Examen neurologique de l�enfant by 7023O8

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									Examen neurologique de l’enfant




     – Dr CHAMINADE
     – CAMSPP ALBI
     – CONGRÉS KINÉSITHÉRAPEUTHES 6/06/09
CALENDRIER NEURO -MOTEUR

   Ne remplace pas l’examen neurologique
   Terme non approprié de « retard », ou
    d’immaturité
   Anomalie neurologique peut apparaître
    secondairement
    –   Spasticité, ataxie, dystonie…
    –   Non acquisition attendue…
    –   Régression des acquisitions
2 SYSTÈMES ANATOMIQUEMENT DISTINCTS
différents dans la chronologie de leur maturation


   Système SOUS CORTICOSPINAL
    –   Issu du Tronc cérébral
    –   Archaïque
    –   Maintient de la posture et fonction antigravitaire
    –   Tonus des m extenseurs et de l’axe
    –   Myelinisation précoce : 24 à 34 SA
    –   Maturation ascendante
   Système CORTICO SPINAL : Supérieur
    –   Zones corticales motrices, Cortex associatif ,Voies cortico
        spinales jusqu’au motoneurone
    –   Fonction régulatrice du tonus postural : Modère réactions
        en hyper extension
    –   Motricité fine, ind des doigts, précision, vit du mvt
    –   Maturation de la protubérance vers le cortex puis
        descendante
    –   Myelinisation entre 34 SA à 2 ans puis plus lente
L’enfant n’est pas un petit adulte




 le développement du cerveau se poursuit après la naissance
          par le cablage neuronal et la myélinisation
         PHASE TRANSITIONELLE

 Entre 34 SA ET 6 à 8 semaines : 3 mois
-Immaturité des voies cortico spinales
    Tonus excessif m posturaux : Réaction puissante de
    redressement
    Excitabilité neuromotrice
    Marche automatique, Rots vifs, clonus du pied, BBK
-Prégnance système sous cortical
    reflexes archaïques : grasping, points cardinaux, suscion,
    Moro, RTAC
               PHASE D’ENCÉPHALISATION
               VAGUE DESCENDANTE

Naissance : Hypertonie des 4 mb (en triple flexion) et
  hypotonie du tronc
   2 mois : contrôle de la tête, disparition des R
    archaïques et de l’hyperexcitabilité, libération mb
    sup
   5 mois : tonus du tronc; posture tripodique,
    disparition du redressement debout
   7 mois: relachement mb inf : assis avec appui
   9 mois : assis sans appui : parachutes latéraux
   10 mois : redressement volontaire
Echelles de développement
psychomoteur



   GESELL
   DUNN
   DENVER
Les 4 domaines du développement

   Dvpmt moteur: marche à 1 an

   Dvpmt cognitif: motricité fine

   Dvpmt langagier: 1er mot à 1 an

   Dvpmt social: pointer du doigt
Les grandes étapes du développement
psychomoteur

   1 mois
    –   motricité réflexe
    –   Suit des yeux un bref instant
    –   Faciès expressif
    –   Écoute les bruits
Les grandes étapes

   4 mois
     – Tient sa tête droite
     – Cherche à saisir le hochet
     – Rit, gazouille
     – Joue avec ses mains
Les grandes étapes

   5 mois
     – Se retourne du ventre vers le dos
     – Tourne la tête vers un bruit
     – Sourit au miroir
     – Enlève un drap mis sur sa tête
Les grandes étapes

   7 mois
    –   Tient assis, se retourne dans les deux sens
    –   Prend les jouets, les change de mains, les met à
        la bouche
    –   Babil
    –   Prend ses pieds en bouche
    –   Cherche des yeux un objet disparu
Les grandes étapes

   10 mois
     – Se tient debout avec appui, marche à 4
       pattes
     – Pince digitale fine
     – Dit deux syllabes, comprend le non
     – Fait de petits gestes (au revoir, bisous..)
Les grandes étapes

