INVESTIGACIÓN EN ANCIANOS
Dr. Isidoro Fainstein
Director del Centro Ing. A. Rocca – Hosp.
Italiano de Bs. As. (“HICAR”)
Presidente de la Sociedad Argentina de
Gerontología y Geriatría (S.A.G.G.)
Regulación ética de las investigaciones
(Principios básicos para poder satisfacer conceptos morales,
éticos y legales)
• Código de Nüremberg – 1947
• Declaración de Helsinki - Asoc. Méd. Mundial – 1964
Y sus actualizaciones Tokio 1975, Venecia 1983, Hong Kong
1989, Somerwest 1996, Edimburgo 2000
• National Commission for the Protection of Human
Subjects of Biomedical Behavioral Research – 1978
Congreso de Estados Unidos – Informe Belmont
• Guías para la Buena Práctica Clínica de la
Conferencia Internacional de Armonización
Emitidas por EEUU, la Unión Europea y Japón - 1996
• Pautas éticas y declaraciones emitidas por el
Consejo de Organizaciones Internacionales de
las Ciencias Médicas (CIOMS)
“Proposed International Guidelines for Biomedical
Research Involving Human Subjects” – 1982 y
revisión Ginebra 1992
“International Guidelines for Ethical Review of
Epidemiological Studies” – 1991
• Guías Operacionales para los Comités de
Ética O.M.S., versión Ginebra 2000
Desafíos por avances en:
Ingeniería Genética – Cáncer – SIDA –
Aumento de expectativa de vida
Implantes biológicos (microchips) y otros
Determinarán nuevas actualizaciones
Objetivos:
• Proteger la salud y los derechos de los sujetos de
investigaciones, en todas sus modalidades.
• Promover la investigación, como motor e indicador de
desarrollo, regida y controlada por los más actualizados
y estrictos códigos de ética de la investigación.
Método Científico – Investigación Clínica
• Elaboración de hipótesis
• Pruebas de laboratorio y con
animales
• Ensayos clínicos en seres humanos
Riesgos
Según la OMS: ...”se justifica, no porque signifique un
beneficio personal para el investigador o la institución
investigadora, sino más bien porque se beneficiará a
las personas participantes y por su posible
contribución al conocimiento humano, al alivio del
sufrimiento o a la prolongación de la vida.”
Principios Éticos Fundamentales
1. Respeto a las personas:
Principio de autonomía
2. Búsqueda del bien:
Principios de beneficencia y
No maleficencia
3. Justicia
1. Respeto a las personas
(Libertad, Dignidad, Confidencialidad)
- Autonomía: consentimiento basado en una
amplia y profunda información.
Tres condiciones:
Intencionalidad (libertad de elección)
Conocimiento (entendimiento –consecuencias)
Ausencia de control externo: (coerción,
intimidación, manipulación, persuasión)
- Protección de las personas con autonomía
menoscabada o disminuída
Grupos vulnerables
(Incapacidad de proteger sus intereses)
a) Imposibilidad de dar consentimiento informado:
por juicio disminuído (edad–capac. mental),
estado físico y jurídico.
b) No poder recurrir a otra forma de obtener
atención médica
c) Ser miembro de nivel inferior o grupo
subordinado (dependencia jerárquica).
d) Beneficiarios de seguridad social o asist. social,
reclusos, enfermos terminales, residentes de
hogares de ancianos.
e) Grupos marginales: desempleados, minorías
étnicas y refugiados.
2. Búsqueda del bien
(Beneficencia y no maleficencia)
No maleficencia: no causar daño
“Primum non nocere” hipocrático
a) Relación riesgo/beneficio (proporcionalidad
entre el bien buscado y el medio empleado)
b) Diseño acertado
c) Investigadores competentes (y con
reconocidos criterios de ética e integridad
profesional)
3. Justicia
- Lo moralmente correcto y apropiado
- Trato justo y equitativo
- Justicia distributiva de costos como de
beneficios (terapéuticos o preventivos)
INVESTIGACIÓN
• Clínica
• Biomédica (no clínica, para contribuír a
conocimientos generalizables)
• Epidemiológica (archivos, fichas clínicas,
sobrantes anónimos de sangre, orina, saliva,
tejidos, etc.; aditivos en el abastecimiento de
agua a la comunidad, control de vectores
patógenos, etc.)
• Psicosocial (y del comportamiento)
Principios Éticos Fundamentales
1. Respeto a las personas
2. Búsqueda del bien
3. Justicia
Problemas de los límites: decisiones?
