Uma c�lula com uma membrana polar em vez de uma membrana lip�dica

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Uma c�lula com uma membrana polar em vez de uma membrana lip�dica Powered By Docstoc
					              Engenharia Biomédica – 3º ano, 1º semestre
              Mecanismos Gerais da Doença (2006/2007)
                        Aula 2 – 29 de Setembro de 2006

                             Professora Cecília Monteiro

              Aula desgravada por Luís Rosado e José Carlos Cardoso



Aterosclerose é a doença inflamatória crônica na qual ocorre a formação de ateromas
dentro dos vasos sanguíneos.

      Ateromas são placas, compostas especialmente de lipídos e tecido fibroso, que
       se formam na parede dos vasos. Levam progressivamente a diminuição do
       diâmetro do vaso, podendo chegar a obstrução total do mesmo.

A aterosclerose em geral é fatal quando afecta as artérias do coração ou do cérebro,
órgãos que resistem apenas poucos minutos sem oxigénio.A formação do ateroma é
complexa. Lipoproteínas de baixa densidade (LDL)penetram na parede do vaso,
atravessando o endotélio, chegando à camada íntima da parede. Neste local são
fagocitados A aterosclerose agride essencialmente a camada íntima da artéria.A lesão
(AE) típica das formas avançadas da doença é a placa fibrosa- formação esbranquiçada
que protunde na luz do vaso.

Ela é coberta por uma capa fibrosa que consiste em várias camadas de células achatadas
embebidas numa matriz extracelular de tecido conjuntivo denso, ao lado de lamínulas
de material amorfo, proteoglicanos, fibras colágenas e células musculares lisas.
No interior da placa, abaixo da capa fibrosa, há um acúmulo das células espumosas,
íntegras ou rotas, e de tecido conjuntivo.
As células espumosas são derivadas dos macrófagos (macrócitos e linfócitos sanguíneos,
e células musculares lisas da parede arterial) que contêm gotículas de gordura,
principalmente sob a forma de colesterol livre e esterificado. Este colesterol é derivado
do sangue e não produzido no local.
No centro da placa fibrosa há uma área de tecido necrótico, debris, cristais de colesterol
extracelular, e de cálcio.

Com evolução do processo ateromatoso ocorrem diversos eventos:

       1) vindos da adventícia nascem vasos que fazem intensa vascularização da
       média e da íntima;
       2) aumenta a deposição de cálcio e de células necróticas;
       3) surgem ruturas, fissuras e hemorragias da placa;
       4) a placa pode ulcerar e/ou se desprender;
       5) a exposição da subíntima ulcerada gera a deposição de plaquetas, coagulação
       sanguínea, trombose e eventual oclusão do vaso, etc.




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Nas sociedades ocidentais é uma doença quase universal. Mesmo universal, a doença
pode ter sua velocidade acelerada ou diminuida, conforme a interação entre os vários
fatores de risco cardiovascular e a predisposição genética da pessoa.

      Arteriosclerose é o processo de endurecimento das artérias, entre outras
       possibilidades por aterosclerose, mas as palavras não são sinônimos.

Uma das possíveis consequências para esta doença é o enfarte do coração ou enfarte
cerebral, mais conhecido por acidente vascular cerebral (AVC), ou Acidente vascular
encefálico (AVE), vulgarmente chamado de "derrame cerebral", é uma doença de início
súbito, caracterizada pela falta de irrigação sanguínea num determinado território
cerebral, causando morte de tecido cerebral. Um enfarte é definido como uma lesão
isquémica irreversível, isto é, devida à falta de oxigénio e nutrientes (vinculado
geralmente a um defeito de perfusão sanguínea). Esta situação vai levar a à morte
celular (Necrose), a qual vai despertar uma reacção de Inflamação no local. O enfarte
pode ser arterial (isquémico) ou hemorrágico.

O sistema imunitário existe apenas com uma função que é defender-se de invasores
internos, como bactérias, vírus ou parasitas. Existem dois tipos de mecanismos de
defesa: os inatos ou não específicos, como a proteção da pele, a acidez gástrica, as
células fagocitárias ou a segregação de lágrimas; e o sistema imunitário adaptativo,
como a ação direccionada dos linfócitos e a sua produção de anticorpos específicos.

Quanto a doenças metabólicas, algum exemplo? “Alguem responde” : Diabetes. Este
tipo de doenças surgem devido á ocorrência de defeitos numa via metabólica, ou então
sao doenças adquiridas. O tipo mais conhecido da diabetes é uma doença metabólica
adquirida, nao é genética mas tem factores de susceptibilidade genética...vocês já
falaram de factores de susceptibilidade genética na 1ªAula ? Compreendem esse
conceito? Ou seja, existem um conjunto de individuos que têm um património genético
que lhes confere uma maior propensão para ter a diabetes, é por isso que a diabetes
mostra um factor “familiar” nesta doença, se o pai tem diabetes, existe uma
probabilidade de o filho também ter diabetes, mas não é condição suficiente...existe um
factor desconhecido, provavelmente de origem ambiental que provoca a doença.

