ARTRITIS POR CRISTALES
GOTA.
El término” Gota” define un grupo heterogéneo de manifestaciones
encontradas exclusivamente en la especie humana, las cuales incluyen:
Una concentración elevada de ácido úrico sérico.
Ataques recurrentes de artritis aguda, en los cuales se demuestran cristales de
urato monosódico adentro de los leucocitos del líquido sinovial.
Acumulaciones de urato sódico monohídrico localizadas dentro y alrededor de
las articulaciones y en tejidos blandos llamados Tofos.
Involucro renal principalmente tubular e intersticial
Urolitiasis de ácido úrico
Estas manifestaciones pueden ocurrir en diferentes combinaciones.
La “hiperuricemia” es un término empleado para definir un nivel elevado de ácido
úrico. En sentido estricto ocurre cuando el ácido úrico sérico alcanza su límite
máximo de saturación a 37 C y esto ocurre con niveles mayores a 7 mg/dl
Un nivel superior a 7mg/dl conlleva un riesgo incrementado de artritis gotosa y de
litiasis renal y es por esta razón que hiperuricemia se define como una valor
superior a éste.
EPIDEMIOLOGIA
La hiperuricemia se ha descrito del 2.3 al 17.6 % de la población. En
población adulta los niveles de ácido úrico correlacionan fuertemente con niveles
séricos de creatinina y de nitrógeno de urea, peso corporal, estatura, edad, masa
corporal, presión sanguínea e ingesta de alcohol.
Las concentraciones de uratos varían con la edad y el sexo de los pacientes.
Los niños normalmente tienen concentraciones de ácido úrico de 3-4 mg/dl. En la
pubertad las concentraciones de éste se incrementan en 1 a 2 mg/dl en los
hombres.
Las mujeres no muestran cambios en sus niveles de uratos hasta después de la
menopausia en la cual alcanzan valores similares a los del hombre.
La incidencia de gota varía dependiendo de las diversas poblaciones de 0.20 al
0.35/1,000 con una prevalencia global de 1.6 a 13.6/1,000.
Esta prevalencia varía dependiendo de la edad y los niveles de uratos séricos. Por
ejemplo en hombres de 35 a 44 años de edad la prevalencia se incrementa a
15/1,000
Para valores de ácido úrico séricos mayores de 9 mg/dl, la incidencia acumulada
global de Gota después de 5 años es del 22%
La afección es mucho más frecuente en el hombre que en la mujer con relación
mayor de 9:1
FASES CLINICAS.
1. Hiperuricemia Asintomática
2. Artritis Gotosa Aguda
3. Gota de Intervalo o período intercrítico
4. Gota tofácea crónica
Hiperuricemia Asintomática: En esta situación el nivel de ácido úrico sérico esta
elevado pero aún no se han presentado las manifestaciones clínicas de la Gota
como, la artritis, los tofos, o los cálculos de ácido úrico
La mayor parte de las personas con hiperuricemia permanecen asintomáticas
durante el resto de sus vidas. La hiperuricemia es un factor de riesgo y quienes la
presentan tienen mayor probabilidad de presentar gota que los normouricémicos.
El riesgo de urolitiasis también depende de la magnitud de la excreción diaria de
ácido úrico.
La fase de hiperuricemia asintomática termina con la aparición del primer ataque
agudo de gota o de urolitiasis
Entre 10 a 40% de sujetos con gota tendrán uno mas ataques de cólicos renales
antes del primer ataque agudo de gota.
El diagnóstico de Gota deberá ser reservado para aquellos pacientes con
depósito de cristales de ácido úrico y artritis y no deberá ser usado este término
para aquellos pacientes con hiperuricemia o cálculos renales.
Ataque Agudo de Gota: El primer ataque agudo de gota usualmente ocurre
usualmente después de la cuarta década de la vida. Es infrecuente que el primer
ataque agudo de gota sea antes de los 30 años de edad y si ocurriese habrá que
pensar en un defecto enzimático especifico que cause sobreproducción o pobre
eliminación del ácido úrico.
Usualmente el primer ataque agudo de gota es monoarticular en el 90% de las
veces, la primera articulación metatarsofalángica es el sitio de predilección del
primer ataque agudo en mas de 90 % de las ocasiones(podagra) y le siguen en
frecuencia los tobillos, talones, rodillas(gonagra), muñecas(quiragra), dedos de
manos y codos. El inicio es agudo con inflamación en cuestión de horas, con dolor
intenso y signos físicos que pueden simular una celulitis sobre la articulación del
pié, frecuentemente el ataque inicia en la noche. El curso natural de esta artritis
sin tratamiento es variable, los ataques leves ceden usualmente en un o dos días,
pero los ataques graves pueden durar varios días antes de resolverse
espontáneamente, después del ataque agudo el paciente queda asintomático.
