Estudio de la axila en una secci�n de mama

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Estudio de la axila en una secci�n de mama Powered By Docstoc
					     Estudio de la axila
  en una sección de mama

   C. del Camino, E. Nava, A. Mesa, A. Díaz, S. González, I. Gutiérrez

Hospital Universitario Central de Asturias
                              Introducción

• La axila es la región anatómica
  localizada entre el tórax y la extremidad
  superior.
• Está delimitada por la clavícula, las
  primeras costillas, la escápula y el
  húmero y contiene diversas estructuras:
  músculos, paquete vascular, plexo
  braquial, gg linfáticos, tejido graso o
  incluso tejido mamario ectópico.
• Puede ser valorada mediante
  mamografía, TC o RM, aunque la
  técnica de imagen de elección es la
  ecografía, por su accesibilidad, bajo
  coste y utilidad como método guía en la
  toma de biopsias.
                               Introducción
• La patología de la axila deriva de sus componentes, o bien es consecuencia de
  intervenciones quirúrgicas en la misma (generalmente secundarias a resección
  ganglionar en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama). Según su origen
  podemos clasificar los procesos patológicos axilares en:
   – 1. Derivados del tejido mamario ectópico axilar.
   – 2. Derivados de los ganglios linfáticos:
         • Patología tumoral (fundamental aunque no exclusivamente metástasis de ca.
           de mama).
         • Patología inflamatoria.
    – 3. Derivados de los tejidos blandos de la axila:
         • Procesos benignos.
         • Procesos malignos (fundamentalmente sarcomas).
    – 4. Alteraciones postquirúrgicas (secundarias a resección ganglionar).
1. Patología derivada del tejido
       mamario ectópico
               1. Tejido mamario ectópico

– Su frecuencia varía entre 1-6%
  de la población. Puede
  desarrollarse en cualquier
  punto a lo largo de “la línea de
  la leche” (Fig.1), que se
  extiende desde la región axilar
  hasta la ingle, siendo la axila la
  localización más habitual.

- Se comporta como tejido
  glandular normal,
  respondiendo a los estímulos
  hormonales del ciclo menstrual
  y del embarazo.

- Se presenta como masa
  palpable con dolor cíclico.          Fig 1. Línea de la leche.
                     1. Tejido mamario ectópico

      Tejido mamario en la
              axila




                   Mamografía
Se observa tejido de alta densidad sin borde definido,
        igual que el resto del tejido mamario.
                                                         Tejido mamario en la axila
              1. Tejido mamario ectópico




                                                  Ecografía
Tejido mamario en la axila          Tejido hiperecogénico, heterogéneo.




  El tejido mamario ectópico puede sufrir las patologías típicas del tejido
     glandular normal; por lo que podemos encontrar fibroadenomas,
               fibroadenolipomas e incluso cáncer de mama.
              1. Tejido mamario ectópico
                                             FAD axilar
• 1.1 Fibroadenoma:
   – Aunque es el tumor
     benigno más frecuente de
     la mama, aparece raramente
     en la axila.
   – Su aspecto mamográfico y
     ecográfico es el mismo que
     en su localización normal.



                         Mamografía
                     Nódulo bien definido.
           1. Tejido mamario ectópico

1.1 Fibroadenoma:




         FAD axilar
                                                 FAD axilar


                        Ecografía
         Nódulo hipoecogénico de contorno bien
              definido, liso o polilobulado.
                    1. Tejido mamario ectópico

• 1.2 Fibroadenolipoma o
  Hamartoma:
   – Tumor benigno poco
     frecuente, constituido por
     tejido glandular, graso y fibroso
     y delimitado por una
     pseudocápsula.



                 Mamografía
         Tejido glandular y graso, con
           cápsula que lo delimita.




                                             Fibroadenolipoma axilar.
                 1. Tejido mamario ectópico

• 1.3 Cáncer de mama:
   – Su aparición es muy
     infrecuente en la axila (0.3% de
     los Ca. de mama).
   – Se ha descrito un peor
     pronóstico, secundario a una
     mayor tendencia metastásica.
   – El Carcinoma Ductal es el más
     frecuente; su aspecto
     ecográfico y mamográfico no
     difiere de la localización
     mamaria.
                                        Nódulo axilar de borde irregular que
                                           correspondían con un CDI.
                  1. Tejido mamario ectópico
                                                                       Mamografía
– El Ca. Lobulillar                                              Aumento de tejido axilar
  supone el 10% de los                                             sin borde definido.
  cánceres de mama.
– Su presentación
  mamográfica más
  frecuente es una
  asimetría de densidad.
– En la ecografía se
  visualiza tejido
  heterogéneo con
  sombra posterior.



