DIAGNOSTIK
Gut integriertes (reifes) Strukturniveau
Ich-Struktur, Über-Ich und Es Das Ich bzw. Selbst ist relativ intakt, es besteht im großen und ganzen keine Überschwemmungsgefahr, Selbst und Objekt können getrennt erlebt werden, gute und schlechte Selbst- und Objektbilder ausreichend in ein Gesamtbild integriert werden. Bei diesen Patienten ist „Körperarbeit in der Übertragung möglich und oft auch wichtig, weil dadurch bestimmte Bedeutungen im unmittelbaren Interaktionsbereich klare herausgearbeitet werden können. Das Ich ist stark und gut strukturiert. Abwehrmechanismen gegen unbewusste Konflikte sind um die Verdrängung zentriert, zusätzlich werden Rationalisierung, Intellektualisierung, Ungeschehenmachen und reifere Formen der Projektion eingesetzt, es besteht aber nur eine geringe Spaltungsneigung, die ev. unter großen seelischen Belastungen (traumatische Situationen) aktiviert wird. Charakterzüge hemmender oder phobischer Natur führen zu gewissen Ich-Einschränkungen, ohne dass dadurch die soziale Anpassung gefährdet wird. Eine genügend gute Widerstandsfähigkeit des Ich gegenüber regressiven Schwankungen sowie eine gleichzeitige Verfügbarkeit einer „Regression im Dienste des Ich“ für kreative Zwecke sowie die Fähigkeit zur Sublimierung von Trieben sind gegeben. Das genitale Primat wurde erreicht, sexuelle und aggressive Triebe stehen zur Verfügung, sind jedoch jederzeit hemmbar und der realen Situation anpassbar. Objektbeziehungen Es besteht die Fähigkeit dauerhafte und enge Objektbeziehungen einzugehen. Es überwiegen „totale“ Objektbeziehungen gegenüber Partialobjektbeziehungen. Ich-Identität, Vorstellungswelt, Selbst- und Objektkonzepte sind relativ stabil. Die Mehrzahl basaler Affekte kann gut erlebt werden, Schuld und Trauer stehen als Affekte zur Verfügung. Erfahrungen sind bewusst oder unbewusst repräsentiert. Unbewusste Erfahrungen richten sich auf ein Objekt, und sie werden in Beziehungen – wie schwierig auch immer – realisiert. Die intrapsychische und die intersubjektive Ebene sind verbunden, daher kann in der Therapiesituation auch eine Übertragung eines inneren Objektes auf ein äußeres stattfinden. Bestimmte Angstbereitschaften sind biologisch vorgegeben. Mit Wünschen,
aber auch Ängsten muss das Kind in einem vorgegebenen Familiensystem zurechtkommen, in dem sich schon eine bestimmte Wunsch-Angst-Regulation etabliert hat. In dem Bereich, in dem die Eltern neurotische Wünsche und Angstbereitschaften haben (die neben gesunden Anteilen immer vorhanden sind), wird das Kind mit seinen eigenen Wünschen weniger gut landen können, erfährt es keine gute Resonanz bzw. Spiegelung. Es entwickelt daher Anpassungsprozesse in Form von „Ersatzpartnerschaften“. Das heißt, dass das Kind sich in das neurotische System einpasst und die neurotischen Wünsche und Ängste der Eltern mitreguliert. Je höher der Anpassungsdruck, umso defizitärer oder spannungsgeladener sind die Ersatzpartnerschaften – z. B. (aus der Position des Kindes): „Ich beruhige Euch in Euren Ängsten“, oder „Ich bewundere Euch“... Körperbild Das Körperbild ist überwiegend positiv besetzt, der Signalcharakter körperlicher Empfindungen wird wahrgenommen und kann mit dem Affekterleben gut integriert werden. Im Körper-Skulptur-Test sind die drei Dimensionen „Vollständigkeit der Figur“, „Proportionalität der Figur“ und „Verbundenheit der Figur“ genügend ausgebildet und sichtbar. Abbildung 1 Körperinszenierung In der Körperinszenierung spielt Konversion die Hauptrolle. Selbst- und Objektrepräsentanzen sind voneinander differenziert, das äußere Objekt kann die Übertragung intrapsychischer Vorgänge aufnehmen, auch wenn das Begehren dem Objekt gegenüber ev. unterdrückt wird. Der Körper wird zum Träger einer geheimen Botschaft innerhalb dieser Beziehung, z. B. in der Übertragung. Voraussetzung dafür ist, dass das unbewusste Netzwerk von affektiven, kognitiven und somatischen Repräsentationen erhalten ist – ev. deformiert oder in seinem Ausdruck behindert, aber erhalten. Körperliches Handeln kann also ein u. U. schwer zu entschlüsselnde, weil gut verdrängte Botschaft bergen, d. h. äußere Objekte genießen genügend Vertrauen, um zum Container von Beziehungswünschen zu werden. Es inszeniert sich sozusagen in der Beziehung eine geheime, gut verdrängte Botschaft durch den Körper. Z. B. kann Schwitzen in der Therapiestunde in diesem Sinn wie eine Konversion eine körperliche Botschaft sein, die auf eine Beziehungsangst hindeutet (z. B. Angst vor einem strafenden Übertragungsvater). Obwohl in ihrem Gehalt unbewusst, kann das Symptom in der Beziehung entschlüsselt
werden. Konsequenzen für die therapeutische Arbeit und Körperarbeit Um diese konflikthaften Bereiche und die damit verbundenen Impulse und Ängste herauszuarbeiten, ist viel an verbaler Klärungs- und Deutungsarbeit erforderlich, die durch „Körperarbeit in der Übertragung“, durch konkret-körperliche Interaktion wirkungsvoll im Sinne einer Affektverdichtung im Handlungsvollzug unterstützt werden kann.
