El Grupo de Trabajo en Muerte S�bita de la Academia Americana de

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					                      Las nuevas recomendaciones para la prevención del Síndrome de Muerte Súbita del
                      Lactante de la Academia Americana de Pediatría: ¿fomentan o desalientan la
                      lactancia materna?

                      Introducción

                      Durante la última década, la mortalidad infantil por el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante
                      (SMSL) ha disminuido significativamente en todo en mundo. En muchos países industrializados,
                      como por ejemplo Estados Unidos de América, Australia, y en el Reino Unido, la incidencia del
                      SMSL ha disminuido por debajo de 1/1000 recién nacidos vivos. Una significativa declinación de
                      la incidencia se atribuye al cambio de posición de los bebés para dormir: de boca abajo a boca
                      arriba. La campaña comenzó a principios de la década del 90. A pesar de la continua
                      declinación del SMSL, continúa siendo ésta una de las causas más importante de mortalidad
                      infantil en los países desarrollados. En nuestro país, el SMSL también constituye un problema de
                      salud pública importante, ya que la mortalidad por esta causa es superior a la de niños con
                      diarrea o neumonía (ver cuadro 1)

                      Cuadro 1: principales causas de muerte en menores de 1 año

                                    2000          2000          2001        2001         2002         2002       2003       2003      2004      2004

           Causas                                                                                                Nº de                Nº de
                                   Nº de                       Nº de                    Nº de
                                                    %                         %                         %       defuncio      %      defuncio    %
                                defunciones                 defunciones              defunciones
                                                                                                                  nes                  nes
Perinatales                         5.955         51,12        5.588         50,29       6.101         52,13      5.775      50.24       5538   52.36

Malformaciones congénitas           2.471         21,21         2462         22,15      2.479          21,18      2.423      21.08       2410   22.78

Causas externas                      566           4,86          500         4,50          430         3,67        389       3.38        352     3.32

Otras enfermedades
                                     434           3,72          407         3,66          427         3,64        449       3.90        392     3.70
respiratorias1

Infecc. Resp. Agudas2                389           3,34          418         3,76          398         3,40        658       5.72        378     3.57

Muerte Súbita                        372           3,19          303         2,72          403         3,40        345       3.00        338     3.19

Septicemia                           226           1,94          261         2,34          250         2,13        285       2.47        194     1.83


Infección intestinal aguda           158           1,36          165         1,48          174         1,48        140       1.21        87      0.82


Desnutrición                         109           0,93           93         0,83          165         1,40        124       1.07        104     0.98

Todas las otras causas
                                     655           5,62          640         5,76          631         5,39        627       5.45        559     5.28
definidas

Todas las otras causas mal
                                     314           2,69          286         2,57          245         2,09        279       2.42        224     2.11
definidas

  Total                          11.649            100       11.111          100       11.703          100       11.494      100      10576      100




                      1 Incluye Laringitis crónica, absceso peri-amigdalino, pólipos y nódulos de las cuerdas vocales,
                      Neumoconiosis, afecciones respiratoria por inhalación de sustancias químicas, polvos, vapores,
                      hipersensibilidad al polvo, neumonitis debida a aspiración de sólidos y líquidos, etc.
                      2 Incluye Laringitis, Influenza, Neumonía, Bronquitis, Bronquiolitis aguda y otras infecciones respiratorias
                      altas.


                                                                                                                                     1
El Grupo de Trabajo en Muerte Súbita de la Academia Americana de Pediatría (AAP) ha publicado
recientemente nuevas recomendaciones para la prevención del SMSL (Ver cuadro N1)

Entre los muchos consejos útiles, el Grupo de Trabajo, presidido por el legendario neonatólogo
John Kattwinkel, recomienda:

       el uso del chupete durante los períodos de sueño del bebé

       no practicar el colecho.

Motivo del Conflicto

En concordancia con la Organización Mundial de la Salud / la Fundación para las Naciones Unidas
para la Infancia (OMS/ UNICEF), los hospitales “Amigos de la madre y en Niño” desaconsejan el
uso del chupete en los bebés que amamantan.
La nueva recomendación de la AAP aconseja a los padres ofrecer chupete a sus hijos para
dormir. Hay una recomendación separada: “para los bebés que amamantan, el chupete deberá
introducirse a los treinta días de vida, para asegurase de que la lactancia esté bien establecida”.
Estas recomendaciones han sido la causa de una fuerte controversia por parte de los adalides de
la lactancia, debido a un sano apasionamiento intelectual de los mismos. Según estos
especialistas, las nuevas recomendaciones de la AAP reflejan un desconocimiento básico del
manejo de la lactancia y opinan que el chupete aún ofrecido después del primer mes, podría
conducir a una disminución de la misma. Sin embargo, según el Grupo de Trabajo en SMSL, no
hay ninguna evidencia que sugiera que el chupete disminuye la lactancia, aunque si podría ser
un indicador de dificultades en esta práctica.


Importancia de este capítulo:

Es importante entonces que los neonatólogos, enfermeras, pediatras, puericultoras y
especialistas en lactancia se familiaricen con las nuevas recomendaciones y conozcan las
investigaciones realizadas.

Objetivos del capítulo

Esperamos que el trabajo con el material les permita :
Con respecto al chupete:

       Conocer las nuevas recomendaciones para la diminución del riesgo del SMSL;

       Comprender la evidencia actual que asocia el uso del chupete a una disminución del
        riesgo del SMSL;

       Comprender los mecanismos por los cuales el chupete disminuye el riesgo del SMSL;

       Saber cuáles son las recomendaciones en diversos países;

       Analizar las evidencias publicadas que muestran la asociación entre uso del chupete y la
        duración de la lactancia.

       Conocer qué significa “Hospital Amigo de la Madre y el Niño”



                                                                                                 2
      Comentarios adversos acerca de las nuevas       recomendaciones para la prevención del
       SMSL;

      ¿Qué se considera lactancia bien establecida?

      Indicaciones para los padres acerca de la utilización del chupete

      Nuestras conclusiones

Con repecto al colecho

      Introducción: ¿Adonde se debe acostar al bebé boca arriba?

      Beneficios del colecho

      Colecho en el período neonatal inmediato

      Argumentos en contra del colecho

      Nuestras conclusiones

      Colecho seguro

Las nuevas recomendaciones para la disminución del riesgo del SMSL

Las siguientes causas han sido identificadas como factores de riesgo independientes para el
SMSL:

      posición prona durante el sueño;
      dormir sobre una superficie blanda;
      madre fumadora durante el embarazo;
      madre muy joven;
      exceso de calor en el ambiente y/o exceso de abrigo en el niño;
      sexo masculino;
      prematurez y / o bajo peso al nacer,
      falta de cuidado prenatal.

El SMSL es infrecuente durante el primer mes de vida. El pico etario se observa entre los dos y
los tres meses de edad y luego disminuye. En concordancia con la disminución de más del 50 %
entre 1992 y 2001 en su incidencia, hubo un leve aumento de la misma durante el período
neonatal, según se informó en Estados Unidos de América (ver figura 1)




                                                                                                  3
Figura No: 1-Porcentaje de muertes por SMSL de acuerdo con la edad
en Estados Unidos de América .




Cuadro 1. Resumen de la nuevas recomendaciones para la prevención del riesgo del
SMSL de la AAP.


