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Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
„Über Grenzen und Chancen in der
Arbeit mit chronifizierten
Suchtpatienten
aus medizinischer, psychotherapeutischer und
sozialer Perspektive.
Zum Handlungsspielraum vernetzter
Suchtarbeit in der Gemeinde“
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Was charakterisiert Menschen mit
chronischer (Alkohol-)Abhängigkeit und
Mehrfachschädigung ?
• Langjähriger Substanzkonsum
• Vielfache Entgiftungen
• Alkoholtoxische gesundheitliche Folgeschäden
• Eingeschränkte Bereitschaft zur Mitarbeit
• Umfangreiche psychosoziale Probleme wie soziale
Isolation, Wohnungslosigkeit, Straffälligkeit und
finanzielle Probleme
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Welche Grenzen bestehen aus medizinischer
Perspektive ?
• Hohe gesundheitliche Risiken durch
Folgeerkrankungen des Alkoholismus
• Beeinträchtigung exekutiver Funktionen im
Stirnhirn der chronisch Suchtkranken
• Ggf. Störungen der Gedächtnisfunktionen
bei Menschen mit amnestischem Syndrom
• Stark eingeschränkte Handlungskontrolle
durch manifeste langjährige Abhängigkeit
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Welche Grenzen bestehen aus
psychotherapeutischer Perspektive ?
• Klienten sind bei Terminen unverbindlich
• Sie reagieren bei seelischen Belastungen
gleich mit Rückfälligkeit
• Hirnorganische Beeinträchtigungen können
die Fähigkeit für Einsicht und Verständnis
in die eigene Erkrankung beeinträchtigen
• Schwierige sog. „frühe Störungen“,
Dissozialität und Traumafolgestörungen
sind besonders häufig
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Welche Grenzen bestehen aus sozialer
Perspektive ?
• Die Betroffenen haben meist wenig soziale Ressourcen
• Viele Menschen mit chronischen Suchtproblemen nehmen
Hilfen nur eingeschränkt an
• Kostenträger müssen sich damit auseinandersetzen, dass
Klienten immer wieder hilfebedürftig werden
• Es gibt weiterhin umfangreiche psychosoziale Hilfefelder, z.B.
Strafvollzug und Jugendhilfe, in denen eine ausreichende
Suchthilfe nicht verankert ist
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Die Unterstützung und Behandlung von Menschen mit chronischen
Suchtproblemen steht unter dem Anspruch, den Klienten die für
ein selbstbestimmtes Leben notwendigen Hilfen zu gewähren.
Gleichzeitig soll ihnen nichts abgenommen werden, was sie nicht
selbst leisten und lernen können, um sie nicht in unnötige
Abhängigkeiten zu verstricken. Was bedeutet es, in der Suchthilfe
„von der Person her zu denken“? Wie gehen Helfer und
Therapeuten damit um, dass Suchtkranke das Problem haben,
dass sie etwas wollen, was ihnen nicht guttut, nämlich Alkohol
trinken und Drogen konsumieren, oder anders gesagt, dass sie
etwas wollen, was sie eigentlich nicht wollen sollen (weil es ihnen
ja nicht guttut) und was wir dann „Sucht“ nennen? Welche
Möglichkeiten, Chancen und Grenzen gibt es in der Arbeit mit
chronifizierten Suchtpatienten? Wie kommt man zu einer
Zielformulierung? Geht das überhaupt? Stehen das Suchtproblem
oder die Wünsche und Bedürfnisse des Klienten am Anfang des
Planungs- und Unterstützungsprozesses? Wie kann sich
Suchtarbeit optimal vernetzen? Diese und andere Fragen sollen im
Rahmen des Workshops behandelt werden.
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Community Reinforcement Approach
Positiv verstärkende Interventionen im
sozialen Umfeld
Eine verbesserte Perspektive für die
vernetzte Suchtarbeit in der Gemeinde ?
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Was sind die „alten“ Konzepte,
warum sollen sie heute nicht mehr gelten
und wo überleben sie heute noch ?
