INSTRUMEN PENDATAAN DITJEN PAUDNI 2011 Penting Merpati by AgusWidjojo

VIEWS: 295 PAGES: 20

									    INSTRUMEN PENDATAAN
      DITJEN PAUDNI 2011




  KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK
 USIA DINI, NONFORMAL DAN INFORMAL
                 2011



www.paudni.kemdiknas.go.id/pendataan
                        DATA SASARAN DITJEN PAUDNI 2011


1.   JUMLAH PENDUDUK SASARAN PROGRAM PAUD BERDASARKAN KELOMPOK UMUR

PROVINSI :
                                                            USIA
No   KABUPATEN KOTA    <1 THN       1 THN     2 THN       3 THN        4 THN     5 THN       6 THN
                       L    P       L    P   L     P      L     P      L    P    L    P      L    P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10


*) data diambil dari BPS setempat



2A. JUMLAH PENDUDUK TOTAL SASARAN PROGRAM KEAKSARAAN BERDASARKAN
    KELOMPOK UMUR

PROVINSI :
                                                          USIA
No   KABUPATEN KOTA      15-24 THN           25-44 THN              45-60 THN           >60 THN
                         L        P          L        P             L        P      L             P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2B. JUMLAH PENDUDUK BUTA AKSARA SASARAN PROGRAM KEAKSARAAN BERDASARKAN
    KELOMPOK UMUR

PROVINSI :
                                                      USIA
                      15-24 THN BUTA    25-44 THN BUTA    45-60 THN BUTA     >60 THN BUTA
No   KABUPATEN KOTA
                          AKSARA            AKSARA            AKSARA            AKSARA
                        L        P        L        P        L        P        L        P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10




3.   JUMLAH PENDUDUK SASARAN PROGRAM KURSUS DAN PELATIHAN BERDASARKAN
     KATEGORI TERTENTU

PROVINSI :
                         LULUS                  LULUS
                       SMP/MTS       PUTUS     SMA/MA      PENGANGG-   SASARAN KURSUS
                         TIDAK      SMA/MA      TIDAK        URAN       DAN PELATIHAN
No   KABUPATEN KOTA   MELANJUTKAN            MELANJUTKAN


                       L      P     L    P     L     P     L      P     L         P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
       DIREKTORAT
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
PETUNJUK :

     1.   Pelajari Buku Isian Data ini dengan seksama sebelum diisi.
     2.   Isilah buku data ini dengan sebenar-benarnya.
     3.   Gunakan ballpoint warna hitam/biru dengan huruf cetak.
     4.   Tanyakan kepada Pengawas atau Penilik jika kurang jelas.
     5.   Serahkan buku isian ini kepada Pengawas/Penilik jika sudah lengkap.




I.    IDENTITAS SATUAN PAUD :
     1.                                                                           Nomor Pokok Satuan PAUD Nasional (NPSN) :

     2.                                                                           Nama Satuan PAUD ..................................... :

      (Nomor 3, 4, 7, 8, 9 dan 10, Diisi dengan angka pada pilihan jawaban)
     3.                                  Jenis Satuan PAUD      :1.TK      2.KB 3. TPA 4.SPS
     4.                                  Status Satuan PAUD     : 1.Negeri      2.Swasta
                                         3.Milik Masyarakat
     5.                                  Tgl/Bln/Thn Berdiri : …20. / …./…………
     6.          Alamat Satuan PAUD :
           Kp/Jalan             :………………………………………………………………………….…………..……….……
           Desa/Kel             :……………………………………………………………………………………………….……
           Kecamatan            :……………………………………………………………………………………………….……
           Kab/Kota             :……………………………………………………………………………………………….……
           Provinsi             :……………………………………………………………………………………………….……
           Telp./HP             :…………………………………… Email : ……………………………..……………………

     7.         Lembaga Penyelenggara:
                 1. Pemerintah Prov./Kab/Kota                                                             2. Pemerintah Desa/Kel.
                    3. Yayasan/Ormas                                                                       4. Perusahaan
                    5. Lainnya

     8. Perijinan Satuan PAUD                    :  1.ada                               2. Belum ada
        Jika ada:
        Ijin No. .......................................................... Tgl. ................................................................
        Dikeluarkan Oleh                         :  1. Dinas Pendidikan 2. Dinas perizinan (Terpadu)
                                                          3. Dinas lainnya………….