                           Mx, Eco y TC: Ca. lobulillar axilar
2. Patología derivada de los ganglios
              linfáticos
                        2. Ganglios linfáticos

• Aunque no todo nódulo palpable
  en la axila es un ganglio, las
  estructuras linfáticas constituyen la
  principal fuente de patología axilar,
  bien de tipo tumoral (metastásica o
  hematológica) o inflamatoria.

• La ecografía es de gran utilidad
  como método de imagen, ya que
  aporta características morfológicas
  (tamaño, aspecto y vascularización)
  al tiempo que permite la realización
  de punción guiada para análisis
  histológico del ganglio.
                           2. Ganglios linfáticos
2.1 Patología tumoral.

                                                                    C

                      C
                                                                        H
                                H



                                                         B: ganglio sospechoso de
                     A: ganglio normal                  metástasis; nódulos corticales


  • Los ganglios linfáticos normales presentan un hilio (H) graso hiperecogénico,
    y una cortical fina (C) hipoecogénica de grosor homogéneo (Fig. A).
  • Se consideran signos sospechosos de invasión metastásica:
      – el engrosamiento nodular focal de la cortical (Fig. B).
      – el engrosamiento marcado de la cortical.
      – la pérdida del hilio graso.
                            2. Ganglios linfáticos
2.1 Patología tumoral.
                                                  vaso
                                                linfático
                                                aferente                  Las flechas
                                                                     indican la dirección
                                                                     del flujo linfático
                                       CE

                                  CI                          nódulo
                                          H                  linfático



                                              arteria          CE: corteza externa
                                vaso          vena             CI: corteza interna
                              linfático                        H: hilio
                              eferente


      Las células tumorales llegan a través de los vasos aferentes a la cortical del ganglio,
    donde son interceptadas por los linfocitos y macrófagos, por eso el engrosamiento de
    la cortical, primero focal y posteriormente difuso, se consideran signos de infiltración
                                            tumoral.
                                 2. Ganglios linfáticos
2.1 Patología tumoral.



            C


                H




 B: ganglio sospechoso de             B: ganglio sospechoso de           B: ganglio sospechoso de
metástasis; nódulos corticales     metástasis; engrosamiento difuso   metástasis; perdida del hilio graso
                 2. Ganglios linfáticos




                     ganglio con nódulo cortical   ganglio con reemplazamiento
ganglio normal                                        casi completo del hilio
                         2. Ganglios linfáticos
2.1 Patología tumoral.
  • A. Cáncer de mama:
      – Es la neoplasia que metastatiza en
        la axila con más frecuencia. La
        afectación ganglionar es importante
        en el pronóstico, por ser indicativo
        de la capacidad de diseminación
        tumoral.
      – Quirúrgicamente se diferencian 3
        niveles ganglionares (según su
        localización con respecto al músculo       pectoral
        pectoral menor):
                                                    menor
          • I: gg laterales al borde externo del
             mismo.
          • II: gg localizados entre los dos
             bordes del músculo.
          • III: gg mediales al borde interno
             del pectoral menor.
                     2. Ganglios linfáticos
2.1 Patología tumoral.
  • A. Cáncer de mama:
    – Ante la sospecha de metástasis
      ganglionar está indicada la
      realización de punción
      aspiración (PAAF) o punción-
      biopsia (BAG) del ganglio, ya
      que un resultado positivo
      indica la realización de un
      vaciamiento axilar evitando la
      técnica de ganglio centinela.
                          2. Ganglios linfáticos
2.1 Patología tumoral.
    • B. Otros:
      – Existen otras neoplasias que pueden metastatizar en la axila
        (fundamentalmente melanomas, pero también otros tumores como el ca.
        de pulmón, el adenoca. de colon, etc..).