Gelegentliches Erste Schritte zu
Erleichterungstrinken wirtschaftlicher
Kritische Stabilität
Konstantes
Phase Erleichterungstrinken
Zunahme der
Erstes Auftreten von
emotionalen Kontrolle
Gedächtnislücken
Zunehmende
Gedächtnislücken Realistisches Denken
Kontrollminderung Rehabilitation
Rückkehr der
Verlust anderer Interessen
Selbstachtung
Tremor,
morgendliches Trinken
Beginn einer Hoffnung
Chronische Abnahme der
Phase Alkoholtoleranz
Ehrlicher Wunsch
Beginn von Totaler nach Hilfe
verlängerten Rauschen Zusammenbruch
zugegeben
Zwanghaftes Trinken
dauert an (Teufelskreis)
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Der Paradigmenwechsel in der Suchtkrankenbehandlung,
programmatisch verbunden mit der Therapeutenschule an der
Universität von New Mexico:
Motivation
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Stadien der
Änderungsmotivation
(vereinfacht nach Prochaska & DiClemente)
„Haben Sie die Absicht, an dem Verhalten, über das wir gesprochen haben,
etwas zu verändern?“
Aufrechterhaltung Absichtslosigkeit
„Ich möchte dabei „Nein, habe ich nicht vor.“
bleiben, nicht mehr zu
konsumieren.“
Umsetzung Absichtsbildung
„Bin schon dabei und „Nein, aber es gibt etwas,
nehme konkrete Hilfe in Entscheidung das mich nachdenklich
Anspruch.“ stimmt !“
„Ja, ich habe mich jetzt
entschieden.“
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Wie komme ich mit einem Menschen mit
Suchtmittelproblemen so ins Gespräch, dass
er anfängt, über sich selbst nachzudenken, und
offen wird für Hilfsangebote?
William R. Miller
Motivational Interviewing
Eine Basis-Psychotherapie für alle
Berufsgruppen im psychosozialen Bereich
Symposium 5
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
In welchem Konzept ist
Martin Reker
dieser Paradigmenwechsel in
Deutschland aktuell am
konsequentesten umgesetzt ?
Symposium 5
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Martin Reker
Konsequent von der Person her
Denken und Handeln:
Der personenzentrierte Ansatz der APK
Die Zukunft der Suchthilfe in Deutschland
Zukunft der Suchthilfe in Deutschland – Von der
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Person zur integrierten Hilfe im regionalen Verbund
Tagung der Aktion Psychisch Kranke
am 18./19. Juni 2009 in Berlin
• AKTION
• PSYCHISCH
• KRANKE e.V. Personenzentrierte
Suchtkrankenversorgung
als Maßstab für ein
zukunftsorientiertes
Therapiekonzept
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Wie lässt sich ein konsequent personenzentrierter
Ansatz in die regionale Suchtkrankenversorgung
implementieren ?
?
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Wie unterstütze ich Menschen mit Suchtmittel-
problemen, den ersten Schritt zur Veränderung
tatsächlich zu tun und – vor allem – den erreich-
ten abstinenten Status tatsächlich zu erhalten?
Individuell wirksame Verstärker-
mechanismen, die ein abstinentes
Leben lohnenswert erscheinen lassen
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
CRA –Vorannahmen
• “Sie stehen mit Ihren Wünschen im Mittelpunkt !”
• “Ich bin der Fachmann, aber Sie entscheiden !”
• “Transparenz ist oberstes Prinzip !”
• “Ich bin dafür da, Sie zu unterstützen ! !”
• “Wenn wir realistische Ziele formuliert haben, bin ich
überzeugt, dass Sie das schaffen werden !”
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
CRA – Die Basis
• Eliminierung der positiven Verstärker des Trinkens oder
anderen Suchtmittelgebrauchs
• Entwicklung positiver Verstärker abstinenten bzw.
cleanen Verhaltens
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Wie eliminiert man den positiven Verstärker des
Trinkens oder anderen Suchtmittelgebrauchs ?
• Einstieg über eine befristete, aber verbindliche
Abstinenzabsprache (“Sobriety Sampling”)
• Absicherung der Abstinenz durch medikamentöse
Hilfen, z.B. Disulfiram oder Naltrexon
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Wie unterstütze ich Menschen mit Suchtmittel-
problemen, den ersten Schritt zur Veränderung
tatsächlich zu tun und – vor allem – den erreich-
ten abstinenten Status tatsächlich zu erhalten?