Pude haber también Bursitis principalmente olecreaneana o prepatelar con el
mismo curso clínico.
Es importante recalcar que no todas las inflamaciones del dedo gordo del pié son
por gota y que el ácido úrico sérico puede en ocasiones estar normal en pacientes
con un ataque agudo de gota especialmente en alcohólicos.
Factores precipitantes:
Ciertas drogas pueden precipitar un ataque agudo entre ellas están los
diuréticos, heparina intravenosa y ciclosporina
Otros factores: traumatismo, alcohol, cirugías, exceso dietético, hemorragia,
infecciones, radioterapia etc.
Período intercrítico: También se llama a este período gota de intervalo y se aplica
a los períodos libres de dolor e inflamación entre los ataques agudos de gota.
La mayoría de los pacientes tienen su segundo ataque agudo de gota entre 6
meses a 2 meses después del evento inicial.
Un 7% de los pacientes no tendrán un segundo ataque agudo de gota. Sin
embargo, la mayoría de los pacientes sin tratamiento tendrá nuevos ataques
agudos cada vez más intensos y frecuentes y de mayor duración
Gota Tofácea Crónica: Eventualmente un paciente puede llegar a esta fase
crónica y tener afección poliarticular sin períodos intercríticos libres de dolor.
En esta fase la gota puede ser confundida con otros tipos de artritis.
La duración entre el ataque agudo inicial y la aparición de tofos usualmente es en
promedio 11.6 años. No todos los pacientes desarrollan tofos y 50% de los
pacientes gotosos no tienen tofos 10 años después del primer ataque de gota y el
resto solo tienen tofos muy pequeños. Un 72% tendrán tofos después de 20 años
de enfermedad.
La formación de Tofos depende del tiempo y del nivel de ácido úrico sérico. Las
localizaciones más comunes de los tofos son: La bursa olecraneana, tendón de
Aquiles, manos y pies(principalmente en el dorso), rodillas, tobillos, muñecas, y
helix de la oreja. Los tofos también se han visto en hallazgos de autopsia en
miocardio, válvulas cardiacas, sistema de conducción, riñones, etc.
En ocasiones existe destrucción articular extensa y grandes masas de tofos que
dan un aspecto grotesco a los sitios involucrados. Los tofos también se pueden
complicar con ulceración, infección o fistulizarse. Afortunadamente con el
advenimiento de los agentes hipouricemiantes estos hallazgos son menos
frecuentes.
En la gota tofácea crónica se pueden ver cambios radiográficos como erosiones
en “sacabocados”, erosiones con márgenes escleróticos y bordes colgantes,
opacificaciones tofáceas, el espacio articular en etapas finales se ve disminuido.
Afección Renal:
Después de la artritis gotosa la afección renal es la complicación mas
frecuente de la hiperuricemia. Existen varios tipos de afección entre ellas están:
Nefropatía uratos: Se atribuye al depósito de cristales de monourato sódico en
el intersticio renal y se asocia con la hiperuricemia crónica.
Nefropatía por ácido úrico: Se relaciona a la formación y precipitación de
cristales de ácido úrico en los túbulos colectores, pelvis y ureteros renales, esta
complicación mas comúnmente ocurre en pacientes con leucemias y linfomas
después de la quimioterapia y puede conducir a la insuficiencia renal aguda.
Nefrolitiasis: Los cálculos de ácido úrico son el 10% de todas las causas de
litiasis urinaria en los Estados Unidos. La probabilidad de desarrollar litiasis
depende de los niveles de ácido úrico séricos y urinarios. Los pacientes con
gota también tienen una incidencia mayor de cálculos de oxalato de calcio.
Condiciones Asociadas con hiperuricemia o gota:
Obesidad
Diabetes Mellitus
Hipertrigliceridemia
Hipertensión
Ateroesclerosis
Síndrome X
Etanol
Hipotiroidismo
Enfermedades agudas
Postparto, preeclamsia y eclamsia
CLASIFICACION.
La hiperuricemia es el resultado de la producción excesiva de ácido úrico,
la disminución de la excreción renal de ácido úrico o la combinación de ambas
cosas.
