Form Pendaftaran Calon Anggota KPU by HC12021205152

VIEWS: 152 PAGES: 12

									                                                                          Formulir KPU-1
                         SURAT PENDAFTARAN
                         CALON ANGGOTA KPU

       Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 13 ayat (3)
huruf b, bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :


a. N a m a               :   …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin         :   ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan     :   …………………………………………………………………..

d. Tempat                :   …………………………………………………………………..
   tanggal lahir/umur    :   ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat                :   ……………………………………………………………….…..

                             .…………………………………………………………….........

                             ..………………………………………….....…………………...


dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU berdasarkan Pengumuman Tim
Seleksi Calon Anggota KPU dan Calon Anggota Bawaslu Nomor 01/TIMSEL/XII/2011
tanggal 15 Desember 2011.
        Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administratif untuk memenuhi
ketentuan Pasal 11 Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum.


                                                   Jakarta, ................................

                                                             PENDAFTAR,

                                                Materai
                                               Rp. 6000,-


                                                     (......................................)
                                                                                              Formulir KPU-2

                             DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1.   Nama                       :   .................................................................................
2.   Tempat dan Tanggal Lahir   :   .................................................................................
3.   Alamat tempat tinggal      :   .................................................................................
4.   Jenis kelamin              :   Laki-laki/Perempuan*)
5.   Agama                      :   .................................................................................
6.   Status Perkawinan          :   a. belum/sudah/pernah kawin*)
                                    b. nama istri/suami*) : ……………………….
                                    c. jumlah anak ..……… orang
7.   Pekerjaan                  :   .................................................................................
                                    .................................................................................
                                    .................................................................................
8.   Riwayat Pendidikan         :   a. ............................................................................
                                    b. ............................................................................
                                    c. ............................................................................
                                    d. ............................................................................
                                    e. ............................................................................
9.   Pengalaman Pekerjaan       :   a. ............................................................................
                                    b. ............................................................................
                                    c. ............................................................................
                                    d. ............................................................................
                                    e. ............................................................................
10. Pengalaman Organisasi       :   a. ............................................................................
                                    b. ............................................................................
                                    c. ............................................................................
                                    d. ............................................................................
                                    e. ............................................................................

11. Pengalaman yang mendukung
     tugas kepemiluan **)       :   a. ............................................................................
                                    b. ............................................................................
                                    c. ............................................................................
                                    d. ............................................................................
                                    e. ............................................................................
                                    f. ............................................................................
                                    g. ............................................................................
                                    h. ............................................................................
                                    i.    ............................................................................
                                    j.    ............................................................................
                                    k. ............................................................................
                                                   -2-



12. Penghargaan yg pernah            :   .................................................................................
    diperoleh
    (disertai foto copy bukti-bukti)     .................................................................................
13. Lain-lain                        :   .................................................................................
                                         .................................................................................
                                         .................................................................................


    Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud Undang-
Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

                                                         .........…………......................................

                                                                            Yang membuat,

                                                          Materai
                                                         Rp. 6000,-


                                                                       (....................................)



 Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
**) Dapat dibuat dalam lembaran khusus untuk menulis pengalaman yang mendukung
    tugas kepemiluan, meliputi di bidang sistem pemilu, regulasi pemilu, penegakkan
    peraturan pemilu, manajemen pemilu (perencanaan dan pelaksanaan pemilu),
    pendidikan pemilih, dan logistik pemilu.
                                                                             Formulir KPU-3
                    SURAT PERNYATAAN
     SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
        DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945


     Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 11 huruf c ,
bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. N a m a                  :   …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin            :   ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan        :   …………………………………………………………………..

d. Tempat                   :   …………………………………………………………………..
   tanggal lahir/umur       :   ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat                   :   ……………………………………………………………….…..

                                .…………………………………………………………….........

                                ..………………………………………….....…………………...


menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPU setia kepada
Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
       Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai pemenuhan syarat calon anggota KPU.

                                           Dibuat di………………………….
                                           pada tanggal………………………

                                              Yang membuat pernyataan,

                                             Materai
                                            Rp. 6000,-


                                                (…….................................)


Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
                                                                        Formulir KPU-4
                      SURAT KETERANGAN
       HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI

       Tim   Pemeriksa   kesehatan   pada    Rumah     Sakit/Puskesmas     .....................,

menerangkan bahwa:

a. N a m a                :   …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin          :   ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan      :   …………………………………………………………………..

d. Tempat                 :   …………………………………………………………………..
   tanggal lahir/umur     :   ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat                 :   ……………………………………………………………….…..

                              .…………………………………………………………….........

                              ..………………………………………….....…………………...


berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan
dinyatakan mampu secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban
sebagai anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 11 huruf h
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.


                                              ......………………....….......……......

                                                 Tim Pemeriksa Kesehatan

                                            Rumah Sakit/Puskesmas ..................


                                                 Cap


                                                     (……………………..)
                                                                             Formulir KPU-5.a
                    SURAT PERNYATAAN
    PENGUNDURAN DIRI DARI KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK,
JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN, DAN BADAN USAHA
         MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH


      Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a                  :   …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin            :   ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan        :   …………………………………………………………………..

d. Tempat                   :   …………………………………………………………………..
   tanggal lahir/umur           ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat                   :   ……………………………………………………………….…..

