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Physiologie du travail
M. DREYFUS
CHU Caen
Quelques références
• J. Lansac, G. Body, F. Perrotin, H. Marret
Pratique de l’accouchement
Masson éditions
• JP. Schaal, D. Riethmuller, R. Maillet
Mécanique & Techniques Obstétricales
Sauramps médical
Signes cliniques Travail Fx travail
Douleurs des CU Régulières Irrégulières
Intervalle entre les CU Diminue graduellement =
Augmente
Durée et intensité des CU =
progressivement
Siège de la douleur Dos et abdomen Abdominal ++
Effet de la marche douleur =
Saignement vaginal Fréquent 0
Descente de la présentation Oui Non
Position de la tête fœtale Fixée entre les CU Mobile
Effet de l'analgésie Non arrêté par sédation Souvent aboli
Modification du col Effacement et dilatation 0
Proposition de conduite
selon contexte.....
examens répétés à 2heures
sans modifications cervicales
arrêt spontané contractions persistantes
supportées non supportées
retour à
domicile
domicile médication
ou
hospitalisation
selon....
arrêt persistance
domicile probable début
ou de travail
hospitalisation
selon....
Contractions utérines
• C’est le moteur
• Elles ont 3 effets
– augmentation de la pression intra-utérine
– appui sur le col par l’intermédiaire de la poche des eaux
ou de la présentation
– traction directe sur le col par l’intermédiaire du segment
inférieur et du raccourcissement des fibres utérines
• Il faut un rythme et une intensité suffisants
pour obtenir une dilatation
> 30 mmHg ; > 11-12 / heure
Paramètres Dilatation Dilatation Alarme
(4-6cm) (6-10cm)
Tonus de 6 +/- 4 8 +/- 5 > 20
Base (mmHg)
Intensité de 40+/-10 50 +/-10 > 70
CU (mmHg)
Fréquence 3-5 3-6 > 7
(/10mn)
Durée (sec) 90 +/-22 90 +/-20 > 120
• la répétition de contractions de 45 sec toutes les 3mn
n’affectent pas un foetus normal
• des contractions trop fréquentes ou trop longues peuvent
l’affecter
• un placenta mal vascularisé ou insuffisant ne permettra pas de
supporter des contractions normales
• un foetus fragile (RCIU) ne supporte pas de fortes contractions
Col
• Obstacle
• Il est élastique mais le retour à la forme initiale est très
longue permettant une dilatation progressive. Cette
élasticité varie selon sa maturation et sa résistance
• Quand la pression intra-utérine augmente, les
contractions agissent après distension du segment
inférieur, sur la zone de faiblesse de l’utérus : l’orifice
interne du col, qui se dilate et s’efface en s’incorporant
au segment inférieur. La transmission se fait directement
à l’orifice externe qui se dilate également
Score de Bishop
0 1 2 3
Dilatation fermé 1-2 cm 3-4 cm 5 cm
Effacement 0-30 % 40-60 % 60-70 % 80 %
Consistance ferme moyenne molle -
Position postérieure centrale antérieure -
Présentation mobile amorcée fixée engagée
Mobile fœtal
• Il appuie directement sur l’orifice interne du col
• En cas de présentation dystocique cet appui est
perturbé et peut modifier la dilatation
• Après rupture des membranes, le mobile fœtal
est en appui direct sur le col et la diminution de
la distension utérine favorise la rétraction des
fibres utérines avec des contractions plus
efficaces
Le travail
• Phase de latence
Le col se raccourcit, s’efface puis se dilate
jusqu’à 2-3cm
• Phase active
Le col se dilate jusqu’à dilatation complète
=> Dilatation normale 1cm / heure
Depuis le début du vrai travail jusqu'à la fin de la
dilatation du col de l'utérus (dilatation cervicale)
Première étape Durée : 6 à 18 heures chez la primipare et 2 à
10 heures chez la multipare
Depuis la fin de la dilatation du col de l'utérus à la
naissance de l'enfant (engagement, descente et expulsion
Deuxième étape de la présentation)
Durée : 1 à 2 heures ; Avec péridurale ??
De la naissance de l'enfant jusqu'à l'expulsion du
Troisième étape placenta (délivrance)
Durée : 5 à 30 minutes +++
De la délivrance jusqu'à la stabilisation des constantes
Quatrième étape maternelles
Durée : environ 2 heures
Effacement
• Plus facile à apprécier chez la primipare
• Le col se raccourcit sans ouverture puis il
s’efface. Cela correspond à la période de
maturation par incorporation du col dans le
segment inférieur
• Quand l’effacement est terminé la dilatation
débute
• Chez la multipare, les 2 phénomènes se font
parallèlement
Dilatation
• La première phase est assez longue.