Mäßig integriertes Strukturniveau
Ich-Struktur, Über-Ich und Es Neben der Verdrängung werden auch einige unreifere Abwehrmechanismen eingesetzt. Insgesamt bestehen weniger hemmende Abwehrmechanismen im Verhältnis zu einer größeren Spaltungsneigung. Ein ödipales Funktionsniveau wurde zumindest teilweise erreicht, es bestehen aber auch prägenitale Anteile, wie z. B. orale Züge. Zu regressiven Triebbewegungen kommt es aufgrund ödipaler und präödipaler Konflikte. Das Über-Ich ist mangelhaft integriert, es hat sadistischen und strafenden Charakter, es bestehen Widersprüche im inneren Wertsystem. Einige Über-Ich-Anteile werden auf andere Menschen projiziert. Die widersprüchlichen Anforderungen an das Über-Ich führen zu Stimmungsschwankungen. Die Ich-Einschränkung ist teilweise erheblich, wodurch die soziale Anpassung erschwert ist. Objektbeziehungen Internalisierte und äußere Objektbeziehungen entsprechen teilweise denen der höheren Strukturebene, sind jedoch konfliktreicher, ambivalenter und dadurch weniger stabil. Die Verbindung zwischen intrapsychischer und intersubjektiver Ebene ist teilweise gestört, Übertragung ist daher nur teilweise möglich, bestimmte intrapsychische Beziehungsrepräsentanzen werden abgespalten. Körperbild Das Körperbild ist ambivalent besetzt, der Signalcharakter körperlicher Empfindungen wird nur teilweise adäquat wahrgenommen und kann mit dem Affekterleben nur teilweise integriert werden. Im Körperbild-Skulptur-Test sind von den drei Dimensionen (siehe weiter oben)
manche gut und manche weniger gut ausgebildet bzw. sichtbar (in der folgenden Abbildung: gute Vollständigkeit, mäßige Verbundenheit, mäßige Proportionalität). Abbildung 2 Körperinszenierung Auf der Ebene der mäßig integrierten Struktur richten sich unbewusste Erfahrungen teilweise auf ein Objekt, und sie werden teilweise in Beziehungen realisiert. Körperliche Inszenierungen sind somit im klinischen Setting teilweise, aber nicht immer Botschaften an das Übertragungsobjekt. Der Körper wird teilweise zum Signifikanten einer geheimen Botschaft innerhalb der Beziehung, und weil kraft der mäßigen Integration ein Netzwerk von unbewussten affektiven, kognitiven und somatischen Repräsentationen teilweise erhalten ist, kann sich das unbewusste Begehren zumindest teilweise an das äußere Objekt heften. Jedoch sind auch Deformationen im Netzwerk mit all ihren Folgen vorhanden.