     9. Sumber Pendanaan Utama:  1. Iuran Orangtua 2. Donatur Tetap 3. Yayasan/Ormas
                                  4. Perusahaan     5. Pem.Desa/Kel. 6. APBD Kab/Kota
                                  7. APBD Provinsi 8. APBN           8. Lainnya

     10. Kepemilikan Bangunan                       :  1. Milik Sendiri    2. Pinjam Pakai/Sewa
                                                    Jika Milik Sendiri :
                                                    (Sertifikat No.…...……………………………Tgl. ………………………….)

     11. Luas Tanah                                 : ………………… m2                       Luas Bangunan : ……………………….…m2
     12. Jumlah Ruang Belajar                       : ………………… lokal                    Luas keseluruhan : ……………………… m2
                                                                                         DIREKTORAT PENDIDIKAN ANAK USIA DINI | 1
    (Nomor 13, Diisi dengan tanda check (√) pada fasilitas yang tersedia )
   13. Jenis Fasilitas lainnya  :  R. Tidur/Istirahat  Kamar Mandi & WC  Gudang
                                   R. Tunggu              R. Serbaguna    ………………
                                   R. Guru/kantor         Dapur
                                  R. Kesehatan           Perpustakaan


    (Nomor 14, Diisi dengan angka pada pilihan jawaban)
   14. Jenis Bangunan           :  1. Permanen 2. Semi Permanen 3. Non Permanen


II. DATA PENGELOLA

                                                                                   Jns          Pelatihan
                                                               Pendidikan        Kelamin     Pengelo. Satuan
   No               Nama                      Jabatan                                            PAUD
                                                                Terakhir
                                                                                 L    P
                                                                                             Sudah    Belum
    1                                       Kepala/Ketua
    2                                       Sekretaris
    3                                       Bendahara


III. DATA PENDIDIK

                                          Jns
                                                         Status Kepegawaian                   NUPTK
                           Pendidikan   Kelamin
   No        Nama           Terakhir
                                        L      P     NON PNS    PNS*       NIP       Belum    sudah   NUPTK*
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
   10
   11
  *) Diisi apabila memang telah memiliki NIP sebagai PNS dan NUPTK apabila sudah memiliki nomor


IV. JUMLAH TENAGA AHLI
   (Diisi dengan jumlah berdasarkan Jenis Tenaga Ahli yang tersedia)

      Jenis                       Jenis Tenaga Ahli
     Kelamin        Ahli Gizi      dokter          Psikolog    Lain-lain
     Laki-Laki

                                                                 DIREKTORAT PENDIDIKAN ANAK USIA DINI | 2
   Perempuan



V. JUMLAH PESERTA DIDIK
   (Diisi dengan jumlah Peserta Didik yang aktif)
       Usia       Laki-Laki Perempuan             Keterangan
                                         Usia 3 bulan sampai dengan
     0 tahun
                                         sebelum ulang tahun ke 1
                                         Usia 1 tahun sampai dengan
     1 tahun
                                         sebelum ulang tahun ke 2
                                         Usia 2 tahun sampai dengan
     2 tahun
                                         sebelum ulang tahun ke 3
                                         Usia 3 tahun sampai dengan
     3 tahun
                                         sebelum ulang tahun ke 4
                                         Usia 4 tahun sampai dengan
     4 tahun
                                         sebelum ulang tahun ke 5
                                         Usia 5 tahun sampai dengan
     5 tahun
                                         sebelum ulang tahun ke 6
                                         Usia 6 tahun sampai dengan
     6 tahun
                                         sebelum ulang tahun ke 7


VI. FREKUENSI LAYANAN PAUD DALAM SATU MINGGU
    (Diisi dengan tanda check (√) pada kolom pilihan jawaban)
            Usia         1 kl     2 kl   3 kl    4 kl   5 kl  6 kl

      0 - 2 tahun

      3 - 4 tahun

      5 - 6 tahun



VII. SARANA
(Nomor 1, Diisi dengan tanda check (√) pada )
    1. Area/Sudut/Sentra yg Tersedia :
                  Balok              Musik
                  Main Peran         Bahan Alam
                  Imtaq              Persiapan
                  Seni/Kreativitas  Memasak
                 …………………………..

