Organizzazione, controllo e gestione di una Terapia Intensiva di ... - PowerPoint

							  Organizzazione, controllo e gestione di
  una Terapia Intensiva di Cardiochirurgia




       Ciro Scognamiglio
(Area Critica di Cardiochirurgia)
A.O.R.N. ”V. Monaldi” di Napoli
Azienda di Rilievo Nazionale
 e di Alta Specializzazione
  Si definisce tale l’Ospedale che possiede
    almeno tre strutture di alta specialità
organizzate in aree funzionali omogenee con
un’organizzazione dipartimentale dei servizi
             (DMS 29/01/1992)
     L’ Ospedale …..

Cura sempre di più ma …
guarisce sempre di meno!

                  Prof. Veronesi
CARDIOCHIRURGIA
 Sala da Risveglio
 Terapia Intensiva
  Rianimazione
     Una torre di Babele?

 Linguaggio POLISEMICO
          v/s
 Linguaggio MONOSEMICO
                 Area Critica


Che valuta la criticità dell’ospite in
    tutte le sue manifestazioni
Responsabilità v/s Autonomia

 Responsabilità – DM 739 del 1994
 Autonomia – Legge 251 del 2001
           Responsabilità

 Disciplinare
 Civile
 Penale
     Risk Management (errore)
 Negligenza (atteggiamento privo di cura,
  trascurato)
 Imperizia (relativa ignoranza dovuta a poca
  dottrina e/o pratica)
 Imprudenza (atto sconsiderato dovuto a
  ignoranza, sconsideratezza, inavvertenza e
  leggerezza)
 Violazioni di leggi (omissione consapevole e/o
  non di regole e norme accettate giuridicamente)
    Chi accede alla struttura?
 Patologie valvolari
 Patologie coronariche
 Patologie da dissezioni
 Patologie aneurismatiche
 Patologie da dilatazione cardiaca (trap.)
 Indagini strumentali cruenti
 118
                       ATTIVITA’ CHIRURGICA 2005
PROCEDURA                                               NUMERO INTERVENTI
Chirurgia Coronarica                                                    338
Chirurgia Valvolare                                                     353
Chirurgia Valvolare + Chirurgia Coronarica                                  53
Chirurgia Dell’Aorta Toracica                                           137
Chirurgia Dell’Aorta Toracica + Chirurgia Valvolare                         27

Chirurgia Dell’Aorta Toracica + Chirurgia Valvolare +                        7
Chirurgia Coronarica
Chirurgia Pediatrica                                                    298
Trapianti                                                                   39
Procedure Diverse                                                       110
Chirurgia Arteriosa                                                     452
Impianti Pacemakers                                                     345
Impianti Defibrillatori                                                      8

Totale                                                                2167
          Interdisciplinarietà

Per le enormi professionalità afferenti, il
  centro diventa riferimento per le attività di:
 Cardiologia
 Emodinamica
 Elettrostimolazione
 Chirurgia vascolare (e generale)
 Diagnostica invasiva
             ANCORA …..
 NEFROLOGO (dialisi)
 UROLOGO (diagnostica per problemi
          specifici)
 CHIRURGO GENERALE (per la
          risoluzione di imprevedibilità
          post-intervento)
 INFETTIVOLOGO (per la prevenzione mirata, il
          controllo ottimale e le terapie specifiche
          delle infezioni ospedaliere e non)
        Infezioni ospedaliere?
 Il coefficiente di infezioni ospedaliere non può
  oscillare oltre il range dato dall’OMS.
 In considerazione dei periodi “caldi” l’OMS
  considera ottimale una oscillazione tra il 5% e
  il 7%
 Il nostro centro, per l’anno 2005, ha potuto
  vantare valori più bassi
 Per l’anno 2006 i valori sono dell’ 1,5% per le
  mediastiniti e del 3% circa per il totale delle
  infezioni
       INVASIVITA’ IN AREA CRITICA
            (rischi di infezioni)
   Catetere venoso centrale      Ferita sternale
   Swan-Ganz                     Ferita da prelievo safena
   Picco                         Tubi di drenaggio ematico
   Tubo orotracheale             Pace maker esterno
   Tracheostomia                 Pace maker interno
   Nutrizione enterale           Emofiltrazione
   Nutrizione parenterale        Dialisi
   Pressione arteriosa           Gestione dei presidi
   Catetere urinario             Contaminazione
   Contropulsazione aortica      Immunodepressione (CSA, Antib.)
   Vene periferiche              Condizioni igieniche (nei PS,
                                   urgenza, rapidità di esecuzione di
                                   alcune manovre)
              VIGILANZA

 Esami culturali dei secreti (broncoaspirato,
  urinocoltura, tamponi da ferite, ecc.)
 Emoculture (gram- e gram+)
 Temperatura
 Colorito della cute
 Esami culturali dei presidi monouso rimossi
 Conta globuli bianchi
Vedi test !!
Il seguente miniquiz si
compone di 4 domande e
indica se tu puoi essere
ritenuto un “professionista”
nel tuo lavoro.

Le domande non sono poi
tanto difficili, per cui evita di
andare a sbirciare le risposte!
1. Come fai a mettere una
giraffa nel frigorifero?
La risposta corretta è:

Apro il frigorifero, metto
dentro la giraffa e chiudo la
porta.

Questa domanda indica se
tendi a complicare le cose
semplici.
2. Come fai a mettere un
elefante nel frigorifero?
Risposta sbagliata:
Apro il frigorifero, metto dentro
l’elefante e chiudo la porta.

La risposta corretta è:
Apro il frigorifero,
TOLGO LA GIRAFFA,
metto dentro l’elefante e chiudo
la porta.

Questa domanda verifica la tua
abilità di pensare attraverso la
successione delle tue azioni.
3. Il re leone sta tenendo una
conferenza di animali. Sono
presenti tutti gli animali
tranne uno.
Chi manca?
La risposta esatta è:
L’elefante.

Infatti l’elefante è nel
frigorifero, ricordi?.

Questa domanda mette alla
prova la tua memoria.
4. Devi attraversare un fiume
che è abitato da coccodrilli.

Come lo attraversi?
La risposta corretta è:
A nuoto. Sai perché? Perché
tutti i coccodrilli sono presenti
alla conferenza degli animali.
Ricordi?

