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Cancer du Sein_ Epidémiologie

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Cancer du Sein_ Epidémiologie Powered By Docstoc
					Première journée d’enseignement
de cancérologie gynécologique et
           mammaire.

          Dr Madi NAYAMA
     Maître Assistant/ FSS/UAM
            INTRODUCTION
La santé en matière de reproduction:
    un concept global

Bien être général, tant physique que mental
et social, de la personne humaine, pour ce
qui concerne l’appareil génital, ses fonctions
et son fonctionnement et non pas seulement
 l’absence de maladies ou d’infirmités.

La lutte contre les cancers génitaux et
mammaires: Composante de la S R
CANCER DU SEIN
EPIDEMIOLOGIE
         EPIDEMIOLOGIE
 Incidence des cancers dans le Monde(OMS):
   2000          10 millions de cas
   2015          15 millions (60% PVD)

Incidence des cancers en France:
       1980                   2000
      170 000                278 000
                  + 63 %
   Incidence Cancer du Sein
• Incidence 2000:      41 845 nouveaux cas
• Le plus fréquent des cancers: 35,7 % des K
  Probabilité K Sein pdt la vie: 1 / 14 (7 %)
   Incidence Cancer du Sein

• Age moyen d’apparition: 60 ans.

• Représente 50 % des K avant 50 ans

• Représente 20 à 30 % des K après 50
  ans
  Variations géographiques
                  Incidence

Japon            22 / 100 000

USA              90 / 100 000
Espagne          39 / 100 000
Royaume Uni      76 / 100 000
    SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER

   1992 :    192 CAS DE K

   2004:       325 CAS DE K

             + 70%
 1992: 20 cas de K du sein
 2004: 76 cas de K du sein
         +280%
       Mise en place de programmes de
        prévention et de dépistage au MSP/LCE
            SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER
      450

                                                                                     Ensembles des cancers
                            REPARTITION DES CANCERS DE 1992-2002                     Cancers de la femme
      400
                                                                                     Cancers gynecologiques


      350



      300



      250
Cas




      200



      150
                                                                                                              137
                                                                                              129

      100


                       66                                               61
      50
                                                                57
                                       48                                       48
               39                                       39
                               31              27

       0
            1992    1993    1994    1995    1996     1997    1998    1999    2000         2001         2002
                                                    Années
 SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER


          Fréquence des cancers chez la femme


 Cancer                                 Cancers de
   chez                                  la femme
l'homme                                     59%
   41%
SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER

     Fréquence des cancers gynécologiques sur
             1226 cancers de la femme



                                     Cancer non
                                    gynécologique
                                         46%




  Cancer gynéco
      54%
   SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER

         Répartition des cancers gynécologiques par
                             âge
35,00%                                31,97%
30,00%

25,00%                                          23,55%

20,00%                      18,02%
                                                          13,70%
15,00%
                                                                    10%
10,00%

 5,00%            2,92%
          0,96%
 0,00%
           <=14   15 à 24   25 à 34   35 à 44   45 à 54   55 à 64   >=65
            ans    ans       ans       ans       ans       ans       ans
                      SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER
                300
                       279   41,10%
                                         LOCALISATION DES CANCERS GYNECOLOGIQUES
                250


                                       28,86%
                200
                                        196
Nombre de cas




                150


                                                                        14,72%
                                                       12,80%
                                                                         100
                100                                      87



                50                                                                      3,25%
                                                                                         22           0,7%
                                                                                                       5
                 0
                         Sein         Col utérins   Corps utérins      Ovaires et   Vaginet vulve   Placenta
                                                                       trompes
                                                               SIEGE
     Facteurs de risque

80% des femmes ayant un cancer du
  sein ne présentent pas de FDR
              connu
                FDR majeurs RR > 2

    AGE


RR > 50ans = 6.5

Incidence USA
30 à 34 ans : 25 pour 100 000
45 à 49 ans : 198 pour 100 000
70 à 74 ans : 476 pour 100 000
       FDR majeurs RR > 2 Prédispositions
              héréditaires au KS

• Transmission autosomique dominante
• 2 gènes principaux : BRCA1 et BRCA2
                      (chromosomes 17 et 13)
• Autres gènes BRCA3, p53, PTEN, ATM

