Intraoperative Radiation Therapy _IORT_ Adjuvant to Resection in by hcj

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									TUMORE DEL PANCREAS




     Stefano Cereda
      Dipartimento Oncologico
   Ospedale S. Raffaele - Milano
RICHIAMI ANATOMICI
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
     CARCINOMA PANCREATICO

Quarta causa di morte per tumore

Responsabile del 5% delle morti per tumore

50000 morti/anno in Europa

28000 morti/anno negli USA
malattia dell'anziano: circa 80% dei pazienti ha tra 60
lieve prevalenza per il sesso maschile. Fattori ormonali
responsabili della meno di neoplastica
e 80 anni e < 2% crescita 40 anni
EZIOLOGIA
   Pancreatic cancer progression




Normal   PanIN-1A   PanIN-1B   PanIN-2        PanIN-3



              Oncogene activation

     Loss of tumor suppressor genes
                                    Hruban et al
Factors Associated with Increased Risk of Pancreatic Ca.
Advancing age
African American males
Low socioeconomic status
Native female Hawaiians
Ashkenazi Jewish heritage
Cigarette smoking
Six genetic syndromes
Diabetes mellitus
Chronic pancreatitis
Cirrhosis
Obesity
Increased height
Low level of physical activity
High-fat and cholesterol diet
Occupational exposure to carcinogen
Genetic Syndromes and Gene Alterations Associated with
Familial Pancreatic Cancer

Syndrome

Hereditary pancreatitis             PRSSI (7q35)

Hereditary nonpolyposis colorectal ca hMSH2, hMLH1, others
(Lynch II variant)
Hereditary breast and ovarian ca.     BRCA2 (13q12q13)

Familial atypical multiple mole     p16 (9p21)
melanoma (FAMMM) syndrome
Peutz-Jeghers syndrome              STK11/LKB1 (19p13)

Ataxia-telangiectasia               ATM (11q22-23)
              EZIOLOGIA
 RAZZA: non esistono dati univoci

 FAMILIARITÁ: Ruolo non chiarito. La reale
  importanza potrà essere apprezzata se i
  difetti genetici saranno identificati

 FATTORI AMBIENTALI-OCCUPAZIONALI
  lavorazione del DDT: Rischio Relativo
  aumentato di 7 volte e correlato con durata
  dell'esposizione e dose
ASPETTI CLINICI
         SINTOMATOLOGIA

Il carcinoma del pancreas è frequentemente
sintomatico.
La mancanza di specificità di alcuni di questi
sintomi è causa di ritardata diagnosi.
ASPETTI DIAGNOSTICI
L'approfondimento diagnostico strumentale è
condizionato da:

finalità diagnostica e stadiazione

disponibilità strumentale

expertise disponibili
• Ecografia addome
• TAC
• RMN
• esami ematochmici
• PET
• Ecoendoscopia/ERCP
• Laparotomia
 Ca 19.9: il alta sensibilità piùspecificità con non
 CEA: bassa sensibilità, il e specifico. Può
CAM 17-1: più usato ed specificità e VPP. un
 DUPAN-2, CA50: poco utilizzati negatività di
 essere espresso in relazione alla con indici 67%
 Accuratezza diagnostica per il positivo il
buon valore predittivo sia che non supera che per
 sensibilità e di Lewis. di livelli possono essere
 dell'antigene specificità Altipoco superiori al CEA
il negativo dalla presenza di colostasi
 condizionati
    DIAGNOSI E STADIAZIONE
PRESENZA / ASSENZA LESIONE
CRITERI OPERABILITA’ (soggettivi)
  coinvolgimento strutture circostanti
  coinvolgimento strutture vascolari
  metastasi a distanza
STADIAZIONE
                   STADIO
T1 Tumore < 2 cm
T2 Tumore > 2 cm
T3 Tumore esteso oltre il pancreas ma senza
   infiltrazione   del    tripode    celiaco o
   dell’arteria mesenterica superiore
T4 Tumore infiltrante il tripode       celiaco   o
   l’arteria mesenterica superiore
N1a Interessamento di un linfonodo regionale
N1b Interessamento di più linfonodi regionali
      STADIO
IA        T1 N0 M0

IB        T2 N0 M0

IIA       T3 N0 M0

IIB       T1-3 N1 M0

III       T4 N0-1 M0

IV        T1-4 N0-1 M1
PROGNOSI
Adenocarcinoma of the pancreas is the deadliest
of all of the cancers

  Stato di malattia       mediana      5 anni
       operabile          12-20 mesi   5-20%

 localmente avanzata 6-12 mesi           0

      metastatica          3-6 mesi      0
Resecabili (IA-IIB)
Localmente avanzati (III)
Metastatici (IV)
                      10%
   55%                      35%
PRINCIPI di TERAPIA
 stadio IA-IIB (III)
        CHIRURGIA RADICALE




l'approccio chirurgico rappresenta un
tempo fondamentale
         CHIRURGIA RADICALE
per i tumori della testa del pancreas prevede la
duodenocefalopancreasectomia secondo Whipple
o secondo Longmire-Traverso (conservazione del
piloro)
La chirurgia del corpo e coda prevede la spleno-
pancreasectomia distale
Queste metodiche possono essere accompagnate
o meno da linfoadenectomia allargata
WHIPPLE
SPLENOPANCREASECTOMIA DISTALE
         FATTORI PROGNOSTICI
   Centro
   Stadio
   Grading (G3)
   Dimensioni (> 3 cm)
   PS
   CA19.9
   Margini di resezione (R0-R1-R2) (?)
   Sede ?
CHIRURGIA RADICALE - complicanze
         PANCREATIC SURGERY