   1 an:
     – Marche tenu, puis seul (normal jusqu’à 18
       mois)
     – Met des objets dans une boite, les sort
     – Dit 2 à 3 mots (maman, papa)
     – Pointe du doigt
Les grandes étapes

   15 mois
     – Monte escalier à 4 pattes
     – Tour de deux cubes
     – 4-6 mots
     – Retrouve un objet caché
Les grandes étapes

   18 mois
     – Marche bien, s’assied seul
     – Tour de 3- 4 cubes, imite
     – 10 mots, désigne parties du visage, puis
       du corps
     – Joue avec sa poupée
     – Va au pot
Les grandes étapes

   2 ans:
     – Court, escalier sans alterner, tape dans
       une balle
     – Tour 6-7 cubes, gribouille des cercles
     – Nomme 3-5 images, suit ordres simples
     – Mange bien à la cuillère
Les grandes étapes

   3 ans
    –   Roule tricycle, saute sur place, se tient sur un
        pied 5 sec, escaliers en alternant
    –   Fait un train avec des cubes, encastre rond carré
        triangle
    –   Fait des phrases, dit son nom, dit « je », connaît
        les couleurs
    –   Mange seul, défait ses boutons
    –   Nourrit sa poupée
Les grandes étapes

   4 ans:
    –   Saute à cloche-pied, marche en ligne, lance une
        balle
    –   Dessine bonhomme, utilise ciseaux, fait un pont
        avec les cubes, recopie un carré
    –   Raconte une histoire, compte jusqu’à 4, connaît
        sur, sous, devant, derrière; compare les tailles
    –   Va aux toilettes seul, joue avec les autres
Les grandes étapes

   5 ans
     – Se tient sur un pied 10 -15 sec
     – Recopie un triangle, fait escalier de 6
       cubes
     – Nomme 4 couleurs, compte jusqu’à 10
     – S’habille et se déshabille seul (sauf lacets)
Les grandes étapes

   6 ans
     – Vélo sans petites roues, saute à la corde
     – Coupe sa viande
repères

   A 4 ans et demie, un enfant se boutonne, se
    déboutonne, ferme sa fermeture –éclair,
    descend les escaliers en alternant, met ses
    chaussures, colorie dans les lignes
   A 5 ans et demi, il s’habille seul, enlève le
    bouton du jean, noue ses lacets, copie un
    triangle, connaît sa main G/D, tient son stylo
    correctement, écrit son nom et prénom
Interêt de l’examen
neuropédiatrique

   Anomalies qualitatives : pauvreté ou monotonie des
    stratégies
   Absence d’initiative, passivité
   Aspect qualitatif de la marche (chute, ataxie…)
   Asymétrie de la motricité, tonus
   Difficultés à l’habillage, plainte parentale…
   Éveil, suivi du regard, interactions, sourire…
TECHNIQUE D’EXAMEN
NEUROLOGIQUE

    Anamnèse : grossesse, ACC, Apgar, Acidose, P,T,PC à la
    naissance, réanimation, courbe SP depuis, alimentation…
   Etat de vigilance, rythme veille sommeil :
   Pleurs, cris, trop faibles, constants, hoquet,
    babillage, vocalises, langage canonique
   Régulation du SNA : changement de couleur,
    respiration
   Troubles vasomoteurs des extrémités (pieds froids)
   Motricité spontanée couché: mvts pauvres, stéréotypés,
    excessifs, sans repos, fasciculations, tremblement , mains peu
    actives
TECHNIQUE D’EXAMEN
NEUROLOGIQUE

   Examen somatique complet :
    cardiaque,peau, HSM,ORL (palais ogival,fente ou
    reliquat, Pits ,)fossette sacrée, asymétrie des plis
    (fessiers, cuisse..)
   Morphotype facial
   P, T, PC : + ou – 2 DS
   Palpation des fontanelles ( post : 6 mois, Ant :
    10 à 20 mois)
   et des sutures (superposition même si PC normal)
DEPISTAGE SENSORIEL

