NORMAS DE TRABAJO ASISTIR OSPACA OCTUBRE 07 by 374KWDcb

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									                                           NORMAS DE TRABAJO
  Mediante la presente informamos a Uds. las NORMAS DE TRABAJO para la atención de
  los beneficiarios de nuestro SISTEMA de SALUD:

  1. BENEFICIARIOS DE ASISTIR S.A.

           Afiliados a la Obra Social del Personal del Automóvil Club Argentino (OSPACA)
           Afiliados directos

  2. ACREDITACION DEL BENEFICIARIO

  Los beneficiarios de ASISTIR se presentarán con una credencial identificatoria en la que
  constará de los siguientes datos:

  N° de Afiliado
  Apellido y Nombre
  Prestador: ASISTIR S.A.
  Fecha de ingreso: Mes y Año.

  3. ASISTENCIA MEDICA:

       3.1.       COBERTURAS Y COSEGUROS

            3.1.1. AFILIADOS OSPACA

                           PLANES            PLANES            PLANES            PLANES            PLANES
           ITEM         303 - 403 - 503 - 304 - 404 - 504 - 305 - 405 - 505 - 306 - 406 - 506 - 307 - 407 - 507 -
                           603 – 703         604 - 704         605 - 705         606 - 706         607 - 707

Acceso a prestadores      según cartilla      según cartilla     según cartilla    según cartilla    según cartilla
Consulta en
                          coseguro $4         coseguro $4        sin coseguro      sin coseguro       sin coseguro
Consultorio
Consulta en Domicilio     coseguro $10        coseguro $10       coseguro $10      coseguro $10       sin coseguro
Urgencias y
                          sin coseguro        sin coseguro       sin coseguro      sin coseguro       sin coseguro
Emergencias
                         hasta 5 análisis    hasta 5 análisis
Laboratorio Baja
                        coseg.$5 ($1 por    coseg.$5 ($1 por     sin coseguro      sin coseguro       sin coseguro
Complejidad
                          c/analisis ad.)     c/analisis ad.)
                         hasta 5 análisis    hasta 5 análisis
Laboratorio Alta
                        coseg.$5 ($5 por    coseg.$5 ($5 por     sin coseguro      sin coseguro       sin coseguro
Complejidad
                          c/analisis ad.)     c/analisis ad.)
Prácticas en
                         cobertura 100%      cobertura 100%     cobertura 100%    cobertura 100%    cobertura 100%
internación
Internación              cobertura 100%      cobertura 100%     cobertura 100%    cobertura 100%    cobertura 100%
                         desc. 40% med.      desc. 40% med.     desc. 40% med.    desc. 50% med.     desc. 50% med.
Farmacia                  Ambulat. Con        Ambulat. Con       Ambulat. Con       Ambulat. C/     Ambulat. Vadem.
                             Vadem.              Vadem.             Vadem.            Vadem.               libre
Farmacia (patologías     Plan diabeticos
                                             cobertura 60%      cobertura 70%     cobertura 70%      cobertura 70%
crónicas)                 según PMO
                         100% previstas      100% previstas     100% previstas    100% previstas     100% previstas
Prótesis
                            en PMO              en PMO             en PMO            en PMO             en PMO

                                                           1
                                  cobertura 50%          cobertura 50%          cobertura 50%       cobertura 50%          cobertura 50%
Ortesis
                                   según PMO              según PMO              según PMO           según PMO              según PMO
Prácticas médicas de             coseguro $5 por        coseguro $5 por
                                                                                 sin coseguro        sin coseguro           sin coseguro
alta complejidad                      práctica              práctica
                                   coseg. $3 por         coseg.$3 por            coseg.$3 por
Kinesiología en                                                                                    sin coseg hasta          s/coseg.hasta
                                  sesión hasta25        sesión hasta 25           sesión hasta
consultorio                                                                                        25 sesion.anual.        25sesion. anual.
                                     ses. Anual.           ses. Anual.           25ses. Anual.
Kinesiología en                  coseguro $5 por        coseguro $5 por         coseguro $5 por    coseguro $5 por         coseguro $5 por
domicilio                              sesión                sesión                  sesión            sesión                  sesión
                                    coseguro $4           coseguro $4
Consulta Salud Mental                                                            sin coseguro        sin coseguro           sin coseguro
                                 hasta 30sesC/12       hasta 30ses. c/12
por sesión                                                                       hasta 30 ses.       hasta 30 ses.          hasta 30 ses.
                                       meses                 meses
                                   con coseguro          con coseguro            con coseguro        con coseguro           con coseguro
Odontología general
                                    según PMO             según PMO               según PMO           según PMO              según PMO
Optica                              según PMO              según PMO              según PMO           según PMO              según PMO
Diagnóstico por
Imágenes Baja                      coseguro $4            coseguro $4            sin coseguro        sin coseguro           sin coseguro
Complejidad
Diagnóstico por
Imágenes Alta                      coseguro $5            coseguro $5            sin coseguro        sin coseguro           sin coseguro
Complejidad
Plan Materno / Infantil             según PMO              según PMO              según PMO           según PMO              según PMO


