Docstoc

Askep PENDARAHAN SALURAN PENCERNAAN BAGIAN ATAS

Document Sample
Askep PENDARAHAN SALURAN PENCERNAAN BAGIAN ATAS Powered By Docstoc
					                              PENDAHULUAN



KONSEP DASAR MEDIS


A. DEFENISI
   PSMBA     adalah     perdarahan      pada     traktus    gastrointestinal
   terutama disebabkan oleh tukak gastrik atau gastritis. Namun
   varises     esofageal,     perlukaan        Mallory-Weiss     pada      fungsi
   gastroesofageal dapat menimbulkan periode perdarahan.


   Penampinan       orang     yang      mengalami       perdarahan      traktus
   gastrointestinal       bagian   atas   sangat    bervariasi,      tergantung
   pada jumlah dan kecepatan kehilangan darah.




B. ETIOLOGI
   Penyebab     umum    perdarahan     saluran     pencernaan    bagian      atas
   adalah :
   1. Esofageal
     a. Varises
     b. Inflamasi
     c. ulkus
   2. Gaster
     a. Ulkus
     b. Gastritis
   3. Usus halus : ulkus peptikum




C. PATOFISIOLOGI
   Ulkus     peptikum    adalah      penyebab    yang   paling     utama     dari
   perdarahan gastrointestinal bagian atas. Ulkus ini ditandai
   oleh rusaknya mukosa sampai mencapai mukosa muskularis. Ulkus
   ini   biasanya      dikelilingi    sel-sel    yang   meradang     yang   akan
   menjadi granulasi dan akhirnya jaringan parut.
                                                                                1
   Sekresi asam yang berlebihan adalah penting untuk patogenesis
   penyakit ulkus. Kerusakan kemampuan mukosa untuk mensekresi
   mukus sebagai pelindung juga telah diduga sebagai penyebab
   terjadinya       ulkus.        Faktor-faktor         resiko     untuk      terjadinya
   penyakit ulkus peptikum yang telah dikenal termasuk aspirin
   dan      obat        antiinflamasi           non-steroid,           keduanya       dapat
   mengakibatkan kerusakan mukosa.


   Ulkus akibat stress ditemukan pada klien yang mengalami sakit
   kritis dan ditandai dengan erosi mukosa. Penurunan perfusi
   diperkirakan          memiliki       andil   dalam     merusak       sekresi   mukus,
   penurunan       pH    mukosa     dan    penurunan      tingkat       regenerasi     sel
   mukosa.


   Hemoragi        gastrointestinal              bagian         atas      mengakibatkan
   kehilangan volume darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena
   ke    jantung        dan   penurunan      curah    jantung.         Jika   perdarahan
   berlebihan       maka      mengakibatkan        penurunan      perfusi      jaringan.
   Penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler.
   Sel-sel     akan       berubah        menjadi     metabolisme         anaerobik     dan
   terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan
   efek pada seluruh sistem tubuh dan tanpa suplai oksigen yang
   mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan.




D. GAMBARAN KLINIK
   Tanda dan gejala dari perdarahan saluran makanan bagian atas
   adalah    ditunjukkan          dengan     adanya     hematemesis.          Klien   yang
   memuntahkan           darah     biasanya        mengalami       perdarahan         yang
   bersumber di atas ligamen Treitz. Peristaltik balik jarang
   sampai     mengakibatkan             hematemesis      jika     tempat      perdarahan
   berada di bawah area ini. Muntah dapat berwarna terang atau
   seperti kopi, tergantung dari jumlah kandungan lambung pada
   saat perdarahan dan lamanya darah telah berhubungan dengan
   sekresi     lambung.          Asam    lambung     mengubah      hemoglobin         merah
   terang menjadi hematin coklat dan menerangkan tentang warna
                                                                                          2
   seperti kopi drainase yang dikeluarkan. Cairan lambung yang
   berwarna   merah    maron     atau     merah    terang    diakibatkan     dari
   perdarahan hebat dan sedikit kontak dengan asam lambung.