    1. Posición boca arriba: Los niños deben ser acostados a dormir siempre en posición supina
       (boca arriba). La posición de costado no es segura y está desaconsejada.
    2. Superficie para dormir: Utilice una superficie firme para acostar a dormir al bebé: No
       debe acostar al niño sobre superficies blandas como almohadas, acolchados o pieles de
       abrigo. La única superficie recomendada para acostar a dormir a un niño es un colchón
       duro cubierto por una sábana.
    3. Cuidados en la cuna: En la cuna del niño no debe haber ropa de cama suelta ni objetos
       blandos, como por ejemplo almohadas, frazadas, edredones, pieles de abrigo, juguetes.
       En caso de utilizarse chichonera en la cuna del niño, esta debe ser delgada, firme, segura
       y nunca acolchada. Asimismo, es peligrosa la presencia de sábanas o frazadas sueltas. En
       caso de utilizarse una sábana, esta debe ajustarse firmemente a la cuna para que el
       rostro del niño nunca quede al descubierto. Cuando se coloca la sábana en la cuna, los
       pies del niño deben tocar el extremo de la misma y la sábana sólo debe colocarse hasta la
       altura de su pecho y ajustarse firmemente al colchón. También se recomienda utilizar
       una bolsa de dormir especialmente diseñada para el bebé, la cual mantiene su rostro al
       descubierto y no requiere la utilización de abrigos adicionales.
    4. Tabaco: No fume durante el embarazo. La mayoría de los estudios epidemiológicos
       demostraron que el hábito de fumar de la madre durante el embarazo constituye un
       importante factor de riesgo del SMSL. Otros estudios demuestran que el tabaquismo
       pasivo del niño luego de nacer también constituye un factor de riesgo. No obstante,
       resulta difícil para los investigadores separar esta última variable del tabaquismo
       materno durante el embarazo. Es muy importante que el niño no esté expuesto al humo
       del cigarrillo luego de nacer, no sólo por el SMSL.
    5. Cohabitación: Se recomienda acostar a dormir al bebé cerca de la madre pero en una
       cuna separada a la cama. Hay evidencia de que el riesgo del SMSL es menor cuando el
       niño duerme en la misma habitación que sus padres. Se recomienda una cuna o moisés
       acorde con las normativas de seguridad de la Comisión de Seguridad del Consumidor
       (Consummer Product Safety Commission) y del ASTM. La cercanía de la cuna a la cama
       de la madre proporciona una proximidad entre esta y el niño, especialmente para
       amamantarlo.




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6. Colecho : A pesar de que el índice de colecho (cuando el lactante duerme en la cama de
   sus padres) está en aumento en los Estados Unidos de América y otros países de
   Occidente por varias causas (entre ellas la proximidad para amamantar al niño) este
   Grupo de Trabajo afirma que es una práctica que implica mayor riesgo que acostar al
   bebé en una cuna separada de la cama de los adultos. Por lo tanto, recomendamos que
   los niños no duerman en la misma cama que los adultos. La madre puede llevar al niño a
   su cama para reconfortarlo o alimentarlo, pero luego debe acostarlo en su cuna cuando
   los adultos se dispongan a dormir. El niño no debe ser acostado en la cama de los adultos
   cuando estos se encuentran excesivamente cansados o cuando consumieron alguna
   sustancia o medicación que pudiera disminuir su grado de alerta.
   Este Grupo de Trabajo recomienda colocar la cuna del niño próxima a la cama de los
   padres. Esta cercanía facilita el amamantamiento y el contacto con el niño. El bebé
   tampoco debe compartir la cama con otros niños.
   Debe evitarse dormir en un sillón o sofá con el bebé, ya que constituye una práctica muy
   peligrosa.
7. Chupete: Considere la posibilidad de ofrecer un chupete al niño durante la siesta o el
   sueño nocturno. A pesar de que aún se desconoce el mecanismo causal, existe una
   disminución en el riesgo del SMSL asociada a la utilización del chupete. Asimismo, no
   existe evidencia de que el chupete pueda causar un perjuicio en la lactancia materna o
   problemas dentales en el futuro. Por lo tanto, este Grupo de Trabajo aconseja la
   utilización de chupete durante el primer año de vida, teniendo en cuenta las siguientes
   consideraciones:
         Debe ofrecer el chupete al niño cuando lo acuesta a dormir, y no introducirlo
            forzadamente en su boca cuando el niño ya está dormido. Si el niño rechaza el
            chupete, no debe obligarlo a utilizarlo.
         No debe embeber el chupete en ninguna sustancia o solución dulce.
         El chupete debe higienizarse con frecuencia y reemplazarse en forma regular.
         Si la madre amamanta al niño, debe ofrecerle el chupete recién al mes de vida,
            cuando la lactancia esté bien establecida.


8. Exceso de calor: Evite abrigar al bebé en exceso. La temperatura de la habitación debe
    ser agradable para un adulto y el niño no debe ser vestido con demasiado abrigo para
    dormir. Debe evitarse que el niño sienta demasiado calor.
9. Dispositivos especiales para dormir: Evite los dispositivos de venta comercial que alegan
    disminuir el riesgo del SMSL. No existe suficiente evidencia de que los dispositivos para
    acostar al niño a dormir en determinada posición sean eficaces ni seguros.
10. Monitores domiciliarios: No utilice monitores domiciliarios para disminuir el riesgo del
    SMSL. Los monitores respiratorios o cardiacos electrónicos pueden detectar un paro
    cardiorrespiratorio. Por lo tanto, sólo se aconsejan para aquellos niños que sufren
    problemas cardiorrespiratorios de gravedad. Sin embargo, no existe evidencia de que
    estos aparatos disminuyan el riesgo del SMSL. Tampoco existe evidencia de que este tipo
    de monitores puedan determinar qué niños poseen mayor riesgo de SMSL.
11. Plagiocefalia : medidas para evitarla:
         Coloque a su bebé a jugar boca abajo cuando está despierto y cuando puede ser
            supervisado por un adulto. Esta práctica estimulará el desarrollo motriz;
         Evite que el bebé pase demasiado tiempo sentado en la silla de paseo, ya que su
            cabeza presionará siempre sobre la misma superficie. Se recomienda alzar al
            bebé y mantenerlo en posición erguida.
         Alterne la posición de la cabeza del bebé para dormir. Se recomienda cambiar la
            posición del bebé en la cuna semanalmente, para que el niño pueda variar la
            posición de su cabeza cuando observa la actividad exterior;
         Las recomendaciones mencionadas con anterioridad deben analizarse
            especialmente en el caso de aquellos niños que sufren algún daño neurológico o
            retraso en el desarrollo;



                                                                                            5
              En el caso de los niños que presentan una plagiocefalia muy pronunciada, debe
               derivárselos en forma temprana. En algunos casos, los dispositivos ortopédicos
               pueden evitar una cirugía.

   12. Educación continua: Debemos continuar con la “Campaña Bebés boca Arriba”. Debemos
       capacitar a las personas dedicadas al cuidado infantil, a los abuelos, a los padres
       adoptivos y a las niñeras. Debe ponerse especial énfasis en las poblaciones de raza
       negra, en los grupos indígenas, en la población de Alaska, entre otras. El personal de las
       maternidades debe implementar estas recomendaciones antes del alta del niño.




Estudios que muestran la disminución del riesgo de SMSL asociado con el uso del
chupete




El Grupo de Trabajo en el SMSL cita varios estudios caso-control que muestran que el chupete se
asocia con una disminución del riesgo del SMSL. Estos estudios están incluidos en un reciente
metaanálisis de la Dra. Fern Hauck, de la Universidad de Virginia, publicado en el mes de
noviembre del 2005 en el Pediatrics.

El análisis (cuadro No2) incluye siete estudios caso-control que examinan el uso habitual del
chupete y/o el uso durante el último sueño (en los niños que fallecieron por el SMSL) comparados
con un grupo control de referencia.




                                                                                                6
Cuadro 2. Resultado del metaanálisis sobre el efecto protector del chupete en la
disminución del SMSL   (Hauck F et al. Do pacifiers reduce the risk of Sudden Infant Death
Syndrome? A meta –analysis. Pediatrics 2005; 116:716-723)
.
Uso habitual del chupete y riesgo del SMSL. Análisis multivariado.