- Los investigadores, individualmente
- Comunidad Científica
- Colectivamente
LEGISLACIÓN Y POLÍTICAS PÚBLICAS
INVESTIGACIÓN EN SERES HUMANOS
• Estudios de un proceso fisiológico, bioquímico o
patológico o de la respuesta a un procedimiento ya sea
físico, químico o sicológico en personas sanas o en
pacientes.
• Ensayos controlados de medidas diagnósticas,
preventivas o terapéuticas, en grupos más grandes de
personas para demostrar una respuesta generalizable
específica a esas medidas en una situación de variación
biológica individual.
• Estudios cuya finalidad sea determinar las
consecuencias para las personas y comunidades de la
adopción de medidas preventivas o terapéuticas
específicas.
• Estudios pertinentes al comportamiento humano,
relacionado con la salud en diversas circunstancias y
ambientes.
INVESTIGACIÓN EN SERES HUMANOS (cont.)
Mejorar los procedimientos preventivos,
diagnósticos y terapéuticos y también
comprender la etiología y la patogenia de
las enfermedades.
Incluso los mejores métodos preventivos,
diagnósticos y terapéuticos disponibles
deben ponerse a prueba continuamente a
través de la investigación para que sean
eficaces, efectivos, accesibles y de
calidad, o encontrar nueva información.
National Institute of Health
National Institute on Aging
- Aumento dramático de la población de ancianos:
1995: 33.000.000 > 65 años 13%
2030: > 65 años 20%
Pero 1995: 3.500.000 > 85 años
2030: 9.000.000 > 85 años
Por mandato del Congreso de EEUU se creó la
FEDERAL TASK FORCE ON AGING RESEARCH
ya que la investigación es la llave para que:
a) La prolongación de la vida pueda ser saludable,
independiente y merezca la pena, y
b) Controlar los costos de las enfermedades y
discapacidades que acompañan al envejecimiento.
FEDERAL TASK FORCE ON AGING RESEARCH
192 específicas recomendaciones para incrementar el
énfasis en 10 áreas generales de investigación:
1) Procesos biológicos 2) Enf. y discapacidades 3) Desórdenes
mentales 4) Cuidados de la salud 5) Funcionamiento y
comportamiento social 6) Sociedad envejeciente 7) Seguridad
económica 8) Servicios sociales y de apoyo 9) Poblaciones
especiales 10) Investigación y recursos de información.
Ejemplos:
a) Genética: tratamiento de factores genéticos como
riesgo de enfermedades.
b) Biología celular: cómo moderar el rol del daño
oxidativo (atrofia celular – proliferación del cáncer)
c) Cuidados prolongados: programas costo/efectivos
(Assisting- living arrangements and nursing homes)
ENSAYOS CLÍNICOS EN ANCIANOS
Incluye dominio de las enfermedades propias,
específicas y prevalentes de la vejez: demencia
senil, fractura de cuello de fémur, hipertensión
arterial, depresión, otros.
Evaluaciones de terapéuticas no medicamentosas:
prótesis, métodos de reeducación, otros.
No extrapolar datos de adultos jóvenes
No asimilar los ambulatorios a los
institucionalizados u hospitalizados (más
deterioro)
Reclutamiento de pacientes: elegir > 75 años (de
65-70 no difieren mucho de los de 55 años)
No alarmarse por la preponderancia de mujeres
ENSAYOS CLÍNICOS EN ANCIANOS (cont.)
Verificar estado de los órganos y funciones implicadas
dentro de la farmacocinética del medicamento estudiado:
función renal – F.Gl. – Urea y creatinina nls.
Tener en cuenta enfermedades asociadas: glaucoma,
adenoma de próstata, otras.
Preferir tratamientos a dosis fija
Adaptar la presentación del producto a las posibilidades, a
veces restringidas, de los pacientes: evitar los muy
voluminosos o difícilmente tragables, gotas difíciles de contar,
etc.
Precisar “bien” los tratamientos asociados, su uso regular o
no y la automedicación “clandestina”.
Tener en cuenta las incompatibilidades e interacciones en los
pacientes con polifarmacia
Tener en cuenta los problemas de memoria
PROBLEMAS PARTICULARES EN LA MEDIDA DE LA
EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS EN GERIATRÍA
Gran variabilidad interindividual (impone
reclutamiento de un número mayor de enfermedades
que el necesario en adultos jóvenes).
