Autismo, ABA e
Scuola
Vera Stoppioni
Progetto Autismo Età Evolutiva Regione Marche
U.O. Neuropsichiatria Infantile Ospedale di Fano
“ It is not the strongest of the species
that survive, nor the most intelligent,
but the one most responsive to
change ”
Charles Darwin
Regione Marche 2006
Popolazione 0-19 anni: 269.094 (17,6%)
Prevalenza autismo 1994-2004: 12,7/10000
- 0-14 anni: 254 soggetti
- 0-19 anni: 342 soggetti
AUTISMO
LINEE GUIDA SINPIA ( 2005 )
Organicità dell’autismo: “L’autismo è una sindrome
comportamentale causata da un disordine dello sviluppo
biologicamente determinato, con esordio nei primi tre anni di
vita”.
Tale cambiamento nell’interpretazione della eziopatogenesi
dell’autismo ha necessariamente prodotto un cambiamento nel
sistema di cura, con attribuzione di importanza alla
abilitazione ed educazione delle varie funzioni “mancanti”. Tra
le metodologie di intervento maggiormente accreditate nella
abilitazione-educazione dei soggetti autistici c’è l’ABA,
ovvero “Analisi Applicata del Comportamento”.
DIAGNOSI PRECOCE
PROGRAMMAZIONE DI UN INTERVENTO
PRECOCE (2 - 4 anni)
una serie di ricerche ha evidenziato che la possibilità di
organizzare in maniera adeguata tempi, spazi ed attività del
bambino in età precoce può incidere significativamente,
nell’immediato, sulle potenzialità del bambino e, in prospettiva,
sulla qualità dei suoi comportamenti adattivi dai quali dipende la
qualità di vita dell’intero sistema famiglia (Linee Guida Sinpia,
2005).
Diagnosi
Formazione Programma
operatori CENTRO d’intervento
AUTISMO
NPI
ZT3 FANO
Rivalutazioni Supervisioni
processo mensili
terapeutico del lavoro
Centro Autismo Marche Età Evolutiva
C
O
N
S C
U O
L N
E S
U
Esami medici
Esamimedici
N Valutazione
Z L
A neuropsicologica E
N N
E Z
A
U
R
Diagnosi M
O E
P Progetto D
S
Trattamento I
I
psicoeducativo farmacologico C
C A
O
L
O
G Collaborazione con Servizi Territoriali
I
C
Consulenza alle famiglie e alla scuola
A
Il nostro percorso
Osservazione e valutazione
Progetto di intervento
Formulazione di una prognosi
individualizzata che tenga conto
dei punti di forza e di quelli di
debolezza, dell’età, delle eventuali
problematiche associate
Modalità operativa
Valutazione osservazione nei accertamenti
strutturata diversi contesti medici
- ambulatorio
Test standardizzati - scuola
- famiglia - protocollo
- altro autismo
Integrazione delle diverse informazioni
anche con i dati emersi dalle ricerche
neuropsicologiche e neurofisiologiche
La valutazione del bambino con disordine
pervasivo
dello sviluppo è difficile per:
-Estrema variabilità del fenotipo cognitivo-comportamentale
comportamentale
-Necessità di adeguare l’osservazione all’età di sviluppo
-Necessità di integrare fonti di informazioni multiple
-Necessità di valutare il bambino in contesti diversi
-Problemi nella diagnosi differenziale
- Necessità di una valutazione funzionale e multidimensionale
Diagnosi e valutazione
-Colloquio anamnestico e prima visita
-Valutazione formale.
• CARS Diagnosi
• ADOS e ADI
• PEP-R Assessment
• AAPEP psicoeducativo
Abilità acquisite
Abilità non acquisite
Abilità emergenti
Valutazione clinica
-linguaggio e comunicazione
- livello di sviluppo cognitivo
- abilità funzionali
- integrazione visuo-motoria
- funzioni esecutive
- metacognizione e teoria della mente
- gioco
- adattamento sociale
Profilo multidimensionale individualizzato
Quale intervento è migliore?