Questa domanda indica se sai
apprendere velocemente dai
tuoi errori.
Secondo l’Andersen Consulting
Worldwide, circa il 90% dei
professionisti testati ha dato tutte le
risposte sbagliate, mentre molti
bambini in età prescolare hanno dato
diverse risposte esatte.
La Anderson Consulting
conclude che questa è una riconferma
della teoria secondo la quale i
professionisti hanno il cervello più
limitato di quello di un bambino di 4
anni.
Ogni evento avverso che si presenta, prima
di diventare un grande problema, è piccolo
e gestibile per cui diventa necessario
intervenire subito con attività mirate e
finalizzate.
L’Infermiere che opera non deve solo
“avere di più” ma deve “essere di più” e
capire “in che punto della luce bianca si
nasconde l’arcobaleno”.
           Alcuni quesiti …..
 L’Infermiere deve essere un amico del paziente
  e deve essere in empatia?
 La tecnologia deve essere regolatrice del tutto?
 L’Infermiere deve essere un tecnico o una
  figura gestore dell’umanizzazione?
 Il Core Curriculum è utile?
         Probabili risposte …..
 Sicuramente l’empatia dovrebbe essere
  predominante. La divisa rimane l’identificazione
  del ruolo, il comportamento come identificazione
  del rapporto.
 La tecnologia è la perfezione priva di scopo
 L’umanizzazione è alla base della corretta
  progressione tecnica. Conoscendo il paziente si
  migliora la prestazione tecnica.
 Il Core Curriculum è utile se prevede il passaggio:
  conoscenza, professionalità, lavorabilità, ricerca.
       Obiettivi assistenziali
 Individuazione della patologia
 Applicazione dei processi terapeutici
       > terapia funzionale
       > dimensione relazionale
         Filosofia del Nursing
 Abdellah                Orlando
 Adam E.                 Parse R.R.
 Bizier N.               Peplau
 Henderson V.            Riehl
 Johnson                 Rizzo Rosemary
 King                    Rogers
 Levine                  Roy
 Nightingale Florence    Travelbee
 Orem D.                 Wiedenbach
         >      “Letteratura”           <

 Donahue M. Patricia – Nursing (storia illustrata
  della assistenza infermieristica) – Antonio
  Delfino Editore – Roma – 1991.
 Marriner Ann – I teorici dell’infermieristica e le
  loro teorie – Casa Editrice Ambrosiana – Milano
  – 1989.
FILOSOFIA “PRATICA” DEL
       NURSING

 “Tutto ciò che non viene scritto
 non è stato fatto!”

 “Non c’è peggior nemico
 dell’infermiere che l’infermiere
 stesso!”
                Crazy List
1937 John Everything     Ogni cosa
1941 Paul Explainable    spiegabile
1959 Mitchell Is One     è una
1963 Patty Foolishness   sciocchezza
1972 Pitt Among So       fra tante
      Many
1984 Arnold Questions    domande
Sostanzialmente significa che
occorre sviluppare un proprio
senso critico, cioè avere la
capacità di saper valutare le
situazioni con metodo e
appropriatezza (scientifica!).
    SOSTANZIALE DIFFERENZA
            TRA …..
 PROFESSIONALITA’ : acquisizione di
  elementi culturali atti a svolgere compiti
 LAVORABILITA’ : capacità di mettere in
  pratica le professionalità acquisite

 ° E’ colpa di chi sa se non sa relazionarsi con chi non sa
 ° La verità non si trova nel mezzo ma bisogna scavare in
    profondità per trovarla
 Quale tipo di assistenza ?

Assistenza formale
Assistenza informale


     Infermiere mediatore !
               Bisogni

MASLOW
      > fisiologici
      > sicurezza
      > sociali
      > stima
      > autorealizzazione
                  Bisogni

HARRINGTON

Consapevolezza e delega
Impegno e coinvolgimento
Partecipazione e leadership
       Dalla parola alla storia
 Malato
 > Degente
 >> Paziente
 >>> Utente
 >>>> Cliente


   >>>>> ”Fruitore” !!
            CLIENS = Cliente

 Nell’aziendalizzazione si parla di
     cliens (che si mette sotto la
protezione di qualcuno) dalla parola
latina che riporta al nostro “cliente”
                   Processi


I processi sono rappresentabili come
         alberi della qualità
                      Prestazioni alberghiere
                      Assistenza sanitaria
                      Relazioni con i famil.
                      Relazioni con il pers.
                                                Aspetti sanitari
                      Aspetti di umanizzaz.
                                                Aspetti amministrativi
Ricovero di urgenza
                                                Raccolta valutazioni
Ricovero programm.                              degli utenti


   Accettazione           Degenza                Dimissione


        Qualità del servizio del ricovero ospedaliero
               Sistema del tutto
                compensativo


 L’infermiere si sostituisce del tutto al
 paziente compensando le attività che
il paziente non è in grado di effettuare
           Sistema in parte
            compensativo



L’infermiere interagisce con le
 capacità limitate del paziente
   Sistema educativo di supporto


L’infermiere diventa educatore per il
 corretto reinserimento del paziente
             nella società
          Tipi di intervento
 Fisioterapici
 Analgesici
 Psico-sociologici
 Antropologici
 Di controllo:
      farmaci
      dieta
       COSA E’ UNA SALA
        OPERATORIA ?
 Un centro di costo ( come un DH, un’ Area
  Critica, una UOC)
 Un centro di responsabilità (in quanto gruppo di
  persone che operano al fine di raggiungere un
  obiettivo sotto la direzione di un responsabile)
    COSA SI REALIZZA IN UNA
      SALA OPERATORIA ?

 EFFICIENZA (produttività) = rapporto tra
  output e input
 EFFICACIA (qualità) = rapporto tra
  outcame e output
 PERFORMANCE (risultato dell’azione
  comune) = rapporto tra outcame e input
       CALCOLO DEGLI INDICI

SALA            A    B    C
OPERATORIA

Ore             12   15   13
lavorative
(input)
Personale       5    7    4
(outcame)
Casi trattati   4    5    4
(output)
CALCOLO DEGLI INDICI

    Efficienza   Efficacia   Performance

A      0,33 *       1,25       0,416 *

B      0,33 *        1,4 *     0,406

C      0,30           1        0,307
               MORTALITA’
      SU CIRCA 1000 INTERVENTI
   EFFETTUATI LA MORTALITA’ DEI
 PAZIENTI, NEL NOSTRO CENTRO, E’
 STATA INTORNO AL 7% NEL 2004 ED
E’ SCESA AL 5% NEL 2005 (pur tenendo
  conto che le patologie afferenti hanno un
 indice di rischio elevatissimo per l’età e le
  condizioni generali scadenti dei pazienti
stessi). NEL 2006 SIAMO SOTTO AL 4%.
             Non sono stati usati aggiustatori (del tipo Apache!)
 Monitorizzazione e controllo del
  paziente in Rianimazione di
         Cardiochirurgia
Dall’accettazione alla dimissione
Tecnologia umanizzata ?