As doenças degenerativas são doenças em que se vai verificando uma perda da função
nervosa. As doenças degenerativas do sistema nervoso central são caracterizadas por
morte neuronal de evolução gradual, mas progressiva e irreversível. Na grande maioria
dos casos os factores desencadeantes são ainda desconhecidos.

Finalmente, as doenças heterogénicas, alguém sabe o que é que é? “resposta
imperceptível”- exactamente, são doenças provocadas pela acção médica, o exemplo
mais comum será por exemplo um efeito secundário de um fármaco. A heterogenia nao
resulta só de actos terapêuticos, pode resultar de actos de diagnóstico. Por exemplo uma
endoscopia pode dar problemas. Outro exemplo - uma TAC : tomografia axial
computorizada, ou seja, um raio-x complexo, implica uma dose enorme de radiação e
por isso pensa-se 2 vezes antes de aplicar este meio.

A epidemiologia é um dos capítulos do estudo da doença, é uma ciência que estuda
quantativamente a distribuição dos fenómenos de saúde/doença, e seus factores
condicionantes, nas populações humanas. Apoia-se sobretudo na estatística. Isto aplica-


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se de duas maneiras: uma é saber a probabilidade de uma doença ou seja, a
probabilidade de uma mulher de 50 ano ter cancro da mama é maior do que a
probabilidade de um homem de 50 anos ter a mesma doença, e isso ajuda a chegar ao
diagnóstico. A distribuição em termos etários também é muito importante, uma vez que
existem doenças que são muito mais frequentes em determinada idade. A distribuição
geográfica também é importante, ajuda nos também a tomar acções terapêuticas pois,
por exemplo, se viajarmos para um pais onde haja malária, somos aconselhados a tomar
fármacos para prevenir o contágio dessa doença. A malária é uma doença que existe
apenas em paises com temperaturas mais elevadas, já existiu em Portugal mas foi
erradicada

Ok, falámos então da parte mais clínica, o que o médico faz é tentar chegar um
diagnóstico, perguntar os sintomas, observar o doente anotando os sinais e com base
nesta informação elaborar um diagnóstico provável. Muitas vezes apenas se consegue
ter uma lista de possiveis doenças não se sabendo qual delas é a responsável por aquele
diagnóstico. Quando isto acontece tem de se recorrer a exames complementares.

Também nos é útil saber a fase da doença em que se está, e algumas doenças tem uma
evolução no tempo mais ou menos conhecida. Por exemplo, uma gripe é uma doença
que tem um tempo relativamente curto. Pelo contrário, a tuberculose arrasta-se muito no
tempo; existem alguma doenças que se manifestam em surtos ou seja, há alturas em que
existem muitos sintomas destas doenças e outras em que não existe praticamente
nenhum. As maioria das doenças inflamatórias são deste tipo. Quando conhecemos bem
a evolução da doença temos presente mais um item que pode ajudar a ter um melhor
diagnóstico e um melhor e mais preciso tratamento. Geralmente isto só se aplica a
doenças infecciosas. Os médicos intervêm na fase clínica da doença, quando o doente os
procuram, a acção é terapêutica. Na fase ante-clínica, só podemos fazer prevenção se
não existir doença, no momento em que a doença já existe podemos fazer o rastreio,
onde nos socorremos de exames complementares de diagnóstico. Um exemplo são os
testes de rastreio para o VIH. A vantagem do rastreio é sobretudo conseguir-se apanhar
a doença na fase inicial e deste modo poder usar uma terapêutica que será muito mais
eficaz. Finalmente, na ( fase de cronicidade ou recuperação ? ) a reabilitação é
obviamente a parte importante, porque trata-se de tentar restituir o mais possivel á
pessoa as capacidades/funções entretanto perdidas. Por exemplo, para uma pessoa que
tenha sofrido um AVC e que tenha deixado de mexer o braço, é fundamental que
recupere a força muscular bem como reaprenda os movimentos do braço, para que tenha
uma vida o mais normal possível. Mortalidade e Morbilidade sao dois critérios
estatisticos que ajudam a definir doença. A mortalidade é o número de mortes causada
pela doença. A morbilidade é doença associada ao doente, ou seja as consequências de
determinada doença. Por exemplo, o número de enfartes associados a uma
ateroesclerose. Estes 2 conceitos servem para avaliar a capacidade médica de resolver
os problemas ou seja, se temos um tratamento que dimua muito a mortalidade é um
tratamento muito eficaz, se temos um que não diminui a mortalidade não valerá a pena
apostar nele. Para testarmos a eficácia de um tratamento que se habitualmente se faz é
pegar em 2 grupos, a um damos o tratamento e a outro não, esperamos algum tempo e
observamos os resultados. Se no grupo ao qual se aplicou o tratamento a mortalidade foi
mais reduzida que no outro grupo entao o tratamento é eficaz e poderá ser utilizado.