              3.1.2. AFILIADOS ASISTIR DIRECTOS

                         ITEM                                    PLANES                                       PLAN
                                                              ASISTIR y ORO                                  PLATINO
                     ST: Sin Tope SC: Sin Cargo SL: Sin Limite CC: Con Cargo
    CONSULTAS MEDICAS
                                                              ST/SL/CC - Copago $4                             ST/SL/SC
    En consultorio
                                                                    ST/SL/SC                                   ST/SL/SC
    Consultas Odontológicas (1° consulta)
                                                             ST/SL/CC - Copago $10                      ST/SL/CC - Copago $10
    En Domicilio
    ESTUDIOS Y PRACTICAS DE DIAGNOSTICO
    Estudios Bioquímicos de Baja Complejidad              CT/SL/CC - hasta 5 análisis $5,                      ST/SL/SC
                                                              más de 5 análisis $10
    Estudios Radiológicos convencionales                  CT/SL/CC - hasta 2 placas $5,                        ST/SL/SC
                                                              más de 2 placas $10
    Diagnóstico por Imágenes (Ecografías /                 ST/SL/CC $5 por prestación                          ST/SL/SC
    Mamografías)
    Estudios de Alta Complejidad                            ST/SL/CC $5 por prestación                         ST/SL/SC

    REHABILITACIÓN
    Kinesiología - Fisiatría - Fonoaudiologia (en    CT/SL/CC - hasta 25 sesiones por año, $3     CT/CL/SC - hasta 30 sesiones anuales
    consultorio)                                                    por sesión
    INTERNACIÓN
    Tipo de Habitación                                             Compartida                                 Compartida
    Clínica                                                         ST/SL/SC                                   ST/SL/SC
    Quirúrgica                                                      ST/SL/SC                                   ST/SL/SC
    Psiquiátrica                                         CT/SL/SC - hasta 30 días por año           CT/SL/SC - hasta 30 días por año
    Especializada (Pediátrica, Neonatologica, UTI,                  ST/SL/SC                                   ST/SL/SC
    UCO)
    Alta Complejidad (Cirugía Cardiovascular,               ST/SL/SC cobertura PMOE                    ST/SL/SC cobertura PMOE
    Neurocirugía)
    MATERNIDAD
                                                                    ST/SL/SC                                   ST/SL/SC
    Parto y Cesárea
                                                       ST/CL/SC - hasta 30 días después del       ST/CL/SC - hasta 30 días después del
    Plan Materno Infantil (Madre)                                     parto                                      parto
    Plan Materno Infantil (Atención al Recién          ST/CL/SC - hasta el 1er. Año de vida       ST/CL/SC - hasta el 1er. Año de vida
    Nacido)
    ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS
                                                                    ST/SL/SC                                   ST/SL/SC
    Prevención

                                                                        2
 Diagnóstico y Tratamiento Oncológico        ST/SL/SC cobertura PMOE               ST/SL/SC cobertura PMOE
 Quirúrgico
 HEMODIÁLISIS
                                                     ST/SL/SC                              ST/SL/SC
 Tratamiento Dialítico
 TRASPLANTES
 Estudios Pre y Post-Transplantes                    ST/SL/SC                              ST/SL/SC
 Transplante de Organos                           Cobertura PMOe                        Cobertura PMOe

 PRÓTESIS Y ORTESIS
                                                  Cobertura PMOe                        Cobertura PMOe
 Prótesis y Ortesis de origen nacional
 AMBULANCIA
                                                     ST/SL/SC                              ST/SL/SC
 Atención Urgencias y Emergencias
                                                     ST/SL/SC                              ST/SL/SC
 Servicio de Traslado
 MEDICAMENTOS
 Descuentos en Farmacias Adheridas                      40%                                   45%
 Medicamentos en Internación                           100%                                  100%
 Medicamentos Plan Materno Infantil                    100%                                  100%
 Medicamentos Citostaticos                              50%                                   70%

 MATERIAL DESCARTABLE
                                                     ST/SL/CC                              ST/SL/CC
 En Ambulatorio
                                                       100%                                  100%
 En Internación
 ODONTOLOGÍA
 Programa de Prevención                           ST/SL/CC PMOE                            ST/SL/SC
 Odontología General                              ST/SL/CC PMOE                            ST/SL/SC
 Prótesis y Ortesis                           Aranceles Preferenciales              Aranceles Preferenciales
 SALUD MENTAL
 Sesión Psicológica / Psiquiátrica /     ST/CL/CC hasta 30 sesiones por año,   ST/CL/CC hasta 30 sesiones por año,
 Psicopedagogía                                 sesión $4 por sesión                  sesión $4 por sesión


El coseguro según corresponda al plan de salud del beneficiario y a la prestación
solicitada, será abonado por el beneficiario en forma directa en el Prestador, quien luego
deberá facturar la diferencia de acuerdo a los aranceles establecidos en el presente
convenio.-

IMPORTANTE: Se exceptúa del pago de coseguro a toda persona beneficiaria del Plan
Materno Infantil, quien deberá acreditar tal beneficio. La excepción del pago de coseguro
en el caso de la madre corresponde sólo en patologías relacionadas con el embarazo o
puerperio.