“La tecnologia è la
perfezione priva di scopo !”
                 Accoglienza
Completato l’intervento l’ospite viene
 accompagnato al modulo di Terapia
 Intensiva con assistenza respiratoria
    continua ed infusione di farmaci
  inotropi mediante pompe elettriche
            computerizzate
            Accoglienza
All’accoglienza dell’ospite
     provvederanno :
   Un cardiochirurgo
     Un anestesista
     Due infermieri
        Controllo immediato
Uno dei due infermieri avrà cura di :
 Registrare l’ospite
 Preparare la documentazione
 Richiedere un Rx torace
 Praticare un ECG
 Praticare una emogasanalisi
 Controllare l’esatta monitorizzazione del
  paziente
       L’agguato dietro l’angolo
 Sottoslivellamento
 Perdite ematiche improvvise e poco controllabili
 “Sganciamento” dei tubi di drenaggi
 Fibrillazione
 Respiratore non funzionante correttamente
 Arresto cardiaco
         Massaggio Cardiaco
 Evitare il panico
 Poche persone operative
 Controllare i tempi operativi
 Ricordare che l’insufflazione di O2 è di 1/30
  perché se non c’è circolo per il trasporto non
  serve dare ossigeno. Gli alveoli polmonari
  potrebbero essere compromessi
 Registrare i farmaci ed i presidi usati
 Fare attenzione a non provocare danni indotti
 Prestare attenzione all’uso dei “taglienti”
           EMOGASANALISI

   Ph              Hb
   Pco2            Ht
   Po2
   Hco3            K
   SBC             Na
                    Ca
                    Cl

                    Gluc
                    Lac
       SODIO BICARBONATO
                                        - ABE x peso paziente
                                        ___________________
Deficit Bicarbonato da compensare =                             =
                                                   3

               - 5,4 x 70
               __________      =      126,0 mEq
                   3

              10 mEq x 12 fiale e ½ circa di Sodio
              bicarbonato di cui 6 fiale subito e 6 fiale
              dopo il controllo dell’ EGA
            Oppure …..

mEq = 0,6 x peso corporeo in Kg x
( HCO3 desiderato – HCO 3 misurato )
      EFFETTI COLLATERALI DEL
       BICARBONATO DI SODIO

   Capacità di generare CO2 e, quindi, innalzare la PCO2
    nei liquidi intracellulari ed extracellulari
   Aumento della PCO2 che determina, nei polmoni, un
    carico acido da eliminare
   Il carico acido riduce la capacità tamponante del
    bicarbonato di sodio
   Incremento dei livelli ematici di lattato
   Possiede scarsa efficacia nell’aumentare il ph
    EFFETTI COLLATERALI DEL
     BICARBONATO DI SODIO
 Si lega al calcio abbassando la concentrazione
  ematica della sua forma ionizzata deprimendo la
  contrattilità miocardica e favorendo l’ipotensione
 Non è chiaro se l’acidosi sia dannosa (la
  letteratura è esigua!)
 I sostitutivi non hanno un valore clinico provato


                            Paul L. Marino – Terapia
                            Intensiva - Masson
        POTASSIO CLORURO
                                    Defic. valutato x peso paz.
                                     ___________________
Deficit di Potassio da compensare =                            =
                                               2

               0,8 x 70
               _______      =   28,0 mEq
                  2

  20 mEq x 1 fiala di Potassio Cloruro da diluire in 100 ml di
  soluzione di Sodio Cloruro e somministrare lentamente non
  in vena periferica. Valutare la sua utilità nei pazienti con
  Insufficienza Renale, Trapiantati o in Anuria
E quando il potassio manca ?
 Debolezza muscolare e ileo (coliche
  addominali)
 Aritmie ipercinetiche ventricolari o
  extrasistolia ventricolare
 Alterazioni ECG (aspecifiche: depressione
  di S-T, allungamento del Q-T e del P-R,
  inversione dell’onda T, onde U)
    IPOKALIEMIA REFRATTARIA

 Se l’ipokaliemia si presenta refrattaria alla terapia
  di rimpiazzo è da prendere in considerazione il
  livello di magnesio serico.
 La diminuzione di magnesio nell’organismo
  promuove perdite urinarie di potassio e può
  causare un’ipokaliemia refrattaria

                               Paul L. Marino – Terapia
                               Intensiva - Masson
        Elettrocardiografia

  Cosa facciamo e cosa
    bisognerebbe fare.
(analisi di alcuni casi …..)
          Le derivazioni
       elettrocardiografiche

Furono introdotte da Einthoven (triangolo
 di Einthoven) all’inizio del novecento e
sono state adottate da tutto il mondo quali
           derivazioni standard.
Posizione derivazioni standard

 D1 – gli elettrodi sono fissati al braccio
  sinistro (RA) e braccio destro (LA)
 D2 – gli elettrodi sono fissati al braccio
  destro (RA) e alla gamba sinistra (LF)
 D3 – gli elettrodi sono fissati al braccio
  sinistro (LA) e alla gamba sinistra (LF)
                 Quale morfologia ?
   Onda P - diretta verso l’alto nella prima e, solitamente, nella
    seconda derivazione ma invertita nella terza (contrazione atriale)
   Onda Q - piccola nella prima e seconda derivazione ma profonda
    nella terza
   Onda R - alta almeno 5 mm in ognuna delle tre derivazioni e non
    più di 15 mm in tutte le altre
   Intervallo ST - non deve superare più di 1 mm al di sopra o al di
    sotto della linea isoelettrica (ventricolo in stato di contrazione)
   L’onda T - diretta verso l’alto nella prima e seconda derivazione o
    difasica nella seconda ma può essere invertita nella terza
    derivazione e almeno 2 mm di altezza in una di queste derivazioni
    (ritorno delle fibre alla posizione di riposo)
    Posizione elettrodi derivazioni precordiali o di
                        Wilson
 V1 – spazio intercostale in corrispondenza della
  linea marginosternale destra
 V2 – spazio intercostale in corrispondenza della
  linea marginosternale sinistra
 V3 – in posizione intermedia tra V2 e V4
 V4 – spazio intercostale in corrispondenza della
  linea emiclaveare
 V5 – spazio intercostale in corrispondenza della
  linea ascellare anteriore
 V6 – spazio intercostale in corrispondenza della
  linea ascellare media
    Cosa registrano gli elettrodi
           precordiali ?


 I potenziali elettrici del ventricolo destro
 I potenziali elettrici del setto
 I potenziali elettrici del ventricolo sinistro
                 Gossip !!