There is no really strong evidence to sugest that one approach for a
child with an ASD is better than another, although there is a
consensus of findings that early intensive education that involves
the parents and includes direct teaching of essential skills with an
opportunity for planned integration can produce significant positive
changes
R. Jordan & G. Jones (1999)
Forse la domanda più opportuna non è tanto e soltanto
Quale intervento sia migliore
ma
Come applicare quell’intervento e quando
Non esistono RICETTE ma PRIORITA?
Progetti abilitativi
“No one size fits all” (Schreiban 2000)
Insegnamento abilità funzionali
- presentazione stimoli pianificati e prevedibili
- insegnamento strutturato
Età
Insegnamento abilità sociali
(Mesibov e Schopler 1986, Lord 1995)
Insegnamento abilità metacognitive
(Jordan e Powel, 1995; Howlin 1999)
Utilizzo di software didattici per implementare abilità
cognitive, comunicative, sociali
(Bernard Opitz, 2001)
“Sapere”
Diagnosi
Livello di sviluppo
funzionale
Comunicazione chiara
E trasparente Limiti e punti di forza
del bambino
Interventi specifici su
quel bambino
Componenti principali del sistema di educazione
strutturata
- Organizzazione dell’attività giornaliera
- Sistema di lavoro
- organizzazione del compito
….alla pratica
lo sviluppo di abilità
Prevedere attività per favorire autonomie
la comunicazione e la relazione
ABA
Applied Behaviour Analysis
L’Analisi Applicata del Comportamento nasce dagli
studi sulle teorie dell’apprendimento all’interno del
movimento di psicologia comportamentale dei paesi di
lingua anglosassone agli inizi del 1900 con J.B.
Watson. Successivamente Skinner introduce i concetti
di rinforzo ed estinzione. Le prime applicazioni sono
degli anni ’60. In Italia la terapia del comportamento si
diffonde a partire dalla seconda metà degli anni ’70.
Lovaas applica per primo l’ABA all’autismo.
ABA
Applied Behaviour Analysis
E’ la scienza che ci permette di modificare i comportamenti
attraverso la manipolazione degli eventi ambientali antecedenti
e conseguenti.
E’ applicabile a qualunque situazione, a qualunque patologia, a
tutti i comportamenti socialmente significativi che devono
essere modificati per divenire adattivi.
ABA e AUTISMO
L’ABA non nasce come intervento specifico per l’autismo, ma
come scienza che si occupa della modificazione del
comportamento
La popolarità dell’ABA come intervento per l’autismo emerge
solo intorno agli anni 70 con la pubblicazione dei primi studi che
dimostravano la possibilità di insegnare specifici comportamenti
ai bambini autistici
Obiettivo: incrementare repertori comportamentali socialmente
significativi e ridurre quelli problematici attraverso tecniche di
modificazione del comportamento validate scientificamente
ABA e AUTISMO
L’intervento educativo comportamentale è ancora l’intervento
con le maggiori evidenze scientifiche nella riabilitazione dei
soggetti autistici.
Almeno 550 studi pubblicati tra il 1965 e il 1995 (Matson et
al. 1960) e diverse centinaia dal 1995 documentano l’efficacia
di metodi ABA per l’insegnamento di importanti abilità
nell’autismo
Il trattamento ABA per l’autismo ha alle spalle oltre 40 anni di
applicazione e di ricerca.
Dalle evidenze prodotte si può confermare un’efficacia di
questa modalità di intervento nella cura dell’autismo.
Comportamentismo
Analisi comportamentale Analisi comportamentale
sperimentale applicata
Modello UCLA
(Lovaas) Discret Trial Teaching
Denver Model
Insegnamento incidentale
(Rogers)
Pivotal Response
Verbal behaviour
Training (Koegel)
Precision teaching
Modelli di insegnamento
INTERVENTO
INTENSIVO PRECOCE
Vengono offerte opportunità E’ auspicabile che l’intervento
di apprendimento pianificate inizi prima che il bambino
con cura, in condizioni che abbia compiuto i 5 anni di età.
massimizzano la probabilità
che il bambino tragga
beneficio dall’insegnamento,
durante la maggior parte della
giornata, per almeno due anni.