Dépistage visuel :
Poursuite occulaire possible à 34 SA ,
  Normale à 40 SA
  CS OPHT si nystamus, strabisme,
  poursuite anormale
  amblyopie, rétinopathie du prématuré
Dépistage auditif systématique (test de
  Moatti)
TONUS PASSIF Membre
MVT LENT angles normaux; angles patho

ANGLES          2 mois             9 m : hypoT P       Jusqu’à 2 ans
ADD             90°                150° 40 à50°        Diminution lente
                                   ciseaux
TALON           90°                150° : joue         Diminution lente
OREILLE                            avec ses pieds
POPLITÉ         90°                150° 90°            Diminution lente

PIED JAMBE      0 à 70 °           Patho sup à
                                   70°
                                   Pieds équin
FOULARD         Resistance forte   Bras fait le tour   Diminution lente
                à terme            du cou
RETOUR EN                          4 mois :
FLEXION des 4   Disparition        disparition FR
TECHNIQUE D’EXAMEN
NEUROLOGIQUE

   Etirement rapide : Â PJ, Â ADD….
   Réponse anormale : strech phasique (IMC)


   Après 2 mois : ROTS VIFS, diffusés,
    polycinétiques, asymétriques….(IMC)
   ou absents (WH)
   Palpation des masses musculaires
    petit mollet dur (IMC)
    mollets grêles
REFLEXES ARCHAÎQUES

   Disparition à 4 mois
   Persistance entre 4 et 6 mois : Sd de Little
   Persistance entre 6 et 8 mois : formes les
    plus sévères
TONUS PASSIF DE L’AXE
CORPOREL

   Pas de réelle mesure
   Normal : flexion ventrale sup à l’extension
    dorsale proche de 0°
   Trop d’extension dorsale, limitation de la
    flexion : IMOC
   Excés des 2 amplitudes : hypotonie axiale
TONUS ACTIF
MAINTIENT POSTURAL

Tonus actif du cou et contrôle de la Tête ; TIRÉ-ASSIS
  (épaule)
  40 SA : ÉGALISATION F/EXT
  2 mois : tenue 30 sec
  4 mois : contrôle parfait
  DÉFICIT GLOBAL : TÊTE ballante
  Déficit des flechisseurs : Tête tombe en Avt
  passivement
  Excés d’extenseur nuque ds IMOC : piége
TONUS ACTIF
MAINTIENT POSTURAL

   SUSPENSION VERTICALE
    – NNÉ : Redressement global mb et tronc
    – Réaction de redressement disparaît peu à peu
      puis stade du BB sauteur : 8 mois
    – Puis soutient volontairement son corps : 9 mois
    – IMOC : équin, att ciseaux mb inf
    Variation individuelles large : comparaison d’un
      examen à l’autre : pas de disparition du
      redressement, ou trop hypotonique
TONUS ACTIF
MAINTIENT POSTURAL : ASSIS

     5 mois : appui tripodique
 par ouverture des  des ADD et Poplités et
 augmentation du tonus de l’axe
        Dégagement d’un bras : manipulation,
        puis 2 bras: chute
        IMOC : Mb SUP en chandelier
                 racourcissement trapèzes
                 Limitation possibilité fonctionnelle et de la
                  manipulation bimanuelle
TONUS ACTIF
MAINTIENT POSTURAL : ASSIS

 – 7 à 9 mois : assis sans appui
 – Echec à 9 mois:
         en avt : hypotonie axiale
        Chute en arrière : IMOC : genoux hauts, rapprochés
        Si assis : attitude cyphotique, pas de parachutes
         latéraux
TONUS ACTIF
MAINTIENT POSTURAL

Réaction posturale
  –   Réaction à la pulsion latérale du tronc :
      parachutes latéraux : acquis à 6/8 mois
  –   Parachutes antérieurs : 9 mois;
          patho si non acquis à 12 mois
  Retournement spontané
          Ventre dos : 5 mois
          Dos ventre : 7 mois
  Mis en Décubitus ventral
          Tenue tête: 2 mois
          Passage symétrique des bras : 4 mois
MOUVEMENTS DES DOIGTS ET
MANIPULATION