E. PENATALAKSANAAN MEDIK
   1. Penatalaksanaan kolaboratif
     Penatalaksanaan      klien       dengan   perdarahan     saluran     makanan
     bagian   atas     adalah     usaha      kolaboratif.     Intervensi     awal
     mencakup 4 langkah antara lain :
     a. Kaji keparahan perdarahan
     b. Gantikan      cairan    dan     produk    darah     dalam   jumlah    yang
        mencukupi untuk mengatasi syok
     c. Tegakkan diagnosa penyebab perdarahan
     d. Rencanakan dan laksanakan perawatan defenitif


   2. Resusitasi cairan dan produk darah
     Klien dengan perdarahan membutuhkan akses intravena segera
     dengan intrakateter atau kanula berdiameter besar. Untuk
     mencegah     perkembangan        syok     hipovolemik,     mulai     lakukan
     penggantian cairan dengan larutan intravena seperti ringer
     laktat. Tanda-tanda vital dikaji secara terus-menerus pada
     saat cairan diganti. Obat-obatan vasoaktif digunakan untuk
     mempertahankan tekanan darah dan perfusi pada organ-organ
     tubuh yang vital


   3. Mendiagnosa penyebab perdarahan
     Endoskopi       fleksibel        adalah      pilihan     prosedur       untuk
     menentukan      penyebab     perdarahan.       Dapat     dipasang    selang
     nasogastrik untuk mengkaji tingkat perdarahan.


   4. Perawatan defenitif
     Terapi endoskopi
     Skleroterapi adalah pilihan tindakan jika letak perdarahan
     dapat    ditemukan        dengan     menggunakan        endoskopi.      Letak
     perdarahan hampir selalu disklerosiskan menggunakan agen

                                                                                 3
     pensklerosis         seperti     natrium       morrhuate        atau     natrium
     tetradesil    sulfat. Agen ini melukai                   endotel menyebabkan
     nekrosis     dan      akhirnya          mengakibatkan         sklerosis     pada
     pembuluh darah yang berdarah. Metoda endoskopi tamponade
     termal mencakup fotokoagulasi laser dan elektrokoagulasi.




KONSEP DASAR KEPERAWATAN


A. PENGKAJIAN
   Istirahat/aktifitas :
   Subjektif    : kelemahan, kelelahan
   Objektif     : takikardia,         takipnea/hiperventilasi                (respons
                 terhadap aktifitas)


   Sirkulasi :
   Subjektif    : hipotensi            ;           takikardia,              disritmia
                 (hipovolemia/hipoksemia) ; kelemahan/nadi perifer
                 lemah       ;      pengisian       kapiler        lambat/perlahan
                 (vasokontriksi) ; warna kulit pucat, sianosis ;
                 kelembaban         kulit/membran         mukosa    :    berkeringat
                 (menunjukkan        status       syok,    nyeri    akut,     respons
                 psikologik)


   Integritas ego :
   Subjektif    : faktor     stress        akut     atau        kronis   (keuangan,
                 hubungan kerja)
   Objektif     : tanda      ansietas,        misalnya           gelisah,      pucat,
                 berkeringat, perhatian menyempit, gemetar, suara
                 gemetar


   Eliminasi :
   Subjektif    : riwayat        perawatan    di        rumah    sakit   sebelumnya
                 karena          perdarahan        GI     atau      masalah     yang
                 berhubungan           dengan           GI,       misalnya       luka
                 peptik/gaster, gastritis
                                                                                    4
Objektif     : nyeri tekan abdomen, distensi ; bunyi usus sering
              hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah
              perdarahan, konstipasi dapat terjadi (perubahan
              diet) ; haluaran urine menurun, pekat


Makanan :
Subjektif    : anoreksia,        mual,     muntah      ;      masalah       menelan,
              cekukan    ;       nyeri    ulu    hati,       sendawa      bau     asam,
              mual/muntah ; tidak toleran terhadap makanan ;
              penurunan berat badan
Objektif     : muntah, membran mukosa kering, penurunan produksi
              mukosa,    turgor      kulit      buruk,       berat      jenis     urine
              menurun


Neurosensori :
Subjektif    : rasa berdenyut, pusing/sakit kepala karena sinar,
              kelemahan      ;    status     mental      :    tingkat      kesadaran
              terganggu, rentang dari agak cenderung tidur