Sembrerebbe che possano produrre più danni
la cattiva applicazione e/o interpretazione dei
protocolli, i danni indotti e le formule di
compensazione che le patologie afferenti alla
necessità assistenziale.
             Monitoraggio
L’infermiere ha in gestione gli apparecchi per
  monitorare :
 L’attività elettrica del cuore
 La respirazione
 Il bilancio idro – elettrolitico
 La diuresi
cioè le funzioni vitali che potrebbero risultare
  compromesse
Monitoraggio delle funzioni vitali
 Emodinamiche
 Respiratorie
 Neurologiche (attività centrale e periferica)
 Splancniche (cinetica ed enzimatica dei tessuti
  molli dell’addome)
 Metaboliche
 Nutrizionali
 Infettivologiche
            Monitoraggio
 L’infermiere è la prima persona che deve
  sapere cogliere ogni segno di miglioramento
  o di peggioramento
 L’osservazione del paziente critico dipende
  da un nursing attento, da una valutazione
  costante, da un controllo critico degli
  strumenti ad esso connessi
             Monitoraggio
L’infermiere deve avere:

 Alto livello di preparazione
 Alto livello di conoscenza


 Preparazione adeguata
 Preparazione responsabile
          Psicologia
(dolore reale e dolori nascosti)
L’infermiere:
 Deve avere un atteggiamento adeguato
 Essere pronto a comunicare
 Avere risposte chiare e comprensibili
 Rispettare gli ideali del paziente
 Deve considerare la persona in tutte le sue
  dimensioni
 Essere al centro di una società multi – etnica
        Piano Assistenziale
In Terapia Intensiva è indispensabile
  formulare un piano assistenziale :
 Che non sia vincolato a stantii protocolli
 Che tenga conto dei diversi monitoraggi
 Che sia rispondente ai bisogni di igiene e
  cura posturale
 Che sia di prevenzione alle infezioni
  Analgosedazione in Terapia Intensiva
Ogni paziente presenta un grado di alterazione dei
parametri fisiologici “unico”. Il timore di deprimere la
ventilazione spontanea o quello di mascherare patologie
chirurgiche sottostanti o ancora l’intenzione di non alterare
la stabilità cardiovascolare possono portare a sottovalutare
il dolore o l’ansia in T.I.: ciò determina la mancanza, allo
stato attuale, di un protocollo clinico e/o farmacologico
sull’utilizzo dell’ Analgosedazione in T.I.
       I° Seminario di Aggiornamento in Anestesia e Rianimazione