All’inizio sarebbero necessarie
almeno 30 ore di intervento
settimanali, in seguito
l’intervento può essere ridotto.
EFFICACIA DEL TRATTAMENTO
INTENSITA’ DEL
TRATTAMENTO
DURATA DEL
CARATTERISTICHE
TRATTAMENTO
DEL
BAMBINO
COMPETENZE
DEL
TERAPEUTA
SCOPO
Aumentare le abilità intellettuali, migliorare le prestazioni
scolastiche, i comportamenti sociali e le risposte emotive dei
bambini perché possano trarre vantaggio dalle opportunità educative
e sociali, al fine di creare un presupposto di autonomia nella vita
futura
VARIABILI CHE INFLUENZANO IL
RISULTATO
età di inizio del trattamento
intensità del trattamento
livello cognitivo del bambino all’inizio del trattamento
contenuti del trattamento
qualità del trattamento
VARIABILI CHE INFLUENZANO IL RISULTATO
• Intervento precoce: risultati importanti in bambini che hanno iniziato
il trattamento prima dei 4 anni
• Trattamento individualizzato: permette di creare le condizioni
ottimali per l’apprendimento
•Generalizzazione: è indispensabile trasferire l’insegnamento delle
abilità acquisite nell’ambiente naturale
•Strutturazione e sistematicità: comportamenti complessi vengono
suddivisi in sottocompiti
• Trattamento intensivo: l’intensività del trattamento ha un’importanza
determinante sui risultati.
ELEMENTI CHIAVE DEL TRATTAMENTO
PRECOCE
• Ogni insegnamento è studiato nei minimi particolari affinché sia
portato ai massimi livelli il successo del bambino e sia minimizzato il
suo fallimento
• E’ necessario semplificare le richieste che si fanno al bambino,
aiutarlo a dare la risposta corretta ed incrementare il rinforzo per i
comportamenti appropriati
TECNICHE DI INSEGNAMENTO
• L’intervento si basa sull’uso del rinforzo in caso di risposta corretta,
sul prompt utilizzato al fine di non far ripetere al bambino errori che
possono essere appresi e sulla progressiva diminuzione dell’aiuto fino
alla totale eliminazione
• L’uso di rinforzi è funzionale (per incrementare il comportamento
appropriato)
• Esempi di rinforzi: piccole porzioni di cibo, giocattoli preferiti, libri
preferiti, premi di ogni genere o rinforzi sociali.
TRIADE
TRIADE DELL’INSEGNAMENTO
Sd R R
( istruzione) ( risposta) ( risposta)
Sd (istruzione)
• Necessita di chiarezza, semplicità e forza
• Prevede l’utilizzo di parole chiave
• E’ necessario evitare parole superflue
• Non deve essere ripetuta in mancanza di risposta
• All’inizio dell’apprendimento deve essere caratterizzata da un tono
autorevole
• Successivamente si deve passare ad un linguaggio naturale
R (risposta del bambino)
• La non-risposta è considerata errore
• E’ necessario usare criteri costanti (sempre gli stessi) per stabilire la
correttezza della risposta
• E’ necessario assicurarsi che non compaiano comportamenti
inappropriati, come ad esempio comportamenti stereotipati, subito
prima dell’uso del rinforzo, per essere sicuri di rinforzare la risposta
corretta
• Il tempo che intercorre tra l’istruzione (Sd) e la risposta non deve
superare i 3-5 secondi
Sr (feedback)
• Utilizzare rinforzi positivi immediatamente dopo la risposta
positiva
• Segnalare al bambino quando fornisce una risposta sbagliata con
un segno preciso (per esempio un determinato richiamo vocale
seguito dalla ripetizione dell’istruzione e da un aiuto per la risposta)
• Procedure minime di rinforzo producono effetti forti
• E’ importante utilizzare un’ampia gamma di rinforzi (baci,
solletico,ecc.)
• Variare molto il feedback.
