risque reformes inappropriees hopital public cours holcman

							L’hôpital public : le risque de
   réformes inappropriées


         Robert Holcman
        Directeur d’hôpital
  Docteur en sciences de gestion
Prochainement habilité à diriger des
             recherches
Sécurité sociale et ONDAM
                                                            Sécurité sociale
                                                           (345,4 milliards d'euros)


Maladie-marternité-invalidité - décès    Accidents du travail                     Vieillesse-veuvage   Famille
              (143,6)                           (9,7)                                    (146,6)        (45,5)


               ONDAM
               (129,7)


            Soins de ville
               (60,5)


      Service public hospitalier
               (47,6)


   Autres établissements sanitaires
                  (0,4)


        Secteur médico-social
                (9,8)


          Cliniques privées
                 (8)


                 DOM
                 (3,1)


               Réseaux
                (0,1)


 Ressortissants français de l'étranger
                 (0,2)
Protection sociale


Sécurité sociale
Chômage
Cinquième risque : la dépendance
2. Le secteur hospitalier public
prépondérant (en lits)

Un secteur privé important : 20 % des capacités
hospitalières (EU 12 % ; Allemagne et RU 10 %)
67 % des établissements dans le secteur privé
65 % des lits dans le secteur public « aïgu »
98 % des lits installés dans le secteur social et
médico-social public
Le secteur hospitalier public
prépondérant (en admissions)


11,2 millions d’admissions en soins aigus (2004)
69,4 % prises en charge par le service public
hospitalier (EPS + PSPH)
Admissions globales (quelle que soit l’activité) :
69,7 % dans le service public hospitalier en 2004
3. Des difficultés financières
cumulatives
Une crise financière majeure
1,5 milliard d’euros pour boucler le budget des
hôpitaux en 2005 (FHF)
57 % des hôpitaux interrogés en 2005 par Dexia
avaient mis en place une gestion active de leur
dette
Dépassement des versements de l’assurance
maladie aux établissements de santé : 700 millions
d’euros en 2005
Le mécanisme du report de charges
Faiblesse de l’investissement

Dépenses de soins en milieu hospitalier : France
au 9ème rang des pays de l’OCDE
 7,5 scanners par million d’habitants (13,3 en Esp.;
15,4 en All. ; 20,6 en It.)
3,2 IRM par million d’habitants (4,9 en All. ; 5 au
RU ; 7,7 en Espagne ;10,2 en It.)
L’amortissement, variable d’ajustement
Dépassements, ballon d’oxygène

Refus d’un étranglement financier
Maintien des moyens des services
Structure des dépenses (75 %/25 %)
Constat ex post des dépassements
Introduction de l’EPRD
3. L’EPRD

Etat des prévisions de recettes et de
dépenses
Cohérence avec « Hôpital 2007 » : T2A, nouvelle
gouvernance, relance de l’investissement
Une logique modifiée :
activité  recettes  dépenses  moyens
Objectif affiché : un pilotage par
les recettes
Décret du 29 décembre 1962 - budget : « … acte
par lequel sont prévues et autorisées les recettes et
les dépenses des organismes publics »
Outil de prévision budgétaire et financière
Un nouveau cadre budgétaire
Une nouvelle procédure
De nouveaux outils de gestion
Une nouvelle procédure : le suivi
infra-annuel des réalisations

Le CA est tenu informé : de la réalisation
des objectifs du COM et du PE ; de
l’évolution de l’activité ; du suivi de
l’exécution de l’EPRD
Information quadrimestrielle des instances
et de l’ARH
Comparaisons prévisions/réalisations:
activité, recettes, dépenses
Piloter par les recettes : une
logique financière

  Activité déterminée par les recettes
  Contrôle sur les « budgets » hospitaliers
  Ecart objectifs/résultats : le CA peut demander un
  audit financier ; la CME et le CTE saisir
  conjointement le CA ; l’ARH peut demander au
  CA de voter un plan de redressement
  Déficit : toujours en report de charges
Groupes de dépenses et sociologie
des établissements de santé