   POUCE FIXÉ EN ADD : POUCE CORTICAL
         Présent dés la N : patho hémisphérique anténatale


     3 mois      Bouge les D sur ligne médiane
     4 mois      Attrappe les objets au contact puis sans
     6 mois      Passe d’une main à l’aure ( peut relacher)
     7 mois      Prise palmaire
     12 mois     Pince Pouce Index
MOTRICITÉ FACIALE

   Mimique pauvre , stéréotypées
   Diplégie faciale : Sd de MOEBIUS.
   Mimique asymétrique :
    –   PFP : unilatérale et transitoire
             – Toute l’hémiface
             – Compression NF en fin de grossesse ou forceps
             Diagnostic différentiel : hypoplasie congénitale du m
               triangulaire des lévres
IMOC : 40 SA

EXAMEN DEVIANT MAIS PEU SPÉCIFIQUE
      Poursuite visuelle, interaction sociale,
      Déficit fléchisseurs du cou : Tiré assis
      Excés extension tronc
      Main peu active, I en ADD
      Trouble SNA
      Pas de spasticité des mb car ROT normalement vifs,
       dorsiflexion pied normale, Ä Pop = 90° (N)
IMOC : 4 mois

   Mêmes signes non spécifiques mais
    inquiétants par leur persistance
   Lenteur de la progression : poursuite
    visuelle, interactions pauvres
   Demande bcp de sollicitations
   Renforcement activité des F du cou mais
    prédominance des ext
   Tenue de la Tête : non acquise
IMOC: 4 MOIS

   Exces extension passive du tronc, limitation
    de la Flexion
   Tble coord œil main
IMOC : 4 à 8 mois

   Apparition des S de spasticité mb inf et ou sup, pied
    équin….
   ROTS vifs, polycinétiques, diffusés
   Dorsiflexion rapide Pied impossible
   Â pop ne s’ouvre pas
   Pas de phase d’hypotonie physiologique
   Pas acquisition assis, retournement, mot fine..
   Persistance R Primaires
IMOC : 8 à 12 mois

   Phase de confirmation du diagnostic
   Fossé fonctionnel avec autres enfants
   Pas de déplacement, pas de marche
   Station assise non acquise
   Debout équin, ciseaux
   Parachutes non acquis
    = CONTRÔLE SUPÉRIEUR MOTRICITÉ ATTEINT
INTERVENTION PRÉCOCE

   Préma et Nné posture préventive adéquate
   Éviter racourcissement musculo tendineux
    schémas posturaux adéquats (éviter w)
   Solliciter la motricité : ex de retournement
    stimulant le tonus de l’axe,
   Favoriser l’interaction sous toutes ses formes
   Guidance parentale, annonce progressive
    des difficultés
EXAMENS COMPLEMENTAIRES

   CONFIRMATION DIAGNOSTIC : IMOC
      IRM PRÉCOCE, TDM…, contrôle IRM à un an
        – LPV
        – AVC (sylvien)
        – Tous territoires
      EEG non obligatoire
    LESION         FIXEE

   Complications orthopédiques : Rx TDM…
RECHERCHE ETIOLOGIQUE
      - anamnèse : étiologie évidente
      - IMOC : souvent « non
 expliquées »
          30% diplégies spastiques,
          20% Hémiplégie
          toutes les ataxies
          - Attention conséquences juridiques
 : prudence si anamnése non évidente
BILANS ETIOLOGIQUES
ORIENTÉS

   BIOLOGIE :
            BILAN HÉMOSTASE COMPLET, HOMOCYSTINÉMIE
             DS AVC
            INF MFOETALE : TOXO, RUBÉOLE, CMV (GUTHRIE)
            CPK, TGO, TGP : atteinte musc
   GENETIQUES
   METABOLIQUES, Sg, Urines, PL : mdie
    métabolique progressive peut etre responsable d’une lésion fixée

   EMG, PEA, PEV, echocardio
   Biopsie musculaire, peau
   Merci de votre attention

								
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