CANCER DU PANCREAS
CANCER DU PANCREAS
Rappel anatomique
CANCER DU PANCREAS
I)Introduction et définition
Terme englobant toute pathologie maligne du pancréas
dominée principalement par l’adénocarcinome .
Autres: cystdénocarcinome
lymphome
Tumeurs endoscrines
Metastases:cancer sein ,rein
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II)Étiologies et facteurs de risques
Susceptibilité génétique: en cause dans 5 % à 10 %:
les cancers s’intégrant dans un syndrome génétique
déterminé :
-syndromes des cancers du sein et de l’ovaire
familiaux (mutation du gène BRCA2),
-mélanome familial multiple (CDKN2A/p16 )
(BRCA2 ou CDKN2A/p16 confèrent un risque de
cancer pancréatique de l’ordre de 10 %, sachant que
ce chiffre est très variable d’une famille à l’autre)
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syndrome de Peutz-Jeghers (STK11/LKB1)
pancréatite chronique héréditaire (PRSS1):avec un
risque cumulé de cancer du pancréas au cours de la vie
qui atteint 40 %.
syndrome de Lynch (MLH1, MSH2, MSH3)
syndrome de Li-Fraumeni (TP53).
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et ceux, plus fréquents, survenant dans un contexte
d’agrégation familiale non syndromique:
En pratique, on considère que la survenue d’un cancer
chez au moins deux apparentés au premier degré
doit faire évoquer une susceptibilité familiale.
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Facteurs de risque éxogenes:
Tabac+++
Calories d’origine animale
Facteurs environnementaux
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III)Diagnostic
a) clinique:
• un ictère chole statique (ictère cutanéo-muqueux,
décoloration des selles, avec ou sans prurit),
• souvent une altération de l'état général,
• Douleurs épigastriques irradiants en barre et dans le dos
• Métastases :hépatiques (gros foie),
pulmonaires,péritonélae(ascite)
• la palpation d’une grosse vésicule
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b)Biologique:
Perturbation du bilan hépatique:
choléstase:élévation PAL ,GGT et bilirubine
cytolyse:élévation AST et ALAT.
Marqueurs tumoraux:élévation CA A199(non spécifique
si cholé stase ++ ;élévation ACE.
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c)Diagnostic radiologique:
- L'échographie ne montre pas bien le pancréas (20%
des cas) ou ne permet pas de voir la tumeur.
- Le scanner spiralé:
permet de mieux explorer la totalité de l’abdomen (en
particulier le foie) à la recherche de métastases. Sa
sensibilité est de 90 % pour le diagnostic de cancer du
pancréas.
Cependant, 20% à 30 % des cancers du pancréas de
diamètre inférieur ou égal à 20 mm sont méconnus par
cet examen..
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Une étude tomodensitométrique monophasique (A) démontre une tumeur du corps du pancréas (astérisque)
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En cas de forte suspicion clinique
une échoendoscopie doit alors être réalisée car sa
sensibilité supérieure ou égale à 95 % est indépendante
de la taille de la tumeur
L'angio-IRM est une alternative au scanner spiralé .
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l'examen échoendoscopique
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En imagerie par résonance magnétique, la meme tumeur
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d)Diagnostic histologique:
• Un diagnostic histologique doit être obtenu
lorsqu’un traitement non chirurgical est envisagé,
• car 10 % des tumeurs malignes du pancréas ne sont
pas exocrines et toutes les tumeurs du pancréas ne
sont pas malignes.
• Si le bilan préopératoire conclue que la tumeur est
résécable et en absence de contre indication
opératoire il est préférable de ne pas réaliser de
biopsie
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• d)Diagnostic histologique:
• sauf si on envisage l’inclusion du malade dans un essai
thérapeutique de traitement néoadjuvant) afin d'éviter la
morbidité du geste et le risque théorique de
dissémination sur le trajet de l’aiguille).
• Lors de l’opération, le diagnostic histologique est
obtenu par l’examen anatomo-pathologique de la pièce
d’exérèse ou des prelevemnents à distace
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Diagnostic histologique par:
Recherche cellules malignes dans l’ascite
La ponction biopsie hépatique à l’aiguille fine sous
contrôle radiologique (échographie ou scanner)
La ponction sous échoendoscopie.
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e)Bilan d’extension:
• La recherche de métastases:
• outre l'examen clinique, repose sur l'échographie
abdominale et la radiographie de thorax (F+P) ou
mieux, sur le scanner thoraco-abdomino-pelvien en
coupes fines
• Echoendoscopie
• Laparoscopie
• laparotomie
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IV)Traitement:
1)La chirurgie:Traitement de référence à chaque foie
qu’elle est possible
• La résection chirurgicale de la tumeur est le seul
traitement à visée curative mais n’est réalisée que
chez 20 % des malades
• le taux de survie à 5 ans est de l’ordre de 5 %
• mais dans les cancers avec adénopathies à distance de
la tumeur ou en cas de cancers du corps et de la queue
du pancréas, il n’y a pratiquement pas de survivants à
5 ans.
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Quelle chirurgie?
Pour les cancers de la tête du pancréas, la duodéno-
pancréatectomie céphalique est l'intervention de
référence.
La spléno-pancréatectomie gauche reste recommandée
en cas de tumeur du corps ou de la queue du pancréas
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• Pour les malades non opérables et ou les tumeurs
non résécables:
• Si ictere ou sténose duodénale
• prothèses biliaires et duodénales si durée de survie
estimée moins de 6 mois
• Dérivation palliative chirurgcale si durée de survie
estimée à plus de 06 mois :
• gastro-jéjunostomie pour la sténose duodénale
et l'anastomose cholédoco-duodénale pour l’ictere
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2)Traitement de la douleur:
Evaluation par EVA
Antalgiques classe I :efferlgan
II : tramadol
codeine
ixprim
III :morphiniques
fentanyl
temgesic
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Autres molécules à adjoindre aux antalgiques
antiinflammatoires: corticoides ou AINS: si metastases
osseuses
neuroléptiques: neurontin si composante neurogene
associée
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Traitement instrumental de la douleur
Neurolyse du plexus coeliaques par voie
echoenoscopique
Ou radiologique
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3)Chimiothérapie:
Adjuvante:apres une chirurgie à visée curative:
• 5 fu
• Gemcitabine pour une durée de 06 mois
• bénéfice significatif apporté par cette chimiothérapie sur
la survie à 5 ans des
• patients opérés (21% dans le bras chimiothérapie vs 8%
dans le bras sans chimiothérapie )
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Chimiothérapie palliative:
Pour les cancers métastatiques ou non résécables:
Plusieurs protocoles
5 fu avec ou sans cisplatine
Gemcitabine
Oxaliplatine
tarcéva
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Radiothérepie
seule:
40à 60 gray s
Ou associée à la chimothérapie:gemcitabine,5FU
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V)Surveillance:
Après traitement à visée curative (résection
chirurgicale) : examen clinique tous les 3 à 6 mois.
Les examens paracliniques (échographie ou scanner
abdominal, radiographie de thorax) seront demandés en
fonction des symptômes.