Individuell wirksame Verstärker-
mechanismen, die ein abstinentes
Leben lohnenswert erscheinen lassen
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Wie entwickelt man positive Verstärker für einen
bestimmten suchtkranken Patienten ?
• Verstärker müssen individuell herausgefunden werden
• Verstärker müssen realistisch sein
• Verstärker sollten in der Verfügbarkeit des Patienten
liegen
• Verstärker sollten kleinschrittig angegangen werden, um
den Patienten Erfolgserlebnisse zu vermitteln
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
CRA – Zufriedenheitsskala
Körperliche Gesundheit 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 - 10
Freizeit und meines Privatlebens
Arbeit
Schul- und Ausbildung
Umgang mit Geld
Umgang mit Alkohol und wie er mein Leben betrifft
Umgang mit Drogen und wie sie mein Leben betreffen
Abstinenz und Nüchternheit
Seelische Gesundheit
Körperliche Aktivität
Beziehung zu meiner/m Partner/in
Beziehung zu meinen Kindern
Beziehung zu meinen Eltern
Beziehung zu meinen engen Freunden/innen
Juristische Angelegenheiten
Kommunikation mit Anderen
Spirituelles und religiöses Leben
Meine Zufriedenheit mit meinem Leben insgesamt 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 - 10
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
CRA – Ziele der Beratung
- Kurz, positiv, präzise > nachprüfbar -
Im Bereich meiner körperlichen Gesundheit
würde ich gerne ...
Im Bereich meiner Freizeit und meines
Privatlebens würde ich gerne ...
Im Bereich meiner Arbeit würde ich gerne ...
Im Bereich meiner Schul- und Ausbildung würde
ich gerne ...
Im Bereich meines Umgangs mit Geld würde ich
gerne ...
Im Bereich meiner Wohnsituation würde ich
gerne ...
Im Bereich Partnerschaft würde ich gerne ...
Im Bereich meines Umgangs mit Rauschmitteln
würde ich gerne ...
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
CRA – Bedingungsanalyse des Konsumverhaltens
• Äußere Trigger (Mit wem, Wo, Wann)
• Innere Trigger (Denken, Empfinden, Fühlen)
• Verhalten (Was, Wieviel, Wie lange)
• Kurzfristige positive Konsequenzen
• Langfristige negative Konsequenzen
(zwischenmenschliche, körperliche, emotionale, juristische, arbeitsbezogene,
finanzielle, andere)
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Externe Interne Verhalten Kurzzeitige positive Langfristige negative
Auslöser Auslöser Verstärker Konsequenzen
Mit wem Was trinkt Ihr Was glauben Sie gefällt Ihrem Was glauben Sie sind
trinkt Ihr Klient für Klienten daran, gemeinsam mit die negativen
Klient? gewöhnlich? … zu trinken? Auswirkungen des
Trinkverhaltens Ihres
Klienten bezogen auf
Wo trinkt Wie viel trinkt Was glauben Sie gefällt Ihrem die folgenden Bereiche:
Ihr Ihr Klient Klienten daran, an diesem Ort A. Zwischenmenschlich
Klient? gewöhnlich? zu trinken?
B. Körperlich
C. Emotional
Wann Wie lang sind Was glauben Sie gefällt Ihrem D. Rechtlich
trinkt Ihr die Klienten daran, zu diesem E. Arbeit
Klient? Trinkphasen? Zeitpunkt zu trinken?
F. Finanziell
Was glauben Sie Welche angenehmen Gedanken
denkt Ihr Klient könnte Ihr Klient während des
bevor er Alkohol Trinkens haben?
konsumiert?
Was glauben Sie Welche angenehmen Gefühle
fühlt Ihr Klient könnte Ihr Klient während des
bevor er Alkohol Trinkens empfinden?
konsumiert?
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
CRA – „Werkzeuge“
• Bedingungsanalyse
• Skills Training
• Erproben der Nüchternheit
• Zufriedenheits-Skalen
• Ziele der Beratung
• Rollenspiele
• Hausaufgaben
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Problemlösetraining:
• Definiere das • Denk an mögliche
Problem Hindernisse
• Sammle mögliche • Beschäftige Dich
Lösungen mit jedem
• Sortiere schlechte Hindernis
Lösungen aus • Geh die Aufgabe
• Wähle eine an !
mögliche Lösung • Überprüfe das
aus Ergebnis !