                                     Odds ratio                ajustado para los confundidores
Carpenter et al                        0.74 (0.58 -0.95)            1-8,10, 14,16,21,25-32
(Lancet 2004; 363:185-191)

L´Hoir et al                          0.24 (0.11-0.51)                 2-7,9,10,13,21,32
(Eur J Pediatr 1999 ;158 :896-901)


McGrarvey et al                       1.47(0.62 – 3.50)                1,3,5,7- 9,11,12,19,21,
                                                                        24,25,27,30
(Arch Dis Child 2003;88:1058-1064)


Mitchell et al                            0.71 (0.57-1.02)           1-4,7-14,16-20,26,32
(Arch Dis Child 1993; 68:501-504)


Uso del chupete durante el último sueño . Análisis multivariado

Carpenter et al (*)                       0.44 (0.29 -0.68)         1-8,10, 14,16,,21,25-32
(Lancet 2004; 363)


Fleming et al (*)
( Arch Dis Chile 1999; 81                 0.41(0.22- 0.77)       1-7,9,11,12,23-25,27,29-32

Hauck et al (*)
(Pediatrics 2003;111)                    0.33 (0.15-0.77)            1,4,7,8,16,19,20,22,24

L´Hoir et al (*)                          0.19 (0.08-0.46)                2-7,9,10,13,21,32
( Eur J Pediatr 1999 ;158

McGarvey (*)
(Arch Dis Child 2003;88)                 0.10 (0.03-0.31)               1,3,5,7-9,11,12,19,
                                                                            21,24,25,27,30

Mitchell et al (*)                           0.43(0.24-0.78)         1-4,7-14,16-20,26,32
(Arch Dis Child 1993; 68)

Tappin et al (*)                           0.59 (0.30 -1.17)             1-2,4,5,7,8,22,26
(BMJ 2002; 325)




                                                                                              7
Ajuste multivariado. 1, edad materna; 2, paridad; 3, peso de nacimiento; 4, exposición
prenatal o postnatal al tabaco; 5, nivel socioeconómico; 6, cabeza y/o cara cubierta; 7, posición
para dormir; 8, colecho; 9, edad del lactante; 10, sexo; 11, alguna vez se alimentó con leche
humana; 12, edad gestacional; 13, edad materna al primer hijo vivo; 14, región;, 15, duración
de la lactancia; 16 , estatus marital ; 17, grupo étnico; 18, trabajo materno; 19, educación; 20,
factores relacionados con el cuidado prenatal; 21, uso de frazadas; 22, factores relacionados con
las características de la superficie en la cual está acostado el lactante; 23, ubicación durante el
sueño; 24,uso de almohada; 25, exceso de calor; 26, internación en terapia intensiva;
27,problemas de salud postnatales; 28, cohabitación; 29, embarazo único; 30, alcoholismo
materno durante el embarazo; 31,drogadicción de la madre; 32, otros.

Resumen de los Odds ratio en estudios multivariados:

Uso habitual del chupete en los niños que fallecieron de muerte súbita        vs uso habitual del
chupete en controles de referencia:
                                    0.71 (0.59-0.85)


Uso del chupete durante la última noche en niños que fallecieron de muerte súbita vs uso del
chupete a la noche en controles de referencia
                                      0.39 (0.31-0.50)

Resumen del metaanálisis

Bebés que usan el chupete habitualmente versus aquellos que no usan el chupete
habitualmente:

                               disminución del riesgo del 29 %



Bebés que usaron chupete durante el último sueño con respecto a un control de
referencia:

                             disminución en el riesgo del 61%



Debilidades del metaanálisis

    1. Estudios caso- control:
      Es imperativo reconocer que lo que es estadísticamente significativo no prueba causalidad.
      Esto es particularmente importante en este metaanálisis, donde todos los estudios incluidos
      son observacionales (ej.: estudios caso-control) debido a la ausencia de estudios con mayor
      poder de diseño.
      Si los estudios incluidos en el meta análisis hubieran sido el resultado de estudios
      aleatorizados, los autores habrían tenido una mayor prueba para definir una relación de
      causalidad, es decir que el uso del chupete protege al lactante del SMSL.

    2. La ausencia de una dosis –respuesta
      La presencia de una dosis – respuesta puede aumentar la probabilidad de que una
      asociación estadística sea causal. Esto significa que a mayor intensidad o duración a la
      exposición del riesgo (ej.: no usar chupete) mayor es la probabilidad de un resultado



                                                                                                 8
        negativo (ej.: SMSL). Esto no se demuestra en este metaanálisis. Por el contrario, se
        demuestra que aquellos niños que usan el chupete “durante el último sueño” tienen mayor
        poder de protección que aquellos bebés que usan el chupete en forma habitual.

    3. Inclusión de la lactancia en el ajuste multivariado

         Se sabe que la lactancia materna disminuye el riesgo del SMSL, probablemente por el
         mismo mecanismo atruibuido al uso del chupete: aumento de los microdespertares. Sin
         embargo, solo la mitad de los estudios citados en el metaanálisis analizan los resultados
         teniendo en cuenta si el bebé amamantó alguna vez, y ninguno incluye en el análisis
         multivariado la duración de la ingesta de leche humana.


Otras publicaciones que muestran una disminución del riesgo del SMSL con el uso del
chupete y no figuran en el metaanálisis del Pediatrics.


Estudio de California

Use of a dummy (pacifier) during the sleep and risk of Sudden Infant Death Syndrome:
population based case – control study. LI DK et al 2006 Jan 7;332(7532):18-22


El objetivo de éste estudio fue examinar la asociación entre el uso del chupete durante el sueño
y la incidencia del SMSL, en relación con otros factores de riesgo. Luego de evaluar los resultados
teniendo en cuenta confundidores conocidos, el odds ratio para el SMSL en niños que utilizaron un
chupete la “última noche” fue de:

0.08 (0.03 a 0.21)


Qué significa más de un 90% en la disminución del riesgo comparado con los niños que no utilizan
chupete durante la noche.


Se observó que la utilización del chupete disminuye el riesgo en situaciones adversas como:

        Dormir en posición prona o de costado;

        Realizar colecho con una madre fumadora;

        Dormir sobre superficies blandas.

El uso del chupete durante la noche disminuyó la incidencia del SMSL tanto en los niños que no se
amamantaban como así también en aquellos que se alimentaban con leche humana.


Estudio en Alemania

Modificable risk factors for SIDS in Gernany : results of GeSID.
Vennemann MM et al. Acta Paediatr 2005 Jun; 94(6):655-60

Utilizando chupete durante la noche disminuye el riesgo en un 61%




                                                                                                 9
Mecanismos por los cuales el chupete disminuiría el SMSL                             referencias*

Mejora la respiración

1 El uso del chupete podría hacer que la lengua se mantuviera en             1, 2
   una posición más anterior, reduciendo la posibilidad de una
  oclusión de la vía aérea, particularmente en posición supina.

2. El chupete podría incrementar el tono de los músculos de la vía               1
   aérea superior y reducir la posibilidad de colapso de la vía aérea
   durante el sueño.

3. El chupete podría disminuir el número de apneas debido al “manejo             3
   respiratorio”.

4. El uso del chupete aumenta levemente el nivel de anhídrido carbónico.
   Esto actuaría como estímulo para el sistema respiratorio y disminuiría
   el umbral para los MD.                                                            1

5. El chupete podría facilitar la transición de la respiración nasal a la oral
   si la vía nasal está obstruida                                                3



Posición para dormir
1. El chupetes evitaría que el bebé girara hacia la posición prona;                      4

 2. En posición prona, el chupete podría impedir la obstrucción de la nariz
   contra el colchón;                                                                        5,6

3. Debido a que el chupete tranquiliza al bebé, su uso evitaría los
 movimientos del niño, con la consiguiente imposibilidad de que quede                        1
 cubierto por la ropa de cama.