La hiperuricemia y la gota se clasifican en primaria, secundario o idiopática.
Algunas formas primarias tienen base genética y sus manifestaciones clínicas
mayores son el resultado directo de la hiperuricemia y de la hiperuricaciduria, las
secundarias son aquellos casos en que la hiperuricemia o gota se desarrollan en
el curso de otra enfermedad o sus manifestaciones clínicas mayores no están
relacionadas directamente a la hiperuricemia per se, o están con relación a
medicamentos o intoxicaciones son: Plomo. Las formas idiopáticas son aquellas
que no pueden incluirse dentro de las categorías anteriores (Tabla 1)
En esta clasificación la deficiencia completa de HPRT(Síndrome de Lesh-
Nyhan) se clasifica como hiperuricemia secundaria y se caracteriza por niños con
coreoatetosis, retardo mental y del crecimiento, espasticidad, automutilación, y
marcada hiperuricemia con excesiva producción de ácido úrico y cristaluria. En
adultos y adolescentes se describió la deficiencia parcial de HPRT y ésta se
manifiesta con cálculos de ácido úrico o artritis gotosa y no tienen los desastrosos
datos neurológicos y de conducta del síndrome de Lesch-Nyhan, a este síndrome
también se le llama de Kelley-Seegmiller.
DIAGNOSTICO
Usualmente la hiperuricemia y el cuadro clínico ayudan en el diagnóstico de
gota, la artrocentesis es útil ya que nos da el diagnóstico de certeza al ver cristales
en forma de agujas en líquido sinovial con birrefringencia negativa en el
microscopio de flourescencia estos cristales se aprecian tanto extracelulares
como dentro de los leucocitos, el recuento celular usualmente muestra datos de un
líquido “inflamatorio” con cuentas de células entre 5,000 a 25,000 sin embargo en
ocasiones las cuentas celulares pueden ser mas de 50,000 y simular una artritis
séptica.
Los datos radiológicos son de poca ayuda en los primeros ataques agudos de gota
y solo se aprecia aumento de tejidos blandos, en la gota tofácea crónica
observamos las típicas erosiones en sacabocado, bordes colgantes,
osteoesclerosis, calcificaciones, opacidades tofáceas y en últimas instancias
pérdida del espacio articular.
TRATAMIENTO:
En términos generales la hiperuricemia asintomática, sin historia previa de artritis
gotosa o de afección renal no requiere tratamiento. Se requiere solo excluir causas
secundarias de hiperuricemia, si existen causas secundarias corregirlas o
tratarlas, además, hacer una determinación del ácido úrico en orina de 24, si éste
es mayor de 1,100 mg/día se sugiere un seguimiento estrecho de la función renal.
En un 70% de pacientes hiperuricémicos se puede determinar si existe una causa
secundaria de hiperuricemia por historia clínica y examen físico. (Tablas 2 y 3)
El tratamiento del ataque agudo de gota reside en reposo de la articulación
afectada, y se pueden usar cualquiera de las siguientes drogas: antiinflamatorios
no esteroideos, colchicina o esteroides o ACTH. El uso de antiinflamatorios no
esteroideos(AINES) se considera como primera elección, usualmente por vía
parenteral por los primeros 3 días y posteriormente vía oral si el problema persiste
hasta que ceda el episodio agudo. No se usa el Alopurinol para tratar un ataque
agudo de gota ya que éste no posee propiedades antiinflamatorias, tampoco es
recomendable aumentar la dosis de Alopurinol durante el período agudo ya que
esto nos puede ocasionar nuevas exacerbaciones de artritis gotosa. Si es el
primer ataque agudo de gota el tratamiento termina con el episodio agudo. Un 5%
a 10% de pacientes jamás volverán a tener un segundo ataque agudo de Gota, sin
embargo, la gran, mayoría tendrá nuevas exacerbaciones entre 6 y 24 meses del
ataque inicial.
La colchicina es el medicamento que por mas tiempo se ha utilizado en el
tratamiento de la artritis gotosa, aproximadamente 66-80% de los pacientes
tratados con gota para el episodio agudo tienen una mejoría de por lo menos el
50% dentro de las primeras 48 horas, sin embargo, esta efectividad es cuando se
emplea en las primeras horas del inicio de la sintomatología. Su toxicidad
gastrointestinal es de aproximadamente 80%.