Nyeri/kenyamanan :
Subjektif    : nyeri   digambarkan         sebagai    tajam,         dangkal,     rasa
              terbakar,      perih,        nyeri     hebat     tiba-tiba          dapat
              disertai                   perforasi                 ;              rasa
              ketidaknyamanan/distress                samar-samar            setelah
              makan banyak dan hilang ; nyeri epigastrium kiri
              sampai     tengah      atau       menyebar      ke       punggung     dan
              hilang dengan antasida ; tidak ada nyeri (varises
              esofageal atau gastritis)
Objektif     : wajah   berkerut,         berhati-hati         pada      daerah    yang
              sakit, pucat, berkeringat, perhatian menyempit


Keamanan :
Subjektif    : alergi terhadap obat/sensitif
Objektif     : peningkatan suhu




                                                                                      5
   Penyuluhan/pembelajaran :
   Subjektif       : adanya      gangguan     obat    resep/dijual       bebas    yang
                    mengandung asam, alkohol, steroid




B. DIANGOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA TINDAKAN
   1.   Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) berhubungan
        dengan perdarahan


        Tujuan      :    volume    cairan     adekuat    dengan       kriteria   klien
        menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh
        haluaran urine adekuat dengan berat jenis normal, tanda
        vital stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik,
        pengisian kapiler baik


        Rencana tindakan :
        -   Catat       karakteristik       muntah    atau    drainase     (membantu
            dalam membedakan penyebab distress gaster)
        -   Awasi       tanda     vital,    bandingkan       dengan    hasil     normal
            sebelumnya. Ukur TD dengan posisi duduk, berbaring dan
            berdiri       bila    mungkin     (perubahan      TD   dan    nadi   dapat
            diperkirakan untuk kasar kehilangan darah. Hipotensi
            postural menunjukkan penurunan volume sirkulasi)
        -   Catat       respons    fisiologis    klien       terhadap    perdarahan,
            seperti        perubahan        mental,       kelemahan,         gelisah,
            ansietas,       pucat,    berkeringat,       takipnea,        peningkatan
            suhu     (simptomatologi          dapat   berguna      dalam    mengukur
            berat/lamanya         episode     perdarahan.      Memburuknya       gejala
            dapat       menunjukkan    berlajutnya       perdarahan       atau   tidak
            adekuatnya penggantian cairan)
        -   Pertahankan          pencatatan    akurat    subtotal        cairan/darah
            sesuai indikasi (potensial kelebihan tranfusi cairan,
            khususnya       bila     volume     tambahan       diberikan       sebelum
            tranfusi darah)



                                                                                      6
     -   Kolaborasikan          dalam     pemberian      cairan/darah       sesuai
         indikasi (penggantian cairan tergantung pada derajat
         hipovolemia dan lamanya perdarahan)
     -   Awasi       masukan    dan     haluaran   serta     hubungkan       dengan
         perubahan      BB     (memberikan      pedoman     untuk    penggantian
         cairan)


2.   Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan : hipovolemia


     Tujuan      :    perfusi    jaringan      dapat     dipertahankan       dengan
     kriteria hasil tanda vital stabil, kulit hangat, nadi
     perifer teraba, GDA dalam batas normal, haluaran urine
     adekuat


     Rencana tindakan :
     -   Selidiki        perubahan        tingkat        kesadaran,         keluhan
         pusing/sakit          kepala     (perubahan       dapat     menunjukkan
         ketidakadekuatan          perfusi       serebral     sebagai       akibat
         tekanan darah arteriol)
     -   Selidiki keluhan nyeri dada (dapat menunjukkan iskemia
         jantung sehubungan dengan penurunan perfusi)
     -   Auskultasi       nadi        apikal    (perubahan        disritmia    dan
         iskemia       dapat     terjadi       sebagai     akibat      hipotensi,
         hipoksia, asidosis, ketidakseimbangan elektrolit atau
         pendinginan dekat area jantung, bila lanjut air dingin
         digunakan untuk mengontrol perdarahan)
     -   Kaji kulit terhadap dingin, pucat, keringat, pengisian
         kapiler lambat dan nadi perifer lemah (vasokontriksi
         adalah       respons    simpatis      terhadap      penurunan      volume
         sirkulasi       atau     sebagai      akibat      dari     efek    koping
         pemberian vasopresin)
     -   Catat       haluaran     urine    dan     berat     jenis     (penurunan
         perfusis      sistemik       dapat    menyebabkan     iskemia,       gagal
         ginjal       dimanifestasikan         dengan      penurunan       haluaran
         urine)

