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MD08 accr Rev. A9
CEPAS N.
Viale di Val Fiorita, 90 - 00144 Roma RICHIESTA
Tel. 065915373 - Fax: 065915374 DI AMMISSIONE ALL’ESAME DI
E-mail: esami@cepas.it Pag: 1 di 5
CERTIFICAZIONE
Sito internet: www.cepas.it
DATA ESAME: ………………………………
Io sottoscritto/a ……………………………………………………….. dichiaro di aver preso pienamente
visione e accettato integralmente lo Schema di Certificazione CEPAS, pubblicato sul sito internet www.cepas.it
e composto dai seguenti documenti (indicare la PG e la SH di riferimento):
- RG01, CD01, MC01, PG.….., SH…...., Tariffario nella loro revisione corrente
e pertanto, ritenendo di essere in possesso dei requisiti indicati, allego alla presente la documentazione richiesta
per essere ammesso all’esame di certificazione come:
Auditor interno di S.G.Q. (SH08)
QUALITA’
Auditor di S.G.Q. (*) Responsabile Gruppo di Audit di S.G.Q. (*) (SH01)
Auditor interno di S.G.A. (SH29)
Auditor Associato di S.G.A. Auditor di S.G.A. (*) Responsabile Gruppo di Audit di S.G.A. (*) (SH14)
AMBIENTE
Esperto di S.G.A. (SH44)
ETS Auditor ETS Responsabile Gruppo di Audit (SH156)
SAFETY Safety Auditor Associato Safety Auditor (*) Responsabile del Safety Audit (*) (SH20)
SICUREZZA
DELLE ISMS Auditor (*) ISMS Responsabili Gruppo di Audit (*) (SH142)
INFORMAZIONI
Ripetizione esame
Passaggio iscrizione Registro CEPAS da Auditor a Responsabile Gruppo di Audit
(*) Schema di certificazione coperto da accreditamento ACCREDIA
1. DATI ANAGRAFICI:
Cognome ……………………………………………………………………………
Nome ……………………………………………………………………………
Luogo e data di nascita ……………………………………………………………………………
Indirizzo (presso il quale si desidera essere contattati, ricevere corrispondenza e/o comunicazioni):
……………………………………………………………………… c.a.p. ………………………
Città …………………………………………………………… Prov. ………………………
Tel./Cell. ……………………………... Fax ……………………… E-mail ……………………….
Allegare fotocopia documento di identità in corso di validità
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2. TITOLO DI STUDIO (barrare solo quella di grado superiore e specificarne il tipo):
N.B. Sono accettati tutti i titoli, corsi e diplomi riconosciuti equipollenti a quelli italiani, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge
Diploma di Istruzione Secondaria Superiore: …………………………………………………………...………
Diploma di Laurea di I livello: ………………………………………………………………..….
Diploma di Laurea di II livello: ……………………………………………………………...……
Allegare fotocopia del titolo di studio e della eventuale equipollenza a quello italiano
3. FORMAZIONE SPECIFICA (barrare solo la tipologia di corso frequentato)
Corso per Auditor qualificato CEPAS (con superamento esame finale)
Data di svolgimento: ............................................ Rilasciato da: .......................................................
Corso per Auditor NON qualificato CEPAS (con superamento esame finale)
Data di svolgimento: ............................................ Rilasciato da: .......................................................
Attestato frequenza Corso per Auditor (senza superamento esame finale)
Data di svolgimento: ............................................ Rilasciato da: .......................................................
Allegare fotocopia attestato corso (es. attestato corso di 40 ore per Auditor di S.G.Q.)
4. ESPERIENZA LAVORATIVA (rif.to Scheda Requisiti CEPAS SH……)
Posizione attuale
Qualifica attuale (specificare se dipendente o libero professionista):
c/o Azienda:
Dal …………….
N.ro dipendenti: ………..