Aumento de los despertares
1. El chupete disminuye el umbral para los despertares                                   7

2. La frecuente pérdida del chupete durante el sueño
   aumentaría los despertares

Miscelaneas
El uso del chupete aumenta la producción de saliva que
estimularía la deglución, la cual podría tener alguna función                            8



                                                                                                    10
protectora.

El chupete incrementa la producción de saliva que se correlaciona con
la producción de IgA secretoria. La misma en forma protectora actúa                      9
combatiendo las toxinas bacterianas y juega una función protectora en
las barreras mucosas.

El uso del chupete podría modificar el comportamiento materno,
estimulando a la madre a observar a su hijo para verificar
si perdió el chupete                                                                    8


*Referencias:
    1.   L´Hoir MP, Engelberts AC, van Well GThJ, et al. Risk and preventive factors for cot death in the
         Netherlands, a low incidente country. Eur J Pediatr 1998; 157:681.
    2.   Cozzi F, Albani R, Cardi E. A common pathophysiology for suden cot death and sleep apnoea. “The
         vacum-glossoptosis síndrome “. Med hipótesis 1979; 5:329.
    3.    L´Hoir MP, Engelberts AC, van Well GThJ, et al. . Dummy use, thumb sucking, mouth breathing ,
         and cot death. Eur J Pediatr 1999; 158:896
    4.   Fleming PJ, Blair PS, Pollard K, et al. CESDI/SUDI Research Team. Pacifier use and sudden infant
         death syndrome: results from CESDI/SUDI case control study . Arch Dis Chile 1999; 81:112
    5.    Fleming PJ, Blair PS ; Bacon C, et al .Enviroment of infants during sleep and risk of the suden
         infant death syndroe: results of 1993-5 cases-control study for confidencial inquirí into still births
         and deaths in infancy. BMJ.1996; 313:191.
    6.   L´Hoir MP, Engelberts AC, van Well GThJ, et al. Case –control study of current validity of
         previously described risk factors for SIDS in the Netherlands. Arch Dis Child 1998; 79:386.
    7.   Franco P, Scaillet S, Wermenbol V, Valente F, Groswasser J, Kahn A. The influence of a pacifier on
         infants´ arousals from sleep. The influence of a pacifier on infants´arousals from sleep. J Pediatr
         2000; 136:775- 779.
    8.   Weiss PPW. Personal communication, 2000
    9.   Weiss PPW et al. non-nutritive sucking and saliva: the possible protective effect against sudden
         infant death syndrome. International Children Medical Research Association. Switzerland.




Países que recomiendan el chupete para la prevención del SMSL

Canadá:

La Sociedad de Pediatría de Canadá realiza las siguientes recomendaciones

(Pediatr Chile Health Vol 8 N8 Octubre 2003)

1. Los consejos acerca del uso apropiado del chupete deberían incluirse en una guía de rutina
anticipatorio de los cuidados del recién nacido y lactantes.

2. El uso precoz del chupete puede significar dificultades en la lactancia (evidencia nivel 1,
   grado A)

3. Los lactantes con otitis recurrente deberían restringir el uso del chupete (evidencia nivel II 2,
    grado A)




                                                                                                           11
 4. Los chupetes no deberían ser desaconsejados debido a que las evidencias actuales sugieren
que disminuye el SMSL (evidencia II-2, grado A)

5. Los chupetes se deben continuar utilizando en las unidades de cuidados intensivos neonatales
para estimular la succión no nutritiva y aumentar el bienestar en el prematuro o neonato
enfermo ( evidencia nivel I, grado A)


             Categoría de la evidencia


             I. Evidencia obtenida por lo menos           en un estudio bien diseñado
             aleatorizado y controlado.

             II. –1 Evidencia obtenida por estudios de cohorte bien diseñados o
             estudios caso-control bien diseñados.

             II. –2 1 Evidencia obtenida por estudios de cohorte bien diseñados o
             estudios caso-control bien diseñados realizados por más de un centro o
             grupo de investigadores.


             II- 3. Evidencia obtenida por múltiples series de casos. Resultados
             extraordinarios de experimentos no controlados (ejemplo: introducción de
             la penicilina en el año cuarenta )

             III. Opiniones de autoridades respetadas, basadas en experiencia clínica,
             estudios descriptivos, o informes de comités de expertos.

             Grado de Evidencia:

             Grado A: Existe abundante evidencia para recomendar una acción clínica
             preventiva.




Alemania

GEPS, Die Johanniter. Die optimale schlafumgebung für ihr baby. Available                   at:
www.schlafumgebung.de/Dokumente/Schlafumgebung7.pdf. Accessed November 19, 2004


Bélgica

Se recomienda el uso del chupete para los niños que usan biberón desde 1999.
Dummy use, thumb sucking, mouth breathing and cot death
(L´Hoir Eur J Pediatr 1999; 158:896)


Y actualmente se recomienda el chupete para todos los niños, se alimenten con
leche humana o biberón
Foundation for the Study and Prevention of Infant Mortality. Safe sleeping. Available at:
http://www.wiegedood.nl/modules/content/index.php?section=4. Accessed January 19, 2006




                                                                                            12
Los microdespertares( MD) y la disminución del SMSL

 Analizaremos más en detalle el mecanismo de aumento de los microsdespertares (MD) con
respecto al chupete debido a que este mecanismo parece ser el más importante para explicarnos
una disminución del riesgo.

1. Incrementa los MD

Los microdespertares son mecanismos de defensa que tienen los lactantes sanos ante situaciones
que pueden poner en peligro su vida durante el sueño:


apneas obstructivas
arritmias cardíacas                                                             MD
situaciones externas que pueden llevar a la hipoxia y asfixia.


EL MD representa simplemente una respuesta ante un estímulo de amenaza a la vida durante el
sueño, como por ej: hipoxia o hipercapnia que se desarrollan durante el sueño en forma
secundaria a compromiso de la vía aérea, alteraciones cardiovasculares o neurológicas.
El SMSL podría originarse como una falla en el microdespertar ante un episodio de apnea
prolongada, bradicardia o hipotensión, como se observa en el esquema de la figura n1.



                                        Microdespertar        Gasping



                 Disfunción              Fallo
 Sueño                        Hipoxia              SMSL
                 respiratoria         respiratorio




                                                   Disminución
           Gatillo
                                                 del metabolismo


Figura 1: esquema teórico propuesto para el SMSL.

El MD incluye
     Movimientos corporales



                                                                                           13
         Aumento del tono muscular
         Aumento de la amplitud respiratoria y abdominal
         Aumento abrupto de la frecuencia EEG




Los   mayores factores de riesgo para el SMSL disminuyen los MD:
     Posición prona
     Tabaquismo materno
     Infección reciente
     Cabeza cubierta
     Apneas obstructivas
     Hipertermia
     Privación del sueño.

Factores que aumentan los MD:

         Posición supina para dormir
         Leche humana (ver figura 2)
         Chupete


Posición supina y los MD

La Dra. Jeffery y sus colaboradores, del Departamento de Neonatología del Hospital Royal Prince
Alfred, en Australia, han realizado un muy interesante estudio en recién nacidos para intentar
dilucidar porqué la posición prona es un factor de riesgo para el SMSL: Why the Prone Position Is
Risk Factor for Sudden Infant Death Síndrome?. Pediatrics 1999; 104:263-2.
La Dra. Jeffery realizó grabaciones de las variables que se señalan a continuación en posición
prona y supina: previa y posteriormente a la infusión de 0.4 ml de solución fisiológica en la
orofaringe de recién nacidos sanos


         deglución faríngea
         movimientos toráxicos registrados por impedanciometría
         flujo aéreo nasal
         trazado de electroencefalograma.