MORTALITY FOR PANCREATO-
     DUODENECTOMY

Low-volume hospital: 16.3%
High-volume hospital: 3.8%

Definition of highvolume hospital:
    at least 16 PD / year          N   Engl J Med 2002
CHIRURGIA RADICALE
Chirurgia sola   12 mesi




    mortalità 2-16%
         PATTERN OF FAILURE

 local failure            25-62%

 isolated local failure   0-35%

 distant failure          51-79%

 early failure (<6 mo)    90% distant
               RADIOTERAPIA




L’impiego postoperatorio della radioterapia è
giustificato dall’elevato rischio di recidiva locale
         PATTERN OF FAILURE

 local failure            25-62%

 isolated local failure   0-35%

 distant failure          51-79%

 early failure (<6 mo)    90% distant
               CHEMOTHERAPY
                  Survival      2-year 5-year
                  No CHEMO: 30%           8%
                  CHEMO:        40%       21%
                  HR=0.71 (0.55, 0.92), p=0.009
                                                  5FU 425 mg/m2
                                                  LV 20 mg/m2
                                                  x 5d every 4 w




Neoptolemos NEJM 2004
     ADJUVANT CHEMOTHERAPY
    100%
    100%

                                                  • Gemcitabine
                          p= 0.001
    75%
    75%                                             mDFS 14.2 mo.

                                                  •   Observation
    50%
    50%



                                                      mDFS 7.5 mo.
    25%
    25%




     0%
     0%
           0
           0   12
               12   24
                    24   36
                         36   48
                              48   60
                                   60   72
                                        72   84
                                             84

           months
           months



Neuhaus ASCO 2005
       WHAT DID WE LEARN ?

surgery alone is inadequate
micrometastases occur often & early
systemic therapy as 1st postop treatment
local failure is the rule
consider chemoradiation
nearly every case is candidate for a
 multimodal approach
PRINCIPI di TERAPIA
     stadio III
   LOCALLY ADVANCED DISEASE

    NEARLY ALL PATIENTS DEVELOP
         METASTATIC DISEASE
 early stage  systemic therapy
 advanced stage  local therapy ????

 CHEMO SHOULD ALWAYS BE THE 1st
              TREATMENT
   PHASE II TRIALS – STAGE III
        chemochemoRT vs chemo
                     chemo x 3 cycles
                     (various regimens)


       N=72                                   N=56
     chemoRT                              further chemo
    mOS 15 mo.                             mOS 12 mo.
                            N=53
                             PD
    p=0.0009

GERCOR - ASCO 2005
PRINCIPI di TERAPIA
   stadio III-IV
          CHIRURGIA PALLIATIVA

Opzione selezionata intra o preoperatoriamente

I   sintomi da palliare sono:
·   Ittero
·   Turbe del transito
·   Dolore
·   Associazione degli stessi
     TRATTAMENTO DELL’ITTERO
L'ittero può essere palliato per via chirurgica,
endoscopica o percutanea

La scelta chirurgica dipende dall'esperienza
degli operatori, dalle condizioni cliniche del
paziente, dallo stadio di malattia, dalla
situazione contingente (intraoperatoria o meno)
e dai materiali eventualmente disponibili
     TRATTAMENTO DELL’ITTERO

Le derivazioni biliari possono essere eseguite con
diverse metodiche (colecisto-digiunostomia,
colecisto-gastrostomia, coledoco-duodenostomia
latero-laterale)

La derivazione più efficace è la epatico-
digiunostomia su ansa a Y secondo Roux
      NIHILISM
1.Taylor EJC 1993
Should further studies of
chemotherapy be carried out in
PC?
2.Lionetto EJC 1995
No standard treatment is
available for advanced pancreatic
cancer
       CHEMIOTERAPIA
                  ORR
Gemcitabina      4-26 %
5-FU c.i.           8 %
5-FU bolo           0 %
Capecitabina        7 %
UFT                 0 %
Raltitrexed         5 %
Epirubicina        20 %
Cisplatino         21 %
Oxaliplatino        0 %
CPT-11           9-25 %
Paclitaxel       8-10 %
Docetaxel        0-14 %
Topotecan        0-10 %
Rubitecan           7 %
Ifosfamide       7-22 %
Exatecan             1%
                     FARMACI PIU’ USATI (UE)
                90
                80
                70
                60
% of Patients




                                                                        Gemzar
                50
                40
                                                                        Cisplatin
                30                                                      Fluorouracil
                20
                10
                0
                      1998   1999              2000          2001 YTD




                                    Source: ISIS, Medicare Audit
       USO DI GEMCITABINA

                              Gem/Platinum
                                   1%
                       Gemzar/5-FU       Gem/Taxane
                          2%                2%




                                      Gemzar Alone
                                         95%
Sample: 258 patients



                       Source: Tandem Cancer Audit, 1/01 - 10/01
cereda.stefano@hsr.it

								
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