                                                                                  7
3.   Ketakutan/ansietas              berhubungan       dengan      perubahan    status
     kesehatan, ancaman mati


     Tujuan : ansietas berkurang/hilang dengan kriteria klien
     mendiskusikan              tentang          pengenalan          takut/masalah,
     menyatakan            rentang     perasaan     yang     tepat,       menunjukkan
     rileks          dan     laporan      ansietas         menurun,       menunjukkan
     pemecahan masalah dan penggunaan sumber efektif


     Rencana tindakan :
     -   Awasi        respon     fisiologis        (dapat       menjadi     indikatif
         derajat takut yang dialami klien, tetapi dapat juga
         berhubungan dengan kondisi fisik/status syok)
     -   Catat       petunjuk    perilaku,        seperti       gelisah   (indikator
         derajat takut yang dialami klien, misalnya klien akan
         merasa tak terkontrol terhadap situasi atau mencapai
         status panik)
     -   Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan
         balik (membuat hubungan terapeutik)
     -   Tunjukkan           teknik      relaksasi,        contoh      visualisasi,
         latihan       nafas     (belajar       cara      rileks    dapat    membantu
         menurunkan takut dan ansietas)


4.   Nyeri berhubungan dengan luka bakar kimia pada mukosa
     gaster, rongga oral


     Tujuan      :    nyeri    berkurang/hilang           dengan     kriteria    hasil
     klien    rileks,         tenang    dan     mampu     tidur/istirahat       dengan
     baik


     Rencana tindakan :
     -   Catat keluhan nyeri (nyeri tidak selalu ada, tetapi
         bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri pada
         klien       sebelumnya        dimana     dapat    membantu       mendiagnosa
         etiologi perdarahan dan terjadi komplikasi)

                                                                                     8
     -   Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan
         nyeri (membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan
         terapi)
     -   Bantu       latihan     rentang    gerak     aktif/pasif    (menurunkan
         kekakuan sendi, meminimalkan nyeri/ketidaknyamanan)


5.   Kurang      pengetahuan         (kebutuhan      belajar)    tentang     proses
     penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan
     dengan      kekurangan          informasi,      tidak      mengenal     sumber
     informasi


     Tujuan      :    pengetahuan       klien      bertambah    dengan     kriteria
     hasil      kilen        mengungkapkan      pemahaman      tentang     penyebab
     perdarahan sendiri (bila tahu) dan penggunaan tindakan
     obat,      mulai         mendiskusikan        perannya      dalam     mencegah
     kekambuhan, berpartisipasi dalam program pengobatan


     Rencana tindakan :
     -   Tentukan       persepsi       klien    teradap   penyebab       perdarahan
         (membuat       pengetahuan        dasar    dan   memberikan       beberapa
         kesadaran yang konstruktif pada individu)
     -   Kaji        ulang     informasi       tentang    etiologi       perdarahan
         (memberikan          pengetahuan       dasar     dimana    klien     dapat
         membuat pilihan informasi/keputusan tentang masa depan
         dan kontrol masalah kesehatan)
     -   Bantu       klien     untuk   mengidentifikasi         hubungan    masukan
         makanan dan pencetus atau hilangnya nyeri epigastrium
         termasuk menghindari iritasi gaster (kafein dan rokok
         merangsang keasaman lambung. Alkohol mendukung untuk
         erosi mukosa lambung)
     -   Kaji        ulang     program     pengobatan,         kemungkinan     efek
         samping dan interaksi dengan obat lain dengan cepat
         (membantu pemahaman tentang alasan meminum obat dan
         gejala       apa     yang   penting     dilaporkan     dalam    pemberian
         asuhan)