Entao, o médico para se inteirar da situação, em primeiro lugar pergunta ao doente do
que é que este se queixa, alguma dor ou qualquer outro sintoma, para tentar perceber


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algumas características que podemos usar para estabelecer um diagnóstico. Por exemplo,
a dor da isquémia do miocárdio é muito característica: é uma dor que se situa na região
precordial, ou seja, a zona onde se projecta anteriormente o coração, e é uma dor
opressiva, os doentes sentem um peso nesta zona, doendo também o braço esquerdo.
Por isso se chegar um doente e manifestar estes sintomas, quase de certeza que será um
enfarte ou pelo menos uma isquémia. É muito importante definir a causa (através dos
sintomas) e também o estado de (imperceptivel) do doente ou seja, se uma doença
qualquer pode ter apresentações diferentes no doente conforme os seus antecedentes
fisiológicos e fisiopatológicos. As doenças que atingem uma mulher grávida são
diferentes das que atingem uma não grávida etc.. Portanto, nos temos de conhecer
muito bem o estado prévio á doença e para isso teremos de fazer algumas perguntas, por
exemplo se já teve filhos, se já teve outras doenças etc... por exemplo há uma linfoma
que se trata muito bem com um fármaco e radioterapia, mas se a pessoa tiver de 10 a 20
anos tem um risco maior de vir a ter leucemia ou outro tipo de doenças, consequencias
do tratamento utilizado. A radiação ionizante tem consequências nas células. Quando
nós usamos a radioterapia, nós usamos essa radiação ionizante para ter consequências
nas células malignas, mas infelizmente a radiação afecta todas as células e poderá
significar, por exemplo, a formação de um novo cancro. Obviamente a exposição ao
tabaco é um factor de risco para determinadas doenças...aquela sigla (penso que se está
a referir á AINE’s – slide 16 ) sabem o que são ? são anti inflamatórios nao esteródes,
fármacos muito eficazes no tratamento de algumas doenºas do dia a a dia...por exemplo,
o vírus da gripe não nos causa muito incómodo, todo aquele mal estar que sentimos
resulta da resposta inflamatória do nosso corpo ao vírus..por isso nao há nenhum
medicamento especifico para o vírus da gripe, o que nós temos é fármacos para diminuir
o estado inflamatório, o que conduz a uma melhoria do bem estar do
doente..simplesmente as mesmas vias metabólicas que permitem a inflamação tem
outras opções, nomeadamante proteger o epitélio que reveste o estômago do ácido
gástrico que está lá dentro, e o que acontece quando tomamos estes medicamentos
permitimos que se abram feridas na parede do estomago e depois ainda por cima estes
anti-inflamatórios tem efeito nas plaquetas ou seja, impedem que estas efectuem a
coagulação sanguínea.

Temos aqui esta representação gráfica, um genograma, vocês terão a próxima aula sobre
genética. Procurar saber se há alguma transmissão genética de alguma doença pode ser
importante. O que o médico faz a seguir é fazer perguntas detalhadas sobre o
funcionamento dos outros orgãos dos sistemas que a pessoa não se queixa, porque por
vezes a pessoa pode não valorizar e serem factores importantes na descoberta do
diagnóstico. Eu vou agora explicar alguns conceitos (sinais), úteis para se entender o
que se passa com o doente: alterações de peso e febre vocês sabem o que é, anorexia
alguem sabe ? (imperceptível) – Então é assim, anorexia enquanto sintoma traduz-se
apenas por falta de apetite..a anorexia nervosa é uma doença em que há uma recusa da
pessoa em alimentar-se...é uma doença psiquiátrica. Precordialgia já vos falei há pouco,
dor precordio, é uma característica de causa cardíaca; dispneia é a dificuldade em
respirar, a causa pode ser cardíaca e geralmente tem estas características: quando nós
corremos para apanhar o autocarro ficamos com falta de ar, o que significa que nós
ultrapassámos a nossa capacidade cárdio-vascular e pulmonar – se é normal ficarmos
com falta de ar quando corremos para o autocarro, o mesmo já não se pode dizer se for
quando subimos uma escada ou quando dá um passo, significa que a função cardíaca ou
pulmonar está muito diminuída; a ortopneia é uma forma particular de falta de ar –
acontece quando a pessoa está deitada; a dispneia paroxística nocturna é uma forma de


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falta de ar que surge algum tempo após o adormecer, com a pessoa acordando
bruscamente com forte sensação de sufoco; síncope significa perda de consciência –
porque é que uma patologia cardíaca pode provocar um desmaio? Qual é a função do
sistema cárdio-vascular? É levar sangue com oxigénio e nutrientes aos vários
tecidos...se parar, os tecidos não têm o suporte energético para funcionar. É uma técnica
do sistema nervoso central, que é um dos orgãos mais exigentes em termos metabólicos
e portanto energéticos, dando “o sinal” se o débito sanguíneo não for o suficiente. Pode
ser uma manifestação de insuficiência cardíaca; edema é um aumento de líquido no
espaço intersticial ou nas cavidades. Basicamente se a “bomba” o líquido não circula e
portanto transvasa a parede do endotélio, indo para os intersticios, ficando estes
inchados.

No sistema respiratório, temos a Hemoptise; é a expectoração sanguínea ou através da
tosse. É comum a várias doenças cardíacas e pulmonares; a pieira que consiste na na
obstrução do fluxo aéreo , respiração sibilante na auscultação durante respiração normal
ou. forçada; dor pleurítica , dor aguda provocada pela irritação do revestimento dos
pulmões – torna- se mais intensa com a respiração profunda e com a tosse.

