RAPPORT EGS
Dr B Valentine
I/INTRODUCTION:
Du fait des progrès médicaux et de l’amélioration des conditions de vie
(hygiène alimentaire, conditions de travail, multiples politiques de prévention),
l’espérance de vie ne cesse d’augmenter. Cependant, au delà des années gagnées,
c’est une “politique de qualité” qui se doit d’être mise en place. En effet, nous le
voyons chaque jours (dans les médias, la publicité, ...), le vieillissement doit se
faire dans les meilleures conditions possibles: Avec l’âge et l’arrivée de la retraite,
il faut être en pleine forme, avoir une vie sociale épanouie, et pouvoir profiter
chaque jour de son temps libre. La population concernée veut, à juste titre, vieillir
“en bonne santé”, critère qualitatif désormais retenu parmi nos indicateurs
démographiques.
Mais l’homme et la science ont leurs limites, et ce vieillissement entraîne une
augmentation de la fragilité, de la dépendance, du handicap. La population est
malheureusement en proie au vieillissement usuel bien évidemment, mais aussi au
vieillissement pathologique, fruit des complications d’événements intercurrents et
autres maladies, aiguës ou chroniques. Les conséquences sont multiples:
traitements de plus en plus lourds et coûteux, perte d’autonomie, hospitalisations,
institutionnalisation, ...
Bien évidemment nos patients en pâtissent, et ce sont des complications qu’il
faut tenter d’éviter à titre individuel afin de préserver la qualité de vie, mais les
coûts engendrés sont tels qu’ils tendent à devenir également un réel problème de
Santé Publique. Au recensement de 1999, les personnes de plus de 60 ans
représentaient 21,3% de la population française. Dès 2015, les sexagénaires seront
plus nombreux que les moins de 20 ans. En 2050, la France métropolitaine
comptera entre 60 et 70 millions d’habitants dont plus du tiers aura plus de 60 ans.
A une époque où la population vieillit inexorablement, il est primordial de réussir à
maintenir notre système de santé en arrivant à en maîtrise les dépenses.
C’est dans ce contexte que la gériatrie se développe, devant répondre de ses
compétences en termes de prévention, d’évaluation et de dépistage des sujets à risque
de fragilité. Il est donc indispensable de se munir d’outils spécifiques et validés, ainsi
que de critères de « bonnes pratiques médicales » pour prendre en charge au mieux
nos patients.
Dans ce but il faut utiliser des méthodes d’évaluation reproductibles et
standardisées pour le suivi et le dépistage des personnes âgées. Il est nécessaire
d’élaborer une politique de prévention et de soins adaptés à chacun pour optimiser
le vieillissement de nos patients: Anticiper permet de prévenir ou du moins de
retarder la dépendance et l’entrée en institution.
Le logiciel EGS que nous avons testé a été crée dans ce but. Il permet
d’évaluer le patient dans sa globalité, afin d’adapter quasiment ne temps réel la
prise en charge, tant sur le plan médical que paramédical ou
socio-environnemental.
J’ai utilisé ce logiciel dans plusieurs circonstances, tant en ville que dans un
cours séjour gériatrique ou un EHPAD.
II/ GENERALITES SUR LE LOGICIEL :
1/MISE EN SERVICE:
Je suis loin d’être une professionnelle de l’informatique... L’installation ainsi
que la décompression du programme ont été pour le moins difficiles. (J’ai dû faire
appel au service informatique de mon lieu de travail pour installer le programme
sur mon ordinateur). Même remarque pour imprimer les synthèses.
Par la suite, les synthèses imprimées sur papier prennent énormément de
papier et de place. Il serait bien de pouvoir enlever les blancs entre chaque.
Fort heureusement, on dépasse vite ces difficultés informatique, et
l’utilisation devient plus rapide, plus simple. Une fois que l’on a maîtrisé le
logiciel, c’est un gain de temps et de place: on a un accès facile à de nombreuses
évaluation dont les réponses sont déjà pré remplies, et la création automatique des
conclusions permet de gagner énormément de temps. Une évaluation similaire sur
papier parait difficilement réalisable.
2/ LE LOGICIEL:
A: Du point de vue de l’utilisateur:
a:Inconvénients:
Il y a un passage trop facile entre d’un dossier à l’autre sans le vouloir. C’est
arrivé surtout au début de mes évaluations , et je me suis retrouvée plusieurs fois
sur la fiche d’un autre patient alors que j’étais en train d’évaluer quelqu’un d’autre.