       Atti, pag.69 e segg., Roma, 27 marzo 1999
    Stimoli dolorosi o ansiogeni per il paziente
                      intensivo
 Dolore post-trauma
 Dolore post-chirurgico
 Presenza del tubo endotracheale
 Ventilazione meccanica
 Rumori ambientali
 Ansia per consapevolezza della gravità della malattia
 Fisioterapia
 Broncoaspirazione
 Procedure infermieristiche
 Continua violazione della privacy (da parte di medici, infermieri
  e parenti dove possibili le visite)
         Ramsay sedation scale
1.   Paziente ansioso, agitato e/o irrequieto
2.   Paziente collaborante, orientato, tranquillo
3.   Paziente sonnolento ma responsivo alla
     chiamata
4.   Paziente sonnolento con vivace risposta allo
     stimolo luminoso, al riflesso glabellare o ad un
     basso stimolo uditivo
5.   Paziente sonnolento con lenta risposta allo
     stimolo luminoso, al riflesso glabellare o ad un
     basso stimolo uditivo
6.   Paziente sonnolento, non risvegliabile
       L’analgo-sedazione ideale
   Controllo del dolore
   Controllo dell’ansia
   Amnesia
   Distacco dall’ambiente
   Regolazione ciclo sonno-veglia
   Adattamento al ventilatore
   Stabilizzazione dell’emodinamica
   Rapida reversibilità (emivita breve)
   Possibilità di valutare lo stato neurologico
   Evitare il prolungamento della ventilazione meccanica
                  Farmaco ideale
 Effetto dose dipendente
 Rapida reversibilità d’azione
 Elevato indice terapeutico (anche per somministrazioni
  prolungate)
 Ridotta capacità di indurre liberazione d’istamina
 Assenza di effetti collaterali sull’apparato cardiocircolatorio e
  respiratorio
 Possibilità di somministrazione per via endovenosa
 Compatibilità con altri farmaci
 Facile dosabilità
 Limitato accumulo
 Assenza di metaboliti attivi
                 IGIENE
 Grande attenzione viene riposta nell’igiene
  personale che deve essere accurata ma non
  supportata da agenti aggressivi.
 Valutazioni specifiche andranno fatte
  qualora la cute dovesse presentare lesioni da
  decubito o da altre cause.
               CAVO ORALE
 Nei pazienti in assistenza respiratoria
  (Respiratore, Maschera di Venturi, Casco o altro
  ausilio), nei pazienti lungodegenti e nei pazienti
  portatori di protesi l’igiene del cavo riveste grande
  importanza perché le mucose possono
  rappresentare dei focolai di infezioni.
 Oggi, alla vecchia pratica del lavaggio con
  Bicarbonato, si preferisce la Clorexidina in
  soluzione al 0,20 % (da valutare l’uso prolungato
  e l’eventuale contatto con protesi di ortodontia
  metalliche).
Ancora sulla Clorexidina …..
In chirurgia otorino e in
neurochirurgia non viene
usata perché ritenuta,
rispettivamente, ototossica e
neurotossica.
        Piano Assistenziale
 Il piano assistenziale comprende il periodo
  di assistenza tra la pre-estubazione e la post-
  estubazione
 Ha cura della corretta gestione del tubo
  endotracheale
 Considera la corretta somministrazione
  della terapia
           Dai gamma ai ml
Per i farmaci inotropi il passaggio dai
gamma ai millilitri si ottiene ricavando il
6% del peso del paziente (es.: per un
paziente di 70 Kg i gamma risultano essere
4,2 ogni 5 ml di soluzione infusa).
Per gli altri farmaci il calcolo è individuale.
  Assistenza pre-estubazione
Nell’immediato post-operatorio il paziente si
  presenterà con i seguenti presidi:
 Tubo orotracheale
 Catetere venoso centrale
 Due o più vie di infusione periferiche
 Due drenaggi mediastinici e, all’occorrenza,
  uno o due drenaggi pleurici
    Assistenza pre-estubazione
 Una via arteriosa
 Il catetere vescicale
 Il sondino naso-gastrico
 Due o quattro elettrodi intra-cardiaci
  collegati ad un pace-maker provvisorio
  Assistenza pre-estubazione
Cosa occorre fare all’arrivo del paziente in
  Terapia Intensiva?
 Collegamento al respiratore automatico in
  MMV (50% O2 – 12 Atti o Freq. Resp.)
 Monitoraggio continuo della pressione
  arteriosa (PA), della pressione venosa
  centrale (PVC), elettrocardiografico (ECG)
  e della temperatura centrale e periferica
    Assistenza pre-estubazione
 Collegamento dei drenaggi al sistema di
  aspirazione
 Controllo delle perdite ematiche e della
  funzione respiratoria
 Monitoraggio orario della diuresi e del
  bilancio idrico
 Collegamento degli elettrodi temporanei al
  pace-maker esterno
    Assistenza pre-estubazione
 Esecuzione su carta di un ECG completo
 Verifica pervietà del drenaggio gastrico
 Monitoraggio dell’equilibrio acido-basico e
  della ventilazione polmonare, fatto con
  prelievo dalla linea arteriosa, da eseguire
  con regolarità
 Esecuzione di Rx torace non appena i
  parametri emodinamici si siano stabilizzati
    Assistenza pre-estubazione
 Broncoaspirazione al bisogno
 Verifica della pervietà del circuito
  respiratorio interno (controllare che il tubo
  oro-tracheale non sia ostruito da coaguli o
  secrezioni o non sia “sposizionato”)
 Manutenzione delle vie venose e arteriose
    Assistenza pre-estubazione
 Controllare il corretto funzionamento delle
  pompe elettriche computerizzate per
  l’infusione di farmaci inotropi
 Programmare l’esecuzione di un prelievo
  venoso per gli esami ematochimici con
  attenzione agli indici della coagulazione e
  delle infezioni
               Estubazione
    L’estubazione, o deconnessione del
     paziente dal ventilatore automatico, è una
     manovra difficile e delicata che deve tener
     conto delle condizioni del soggetto nella
     sua globalità
1.   Guanti sterili
2.   Siringa monouso
3.   Sondino per broncoaspirazione
           Estubazione
        (eventuali problemi)
 Agitazione del paziente
 Broncostenosi
 Tubo orotracheale ostruito da secrezioni
 Presenza di sangue
 Tubo orotracheale non in sede
 Tubo orotracheale bloccato dal sondino
  naso-gastrico
         Tubo oro-tracheale
Il tubo oro-tracheale :
 E’un cilindro aperto da entrambi gli estremi
   con una curvatura anatomica
 E’ provvisto di una cuffia nella parte distale
   che lo fissa alla trachea
 Nella parte prossimale, che sporge dalla
   bocca, lo collega al respiratore artificiale
   con una miscela di gas tra 50% e il 60%
              Intubazione
 L’intubazione provoca condizioni
  fisiologiche nuove alterando il
  riscaldamento e l’umidificazione dei gas
  ispirati e il normale drenaggio delle
  secrezioni tracheo-bronchiali
 Indipendentemente dalle condizioni che
  hanno reso necessaria la manovra, la
  sorveglianza dovrà essere costante e attenta
             Intubazione
            (complicanze)
 Estubazione accidentale
 Mancata tenuta della cuffia
 Ostruzione del tubo tracheale per secrezioni
  o sanguinamento
 Morsicatura o inginocchiamento del tubo
  per compressione sulla parete
             Intubazione
           (problematiche)
Le problematiche, favorite da fattori locali
  dovuti al materiale usato, alle metodiche di
  connessione al ventilatore e a quelle di
  nursing, sono:
 Edema della glottide,broncospasmo
 Disfonia, disfagia
 Faringiti, laringiti
 Fistole (specie nei pazienti lungodegenti)
              Intubazione
               (controllo)
La manovra terapeutica che può garantire il
  fine ottimale dell’intubazione è la tracheo-
  broncoaspirazione che consente la
  rimozione delle secrezioni presenti
  nell’albero bronchiale.
 Due infermieri
 Un infermiere e un medico
               Rx torace
 Ufficializza uno “status” iniziale
 Valuta una patologia di base nel suo
  decorso o nelle sue complicanze
 Visualizza la posizione dei tubi di
  drenaggio, cateteri, punti sternali,
  pneumotoraci, altro……
                Rx torace
                (difficoltà)
La difficoltà è quella di eseguire l’esame
  radiografico nella posizione più corretta
  possibile e di fare assumere, al paziente, la
  stessa posizione nei successivi controlli.
Da ricordare: dare al paziente una posizione
  eretta per evidenziare un pneumotorace
  sospetto o un versamento pleurico (aria
  verso l’alto e liquido verso il basso)
               Rx torace
            (limiti ed errori)
Nonostante i protocolli e le indicazioni mirate,
  i limiti e gli errori di un torace a letto sono:
 Potenza limitata
 Una distanza breve tra tubo e film
 Identificazione errata della silhouette
  cardiaca data dalla posizione supina
              Rx torace
           (limiti ed errori)
 Sforzo inspiratorio ridotto
 Maggiore insufflazione polmonare data dal
  ventilatore
 Sposizionamento del tronco
 Errata attribuzione del radiogramma
            Linea arteriosa
 Consente di monitorare la pressione
  arteriosa sistemica
 Consente di eseguire prelievi ematici per i
  controlli emogasanalitici, ematochimici e
  colturali
              Linea arteriosa
 E’ una via di accesso arterioso diffusa per la facile
  reperibilità e per la presenza di anastomosi con
  l’arteria ulnare
 Il catetere deve essere controllato per verificare
  l’eventuale presenza di fenomeni ischemici e il
  corretto funzionamento del sistema
 Si provvederà alla sua disinfezione periodica
          Linee di infusione
Il paziente si presenta con , almeno, tre vie di
   infusione:
 Due periferiche
 Una giugulare sinistra
          Linee di infusione
         (giugulare sinistra)
Incannullata con un catetere a tre vie, viene
  utilizzata per:
 Infusione dei liquidi relativi al fabbisogno
  idrico e calorico quotidiano
 Somministrazione della terapia endovenosa
 Misurazione della pressione venosa centrale
  (PVC)
 Infusione di farmaci inotropi
           Linee di infusione
          (giugulare sinistra)
 La velocità di infusione dei liquidi non deve essere
  inferiore a 10ml/h per non favorire un habitat
  batterico ed è preferibile usare una pompa
  peristaltica
 Cambio dei rubinetti, filtri, tappini e deflussori
  ogni 24 ore
 Attenzione all’utilizzo contemporaneo di farmaci
  non compatibili tra loro (Perfan!) e specificare il
  nome e la concentrazione su ogni pompa di
  infusione
            Vie periferiche
 Utilizzate per infondere sangue,
  emoderivati, liquidi di supporto (mai per
  soluzioni contenenti potassio o inotropi a
  concentrazione acida o oleosa!!)
 Rimosse non appena si riterrà inutile avere
  altre vie per eventuali situazioni critiche
     Sostituire i cateteri venosi
             periferici ?
Nell’articolo di Widmer et al. (Swiss-NOSO
1997; vol. 4, num. 3, da pag. 22 a pag. 24) la
sostituzione dei cateteri venosi periferici non
è più raccomandata ma il medico è tenuto a
rivalutare l’indicazione ogni tre giorni per la
prevenzione di flebiti e infezioni.
                                C. Conrad
      LETTERATURA in merito
 La sostituzione periodica dei cateteri venosi è
  ancora raccomandata negli Stati Uniti.
 Uno studio pubblicato (da Archives of
  Internal Medicine 1998; 158; 151-156) non ha
  consentito di dimostrare un aumento del
  rischio nel caso di una mancata sostituzione
  del catetere.
               RISPOSTA !
 Una sostituzione periodica non comporta una
  riduzione del rischio d’infezione
 Il cambio potrebbe impedire la contestazione
  dell’uso dei cateteri venosi
 I cateteri venosi potrebbero restare
  (teoricamente) in situ per una durata di tempo
  eccessiva