 Tumeurs précoces, bilatérales, fortement
  indifférenciées
 15% des cancers du sein de la femme de moins de 30
  ans sont associés à une mutation du gène BRCA1
 BRCA1 ou BRCA2 + : risque cumulatif KS:
                        56 à 87%
 Consultation oncogénétique +/- test pré
  symptomatique
  Facteurs génétiques ou risque familial

Susceptibilité: 10 à 15 % des cancers
1er degré :     sœur , mère
2ème degré : grand-mère, tante

RR: 1.5     une femme de la famille au 2nd degré
RR: 2 à 3   plusieurs femmes de la famille au 2nd
RR: 2 à 3   une femme de la famille au 1er degré
RR: 4 à 6   deux femmes de la famille au 1er degré

  Le risque familial est d’autant plus élevé
  que la maladie s’est déclarée de façon plus
  précoce chez la parente
              FDR majeurs RR > 2
               Risque Histologique
• État pré-cancéreux : Hyperplasies
  – Lésions prolifératives sans atypie: RR: 1.6-1.9
  – Prolifération avec atypies :        RR: 3 à 5

• Cancers in situ :
  – cancer canalaire in situ (CCIS)
  – cancer lobulaire in situ (CLIS); RR: 10 ++++

  Les CLIS sont des facteurs de risque de
   développement ultérieur de cancers
   infiltrants: 50 %
                    FDR mineurs RR<2
                 Oestrogènes endogènes
   Facteurs de risques               Facteurs protecteurs

- puberté précoce              - peu de cycles ovulatoires


- ménopause tardive            - puberté tardive

                               - ménopause précoce
- nullipare, pauciparité

                               - multiparité :
- première grossesse tardive   diminution RR de 7 % pour chaque
                               naissance
- absence d’allaitement        - première grossesse précoce
                               - durée cumulée d’allaitement
                                diminution RR de 4,3 % par année
                               d’allaitement
     Environnement / alimentation

• Alcool : risque RR x 2
  Risque modéré mais constant lié à effet dose,
    augmente sous THS


• Tabagisme

• xéno-estrogènes
  Polluants industriels et alimentaires
  Effets estrogéniques faibles mais constants
            FDR probables

• Sédentarité

• ATCD cancer du colon

• Obésité

• Antidépresseurs tricycliques
VARIATION GEOGRAPHIQUE
       Oestrogènes exogènes :
        Contraception / THS
Rôle contraception orale
  RR nul ou faible < 1,20
  RR=1.24 pour prise > 20 ans
  Pas de modification de prescription (respect C.I)
  Protection K de l’ovaire et de l’endomètre


DES
Chez la mère : ↑ RR
Chez la fille exposée in utero ?
       Oestrogènes exogènes :
        Contraception / THS
Risque global inférieur ou égal à 2

RR variable selon les schémas:
Effet durée / dose / E+P combiné

Risque absolu:
5 ans : 2 cancers/1.000 femmes induites en plus
10 ans : 6 cancers/1.000 femmes induites en plus
15 ans : 12 cancers/1.000 femmes induites en plus
  Facteurs de risque: conclusion 1

Groupe à haut risque
Antécédent personnel de cancer du sein
Antécédent personnel d’hyperplasie atypique
Syndrome de prédisposition familiale de
 cancer du sein
Antécédent familial de cancer du sein
 bilatéral et/ou pré ménopausique
  Facteurs de risque: conclusion 2

Groupe à risque modéré
Antécédent familial de cancer du sein
 unilatéral post ménopausique
Première grossesse tardive ou nullipare
Obésité post ménopausique
Antécédent personnel de cancer de l’ovaire
 ou de l’endomètre
Mastopathie proliférative bénigne
Antécédent d’irradiation
  Facteurs de risque: conclusion 3

Groupe à risque faible
Consommation d’alcool
Premières règles avant 12 ans
Ménopause tardive
Traitement hormonal substitutif après
 un certain délai d’utilisation
Facteurs alimentaires.
        DEPISTAGE
Cancer du sein: problème de santé
 publique

Diagnostiquer un cancer du sein à
 un stade précoce accroît
 considérablement les chances de
 guérison.
DEPISTAGE
CROISSANCE DE LA TUMEUR


  14 semaines


                           1 cm



                9-10 ans
                      CROISSANCE DE LA TUMEUR
                             M.TUBIANA

                                                         Diagnostic et
                                                         traitem ent


                                                             VT
Taille de la tumeur




                      1 ml   Détectabilité




                      Vm             VM                                  Intervalle entre traitement
                                                                         et détection métastase