Il y a trop de passerelles et de fenêtres qui rendent l’utilisation du logiciel un
peu confuse. On a tendance a se perdre, surtout au début. Toujours pour ces
raisons, on ne sait pas toujours où on en est, en particulier entre les niveaux 1 et 2.
Difficile également de savoir quand faire les niveaux 2, et j’ai perdu du
temps à compléter des évaluations pour des patients pour qui le niveau 1 aurait
suffit.
Il est difficile au début de revenir aux écrans précédents, ou au menu
principal. Difficile également de retrouver la totalité des fiches.
Manque de possibilité de faire une sous synthèse personnelle dans les
paragraphes de la conclusion, permettant de préciser le contexte par exemple. Ces
précision ne peuvent être faites qu’a part, dans notre conclusion générale.
Je trouve les parties sur les risques iatrogéniques et pathologiques un peu
trop courte comparée au reste du logiciel. Dans cette catégorie également, on passe
trop vite sur les antécédents et les traitements.
Une autre réflexion d’ordre pratique: A moins d’avoir un ordinateur portable,
le patient “doit venir” au logiciel. C’est dommage notamment en pratique de ville
où il pourrait être intéressant d’évaluer les patients à domicile. A quand la version
palm ?
b:Avantages:
Toutes ces remarques faites précédemment concernent essentiellement la
forme et la mise en service du logiciel. Sur le fond, il présente de nombreux
avantages:
- La présentation tout d’abord:
-C’est très visuel, le bilan étant sous forme de graphique et noté sur 20. Les
domaines de fragilité “sautent aux yeux”. La comparaison entre deux évaluations
est elle aussi très claire.
-Les graphiques de synthèse permettent également de mieux expliquer au
patient les risques et les fragilités, donc de pouvoir mieux expliquer les décisions
médicales qui en découlent. Cela permet à certains patients de mieux accepter les
thérapeutiques proposées.
-Avantage de l’informatique qui permet de gagner du temps et de la place.
- Le contenu:
-Il est clair: Les questions sont simples et les réponses pré remplies. Après
les débuts parfois laborieux, on le manie assez facilement et on gagne du temps.
-Il est reproductible dans le temps, et ce quelque soit l’utilisateur. Un même
patient peut donc être évalué par plusieurs intervenants différents sans pour autant
altérer la comparabilité des résultats (intérêt en institution notamment où plusieurs
médecins peuvent être amenés à examiner les patients).
-Il est exhaustif: Il permet de passer en revue tous les domaines de fragilité,
sans en omettre un, ce qui permet parfois - souvent- de dépister des secteur de
fragilité que l’on aurait pas soupçonné (par exemple des sujets un peu “tabous”
comme l’incontinence, dont les patients ne parlent pas spontanément).
-Il permet également d’avoir sous la main la plus grande partie des grilles
d’évaluation dans les principaux domaines de la gériatrie.
- C’est un outil dynamique, nécessaire au suivi, car il permet de revoir les
patients et de “quantifier” leurs progrès.
-C’est un bon moyen de se rendre compte de l’efficacité ou non des
thérapeutiques mises en place: Le praticien à un “retour” par rapport aux
traitements mis en place.
B: Le vécu des patients:
a: Inconvénients:
La majorité des patients a trouvé l’évaluation trop longue: Il faut au moins 1
heure à 1 heure 30 pour faire ces tests, et en moyenne leur attention diminue au
bout de trente à quarante minutes. J’ai souvent dù faire les évaluations en deux fois.
Hormis cette critique, et quelque soit le contexte (en ville ou en institution), le
logiciel a globalement été bien accueilli par les patients et leur famille.
Certaines familles ont reproché peut être un manque de questions destinées
aux proches pour les patients ayant des troubles cognitifs importants. Les familles
de ce type de patient ne se sentent pas prises en compte suffisamment au cours de
l’évaluation.
L’évaluation de la motricité et de l’équilibre ont parfois posé problème. Les
patients ont peur de tomber, notamment lors des tests d’équilibre (appui
monopodal), et mon “petit gabarit” ne les rassure pas forcément même si je me
tiens à coté d’eux pour les retenir si nécessaire. Cette crainte qu’ont pu éprouver
certains patients est d’autant plus difficile à régler que pour des raisons pratiques
(manque de personnel ou seule au domicile des patients), je suis seule la plupart du
temps pour faire ces tests.
b: Avantages:
Une fois passée l’effet de surprise face à ce nouveau type de consultation, les
patients ont apprécié le caractère complet de l’évaluation. Ils ont eu l’impression
d’avoir été écoutés, pris en charge de façon globale. Seules les questions d’ordre
fiscale ont été reçues avec un peu plus de méfiance et d’incompréhension.