Dificultades en el interrogatorio (problemas
amnésicos, disminución de capacidad auditiva), el
examen clínico y recolección de ciertos análisis.
Necesidad de tomar en cuenta múltiples fuentes
de evaluación
El interés de privilegiar los criterios de evaluación
(supervivencia – desaparición de un síntoma) sobre
la capacidad funcional, la autonomía o la calidad de
vida.
PROBLEMAS PARTICULARES EN LA MEDIDA DE LA EFICACIA
DE LOS TRATAMIENTOS EN GERIATRÍA (cont.)
Dificultad de separar dentro de las quejas por la
enfermedad los efectos indeseables y los
acontecimientos intercurrentes.
En ensayos de larga duración: la evolución
desfavorable de la enfermedad a tratar o las afecciones
intercurrentes dificultan la interpretación o se pierden
de vista esos pacientes.
Valorar la dimensión de la tolerancia y la
aceptabilidad.
Investigación clínica asociada a ensayos terapéuticos
Ensayo o estudio clínico de cualquier agente terapéutico,
profiláctico o diagnóstico, dirigido a descubrir o verificar los
efectos clínicos, farmacológicos y/u otros efectos
farmacodinámicos de un producto en investigación, y/o
identificar reacciones adversas al producto(s) en
investigación, y/o estudiar la absorción, distribución,
metabolismo y excreción de un producto(s) en investigación
con el objeto de determinar la seguridad y/o eficacia.
- Nuevas terapéuticas
- No usar placebos que impliquen persistencia de la
enfermedad o empeoramiento de la misma.
- En enfermedades crónicas, recibirlas gratuitamente por un
tiempo no menor a un año (en ensayos de confirmación
terapéutica) o hasta su comercialización
EJEMPLOS DE INVESTIGACIONES EN
ANCIANOS
I. Epidemiológicas
II. Clínicas asociadas a ensayos terapéuticos
III. Biomédicas
Dr. Isidoro Fainstein
I. INV. EPIDEMIOLÓGICAS
)אObservacional:
“Caídas en ancianos institucionalizados – Análisis
de algunas de sus causas y consecuencias” 1982
“Relevamiento del uso y necesidad de prótesis y
ortesis en una institución de larga estadía y su relación
con la calidad de vida” 1991
) בObservacional + Revisión bibliográfica:
“La incontinencia urinaria en el anciano” 1981
) גEstadísitica:
“Relevamiento estadístico sobre tiempo de
institucionalización de pacientes con demencia en un
pabellón de psicogeriatría” 1998
) דDescriptiva + propuesta metodológica:
“Evaluación de los requerimientos asistenciales
de enfermería en ancianos institucionalizados” 1992
“Un programa integrado entre un Hospital
General de Agudos y un Centro Geriátrico
Especializado” 1999
) הCon investigación clínica y psicosocial:
“Incidencia de contención física en una
Institución de Mediana y Larga Estadía” 1998
“Actitud del personal hacia el uso de contención
física en una Inst. de Mediana y Larga Estadía” 1998
) וCon investigación biomédica:
“Deficiencia de vitamina D en ancianos
institucionalizados en el área del Gran Buenos Aires”
1995 (Premiada)
“Evaluación de las variaciones de densidad
mineral ósea en ancianos institucionalizados” 1995
“Hipovitaminosis D en ancianos
institucionalizados de Buenos Aires” 1997
II. INV. CLÍNICAS ASOCIADAS A ENSAYOS
TERAPÉUTICOS
“Utilización de Timoestimulina (TST) para la
prevención de episodios infecciosos en Gerontes” 1984
“Evaluación de la incidencia de infecciones en
gerontes tratados con un extracto tímico bovino” 1986
“Nomifensín (NF) vs. Amitriptilina (AT) en el
tratamiento de la depresión de los ancianos” 1984
“Estudio clínico - Policarbofil Cálcico” 1992
Con investigación biomédica:
“Effects of Melatonin in Elderly Patients with sleep
disturbance: a pilot study” 1997
“Effect of Melatonin in selected populations of
sleep disturbed patients” 1999
III. INV. BIOMÉDICAS
“Evaluación neurológica de las demencias”
Estudio Comparativo con ancianos sin patología
neuropsiquiátrica demostrable. 1984
“Perfiles hormonales en gerontes normales” 1984
“Respuesta disminuída de Tirotrofina (TSH) y
Prolactina (PRL) al TRH en ancianos con Demencia de
Tipo Alzheimer” 1988 (Premiada)