                               Andreas F. Widmer
                  QUINDI ?
Una soluzione può essere esigere un ordine
scritto quando il catetere deve restare in situ
per più di tre giorni e che, tale ordine, venga
riconfermato ogni due giorni.
Altra soluzione è l’applicazione di protocolli
individuali tenuto conto delle specifiche
realtà (pazienti trapiantati, infetti, in dialisi,
pediatrici, ecc.)
PERSPIRATIO RESPIRATORIA


   Da 620 a 680    Respiratio circa 200
                    Febbre      circa 200
                    Sudorazione circa 200
Paziente in respiro spontaneo non
             intubato


0,6 ml x Kg x 24 h ( esempio per un paziente
 di 50 Kg : 0,6 ml x 50 Kg x 24 h = 720 ml )
    Eliminazione obbligatoria di
              H2O/die

 Respiratoria e cutanea 500/600 ml/die
 Feci 100 ml/die
 Urina 1 litro o più/die
        Paziente intubato


O,2 ml x Kg x 24 h (esempio per un paziente
di 50 Kg : 0,2 ml x 50 Kg x 24 h = 240 ml )
         Ancora sulla Perspiratio
            Respiratoria …..
La febbre va calcolata aggiungendo 0,1 ml per ogni grado
centigrado partendo dalla temperatura di 38° C e per il
periodo in cui è stato accompagnato da febbre.
38° C = 0,1 ml
39° C = 0,2 ml
40° C = 0,3 ml
Se un paziente presenta febbre per quattro ore, si calcolano
solo le quattro ore e non tutta la giornata
      Cateterismo vescicale
Il catetere vescicale è utilizzato per
   monitorare la diuresi oraria e per lo
   svuotamento della vescica nei pazienti che
   vanno incontro a fenomeni di ritenzione
   urinaria
Il più usato è il Foley il lattice fissato alla
   vescica grazie al gonfiaggio di un
   palloncino situato alla punta distale
      Cateterismo vescicale
A livello prossimale sono presenti due vie:
 Una per il gonfiaggio del palloncino
 Una per la fuoriuscita dell’urina e che sarà
  connessa al sistema di raccolta a circuito
  chiuso
      Cateterismo vescicale
E’ buona regola mantenere il catetere in sito
  per breve tempo:
 Sostituire il sacchetto di raccolta ad ogni
  dubbio
 Pulire il meato urinario con sostanze idonee
  ogni giorno
 Eseguire controlli colturali in situazioni
  sospette e secondo protocolli
   Studio fatto dallo Statunitense “National
  Nosocomial Infections Surveillance System”
                         1983 (%) *   1990/1992 (%) **
Escherichia coli            31               25
Enterococcus spp            15               16
Pseudomonas aeruginosa      13               11

Klebsiella pneumoniae        8               7
Proteus mirabilis            7               5
Candida albicans             5               8
Staphilococcus               4               4
epidermidis
Staphilococcus aurens        2               2
              Letteratura …..
 * JARVIS JR, WHITE JM, MUNN VP, et al. –
  Nosocomial infections surveillance – 1983 –
  MMWR 1985; 33: 14 SS.
 ** EMORI TG, GAYNES RP – An overview of
  nosocomial infections, including the role of the
  microbiology laboratory – Clin Microbiol Rev
  1993; 6: 428-442.
 Rivista telematica SWISS-NOSO
La fibrina, che si deposita “a protezione”
(effetto ostrica), incapsula l’agente
patogeno il quale virulenta anche per la
mancata “attività di protezione” di
organismi, come il Lactobacillus, che
rivestono le cellule epiteliali della
vescica e che vengono by-passati dal
catetere urinario.
La sterilità, nell’inserzione del catetere
urinario, non evita la presenza dell’
Escherichia coli.


Solo il controllo di cause concomitanti
può tenere a bada o, eventualmente,
abbassare le ITU (Infezioni del Tratto
Urinario).
Ricordate il vecchio protocollo nel
     caso vi fosse anuria ?
  Verificare eventuali strozzature del catetere
  Verificare cause di occlusioni del catetere
  Verificare l’effettiva pervietà del catetere
  Verificare eventuali danneggiamenti del
   catetere
  Verificare l’eventualità del cambio catetere
  ….. E il “blu di metilene” ?
         Drenaggio toracico

Il paziente presenterà due drenaggi
   mediastinici e due pleurici per aspirare
   eventuali raccolte ematiche nello spazio
   pericardico e pleurico, per permettere una
   riespansione polmonare e per impedire
   eventuali tamponamenti cardiaci
Il sistema di aspirazione utilizza il dispositivo
   monouso di raccolta chiamato Pleur Evac
         Drenaggio toracico
 Prevenire coaguli o “tappi” usando la
  pratica definita “mungitura”
 Medicare i punti di inserzione dei tubi ogni
  giorno
 Eventuali campioni di liquido raccolti
  saranno controllati microbiologicamente
    VIGILANZA PERDITE EMATICHE
       (fattori della coagulazione)
   PT                      EMOCROMO COMPLETO
   PTT                      CON FORMULA
   FIBRINOGENO             ACT
   ANTITROMBINA III        INIBITORI ATTIVAZIONE
   DIMERO D                 PLASMINOGENO
                            PLASMINOGENO
   FATTORI COAGULAZIONE
                            RESISTENZA ALLA
   LUPUS
    ANTICOAGULANTE           PROTEINA C ATTIVA
                            FATTORE DI VON
   PROTEINA C
                             WILLEBRAND
   PROTEINA S
         Drenaggio gastrico
 Si arriva allo stomaco mediante un sondino
  che sfrutta, come via di accesso, la via
  nasale
 Il drenaggio gastrico ha lo scopo di svuotare
  lo stomaco del ristagno, di accumulo di aria,
  di provvedere ad una alimentazione liquida,
  di praticare una terapia orale altrimenti
  impossibile
         Monitoraggio
 elettrocardiografico continuo
Si tratta del modello di controllo più diffuso.
La funzione cardiaca viene valutata:
 In termini di frequenza cardiaca e ritmo
  cardiaco
 In valutazione della funzionalità del sistema
  cardiaco di conduzione
 Nel rilevare le alterazioni della frequenza
  cardiaca in tempo reale
            Monitoraggio
    elettrocardiografico continuo