PROMPT O AIUTO
• Deve essere utilizzato contemporaneamente alla istruzione (non più
di 3 secondi)
• Se il compito è nuovo, bisogna aiutare sempre il bambino subito
dopo che è stata data l’istruzione per far in modo che non impari
l’errore
• Bisogna diminuire la frequenza e/o la quantità degli aiuti
rapidamente
• Bisogna evitare suggerimenti o aiuti involontari come, ad esempio,
uno sguardo o un movimento in presenza di una risposta corretta.
PRINCIPI CARDINE
• Pausa tra una prova e l’altra (1-3 sec) per fare distinguere le prove
senza però perdita o diminuzione della attenzione
• Utilizzo di molte prove quando si insegna un compito o quando si
richiedono abilità nuove
• Ripetizione degli stessi compiti molte volte consecutivamente
utilizzando la stessa istruzione
• Lavorare su un’abilità per volta
• L’introduzione di un nuovo compito richiede l’utilizzo prima delle
“prove massa” poi del mix.
FORMAZIONE DEGLI OPERATORI
Tutte le persone che interagiscono con il bambino (genitori,
insegnanti, terapisti, educatori scolastici e domiciliari) devono
essere formate riguardo ai principi della metodologia
comportamentale ed alla loro applicazione nelle interazioni
con il bambino autistico.
L’intervento comportamentale dovrebbe essere fornito da
persone specificatamente formate, con supervisione costante
di specialisti competenti nei principi e nelle tecniche
comportamentali.
PROGRAMMA EDUCATIVO
ABILITATIVO
Deve essere eseguito
sia a scuola, sia a
casa, sia in altri CASA SCUOLA
eventuali ambienti di
lavoro, a partire dalla
prima impostazione
del lavoro. ALTRI
AMBIENTI
DI VITA DEL
BAMBINO
TIPOLOGIA DELL’INTERVENTO
APPRENDIMENTO
APPRENDIMENTO
NATURALE ED
STRUTTURATO
INCIDENTALE
• Organizzazione del tempo • E’ incentrato su motivazione e
attenzione
• Tipologia degli esercizi
• Si basa sull’utilizzo di occasioni
incidentali in cui può essere proposto
al bambino un insegnamento
OBIEZIONI RICORRENTI
Il lavoro strutturato secondo i principi ABA e LOVAAS
costringe i bambini all’isolamento
Questo tipo di intervento trasforma i bambini in robot
L’intervento è finalizzato ad insegnare a memoria delle abilità
quindi non produce vero apprendimento
Tale intervento è utile soltanto per i comportamenti problema
o per persone con disabilità gravi
Disaccordo riguardo all’utilizzo di rinforzi di tipo primario
(cibi e bevande)
PREPARARE IL BAMBINO A IMPARARE
Spesso i bambini con autismo hanno difficoltà a prestare
attenzione alle cose importanti e si concentrano quindi su
aspetti irrilevanti di quello che stiamo dicendo o sono distratti
dai loro stessi interessi, azioni o bisogni sensoriali.
Perché l’insegnamento sia efficace dobbiamo porci come
primo obiettivo l’ottenimento della loro attenzione.
Esempi di situazione “libera” in una
scuola materna
1. L’insegnante di classe sta spiegando un’attività di gruppo ai
bambini. Matteo nel frattempo ha trovato la sua macchinina
preferita e si stende sul pavimento per vedere le sue ruote
girare avanti e indietro. I tentativi dell’insegnante di
sostegno di catturare la sua attenzione non hanno alcun
risultato.
2. I bambini stanno giocando liberamente in giardino in attesa
che arrivi l’ora del pranzo. Matteo è infastidito dalle urla
dei suoi compagni, saltella con le mani sulle orecchie e si
picchia in testa fino a che l’insegnante è costretta a
riportarlo in aula.
ABILITA’ DI COLLABORAZIONE
I primi programmi di intervento sono incentrati
sull’insegnamento di abilità come stare seduti, rimanere fermi,
guardare l’interlocutore, in risposta a semplici istruzioni date
dall’insegnante (“vieni seduto”, “mani giù”, “guardami”).
