Brief an Peter M�ller/Herrn Schmitz vom 23.01.02 by DYAtEM

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									Wichtiger Hinweis zum Bewerbungsantrag:


       Im eigenen Interesse wird eine vollständige Ausfüllung des Antragsformulars erbeten.


Bewerbung


I.      Persönliche Daten

Geschlecht:                                 weiblich      männlich
Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Migrationshintergrund**:                    ja     nein
Staatsangehörigkeit:
(freiwillig) Schwerbehinderung:


II.     Semesteranschrift

Straße, Hausnummer:
ggf. Zusatz (Zimmer, Etage, c/o):
Postleitzahl:
Ort:
(freiwillig) Telefonnummer:           (0)

E-Mail:
(freiwillig) Mobil:                   (0)


III.    Heimatadresse (falls abweichend von Semesteranschrift) (freiwillige Angabe)

Straße, Hausnummer:
Postleitzahl:
Ort*:
Land:                                 Deutschland
(freiwillig) Telefonnummer:           (0)

E-Mail:
(freiwillig) Mobil:                   (0)

* bei Studierenden, die nicht aus NRW stammen: Bitte zusätzlich das Bundesland** angeben, in dem Sie vor
Studienbeginn Ihren Wohnsitz hatten



IV.     Bankverbindung

Kontoinhaber:
Kreditinstitut:
Kontonummer:
Bankleitzahl:
V.     Angaben zum Studium

Studiengang bzw. Studiengänge:       Humanmedizin              Studienbewerber/in
                                                               Studierende/r

(Voraussichtliche) Erstimmatrikulation:
Voraussichtliches Studienende:
Bisher absolvierte Studien oder erworbene Abschlüsse:
Abschluss und Note des Erststudiums:
Bachelorabschlussnote:
Matrikelnummer (falls bereits vorhanden):


VI.    Angaben zum Studium 1. Fach

Fakultät:
Studiengang:
Angestrebter Abschluss:
Fachsemesterzahl (WS 09/10):

Bisheriger Studienverlauf:
von/bis (Semester):
Hochschule:
Studiengang/-fach:

Bisherige Prüfungen mit Zwischenprüfungen (z.B. Physikum, Äquivalenzprüfung, Bachelor):
Zeitpunkt:
Bezeichnung der Prüfung:
Note:

Nachweis der bisher erbrachten Leistungen für Bewerber/innen ab dem 2. Fachsemester (bitte
einzeln aufführen):



Studienfortschritt:

       Humanmedizin / Zahnmedizin
       Studienfortschritt in Mindeststudienzeit:          ja     nein

       Bachelor / Master
       Anzahl der Credit Points


VII.   Angaben zum Studium 2. Fach

Fakultät:
Studiengang:
Angestrebter Abschluss:
Fachsemesterzahl (im 1. Förderungssemester):

Bisheriger Studienverlauf:
von/bis (Semester):
Hochschule:
Studiengang/-fach:



                                                   -2-
Bisherige Prüfungen und Zwischenprüfungen (z.B. Bachelor, Vordiplom):
Zeitpunkt:
Bezeichnung der Prüfung:
Note:

Nachweis der bisher erbrachten Leistungen für Bewerber/innen ab dem 2. Fachsemester (bitte
einzeln aufführen):



Studienfortschritt (Anzahl der Credit Points/Leistungspunkte):

        Bachelor / Master
        Anzahl der Credit Points


VIII.   Angaben zum Ausbildungsgang

1.      Schulbildung

Welche weiterführenden Schulen haben Sie im Einzelnen besucht?

Schule:                                                          von - bis:
Schule:                                                          von - bis:
Schule:                                                          von - bis:
Schule:                                                          von - bis:

Wann und wo haben Sie Ihre Hochschulzugangsberechtigung erworben?