Settore merceologico:
Breve descrizione dell’attività svolta in azienda:
Allegare dichiarazione su carta intestata dell’azienda (MD71dich disponibile sul sito CEPAS alla voce “Schemi di certificazione” o da richiedere a CEPAS)
Esperienza lavorativa complessiva per un periodo non inferiore ai 5 anni (rif.to SHxx CEPAS)
Allegare dichiarazioni su carta intestata dell’azienda (MD71dich disponibile sul sito CEPAS alla voce “Schemi di certificazione” o da richiedere a CEPAS)
Esperienza lavorativa specifica nel settore oggetto della richiesta di certificazione (rif.to SHxx CEPAS)
Allegare dichiarazioni su carta intestata dell’azienda (MD71dich disponibile sul sito CEPAS alla voce “Schemi di certificazione” o da richiedere a CEPAS)
5. ESPERIENZA DI AUDIT negli ultimi 3 anni (rif.to SHxx CEPAS):
Allegare registro audit convalidato dal committente (MD71qas disponibile sul sito CEPAS alla voce “Schemi di certificazione” o da richiedere a CEPAS)
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6. RICHIESTA DI ATTRIBUZIONE SETTORI EA – facoltativo:
Indicare i settori EA di interesse, per i quali si soddisfano i requisiti CEPAS sotto indicati (rif. SHxx, PG10 ed
Elenco Settori EA disponibili sul sito CEPAS alla voce “Schemi di certificazione” o da richiedere a CEPAS)
Per gli Auditor/Responsabili Gruppo di Audit di S.G.Q. (NOTA 1):
aver operato per 3 anni nel singolo settore (6 anni per i settori: alimentare, dispositivi medici)
settore/i EA ……………………………………………… oppure
aver effettuato 12 Audit completi nel singolo settore con esperto tecnico (15 Audit per i settori: alimentare, dispositivi medici)
settore/i EA ………………………………………………
EA 28 aver operato per almeno 2 anni nel settore e aver effettuato 5 Audit completi con esperto tecnico (Rif. RT ACCREDIA 05)
Per gli Auditor/Responsabili Gruppo di Audit di S.G.A. / S.G.Safety (NOTA 2):
aver operato per 5 anni nel singolo settore
settore/i EA ……………………………………………… oppure
aver effettuato 10 Audit completi nel singolo settore con esperto tecnico
settore/i EA ………………………………………………
Allegare dichiarazioni su carta intestata della/e azienda/e e/o registro audit timbrato e firmato dal committente
NOTE
- Nota 1: Relativamente ai Sistemi di Gestione per la Qualità, da tale procedura si esclude il settore EA 38 (Sanità ed altri servizi
sociali) - ad esclusione dei sottosettori EA 38e (Servizi Veterinari) e EA 38f (Assistenza sociale) - per il quale CEPAS ha istituito
apposito Registro di Personale certificato.
- Nota 2: Relativamente ai Sistemi di Gestione Ambiente/Safety, specificare se la richiesta è per EA 17 a (Metallurgia) e/o EA 17b
(Fabbricazione e lavorazione dei prodotti in metallo, esclusi macchine e impianti); e se la richiesta è per EA 39 a (Smaltimento dei
rifiuti solidi, delle acque di scarico e simili) e/o EA 39b (Altre attività sociali)
MODALITA’ DI ATTRIBUZIONE (rif. PG10 e SHxx)
- L’ attribuzione delle competenze tecniche di settore EA è subordinata alla presentazione di adeguate evidenze oggettive e alla
effettuazione di un colloquio tecnico con una Commissione CEPAS in caso di prima attribuzione. Il Candidato in iter di
certificazione effettuerà suddetto colloquio durante l’esame di certificazione.
- L’attribuzione di ciascun settore EA prevede il pagamento di una quota da corrispondere una tantum (rif. Tariffario vigente).
Tariffa non applicabile ai settori EA attribuiti in sede di esame di certificazione.
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RIEPILOGO
DELLA DOCUMENTAZIONE DA INVIARE A CEPAS
Per la richiesta di ammissione all’esame/certificazione CEPAS è necessario allegare:
1. copia di un documento di identità valido (Carta di Identità)
2. copia del titolo di studio (e, ove applicabile, della eventuale equipollenza a quello italiano)
3. copia dell’attestato di un corso per Auditor (ove applicabile)
4. dettagliato curriculum vitae datato, firmato per esteso e completo di consenso al trattamento dati personali
5. evidenze oggettive in merito all’esperienza di lavoro complessiva e specifica (ad es. dichiarazioni del
datore di lavoro o di clienti, contratti di lavoro, ecc.)
6. evidenze oggettive in merito all’esperienza di audit (Modulo CEPAS di registrazione audit)
7. evidenza pagamento I quota (tariffa non rimborsabile in caso di non partecipazione all’esame - rif.
Tariffario CEPAS in vigore)
8. documentazione relativa alla richiesta di attribuzione della competenza nel/i settore/i EA di interesse (nel
caso di richiesta di attribuzione della competenza specifica EA)
9. fotocopia certificato in corso di validità di Auditor / Responsabile Gruppo di Audit rilasciato da un
Organismo di Certificazione del Personale accreditato ed eventuali mantenimenti e rinnovi delle stesso (in
caso di richiesta di passaggio da registro di un OdC del Personale accreditato).
CEPAS INVITA A TRASMETTERE SUDDETTA DOCUMENTAZIONE VIA E-MAIL
Il presente documento MD08 sarà considerato valido solo se compilato integralmente e corredato degli allegati richiesti.
Il rilascio della Certificazione è subordinato al soddisfacimento dei requisiti CEPAS riportati nello schema di
certificazione relativo alla figura professionale oggetto della presente richiesta.