                                                                                              14
Los 10 segundos previos a la infusión         muestran respiración irregular y un trazado
electroencefalográfico caracterizado por ondas rápidas de bajo voltaje, típicas del sueño activo.

Los 10 segundos posteriores a la infusión de 0.4 ml de solución fisiológica muestran en:

posición supina

       ocho degluciones
       se producen varios MD dentro de los 2 segundos posteriores de la infusión.

posición prona,
    1 sola deglución
    no se observan despertares

Conclusiones del estudio: Las conclusiones de este estudio nos permiten evidenciar que la
protección de la vía aérea se observa comprometida en posición prona en recién nacidos sanos
expuestos a la administración durante 1 minuto de 0.4 ml de solución fisiológica. Esto es debido
a que las degluciones están significativamente disminuidas en posición prona, sin ningún
aumento de los MD compensatorios. La disminución de los mecanismos protectores de la vía
aérea en posición prona podrían ser un mecanismo de aumento del riesgo de los niños en dicha
posición.




                                                                                              15
Microdespertares y leche humana:

Comparison of evoked arousability in breast and formula fed infants
Archives of Diseases n Childhood 2004;89:22-25



                Micro despertar:
        leche humana vs leche de fórmula




                                                                       11




En este estudio se demuestra que los niños que amamantan se despiertan más fácilmente en
sueño activo a los 2-3 meses que los niños alimentados con fórmula. Esta edad coincide con el
pico erario del SMSL.




Microdespertares y chupete

La Dra. Franco encontró una disminución del umbral auditivo para los MD en los niños
que usan chupete durante el sueño (The influence of a pacifier on infants´arousals
from sleep. J Pediatr 2000; 136:775-779).
Un significativo estímulo auditivo más bajo se requirió para inducir MD electroencefalográficos en
lactantes sanos que utilizan chupete habitualmente para dormir.




                                                                                               16
El uso del chupete y el acortamiento de la lactancia: ¿es causa, es consecuencia o
coincidencia?

Estudios Observacionales:
Los estudios observacionales realizados en distintos países del mundo han sido unánimes en
informar que existe una significativa asociación entre el uso del chupete y el destete precoz.
Sin embargo, un estudio realizado en nuestro país y publicado en Archivos Argentinos de
Pediatría: Aliboni y col. Uso del chupete: hallazgos preliminares. Arch.Argent.pediatr
2002;100(2) no encontró diferencias significativas en cuanto al destete precoz en niños con
chupete y sin él.

    Victoria et al                                  Brasil                    HR 3.0 (2.0 -4.6)
    (Lancet 1993;341:404

    Ford et al                                     Nueva Zelandia             HR 2.2 (1.8 -2.8)
    (J Paediatric Child Health 1994;30:483

    Clements et al                                 Reino Unido               HR 2.6 (1.8 -3.8)
    (Acta Paediatr 1997;86:51-6)

    Howard et al                                     USA                      HR 1.6 (1.2 -2.2)
    (Pediatrics 1999;103:1

    Vogel et al                                   Nueva Zelandia             HR 1.7 (1.3 -2.3)
    (J Paediatric Child Health 2001;37:58)


   Scout et al                                   Australia                 HR1.92 (1.39 -2.64)
    Pediatrics 2006; 117: e646

 La pregunta es si esta asociación es causal, o si el chupete es un marcador de las dificultades en
la lactancia o una disminución en la motivación para continuar amamantando. Ningún estudio
fisiológico ha validado el concepto de confusión del pezón: un lactante puede distinguir entre
succión nutritiva y succión no nutritiva.
Los estudios observacionales no pueden determinar si el chupete es causa de cesación de la
lactancia.
Practicamente todos los autores de un estudio observacional importante que evaluó la
asociación entre duración de lactancia y chupete han afirmado que la pregunta solo puede ser
respondida a través de estudios aleatorizados.


Estudios Aleatorizados

Si el chupete causa destete precoz, el hecho de dar chupetes a las familias tiene que resultar en
problemas para amamantar y duración más corta de la lactancia; las familias que no reciben
chupetes tendrían entonces menos dificultades con la lactancia y duración más prolongada de la
misma.

Sin embargo, como vamos a analizar detalladamente, los estudios aleatorizados no demostraron
que el ofrecer chupete resulte en una lactancia más corta.




                                                                                                17
Analicemos en detalle los estudios randomizados y controlados


Primer estudio aleatorizado:
Schubiger et al. UNICEF/WHO. Baby – friendly hospital initiative: does the use of bottles
and pacifiers in the neonatal nursery prevent successful breastfeeding? Neoantal Study
Group. Eur J Pediatr 1997; 156:874-877.

El primer estudio prospectivo aleatorizado lo condujo Schubiger y colaboradores. Seiscientos dos
recién nacidos sanos de diez hospitales Suizos fueron aleatorizados en dos grupos:

Grupo UNICEF: Los biberones, las tetinas y los chupetes estaban formalmente prohibidos. Si por
indicación médica se requería un complemento de leche de fórmula, la misma se realizaba por
cucharaditas.

Grupo Standard: A los bebés se les ofrecía leche de fórmula por biberón luego de amamantar y
también se les ofrecía chupete sin restricción.

En el Grupo UNICEF hubo una alta incidencia de violaciones al protocolo durante la primera
semana: el 28 % de las madres le ofrecieron chupete a sus hijos. Estos niños fueron analizados
como un grupo separado.

La incidencia de lactancia en ambos grupos se observa en la tabla


Incidencia de lactancia
   Edad          Unicef        Standard
5 días            100             99.3
2 meses           88.0            87.7
3 meses           75.4            70.5
6 meses            57.0           55.3

En ningún momento del seguimiento del estudio hubo una diferencia significativa entre ambos
grupos. En el sub - grupo de Unicef, que se analizó por separado por haber violado el protocolo
introduciendo el chupete, el promedio de incidencia de la lactancia materna no cambió
significativamente.

Los autores concluyen que la introducción de biberón con chupete o si él no influye en el
comportamiento de la succión durante los primeros 5 días de vida, ni en la prevalencia ni en
la duración de la lactancia en los primeros seis meses de la vida.

Segundo estudio aleatorizado
Kramer MS et al. Pacifier use, early weaning and cry/Fuss behavior: A randomized controlled
trial. Jama 2001; 286:322-326.

Michael Kramer del Departamento de Pediatría y Epidemiología y Bioestadística de la Universidad
de Medicina McGill, de Montreal, Canadá realizó el estudio.

Objetivo principal del estudio: Evaluar el uso del chupete como factor de riesgo de destete.

Criterio de inclusión: bebés con peso de nacimiento mayor o igual a 2.500 gramos y con edad
gestacional de 37 o más semanas.




                                                                                               18
El análisis fue realizado simultáneamente por:

1.intención de tratamiento (analizando los resultados de acuerdo al grupo que surgió de la
aleatorización)

2. comparación observacional (comparando niños con chupete y sin chupete y tiempo de
destete)


Intención de tratamiento (estudio aleatorizado)


La aleatorización se realizó en 2 grupos:

Grupo experimental: no utilizó chupete. Si el bebé lloraba se sugería intentar ponerlo al pecho y
si continuaba llorando levantarlo y mecerlo

Grupo intervención: todas las opciones eran válidas para tranquilizar al bebé:
Colocarlo al pecho, ofrecerle chupete, levantarlo y mecerlo.

De las 281 madres aleatorizados, 258(91.8%; 127 en el grupo experimental y 131 en el grupo
control) completaron el estudio.


Entre los 258 lactantes completaron el estudio:

                 Lactancia durante 3 meses             Abandono de lactancia
                                                       antes de los 3 meses

                     RR,1.0 ; 95% CI,0.6-1.7              RR,1.0;95% CI,0.8-1.1

Grupo experimental              18, 9%                      63.8%

Grupo intervención              18, 3%                       64.4%

No se observan diferencias significativas entre ambos grupos a los 3 meses de edad, en relación
al abandono de la lactancia y el uso del chupete.