 Nel rilevare le alterazioni del ritmo cardiaco
 Nel fare una diagnosi rapida delle aritmie
  pericolose o potenzialmente fatali
         Monitoraggio della
           temperatura
Sono due le temperature rilevate e studiate per
  analizzare la situazione termica del
  paziente:
 La temperatura centrale che riflette la
  situazione degli organi interni
 La temperatura superficiale, o periferica,
  che identifica lo stato di perfusione del
  paziente
Monitoraggio della Pressione
  Venosa Centrale (PVC)
Il monitoraggio elettronico della Pressione
   Venosa Centrale (PVC) costituisce una
   procedura fondamentale per ricavare utili
   informazioni relative alle condizioni di
   riempimento del ventricolo destro
Monitoraggio della Pressione
  Venosa Centrale (PVC)
Incrementi della PVC possono aversi:
 Nel cuore polmonare acuto (da embolia
  polmonare)
 Da infarto miocardico a carico del ventricolo
  destro
 Tamponamento cardiaco
 Pericardite costrittiva
 Valvulopatia tricuspidalica o polmonare
 Aumento del ritmo venoso (da eccessiva infusione
  di liquidi)
Monitoraggio della Pressione
  Venosa Centrale (PVC)
La riduzione della PVC ci indicherà:
 Diminuzione della volemia (emorragia,
  perdita di liquidi corporei di varia natura)
 Vasodilatazione venosa (con riduzione del
  ritmo di sangue al cuore destro)
              Tecnologia
Lo sviluppo tecnologico ci impone una
  capacità di adattamento ai nuovi presidi ed
  al loro corretto uso e gestione:
 Swan-Ganz
 Respiratore Domiciliare
 Emofiltrazione
 Picco
 Contropulsazione Aortica
             Swan - Ganz
 Una volta inserito, il gonfiaggio del
  palloncino farà apparire l’onda di pressione
  incuneata PCP
 Il rilievo del suo valore è un indice del
  riempimento e del funzionamento delle
  sezioni sinistre del cuore e serve per i
  calcoli emodinamici
      Respiratore Domiciliare

Ormai tutti i Respiratori Domiciliari
hanno le stesse caratteristiche degli
 apparecchi in dotazione presso le
       strutture ospedaliere
        Respiratore Domiciliare
   Assist Control Ventilation      Pressure Controlled
    (ACV) – il ventilatore           Ventilation (PCV) –
    fornisce atti meccanici a        ventilazione con ciclaggio
    frequenza preselezionata         a pressione
   Intermittent Mandatory           completamente controllata
    Ventilation (IMV) – a            dal ventilatore
    frequenza preselezionata        Pressure Support
    permette il respiro              Ventilation (PSV) –
    spontaneo tra un atto            permette di determinare, al
    meccanico e l’altro senza        paziente in respiro
    sovrapporsi alla                 spontaneo, il volume
    meccanica e riducendo il         dell’inflazione e la durata
    rischio di alcalosi e            del ciclo respiratorio
    iperventilazione
      Respiratore Domiciliare
   Positive end Expiratory        La PEEP migliora lo
    Pressure (PEEP) – Si            scambio gassoso
    può aggiungere un
    dispositivo limitatore di       diminuendo lo shunt
    pressione che arresta           intrapolmonare e
    l’espirazione al                aumenta la compliance
    raggiungimento di una
    pressione preselezionata;
                                    polmonare
    si può ventilare il
    paziente con volumi di
    inflazione elevati e
    frequenze respiratorie
    rapide (iperventilazione)
         Respiratore Domiciliare

  Continuous Positive    Airway Pressure
 (CPAP) – E’ utilizzata per lo svezzamento
del paziente dal respiratore automatico poco
  prima della sua estubazione e può essere
erogata anche attraverso maschere o caschi
   con valvole pressurizzate regolabili per
            evitare l’intubazione
Insufficienza
Renale Acuta
               Statistica …..

 L’IRA in Area Critica, associata a varie
 forme di sepsi e a danni multi-organi, ha
come risultato una mortalità tra il 40% e il
 60% arrivando a toccare finanche il 70%
         Classificazione IRA
 Insufficienza renale lieve
 Insufficienza renale acuta
 Insufficienza renale cronica




    Non esistono ancora i “confini numerici” per una
    corretta classificazione !
 Anamnesi IRA in Area Critica

L’Insufficienza Renale Acuta necessita di :

 Esame obiettivo
 Esami di laboratorio
 Esami strumentali
                 APOPTOSI
Prima di arrivare al “suicidio cellulare” (apoptosi)
occorre stabilire un percorso diagnostico :


       DIURESI >> AZOTEMIA >>
     CREATINEMIA >> CLEARANCE
         DELLA CREATINEMIA
Calcolo della Clearance della
        Creatinemia

     (140 – l’età) x peso corporeo
   --------------------------------------
       72 x creatinemia (uomo)
       75 x creatinemia (donna)
   Calcolo dell’ AnionGap

GA = ( Na + K ) - ( HCo3 + Cl )
      (142 + 4,3) - (24,3 + 108)
        ( 146,3 ) - ( 132,3 )
                14,0
           Cosa significa ?
      (Ioni positivi) - (Ioni negativi)
                   cioè
(sodio + potassio) - (bicarbonati + cloro)
                   cioè
un indice di valutazione che dovrebbe dare
un valore di circa 15
              Osmolarità



                       Gluc.     Azot.
Osmolarità = Na x 2 + -------- + --------
                        18        2,8
            Emofiltrazione

  Sfrutta la differenza di pressione che
  permette al soluto di attraversare una
membrana (come avviene nel glomerulo
  renale). Più facilmente passa l’acqua
 (ultrafiltrato) che contiene prodotti del
  metabolismo, elettroliti e aminoacidi
                Altro …..
 Dialisi peritoneale
 Dialisi completa a cicli individuali




   Abbinamento di più metodiche
    Precauzioni terapeutiche in corso
                di dialisi
 Evitare la somministrazione di Eparina
 La NPT e la NE si proseguono
 Se la glicemia è < a 250 si interrompe l’infusione
  di insulina, se è > a 250 si continua l’infusione di
  insulina e si controlla la glicemia ogni ora
 Evitare la somministrazione di emazie
  concentrate dalle linee dialisi per evitare il rischio
  di coagulazione
 Segnalare la somministrazione di derivati del
  sangue, colloidi, variazione di farmaci inotropi
Complicanze durante emodialisi
 Ipotensione arteriosa
 Disturbi del ritmo cardiaco
 Ipertensione arteriosa
 Emorragia esterna
 Febbre
 Ipotermia
 Crampi muscolari
 Embolia gassosa
Che fare ??
           Ipotensione arteriosa
 Cause                         Interventi
 Ultrafiltrazione eccessiva    Posizione Trendelemburg
 Insufficienza cardiaca        Sospensione temporanea
 Disturbi del ritmo             dell’ultrafiltrazione
 Emorragia esterna o           Somministrazione di
  interna                        colloidi
 Shock (settico-               Riduzione del calo
  anafilattico)                  complessivo
 Farmaci                       Eventuale aumento dei