Nota per i Candidati alla certificazione in qualità di Auditor/Responsabili Gruppo di Audit di S.G.Q. -
Auditor / Responsabili Gruppo di Audit di S.G.A. –Auditor/Responsabili del Safety Audit – ISMS
Auditor/ Responsabili Gruppo di Audit:
CEPAS informa che ACCREDIA si riserva il diritto di intervistare le Persone certificate CEPAS, secondo gli
schemi coperti da accreditamento (Auditor/Responsabili Gruppo di Audit di S.G.Q., S.G.A., S.G.Safety,
I.S.M.S.).
L’accettazione di tale prescrizione ha valore di obbligatorietà ai fini dell’ottenimento della certificazione.
Tale eventuale intervista prevede anche la presenza del Direttore CEPAS.
In fede
Data ……………………………………. Firma Candidato …………………………………..
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CONSENSO AL TRATTAMENTO DATI PERSONALI
E PUBBLICAZIONE SUL SITO INTERNET
In relazione al D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (G.U. 29/07/2003 n. 174 - Serie Generale), esprimo liberamente il consenso al
trattamento dei miei dati personali da parte di CEPAS per le finalità istituzionali, connesse o strumentali, nonché il consenso
alla comunicazione e all’invio, anche all’estero, dei dati stessi anche a terzi anche solo potenzialmente interessati alla mia
attività professionale o alla vita dell’Organismo.
Esprimo altresì, il consenso al trattamento dei miei dati personali, da parte di società, enti o consorzi che forniscano specifici
servizi elaborativi ovvero svolgano attività funzionali a quella di CEPAS nonché attività di supporto all’esecuzione di servizi da
me richiesti o, comunque resimi.
Consento, altresì, che i miei dati personali siano resi accessibili anche ad altri per fini connessi o comunque interessanti, anche
direttamente l’attività professionale sia personale che dell’entità da me rappresentata.
Presto, inoltre, il consenso a che il trattamento dei miei dati personali possa avvenire anche con modalità elettroniche e/o
automatizzate idonee a collegare i dati stessi anche a quelli di altri soggetti, in base a criteri qualitativi, quantitativi e temporali,
ricorrenti o definibili di volta in volta.
Esprimo, infine, il consenso al trattamento dei miei dati personali anche nell’ipotesi che gli stessi dovessero rientrare nelle
previsioni di cui al Titolo VII del citato D.Lgs. 196/2003.
Per quanto sopra, indico di seguito i dati necessari al CEPAS per l’iscrizione del mio nominativo nel relativo Registro delle
Persone certificate, che sarà pubblicato sul sito www.cepas.it, nel caso di esito positivo dell’intero iter certificativo.
Titolare del trattamento dei dati è il Presidente CEPAS.
Titolo (Dott., Sig., ..) .......................................
Nome
..........................................................................................................................................………..................
Cognome
...................................................................................................................................................……….........
Indirizzo completo
.............................................................................………………………….…. CAP…….............…......
Città ...…………………………………..….............………………………….. Prov. ………………….
Numero telefono
.......................................................... Cellulare.....................................................…............
Numero fax
.......................................................... E-Mail.............….......................................…............
DATI PER LA FATTURAZIONE
Ragione sociale (Nome e Cognome OPPURE Azienda) …………………………………………………………………………………..
Indirizzo ………………………………………………………….. CAP ……………… Città ………………………….…….
PARTITA IVA …………………………………………........... CODICE FISCALE ……………………………………………….
Data ............................... Firma ................................................................................……
Ai sensi e per gli effetti delle disposizioni di cui all’art. 1341 C.C., il/la sottoscritto/a dichiara infine espressamente:
- di autorizzare CEPAS ad inviare a mezzo e-mail le comunicazioni inerenti all’esame di certificazione e all’iscrizione al
Registro CEPAS delle Persone Certificate;
- di essere a conoscenza che la partecipazione all’esame CEPAS e l’iscrizione al Registro delle Persone Certificate sono
vincolate al versamento delle quote previste dal relativo tariffario;
- di essere a conoscenza che il mancato rispetto del Regolamento Generale, del Codice Deontologico, delle Prescrizioni
per l’uso del Marchio comporta l’annullamento dell’esame di certificazione e dell’iscrizione al Registro;
- di essere a conoscenza che la certificazione ha una durata triennale e che per il suo mantenimento deve essere versata a
CEPAS, entro ogni scadenza annuale, la somma prevista dal relativo tariffario;
- di essere a conoscenza che la mancata comunicazione di rinuncia alla certificazione nel termine di almeno 3 mesi prima
della data di scadenza annuale, come da p.to 2.4 del Regolamento CEPAS, non assolve dal versare la quota di
mantenimento per l’annualità successiva.
Data ............................... Firma …..................................................................................