Aqui, temos a Disfagia – dificuldade em engolir, sensação consciente da passagem dos
alimentos através do esófago. Pode estar associado a doenças motoras, inflamatórias ou
tumorais deste órgão. A disfagia é definida como uma dificuldade em deglutir ou uma
sensação de comida "presa" na garganta ou no esófago. As causas incluem a obstrução
mecânica e os distúrbios na motilidade dos músculos da cavidade oral, da faringe ou
esófago; regurgitação é o fluxo involuntário de conteúdo estomacal dentro do esófago e
da boca. É um processo expontâneo, ao contrário do vómito, que é um complexo
reflexo; pirose - A azia é observada devido à acidez do estômago que reflui para dentro
do esófago. Isto ocorre sempre quando a junção do esófago como estômago não
funciona adequadamente; a sialorreia é o aumento da salivação que serve para 2 coisas:
uma para vencer um obstáculo (obstrução) ou para neutralizar algum ph vindo do
estômago; Azia, também conhecida como refluxo gastroesofágico, ou simplesmente
refluxo, é a sensação de queimação causada pelo retorno do suco gástrico para o
esófago; dispepsia é um conjunto de sinais e sintomas que resultam de doenças como,
úlceras gástricas, e portanto os sintomas podem ser vários: pirose, azia a dor na zona do
estômago, e isto tudo nós incluimos num grande “bolo” que é a dispepsia; hematemese,
que é o vómito de conteúdo hemático (hemorragia digestiva alta); melenas: hemorragias
do tubo digestivo, sendo que o sangue sai pelo ânus com as fezes. O sangue vem
acastanhado porque foi sujeito aos sucos digestivo - foi digerido; rectorragia - emissão
de sangue vermelho pelo ânus, não misturado com as fezes, habitualmento no acto da
defecação; acolia é a perda de pigmento nas fezes – o que dá a cor ás fezes é bilirrubina,
que é um pigmento que nós eliminamos com a bílis, se a bílis não chega ao intestino as
fezez são mais claras; esta bilirrubina acaba por ser eliminada pela urina torna a urina
mais escura, e isso chama-se de colúria; esteatorreia - é a formação de fezes volumosas,
acinzentadas ou claras, que geralmente são mal cheirosas, flutuam na água e têm
aparência oleosa, ou são acompanhadas de gordura que flutua no vaso sanitário. Ocorre
por aumento na quantidade de gordura nas fezes, geralmente definida acima de 6 mas
por dia, causada por má absorção de diferentes etiologias; disúria – dificuldade em
urinar, sensação de ardor a urinar; polaquiúria é quando uma pessoa urina muitas vezes,
em pequena quantidade – pode significar uma doença urinária ou de um problema na
próstata; noctúria – urinar mais durante a noite que durante o dia; hematúria – sangue na
urina; incontinência urinária é a incapacidade de controlar a emissão de urina;


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Agora a professora está a analisar alguns slides com imagens

Basicamente o que esta pessoa têm é ictericia, que é a deposição de bilirrubina na pele e
escleróticas, devido a aumento de produção de bilirrubinas (como nas hemólises), falha
de metabolização ou falhas de excreção (obstrução mecânica das vias biliares). A
produção excessiva de bílis está relacionada com a destruição de glóbulos vermelhos
que são usados pelo fígado para este fim. Na segunda parte da aula, vocês vao ter de
fazer um exercicio onde se identificam as causas do aumento da bilirrubina no sangue.

A artrite reumatóide é uma inflamação das articulações, que provoca a alteração das
estruturas ósseas e das cartilagens. O ponto de partida da doença é a inflamação da
membrana sinovial, uma estrutura que reveste a parede interna da cápsula fibrosa que
envolve a articulação e cuja função é produzir o líquido sinovial, que nutre a cartilagem
e lubrifica a sua superfície, permitindo o movimento normal da articulação. Quando,
porém, a membrana inflama, torna-se mais espessa, aumenta de volume e deixa de
produzir o líquido sinovial normal, para produzir um líquido inflamatório que destrói
progressivamente as cartilagens que revestem as articulações, prejudicando a sua
função, limitando os movimentos articulares e causando dor, causando deformação e
destruição das articulações.

Cianose - É uma coloração azulada da pele ou das mucosas. Significa que naquele local,
a pessoa tem mais quantidade de hemoglobina desoxigenada. Nma pessoa anémica é
mais complicado acontecer uma cianose. A cianose está associada a problemas nas
trocas gasosas a nivel pulmonar, o que indicia problemas de ordem ou respiratória ou
cardíaca

Bócio – Corresponde a um conjunto de doenças da glândula tiróide que se caracterizam
por um aumento perceptível no tamanho desta glândula. Como a tireóide se localiza na
parte anterior e inferior do pescoço, é nesta região que as pessoas irão observar este
aumento, que pode envolver toda a tireóide (aumento difuso, bócio difuso) ou provocar
a formação de um ou mais nódulos (caroços). O aumento da tiróide pode se acompanhar
de excesso (hipertireoidismo) ou redução de seu funcionamento (hipotireoidismo). Estas
alterações podem ser decorrentes de doenças hereditárias (herdadas da família), auto-
imunes, carência de iodo, ou tumores benignos e malignos. Predominam em mulheres
dos 20 aos 40 anos e, em geral, necessitam de investigação diagnóstica e tratamento
adequados.