(Nomor 2,3,dan 4, Diisi dengan jumlah yang dimiliki)
   2. Perabotan yang dimiliki :
               [___] Rak mainan                  [___] Tikar/karpet
               [___] Lemari                      [___] Meja dan kursi pendidik
               [___] Loker/tempat barang anak [___] Meja dan kursi anak
               [___] Papan tulis                 [___] Tempat tidur

                                                        DIREKTORAT PENDIDIKAN ANAK USIA DINI | 3
                [___] Papan tempel                 [___] Mesin ketik
                [___] Komputer                     [___] ……………………………

    3.   Alat Permainan Dalam Ruangan :
                [___] Balok unit                   [___] Asesoris Balok
                [___] Lego (set)                   [___] Puzzle (set)
                [___] Boneka                       [___] Merjan/Ronce
                [___] Alat musik (jenis)           [___] Gunting
                [___] Papan Jahit                  [___] Alat Memasak
                [___] Rambu Lalu Lintas            [___] APE Bahan Alam (Jenis)
                [___] APE Limbah/Daur Ulang        [___] Krayon/Pensil warna (Lusin)
                [___] …………………………

    4.   Alat Permainan Luar Ruangan:
                [___] Ayunan                       [___] Bak Air
                [___] Perosotan                    [___] Tangga majemuk
                [___] Jungkitan                    [___] Titian
                [___] Bak Pasir                    [___] Sepeda anak
                [___] …………………………


 VIII. LAYANAN KESEHATAN DAN GIZI
 (Nomor 1,2 dan 3 Diisi dengan angka pada pilihan jawaban)

1. Pemeriksaan KesehatanDasar          1. Satu bulan sekali      2. Tiga bulan sekali
   untuk Anak:                          3.Enam bulan sekali       4.Satu tahun sekali
                                        5. Belum ada

2. Pemberian Makanan                   1. Satu minggu sekali     2. Satu bulan sekali
   Tambahan (PMTAS) :                   3. Tiga bulan sekali      4. Enam bulan sekali
                                        5. Satu tahun sekali      6. Belum ada

3. Pelaksanaan DDTK :                  1. Satu bulan sekali      2. Tiga bulan sekali
                                        3. Enam bulan sekali      4. Satu tahun sekali
                                        5. Belum ada


 IX. PROGRAM PARENTING
 (Nomor 1, Diisi dengan tanda check (√) pada salah satu pilihan jawaban)
1. Apakah Satuan PAUD sudah       :  Sudah                        Belum
    melaksanakan Program
    Parenting?

 (Nomor 2 Diisi dengan angka pada pilihan jawaban)
2. Berapa kali Prog. Parenting   :  1. Satu bulan sekali         2. Tiga bulan sekali
   dilaksanakan di Satuan               3. Enam bulan sekali      4. Satu tahun sekali
   PAUD?

 (Nomor 3, Diisi dengan tanda check (√) pada Program yang sudah berjalan)



                                                          DIREKTORAT PENDIDIKAN ANAK USIA DINI | 4
3. Bentuk Program Parenting       Klp. Pertemuan Orangtua (KPO)        Hari Konsultasi
   yang sudah berjalan            Keterlibatan Ortu di Kelas/Klp.      Kunjungan Rumah
                                  Keterlibatan Ortu dlm keg. Bersama   ………………………


 X. BANTUAN SOSIAL DAN BANTUAN LAIN
 (Nomor 1, 2 dan 3, Diisi dengan tanda check (√) pada Bantuan yang pernah diperoleh sampai saat
 ini)
1. Bantuan Sosial yang          Rintisan TK                   PAUD Percontohan Tk. Kec.
    pernah diperoleh :          Rintisan TPA                  PAUD Percontohan Tk. Kab.
                                Rintisan KB                   PAUD Percontohan Tk. Prov.
                                Rintisan SPS                  Bantuan Kelembagaan PAUD
                                Bantuan Operas. Pend. (BOP) Parenting
                                PAUD Daerah Terpencil