• La courbe de Friedman donne la progression normale de la
dilatation.
• Très lent au départ chez la primipare avec 6- 8 heures
jusqu’à 2-3 cm : phase de latence, puis plus rapide en phase
active , maximum 3 cm / h
• Phase de décélération éventuelle après 8 cm qui précède
l’expulsion
• En phase active, le minimum doit être de 1 cm / h chez la
primipare et 1,5 cm / h chez la multipare
La courbe de Friedman
Courbe de dilatation
A partir de l’effacement du col
la dilatation se déroule en 2 phases
1ère phase ou phase de latence : de 0 à 3 cm, marquée par
sa longueur (en moyenne, 6-7 h chez les nullipares, 4-5 h
chez les multipares)
2ème phase ou phase active : comprenant 1 phase
d’accélération entre 4-5 cm, puis une pente maximale de
dilatation (au moins 1 cm/heure) jusqu'à la dilatation
complète (durée moyenne de la phase active : 4-5 h chez les
nullipares, 2-3 h chez les multipares
Amniotomie
• Elle libère des prostaglandines qui vont majorer
les contractions et applique la présentation sur le
segment inférieur
• L’évacuation du liquide amniotique permet à la
présentation de s’appliquer contre le col
• Classiquement, on réalise l’amniotomie dès que
la présentation est fixée, vers 4-5 cm de dilatation
Un délai d’au moins 6 heures après
l’amniotomie (qui reste le 1er traitement de
la progression anormale) et un délai d’au
moins 2 heures à débit maximal de la
perfusion d’ocytociques pendant la phase
active du travail semblent raisonnables avant
d’envisager une césarienne pour stagnation
du travail
Deuxième étape du travail
• Correspond au trajet du foetus dans la filière
pelvienne
• Cette étape est subdivisée en
- phase d'engagement
- phase de descente
- phase d'expulsion
• Pour les anglo-saxons: D. complète - expulsion
Diagnostic d’engagement
Le partogramme
• Méthode pour documenter graphiquement les
examens vaginaux
• Recommandé pour le dépistage et le diagnostic
des dystocies
• Diminue le risque de travail prolongé, l’utilisation
d’ocytocine et le risque de césarienne
La direction du travail
• Ensemble des mesures mises en œuvres
pour modifier le déroulement de
l’accouchement
• Ne doit nuire ni au foetus ni à la mère
• Engage la responsabilité de l’équipe
médicale (l’abstention aussi)
Direction du travail
deux philosophies
Attentisme ou activisme
Que l’on soit partisan de l’une ou l’autre, la
médecine doit rester de bon sens, bâtie sur
l’expérience personnelle puisque nous n’avons
aucun argument pour dire avec certitude
« il faut faire ceci ou cela »
Les moyens de la direction
1- Rupture artificielle des membranes
2- Ocytocine
3- Analgésie péridurale
4- Positions maternelles
5- Accompagnement des patientes
6- Attitude de l’équipe médicale
7- Autres: médecine alternative, rotation manuelle des
présentations postérieures…
Direction active « préventive »
par rupture précoce des membranes
9 études randomisées
Amniotomie précoce versus conservation des membranes
diminution de la durée du travail (60-120 min)
tendance à l’augmentation des césariennes
(principalement pour altération du RCF) (OR=1,26[0,96-1,66])
réduction des scores d’Apgar < 7 à 5 min
Fraser.Cochrane 2000
Direction active « préventive »
par amniotomie précoce et perfusion d’ocytocine
• diminution de la durée du travail
• diminution de la proportion de travails longs
• aucune différence sur l’état néonatal
• diminution des fièvres maternelles du post-partum
• pas de diminution des césariennes (0,9 [0,7-1,1])
Fraser Br J Obstet Gynaecol 1998
Direction « thérapeutique »
Meta-analyse : 3 études randomisées
Direction thérapeutique ou attitude conservatrice
Tendance à la réduction des césariennes
(OR = 0,6 [0,2-1,4])
Fraser, Br J Obstet Gynaecol 1998
Conclusion
• La direction active « préventive» du travail ne
semble apporter aucun bénéfice significatif pour
la mère ou l’enfant (NP1)
• Une direction « thérapeutique » ciblée du travail
pourrait réduire le risque de césarienne
Oxytocine (Syntocinon*)
• analogue de l’hormone hypophysaire, des récepteurs
spécifiques
• action clinique
– action immédiate mais demi-vie courte (2 minutes)
– augmente la fréquence et l’intensité des contractions ainsi
que le tonus de base. La sensibilité utérine augmente avec
le terme à partir de 20 SA et surtout à partir de 30 SA
• précautions d’emploi
– pas de contre-indication, sauf des précautions d’emploi
selon les conditions obstétricales (utérus cicatriciel, siège,
bassin rétréci,...)