Edema – já referido em cima

(Outro slide) – isto é um gesto que nos permite perceber se o sangue que passa naqueles
vasos é (fetal?), pela sensação táctil da pulsação, dá para perceber também a que
frequência o coração está a bater, e se nós não conseguirmos palpar o pulso é porque o
sangue não passa ali e portanto significa isquémia e necrose desses tecidos.

Os edemas nas cavidades tem nomes diferentes conforme os sítios – quando a água se
acumula na cavidade peritoneal, o edema tem o nome de ascite, quando o edema é na
cavidade pleural toma o nome de derrame pleural, que ainda pode ter outros nomes
consoante a causa e a origem.




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Os exames complementares podem ser divididos em 2 grupos principais: invasivos e
não-invasivos.

Alguns exemplos de exames complementares de diagnóstico

- análises laboratoriais são um processo utilizado para estudar a função dos orgãos; por
exemplo, a análise á urina, através das quantidades excretadas de certas substâncias.

- exames microbiológicos, para detectar a presença de microorganismos

- exames para medir a actividade eléctrica de alguns orgãos do nosso corpo

- podemos também administrar substâncias radioactivas que tem uma ligação
preferencial a determinados elementos. Por exemplo nesta imagem, administrou-se uma
substância com afinidade para metástases ósseas e verificou-se que este indivíduo tem
metástases na calote craniana, na pelvis, na coluna.

- Endoscopia - é o exame das estruturas internas utilizando um tubo de observação de
fibra óptica (endoscópio).Quando se introduz um endoscópio através da boca, este
permite examinar o esófago (esofagoscopia), o estômago (gastroscopia) e o intestino
delgado (endoscopia gastrointestinal alta). Quando se passa através do ânus, ele permite
examinar o recto e a porção inferior do intestino grosso (sigmoidoscopia) ou a
totalidade do intestino grosso (colonoscopia).O diâmetro dos endoscópios varia entre
0,5 cm e 1,30 cm e o seu comprimento entre 30 cm e 1,5 m. Os sistemas de vídeo de
fibra óptica permitem que o endoscópio seja flexível e que se tenha ao mesmo tempo
uma fonte de luz e um sistema de visualização. Muitos endoscópios estão também
equipados com pequenos instrumentos que permitem recolher amostras de tecido e com
uma sonda eléctrica para destruir tecidos anormais.Com um endoscópio pode-se obter
uma boa visão do interior do aparelho digestivo. Podem-se ver áreas de irritação,
úlceras, inflamação e tumores. Normalmente, podem-se obter amostras para exames. Os
endoscópios também podem ser úteis para fazer diversos tratamentos. O médico pode
fazer passar diferentes tipos de instrumentos através dum pequeno canal que o próprio
endoscópio possui. A cauterização eléctrica pode fechar um vaso sanguíneo e deter uma
hemorragia. Outros podem extrair pequenas massas. Com uma agulha podem ser
injectados medicamentos dentro das varizes esofágicas e deter assim a sua hemorragia.

Ecografia - é um método diagnóstico que aproveita o eco produzido pelo som para ver
em tempo real as sombras produzidas pelas estruturas e órgãos do organismo. Os
aparelhos de ultra-som em geral utilizam uma freqüência próxima de 1 MHz, emitindo
através de uma fonte de cristal piezoelétrico que fica em contato com a pele e recebendo
os ecos gerados, que são interpretados através da computação gráfica. Conforme a
densidade e composição das estruturas a atenuação e mudança de fase dos sinais
emitidos varia, sendo possível a tradução em uma escala de cinza, que formará a
imagem dos órgãos internos. A ecografia permite também, através do efeito doppler, se
conhecer o sentido e a velocidade de fluxos sanguíneos. Por não utilizar radiação
ionizante e por ser não-invasivo, como na radiografia e na tomrografia
computadorizada, é um método inócuo, barato e ideal para avaliar gestantes e mulheres
em idade procriativa.




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 (Outro slide) – para aproveitarmos melhor a radiografia podemos administrar um
fármaco rádio-opaco para melhorar a qualidade da imagem. Esta técnica tem o nome de
angiografia. Aqui neste slide (45) permite-nos ver uma obstrução na carótida,
provavelmente devido a ateroesclerose

TAC – já falámos

A RMN não utiliza radiação ionizante mas sim um campo electromagnético, para
alinhar os protões das moléculas de água segundo esse campo e depois intersectam os
protões com ondas de (radiofrequência?) e depois quando os protões estão excitados
emitem um sinal que é captado pela máquina, e depois a identidade do sinal é diferente
consoante a quantidade de água do tecido, e portanto cada tecido vai ter uma imagem
(de alta definição) diferente. A vantagem desta técnica é que nao usa radiação ionizante,
mas é um exame muito caro e não tem todas as funcionalidades que têm, por exemplo, a
Tomografia.

