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					Ventilação na RCP

Fato ou Ficção
Marcelo Rava de Campos
• Ventilação é prejudicial em caso de parada cardíaca,
  dizem cardiologistas
   – Fonte: DOC Press Comunicação


• São Paulo/SP - Novos estudos constatam que a taxa de
  sobrevivência é três vezes maior em pessoas submetidas
  apenas a compressão torácica.

• O que era considerado um aliado no atendimento de
  emergência em caso de parada cardíaca, agora é visto como
  prejudicial.... e os cardiologistas vão além, a ressuscitação
  cardiopulmonar (RCP) atrapalha, principalmente nos dez
  primeiros minutos do atendimento.
• .... essa mudança de conduta faz parte das novas diretrizes da ILCOR
  (Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação), que passam a valer
  em 2010.

• Dois estudos realizados nos Estado Unidos corroboraram para o novo
  conceito. O primeiro, no Arizona, mostra que o índice de sobrevivência
  com alta hospitalar quando utilizado o método de ressuscitação com
  auxílio da respiração boca a boca foi de 9% e aumentou para 25% quando
  apenas a massagem cardíaca foi adotada. O segundo levantamento, feito
  em Kansas, Missouri, o percentual de sobrevivência saltou de 15% para
  52%, quando a ventilação não foi usada.

• O cardiologista explica que a compressão torácica deve ser realizada sem
  interrupções, principalmente nos dez primeiros minutos no processo de
  ressuscitação. “Quando a respiração boca a boca é adotada,
  automaticamente a massagem cardíaca é interrompida, já que o os dois
  procedimentos são intercalados”, explica Timerman.
                    Importância
• MSC mata ± 300.000 pessoas por ano nos EUA

• Taxa de sobrevida na PCR extra-hospitalar é de 5 %

• 85% das PCRs são extra-hospitalar
   – 40% MSC não são presenciadas ou ocorrem no sono
   – 80% MSC ocorrem em casa ou no trabalho

• RCP feita por circunstantes é uma intervenção vital antes
  da chegada do serviço de emergência (SAMU)
                      Em 1997 ...
• AHA Emergency Cardiovascular Care (ECC) Committee
   – Guidelines atuais para a realização de ventilação boca-a-
     boca durante RCP não deveriam ser alterados naquele
     momento

• Estudos em animais , com FV de curta duração (<6
  minutos)
   – Adição de ventilação às compressões torácicas não
     melhorou desfecho comparado com compressões
     torácicas somente

• Registro de RCP em humanos, extra-hospitalar
   – Nenhuma vantagem na sobrevida para ventilação mais
     compressão comparada com compressões torácicas
     apenas, durante RCP feita por circunstantes
                                               Circulation 1997; 96:2102-12
                                               Circulation 2008; 117:2162-67
                  Em 1997 ...

• Conclusão Primária - sugestões
  – Mais pesquisas com foco no tempo, frequência e
    profundidade das ventilações, bem como em quais
    condições se deveria fornecer ventilação

  – Mais pesquisas no mundo real para os obstáculos ao
    ensino-aprendizado, lembrança e realização da RCP

• Conclusão Secundária
  – Fornecer compressões torácicas sem ventilação
    boca-a-boca é muito melhor do que nenhuma
    tentativa de ressuscitação
                                  Circulation 2000; 102(suppl 8):122-159
                                  Circulation 2005; 112(suppl 24):IV1-IV203
                   1997 – 2005
                      Reflexão
• Pessoas leigas deveriam ser encorajadas a fazer apenas
  compressões torácicas se elas não souberem ou se não
  sentirem-se seguras para fazer ventilação de resgate
  boca-a-boca (classe IIa), embora o melhor método de RCP
  seja compressões coordenadas com ventilaçõs.

   – Adicionou orientações aos operadores telefônicos
     para serem dadas aos circunstantes não treinados




                                    Circulation 2005; 112(suppl 24):IV1-IV203
                     Em 2005 ...