Schlecht integriertes (unreifes) Strukturniveau
Ich-Struktur, Über-Ich und Es Der Aufbau des Ich bzw. Selbst ist in sich gestört. Selbst und Objekt können im großen und ganzen nicht gut voneinander getrennt werden, die Ich-Grenze ist im großen und ganzen nicht stabil, es besteht daher die Gefahr einer Überschwemmung mit inneren oder äußeren Affekten. Es dominieren Spaltungstendenzen, Verleugnung und Projektion. Projektion und projektive Identifikation führen zu paranoiden Zügen, die Grenzen zwischen Selbst und Anderem ist unsicher. Durch das Überwiegen von Spaltungen kommt es zu abwechselnden Ich-Zuständen. Genitale und prägenitale Triebstrebungen sind verdichtet, wobei Aggression überwiegt. Die Aggression kann exzessiv sein und alle internalisierten und äußeren Objektbeziehungen kontaminieren. Ödipale Strebungen sind teilweise verdichtet mit sadistischen oder masochistischen Bedürfnissen und äußern sich teilweise sehr unmittelbar, z. B. um Masturbationsfantasien, die um die ursprünglichen elterlichen Objekte kreisen können. Hohe Spitzenaffekte werden im Selbst- und Objektbild nicht adäquat integriert. Es bestehen undifferenzierte Schutz- und Abwehrreaktionen, mit einer Neigung zu Impulsdurchbrüchen, körperlich in Form von Massenbewegungen oder Erstarrung. Das Objekt wird in solchen Fällen global und nicht differenziert wahrgenommen. Es besteht mangelhafte Angsttoleranz, mangelhafte
Impulskontrolle und mangelhafte Sublimierungsfähigkeit. Dies führt zu einem Versagen in der Arbeit und in kreativen Leistungen. Das Über-Ich ist nur minimal integriert, die Fähigkeit zur Anteilnahme und das Empfinden von Schuld sind teilweise schwer beeinträchtigt, die Fähigkeit zur Selbstkritik ist schwankend. Die Grenzen zwischen Ich und Ich-Ideal sind verwischt, das Selbstkonzept daher mit idealisierten Selbst- und Objektbildern durchsetzt, wodurch eine Neigung zur Omnipotenz besteht. Es besteht eine schwere Einschränkung in der konfliktfreien Sphäre des Ich. Objektbeziehungen Internalisierte und äußere Objektbeziehungen haben partialen Charakter, andere Menschen werden daher in funktionaler Weise betrachtet, z. B. als Brust oder als Penis. Die Fähigkeit zur Bindung und zur Objektkonstanz ist nicht fest etabliert, was Beziehungen schwierig und brüchig macht. Gute und böse Anteile des Selbst und von Objekten und der jeweiligen Vorstellungen können nicht ausreichend integriert werden, sodass der Andere entweder bedürfnisbefriedigend oder bedrohlich erlebt wird. Es existieren nicht so sehr gute und böse Seiten von Personen, sondern nur solche als ganzes. Ebenso verhält es sich mit dem Selbstbild. Wenn über den Mechanismus der Spaltung intrapsychische Verarbeitung nicht mehr gelingt, werden interpersonale Verarbeitungen eingesetzt, wie z. B. projektive Identifizierung. Äußere Objekte werden dann genutzt, um unerträgliche Erfahrungen auf sie zu verlagern, damit diese verdauen helfen, was selbst nicht mehr verdaut werden kann. Damit übernimmt das äußere Objekt intrapsychische Funktionen. Intrapsychische und intersubjektive Ebene sind nicht differenziert und können daher auch nicht sinnvoll verbunden werden, die Fähigkeit zur Übertragung ist daher schwer beeinträchtigt. Körperbild Das Körperbild ist hochambivalent bis deutlich negativ besetzt, der Signalcharakter körperlicher Empfindungen wird kaum adäquat wahrgenommen und kann mit dem Affekterleben kaum integriert werden. Im Körperbild-Skulptur-Test sind die drei Dimensionen „Vollständigkeit“, „Proportionalität“ und „Verbundenheit“ ungenügend ausgeprägt. Abbildung 3 Körperinszenierung
Auf der Ebene der schlecht integrierten Struktur ist das Netzwerk zerfallen, Selbst- und Objektrepräsentanzen können nicht mehr unterschieden werden, und Menschen in solch verwirrenden und verzweifelten Situationen tun alles, um die Unterschiede von Innen und Außen, von Selbst und Objekt wiederherzustellen. Dazu können sie auch den Körper benutzen, und zwar im Sinne einer Wiederherstellung des Kernselbst und einer Distanzierung von einem intrusiven Objekt. Wenn sich Patienten z. B. Schnitte zufügen, weil sie innere Stimmen hören, dann treten die Stimmen dadurch, dass sie sich Schnitte zufügen, wieder in den Hintergrund. Selbstkohärenz und das Empfinden, über eine eigene Grenze zu verfügen, werden durch den intensiven Schmerz an der Körpergrenze wieder hergestellt. Auf diese Weise werden auch unerträgliche Leeregefühle durchbrochen. Die Funktion des Körpersymptoms ist also die einer Inszenierung einer inneren Objektbeziehung am Körper, zum Schutz des äußeren