2. Bantuan Sarana yang         Mebelair/Perabot              APE
   pernah di peroleh           Buku


3. Bantuan Prasarana yang      Unit Gedung Baru              TK-SD Satu Atap
   pernah di peroleh           Ruangan Baru                  TK Pedesaan
                               Rehab Gedung/Ruangan          …………………………………



 XI. DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK

                                            Jns
 No          Nama Peserta Didik          Kelamin      Tanggal Lahir      Nama Ibu Kandung
                                          L     P
  1
  2
  3
  4
  5
  6
  7
  8
  9
  10
  11
  12
  13
  14
  15
  16
  17
  18

                                                       DIREKTORAT PENDIDIKAN ANAK USIA DINI | 5
 19
 20
 21
 22
 23
 24
 25
 26
 27
 28
 29
 30
 31
 32
 33
 34
 35
 36
 37
 38
 39
 40

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data/informasi yang diberikan dalam
BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya.




                                                          __________________ 2011
                                                          Pengelola Satuan PAUD,




                                                          (……………………………………)




                                                      DIREKTORAT PENDIDIKAN ANAK USIA DINI | 6
     DIREKTORAT
PEMBINAAN KURSUS DAN
    KELEMBAGAAN
                                                                                                FORMAT

                                                                                                    A
                                                                                                 IDENTITAS
                                                                                                 LEMBAGA
A. IDENTITAS LEMBAGA
1.     Nama Lembaga      : ……………………………………………………………………………………………………………………….
       NILEK             : …………………………………………….…………………………. (bagi yang sudah punya NILEK)
       Alamat Lengkap    : ……………………………………………………………………………………………………………………….
       Kabupaten/Kota    : ……………………………………………………………………………………………………………………….
       Provinsi          : ……………………………………………………………………… Kode Pos: ……………………………..
       No. Telepon       : ………………………………………… No. Faks.: …………………………………………………………..
       Website           : ………………………………………… e-mail : …………………………………………….………..……..
2.     Tanggal, bulan, dan
       tahun lembaga berdiri        -      -
       (ijin operasional)
3.     Status Kepemilikan      1. Yayasan (memiliki akte notaris), 2. Lembaga Pendidikan (memiliki izin
       Lembaga                 Dinas), 3. Perorangan (memiliki izin Dinas), 4. PT/CV/Firma (berbadan
                               hukum), 5. Penanaman Modal Asing (PMA)
4.     Bentuk lembaga          1. Lembaga tunggal (tidak mempunyai cabang maupun induk/pusat)
                               2. Lembaga pusat (memiliki cabang)
                               3. Lembaga cabang
                               4. Lembaga Waralaba (Franchise)
5.     Hasil Penilaian         1. Berkinerja A              2. Berkinerja B                3. Berkinerja C
       Kinerja Lembaga         4. Berkinerja D       5. Belum dinilai kinerjanya
                               Tahun diperoleh
6.     Hasil Akreditasi
       LEMBAGA                 1. Belum Terakreditasi        2. Terakreditasi, sejak tahun
7.     Klasifikasi Lembaga     1. Berstandar Internasional          2. Berstandar Nasional Pendidikan
                               3. Berstandar Pelayanan Minimal              4. Rintisan
8.     Status bangunan:        1. Milik sendiri 2. Kontrak/sewa 3. Lainnya
9.     Pimpinan Lembaga:
       a. Nama Lengkap         ……………………………………………………………………………………………………………………
       b. NUPTK Pengelola ……………………………………………………..…(bagi pengelola yang sudah memiliki nomor induk)
       c. Tgl, bulan, tahun
          dan tempat lahir          -      -            di ………………………………………………….……………………
       d. Jenis Kelamin       1. Laki-laki    2. Perempuan
       e. Pendidikan terakhir 1. SD 2. SMP 3. SMA             4. Dipl. 5. S1 6. S2 7. S3
       f. Sertifikat          1. Sertifikat Pelatihan Pengelola Kursus
          Pelatihan           2. Sertifikat Pelatihan Manajemen
                              3. Sertifikat Pelatihan Kewirausahaan
                              4. Sertifikat Pendidik ………………………………………..
                              5. Sertifikat Penguji ………………………………………..
                              6. Sertifikat Asesor Akreditasi PNF
       g. Nomor Handphone     ………………………………………………………………………………………………..
            Mengetahui,
     Dinas Pendidikan Kab/Kota          Penanggung Jawab Kursus:              Petugas Verifikasi Data:


      ___________________                 ___________________                  __________________
      NIP.
                                                      DIREKTORAT PEMBINAAN KURSUS DAN KELEMBAGAAN | 8
                                                                                                  FORMAT
Format B ini dapat diperbanyak (difotocopy) sesuai dengan
program kursus yang diselenggarakan.                                                                  B
                                                                                            JENIS PROGRAM YANG
                                                                                              DISELENGGARAKAN
B. PROGRAM KURSUS YANG DISELENGGARAKAN

1. PROGRAM KURSUS YANG DISELENGGARAKAN (sesuai Form A nomor 7):

   ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
   (Satu instrumen untuk satu program kursus, satu lembaga dapat mengisi beberapa
   instrumen/format B ini untuk beberapa program kursus)
2.    Izin Penyelenggaraan  Lampirkan fotocopy izin operasional kursus yang masih berlaku
      Program Kursus:
      a. Dikeluarkan         1. Dinas Pendidikan 2. Dinas Perizinan (Terpadu) 3. Dinas lainnya
         oleh:               ……………………………………
      b. Nomor Izin:         Nomor :………………………………………………………………………………………………………

                             Berlaku sampai dengan tanggal:                  -       -          (harus diisi)
3.    Hasil Akreditasi
      PROGRAM                1. Belum Terakreditasi 2. Terakreditasi, tahun diperoleh
4.    Kurikulum yang         1. Disusun oleh Lembaga sendiri        2. Kurikulum Berbasis Kompetensi (Nasional)
      digunakan:             3. Kurikulum Internasional
5.    Bahan ajar yang        1. Disusun oleh lembaga 2. Disusun oleh lembaga Pusat (franchise dan sejenisnya)
      digunakan:             3. Dibeli dari toko buku   4. Pemerintah (standar nasional)
6.    Lama Pembelajaran      1. Kurang dari 100 jam                       2. Antara 100 s.d. 200 jam
                             3. Di atas 200 jam (setara 3-6 bulan) 4. Kursus 1 tahun ke atas
7.    Sarana Pembelajaran yang dimiliki:
      a. Sarana yang dimiliki sesuai jenis program kursus yang dilaksanakan (lihat point B.1):
      NAMA SARANA POKOK YANG DIMILIKI               JUMLAH DAN SATUAN KONDISI




      b. Apakah sarana yang dimiliki sudah           1. Sudah memenuhi kelayakan        2. Belum
          sesuai dengan standar kelayakan:           memenuhi
8.    Jenis uji kompetensi 1. Ujian lokal (lembaga) 2. Ujian Kompetensi (LSK)
      yang diikuti           3. Ujian Profesi (LSP) 4. Internasional
9.    Unsur Peserta didik 1. Siswa                          2. Mahasiswa 3. Ibu Rumah tangga
                             4. Karyawan            5. Umum
10.   Jumlah peserta didik reguler tahun lalu (selama satu tahun periode):
                                                                     Lulusan yang       Lulusan yang
              PESERTA KURSUS                     LULUS
                                                                        Bekerja         Berwirausaha
      L          P         Jumlah        L           P           L           P        L         P




                                                        DIREKTORAT PEMBINAAN KURSUS DAN KELEMBAGAAN | 9
PENDIDIK DAN INSTRUKTUR

                                    Jns
                                                Status Kepegawaian             NUPTK
                     Pendidikan   Kelamin
No      Nama          Terakhir
                                  L    P    NON PNS     PNS*     NIP   Belum   sudah   NUPTK*

 1
 2
 3
 4
 5
 6
 7
 8
 9
 1
*) Diisi apabila memang telah memiliki NIP sebagai PNS dan NUPTK apabila sudah memiliki nomor
 0