           metástasis axilares de melanoma de miembro superior; los ganglios muestran
        marcado engrosamiento cortical, con pérdida prácticamente completa del hilio graso
                         2. Ganglios linfáticos




Metástasis mamarias de
      melanoma



                                                  metástasis axilar de
                                                      melanoma
                        2. Ganglios linfáticos
2.1 Patología tumoral.
    • B. Otros:
     – En ocasiones las enfermedades
       linfoproliferativas debutan como
       masa axilar, en relación con
       afectación ganglionar. Se plantea
       entonces como primera
       posibilidad diagnóstica la
       afectación metastásica por cáncer
       de mama, lo que justifica la
       realización de un estudio
       mamográfico.

                         Mamografía:
                Grandes adenopatías axilares, con
                parénquima mamario de aspecto
                           normal.
                     2. Ganglios linfáticos
2.1 Patología tumoral.
    • B. Otros:




                                                    Ecografía:
                                       Los ganglios muestran aumento de
                                      tamaño, y marcado engrosamiento
                                    cortical, con desaparición de hilio graso
                                                en alguno de ellos.
                        2. Ganglios linfáticos
2.2 Patología inflamatoria/infecciosa
        (hiperplasia nodal).
   • Secundaria a procesos de
     naturaleza aguda o crónica. Puede
     observarse en el caso de procesos
     infecciosos de la mama (mastitis), o
     del miembro superior (enfermedad
     por arañazo de gato), o en el
     contexto de enfermedades
     sistémicas (tbc, etc).

   • Se produce aumento de tamaño
     ganglionar, con engrosamiento
     cortical, pero manteniendo el hilio
                                            adenopatía axilar reactiva a mastitis
     graso.
                            2. Ganglios linfáticos
2.2 Patología inflamatoria/infecciosa
        (hiperplasia nodal).


                                                  La “Enfermedad por arañazo de gato”
                                                  está causada por B. henselae, y su
                                                  manifestación más habitual son las
                                                  adenopatías dolorosas.
                                                  La axila se afecta con frecuencia, por
                                                  inoculación bacteriana en la extremidad
                                                  superior (arañazo o mordedura).
                                                  Suele afectarse una sola región
                                                  ganglionar.


  adenopatía por enfermedad por arañazo de gato
3. Patología derivada de los tejidos
              blandos
                           3. Tejidos blandos

• Además del tejido mamario accesorio y los ganglios linfáticos, la axila
  contiene otras estructuras (tejido cutáneo, adiposo, músculos, paquete
  vascular,…) que pueden dar lugar a diversas patologías. Según la naturaleza
  benigna o tumoral de las mismas podemos encontrar:

    – 3.1 Procesos benignos: lipomas, quistes de inclusión, abscesos secundarios a
      hidrosadenitis, celulitis, etc…

    – 3.2 Procesos malignos: generalmente sarcomas, que son tumores originados a
      partir de tejido mesenquimal (fibroso, músculo estriado, adiposo, hueso). Existe
      gran variedad de sarcomas, de tal forma que se clasifican según el tejido con el
      que tienen semejanza histológica (liposarcoma, fibrosarcoma, etc.). Son tumores
      muy infrecuentes (1% de los tumores diagnosticados) y se localizan
      habitualmente en las extremidades inferiores.
                        3. Tejidos blandos
• 3.1. Procesos benignos:
   – A. Lipoma: tumor benigno del tejido adiposo; puede aparecer en
     cualquier región anatómica. Generalmente se localiza en el tejido celular
     subcutáneo, aunque puede ser intramuscular.



                                                        Mamografía:
                                                   Generalmente no visibles.


                                                           Ecografía:
                                                Nódulo de ecogenicidad variable
                                                  (hipo o hiperecogénico), sin
                                                 aumento de la vascularización.
                   Lipoma axilar
                    3. Tejidos blandos

– B. Quiste de inclusión
  epidérmico: se forman por
  implantación de elementos de la
  epidermis en la dermis. Están
  llenos de queratina por la
  secreción sebácea. Se ven como
  nódulos de predominio quístico,
  con finos ecos en su interior y
  en íntima relación con la piel.
– En ocasiones se rompen
  condicionando un proceso
                                              Ecografía
  inflamatorio circundante, que         Formación quística
  desdibuja sus bordes simulando     de localización superficial,
  un carcinoma.                     con finos ecos en su interior
                         3. Tejidos blandos
• 3.2 Procesos malignos:
   – Las neoplasias malignas derivadas de los tejidos blandos de la axila son
     muy poco frecuentes. Su presentación clínica suele ser: masa asociada a
     clínica derivada de la infiltración de las estructuras axilares vasculares o
     neurales.