• AHA percebeu a necessidade de aumentar a prevalência
  e qualidade de RCP feita por circunstantes

• Os guidelines e materiais de treinamento enfatizam a
  importância de se fazer compressões torácicas de alta
  qualidade
   – Compressões de frequência e profundidade
     adequadas, permitir o retorno completo do tórax e
     minimizar as interrupções
      • Aumentou-se a relação C:V para 30:2
      • Tempo para ventilação no máximo 10 segundos



                                        Circulation 2005; 112(suppl 24):IV1-IV203
     Eficácia do Tratamento da PCR com
      Compressões Torácicas Isoladas
                   Estudos em Animais
• Dorph et at; modelo porcino; PCR curta duração (3 min
  de FV não tratada) - RCP x CTC
   – Equivalência hemodinâmica nos 2 grupos durante 10 min de RCP
   – Menor sobrevida no grupo sem ventilação - CTC


• Berg et al – RCP x CTC
   – Menor pressão de perfusão coronariana integrada e fluxo
     sanguíneo VE no grupo RCP 15:2 durante 12 min
   – Sem diferença na oferta de O2 ao miocárdio do VE, sobrevida em
     24 h ou sobrevida neurologicamente intacta


                                                 Resuscitation 2004; 60:309-18
                                                 Circulation 2001; 104:2465-70
     Eficácia do Tratamento da PCR com
      Compressões Torácicas Isoladas
                   Estudos em Animais
• Kern et al – RCP x CTC
   – 6 min de compressões torácicas isoladas com um tubo
     endotraqueal clampeado
   – Equivalente sobrevida em 24 horas e desfecho neurológico

• 2 estudos mimetizando RCP por circunstantes; RCP 15:2;
  x 16 seg de pausa para prover 2 ventilações
   – Melhor desfecho com CTC

• 1 estudo mimetizando RCP por circunstantes; RCP 30:2 x
  CTC; 16 seg de pausa para prover 2 ventilações
   – Melhor desfecho com CTC                      Resuscitation 1998; 39:179-88
                                                  Circulation 2002; 105: 645-49
                                                  Circulation 2007; 116:2525-30
     Eficácia do Tratamento da PCR com
      Compressões Torácicas Isoladas
                    Estudos em Animais
• Sanders et al; modelo porcino; 3 min de PCR FV não
  tratada e depois 12 min de RCP
   – Sugere que após 4 min de CTC sem ventilação, o fornecimento
     de 2 ventilações a cada 100 compressões garanta uma vantagem
     na sobrevida sobre CTC isolada

• Racional
   – Durante uma PCR sem insuflação pulmonar e ventilação,
     existe uma queda progressiva da Sat O² sanguíneo. Neste
     momento, a possível vantagem hemodinâmica dada pela
     CTC sem ventilação será obscurecida pela redução na Sat
     O², sendo o resultado final, um comprometimento da oferta
     de oxigênio aos tecidos.
                                              Ann Emerg Med 2002; 40:553-62
       Eficácia do Tratamento da PCR com
        Compressões Torácicas Isoladas
                    Estudos em Animais
• Berg et al 1999 e Berg et al 2000 - Mimetizando RCP por
  circunstantes; asfixia evoluindo para PCR
   – Adição de ventilação às compressões resultou em muito melhor
     desfecho do que CTC
        • CTC é melhor do que nenhuma RCP

• Ventilação é fundamental na PCR precipitada por asfixia
   –   Afogamento                           - PCR Pediátrica
   –   Trauma                               - PCR Prolongada
   –   Insuficiência respiratória aguda     - OVACE
   –   Apnéia (ex.: overdoses)

                                                Crit Care Med 1999; 27:1893-99
                                                Circulation 2000; 101:1743-48
      Eficácia do Tratamento da PCR com
       Compressões Torácicas Isoladas
                Experiência Clínica em Humanos
• Hallstrom et al 2000; instruções pelo operador telefônico para RCP
  por circunstantes com RCP x CTC (randomizado)
   – Equivalente sobrevida na alta hospitalar
• Waalewijn et al 2001
   – CTC não tinha influência negativa na sobrevida na alta hospitalar,
     comparada com RCP convencional
• SOS-KANTO 2007; estudo observacional; sobrevida aos 30 dias com
  desfecho neurológico favorável; CTC x RCP
   – Desfecho equivalente para PCR extra-hospitalar, em adultos, de causa
     cardíaca e não-cardíaca
• Iwami et al 2007; estudo observacional; sobrevida neurologicamente
  intacta em 1 ano
   – Desfecho equivalente entre CTC x RCP
                           N Engl J Med 2000; 342:1546-53   Resuscitation 2001; 50:273-79
                           Lncet 2007; 369:920-26           Circulation 2007; 116:2900-07
     Eficácia do Tratamento da PCR com
      Compressões Torácicas Isoladas
                            Observações

• RCP por circunstantes com CTC pode reduzir o tempo de
  início da RCP e resultar em maior oferta de compressões
  torácicas, com menos interrupções, por vários minutos
  após uma PCR extra-hospitalar assistida, de adulto.