                                             Métastase


                                                          9-10 ans                        Temps
                 DEPISTAGE

• DE MASSE
 Mammographie:T> 5
  mm
 Sensibilité et
  spécificité > 90%
 Réduction de la
  mortalité de 30 à 40%
  chez les femmes
  âgées de plus de 50
  ans
  DEPISTAGE

• DE MASSE
 Programme instauré:
  Suède en 1970 et en
  France en 1989
 Femmes âgées de 50
  à 74 ans, gratuit
 Femmes de 40 à 50
  ans(?) surtout aux
  USA
     CLASSIFICATION A.C.R
• RECOMMANDATIONS ANAES (1998)
• « Il est recommandé d'utiliser un compte
  rendu mammographique standard où sont
  formulées les hypothèses diagnostiques
  selon le degré de suspicion d'après
  l'American College of Radiology (ACR) »
   CLASSIFICATION A.C.R

• ACR1 : mammographie normale
• ACR2 : aspect bénin      SUIVI HABITUEL


• ACR3 : probablement bénin ( < 5% de K )
                                  SUIVI RAPPROCHE
• ACR4 : suspect (10 à 70 % de K)
                                  EXPLORATION A VISEE
                                     HISTOLOGIQUE
• ACR5 : malin   ( > 70 % de K)
OPACITES




           KYSTE
CALCIFICATIONS
CALCIFICATIONS
Mammographie: Maternité Issaka Gazobi

 2 appareils disponibles: appui des autorités politiques (don du
  PR),
 100 cas de mammographies réalisées en 1995
 365 cas de mammographies réalisées en 2004
 Coût de l’examen individuel: 25 000 FCFA
 2 structures privées appuient le dépistage individuel à Niamey
 Dotation de certaines régions du pays en mammographe
 Dépistage de masse démarré par certaines structures

 Formation du personnel médical et paramédical
 DEPISTAGE
• INDIVIDUEL:
 Auto examen
 tumeur > 2cm pour la
  patiente, le conjoint
 tumeur > 1 cm:
  professionnel de la
  santé; au cours de
  chaque examen
  clinique
        Examen clinique du sein
        Mammographie incontournable
      - pour préciser les données de l’examen
                    clinique
      - pour dépister les lésions infracliniques


       Importance de l’examen clinique

Le diagnostic d ’anomalie est porté dans les 2/3
des cas par la femme: «boule », quelque chose
              de différent, douleur

    Plus facile en première partie de cycle
INSPECTION: à hauteur des sein, dynamique




  Bras ballants
                      Bras levés: mains sur la nuque
                                   Buste droit
                              Buste penché en avant
Asymétrie, œdème, masse     Rétraction mammelonnaire
     du sein droit            chez une femme jeune




    Rétraction mammelonnaire chez une femme agée
Peau d’orange et rétraction du mamelon
Rétraction cutanée en « coup de hache »
Stade d’ulcération   Stade inflammatoire avec « gros bras »
      Quand examiner les seins ?
                               Toujours
                       Au minimum tous les ans
                    De préférence au milieu du cycle


50%            15%

         18%
 11%           6%
                              Répartition topographique
                                 des cancers du sein
           DEPISTAGE

• INDIVIDUEL
 Auto examen

 Échographie
 Echo-doppler
  couleur
      DEPISTAGE
• INDIVIDUEL
 Auto examen
 Échographie
Mammographie
  numérisée
 Microcalcifications
 Tumeurs > 5mm
            DEPISTAGE
• INDIVIDUEL
 Auto examen
 Échographie
 Mammographie
I R M
 Seins denses
 Seins traités
 Patientes jeunes
T E P ?
DIAGNOSTIC
        DIAGNOSTIC POSITIF
 Examens classiques
 Examen clinique:
60% de présomption (tumeur> 1 cm)
 Mammographie,numérisée
80% de présomption (tumeur> 5 mm)
 Examen clinique + mammographie
90% de présomption
 Échographie, doppler
 IRM
      DIAGNOSTIC DE CERTITUDE
• HISTOLOGIE: + + +
 Affirme le diagnostic du cancer du sein

 Technique de prélèvement

 Microbiopsie

 Macrobiopsie: mammotome ( + + )

 Biopsie chirurgicale

 Tumorectomie diagnostique

 Ponction cytologique: non
    DIAGNOSTIC DE CERTITUDE


  CYTOLOGIE

N’a de valeur que si positive

Cytologiste expérimenté
          Classification T.N.M
• Rôle du dépistage
• Taille de la tumeur: (incidence /100 000)



