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CANCER du SEIN

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CANCER du SEIN Powered By Docstoc
					CANCER du SEIN
Les avancées chirurgicales

       Ph Costes
   CH Senlis RCP Senlis
Épidémiologie
• Incidence 2000 : 42 000
  (107/100 000)
   – un cancer féminin sur 3
   – concernent 1 femme sur 10 si elle
     vit jusqu’à 80 ans
   – 75 % des cas sont diagnostiqués
     après 50 ans
   – l'incidence augmente de 40 à 65
     ans et reste élevée jusqu'à 85 ans

• Mortalité 11 000 décès soit 29/100 000 femmes en légère
  diminution depuis 2004
• Survie globale :
   – 70 % à 5 ans et 60% à 10 ans
   – survie si cancers invasifs T0 M0 : 90 % à 5 ans
Les facteurs de risques
• Sexe (!)
• Age :
     – RR à 70 ans = 4/ 40ans
•   Antécédent personnel de cancer du sein
•   Antécédent personnel de mastopathie
    hyperplasique
•   Antécédent familial au premier degré de cancer
    du sein (mère, tante, sœur, fille)
•   Nulliparité/première grossesse > 35 ans
     – RR 3 à 4
•   Traitement hormonal substitutif
•   Puberté précoce < 11 ans
•   Ménopause tardive > 55 ans
Les groupes à risques
• Non concernées
  – ≤ 30 ans sans facteur de risque
• Risque moyen
  – Après 30 ans sans autre facteur de risque (RA 10%)
• Risque élevé
  – Après 30 ans et
     • nullipare ou grossesse tardive (≥ 30 ans)
  – Après 25 ans et
     • 1 antécédent familial direct (RR 1,7 à 4)
     • 2 antécédents familiaux indirects non bilatéral ou après 40 ans (RR
         2,1 à 3,7)
     •   antécédent personnel de cancer du sein
     •   antécédent personnel d’hyperplasie atypique
     •   antécédent personnel d’épithélioma in situ
Le groupe à haut risque
• Risque très élevé
  – 2 antécédents familiaux dont un bilatéral ou survenu
    avant 40 ans (RR 3,5 à 6,9)
  – 3 ou plus d’antécédents familiaux de cancer du sein
  – 1 antécédent familial de cancer du sein chez chacun des
    ascendants féminins de la même branche
  – mutations sur les gènes BRCA1 et BRCA2 (RR9)
  – antécédent de cancer du sein chez le père
Dépistage adapté
Jusqu’au risque moyen:
• Examen clinique annuel a partir de 35 ans
• Mammographie de 50 à 74 ans
   – tous les 2 ans
   – 2 incidences (oblique externe et sagittale)

Risque élevé:
      Examen clinique annuel à partir de 25 ans
      Mammographie à partir de 40 ans
      tous les 12 à 18 mois
      tous les 2 ans à partir de 50 ans
      2 incidences (oblique externe et sagittale)
  maintenir l'effort jusqu'à 74 ans !
Risque très élevé

• Co-surveillance avec spécialiste
  – Test génétiques ?
  – Surveillance clinique, mammographie
    annuelle et le pelvis ?
  – Échographie ?
  – IRM mammaire ?
  – Pas de prophylaxie médicamenteuse
  – Prophylaxie chirurgicale ?
La chirurgie actuelle du cancer du
               sein

         Le ganglion sentinelle (GS)
             apport de la technique
         dans la prise en charge du
               cancer du sein



Ph. COSTES                       E. DIENGA

A.RICHARD                        C. DI PACE
Le Principe Du Ganglion Sentinelle
  Suspecté au début du 20ème siècle
  1959 GS pour la parotide(Gould)
  1977 GS pour la verge (Cabanas)
  1990 lymphoscintigraphie pour le mélanome
  1991 GS repéré au bleu (Giuliano)
  1992 GS repéré par isotopes sur le mélanome (Morton)
  1993 GS repéré par isotopes sur le sein (Krag)


Le ganglion sentinelle est le premier
  ganglion atteint du territoire
  lymphatique de drainage d’une tumeur
                 Les enjeux
Le curage axillaire         élément pronostic majeur
Morbidité non négligeable         Utilité dans les T1 ?
   lymphocèles 30%                     T1a: 10% N+
   douleurs                            T1b: 17% N+
  Lymphœdèmes 15%                      T1c: 33% N+

La fréquence du cancer du sein 
  Baby boom 50 ans              Le nombre de décès
  Incidence + 120% sur 20 ans   Réduire la morbidité
Les techniques de repérages 1