Datum:
Schule:
Art der Zugangsberechtigung:        Allgemeine Hochschulzugangsberechtigung (Abitur)
(z.B. allgemeine oder fachlich gebundene Hochschulzugangsberechtigung)
Notendurchschnitt:



2.      Sonstige Qualifikationen

(Ausbildung, Prüfungen, Kurse, Fertigkeiten, Praktika, Jugend forscht, als Schüler/in an einer
Hochschule erworbene Leistungspunkte)




3.      Bisherige Berufsausübung


als:
Zeitraum:


als:
Zeitraum:




                                                -3-
4.      Dienstpflichten oder freiwillige Zeiten
        (Bundeswehr, Freiwilliges Soziales Jahr und ähnliches)




5.      Auslandsaufenthalte zu Bildungs- oder Arbeitszwecken
        (vor und während der Förderung)

Land:

Zeitraum:

Tätigkeit:


6.      Fremdsprachenkenntnisse

Bitte schätzen Sie Ihre Fremdsprachenkenntnisse realistisch selbst ein:

Sehr gute Kenntnisse in:

Gute Kenntnisse in:

Grundkenntnisse in:

Muttersprache:


IX.     Gesellschaftliches Engagement

(z.B. in Vereinen, Organisationen, ehrenamtliche Tätigkeiten etc.)

Bitte geben Sie hier nähere Informationen zu Institution, Zeitraum und Tätigkeit an:




X.      Andere Stipendien/Förderungen

Berufs- und Einkommensverhältnisse der Eltern, sowie Angaben über Wohngeld,
Unterhaltszuschüsse, Kindergeld sowie finanzielle Zuwendung durch andere Angehörige:



Leistungen nach dem BAföG                                                 Ja
                                                                          Nein

Stipendien von anderen öffentlichen oder privaten Mittelgebern            Ja
                                                                          Nein

Wenn ja, welche Fördereinrichtung:

Wenn ja, monatliche Höhe der Förderung:




                                                -4-
Ist derzeit ein Antrag bei einer anderen Fördereinrichtung gestellt?
                                                                            Ja
                                                                            Nein

Wenn ja, bei welcher Fördereinrichtung?


XI.     Anmerkungen

Hier haben Sie die Möglichkeit, ggf. weitere Informationen einzutragen:




XII.    Dokumente kopieren:

Dem Antrag sind folgende Dokumente beizufügen:

- Tabellarischer unterschriebener Lebenslauf (maximal zwei Seiten);

- Unterschriebenes Motivationsschreiben mit Name und Anschrift (maximal zwei Seiten);

- Zeugnisse:                                     Hochschulzugangsberechtigung
                                                 Ausbildung
                                                 Beruf
                                                 Ggf. Zulassungsbescheid
- Aktuelle Notenübersicht aus dem bisherigen Studium;

- Immatrikulationsbescheinigung (falls bereits vorhanden;

- Sonstige Unterlagen, die die bisherigen Angaben belegen (wie z. B. Verdienstbescheinigung der
Eltern oder ggf. Bafög-Bescheide)


XIII.   Einverständniserklärung

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben.


Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten von der Universität zu Köln zum Zwecke der
Auswahl verarbeitet und an die im Rahmen des Auswahlverfahrens beteiligten Personen
weitergeleitet werden. Die Universität zu Köln kann zum Zwecke der Verwaltungsvereinfachung
Daten mit anderen Hochschuleinrichtungen abgleichen.

Im Falle einer Aufnahme in das Stipendienprogramm bin ich damit einverstanden, dass meine
Anschrift und meine E-Mailadresse an die Förderer weitergegeben werden, solange ein direkter
Zusammenhang mit der Förderung durch das NRW-Stipendium gegeben ist.

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten bei Gewährung des Stipendiums für 10 Jahre
gespeichert werden. Für den Fall, dass meine Bewerbung erfolglos bleibt, werden lediglich Name,
Geburtsdatum und das Bewerbungssemester für 1 Jahr gespeichert. Alle übrigen Daten werden
unverzüglich gelöscht.

Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit schriftlich mit sofortiger Wirkung widerrufen
kann und die von der Universität zu Köln elektronisch gespeicherten Daten unverzüglich gelöscht


                                                -5-
werden müssen. Mir ist ebenfalls bekannt, dass im Falle eines Widerrufs eine Weiterförderung
nicht erfolgen kann.

Ich nehme zur Kenntnis, dass im Falle von falschen Angaben das Stipendium ganz oder in Teilen
zurückgefordert wird.

Ich verpflichte mich, die Universität zu Köln unverzüglich unter Angaben von Gründen zu
unterrichten, wenn ich mein Studium unterbreche, abbreche oder gar nicht antrete.

Ich habe die Bedingungen gelesen und bin damit einverstanden.




Köln                       12.02.2012
Ort                        Datum                                Unterschrift




**wird erfragt aufgrund ministerieller Vorgabe



                                                 -6-

								
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