O exame anátomo-patológico – é uma maneira de nós também complementarmos a
informação que temos, tirando um pedacinho de (imperceptível). Aqui em baixo o que
nós temos é um coração que está cortado ao meio e visto de baixo, aquilo é o ventrículo,
aquilo é tudo a massa muscular do ventrículo. Nota-se que este individuo teve um
enfarte e a zona a preto é uma zona de necrose, ou seja, de morte celular.




Segunda parte – aula “prática” sobre icterícia

P: O glóbulo vermelho é uma célula com uma membrana polar, um citoplasma com
hemoglobina, já sem núcleo, já sem maquinaria para produzir proteínas e só com as
proteínas que vêm de origem. Estas proteínas são meia dúzia de enzimas para produzir
energia para as bombas iónicas da membrana funcionarem, para ela conseguir manter o
equilíbrio iónico com o meio em que está, porque a partir do momento em que não
conseguir manter o sódio dentro da célula o que acontecia é que célula inchava até
rebentar. A função essencial para a qual também existem algumas enzimas é produzir
potencial redutor, porque o problema do glóbulo vermelho é que está sempre a fazer
ligações com o oxigénio, logo há reacções em que há oxidação de determinadas
estruturas essenciais, nomeadamente proteínas do citoesqueleto que tem de ser
recuperadas com o potencial redutor que é produzido. Portanto temos uma membrana,
um citoplasma com hemoglina, a via glicolítica a produzir o mínimo de energia
essencial e uma via para produzir potencial redutor.
         O que os GV tem diferentes das outras células do organismos é que não têm
núcleo, não têm DNA e portanto não conseguem produzir proteínas novas. Como não
consegue produzir novas proteínas, quando aquelas deixarem de ser úteis, o glóbulo
vermelho morre. Isso acontece ao fim e 120 dias, nessa altura o organismo tem um filtro
muito eficaz que é maioritariamente o baço, mas também outros macrófagos noutros
sítios, onde as células que já não são capazes de formar gradiente iónico ficam retidas,
são fagocitadas e digeridas. O nosso organismo é muito eficiente e portanto aquilo é


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tudo digerido até aos seus componentes essenciais e é tudo recuperado, excepto o anel
de porfirina que faz parte do hemo, o qual é um pigmento que não só é inútil como
tóxico, e portanto tem de ser eliminado. Dentro do próprio magrófago é metabolizado a
bilirrubina, que vai pelo o sangue até ao fígado, que é captado pelos hepatócitos, aí é
metabolizada em conjugação com uma molécula derivada da glicose, para formar uma
molécula mais hidrossoluvel permitindo assim ser excretada pelas vias biliares até ao
intestino, e assim ser eliminada.

       Já vimos que a anemia significa uma quantidade insuficiente de hemoglobina, ou
GV ou de ambas as coisas em circulação, e portanto uma incapacidade de fornecer
oxigénio aos tecidos. Quais podem ser as causas?

A: Por um lado pode ser uma deficiência na medula óssea, já que é aí que GV são
produzidos, e uma deficiência pode conduzir à diminuição do número de GV e levar a
uma anemia.

P: E o que é que pode causar essa deficiência?

A: Um tumor.

P: Um tumor. O que acontece é que há algumas neoplasias que invadem a medula óssea
com células estranhas e praticamente ocupam o lugar das células produtoras de sangue,
as quais não vão ser capaz de produzir sangue. Isso ocorre com tumores sólidos. Mais?

A: …

P: Ok. Por um lado pode haver um defeito de produção, por outro lado a destruição
pode estar aumentada em relação ao normal. A destruição normal é ao fim de 120 dias e
o ritmo de produção da medula óssea é exactamente o mesmo para compensar essa
destruição. Se a destruição for acelerada…

A: Vai haver mais bilirrubina.

P: É exactamente aqui que as coisas se interligam. E porque é que pode haver destruição
acelerada?

A: …

P: Teoricamente isso é possível, mas isso prende-se mais com o facto de o GV ter uma
capacidade de se renovar. O que acontece é que há pessoas que tem doenças genéticas e
que não são capazes de produzir energia ou potencial redutor. O que acontece é que o
GV vai envelhecer mais rapidamente precisamente por não ter essa capacidade de se
regenerar que é conferida pela energia fornecida por estes sistemas. Estas são anemia de
causa genética e dizem-se anemias hemolíticas, o que acontece é que se o GV não é
regenerado, envelhece mais rapidamente e é degradado mais cedo. De facto hemo,
destruição das hemácias. Nas anemias hemolíticas, como há uma destruição aumentada
de GV, produzem mais bilirrubina portanto é uma das características e uma das causas
da icterícia.
        Outras causas da destruição? Ah queria falar em fármacos. O que acontece é que
há alguns fármacos que aceleram a oxidação dos GV e se isso acontecer numa pessoa


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que tenha um desses defeitos nas vias hemáticas é que há riscos de danos graves. Isso
acontece por exemplo com alguns anit-maláricos que tem esse efeito de oxidação. É
precisamente em zonas de malária que existem mais pessoas com estes defeitos
genéticos, e não é tão raro quanto isso administrar um destes fármacos e dar origem a
uma crise hemolítica. Que outras razões existem para os GV serem destruídos mais
depressa?

A: Parasitas que se desenvolvem dentro do eritrócio.