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Kommunikationstraining
Formuliere kurz !
Formuliere positiv !
Sei spezifisch !
Benenne Deine Gefühle !
Zeig Verständnis !
Akzeptiere eine persönliche
Mitverantwortung !
Biete Unterstützung an !
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
CRA – Wesentliche Grundlagen
• Klientenzentriert
• Konzentration auf positive Verstärkung
• Anamnestische Grundinformationen einholen
• Erste Verstärker identifizieren
• Internale oder externale Motivation (Eigen- und Fremdmotiv.)
• “Warum ist die Klientin / der Patient wirklich in Behandlung?”
• Positive Erwartungen entwickeln
• Der Prozess ist zeitlich begrenzt
• Konzentration auf Autonomie
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
CRA: Nachweise der Effektivität
Holder et al., Miller et al., Finney et al., Miller et al.,
1991 1995 1996 2002
Fertigkeiten- Kurz- CRA Kurz-
training intervention Fertigkeiten- intervention
BSCT Fertigkeiten- training MET
Kurz- training Paartherapie GABA Agonist
intervention MI MET (CBT) CRA
Paartherapie CRA Disulfiram BSCT
(CBT) BSCT • Andere Opiatagonisten
CRA • Aversion Paartherapien
Stress-Mgmt Stress Mgmt
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
CRA – Klinische Studien
Hunt & Azrin, ‘73 (stationäre Therapie bei Alkoholabhängigkeit)
Azrin, ’76 (stationäre Therapie bei Alkoholabhängigkeit)
Azrin et al., ‘82 (ambulante Therapie bei Alkoholabhängigkeit)
Higgins et al., ’91 (Kokain)
Budney et al., ‘91 (Kokain)
Higgins et al., ’93 (Kokain)
Bickel et al., ‘97 (Opiatentgiftung)
Smith et al., ’98 (wohnungslose Alkoholpatienten)
Abbott et al., ’98 (Heroinabhängige mit Methadonsubstitution)
Meyers & Miller., ’01 (Ambulante Therapie bei Alkoholabhängigk.)
Godley, et al., ’02 (Nachsorge bei Adoleszenten THC & Alk.)
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Wir müssen herausfinden, was die relevanten
Verstärker bei einem bestimmten Patienten/Klienten
eigentlich sind. Da stehen zur Auswahl:
- Partnerschaft - Stützende soziale Kontakte
- Arbeit - Haftverschonung
- Wohnung(serhalt) - Sorgerecht bzw. Besuchsrecht
- Gesundheit - ...
- Führerschein
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Wer hilft Menschen mit Suchtproblemen, die nach der
Haftentlassung keinen Wohnraum und keine Perspektive haben,
die aber endlich eine eigene Wohnung haben wollen ?
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Wer hilft Paaren, wenn eine(r) von beiden
Suchtprobleme hat und beide gern
weiter zusammenleben wollen ?
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Einrichtung einer
Paarsprechstunde mit
paartherapeutischen
Angeboten i.S. von
CRAFT und
Einführung in das
Antabus Coaching
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Wie werden Wünsche wahr?
Beispiel: suchtkranken
Wer hilftArbeitslosenhilfeStraftätern, die als
Bewährungsversager oder schon
Vorbereitete Vereinbarung mit der ARGE über eine Vermittlung in
nach einer ersten Straftat eine Haftstrafe
Arbeitsgelegenheiten, wenn suchtkranke Patienten verabredete
befürchten müssen ?!
Therapiemaßnahmen sowie Abstinenz- und Krisenabsprachen
eingelöst haben.
in enger Kooperation mit den
Fallmanagern im Vermittlungsdienst
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Einrichtung einer Sprechstunde
für suchtkranke Straftäter
zur Vorbereitung von Hauptverhandlungen
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Ein erster Versuch
zur Verständigung:
Eine Handreichung
für Juristen als
Wegweiser durch das
kommunale
Suchthilfesystem
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Wie werden Wünsche wahr?
Beispiel: arbeitslosen ALG II Empfängern mit
Wer hilftArbeitslosenhilfe
Suchtproblemen, die immer dann stabile Zeiten
Vorbereitete Vereinbarung mit der ARGE über eine Vermittlung in
hatten, wenn sie sinnstiftend
Arbeitsgelegenheiten, wenn suchtkranke Patienten verabredete
beschäftigt waren ?!