 Sociologie des équipes de direction et types de
 dépenses
 Pas de médecins dans le comité de direction
 Quatre instances dirigeantes
 Les dépenses médicales, variable d’ajustement
Les principes de base de la T2A
Harmonisation des modes de financement et
convergence inter-sectorielle
Progressivité dans la mise en place et respect des
spécificités de chaque secteur
Plus de lisibilité pour l’ensemble des acteurs
Pilotage plus efficace par une meilleure connaissance
des coûts et par une médicalisation des financements
Champ d’application de la réforme est limité pour le
moment à tous les établissements publics et privés
titulaires d’autorisations de médecine, chirurgie ou
obstétrique (MCO) - Seront prochainement soumis à
expérimentation le SSR et la PSY
     Cinq grandes modalités de
     financement
    Financements directement                  Autres financements
          liés à l’activité                        (dotations)
-    tarifs par séjours : GHS, avec
     prise en compte des séjours          Missions d’intérêt général (MIG) et
     extrêmes, et suppléments               d’aide à la contractualisation
-    Autres prestations                     (AC)
     d’hospitalisation : consultations                 MIGAC
     et actes externes, séances,
     HAD)
-    Paiements en sus (médicaments,
     dispositifs médicaux)
                                         Financements mixtes
                                    Les forfaits annuels : urgence,
                                    prélèvements organes, greffe
Les effets attendus de
l’introduction de la T2A
  Plus grande médicalisation du financement
  Responsabilisation des acteurs : incitation à
  s’adapter
  Equité de traitement entre les établissements
  Développement des outils de pilotage :
- qualitatif (incitation à l’accréditation, analyse des
  case-mix)
- médico-économiques (contrôle de gestion et
  comptabilité analytique)
Les risques de la T2
Déformation du case-mix par amélioration du
codage (gain en exhaustivité) ou par surcodage
(pratiques déviantes)
Segmentation des séjours
Réduction des durées de séjour, sortie précoce des
patients vers le domicile, transfert rapide vers
l’aval (SSR, RF, HAD)
Sélection des patients pour écarter les cas les plus
lourds
Sur-fourniture ou sous-fourniture de soins
Quels effets économiques ?


Un système inflationniste.
Le réglage tarifs/volumes à la discrétion du
ministère de la Santé.
3. Les réflexions à poursuivre
 Classification en GHS et échelle nationale des
 coûts
 Prestations inter-établissements
 Valorisation des séjours extrêmes et de la
 réanimation
 Financement des soins palliatifs et urgences
 Prise en compte des médicaments coûteux et des
 dispositifs médicaux
 Modèles à construire pour les SSR et la
 psychiatrie
 MIGAC et MERRI : suffisant pour prendre en
 compte la mission de l’hôpital public ?
4. Le couple EPRD/T2A
Une nouvelle modalité de financement adossée à
l’activité…
… dans le contexte d’une contrainte financière et
budgétaire sans précédent
L’EPRD, un pilotage par les recettes ; la T2A, une
variation des recettes en fonction de la lourdeur et
l’intensité en moyens de l’activité
Une tentation : minorant les activités « non
rentables » au bénéfice des activités « rentables »
Qu’est-ce qu’une activité « rentable » ?
Une logique déjà à l’œuvre dans
le PMSI
Le coût moyen du point ISA : volume total
de points « produits » par l’hôpital rapporté
au total de ses dépenses
Une mesure pertinente de l’efficacité et de
la productivité d’un établissement
La tentation de « faire du point »
6. Un manque de moyens pour
l’hôpital ?
Des moyens importants
56 milliards d’€ en 2004
47,6 milliards d’€ au service public hospitalier
(36,7 % de l’ONDAM ; 33,1 % des dépenses de la
branche maladie/maternité/invalidité/décès ;
13,8 % des dépenses de sécurité sociale ; 2,9 % du
PIB)
France, parmi les pays qui consacrent le plus à
l’hôpital (/PIB : 7ème de l’OCDE ; MCO et SSR : 3ème rang ; 5ème
rang en nombre de lit et de personnels)
Des moyens dispersés

Des moyens dispersés et atomisés
4,8 établissements pour 100 000 habitants en
France (4,2 en Allemagne ; 2,3 au RU; 2,2 en
Italie)
54 % des hôpitaux ont moins de 200 lits ; 77 %
moins de 400 lits ; 16 % de 400 à 800 lits ; 7 %
plus de 800 lits
Une répartition régionale
erratique
Nombre total d’hôpitaux dans chaque département
presque totalement déterminé par le nombre
d’hôpitaux de moins de 400 lits
Relation inverse entre le nombre et la taille des
hôpitaux dans les départements (moins il y a de grands
établissements, plus le nombre d’hôpitaux augmente)
L’effet de seuil de l’activité hospitalière
Alpes de Haute-Provence, Lozère, Gers et Creuse:
plus grand nombre d’hôpitaux par habitants
Seine Saint-Denis, Seine-et-Marne et Paris : le
plus petit nombre
Conséquences

Multiplication des structures de soins : un nombre
élevé d’emplois hospitaliers
1,2 million d’emplois : autant qu’en All.
(20 millions d’h. et 250 000 lits hosp. en plus)
Effectif moyen par lit des personnels de soins
aigus : 1,64 personne en France (2,03 en All. ;
3,07 en It. ; 3,57 en Esp. ; 6,5 au RU)
l’effectif moyen par lit des personnels infirmiers :
0,56 personne par lit en France (0,75 en All. ;
1,36 en It. ; 1,68 en Esp. ; 1,8 au RU)
Les missions non financées, ou
trop peu
Une prise en compte des missions de service
public dans la T2A, mais insuffisante
Les missions non financées : le rôle social (secteur
privé : 1 % de l’offre de soins de longue durée) ;
urgences ; l’exemple de la CMU
L’expertise médicale
L’emploi des médecins hospitaliers dans les
agences sanitaires
Les essais cliniques
Le privé dans le public
La formation des étudiants
Des dépenses incompressibles


Structuration des dépenses
Répartition des personnels
Prix contraints : produits et prestations
(médicaments)
La réglementation : prions, sang…