                                                                                  9
                           LAPORAN KASUS




A. PENGKAJIAN
   1. Identitas klien
     N a m a                    : Tn. N
     Jenis kelamin              : laki-laki
     U m u r                    : 58 tahun
     Status perkawinan          : sudah kawin
     A g a m a                  : Islam
     Pendidikan                 : SMA
     Pekerjaan                  : Pedangan
     A l a m a t                : Jl. Krakatau Pusuk Buhit No.2
     Tanggal masuk              : 08 Januari 2002
     No. register               : 01 68 37
     Ruangan/kamar              : Mawar/Kelas II-4
     Golongan darah             :O


   2. Penanggung jawab/keluarga terdekat
     N a m a                    : Ny.
     Pekerjaan                  : Ibu Rumah Tangga
     A l a m a t                : Jl. Krakatau Pusuk Buhit No.2


   3. Keluhan utama/yang paling sering : muntah darah


   4. Riwayat kesehatan sekarang
     Provocative/palliative :
     a. Apa penyebab : rusaknya kemampuan mukosa lambung untuk
                         mensekresi mukus
     b. Hal yg memperbaiki keadaan : berobat ke RSU Imelda


     Quantity/quality :
     a. Bagaimana dirasakan : sakit       pada   perut   (terutama   area
                                epigastrium)




                                                                       10
  b. Bagaimana terlihat     : klien     muntah   bercampur      darah,
                             frekwensi      sering,   warna   kehitam-
                             hitaman


  Region :
  a. Dimana lokasinya    : saluran pencernaan bagian atas
  b. Apakah menyebar     : tidak menyebar


  Apakah mengganggu aktifitas : ya, terjadi kelemahan umum
  Kapan mulai timbul         : 2 hari yang lalu
  Bagaimana terjadinya       : tiba-tiba


5. Riwayat kesehatan masa lalu
  Sakit yang pernah dialami : sirosis hepatis
  Tindakan yang dilakukan     : berobat ke dokter spesialis
  Pernah dirawat              : pernah dirawat di RS Aceh
  Allergi                     : tidak         allergi         terhadap
                                 makanan/minuman      atau     suasana
                                 tertentu
  Immunisasi                  : tidak diimunisasi


6. Riwayat kesehatan keluarga
  Orangtua                   : tidak    pernah   menderita    penyakit
                               kronis
  Saudara kandung            : tidak    pernah   menderita    penyakit
                               kronis
  Penyakit keturunan         : tidak         ditemukan        penyakit
                               keturunan
  Keluarga yang meninggal : kakak klien (2 orang)
  Penyebab meninggal         : tidak diketahui klien




                                                                    11
  Genogram :




                        50   thn             42   thn




                        17 thn               19 thn


  Keterangan :
        = perempuan
        = laki-laki
        = klien Tn. H
        = tinggal serumah
        = sudah meninggal


7. Riwayat/keadaan psikososial
  Bahasa yang dipergunakan : Bahasa Indonesia
  Persepsi ttg penyakitnya : klien        dapat     menerima   keadaan
                                 penyakitnya
  Konsep diri                : klien ingin cepat sembuh karena
                                 merasa dibutuhkan keluarga untuk
                                 mencari nafkah
  Keadaan emosi              : klien        dapat       mengungkapkan
                                 perasaan sesuai realita
  Perhatian thd orang lain : klien berkomunikasi dengan klien
                                 lainnya yang satu ruangan
  Hubungan dengan keluarga : baik, klien dijagai oleh keluarga
  Hubungan dgn orang lain : baik, terlihat dari kerabat yang
                                 datang
  Kegemaran                  : olahraga
                                                                    12
  Daya sesuai (adaptasi)      : klien      dapat   beradaptasi     dengan
                               lingkungan RS
  Mekanisme pertahanan diri :      klien pasrah kepada TYME dan
                                   berdoa agar penyakitnya cepat
                                   sembuh


8. Pemeriksaan fisik
  Tanda vital      : dilaksanakan tanggal 08 Januari 2002 jam
                       23.30 wib
  Tekanan darah    : 100/70 mmHg
  Denyut nadi      : 80 kali permenit teratur
  Pernafasan       : 24 x/mnt teratur
  Suhu tubuh       : 37 oC peraxilla
  Kesadaran        : kompos mentis
  Keadaaan umum    : lemah, pucat
  Penampilan       : kurang rapi
  Tinggi badan     : 160 cm
  Berat badan      : 48 kg, BB tidak ideal


