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									 CANCER DE RECTO

    PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
            QUIRURGICO
 Los dos problemas mayores que actualmente
  tiene la cirugía del cáncer de recto son: la
  recidiva local y la alteración de las funciones
  urinaria y sexual.
El resultado de una cirugía inadecuada es la
  recidiva que alcanza cifras de hasta 45% de los
  pacientes.
Con el fin de obtener un resultado funcional
  satisfactorio y mínimas complicaciones, deben
  respetarse los sgtes principios:
 CANCER DE RECTO
 TRATAMIENTO
Extirpar todo el tumor y las potenciales vías
  de diseminación:
 Margen distal: La amplitud de la resección
  viene determinada por la diseminación
  intramural     distal    en   la    mucosa
  aparentemente         normal.    Si    bien
  clásicamente se exigía un margen de
  seguridad de 5 cm., la experiencia actual
  demuestra que un margen menor (2cm) es
  suficiente. El borde inferior palpable del
  tumor suele ser casi siempre su borde
  inferior microscópico.
CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO
Extirpar todo el tumor y las potenciales vías de
  diseminación:
Margen proximal: El extremo proximal nunca
  plantea problemas porque suele practicarse
  resecciones amplias y por lo tanto queda libre de
  tumor.
Margen lateral: Como la diseminación del cáncer de
  recto ocurre también dentro del mesorrecto se ha
  postulado que entre las características de una
  adecuada resección se encuentra su extirpación
  completa. Hoy día se admite que esto reduce el
  porcentaje de recidivas pélvicas y la diseminación
  a distancia, mejorando la supervivencia.
  CANCER DE RECTO
  TRATAMIENTO

El recto y el mesorrecto deben ser considerados como
   una unidad, resecadas en bloque y con los
   márgenes intactos, por lo que su disección debe
   hacerse bajo visión directa, con tijera o bisturí
   eléctrico. Hay que evitar desgarrar el mesorrecto
   para minimizar la probabilidad de contaminación
   del campo quirúrgico con células tumorales.
El mesorrecto ha de ser extirpado por completo hasta
   los músculos elevadores, llevando el plano de
   disección desde el cóccix hacia la unión anorrectal.
  CANCER DE RECTO
  TRATAMIENTO

La extirpación del mesorrecto está indicado
  especialmente en los tumores de tercio medio e
  inferior del recto. Como contrapartida esto
  aumenta el riesgo de dehiscencia de las
  anastomosis,     pues      conduce     a    una
  desvascularización del corto muñón rectal.
  La extirpación completa del mesorrecto distal no
  siempre es necesario para el Cáncer de tercio
  superior.
Cáncer de recto resecable
Algoritmo                     Anamnesis-examen físico- estadificaciòn

Ca recto alto > a 8 cm.             Recto medio y bajo < 8 cm.


                    Tumor móvil                           Tumor fijo o semifijo

                                                        QT y RT neoadyuvante

                                                         Tumor resecable

C i r u g i a                                          Cirugia

  Bajo riesgo                    Alto riesgo
·CEA pre op < 5           - CEA pre op > 5
· < T3                       - T3 ò T4
· N(-)                      - N(+)
   · Embolia vasc. (-)           - Embolia vasc. (+)
 G I-G II                  - G III – G IV

                          Recto alto: Recto medio y bajo         QT adyuvante
        QT adyuvante      QT/ RT adyuvante

S   E    G    U     I     M     I   E   N    T   O
CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO
Tratamiento pre-operatorio
     ** Quimioterapia neoadyuvante
     ** Radioterapia neoadyuvante