III/ EN PRATIQUE:
1/ En médecine “de ville”:
Ce sera indiscutablement un outil indispensable en médecine générale dans
l’avenir car ce type d’évaluation permet d’être objectif et exhaustif.
Il permet également d’adapter le cadre de vie quasiment en temps réel et de
mettre en place les différents intervenants nécessaires au maintien à domicile dans
les meilleures conditions possibles.
Il permet un meilleur suivi sur le long terme, donc d’être réactif plus vite en
cas de diminution des scores de fragilité.
Mais les évaluations sont trop longues. Il n’existe pas à l’heure actuelle de
tarification spécifique, et ce type de consultation n’est pour le moment pas rentable
pour les médecins de ville.
Du coté des patients, l’évaluation est difficilement envisageable un une fois,
et les reconvoquer est parfois compliqué.
2/ Dans un service de cours séjour:
Le logiciel permet de “faire un état des lieux” des fragilités d’un patient au
décours d’un épisode aigu. Il permet de dépister les faiblesses du malade à sa sortie
de l’hôpital afin de mettre en place des thérapeutiques adaptées (compléments
alimentaires, kinésithérapie, ...).
Cependant, nous ne connaissons l’état antérieurs de ces patients qu’à priori,
en fonction de l’interrogatoire du malade et de son entourage. Or nous avons tous
pu constater que ces données sont subjectives (surtout pour ce qui concerne les
troubles cognitifs débutants par exemple).
Autre inconvénient, le patient ne sera vraisemblablement plus évalué à
distance de l’épisode aigu, puisque ce type de test ne se pratique pas encore en
médecine de ville. Il y a donc une forme de “frustration” car nous ne pourrons pas
avoir de retour quant à l’efficacité de nos décisions thérapeutiques.
A l’heure actuelle, il n’est donc pas un outil dynamique ni un outil
permettant de mettre en place un suivi dans son utilisation en court séjour
gériatrique. C’est cependant un outil intéressant, permettant de transmettre un bilan
et de faire le point des fragilités à surveiller.
3/ En EHPAD/ USLD:
En EHPAD, cet outil est idéal pour le suivi des résidents. Dans l’absolu, une
évaluation d’entrée systématique pourrait être envisagée, suivie de ré évaluations
régulières.
Sur le contenu, Le logiciel est tout à fait adapté aux EHPAD. Seules
certaines questions sont un peu hors de propos, comme par exemple les items sur
les aides à domicile (passage infirmières, aides ménagères, …) et l’aménagement
du cadre de vie, forcément adapté aux personnes âgées. Le problème du temps se
pose là encore: Il n’est pas envisageable de faire autant de tests avec le temps
médical imparti aux EHPAD et USLD. De plus, les nombreux intervenants présents
(les médecins généralistes de chaque résidents) sont souvent eux aussi pressés par
le temps, ce qui rend encore plus difficile l’organisation des tests. Une solution
pour ce problème de manque de temps serait de se servir de ce logiciel “en équipe”:
chaque intervenant pourrait évaluer les résidents dans leur domaine de compétence,
mettant ainsi le patient au centre des soins. Cela pourrait renforcer une dynamique
de soins multidisciplinaire et une meilleure coordination des soins, pour une prise
en charge plus individualisé. Resterait à préciser le rythme et les différents
intervenants de ce type de suivi.
Une chose est sûre, un tel logiciel pourrait permettre de fédérer les équipes
autour de leurs patients en les faisant activement participer aux évaluations. Il
permettrait également de mieux connaître les points de fragilité à surveiller, pour
individualiser au mieux les prises en charge.
III/CONCLUSION:
Au total, un logiciel présentant de multiples intérêts, car c’est à la fois un
outil diagnostic, de prévention et de dépistage, permettant une évaluation globale.
Au delà de ça, c’est un outil dynamique qui permet des comparaisons dans le
temps. Le praticien pourra réactualiser les prises en charge en fonction de
l’évolution de ses patients. Il nous fait donc nous remettre en question dans notre
pratique médicale, et permet d’adapter nos soins.
Les principales remarques sont essentiellement sur le maniement du logiciel.
Une formation à l’utilisation me semble en tout cas nécessaire. La création d’une
version palm pourrait être également intéressante, notamment pour les médecins
libéraux.
Il est évident que ce type de programme sera à terme indispensable à la
pratique médicale, surtout à une époque où la médecine préventive est de plus en
plus importante. Il permet des prises en charge plus ciblées (tant sur le plan
préventif que curatif), une identification des besoins plus précise, permettant
certainement de mieux gérer les dépenses de santé.