 Ipoglicemia
                                 farmaci inotropi
        Disturbi del ritmo cardiaco
   Cause                      Interventi
 Squilibri elettrolitici    Controllo del bagno
 Infarto                     dialisi (concentrazione del
 Ipossia
                              potassio)
                             Ulteriore controllo degli
 farmaci
                              elettroliti ematici (evitare
                              l’emolisi durante il
                              prelievo) e bicarbonati
                             Ecg
                             Eventuale
                              somministrazione della
                              terapia specifica
        Ipertensione arteriosa
   Valutare se è il caso di somministare
    farmaci come il Catapresan, Nitroglicerina
    o inotropi specifici
         Emorragia esterna
 Valutare l’entità e l’origine della emorragia.
 Praticare un ACT e prove coaugulative per
  meglio indirizzarsi verso un intervento
  mirato (solfato di protamina, AT III, vit. K,
  ecc.)
                     Febbre
 Cause                     Interventi
 Infezioni                 Controllo dei PV

 Reazione anafilattica     Controllo delle
  (filtro dialisi)           impostazioni
 Errore di impostazione
                             dell’apparecchio
  dati apparecchio          Graduale raffreddamento
  (temperatura bagno         del liquido dialisi
  dialisi)                  Controllo del potassio
                             (per emolisi)
                     Ipotermia

   Cause                       Interventi
 Temperatura del liquido     Controllo dei PV
  dialisi molto bassa (es.    Graduale aumento della
  35° )                        temperatura del liquido di
 Farmaci vasocostrittori      dialisi
 Ambiente esterno            Coprire il paziente con
  eccessivamente freddo        panno o coperta termica
             Crampi muscolari
   Cause                       Interventi
 Eccessivo calo ponderale    Momentanea sospensione
 Ipossia muscolare            del calo ponderale
 Squilibri elettrolitici     Controllo delle
                               impostazioni
                               dell’apparecchio
                              Iperestensione degli arti
                               inferiori
                              Somministrazione di
                               soluzioni concentrate
                               ipertoniche (Nacl o
                               glucosata al 33%)
                  Embolia gassosa
 Cause                                Interventi
   Introduzione di aria attraverso      Sospendere immediatamente il
    la linea sangue di rientro            flusso sangue
                                         Chiudere i morsetti delle linee
                                          sangue
                                         Aspirare con una siringa da 50
                                          cc dalla linea dove si è
                                          introdotta l’aria
                                         Posizionare il paziente sul
                                          fianco sinistro con la testa in
                                          basso e gli arti inferiori
                                          sollevati in modo che l’aria
                                          prende la via dell’atrio destro
                                         Controllo dell’integrità del
                                          Cvc
                     Picco
Attraverso un catetere posto in arteria femorale si
  potrà rilevare:
 La gittata cardiaca in continuo (CO)
 Lo stroke volume (SV)
 Le resistenze vascolari sistemiche (SVR)
 La pressione arteriosa (PA)
 La frequenza cardiaca (HR)
 La contrattilità (dPMAX)
 Volume di sangue intratoracico (ITBV) o precar.
 Il danno polmonare (EVLW)
     Contropulsazione Aortica
Il dispositivo è inserito      La metà dei
   in arteria femorale,         posizionamenti
   fatto avanzare in aorta,     avviene nel
   con l’estremità appena       postoperatorio
   sotto l’arteria             E’ diventato un ausilio
   succlavia sinistra           per i trapianti cardiaci
Il pallone si sgonfia in       Le complicanze:
   sistole e si gonfia in       ischemia degli arti
   diastole                     inferiori e setticemia
     Contropulsazione Aortica
Indicazioni:                 Controindicazioni:
 Circolazione
                              Insufficienza aortica
   extracorporea
                              Dissezione aortica
 Trapianto cardiaco
 Infarto miocardico acuto    Protesi in aorta
   con shock cardiogeno        toracica
 Insufficienza mitralica
   acuta
 Angina instabile
Quali potrebbero essere le
        alterazioni
elettrocardiografiche sotto
contropulsazione aortica ?

(analisi di alcuni casi …..)
                Enzimi

 Mioglobina      2/3 ore (precocissimo)
 Troponina I     6/8 ore (precocissimo)
 Troponina T
 Ckmb            muscolo cardiaco
 Ckmm            muscoli lisci
 Ckbb            muscoli cerebrali
 Ckmb mass       indicizzato
                  Conclusioni

   Perché ? >>>>>>         Conoscenza

   Per chi ?   >>>>>>      Saper essere

   Per cosa ? >>>>>>       Saper fare
   Cosa significa ?


L’Infermiere gestore dei
danni indotti !!
Il “protocollo” è una Norma
Giuridica o una Norma
Amministrativa ??
                CIOE’ …..
E’ difficile pensare che una formula o un
protocollo possa risolvere i problemi legati
alla continuità assistenziale (etica inferm.).
Di sicuro le statistiche e le pubblicazioni
dicono che hanno prodotto più decessi i
protocolli e l’omertà sui danni indotti che la
gravità di alcune patologie (risk manag.).
Infermiere = Manager Sanitario

 Dal Vomiting (copia) di Abrahamson
   al Problem solving (soluzione) di
 Schimdt al Problem finding (trovare)
     di E. Morin al Problem setting
(fissare) e al Just-in-time (disporre del
    pezzo giusto al momento giusto)
     … ed esistono tre tipi di
           manager

 Quelli che si sorprendono delle cose che
  succedono
 Quelli che aspettano che le cose succedano
 Quelli che fanno succedere le cose



                         Philip Kotler
Tutti i nostri colleghi aspettano di
essere giudicati, tutti vogliono
essere giudicati.
Non è vero che gli Infermieri non
vogliono le schede di valutazione.
Solo che tutti VOGLIONO che il
giudizio sia positivo!!
 ESAME ?

        2
E=mxc
       Palmer ha identificato nella Nightingale le
            seguenti capacità di ricerca:

    Saper prendere nota
    Saper comunicare
    Saper analizzare
    Saper ordinare
    Saper classificare
    Saper concettualizzare
    Saper generalizzare e sintetizzare

Non vi ricorda la Tassonomia di Socrate Scolastico (V secolo a.C.) ??
              Core Curriculum
 Conoscenza
 Professionalità
 Lavorabilità
 Ricerca


   Occorre sviluppare un proprio senso critico, avere
    la capacità di saper valutare le situazioni con
    metodo ed appropriatezza perché “il peggior
    ignorante non è colui che non conosce ma colui
    che crede di sapere”.
            RINGRAZIAMENTI !!
   E’ doveroso ringraziare voi tutti per aver permesso,
    con le vostre domande, i vostri dubbi, le vostre
    realtà che questo lavoro diventasse imponente e
    (quasi) completo e che, dalle prime 54 diapositive,
    si potesse giungere al numero attuale delle slide
    tenendo conto delle esigenze manifestate da voi
    tutti (anche negli anni precedenti) nelle varie
    discussioni in aula e negli incontri seminariali,
    motivo di orgoglio della crescita culturale e
    scientifica del gruppo docente-discenti, ancora una
    volta insieme per la continuità assistenziale.
scognamiglio_new@libero.it
   cellulare 338 9810603