• Colorimétrique
  – Injection de bleu
    isosulphan 1% (Bleu
    patenté V) 2cc
  – Péri aréolaire* ou péri
    tumorale
  – Massage 7 à 10 mn
  – Peu coûteuse
  – Extemporanée associée
    possible
  – Seuil de détection 65 à
    85%
   Les techniques de repérages 2
          Repérage radio-isotopique

Injection de sulfure de
 Rhénium marqué au
 technétium 99
Lympho scintigraphie
 et repères cutanés
2 à 22H
Plus coûteuse ( 300€)
Seuil de détection
 95%
   Les techniques de repérages 3

Repérage combiné
 allie les 2 méthodes
 limite les faux
 négatifs
 Seuil de détection
 95 à 97% plus facile
 à réaliser
Indications
  • Tailles tumorales < 15 à 20 mm
  • C I S de grade 3 et > 2.5 cm
  • DG histologique pré opératoire


Contre indications
  Tumeurs plurifocales ???
  Seins multi opérés ??
  N+ clinique
  chimiothérapie néo adjuvante
  Grossesse???
Les techniques de repérages 3
  Techniques de
                             bleu             Bleu et Tc99
    repérage
  Nombre de cas               55                    48
 Taux de détection       36 (65.4%)             45 (95%)
    Sensitivité              77%                  87.5%
      V. p. n.               88%                  93.5%
     Efficacité             91.5%                 95.5%
     Cavanese & coll. J surg. Oncol. 2000 May 74(1): 61-8

                   La non détection impose le curage
                   (ganglion massivement envahi non détectable)
 Les micro métastases

• Notion propre au sentinelle
     • < 2mm
• 2 méthodes de détection
     • HES standard (hémétéine, éosine, safran)(hématoxiline éosine)
     • Immuno histochimie (HIC) 6 coupes
• Significations débattues car N- en curage
  traditionnel
     • Sans valeur pronostic si < 2mm?
     • Survie diminuée si vues en HES
        Les micro métastases
• Nouvelle classification TNM (01/03)
                   taille       Appellation    Méthodes
 Métastase         >2mm          >4gg: pN2     Macro - HES
 Métastase                       1à3 : pN1
   µ méta       0.2<.<2mm            pN1 mi+   HIC +/- HES
   µ méta        <0.2 mm             pN0 mi+      HIC

  Cellules                           pN0 i+

 valeur pronostique très débattue
15 à 25% de N+ dans le curage si µM+
En attendant curage si + sauf HIC
Micrométastases :controverses

• Curage axillaire complémentaire
     • Cellules tumorales isolées: non
     • Micrométastases proprement dites (à partir du pN1
      mi+):   oui.. Peut être?
• Radiothérapie: non
• Chimiothérapie : le débat
     • Seul critère: non
     • RCP: oui
Micrométastases: controverses
• Intérêt des RCP: Accord multidisciplinaire
  –   Nombre des GS, 2, 3 voire 5 pour l’Anderson center
  –   Âge
  –   Taille de la tumeur
  –   Grade tumoral
  –   Emboles vasculaire ou non
  –   Récepteurs hormonaux
  –   Statut HER2
  –   Et les autres a venir!!
L’oncoplastie
Oncoplastie

• Si le Niveau 1 est accessible au chirurgien
  spécialisé
• le Niveau 2 impose le plasticien au début
  de la chaîne de traitement
• RCP++
La prise en charge du cancer du
sein
• Après avoir fiabiliser le dépistage, le plan
  cancer fiabilise le traitement
• Mise en place des Réseaux, des RCP
• Applications de seuil de pratique
• RCP Senlis (Creil – Senlis) réunissant
  oncologues , radiothérapeutes,
  anatomopathologistes, chirurgiens,
  radiologues
   CONTRACEPTION
  après cancer du sein
• HORMONALE:
 – Estroprogestatif: formellement CI
 – Progestatif: ils font baisser l’E2 mais
   impose des doses incitant à la prudence
 – Microprogestatif: grande prudence car
   hyperestrogénie induite parfois
CONTRACEPTION après cancer du
sein
• LE DIU au LNG
  – 17360 finlandaises ont montré l’absence
    d’impact sur l’incidence du KS
  – Pas de différence significative entre un DIU au
    LNG et au Cu (Dinger et al )
• DIU AU LNG possible ? : principe de
 précaution……..RPC
Alors QUOI

• DIU au cuivre
  – A placer d’autant plutôt que la patiente est
    jeune la fonction ovarienne est vite rétablie
    après la chimiothérapie avant 40 ans
• Stérilisation
  – Méthode de choix mais rarement demandée
     • Cumul de deux événements négatifs, le cancer , la
       perte de fécondité!!

				
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posted:2/14/2012
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