– ne pas dépasser 150 UI ou 30 à 40 mUI/min en raison d’un
effet antidiurétique pouvant entraîner une intoxication à l’eau
Protocoles d’utilisation
• Début avec faibles doses (1mU/min) versus fortes
doses (6mU/min)
– La dose de départ varie habituellement entre 1 et 2,5
mUI/min (6 et 15 ml/h)
• Paliers de 20 min versus paliers de 40 min
– L’augmentation du débit par palier est généralement
pragmatique jusqu'à l’obtention d’une dynamique
satisfaisante : par exemple, début à 2,5 mUI/min (15
ml/h) et augmentation par paliers de 30 min de 15 en
15ml/h, jusqu'à 20 mUI/min (120 ml/h)
Résultats de l’étude sur les doses
Hautes doses
Diminution significative de la durée du travail
Diminution significative des césariennes pour
dystocies et des extractions instrumentales
Augmentation significative des hyperstimulations
utérines
Augmentation des césariennes pour altération du
rythme cardiaque foetal (ns) et pas SFA +++
Pas de différence significative sur l’état néonatal
Résultats de l’étude sur les paliers
• Pas de différence significative
– en terme d’hyperstimulation utérine
– du temps de travail
– du bien être fœtal
• Augmentation significative
– des césariennes pour dystocie si palier de 40 min
Conclusions
• Une prolongation du travail ne grève pas le pronostic
de l’accouchement par voie basse et peut permettre
d’éviter des césariennes
• L’attitude classique d’intervenir après 2 heures de
stagnation mérite d’être reconsidérée, surtout dans les
établissements ayant facilement recours à la
péridurale
• Une prolongation de la deuxième phase si une
anesthésie péridurale existe, peut permettre de
réduire les extractions instrumentales
Les dystocies
Anomalie dans la progression du travail se
traduisant par une stagnation de la dilatation
et/ou un arrêt de la progression
• Mécanique : disproportion foeto-pelvienne
• Dynamique : anomalie de l’activité utérine
• Cervicale (fonctionnelle ou mécanique)
• Des parties molles et obstacles praevia
Hypotonie ou atonie utérine
• Survient chez la grande multipare avec une diminution
du tonus de base sous 5 mmHg
• Le plus souvent lors de la délivrance ou après
• Due à un épuisement musculaire
lors d’un travail prolongé
une surdistension utérine
un accouchement très rapide
une anomalie de la structure utérine empêchant sa
rétraction (fibrome, malformation)
iatrogène si arrêt des ocytociques après l’expulsion ou
utilisation de bétamimétiques
Hypocinésie
• Dystocies dynamiques les plus fréquentes,
surtout chez les multipares et en cas de distension
utérine
• CU régulières mais insuffisantes en
– intensité (< 30 mmHg)
– fréquence (espacement de plus de 3 mn)
– durée (< 70 sec)
• Facilement corrigé par des ocytociques
Hypercinésie
• Parfois primitive, parfois secondaire à
– l’utilisation en excès d’ocytocine
– une disproportion foeto-pelvienne
– un hématome rétroplacentaire
– une infection amniochoriale
• Deux types d’hypercinésie
– d’intensité (> 70 mmHg) = hypertonie avec un
tonus de base trop élevé (>15mmHg)
– de fréquence : > 6 / 10 mn
Dystocies fonctionnelles
• De démarrage
– en début de phase active, absence de
dilatation cervicale
– traitement : péridurale, ocytociques, rupture
• Cervicale
– arrêt de la dilatation entre 4 et 6 cm de dilatation
– col oedématié malgré une bonne dynamique
– traitement : péridurale
Le rythme cardiaque foetal
Un tracé normal présente un rythme de base entre 120 et
160 bpm avec des oscillations d’amplitude normale (5-25
bpm), réactif (avec au moins 2 accélérations d’au moins
15 bpm pendant au moins 15 sec) et sans ralentissement.
L’état fœtal est alors satisfaisant dans 99 % des cas.
accélérations du RCF (15 bpm, 15 sec)
Vitesse de défilement du papier : 1 cm/min
Anomalies du rythme de base
• Tachycardie
• Bradycardie
• Anomalies des oscillations
– En amplitude
– En fréquence
• Rythme sinusoïdal
En pratique, on parle de tracé plat lorsque
l’amplitude des oscillations est inférieure à
5 bpm et s’il n’existe aucune accélération,
il est aréactif
classification des oscillations selon leur amplitude
classification des oscillations
selon leur fréquence (cycles/min)
Rythme sinusoïdal
1.25 bpm, 2- 10 bpm, 3- 5 bpm
Anomalies périodiques
du rythme cardiaque foetal
Ralentissement précoce
• Ils commencent et se terminent avec la CU.