La colchicina terapéutica actualmente no es la primera elección ya que la dosis útil
lleva consigo efectos adversos mayores que los antiinflamatorios y en ocasiones
éstos aparecen antes de que el episodio agudo desaparezca. Por otra parte, los
AINES tienen excelente eficacia.
Con respecto a los corticoesteroides, su uso estaría restringido exclusivamente al
tratamiento del ataque agudo de gota solo cuando existieran contraindicaciones
para el uso de los medicamentos anteriores, con la ventaja de que éstos pueden
ser usados intra-articulares. Muy ocasionalmente se ha usado ACTH intramuscular
a una dosis única de 40 a 50 U. Se han reportado ataques recurrentes de artritis
gotosa(“rebotes”) después de que los esteroides se han suspendido.
Indicaciones de tratamiento hipouricemiante:
Las drogas hipouricemiantes son:
Inhibidores del ácido úrico (ejemplo: Alopurinol y tisopurina)
Uricosúricos: ejemplos: Sulfinpirazona, Probenecid y Benzobromarona
(Desuric)
Lisadores del ácido úrico: Urato-oxidasa
En términos generales, si el paciente ya ha tenido varios ataques recurrentes de
artritis gotosa aguda, presenta tofos, o litiasis urinaria por ácido úrico es
aconsejable dar tratamiento adicional para manejar la hiperuricemia, el
medicamento mas ampliamente usado para este fin es el Alopurinol
(Zyloprim),éste medicamento es un inhibidor de la xantin-oxidasa y actúa
inhibiendo la conversión de la hipoxantina en xantina y de xantina en ácido úrico ,
la dosis diaria de alopurinol oscila entre 100 y 600 mg/día con un promedio de 300
mg/día. Los efectos secundarios de este medicamento son muy raros tanto
hepáticos como hematológicos. El mejor momento para iniciar el Alopurinol es
una semana o más después que el ataque agudo de gota ha cedido, la dosis de
inicio usualmente es de 100 mg/día y se van incrementando las dosis
dependiendo de la respuesta hasta lograr el objetivo de tener determinaciones de
ácido úrico por el método de uricasa menores a 6 mg/dl. Una vez logrado esto se
deja el alopurinol por tiempo indefinido.
Es aconsejable añadir 0.6 mg/día de colchicina una o dos veces al día al
tratamiento con alopurinol con el fin profiláctico (no terapéutico) de evitar nuevas
crisis agudas de gota, las cuales son comunes durante el inicio de
hipouricemiantes si no tomamos esta precaución. La colchicina profiláctica se
puede suspender después de que el paciente tiene niveles normales de uratos
séricos y que ha estado libre de ataques agudos por un período mínimo de 6
meses. En la mayor parte de los pacientes al menos 1 tableta diaria de colchicina
profiláctica es muy bien tolerada, pero si no fuera así se puede agregarse
indometacina 25mg una o dos veces al día con el mismo objetivo.
Fármacos Uricosúricos: Los únicos disponibles en México son el Probenecid y la
Benzobromarona su uso se limita a aquellos pacientes que muestran intolerancia
al alopurinol, sin embargo, están contraindicados en insuficiencia renal y litiasis
urinaria.
En pacientes con transplantes renales con mas de 25 ml/min. de depuración de
creatinina el uso de benzbromarona para tratar la hiperuricemia parece ser
preferible al uso del alopurinol por la interacción ya conocida con el uso de
azatioprina, además de su excelente eficacia y pocos efectos secundarios.
Es importante la educación del paciente tanto acerca de los efectos secundarios
del tratamiento, y explicarle que aún con tratamiento hipouricemiante adecuado
durante los primeros meses pudieran ocurrir ataques agudos de gota, también
explicarles que si llegaran a ocurrir estas crisis agudas durante el tratamiento
hipouricemiante no suspenda ni aumente la dosis del alopurinol y que estas crisis
las trataremos como cualquier ataque agudo de gota, con antiinflamatorios.
Es necesario reconocer posibles causas de hiperuricemia o gota, por ejemplo:
medicamentos diuréticos, ciclosporina, intoxicación por plomo etc.
El paciente gotoso debe recibir información acerca del verdadero valor de la dieta
y de las bebidas alcohólicas, tratar factores asociados como obesidad, fomentar el
ejercicio y la actividad física.