Queste abilità preparano il bambino ad imparare, lo aiuteranno
nel controllo degli stimoli esterni e gli insegnano l’abitudine di
imparare ad ascoltare ciò che gli stiamo insegnando.
CURRICULUM INDIVIDUALIZZATO
L’obiettivo è quello di potenziare le abilità emergenti del
bambino e di ridurre i comportamenti disadattivi.
Vengono insegnate abilità suddivise in piccole unità ed
introdotte in maniera sistematica.
Ogni abilità acquisita deve essere generalizzata in modo che
diventi parte del repertorio quotidiano dell’individuo
Per insegnare le abilità si utilizza la modalità strutturata di
insegnamento, per generalizzarla si utilizza invece la modalità
incidentale
LA SCUOLA E IL PROGETTO
TERAPEUTICO
La scuola rappresenta uno spazio privilegiato nel progetto
terapeutico ed educativo, poiché può consentire la
realizzazione del programma generale finalizzato al
miglioramento dell’interazione sociale, all’arricchimento della
comunicazione funzionale ed alla diversificazione degli
interessi e delle attività.
La presenza dei coetanei rende l’ambiente scolastico il
palcoscenico naturale, in cui il soggetto può generalizzare
acquisizioni e competenze favoriti precedentemente in setting
strutturati (intervento strutturato in rapporto uno a uno,
logopedia ecc.)
Adattamento sociale
Abilità sociali
Capacità di comprendere
e di assimilare
codici di comportamento sociale
INCREMENTARE L’INTERAZIONE CON I
COETANEI
Tali programmi sono finalizzati a promuovere
comportamenti sociali nei bambini con autismo e ad
incrementare le interazioni positive con i loro
coetanei.
INCREMENTARE L’INTERAZIONE CON I
COETANEI
PROGRAMMI INIZIALI
Es.: Guardare il compagno su istruzione dell’adulto; Stabilire
il contatto oculare quando il compagno lo chiama per nome;
Saluti reciproci; iniziare il saluto; imitare le azioni dei
compagni; imitare le verbalizzazioni dei compagni; seguire
istruzioni per giocare con il compagno; aspettare il turno in un
gioco; rispondere a domande sociali fatte dal compagno;
commenti reciproci sugli oggetti; fare proposte di gioco;
mostrare giocattoli; richiedere oggetti preferiti.
INCREMENTARE L’INTERAZIONE CON I
COETANEI
PROGRAMMI INTERMEDI
Es.: Dirigere un gioco; eguire istruzioni per completare
un’attività; fare domande seguendo una conversazione;
iniziare a commentare oggetti; chiedere di unirsi ad attività di
gioco; imparare nuove risposte dall’osservazione dei
compagni; rispondere e fare complimenti; rispondere in
maniera affermativa alle richieste dei compagni; richiedere
aiuto ai compagni; offrire aiuto ai compagni; giocare al gioco
del “far finta”; far finta di essere il maestro o lo studente;
raccontare proprie esperienze ai compagni.
INCREMENTARE L’INTERAZIONE CON I
COETANEI
PROGRAMMI AVANZATI
Es.: Fare domande per ottenere informazioni; fare commenti
sul comportamento di gioco dei compagni; chiedere al
compagno il permesso di giocare con i suoi giochi; rispondere
al rifiuto; rispondere al linguaggio gestuale del compagno;
differenziare quando fare domande e quando dare
informazioni; Iniziare conversazioni a tema; rispondere a
commenti sugli stati personali dei compagni; esprimere
empatia; fare commenti appropriati sugli stati dei pari;
difendere il pari; unirsi alle conversazioni.
SCUOLA
UN AMBIENTE PRIVILEGIATO
Oltre all’apprendimento in sessioni strutturate, la scuola
permette quindi importanti occasioni di interazione con gli
altri compagni (apprendimento incidentale).
Durante lo svolgimento delle attività con il gruppo classe i
compagni fungono da modello di comportamento che può
essere imitato dal bambino con autismo.
SCUOLA
ALTRE RISORSE
Disponibilità di collaborazione con più figure qualificate che
lavorano con il bambino (insegnante di sostegno, educatore,
insegnante curricolare).