   – A. Sarcomas: el fibrohistiocitoma maligno (FHM) es el subtipo más
     habitual., aunque también podemos encontrar liposarcomas, o incluso una
     variedad muy inusual relacionada con la irradiación de la axila como es el
     sarcoma radioinducido.
                       Ecografía:
                   Nódulo heterogéneo




                                                                      FHM
 3. Tejidos blandos




Fibrohistiocitoma maligno axilar
                     3. Tejidos blandos

– A. Sarcomas: el liposarcoma
  deriva del tejido adiposo,
  incluye un grupo heterogéneo
  de lesiones, con diferentes
  grados de malignidad.
– Los más frecuentes se
  comportan como invasivos
  localmente, con tendencia a la
  recidiva local y poca capacidad
  metastásica.



                                      Liposarcoma axilar
                       3. Tejidos blandos

– A. Sarcomas: el sarcoma
  radioinducido es una variedad de
  sarcoma cuya etiología es la
  radiación. Para diagnosticarlo es
  necesario que cumpla varios
  criterios: irradiación local, tiempo
  de latencia variable (meses-años) y
  ser de localización única.
– Representa menos del 5% de los                           sarcoma radioinducido
  sarcomas.                                           lesion hipoecogénca heterogénea



       En este tipo de lesiones la RM resulta de utilidad en la planificación la
          cirugía, ante la posible infiltración de las estructuras regionales.
3. Tejidos blandos




           Sarcoma radioinducido axilar derecho, con
                 captación periférica irregular.
                         3. Tejidos blandos
• 3.2 Procesos malignos:
   – B. Ca. Epidermoide: nace de
     las células escamosas de la
     capa superficial de la piel y del
     revestimiento de órganos
     huecos.
   – Se localiza preferentemente en
     zonas expuestas al Sol.
   – En la mama representa el
     0.06% de los tumores
     diagnosticados.
   – Se suele presentar como un
                                                 Ecografía:
     quiste complejo.                     Quiste de pared nodular.
4. Alteraciones postquirúrgicas
                4. Alteraciones postquirúrgicas

• Generalmente aparecen en el
  postoperatorio de la linfadenectomía
  axilar, dentro del tratamiento quirúrgico
  del cáncer de mama; suele tratarse de
  seromas y/o hematomas. En raras
  ocasiones se produce sobreinfección de
  los mismos, dando lugar a la aparición
  de un absceso axilar.
• Seroma: colección de líquido seroso que
  generalmente se reabsorbe en pocas
   semanas, aunque puede durar años.
                                              Seroma axilar con septos
                 4. Alteraciones postquirúrgicas



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  11                            2




seroma axilar postquirúrgico    punción-evacuadora guiada        control post-punción, donde
                                         por eco                    se observa evacuación
                                                                          completa


 La ecografía permite estimar la cantidad de líquido coleccionado, valorar la existencia de
        septos y guiar la punción evacuadora, que mejora la clínica de la paciente.
           4. Alteraciones postquirúrgicas
                                  Ecografía:
                             Colección heterogénea




Absceso axilar heterogéneo                           Absceso axilar
5. Conclusiones
                    en conclusión…

…la patología axilar más frecuente deriva de la afectación metastásica
  de los ganglios regionales en el contexto del cáncer de mama.

…sin embargo, muchas otras entidades, derivadas de estructuras
  incluidas en la axila, o secundarias a cirugía, pueden aparecer en la
  región axilar. El conocimiento de las mismas ayuda al radiólogo
  en la realización de un diagnóstico correcto.

…la ecografía es el método de imagen de elección en el estudio inicial
  de la axila, ya que permite una correcta valoración morfológica, al
  tiempo que facilita la punción guiada en los casos en los que se
  requiere análisis histológico de la lesión.
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