Quimioterapia neoadyuvante
a- 5 FU 425 mg/m2/día, una vez por
  semana, durante 4 semanas.
b- Acido folínico 20 mg/m2/día, una vez
  por semana, durante 4 semanas.
  CANCER DE RECTO
  TRATAMIENTO
Radioterapia Neoadyuvante
Indicaciones: Neoplasias de recto bajo y medio fijas o semifijas al
   tacto.
  Dosis : 4500 cGy
  Fraccionamiento : 180 cGy/día, 5 veces por semana.
  Tiempo de tratamiento : 25 días útiles.
    Composición de campos: 4 campos, 2 AP=PA y dos laterales
   con filtro.
 Evaluación después del tratamiento neoadyuvante:
      Exámenes clínicos periódicos para evaluar los efectos
   colaterales.
  Hemograma completo durante el periodo de QT.
  Examenes bioquímicos de acuerdo a la clínica.
  Examen proctológico con biopsia para evaluación de la
   respuesta.
  CANCER DE RECTO
  TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico
 Tumores de recto alto (11-15 cm) serán sometidos
 a resección anterior con anastomosis manual.
 Los tumores de recto medio (6-10 cm) deben
 someterse a resección anterior con un margen
 quirúrgico adecuado y anastomosis mecánica o
 manual o amputación abdominoperineal.(AAP)
 En tumores de recto bajo (hasta 5 cm) realizar AAP,
 en casos seleccionados está indicada la resección
 anterior ultrabaja, con anastomosis mecánica con
 doble sutura mecánica, o manual coloanal.-
 CANCER DE RECTO
 TRATAMIENTO
Radioterapia Adyuvante:
 Indicaciones:     tumores      operados
  estadios T3 -T4, N+
 Dosis: 4500 cGy en la pelvis y 5040
  cGy localizado en el lecho tumoral.
 Fraccionamiento: 180 cGy/día, cinco
  veces por semana.
 Tiempo de tratamiento: 28 días útiles
 Composición de campos: 4 o 3 campos
TUMOR IRRESECABLE
Primario irresecable

QT y RT

Irresecable                                                                                      Resecable

Tto paliativo (QT/RT/Cirugía)                                                                         Cirugía

                                                                                                 QT

SEGUIMIENTO

Enfermedad metastasica
Metástasis sincrónica


T primario irresecable........................................................................

QT +RT...................................................................................

T primario irresecable                                                      T resecable

                  Mts irresecable                                                 Mts resecable

                     Cir T primario                                               Cir T Primario +
                     (obstrucción o sangrado)                                                Cir MTS( 1 - 2 tiempos)



Tto paliativo ( QM/RT/ Cx)                                                                  QT
Metástasis metacronica

Mts. Irresecable o           Mts. resecable
       T primario no controlado       T primario o recidiva
controlable

            Tto paliativo ( QT/RT/Cir)         Cir de la Mts y de recidiva
local

                                                         QT




  S     E    G   U   I   M   I   E   N   T O
SEGUIMIENTO
                    1 a 2 años       3 a 5 años           > 5 años    > 10 años

Meses           3 6 9 12       6             12           12          12

Eval. Clínica    xx x x          x            x           x           x

CEA/ Ca 19.9 x x x         x         x            x               x           x

Eco o TAC abd x        x         x           x             x              x

COLONOSCOPIA           x                 x                    x       x

Rx de tórax        x       x         x                x           x           x
  CANCER DE RECTO
  TRATAMIENTO
  QUIRÚRGICO
Resección Anterior:
Es la movilización, resección del recto por vía abdominal y
 anastomosis, que según el nivel de realización se denomina:
Resección Anterior alta: La movilización del recto es escasa y
 en ocasiones no es necesaria la sección de los ligamentos
 laterales por lo que la anastomosis es intraperitoneal.
Resección anterior baja: Se seccionan los ligamentos laterales
 para una completa movilización del recto y la anastomosis se
 realiza por debajo de la reflexión peritoneal, entre 5-10 cm.
 del margen anal.
  Resección anterior ultrabaja: La anastomosis se realiza a
 menos de 5 cms del margen anal.
CANCER DE RECTO
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
        Resección Anterior




  TUMOR DE RECTO      TUMOR DE
     SUPERIOR       RECTO INFERIOR

								
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