Ampia disponibilità di tempo per realizzare sessioni di lavoro
strutturato durante le ore del mattino che sono le più produttive
per il bambino.
Possibilità di lavorare in modo consistente su autonomie,
durante i momenti del pranzo, della merenda, del bagno, che
poi verranno estese anche a casa.
SCUOLA
LE DIFFICOLTA’
Mancanza di condivisione da parte degli operatori dei principi
della metodologia ABA.
Grande impegno richiesto: necessità di formazione costante,
partecipazione periodica alle supervisioni, registrazione
quotidiana dei dati.
Problemi che insorgono nella collaborazione con l’equipe,
problemi di comunicazione con la famiglia del bambino.
Momenti di crisi: difficoltà nell’andamento del lavoro ed
eventuali regressioni rispetto a risultati ottenuti in precedenza.
Problemi di organizzazione: mancanza di spazi adeguati,
difficoltà nel reperimento del materiale.
Aspetti “burocratici”.
INFORMARE I COMPAGNI
L’informazione dei compagni sui bisogni particolari del
bambino con autismo e sui suoi modi particolari di imparare
deve essere strutturata in modo che possa essere utile anche a
favorire un eventuale coinvolgimento dei bambini in sessioni
di insegnamento strutturato.
L’insegnamento di abilità al bambino autistico in sessioni
strutturate 1/1 per portarle successivamente in piccolo gruppo
e poi in grande gruppo serve anche a costruire nei compagni
rappresentazioni “abili” di quel bambino.
INFORMARE I COMPAGNI
BUONE PRASSI
Fornire ai bambini più grandi informazioni circa la natura
dell’autismo e le difficoltà specifiche del loro compagno sarà
sicuramente d’aiuto ai fini dell’integrazione del bambino stesso.
Tali informazioni indicheranno ai compagni il modo in cui
attuare delle interazioni di successo con il bambino autistico.
Forniranno anche una spiegazione di comportamenti fino a quel
momento temuti, o comunque totalmente incomprensibili per
loro.
INSEGNANTE DI SOSTEGNO
Può essere considerata come un’ombra che aiuta il bambino
riducendo il più possibile il suo intervento e promuovendone
costantemente l’autonomia. I suoi aiuti divengono sempre
meno intrusivi.
Aiuta anche l’insegnante di classe ad insegnare al bambino
con autismo: le indica i momenti in cui sono necessarie
istruzioni supplementari, interviene per impedire
comportamenti inappropriati.
Crea un’atmosfera di divertimento per tutta la classe in modo
che gli altri compagni possano socializzare con il bambino
Informa costantemente i genitori dei progressi del bambino
con note quotidiane scritte
ABA
INSEGNANTE DI SOSTEGNO
Stimola il bambino a prestare attenzione agli altri compagni
Utilizza il modello dei pari per ottenere comportamenti adeguati
Promuove l’imitazione dei pari
Lavora sull’apprendimento del bambino e ne promuove costantemente
l’interazione
Lo aiuta a chiedere ciò di cui ha bisogno
Lavora sullo stare “seduti” durante le lezioni della maestra
Rinforza il bambino ed i suoi compagni quando mettono in atto
comportamenti appropriati
Cerca di eliminare la rigidità del bambino, non permettendogli di giocare con
le cose ogni giorno sempre nello stesso ordine
Non permette al bambino di utilizzare i comportamenti inappropriati per
attirare la sua attenzione
Non evita le situazioni difficili, ma lavora proprio sulle difficoltà del
bambino ed incoraggia le sue capacità
LA CLASSE DEL BAMBINO AUTISTCO
La presenza del bambino autistico contribuisce positivamente
all’esperienza scolastica dell’intera classe.
La condivisione delle attività con il bambino autistico
costituisce un’opportunità estremamente formativa per tutto il
gruppo classe.
Comportamento come interazione
Il comportamento non è solo funzione di una relazione
interattiva organismo-ambiente ma è esso stesso un agente di
cambiamento di tale relazione.