Therapiemaßnahmen sowie Abstinenz- und Krisenabsprachen
eingelöst haben.
in enger Kooperation mit den
Fallmanagern im Vermittlungsdienst
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Abschluss einer Kooperationsvereinbarung
mit der Arge zur bevorzugten Vermittlung von
Abstinenzmotivierten ALG II Empfängern in
Beschäftigungsmaßnahmen.
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
CRA – Allgemeiner Überblick über den Prozess
Zuweisung Clearingprozess
Zeitlich befristetes modular aufgebautes
zielgerichtetes Maßnahmenpaket bestehend aus
spezifischen Unterstützungsleistungen
Arbeit Wohnen Partner- Gesund- Führer- Justiz Frei-
schaft heit schein zeit
Zielerreichung
Zertifikat
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Fallbeispiel I
Mann, 42 J., arbeitslos, vor 1 Jahr Führerscheinverlust wg. Alkohol. Der Patient hat nach
längerem Single-Dasein gerade eine neue Partnerin kennengelernt. Er hat früher viel
Sport gemacht, seit einer Knieverletzung ist er oft zuhause und trinkt. Der Kontakt zu
den Kindern aus erster Ehe hat unter seinem Alkoholkonsum sehr gelitten.
CRA CRA CRA
Bedingungsanalyse Zufriedenheitsskala Beratungsziele
CRA
Partnerschaft Führerschein Freizeit
Paargespräche, Angebot Antabus, Führerscheinvorbereitungskurs Genusstraining, GSK Monitoring
der Medikation Regelmäßiger Gesundheitscheck Trockendock, Tanzkurs
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Fallbeispiel II
Frau, 38 J., früher im Einzelhandel tätig, aus 2 verschiedenen Ehen 3 minderjährige
Kinder, das älteste beim Vater, zwei aus der bestehenden Beziehung bei ihr. Wegen
Drogenkonsum der Patientin und häuslicher Gewalt des Vaters Intervention des
Jugendamtes und Inobhutnahme der Kinder, drohender Bewährungswiderruf wg. Btm.
CRA CRA CRA
Bedingungsanalyse Zufriedenheitsskala Beratungsziele
CRA
Partnerschaft Sorgerecht Haftgefährdung
Paargespräche, Angebot Nemexin, „Wenn-dann“-Absprachen mit dem „Wenn-dann“ Absprachen
Monitoring Domestic Violence Programm Jugendamt, pädagog. Hilfen mit der Staatsanwaltschaft
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Innovativ in das nächste Jahrzehnt
Neue Konzepte in der stationären
Suchttherapie: Welche Vorteile
bietet der amerikanische CRA
Ansatz ?
Community
Reinforcement Approach
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Neue Konzepte in der stationären Suchttherapie:
Welche Vorteile bietet der amerikanische CRA Ansatz ?
• Der CRA ist nicht nur ein selektives Therapieverfahren, sondern ein
umfassendes therapeutisches Konzept
• Grundsätzlich sollen alle Patienten mit Suchtproblemen angesprochen werden
• Der CRA definiert die bestehenden Probleme von der Person her und erfüllt
damit die Grundvoraussetzung für einen personenzentrierten Ansatz
• Der CRA ist zwar methodisch verhaltenstherapeutisch fundiert, in seinen
humanistischen Wurzeln aber schulenübergreifend plausibel
• Der CRA ermöglicht in seiner Konzeption eine Vernetzung über das
medizinische-psychotherapeutische Suchthilfesystem hinaus
• Als evidenzbasiertes Therapiekonzept ist es eine geeignete Grundlage für
qualitätsgeprüfte Hilfekonzepte im ambulanten und stationären Raum
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Mit der
Unterstützung
von …
John G. Gardin Robert J. Meyers
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Weitere Informationen zum Thema CRA
unter www.cra.jlodders.de oder www.martin-reker.de
Kontaktaufnahme mit dem Referenten
unter Martin.Reker@evkb.de
Als Einführung wird empfohlen das von uns
übersetzte CRA-Manual von R.J. Meyers und
J.E. Smith aus dem Psychiatrie Verlag, ab 8/09
in 3. überarbeiteter Auflage erhältlich