¿Qué sucedió cuando se realizó un análisis observacional?

Cuando el análisis se realizó en base al uso diario del chupete, los datos muestran mayor
porcentaje de destete con el uso diario del chupete.

Uso diario del chupete               Abandono de lactancia antes de los 3 meses
                                         RR,1.9;95%CI,1.1-3-3

SI                                                25%
NO                                                12.9%




                                                                                              19
Conclusión del estudio:

Cuando se realizó un análisis observacional, el chupete resultó ser un riesgo de destete precoz,
similar a los resultados informados en estudios observacionales previos (Victoria et al 1993;
Clements et al 1997; Ford et al 1994).

Cuando se analizaron los grupos que se conformaron al azar
(aleatorización con y sin chupete) el chupete no mostró diferencias en el abandono de la
lactancia.

Esta combinación de hallazgos, analizando los resultados desde la perspectiva del análisis
aleatorizado y observacional, concluye que el destete precoz no fue causado por el chupete.

Por lo tanto, el chupete es un MARCADOR de las dificultades de la lactancia experimentada por
la madre y/o el niño, o una disminución de la motivación para amantar.

Una limitación importante que observo en este estudio es el tamaño muestral.



Tercer estudio aleatorizado

 Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and their effect
on breastfeeding (C. R. Howard, F. M. Howard, B. Lanphear, S. Eberly, E. A. deBlieck, D.
Oakes, and R. A. Lawrence. Pediatrics 111 (3):511-518, 2003)

Howard demostró que el chupete introducido a los cinco días de vida versus el chupete
introducido luego de las cuatro semanas de vida se asociaba con una duración más corta de la
lactancia.




Resumen

      Los estudios aleatorizados y controlados no demostraron que el chupete
       disminuya la lactancia, excepto cuando el mismo se introduce a los 5 días de
       vida.

      Los consultores en lactancia, más familiarizados con los estudios observacionales
       que con los estudios aleatorizados, cuestionan esta conclusión

      El chupete constituye un indicador de las       dificultades de la lactancia y no es la
       causa de la disminución de la misma.

      Los datos que tenemos disponibles en la actualidad nos indican que el chupete
       disminuye el riesgo de SMSL




                                                                                             20
Cúales fueron los comentarios adversos a la recomendación del Grupo de trabajo en
SMSL de la AAP con referencia a la introducción del chupete y a la prohibición del
colecho.

1. Academia de Medicina de la Lactancia
“Estas recomendaciones representan una presunción etnocéntrica y no una afirmación basada en
el sentido común y en la investigación médica” manifestó la Dra. Nancy Wigth, presidenta de la
Academia de Medicina de la Lactancia, y agregó que hay muchos miembros de la AAP que no
concuerdan con las nuevas recomendaciones para la prevención del SMSL.

2. La Liga de la Leche Internacional

          La recomendación del uso del chupete y la prohibición del colecho reflejan básicamente
           un desconocimiento acerca del manejo de la lactancia materna.

          El uso del chupete causa una disminución en la producción de leche humana debido a
           que una disminución en la estimulación de la succión afecta la duración de la lactancia.

          La recomendación del uso del chupete y la prohibición de realizar colecho podrían tener
           un impacto negativo sobre los esfuerzos que realizan las madres para amamantar.




3. Melissa Bartick, de la Liga de Lactancia de Massachussets, de los Estados Unidos de
América

     1. Manifiesta su disconformidad sobre la simultaneidad de la publicación del metaanálisis
        sobre el chupete y la disminución del SMSL y las recomendaciones para la prevención del
        SMSL. Esto motivó que los médicos no pudieran tener la posibilidad de analizar el
        metaanálisis y enviar comentarios críticos acerca del mismo. La falta de un proceso
        previo de análisis y discusión cuestiona la fuerza de la recomendación.

     2. Considera la existencia de un “conflicto de intereses” por parte de la principal autora del
        metaánalisis, Dra. Hauck, sobre el chupete y el SMSL. Esta Doctora pertenece al Consejo
        Asesor Médico de First Candle, institución que recibe apoyo económico de la industria de
        las fórmulas lacteas y de los fabricantes de chupetes.

     4. Arthur I Eidelman y Lawrence Gartner
     Los miembros de la Comisión de Lactancia de la AAP manifestaron que el Grupo de Trabajo
     en SMSL tendría que haber realizado un mayor énfasis en recomendar la lactancia exclusiva
     hasta los seis meses.


5.       Psicólogos, Psiquiatras y especialistas en sueño opinan:
Las estrategias para disminuir el SMSL buscan reducir el umbral de los MD, acotando de esta
forma el sueño profundo. Esta fase es considerada la más restaurativa del período de sueño y se
piensa que tiene una función importante en el proceso neurocognitivo y del conocimiento. sueño
y se piensa que tiene una función importante en el proceso neurocognitivo y del conocimiento.
¿Cuales serán las consecuencias en el neuro-desarrollo si se reduce crónicamente el sueño
profundo durante el primer año de vida?


                                                                                                21
Por otro lado, la interrupción del sueño por el aumento de los despertares puede llevar luego a
un sueño muy profundo que produce colapso de la vía aérea y mayor riesgo de SMSL.
La introducción del chupete para dormir le genera un acostumbramiento y el niño asocia el
chupete con el inicio del sueño. Si pierde el chupete durante la noche se crearía una situación en
la cual el niño no logra volver a conciliar su sueño, resultando al final en una interrupción del
sueño tanto para el niño como para los cuidadores.

Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño (IHAM)

Hacia mediados de la década del 80, se observó que para revertir la declinación de las tasas de
lactancia materna en todo el mundo, sería necesario cambiar las políticas de auspicio a la
lactancia y los sistemas de internación referentes a la madre y al niño, a fin de satisfacer las
necesidades fisiológicas y psicológicas de la madre y el niño para fomentar esta práctica.
IHAM es un programa a nivel mundial auspiciado por la Organización Mundial de la Salud y UNICEF
para identificar, reconocer y apoyar a los hospitales y maternidades que ofrecen un nivel de
servicio óptimo relativo a la lactancia.
El programa IHAM tiene por objetivo brindar a las madres información, confianza y las destrezas
necesarias para que puedan iniciar la lactancia materna y desarrollar esta práctica con éxito.


Historia del programa IHAM

1989: Cuarenta colaboradores de las políticas de UNICEF, OMS, y US Agency for Internacional
Development y el Swedich Internacional Development Agency se reunieron en un orfanatorio
convertido en Spedale degli Innocenti y elaboraron el borrador de la “Declaración de la
Innocenti”. Este documento identificó cuatro objetivos de la lactancia materna que deberían
satisfacer todos los países hacia 1995

(World Health Organization, United Nations Children´s Fund, US Agency of Internacional Development,
Swedish Internacional Development Authority, Innocenti: declaration on the protection, promotion and
support of breastfeeding. New York: UNICEF; 1989).

1990: La Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño se concibió para promover la
implementación del segundo objetivo operacional de la Declaración Innocenti: “asegurar que
toda maternidad lleve a cabo completamente los diez pasos de la lactancia satisfactoria”

(World Health Organization: Evidence for the Ten Steps to Successfull Breastfeeding . Revised edition
WHO/CHD/98.9.Genova: World Health Organization;1990.)

1991 : La UNICEF y la OMS lanzaron la “Iniciativa Hospital de la madre y el Niño”, designación
que puede recibir un hospital o una maternidad al demostrar el acatamiento de los diez pasos de
la Lactancia Satisfactoria.