Objekts. Körper-symptome haben daher die Funktion der Wiederherstellung des Kernselbst oder der Distanzierung von einem intrusiven Objekt. Z. B. kann chronisches Nägelbeißen eine solche Form der Inszenierung am Körper sein. Am eigenen Körper wird ein destruktives Verhältnis inszeniert. Dies hat den Vorteil, dass Objekte von dieser Inszenierung verschont werden. Das verfolgende und strafende Objekt wird mit der zerstörerischen Hand identifiziert, der Nagel mit dem Selbstanteil, der diesen Attacken ausgeliefert ist. Es ist dies die Inszenierung einer Selbst-Objekt-Beziehung am eigenen Körper, der Körper wird zu einem Container, der Beziehungserfahrungen birgt und als Ort der Inszenierung dient. Andere Inszenierungen dieser Art findet man z. B. bei Essstörungen. Ein weiterer Typus von Körperinszenierung bei niedrigem Strukturniveau besteht darin, das Körpersymptom oder das körperliche Handeln dazu zu nutzen, um das Objekt zu provozieren oder eine Containingfunktion des Objekts zu erzwingen. Konsequenzen für die Körperarbeit Berührung ist bei solchen Patienten häufig nicht angezeigt, denn sie kann potentiell bedrohlich sein, zumindest wenn „in der Beziehung“ gearbeitet wird. Oder diese Patienten lassen die Berührung mechanisch über sich ergehen und spalten den Affekt ab. Wenn sie dies nicht tun, empfinden sie Berührung leicht als Grenzüberschreitung – nicht weil der Therapeut grenzüberschreitend ist, sondern weil die eigenen Ich-Grenzen so diffus sind. Und weil diese Patienten nicht klar unterscheiden können: was bin ich, und was ist das Objekt. Es empfiehlt sich bei diesen Patienten für lange Zeit strukturierende Körperarbeit
im Wahrnehmungsbereich, ohne direkten Berührungskontakt. Erst auf dem Boden einer ausreichenden Stabilisierung der Wahrnehmung von sich selbst und des Objekts kann dosiertes Berühren u. U. versucht werden und hilfreich sein, kann „Körperarbeit in der Übertragung bis zu einem gewissen Grad toleriert werden, weil sich durch Therapie die Umgangsweisen mit inneren Konflikten, die nuancierten affektiv-kognitiven Bewältigungs- und Verarbeitungsmöglichkeiten verändern, realitätsangemessener werden und teilweise auch schneller vorangehen. Es ändern sich also die Repräsentanzen, und diese sehr wohl auch in ihrer körperlich-handlungsmäßigen Dimension. Was sich nicht ändert: das alte „Grundgefühl“ – das kommt immer wieder hoch. Konsequenzen für Beziehungsprozesse Deutlich ist bei diesen Patienten auch, dass jede kleine Veränderung im Therapeuten quasi seismografisch registriert wird – und so erlebt wird, als würde sich der Therapeut insgesamt anders verhalten. Und darauf antworten diese Patienten sehr total, mit Öffnung oder Schließung, und dies auch sehr körperlich. An kleinen Zeichen lesen sie etwas ab, was für sie dann eine totale Bedeutung bekommt. Schwieriger sind die Selbstprozesse zu verstehen, denn nicht alle Erfahrungen finden in Beziehung statt, die Selbstentwicklung geschieht z. T. auch für sich allein und ist daher schwerer fassbar). Die therapeutische Hauptarbeit geschieht daher im inneren Gegenübertragungsraum des Therapeuten – „die Veränderung beginnt im Therapeuten“ (Bauriedl). Authentische Preisgabe von Gefühlen ist dabei immer wieder einmal hilfreich, sofern der Therapeut und Patient in der Lage sind, das notwendige „Als-ob-Moment“ aufrecht zu erhalten, sodass klar bleibt, dass Gefühlsäußerungen des Therapeuten im Dienste der Klärung der konflikthaften Beziehungen des Patienten stehen.
Quellen: Bauriedl, T. (1985): Psychoanalyse ohne Couch. Klett-Cotta, München. Danzinger, R. (2001): Störungen des Körperbildes bei schizophrenen Patienten. In: Geißler, P. (Hg): Psychoanalyse und Körper. Psychosozial, Gießen, S 125-138. Hirsch, M. (2001): Selbstbeschädigung, Autoerotismus und Essstörungen – zur Psychodynamik des Körperagierens. In: Geißler, P. (Hg.): Psychoanalyse und Körper. Psychosozial, Gießen, S 105-123. Joraschky, P., Sebastian, S., Riera, R. (1998): Der Körperbild-Skulptur-Test. In: Röhricht, F., Priebe, S. (Hrsg.): Körpererleben in der Schizophrenie. Hogrefe, Göttingen, S. 121-135. Kernberg, O. (1989): Schwere Persönlichkeitsstörungen. Klett-Cotta, Stuttgart.
Küchenhoff, J. (2000): Der Körper als Ort der Beziehungsinszenierung. In: Streeck, U. (Hg.): Erinnern, Agieren und Inszenieren. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen, S 143-160. Worm, G. (1998): Zum Umgang mit Übertragung in einer analytischen Körperpsychotherapie. In: Geißler, P. (Hg.): Analytische Körperpsychotherapie in der Praxis. Pfeiffer, Leben lernen 127, München, S. 69-80.