“El Hipoandrogenismo en ancianos y su relación
con el volumen testicular normal” 1995
“Evaluación del eje de hormona de crecimiento
(GH) – IGF-1 y de los niveles de la proteína
transportadora de GH (GH-BP) en una población de
gerontes sanos” 1994 y 1995
III. INV. BIOMÉDICAS (cont.)
“Seroprevalencia de Helicobapter Pylori en
pacientes gerontes institucionalizados” 1999
“Water metabolism in Elderly with immobility
syndrome” 1999
“Metabolismo del agua en ancianos dementes”
1999
DESCRIPCIÓN DE ALGUNOS TRABAJOS
I. Inv. Epidemiológica descriptiva + propuesta metodológica
“Un programa integrado entre un Hosp. Gral. de Agudos y un
Centro Geriátrico especializado”
Objetivo: reseñar un programa aplicado a la asistencia
médica de pacientes ancianos con patología no crítica,
pasibles de egresar de un hospital general de agudos,
pero con indicaciones de continuar recibiendo
cuidados continuos y tratamientos bajo tutela médica
cuyas complejidades exceden la “internación
domiciliaria”.
Introducción: la creciente complejidad, sofisticación y
costos operativos de los modernos hospitales
generales de agudos, obliga a abreviar las
internaciones con el objeto de lograr gestiones
financieramente sostenibles.
Por otra parte, la atención de los problemas de la
población envejecida, una vez superada la etapa
crítica de la patología médica o quirúrgica que
motivó la admisión, demanda internaciones más
prolongadas que en pacientes más jóvenes y con
menor utilización de la complejidad disponible. Esta
incesante divergencia es causa de externaciones
precoces, con acentuada mengua de la calidad
asistencial, subestimación de las etapas
rehabilitadoras y frecuentes reinternaciones. Se
describe como alternativa un programa basado en el
vínculo funcional para la asistencia de ancianos entre
un Hosp. Gral. de Agudos de alta complejidad y su
Centro Médico especializado en Geriatría y
Rehabilitación, de mediana complejidad, con
personal médico y auxiliar formalmente entrenado
en estas áreas de interés médico.
Diseño: Descriptivo
Método: se analizan 1597 admisiones acontecidas
entre 1993 y 1997. Se especifican y cuantifican las
variables demográficas, las patologías, duración y
resultados de las internaciones y sus costos en
relación a los del Hospital General de Agudos.
Conclusiones: el método descriptivo es una alternativa
para evitar las externaciones prematuras (quicker and
sicker), consolidar la estabilidad clínica, ahorradora de
reinternaciones precoces y facilitadora de la temprana
rehabilitación funcional. Otro aspecto no desdeñable
es la reducción sensible de los costos de la asistencia
de ancianos con patologías múltiples y complejas y
con requerimientos prolongados de atención
sostenida.
INV. EPIDEMIOLÓGICA + BIOMÉDICA
1.“Evaluación de las variaciones de la densidad mineral
ósea en ancianos institucionalizados en el Gran Bs. As.”
2. “Hipovitaminosis D en ancianos institucionalizados en
el área del Gran Bs. As.” (Premio)
(Revista “Medicina”)
Resumen:
Diferentes trabajos comprueban que la deficiencia de
vitamina D en ancianos favorece la pérdida de masa ósea.
Muchos de ellos fueron realizados en zonas con baja
radiación solar. El objetivo de este estudio es establecer los
niveles circulantes de 25-hidroxi-vitamina D (25-OH-D) en
ancianos de nuestro medio, (34ºL.S.).
Se evaluaron 34 varones y 33 mujeres institucionalizados, edad
X: 81.9 ± 8.01 años (69-99), a fines de verano. Se
determinó: calcemia, 25-OH-D, parathormona (PTH),
marcadores óseos en sangre y orina. La densidad mineral
(DMO) del hueso cortical y trabecular se midió en radio
medio (R-33%) y ultradistal (R-UD), respectivamente, con
densitometría de rayos X. Comprobamos:
1) Valores descendidos de 25-OH-D (14.4 ± 10.1 NG/ML) a
fines de verano; el 40.5% presentaba niveles 65 años
Se encontró que los ancianos con S.I. tienen una significativa
diferencia del metabolismo del H2O:
>BW (agua corporal)
exceso de ADH para c/P.O.
El S.I. predispone a un estado dilucional:
Filt. Glom.
ADH
K corporal: L.M. (masa magra) P.K.
PNa (natremia)