  Kepala :
  Bentuknya        : oval
  Rambut           : pendek,       tidak      mudah     rontok,     tidak
                       bercabang
  Bentuk rambut    : ikal
  Warna            : hitam
  Kulit kepala     : kurang bersih


  Penglihatan/mata :
  Ketajaman        : dapat membaca sebatas jarak 30 cm
  Sklera           : ikterus
  Pupil            : isokhor    kiri    dan    kanan,    refleks   pupil
                       terhadap cahaya (+)
  Conjungtiva      : ditemukan tanda-tanda anemis yaitu pucat
                       pada area konjungtiva
  Pemakaian alat bantu : tidak memakai alat bantu


                                                                       13
Penciuman/hidung :
Polip            : tidak meradang
Perdarahan       : tidak ada perdarahan
Peradangan       : tidak ada peradangan
Fungsi penciuman : baik,      dapat        membedakan       aroma,   seperti
                    aroma buah jeruk dengan minyak kayu putih


Pendengaran/telinga :
Serumen          : ada        sedikit          dan     tidak     mengganggu
                    pendengaran
Cairan           : tidak ditemukan
Tanda peradangan : tidak ada peradangan
Alat bantu       : tidak memakai alat bantu dengar
Fungsi pendengaran : baik, masih dapat mendengarkan gesekan
                         rambutnya sendiri


Mulut :
Rongga mulut     : bersih
Perdarahan       : tidak ada perdarahan
Peradangan       : tidak ada peradangan
Gigi             : lengkap
Rumus gigi       :3       2       1    2   2     1     2     3
                    3     2       1    2   2     1     2     3
Lidah            : bersih, tidak ditemukan bercak putih
Tonsil           : tidak terjadi pembengkakan/peradangan
Fungsi pengecapan       : baik,       klien    dapat       membedakan   rasa
                         manis, pahit, asam dan asin


Leher :
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
TVJ              : tidak ditemukan peningkatan


Thorak :
Bentuk           : simetris, tidak dijumpai kelainan anatomi
Pernafasan       : pernafasan perut/abdominalis
Frekwensi        : 24 x/mnt teratur
                                                                          14
Bunyi nafas       : vesikular, tidak dijumpai ronkhi, rales
                    (-), mengi/wheezing (-)
Batuk             : tidak ada batuk
Sputum            : tidak ada


Jantung :
Nyeri dada        : tidak ada nyeri dada
Denyut jantung    : 80 x/mnt teratur
Bunyi jantung     : tidak    ditemukan    kelainan/bunyi   tambahan
                    seperti murmur (-), gallop (-), aritmia
                    (-)


Kulit :
Warna             : sawo matang
Turgor            : elastis, dapat kembali < 2 detik
Tekstur           : lembut tanpa lesi atau luka atau infeksi
Kelembaban        : kering
Sensasi           : dapat      membedakan     sentuhan,    rabaan,
                    tekanan


Abdomen :
Turgor kulit : elastik/supel,       dapat    kembali   cepat   <   2
                 detik
Hepar           : tidak teraba
Lien            : tidak teraba
Massa or cair : tidak ditemukan
Ginjal          : tidak dijumpai nyeri ketok


Reproduksi :
Siklus menstruasi    :-
Organ seksual        : tidak ada kelainan anatomis
Kehamilan            :-
Perdarahan           : tidak dijumpai
Prostat              : tidak           ditemukan       tanda-tanda
                         hiperplasia


                                                                   15
Kebersihan                : bersih
Infeksi                   : tidak ditemukan tanda-tanda infeksi


Ekstremitas :
Atas                 : lengan kiri terganggu karena terpasang iv
                         line kateter Ringer Laktat 20 tts/mnt dan
                         tidak ditemukan odema, refleks baik
Bawah                : dapat digerakkan dengan bebas dan sedikit
                         lemah       karena         klien      diinstruksikan
                         bedrest, refleks baik


Pola nutrisi :
Sebelum masuk RS :
makan 3 x sehari, makanan yang disukai tidak jelas, tidak
ada makanan pantangan