                                                      DIREKTORAT PEMBINAAN KURSUS DAN KELEMBAGAAN | 10
      DIREKTORAT
PENDIDIKAN MASYARAKAT
Form 1 : Profil Lembaga PKBM

     Nama Lembaga                        : ..............................................................................................
     Alamat Lembaga                      : ..............................................................................................
     RT/RW                               : .................................................. / .........................................
     Kelurahan                           : ...............................................................................................
     Kecamatan                           : ..............................................................................................
     Kabupaten/Kota                      : ..............................................................................................
     Propinsi                            : ...............................................................................................
     Kode Pos                            : ..............................................................................................
     No. Telepon                         : ..............................................................................................
     Fax                                 : ..............................................................................................
     Mobile                              : ...............................................................................................
     Url/Website                         : ..............................................................................................
     E-mail                              : ..............................................................................................
     Penanggung Jawab                    : ..............................................................................................
     Jenis Kelamin                       : Laki-Laki / Perempuan
     KTP                                 : ..............................................................................................
     Pendidikan terakhir                 : ..............................................................................................


Status Lembaga
     Kepemilikan             :      1) Negeri                                                        2) Yayasan/Organisasi Masyarakat
                                     3) Perusahaan/Swasta/BUMN/BUMD                                   4) Lembaga/Organisasi Keagamaan
                                     5) Perorangan                                                    6) Lainnya …………… (sebutkan)

     Tahun berdiri           : ................................. Nama Notaris : .................................................................

     No AkteNotaris          : ................................. Tanggal                : ........................ NPWP : ............................

Perijinan Lembaga
     Nomor Ijin Operasional : ....................... Tanggal: ........... Bulan : ............ Tahun : ...........................

     Instansi Pemberi Ijin           : .....................................................................................................................

Klasifikasi Lembaga        :  1) Internasional                  2) Nasional               3) Provinsi            4) Kabupaten/Kota

Status Akreditasi          :      1) Terakreditasi              2) Belum Terakreditasi

Wilayah Geografis          :      1) Perdesaan                  2) Perkotaan              3) Pesisir             4) Pegunungan
                                   5) Kepulauan                  6) Perbatasan 7) Terpencil                        8) Lainnya………..(sebutkan)

(Diisi dengan tanda check (√) pada jenis program yang tersedia )
Jenis Program yang dilaksananakan                 :
                                                        Pendidikan Keaksaraan
                                                        Pendidikan Kesetaraan Paket A
                                                        Pendidikan Kesetaraan Paket B
                                                        Pendidikan Kesetaraan Paket C
                                                        Taman Bacaan Masyarakat (TBM)
                                                        Pendidikan Pemberdayaan Perempuan
                                                        Lainnya ……………………………………. (sebutkan)




                                                                                          DIREKTORAT PENDIDIKAN MASYARAKAT | 12
Form 2 : Kepengurusan

Ketua                           Ketua                       Bendahara
Nama :                          Nama :                      Nama :
………………………….................     …………………………...........       ……………………..…................
Alamat:                         Alamat:                     Alamat :
………………………………………                 …………………………………               ……………………………………

Pendidikan Terakhir:            Pendidikan Terakhir:        Pendidikan Terakhir:
………………………………………                 …………………………………               ……………………………………
Jurusan:                        Jurusan:                    Jurusan:
………………………………………                 …………………………………               ……………………………………



Form 3 : Fasilitas

A. Lahan/Bangunan

         Lahan/Bangunan               Jumlah                Luas                 Satuan
 Lahan/tanah                                                                Unit / m2

 Bangunan                                                                   Unit / m2



B. Rincian Bangunan
         Rincian Bangunan               Jumlah              Luas               Satuan
  Ruang Tamu                                                              Ruang / m2

  Ruang Sekretariat                                                       Ruang / m2

  Ruang Kantor Pengurus                                                   Ruang / m2

  Ruang Belajar Teori                                                     Ruang / m2

  Ruang Praktek Keterampilan                                              Ruang / m2

  Ruang Bermain/Belajar                                                   Ruang / m2

  Ruang Serbaguna                                                         Ruang / m2

  Ruang Usaha/Produksi                                                    Ruang / m2

  Ruang Perpustakaan/TBM                                                  Ruang / m2