                                .…………………………………………………………….........

                                ..………………………………………….....…………………...


menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengundurkan diri dari (keanggotaaan
partai politik/ jabatan politik/ jabatan di pemerintahan/ Badan Usaha Milik Negara/ Badan
Usaha Milik Daerah) pada saat mendaftar sebagai calon.*)
        Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam
Penjelasan Pasal 11 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum.

                                              Dibuat di………………………….
                                              pada tanggal………………………

                                                 Yang membuat pernyataan,

                                               Materai
                                              Rp. 6000,-


                                                   (…….................................)




Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
                                                                                    Formulir KPU-5.b
                     SURAT KETERANGAN
     DARI PENGURUS PARTAI POLITIK TENTANG PEMBERHENTIAN
            ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK


        Dewan Pimpinan Pusat Partai ..........................................., menerangkan bahwa :

a. N a m a                     :   …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin               :   ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan           :   …………………………………………………………………..

d. Tempat                      :   …………………………………………………………………..
   tanggal lahir/umur              ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat                      :   ……………………………………………………………….…..

                                   ……………………………………………………………….…..

                                   ……………………………………………………………….…..


berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ......................, yang bersangkutan telah
diberhentikan sebagai anggota dan/atau pengurus Partai ............................................
sejak tanggal …..... bulan ……….... tahun .............. .

        Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam
Penjelasan Pasal 11 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum.


                                                   ......………………....….......……..

                                                       Dewan Pimpinan Pusat

                                                        Partai .........................


                                                     Cap


                                                         (……………………..)




Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
                                                                                               Formulir KPU-6
                                 SURAT KETERANGAN
                             TIDAK PERNAH ATAU TIDAK LAGI
                            MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a                          :    …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin                    :    ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan                :    …………………………………………………………………..

d. Tempat                           :    …………………………………………………………………..
    tanggal lahir/umur                   ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat                           :    ……………………………………………………………….…..

                                         .…………………………………………………………….........

                                         ..………………………………………….....…………………...


dengan ini menyatakan tidak pernah menjadi anggota partai politik / tidak lagi menjadi
anggota partai politik .................................................... sejak ............................. . *)

       Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.


                                                            Dibuat di………………………….
                                                            pada tanggal………………………

                                                                 Yang membuat pernyataan,

                                                              Materai
                                                             Rp. 6000,-


                                                                  (…….................................)




Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
                                                                                 Formulir KPU-7
                   SURAT KETERANGAN
              TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA
   KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN
         PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

       Ketua Pengadilan Negeri ………………………………, menerangkan bahwa :

a. N a m a                :   …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin          :   ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan      :   …………………………………………………………………..

d. Tempat                 :   …………………………………………………………………..
   tanggal lahir/umur         ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat                 :   ……………………………………………………………….…..

                              .…………………………………………………………….........

                              ..………………………………………….....…………………...


berdasarkan hasil pemeriksaan catatan pengadilan, menerangkan dengan sebenarnya
bahwa yang bersangkutan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

       Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Pasal
11 huruf j Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan
Umum.

                                               Dibuat di………………………
                                               pada tanggal…………………..

                                                Ketua Pengadilan Negeri
                                              …..........................................………


                                            Cap

                                                    (........................................)
                                                                            Formulir KPU-8
                        SURAT PERNYATAAN
                   BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU


      Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a                 :   …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin           :   ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan       :   …………………………………………………………………..

d. Tempat                  :   …………………………………………………………………..
   tanggal lahir/umur          ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat                  :   ……………………………………………………………….…..

                               .…………………………………………………………….........

                               ..………………………………………….....…………………...


menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai
anggota KPU.
       Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Pasal
11 huruf k Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan
Umum.


                                            Dibuat di………………………….
                                            pada tanggal………………………

                                              Yang membuat pernyataan,

                                             Materai
                                            Rp. 6000,-



                                               (…….................................)
                                                                               Formulir KPU-9
                SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN
     DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK
  NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA
          KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH


      Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a                 :   …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin           :   ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan       :   …………………………………………………………………..

d. Tempat                  :   …………………………………………………………………..
   tanggal lahir/umur          ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat                  :   ……………………………………………………………….…..

                               .…………………………………………………………….........

                               ..………………………………………….....…………………...

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPU bersedia tidak
menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan
Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf l
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.


                                            Dibuat di………………………….
                                            pada tanggal………………………

                                                Yang membuat pernyataan,

                                             Materai
                                            Rp. 6000,-


                                                (…….................................)
                                                                           Formulir KPU-10
                        SURAT PERNYATAAN
            BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI APABILA MENIKAH
               DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU


      Sesuai Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Pasal 11 huruf m bahwa saya yang
bertanda tangan di bawah ini :


a. N a m a                :   …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin          :   ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan      :   …………………………………………………………………..

d. Tempat                 :   …………………………………………………………………..
   tanggal lahir/umur         ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat                 :   ……………………………………………………………….…..

                              ……………………………………………………………….…..

                              ……………………………………………………………….…..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri apabila
menikah dengan sesama penyelenggara pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pendaftaran sebagai calon anggota KPU.


                                           Dibuat di………………………….
                                           pada tanggal………………………

                                               Yang membuat pernyataan,

                                           Materai
                                          Rp. 6000,-


                                                (…….................................)

								
To top