Los Diez Pasos

               Paso Uno: Disponer de una política escrita relativa a la lactancia materna que
                sistemáticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de cuidados de
                la salud;

               Paso dos: Capacitar a todo el personal involucrado en el cuidado de la salud de
                forma que esté en condiciones de poner en práctica esta política;

               Paso Tres: Informar a todas las mujeres embarazadas de los beneficios que
                ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en práctica;


                                                                                                  22
              Paso Cuatro: Ayudar a las madres a iniciar la lactancia materna en el transcurso
               de la primera hora posterior al nacimiento;

              Paso Quinto: Mostar a las madres cómo amamantar y no interrumpir la lactancia
               si están separadas de sus hijos;

              Paso Seis: No ofrecer a los recién nacidos alimento o líquidos aparte de leche
               humana a menos que esté indicado por el médico;

              Paso Siete: Facilitar la internación conjunta de las madres y los recién nacidos
               durante las 24 horas del día;

              Paso ocho: Fomentar la lactancia materna a libre demanda;

              Paso Nueve: No proporcionar chupetes a los niños que son amamantados;

              Paso Diez : Fomentar la creación de grupos de apoyo de lactancia materna y
               derivar a las madres luego del alta hospitalaria.



Nuestras conclusiones
Pienso que el chupete se puede ofrecer al niño cuando :

1. La lactancia está bien establecida

2. La madre recibe indicaciones precisas y por escrito de cómo debe utilizarse el chupete.


1. Lactancia bien establecida


           Factores del niño

                  Recuperó el peso de nacimiento a los 14 días de vida o antes.
                   (Fomon S.J. et al. Acta Paediatr Suppl 223 :1,1971 y comunicación personal
                   de Ruth Lawrence)

                  Está con curva de peso en ascenso durante la última semana.

                  Buena técnica de succión ( por interrogatorio materno)

                  Tres deposiciones por día o más ( Cli Perinatol 1999 ; 26 :281- 306)

                  Orina seis veces por día o más ( Cli Perinatol 1999 ; 26 :281-306)

               Factores de la madre

               Pechos llenos / vacíos antes de la mamada y después de la misma

               Pezones sin grietas ni dolor durante la succión




                                                                                             23
Indicaciones para los padres acerca de la utilización del chupete

   Se les explicará a los padres que deben limpiar el chupete en forma rutinaria (con
    agua y jabón) y evitar que otros hermanos lo utilicen.

   Se les aconsejará no limpiar el chupete con su propia boca.


   Comenzar a intentar abandonar del chupete a partir del año.

   Nunca debe sujetarse el chupete con cordones o lazos. El niño podría enredarse o
    lastimarse. (La Comisión Europea que regula el uso de chupetes sugiere que
    “la cuerda” del chupete no mida más de 22 cm, European Committee for
    Standardization (2002). Soothers for babies and young children-EN1400.Brussels:CEN.

   Debe controlarse el chupete antes de su utilización, en especial cuando el niño ya
    tiene dientes. Se debe estirar la tetina de goma hacia todas las direcciones y
    descartarse el chupete cuando se lo observe quebrado o dañado.

   No exponga el chupete a los rayos directos del sol ni a temperaturas muy elevadas.
    Tampoco lo deje en contacto con desinfectantes o soluciones esterilizantes durante
    más tiempo del recomendado ya que podría dañarse la tetina.

    Antes de su primera utilización, debe esterilizar el chupete en agua hirviendo
    durante cinco minutos. Déjelo enfriar y luego procure sacar el agua que pudo haber
    quedado dentro de la tetina. Estas medidas aseguran la higiene del chupete.

   Limpie el chupete antes de cada utilización.

   Nunca sumerja el chupete en sustancias dulces o medicamentos. Su hijo podría sufrir
    problemas en sus dientes. Tampoco sumerja el chupete en miel, ya que podría
    ocasionarle ciertas enfermedades. Reemplace el chupete después de uno o dos meses
    de uso, por motivos de higiene.

   Si el chupete quedara dentro de la boca del niño, procure no entrar en pánico. El
    niño no podrá tragarlo debido a su diseño especial. Extráigalo con cuidado de la boca
    del niño, muy suavemente.

   El chupete debe ser el adecuado para la edad del niño

   Si el bebé usa habitualmente el chupete para dormir, es muy importante ofrecérselo
    todos los días.

   Cuando el niño inicie la alimentación con semisólidos indicada por su pediatra, no
    utilice el chupete para ofrecerle los alimentos.




                                                                                         24
        ¿Adónde se debe acostar al bebé boca arriba?
        Se ha comprobado que tanto la lactancia como la cohabitación disminuyen el riesgo del SMSL, y
        resultan prácticas ineludibles a la hora de replantear esta temática.
        Se define como colecho a la situación en la cual el niño duerme en la misma cama junto a su
        madre o con otros miembros de la familia, todas las noches, durante al menos cuatro horas.
        Muchas madres realizan colecho con sus hijos durante los primeros meses de la vida de los bebés
        (ver figura), particularmente para dar de mamar. Sin embargo, cuando se habla se colecho, las
        opiniones dejan de ser unánimes. Aunque los estudios fisiológicos y del comportamiento ofrecen
        múltiples evidencias de que el colecho favorece la lactancia y aumenta el vínculo madre-hijo,
        estudios epidemiológicos han demostrado que el colecho aumenta el riesgo de muerte súbita e
        inesperada y que el 50 % de estas muertes se produce en lactantes que duermen en la cama de
        los adultos.




Fig. Porcentaje de colecho en veinte distintas ciudades del mundo. Nelson EAS, Taylor BJ; Jenik A et al. Early Hum
Dev 2001; 62:43 -55




        Beneficios del colecho

                    Promueve la duración de la lactancia debido a que:
                       Duplica la frecuencia de mamadas nocturnas.
                       Prolonga la duración de las mismas en un 40%
                       Bed-sharing promotes breastfeeding . Mc Kenna et al. Pediatrics 1997; 100:214
                      Influences on breastfeeding in South East England. Clements et al. Acta Paediatr
                     1997; 86:51



                                                                                                               25
               Los niños que amamantan realizan tres veces más colecho que los que no
                amamantan
                Frecuency of bed sharing and its relationship on breastfeeding .MCCOY R et al. J Dev
                Behav Pediatr 25:141-149,2004


               Casi siempre, cuando las madres realizan colecho, colocan a sus bebés boca
                arriba junto a su regazo.
                Richard C et al. Sleeping position, orientation, and proximity in bed-sharing mothers
                and infants. Sleep 1966:19:685-690.

               La madre que realiza colecho está más atenta y se despierta más rápido:
                reconociendo más fácilmente que su bebé “no está bien”
                 Mosko S et al. Maternal sleep and arousals during bed-sharing with infants. Sleep
                1997; 20:142.



Colecho en el período neonatal inmediato:
No hay publicaciones médicas que informen sobre los efectos negativos del colecho en el período
postnatal inmediato. Hay contraindicaciones bien establecidas:

                  Madre fumadora y/o que consume alcohol;
                  Colecho en un sofá;
                  Superficies blandas: almohadas, endredones, colchas, etc.


Argumentos en contra del colecho

Hay tres peligros asociados con el colecho
    Sofocación
    Aprisionamiento de la cabeza
    Aplastamiento

El artículo de Nakumura y colaboradores publicado en Archives of Pediatrics & Adolescent
Medicine en el año 1999 titulado Review of hazards associated with children placed in adults
beds, atrajo el interés de la prensa y fue publicitado por los medios en forma internacional.
La Comisión de Seguridad de los Estados Unidos de América investigó retrospectivamente durante
un período de ocho años, las muertes de niños mientras se encontraban en la cama de los
adultos.

De 515 niños a lo largo de 8 años, la causa de muerte fue:

77 % sofocación por aplastamiento
23%    aprisionamiento de la cabeza del bebé entre el colchón y la pared, entre el colchón y
ambos respaldos de la cama y entre los barrotes.