  Ruang Penjaga/Satpam                                                    Ruang / m2

  Ruang Ibadah                                                            Ruang / m2

  Dapur                                                                   Ruang / m2

  Ruang MCK                                                               Ruang / m2

  Lainnya …………… (sebutkan)                                                Ruang / m2


                                                        DIREKTORAT PENDIDIKAN MASYARAKAT | 13
 C. Sarana Pembelajaran/Keterampilan

                     Jenis Sarana                                    Jumlah                     Satuan
        Kursi tamu                                                                               set
        Meja/kursi/lemari sekretariat                                                            set
        Meja/kursi/lemari kantor pengurus                                                        set
        Meja/kursi ruang belajar teori                                                           set
        Meja/kursi ruang keterampilan                                                            set
        Papan tulis                                                                             unit
        Komputer                                                                                unit
        Printer                                                                                 unit
        Mesin Faksimile / telp                                                                  unit
      Alat keterampilan sesuai program                                                          unit
      Kendaraan operasional                                                                     unit
      ………………………… (lainnya, sebutkan)
      Bahan ajar (buku/modul) :
       b. Keaksaraan                                                                            paket
       c. Paket A Kelas IV, V dan VI                                                            paket
       b. Paket B Kelas VII, VIII dan IX                                                        paket
       c. Paket C Kelas X, XI dan XII                                                           paket
       d. Keterampilan                                                                          paket
       e. Pendidikan Perempuan dan Gender                                                       paket
      ………………………… (lainnya, sebutkan)



 Form 4 : Tenaga Pendidik
                                      Jenis
                      Pendidikan
                                                Status Kepegawaian            NUPTK
No         Nama                      Kelamin                                                    Jenis Program
                       Terakhir                Non   PNS*
                                   L      P                  NIP     Belum    Sudah   NUPTK *
                                               PNS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

 *) Diisi apabila memang telah memiliki NIP sebagai PNS dan NUPTK apabila sudah memiliki nomor

 Pilihan Jenis Program :
          1) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan
          2) Pendidikan Keaksaraan
          3) Taman Belajar Masyarakat
          4) Pendidikan Kesetaraan Paket A
          5) Pendidikan Kesetaraan Paket B
          6) Pendidikan Kesetaraan Paket C
                                                                       DIREKTORAT PENDIDIKAN MASYARAKAT | 14
       7) bimbingan Belajar dan Konseling
       8) Lainnya .......... (sebutkan)



Form 5: Rekap Peserta Didik

                                                         Jumlah Peserta Didik
No         Jenis Program            Tahun                                                          Ket
                                                      Laki-laki            Perempuan
 1      Keaksaraan Dasar
 2      Keaksara Mandiri
 3      Paket A Kelas IV
 4      Paket A Kelas V
 5      Paket A Kelas VI
 6      Paket B Kelas VII
 7      Paket B Kelas VIII
 8      Paket B Kelas IX
 9      Paket C Kelas X
10      Paket C Kelas XI
11      Paket C Kelas XII
12      Kursus ......
Dst     Paud (Kb,TPA, SPS,
        Posyandu .....dst


Form 6: Rincian Peserta Didik

          No.
No                    Nama         Tempat    Tgl     Jenis        Alamat     Pekerjaan   Jenis Program   Ket
         Induk
                                    lahir   lahir   Kelamin                               yang diikuti
        Pendidik
 1
 2
 3
 4
Dst


Pilihan Jenis Program
      1. Pendidikan Pemberdayaan Perempuan

      2. Pendidikan Keaksaraan

      3. Taman Belajar Masyarakat

      4. Pendidikan Kesetaraan Paket A

      5. Pendidikan Kesetaraan Paket B

      6. Pendidikan Kesetaraan Paket C

      7. bimbingan Belajar dan Konseling

      8. Lainnya .......... (sebutkan)



                                                                      DIREKTORAT PENDIDIKAN MASYARAKAT | 15
Form 7: Sarana dan Prasarana Penunjang
Laboratorium :

                 Lab Bahasa
                 Lab. Komputer
                 Workshop
                 Lainnya ………………………….




                                         DIREKTORAT PENDIDIKAN MASYARAKAT | 16

								
To top