P: O exemplo mais comum são os parasitas da malária que tem fases do ciclo de
desenvolvimento dentro do GV, que por sua vez vão rebentar o GV para infectar outras
células. Por outro lado o nosso sistema imunitário ao tentar destruir o parasita, pode
destruir também o GV. Mais?

A: Deficiências no funcionamento no baço. Já que o baço é um dos maiores órgãos
hemolíticos, se tiver a fazer hemólise em excesso pode diminuir significativamente o
número de GV.

P: Esse aumento da função do baço chama-se hiperesplenismo e o aumento do tamanho
do baço chama-se esplenomegalia. Por exemplo em doentes com cirrose, esses doentes
tem um aumento no baço e isso pode ser uma causa de anemia. Mais causas?

A: Problemas nos rins.

P: A função dos GV e da hemoglobina é conseguir transportar oxigénio até aos tecidos.
A maneira que o organismo tem de regular a quantidade de hemoglobina que precisa é
um detector da hipoxia que existe no rim. O rim tem um sensor que detecta a quantidade
de oxigénio que nos chega, e se essa quantidade for insuficiente, na resposta é produzida
eritropoietina que é um factor de crescimento que faz com que as células produtoras de
GV da medula aumentem o seu ritmo de produção, para assim aumentar a quantidade de
hemoglobina e a capacidade de transporte de oxigénio. Se o rim deixar de produzir
eritropoietina, a medula deixa de produzir GV não por uma causa estritamente da
medula, mas sim por ausência de uma hormona que induz a sua produção. Nos atletas
que utilizam eritropoietina para fazer doping, a medula deles vai produzir mais GV,
portanto em situações de esforço tem maior capacidade de fazer chegar aos tecidos uma
maior quantidade de oxigénio. A maneira legal de fazer doping é treinar a alta altitude.
O que acontece é que em altitude o ar é mais rarefeito e as concentrações de oxigénio
são menores, o que acontece é que chega menos oxigénio aos rins e o rim percebe que
está em situação de hipoxia, o que leva à produção de mais eritropoietina. Claro que
quando as pessoas deixem à altitude normal rapidamente o organismo volta à situação
normal. Mais causas de destruição?

A: Uma hemorragia interna.

P: Hemorragia interna ou externa. Uma fractura numa perna por exemplo. Se for
controlada deixa de sangrar, e a nossa medula desde que tenha material suficiente, vai
produzir novos GV para repor aqueles que foram perdidos. Isto é verdade para
hemorragias para fora, não se esqueçam que uma hemorragia para dentro do tubo
digestivo é também uma hemorragia para fora porque o interior do tubo digestivo é
exterior ao nosso organismo. E se a hemorragia for por exemplo uma pancada e um


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hematoma muscular? È uma hemorragia para dentro. Qual a principal diferença entre
uma hemorragia para fora e uma hemorragia para dentro? … Exactamente da mesma
maneira que os GV são eliminados pelos macrófagos, esses mesmos macrófagos vão
reabsorver aqueles GV. Portanto é outra forma de hemólise só que não lhe damos esse
nome.

A: Por isso é que as nódoas negras depois ficam amareladas?

P: A evolução das nódoas negras tem a ver com a evolução do pigmento. Primeiro
ficam azuladas, a seguir ficam verdes e depois amarelas. Isto deve-se à transformação
em biliverdina e depois em bilirrubina.
       Vamos voltar um bocadinho atrás. A medula óssea para produzir precisa de
substrato e há substâncias que são essenciais para produzir glóbulos vermelhos. Sabem
quais são? Ferro, vitamina B-12 e ácido fólico. O ferro é um metal que, apesar de muito
abundante na terra, nós não temos grande facilidade em absorver. Agora há uma
pequena subtileza nisto. O ferro é necessário para produzir o quê?

A: O grupo heme.

P: O heme, a molécula de hemoglobina. Se o organismo estiver com falta de ferro, há
produção de GV com menor quantidade de hemoglobina. Estas são anemias
microcíticas porque os GV são mais pequenos (porque têm menos hemoglobina no
citoplasma) e são mais pálidos do que habitual.
        Se o ácido fólico e a vitamina B-12 estiverem em falta, a produção de citoplasma
e hemoglobina dá-se ao ritmo normal, mas a maturação dos glóbulos demora mais
tempo. O que acontece é que vai haver mais tempo para se formar mais hemoblogina
entre cada divisão celular e portanto vão-se formar células maiores. Este tipo de anemia
é chamada anemia macrocítica (células grandes).
        Agora o que eu vos queria falar era o seguinte. Quando nós temos uma
hemorragia para fora ou uma hemorragia para dentro qual é a principal diferença? O que
é que nós perdemos e que podemos reaproveitar? … Nós temos este esquema todo para
aproveitar essencialmente o ferro porque é realmente precioso. Nós não conseguimos
absorver facilmente o ferro do nosso meio ambiente, portanto temos que aproveitar todo
o ferro que temos disponível. Se perdemos o ferro para fora ele está irremediavelmente
perdido, temos de esperar que o nosso organismo absorva gradualmente mais ferro de
forma a recuperar.