Leur maximum correspond à l’acmé de la CU.
Leur forme est régulière et ils se répètent à
chaque CU
• 12% des accouchements présentent des
ralentissements précoces, souvent après
rupture des membranes (amniotomie)
• Ils seraient dus à la compression céphalique
entraînant un réflexe vagal. Ils ne sont pas le
signe d’une hypoxie
Ralentissement précoce
début, maximum et fin correspondent à la CU
Ralentissement tardif
• Le début du ralentissement du RCF survient
après le début de la CU. Les ralentissements
tardifs se répètent de façon régulière lors de
chaque CU
• La dépression maximale (nadir) est décalée
d’au moins 20 secondes par rapport à la CU et
il dure après la fin de la CU.
• Ils sont en rapport avec une insuffisance des
échanges foeto-placentaires
Ralentissement variable (DIP variable)
• Les plus fréquents : 90 % des tracés anormaux
• Leur chronologie est variable par rapport à la
CU et leur forme ne reflète pas celle de la CU
• Les ralentissements variables ne se répètent
pas forcément à chaque CU
• en relation avec une compression cordonale
lors de la CU
Ralentissement variable typique modéré
Anomalies associées du RCF
• La prise en compte de plusieurs
perturbations accroît la précision du
diagnostic de souffrance foetale
• Ralentissements tardifs + tracé plat + perte
des accélérations = 100 % d’acidose
• Ralentissements variables + tracé plat +
rythme de base anormal
• Tachycardie + tracé plat
Et maintenant ?
Reprenez vos esprits
Et appréciez l’Obstétrique
Qu’elle soit physiologique ou non !!
• Il n’existe pas de critères universellement
acceptés pour diagnostiquer la dystocie
dynamique
• Un travail prolongé a été défini comme une
progression de la dilatation au delà de 3 cm, de
moins d’un demi cm par heure chez la primipare
et de moins d’1 cm par heure chez la multipare,
pendant une période d’observation d’au moins 4
heures
• Suivant la concentration et la vitesse d’administration de l’ocytocine,
2 à 3 heures peuvent être nécessaires pour atteindre les taux
sanguins thérapeutiques. Une fois que ce taux est atteint, un délai
supplémentaire est nécessaire pour évaluer la réponse clinique.
L’intervalle entre le début du traitement et l’obtention d’une réponse
clinique (une augmentation de la dilatation cervicale) peut être
considérable, surtout si l’ocytocine a été administrée à une dilatation
inférieure à 5 cm.
• En conclusion, on peut dire qu’en l’absence de critères péjoratifs
(doute sur le vitalité du foetus, utérus cicatriciel, macrosomie,
siège,...), on peut se permettre de prolonger la durée du travail. On
doit s’autoriser un délai suffisant entre le début de la correction de
la dystocie et la décision de césarienne pour dystocie dynamique
Conclusion
Une direction du travail réalisée avec des
protocoles précis doit permettre un
accouchement naturel dans de bonnes
conditions pour de nombreuses patientes
MAIS
…
N’oubliez pas
de vous assurer du bien être fœtal
Et
Souvenez vous
Que lorsque l’usage des ocytociques est
inefficace ou inapproprié la césarienne a
probablement diminué la morbidité et la
mortalité périnatale.
Direction active « préventive »
par rupture précoce des membranes
• Fraser 93 : diminution des dystocies dans le
groupe amniotomie précoce
• Goffinet, Garite
– augmentation des décélérations variables sévères
– augmentation des césariennes pour altération du
rythme cardiaque fœtal OR = 2,3 [1,1 - 4,5]
• protocole plus récent avec des paliers plus longs
(40 à 60 min) : la stabilisation des taux
plasmatiques demande près de 40 min après
l’instauration d’une nouvelle dose.
• hyperstimulations : peu de différences entre les 2
protocoles
• L’augmentation du débit par palier est
généralement pragmatique jusqu'à l’obtention
d’une dynamique satisfaisante : par exemple,
début à 2,5 mUI/min (15 ml/h) et augmentation
par palier de 30 min de 15 en 15ml/h, jusqu'à 20
mUI/min (120 ml/h).
Conclusion sur l’ocytocine
• Utilisation de fortes doses en paliers de 20
min peut paraître bénéfique
• Nécessité d’effectuer de plus larges
études
• NB: pas d’étude randomisées sur
ocytocine et risque d’hémorragie de la
délivrance
