de l’ensemble du poignet (muscles radiaux plus puissant que les ulnaires)
-     L’ensemble du carpe perd de la hauteur donc du bras de levier donc de la force musculaire
-     Horizontalisation du scaphoïde : frottement sur e long fléchisseur du I et sur le fléchisseur profond du
      II provoquant leur rupture

Traitement chirurgical du poignet et rééducation :
 1) Intervention de Sauvé – Kapandji
-  Arthrodèse de la radio ulnaire distale (vis)
-  Retrait d’une rondelle d’os afin de rétablir la prono-supination
-  Rééquilibrage des forces d’inclinaison radiale et ulnaire : recentrage de l’extenseur ulnaire du carpe
   plus ou moins transfert du long extenseur radial du carpe sur le 1er métacarpien
       o Objectifs :
               stabilisation de l’articulation
               diminution des douleurs
               limiter le risque de ruptures tendineuses
- Petite immobilisation anté-brachio-palmaire que l’on peut retirer pour mobiliser en prono-supination

    2) Arthrodèse radio carpienne (se fait en rectitude)

    3) Prothèse de poignet


         Suite au mois de Mai

Les articulations métacarpophalangiennes :
-

La déformation des doigts longs :
-

Les déformations du pouce :
-

Eléments particuliers à la prise en charge kinésithérapique de la main
-
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