        Portanto numa hemorragia para o interior, o GV destruído aumenta a produção
de bilirrubina, e com o ferro reaproveitado a medula óssea pode produzir novos GV. Se
a hemorragia for para o exterior, a medula óssea não tem material para repor, e assim
uma hemorragia por perdas, uma hemorragia aguda ou uma hemorragia crónica pode
levar ao aparecimento de anemias. Por outro lado pessoas que não ingerem alimentos
ricos em ferro estão também sujeitas ao aparecimento de anemias, como é o caso de
pessoas com dietas vegetarianas, o que dá origem a anemias microcíticas.

(A professora mostrou um esquema com uma fábrica relacionado com a produção de
GV)

       Para a fábrica funcionar precisamos dos materiais (os substratos), sobretudo a
vitamina B-12, o ácido fólico e o ferro, e temos de ter uma fábrica em condições a


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funcionar, uma medula perfeita. A produção pode decrescer se houver carência de
alguns substratos ou se houver problemas com a fábrica.

       Quanto às causas de hemólise para as anemias hemolíticas, que são hereditárias
na sua grande maioria, nós falámos de doenças das enzimas, mas também há doenças
comuns que não são propriamente por falta de proteínas, mas a enzima que sintetiza a
parte proteica da hemoglobina pode estar alterada por uma causa genética, e portanto a
capacidade de produzir de forma correcta a hemoglobina está comprometida.

        Por outro lado há doenças que produzem cadeias anormais de hemoglobina,
como é o caso da drepanocitose. A hemoglobina tem umas propriedades tais que, em
vez de estar em suspensão no citoplasma da célula, estica e deforma a célula. Como o
glóbulo vermelho precisa do seu formato para passar pelos capilares, eles vão ter
dificuldades em passar. Então, por um lado destruído mais depressa, por outro lado vai
impedir a circulação nos capilares, o que pode causar isquémia nos órgãos. Assim as
consequências da drepanocitose são as seguintes: por um lado dá origem a anemias
hemolítica, e por outro a isquémia nesses órgãos.

       Também há doenças hemolíticas que causam a destruição dos GV por causas
adquiridas, nomeadamente por anticorpos. Vocês sabem o que é uma reacção
transfusional? Quando nós damos sangue a um paciente com um grupo incompatível, há
uma reacção hemolítica, ou seja, o nosso sistema imune cuja função é reconhecer o que
nos é estranho, reconhece que aquelas células são diferentes do organismo e destrói-as.
No caso dos GV, extraordinariamente nós já temos de raiz anticorpos para os restantes
grupos, e portanto não precisamos sermos alguma vez transfundidos com sangue de
alguma pessoa para destruirmos essas células sanguíneas.


       Agora vamos para a parte da bilirrubina.

        A bilirrubina é o produto do metabolismo do heme que nós temos forçosamente
de eliminar. O mecanismo funciona da seguinte maneira: levamos até ao fígado, onde é
transformada numa molécula mais estável e mais hidrossolúvel e portanto pode ser
facilmente excretada. Então como é que se acumula bilirrubina no sangue? Já falámos
há pouco das anemias hemolíticas, onde aumentava o ritmo de destruição dos GV e
portanto a quantidade de bilirrubina que era produzida era tão grande que excedia a
capacidade de replicação, e portanto acumulava-se. Já agora que tipo de bilirrubina seria
esta? Conhecem 2 tipos de bilirrubina, não conhecem?

(Silêncio…)

        Nós temos em circulação em quantidade ínfimas em condições normais 2 tipos
de bilirrubina: a bilirrubina não conjugada e conjugada. A principal diferença entre uma
e outra é que uma já foi metabolizada e a outra não. Que tipo de bilirrubina esperam
encontrar em circulação numa anemia hemolítica? A não conjugada. Sempre que um
doente tiver uma hiperbilirrubinémia não conjugada, a causa é sempre ou quase sempre
hemólise. Qual pode ser a outra causa? Pode haver uma insuficiência no fígado. O mais
importante provavelmente é a enzima que faz a conjugação, a qual pode estar alterada
por várias razões, entre elas causas genéticas (efeito hereditário).



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       Por outro lado existe uma proteína transportadora que exporta a bilirrubina
conjugada para os canais, e este facto parece pouco importante mas não é, porque é uma
reacção que precisa de mais energia que a própria conjugação. Por isso, se houver lesão
no fígado, o tipo de bilirrubina que se acumula em maior quantidade é a conjugada.
Numa hepatite banal predominantemente aumenta a conjugada, excepto se a destruição
do fígado for tal que já não há hepatócitos suficientes para fazer a conjugação, os quais
são casos terminais.

        Se houver um excesso de colesterol, ou eventualmente dos próprios pigmentos
de bilirrubina, em que situações é que pode haver excesso de bilirrubina conjugada? Há
mais bilirrubina conjugada se houver mais hemólise. Nas anemias hemolíticas apesar da
hemólise exceder a capacidade de conjugação, acumula-se bilirrubina não conjugada.
Mas também há conjugação, só que não dá é vazão. Produz-se tanta bilirrubina, que o
que pode acontecer a estas pessoas é que a bilirrubina precipita e forma cálculos,
podendo obstruir as vias biliares.




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