    3.2.          REQUISITOS PARA LA ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA

    Los beneficiarios del presente convenio podrán utilizar los servicios médicos con los
    siguientes requisitos:

         Afiliados Obra Social del Personal del Automóvil Club Argentino (OSPACA)

          -    Presentación de la credencial de identificación.
          -    Presentación del documento de identidad.




                                                         3
   Afiliados directos ASISTIR

    -   Presentación de la credencial de identificación:
    -   Presentación del documento de identidad.

            Plan ASISTIR




            Plan ORO




            Plan PLATINO




                                           4
3.3.   AUTORIZACION DE PRESTACIONES MEDICAS:

   3.3.1. PRACTICAS AMBULATORIAS

                               AFILIADOS OSPACA
El Prestador debe acceder a la página de Internet: http://www.asistircordoba.com.ar e
ingresar su perfil (profesional o establecimiento de salud), el nº identificador de usuario
y la contraseña previamente informada por nuestra empresa. Luego debe cumplir los
siguientes pasos:

a) Verificar si el afiliado se encuentra activo en el padrón y cuál es el plan de salud
   que le corresponde.
b) Cargar la prestación a realizar.
c) El sistema genera automáticamente un trámite con la solicitud del prestador. Si la
   prestación solicitada requiere autorización previa, será autorizada o rechazada –
   según corresponda al criterio médico de Auditoría - a través del mismo trámite
   cargado en la página web.
d) Si la prestación es autorizada, el Prestador debe cobrar el coseguro según
   corresponda al plan de salud del afiliado.
e) En caso de no poder cargar la prestación vía internet, el Prestador deberá enviar el
   pedido médico por fax a los números que se detallan a continuación y esperará
   respuesta a través del mismo medio:

                         Fax: 0351-4110292 al 97 interno 3

                        AFILIADOS DIRECTOS ASISTIR
El Prestador deberá solicitar autorización previa por fax sólo por las prácticas que se
detallan a continuación y esperará respuesta a través del mismo medio:

                         Fax: 0351-4110292 al 97 interno 3

              PRACTICAS QUE REQUIEREN AUTORIZACION PREVIA

          Holter
          Ecocardiograma
          Ecografías
          Test de Alergia
          Espirometría
          Estudios y tratamientos ginecológicos ambulatorios
          Cirugía menor ambulatoria (excluye suturas)
          Laboratorio común nomenclado: Más de 06 determinaciones ó ítems.
          Laboratorio no nomenclado.
          Radiología común nomenclada: Más de 02 placas por orden.
          Eco Doppler Color
          RX contrastados
          Mamografías Bilateral
                                           5
            Mamografías Bilateral c/proyección Axilar
            Tomografía Axial Computada (TAC)
            Resonancia Nuclear Magnética (RMN)
            Estudios de Mediana y Alta Complejidad
            Derivaciones a otros centros.
            Traslados.

      3.3.2. ATENCION SEGUNDO NIVEL - INTERNACIONES

      Las internaciones requieren el mismo procedimiento de autorización previa que
      para las prácticas ambulatorias, a través de la página web o bien por fax, según se
      trate de Afiliados a OSPACA o directos de ASISTIR.

      Las internaciones programadas requieren de la autorización médica previa y se
      autorizará hasta un máximo de dos (02) días.

      El Prestador podrá solicitar la autorización de días de prórroga según corresponda
      a la patología del paciente.

      Se deberá cumplir con los siguientes requisitos:

         3.3.2.1.   INTERNACIONES PROGRAMADAS:

            Autorización previa de Auditoría Médica.
            Presentación de la credencial de identificación y documento de identidad.

         3.3.2.2.   INTERNACIONES DE URGENCIA Y/O EN FINES DE SEMANA O
                    DIAS FERIADOS:

            Presentación de la credencial de identificación y documento de identidad.
            Verificación de padrón.
            Carga en página web afiliados OSPACA.
            Envío del pedido de internación por fax afiliados directos ASISTIR.
            Las cirugías de urgencia serán reconocidas con el pedido médico del
             Prestador, acompañado de los estudios complementarios de diagnóstico
             previo y de anatomía patológica correspondiente.
            Las internaciones clínicas de urgencia serán reconocidas con el pedido
             médico del Prestador, acompañado de los estudios complementarios de
             diagnóstico previo a la internación y/o durante las primeras 5 (CINCO) horas
             de internado, con resumen de Historia Clínica.

CENTRO DE COORDINACION Y AUTORIZACION DE PRESTACIONES MEDICAS

Días y Horario de Atención:     Lunes a Viernes de 9:00 a 17:00hs.
Domicilio:                      Av. Emilio Olmos 184 – Córdoba
Tel./Fax:                       (0351) 4110292 al 97
Email:                          auditoriacba@asistir.net

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