           < 1 cm      1 – 2 cm   2 – 3 cm > 3 cm

1982       9           40                     33
                                  STABLE
1988       36          84                     24
Classification T.N.M: Maternité
            I.Gazobi
   • État d’admission des
     patientes présentant un
     cancer de sein
    Délai de consultation:
   10 jours à 24 mois:
     moyenne = 9 mois
    Sein inflammatoire,
     ulcéré: 50% des cas
    Tumeur suspecte: 34%
    Aucun signe clinique:
     16%
Apparition des sites métastatiques
 – GG, peau, sein       30%
 – OS                   19%
 – Poumons              13%
 – Plèvre               15%
 – Foie                  3%
 – Cerveau et divers    20%
               Bilan d’extension
•   Scintigraphie osseuse
•   T.E.P
•   Scanner pulmonaire
•   Radio pulmonaire
•   Echographie abdomino-pelvienne (scanner, IRM)
•   Bilan sanguin (glycémie, transaminases, rénal)
•   N.F.S
•   E.C.G
•   F.C.V (I.V.A / I.V.L)
•   Mammographie du sein opposé
 FACTEURS PRONOSTIQUES

Définition des populations à haut risque
 métastatique et de rechute

Établissement des stratégies
 thérapeutiques et de surveillance
 adaptées
  FACTEURS PRONOSTIQUES
1./ Age de la patiente ( <= 35 ans)
2./ Taille de la tumeur ( <= 3 cm )
3./ Type histologique
4./ Statut ganglionnaire histologique
5./ Grade SBR
6./ Récepteurs
  hormonaux(hormonothérapie)
 RE+, RP+ : 60% de bonnes réponses
 RE-, RP- : 10% de bonnes réponses
FACTEURS PRONOSTIQUES:CAS DU NIGER


      Types histologiques de cancer du sein
                                9%




              91%
                                     Carcinome in situ
                                     carcinome infiltrant
 FACTEURS PRONOSTIQUES:CAS DU NIGER


                 Répartition du cancer du sein par âge
                                  28,99%
30,00
                                           26,04%
25,00
                         21,30%
20,00

15,00                                               12,43%
                                                              8,88%
10,00

 5,00            1,78%
        0,00%
 0,00
        <=14    15 à 24 25 à 34 35 à 44 45 à 54 55 à 64      >=65
         ans     ans     ans     ans     ans     ans          ans
STRATEGIES THERAPEUTIQUES
    PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT
Nécessité d’une stratégie individualisée
APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE
   Radiologue
   Anatomopathologiste
   Chirurgien
   Anesthésiste réanimateur
   Radiothérapeute
   Oncologue
   Généticien, médecine nucléaire
   Psychologue
   Infirmiers (kinésithérapie, soins d’accompagnement)


   Centre anticancéreux
  PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT
 Traitement loco-régional: chirurgie,
  radiothérapie
   Confirmer le diagnostic
   Préciser le diagnostic
   Contrôler localement la tumeur
 Traitement général: hormonothérapie,
  chimiothérapie, antalgique
   Néo-adjuvant: en 1ère intervention thérapeutique
   - tumeur inopérable d’emblée
   - réduction du volume tumoral pour permettre un traitement
   conservateur( sauf si contre indication)
  Adjuvant: éradication ou prévention des micrométastases
  Traitement des formes métastatiques
       TRAITEMENT LOCO-REGIONAL

        Chirurgie               • C.I chirurgie
                                  conservatrice
     conservatrice+++           • Tumeur >3cm
    Non conservatrice           • Centrale ou
      Curage axillaire            juxtamamelonnaire
                                • Bi ou pluri focale
Ganglion sentinelle(T<= 2cm)    • Évolutive ++
                                • Récidive locale
                                • Mutation génétique
     Radiothérapie
En complément systématique
de la chirurgie conservatrice
    En complément de la
   mastectomie( facteurs
        pronostiques)
  Parfois en pré-opératoire
            TRAITEMENT GENERAL

 CHIMIOTHÉRAPIE
Poly chimiothérapie (protocoles F.E.C, F.A.C, C.M.F)

 HORMONOTHERAPIE
Anti-estrogènes:tamoxifène
Inhibiteur de l’aromatase
Progestatifs
Suppression ovarienne:chirurgicale ou médicale