Manejo de la Nefropatía por ácido úrico:
Como ya se mencionó esta se presenta después de una lisis tumoral por
quimioterapia. Puede ser prevenida en pacientes con alto riesgo alcalinizando la
orina para que tenga un pH mayor de 6.5, hay que mantener un flujo urinario alto y
administrar alopurinol profilácticamente. En el síndrome de Lisis Tumoral a pesar
de alopurinol en ocasiones la excreción urinaria de xantina es tan alta que puede
producirse nefropatía por xantinas.
Se han propuesto otras medidas alternativas para profilaxis de la nefropatía como
la administración de una urato-oxidasa y de una urocinasa modificada con
polietilen-glicol que podría ser particularmente útil ya que tiene una vida media
prolongada y parece ser no antigénica.
Si la insuficiencia renal llegara a ocurrir el tratamiento sería la hemodiálisis la cual
es 10 a 20 veces más efectiva que la diálisis peritoneal en depurar el ácido úrico.
Manejo de la Nefrolitiasis por ácido úrico:
Hidratación adecuada, alcalinización de orina, y alopurinol.
Diagnóstico diferencial:
Finalmente es importante recordar que las más importantes artropatías por
cristales son:
Gota
Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio(CPPD)
Enfermedad por cristales de fosfato cálcico básico o síndrome de periartritis-
tendinitis calcificada.
Las manifestaciones de inflamación aguda articular o periarticular pueden ser muy
semejantes en los casos anteriores y no ser discernible el diagnóstico por la
historia clínica y los hallazgos físicos, en estos casos la artrocentesis con estudio
del líquido sinovial en búsqueda de cristales es de gran ayuda, las radiografías
podrían ser un complemento y mostrar datos de condrocalcinosis intra-articular o
periartritis o tendinitis calcificada en los 2 últimos padecimientos. Aunque
inicialmente el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos es el de elección
para los ataques agudos en estos casos, el tratamiento a largo plazo es diferente.
Por otra parte el diagnóstico diferencial con artritis séptica es de gran importancia.
CUADROS
Tabla 1.Clasificación de la Gota e Hiperuricemia
Tipo Herencia
Primaria
Defectos Moleculares no definidos
Hipoexcretores (90%) Poligénica
Sobreproductores (10%) Poligénica
Asociada con defectos enzimáticos específicos
Actividad aumentada de la fosforribosilpirofosfato Ligada a X
(PRPP) sintetasa
Deficiencia parcial de Hipoxantina-guanina
fosforribosiltransferasa(HPRT) Ligada a X
Secundaria
Asociada con biosíntesis de novo de purinas aumentada
Recesivo
Deficiencia o ausencia de glucoa-6-fosfato autosómico
Deficiencia ”virtualmente completa” de Hipoxantin- Ligada a X
guanina-fosforribosil transferasa(HPRT)
autosómico
Deficiencia o ausencia de Glucosa 6-fosfatasa recesivo
Asociado con un aumento en el recambio de ácidos
nucleicos(ejemplo: después de quimioterapia)
Asociada con excreción renal de ácido úrico
disminuida(Ejemplo: insuficiencia renal)
Desconocida
Idiopática
Tabla 2.
CAUSAS ADQUIRIDAS DE HIPERURICEMIA ASOCIADAS CON
EXCRECION NORMAL DE ACIDO URICO.
Obesidad Insuficiencia renal Restricción de sal
Etanol Riñones poliquísticos Diabetes insípida
Medicamentos Nefropatía por plomo Síndrome de Bartter
Salicilatos Hipotiroidismo Sarcoidosis
Diuréticos Hiperparatiroidismo Síndrome de Down
Pirazinamida Cetoacidosis diabética Toxemia del Embarazo
Etambutol Acidosis láctica Hipoxemia
Acido Nicotínico Caquexia Enfermedad crónica por
Abuso de Deshidratación berilio
laxantes(alcalosis)
Ciclosporina
TABLA 3
CAUSAS SECUNDARIAS DE HIPERURICEMIA ASOCIADAS CON UNA
ELEVADA PRODUCCION DE ACIDO URICO
Enfermedades mieloproliferativas Etanol
Enfermedades linfoproliferativas Fructosa(grandes dosis)
Anemia hemolítica Necrosis tisular
Policitemia Vera Ejercicio
Tumores Malignos sólidos Rabdomiolisis
Psoriasis Convulsiones
Enfermedades por almacenamiento de Drogas:
Glicógeno Agentes citotóxicos
Obesidad B12(pacientes con anemia
perniciosa)
Extractos pancreáticos.