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      Collins K. A. (2001), Death by overlaying and wedging: A 15-year retrospective study.
       The American Society of Forensic Medicine and Pathology, 22 (2). 155-159.

      Drago, D. A. & Dannenberg, A.L.(1999) Infant mechanical suffocation deaths in USA,
       1980-1997.Pediatrics 103(5),59.

      Kemp et al. (2002). Unsafe sleep practices and the analysis of bed-sharing among infants
       dying suddenly and unexpectedly: results of a four –year, population based, death scene
       investigation study of SIDS and related deaths. Pediatrics, 106(3), 41.

      Person, T.L.A., Lavezzi,W.A. et al. Cosleeping and SUDI. Archives of Pathology
       Laboratory Medicine, 126 (3), 343.

      Thoogmartin et al. ( 2001)Sleep position and bedsaharing in sudden infant deaths: An
       examination of autopsy finding. The Journal of Pediatrics 138,212-217.


Factores que incrementan el riesgo del colecho
     Madre fumadora.( ver tabla)

      Colecho en sofá (Arch Dis Child. 2003;88 :1058 ; BMJ. 1999;319 :1457; J Pediatr. 2005;147 :32 )


      Niño menor de ocho semanas : Independientemente si la madre fuma y si el bebé se
       alimenta con leche humana (Lancet. 2004;363 :185 ; Pediatr. 2005;147 :32)

      Consumo de bebidas alcohólicas por parte de la madre / Cansancio materno (Lancet.
       2004;363 :185; BMJ 1993;307 :1312)


      Colecho con otros niños (Arch Dis Child. 2003;88 :1058; Lancet. 2004;363 :185)


      El riesgo aumenta cuando el colecho se realiza durante más de una hora o durante toda
       la noche.( BMJ. 1999;319 :1457; BMJ. 1993;307 :1312; BMJ. 1996;313 :191)

Los estudios de Tappin y Carpenter confirman que el colecho presenta riesgo para el SMSL aunque
la madre sea fumadora o no lo sea. (ver tabla).




Tabla. Riesgo de SMSL en madres que realizan colecho en relación al cigarrillo.




                                                                                                     27
Madre    Colecho             Estudios                                OR
fumadora
NO         SI               Scraggest .AnnMed 1998: 30;345              1.42      (1.12-1.79)
                             Mitchell Pediatrics 1997; 100:835           1.43     (0.58-3.51)
                             Blair BMJ 1999;319:1457                    1.08      (0.45-2.58)

                           Tappin J Pediatr 2005;147:32                   8.01    (1.20–3.28
                           CarpenterLancet 2004;363:185                   2.4      (1.2- 4.6)




                              Scraggest AnnMed 1998: 30;345               2.06     (1.70-2.50)
NO            SI              Mitchell Pediatrics 1997; 100 :835          5.02     (1.05-24.05)
                              Blair BMJ 1999;319:1457                     12.35    (7.41-20.59)
                              Tappin J Pediatr 2005;147: 3 2              12.21   (2.57-58)




La Comisión de Defensa al Consumidor de los Estados Unidos de América emitió la siguiente
advertencia en 1999:

Nunca duerma con su hijo en la cama. El único lugar para el sueño seguro del bebé es una
cuna construida de acuerdo con las recomendaciones federales de seguridad.


La pregunta es si podemos considerar que los padres son incapaces de aprender y ser educados
en el concepto de lo que significa el “colecho seguro”. Lo que sabemos es que el colecho es una
práctica universalmente extendida, inseparable e inevitable en los binomios madre bebé que
practican lactancia exclusiva.
También debemos conocer que hay factores que disminuyen el riesgo sin ocasionar una
separación importante del vínculo entre el bebé y la madre, como son: la cohabitación
(cuna próxima a la cama de los padres) y llevar al niño a la cama de la madre para amamantarlo
durante la noche y luego acostarlo nuevamente en su cuna.

        La cohabitación sin colecho disminuye el riesgo de SMSL.

         Blair PS, Fleming PJ, Smith IJ, et al. Babies sleeping with parents; case-control study of
         factors influencing the risk of the sudden infant death syndrome. BMJ. 1999;319 :1457

         Carpenter RG, Irgens LM, Blair PS, et al. Sudden unexplained infant death in 20 regions
         in Europe: case control study. Lancet. 2004;363 :185

         Mitchell EA, Thompson JMD. Co-sleeping increases the risk of SIDS, but sleeping in the
         parents bedroom lowers it. In: Rognum TO, ed. Sudden Infant Death Syndrome: New
         Trends in the Nineties. Oslo, Norway: Scandinavian University Press; 1995:266




                                                                                                  28
      Realizar colecho para amamantar al niño, y luego acostarlo en su cuna para
       dormir el resto de la noche, no aumenta el riesgo del SMSL.

       Blair PS, Fleming PJ, Smith IJ, et al. Babies sleeping with parents; case-control study of factors
       influencing the risk of the sudden infant death syndrome. BMJ. 1999; 319 :1457

       Carpenter RG, Irgens LM, Blair PS, et. al. Sudden unexplained infant death in 20 regions in Europe:
       case control study. Lancet. 2004; 363 :185




Nuestras conclusiones

Ante la recomendación de la AAP de que los niños no duerman en la misma cama de los adultos
la conclusión final es la siguiente:

La nueva recomendación de la AAP, al desaconsejar el colecho tajantemente, asemeja ésta
práctica, desde un punto de vista político, con una tercera vía de un tren eléctrico: “si usted la
toca se electrifica y muere”.
 Es decir, relaciona la práctica del colecho con el peligro y la muerte. Asigna a la madre
posibilidades de convertirse en potencial infanticida si ella se queda dormida mientras comparte
la cama con su bebé.
En mi opinión personal, la recomendación falla en cuanto a que limita las opciones de los padres,
descartando la posibilidad de informar a los mismos acerca del colecho seguro.
Los autores de la recomendación se mimetizan con el fanatismo de los adalides de la lactancia
cuando estos últimos rechazan el chupete a ultranza, a pesar de que la medicina basada en la
evidencia muestra en forma contundente que el chupete es un marcador de las dificultades de la
lactancia y no la causa de un destete precoz.
No desalentar la lactancia nocturna, y entrenar a los padres en la práctica de un colecho seguro
si ellos lo desean, debería ser parte de los temas obligatorios que se incluyan en el diálogo con
los padres por parte de los profesionales de la salud.
Los profesionales de la salud debemos tener en cuenta que el lugar donde duermen los niños ha
variado a través del tiempo y las diferentes culturas.

Colecho seguro

No practicar colecho si alguno de los padres fuma o está fatigado

Si el bebé duerme en la cama de los padres, no debe hacerlo sobre una
superficie blanda (ej.: almohada, colchón de agua, colchas mullidas, piel de cordero)

El colecho con hermanos, hermanas u otros familiares no es aconsejable

El colecho debe desaconsejarse cuando conviven muchas personas en la misma habitación


Conocer los potenciales peligros asociados con ésta práctica:
           - sofocación accidental por aplastamiento de un adulto.

           -     asfixia al quedar el bebé “atrapado” entre el colchón y la pared

           -     asfixia al quedar atrapado entre el colchón y el respaldo de la cama

           -     asfixia cuando el bebé queda con su cabeza boca abajo en algún
                  hueco del colchón


                                                                                                            29
           -   asfixia cunado el bebé queda atrapado entre los barrotes de la cama.

           -   caída del bebé de la cama al suelo

Extremar los cuidados de los niños con afecciones neurológicas y con restricciones
en sus movimientos

No practicar el colecho si alguno de los padres consume drogas o bebidas alcohólicas o sufre
depresión.




                                                                                           30

				
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