BORANG BPL-01
SIRI NO .A
GAMBAR S
PEMOHON
MAJLIS PERBANDARAN KULIM
BORANG KOMPOSIT BAGI PERMOHONAN LESEN PENIAGA KECIL PASAR MALAM /
PASAR HARIAN / STATIK / BERGERAI
A. PENERANGAN / PERATURAN
1. Borang ini hendaklah diisi dengan terang (huruf besar) dan penuhkan nombor berkaitan dalam kotak-kotak yang disediakan.
2. Kembalikan borang ini beserta dengan dokumen-dokumen berikut :-
a) 1 Salinan kad pengenalan pemohon.
b) 2 keping gambar berukuran passport.
c) 1 salinan gambar stor/peralatan perniagaan.
d) 1 salinan lakaran pelan lokasi.
e) Sijil kursus pengendalian makanan serta surat suntikan Ty2 bagi semua pengendali makanan (bagi permohonan
establishment makanan sahaja)
f)
1 salinan perjanjian sewa gerai / surat tawaran bagi pemohon yang menyewa dalam gerai majlis.
1 salinan pendaftaran syarikat (daftar niaga) bagi permohonan gerai majlis dan perniagaan dalam lingkungan premis
g)
(peniaga static sahaja)
1 salinan surat kebenaran berniaga dan salinan lesen pemilik premis serta 1 lesen pemilik premis yang dipohon (bagi
h)
pemohon lesen lingkungan premis)
3. Bayaran proses yang dikenakan adalah sebanyak RM 6.00 bagi setiap jenis lesen yang dipohon.
4. Permohonan yang tidak lengkap dan tidak mengikut syarat tidak akan diterima.
5. Permohonan tidak semestinya diluluskan oleh Majlis dan adalah menjadi satu kesalahan sekiranya perniagaan dijalankan
sebelum permohonan lesen diluluskan.
6. Borang ini hendaklah diisi dengan jelas dan tandakan (/) dalam kotak yang berkaitan.
7. Borang-borang yang telah dipenuhkan hendaklah diserahkan kepada Bahagian Perlesenan MPKK bersama dengan bayaran
proses.
PERINGATAN
TUAN / PUAN TIDAK DIBENARKAN BERNIAGA SELAGI PERMOHONAN LESEN PERNIAGAAN BELUM
DILULUSKAN OLEH MAJLIS PERBANDARAN KULIM
B. BUTIR-BUTIR PEMOHON DAN SYARIKAT
1. Nama Pemohon :
2. No. Kad Pengenalan :
3. Warna Kad Pengenalan :
4. Bangsa :
5. Warganegara :
6. Tarikh Lahir :
7. Tempat Lahir :
8. Pekerjaan :
9. Umur :
10. Jantina :
11. Jawatan pemohon dalam syarikat :
12. Alamat surat menyurat :
13. Nama Syarikat :
(seperti pendaftaran)
:
14. Alamat Syarikat :
( jika lain daripada 12)
:
15. Tarikh didaftarkan :
16. No. Pendaftaran :
17. No. Telefon :
18. No. Fax :
19. Tarikh memulakan perniagaan :
C. BUTIR-BUTIR LESEN PENIAGA PASAR MALAM / PASAR HARIAN / STATIK / BERGERAI
1. ALAMAT / PREMIS PERNIAGAAN DIJALANKAN:
( Nyatakan dimana perniagaan hendak dijalankan )
2. JENIS-JENIS PERNIAGAAN DAN LOKASI
(Nyatakan kegiatan perniagaan yang akan dijalankan di lokasi )
BIL JENIS-JENIS PERNIAGAAN LOKASI PASAR MALAM PASAR HARIAN
(PENIAGA STATIK / BERGERAI) (LOKASI / HARI) (LOKASI / HARI)
Nota * Nyatakan jenis perniagaan dan lokasi / hari perniagaan : - contoh
i. Makanan – Pasar Malam Taman Semarak / Selasa
ii. Jam tangan – Pasar Harian Padang Serai / Isnin – Khamis
iii. Makanan – No 1, Taman Kota Kenari, Kulim
3 SENARAI NAMA PEKERJA DALAM PENIAGA MAKANAN DAN MINUMAN
(Nyatakan nama, kad pengenalan suntikan)
BIL NAMA NO KAD PENGENALAN SUNTIKAN (ADA / TIADA)
D. BUTIR-BUTIR LESEN IKLAN
(Penuhkan angka-angka di bawah mengikut keperluan iklan pemohon)
Jenis Iklan Bil Iklan Muka Iklan Tajuk Iklan yang hendak dipasang Saiz iklan
1 Iklan Tak Berlampu 2. Iklan Berlampu
3. Terunjur Tak Lampu 4. Terunjur Berlampu
(Projecting Unilluminated) (Projecting Illuminated)
5. Tunjuk Langit Tak Lampu 6. Tunjuk Langit Berlampu
(Sky-sign Unilluminated) (Sky-sign Illuminated)
7. Lain-lain Iklan
(Nyatakan……………………………………………………………………………….)
E. BUTIR-BUTIR TEMPAT DI MANA IKLAN-IKLAN AKAN DIPAPARKAN
(Sertakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nota * Sila Lampirkan :
i. 2 Salinan lakaran contoh iklan serta saiz tulisan bagi setiap iklan yang dipohon.
ii. 2 keping gambar yang menunjukkan lokasi iklan-iklan akan dipamerkan.
E. PELAN LOKASI KE PREMIS PERNIAGAAN
1. PELAN LOKASI
F. PENGAKUAN PEMOHON
Dengan ini saya mengaku dan
Mengesahkan semua maklumat yang tercatat di dalam borang ini dan lampiran-lampiran yang disertakan adalah benarbelaka.
Bersama-sama ini disertakan bayaran proses sebanyan RM
Tandatangan Pemohon dan cop syarikat / Perniagaan
Tarikh :
G. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
1. SEMAKAN
a) Permohonan disemak oleh pada
Siasatan oleh pada
b) Permohonan akan dibawa pada Mesyuarat Jawatankuasa Kelulusan Lesen / Temuduga pada
2. KEPUTUSAN
Permohonan diluluskan / ditangguh / ditolak oleh Jawatankuasa Kelulusan Lesen pada
Tandatangan Pegawai Pelesenan
Tarikh :