 TRAITEMENT ANTALGIQUE
Lutter contre la douleur: cancer métastatique
Psychothérapie+++
       CANCERS INFRACLINIQUES:
           MAMMOGRAPHIE
Augmentation de la fréquence: 30%
Bon pronostic le plus souvent
Traitement conservateur le plus souvent
Carcinomes lobulaires in situ ( 0,3 à
 3,8%)
  Risque de récidive
Carcinomes canalaires in situ ( 15 à 30%)
Carcinomes micro invasifs
  Chirurgie avec curage axillaire
CANCERS NON OPERABLES D’EMBLEE

Tumeurs localement avancées
Cancers inflammatoires
Métastases inaugurales
  Traitement général néo
   adjuvant(chimiothérapie)
  Traitement locorégional,parfois palliatif
  Traitement adjuvant(hormonothérapie)


  Traitement antalgique +++
       Objectifs d’un traitement
        en phase métastatique
• L’espoir de guérison est faible mais 10% des
  patientes vivantes à 10 ans….

• Allonger la survie de plusieurs mois ou
  plusieurs années a toujours un sens

• Et permettre une survie de bonne qualité est
  un objectif essentiel !
• Chaque patiente devrait être considérée
  comme une survivante à long terme
  potentielle: soutien du personnel médical, du
  mari, de la famille
   Mortalité Cancer du Sein
• Mortalité 2000: 11 637 décès

• Cancer sein: 20 % de la mortalité /
  cancer

• Taux de survie à 5 ans:   73 %

• Taux de survie à 10 ans: 59 %
       Mortalité Cancer du Sein
• Mortalité par cancer du sein en France:

   –   35 – 40 ans:    10 / 100 000
   –   65 ans:         80 / 100 000
   –   > 80 ans:      150 / 100 000
   –   Moyenne:        35 / 100 000

 Stabilisation,voire diminution de la mortalité
  chez les femmes jeunes par le biais d’un
  diagnostic précoce et d’une meilleure prise
  en charge.
       Moyens thérapeutiques
       Maternité Issaka Gazobi




TRAITEMENT LOCO-REGIONAL
     Moyens thérapeutiques
     Maternité Issaka Gazobi
                       Opérées
                       d'emblée
                       Non opérées




                                     33


34
                  Moyens thérapeutiques
                  Maternité Issaka Gazobi
• RADIOTHÉRAPIE
 Sélection des patientes en fonction des facteurs pronostiques
 Avis du conseil de santé
 Appui des autorités politiques: prise en charge de l’État depuis
  1996:
 Billet d’avion aller-retour: Niamey-LILLE-Niamey
 Centre OSCAR LAMBRET de LILLE
 Maison familiale hospitalière de LILLE

 Soutien du Consulat de France

 Retard dans les évacuations ( problèmes financiers)
 Beaucoup de patientes ne bénéficient pas de ce traitement
  complémentaire

 CENTRE DE RADIOTHERAPIE A NIAMEY?
              Moyens thérapeutiques
              Maternité Issaka Gazobi
TRAITEMENT GENERAL:
 Chimiothérapie: protocole CMF
 Charge des parents, conjoint, employeurs
 90 000 FCFA/ MOIS pendant 6 mois
 540 000 FCFA pour les 6 cures
 Centre OSCAR LAMBRET; 1 cure de FEC: 519 000 FCFA

 Hormonothérapie: tamoxifène
 30 000 FCFA / mois pendant 5 ans

 Beaucoup d’abandons, traitement incomplet,
  insuffisant
 Appui de l’État, des bailleurs de fonds, des Ongs
 DEPISTAGE
 individuel: sensibilisation à l’autopalpation, patientes et praticiens
 Consultation à temps
 de masse: mammographie à un coût abordable( gratuité?)

 PRISE EN CHARGE ADAPTEE
 Approche multidisciplinaire
 Centralisation des données et harmonisation des schémas thérapeutiques:
  chirurgie, chimiothérapie
 Disponibilité des moyens thérapeutiques à moindre coût

 CREATION D’UN CENTRE ANTICANCERUX

 FORMATION DU PERSONNEL: ANAPATH, ONCOLOGUE,
  RADIOTHÉRAPEUTE

 CRÉATION D’UN CENTRE DE RADIOTHÉRAPIE

 IMPLICATION DES AUTORITES POLITIQUES

 INTERVENTIONS DES ONG ET DES BAILLEURS DE FONDS
MERCI DE VOTRE ATTENTION

				
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