• Pessoas treinadas em RCP convencional para um
  socorrista demoram mais para iniciar a RCP do que
  aqueles treinados em RCP hands-only.
   – Provável componente emocional e cognitivo associado a tentativa de
     uma tarefa psicomotora mais complexa
                                                        Resuscitation 2000;45:7-15
                                                        Resuscitation 2006; 71:34-39
     Eficácia do Tratamento da PCR com
      Compressões Torácicas Isoladas

• Higdon et al 2006; pessoas treinadas com BLS 2000
   – Leigos e profissionais de saúde que fazem RCP convencional param as
     compressões torácicas por mais tempo do que o recomendado para
     proverem ventilação (16 seg e 10 seg respectivamente)
   – Significantemente menos compressões do que com CTC


• Heidenreich et al 2004; queda da performance pós-
  treinamento em 18 meses
   – Maior para aqueles treinados em RCP convencional do que para aqueles
     treinados apenas com compressões




                                                             Resuscitation 2000;45:7-15
                                                             Resuscitation 2006; 71:34-39
Compressões Torácicas Contínuas
         > 4 minutos ...
               Reduzindo Barreiras para
               a Ação dos Circunstantes
• RCP por circunstantes ainda é pouco prevalente (27 a 33%)
   – Medo de transmissão de doenças na ventilação é uma das causas

• Swor et al; causas de não realização da RCP por circunstantes
   – Pânico e medo de causar dano
   – Somente 1,4% expressaram relutância em fazer boca-a-boca
   – Ninguém teve medo de infecção

• Eliminar a ventilação boca-a-boca afasta a idéia de infecção

• Simplificar o treinamento melhora a habilidade dos alunos para
  aprender e fazer RCP, enfatizando as compressões

• Eliminar a instrução de ventilação dada pelo operador telefônico
  diminui o tempo para iniciar a RCP
                                                       Acad Emerg Med 2006; 13:596-601
                                                       Resuscitation 2005; 67:31-43
                                                       N Engl J Med 2000; 342:1564-53
         RCP




10% - 20% do fluxo cardíaco
20% - 30% do fluxo cerebral
Pressão de Perfusão Coronariana
   15 compressões




      PPC

         2 ventilações
                         Kern (2002) Circulation
      Limitar o Nº de Ventilações
          FV - Queda lenta da paO2
               Pressão parcial de O2 arterial



100

                                                    FV
                                                    A s fix ia
 50




  0
      B asal       P a ra d a   4 m in     8 m in
      Quem Deveria Receber RCP
     Hands-Only por Circunstantes?
• Vítimas adultas de PCR extra-hospitalar assistida,
  que recebem RCP por circunstantes, com CTC ou
  RCP convencional, têm chance de sobrevida
  similares
  – Conceito: faça alguma coisa


• Esta chamada para ação dos circunstantes NÃO
  se aplica para vítimas de PCR não-assistida,
  crianças e PCR presumida como sendo de causa
  não cardíaca
                                        AHA ECC Committee
      Quem Deveria Receber RCP
     Hands-Only por Circunstantes?
• Vítimas com PCR não-assistida, trauma,
  OVACE, crianças, insuficiência respiratória
  aguda, afogamento e apnéia (overdose de
  drogas)

  – Beneficiam-se de compressões torácicas de alta
    qualidade

  – Intervenções adicionais deveriam ser feitas
    (ventilação), como na RCP convencional

                                             AHA ECC Committee
              Recomendações

• Diante de um colapso súbito num adulto,
  circunstantes treinados ou não, deveriam, pelo
  menos, ativar o sistema de resposta médica de
  emergência (SAMU 192) e prover compressões
  torácicas de alta qualidade, comprimindo rápido
  e forte, no centro do tórax, minimizando as
  interrupções. (Classe I)
                   Recomendações

• Circunstante não treinado em RCP
   – Prover RCP Hands-only (Classe IIa) até a chegada e uso do DEA
     ou até a chegada do SAVC

• Circunstante treinado em RCP mas não está confiante
  em suas habilidades para prover RCP convencional
   – Prover RCP Hands-only (Classe IIa) até a chegada e uso do DEA
     ou até a chegada do SAVC

• Circunstante treinado e confiante em suas habilidades
  para prover ventilação, com o mínimo de interrupções
  das compressões torácicas
   – Prover RCP convencional ou Hands-only (classe IIa)

                                                          AHA ECC Committee
PROGRAMA COMUNITÁRIO DE PREVENÇÃO DA MORTE SÚBITA
CADEIA GAÚCHA DA SOBREVIVÊNCIA

Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul
               F: 3339-1415
            www.socergs.org.br

				
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