Setelah masuk RS :
makan 3     x    sehari   sesuai     dengan    jadwal       diet RS,    dengan
jenis     diet    M-II     PP    (bubur)      dan     selera    makan   klien
berkurang/menurun


Pola minum :
Sebelum masuk RS :
6-8 gelas perhari (2000-2500 cc)


Setelah masuk RS :
minum 5 gelas/hari (1500 cc) disesuaikan dengan anjuran
tim medis


Pola elimimasi :
Eliminasi Bab :
Sebelum masuk RS :
lancar, frekwensi 1 x sehari, konsistensi lunak, berwarna
kuning dan tidak ada kelainan, bercak darah (-)




                                                                            16
Setelah masuk RS :
Belum pernah BAB selama dirawat di ruangan RS


Eliminasi Bak :
Sebelum masuk RS :
lancar       dengan     frekwensi      5    x     sehari      (1000-1500      cc),
berwarna       kuning       jernih    dan       tidak     ditemukan    kelainan
lainnya saat berkemih


Setelah masuk RS :
lancar dengan frekwensi 2 x sehari dan banyaknya urine ±
500-1000      cc,     berwarna     kuning   pekat       dan   tidak   ditemukan
kelainan lainnya


Pola istirahat :
Sebelum masuk RS :
kebiasaan tidur siang 2 jam dalam sehari, kebiasaan tidur
malam 8 jam, tidak mengalami kesukaran dalam tidur


Setelah masuk RS :
klien    tidur      siang    2-3     jam   dan    malam    hari   klien    sukar
tidur. Untuk mengatasinya klien berusaha dengan menonton
tv atau menutup mata dengan lengan atas


Pola aktifitas          : klien bekerja yaitu berdagang di depan
                         rumahnya


Kebersihan perorangan :
Sebelum masuk RS :
mandi    2    kali     sehari,     gosok    gigi    tiap      kali    mandi   dan
mencuci rambut 1 kali sehari


Setelah masuk RS :
dilap 2 kali sehari, gosok gigi tidak pernah, cuci rambut
tidak pernah


                                                                                17
  Hambatan dalam personal higiene :
  Terpasangnya iv line kateter pada lengan kiri dan tubuh
  lemah


9. Pemeriksaan penunjang
  Darah : Hb 6,4 gr%




                                                       18
Analisa Data

                                       Kemungkinan
No                 Data                                         Masalah
                                         penyebab
1     Data subjektif :           Anoreksia                   Gangguan
      Klien   mengatakan   tidak akibat                      pemenuhan
      selera makan               kerusakan                   kebutuhan
                                 mukosa saluran              nutrisi      :
      Data objektif :            pencernaan                  kurang    dari
      Diet yang disajikan 2-3                                kebutuhan
      sendok     yang    dimakan                             tubuh
      klien,    diet  M-II   PP,
      klien    terlihat   lemah,
      lesu, tidak bergairah
2     Data subjektif :           Lingkungan                  Gangguan     pola
      Klien   mengatakan   tidak yang     kurang             tidur
      bisa tidur dengan tenang, nyaman
      terutama pada malam hari

      Data objektif :
      Klien     tampak     pucat,
      gelisah,    mata     merah,
      tidur   malam    4-5   jam,
      sering terjaga di malam
      hari
3     Data subjektif :               Keadaan   fisik Gangguan
      Klien    mengeluh     tidak    lemah           aktiftas
      mampu melakukan aktifitas      (kelemahan      sehari-hari
      sehari-hari lagi karena        fisik    secara
      tubuhnya terasa lemah          umum)

      Data objektif :
      Aktifitas klien sehari-
      hari      dibantu     oleh
      keluarga    dan   perawat,
      klien bedrest di tempat
      tidur,      iv     kateter
      terpasang    pada   tangan
      kiri



Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. Gangguan       pemenuhan   kebutuhan      nutrisi     :    kurang     dari
     kebutuhan     tubuh   berhubungan       dengan    Anoreksia        akibat
     kerusakan mukosa saluran pencernaan ditandai dengan Klien
     mengatakan    tidak   selera   makan,    Diet    yang   disajikan     2-3
     sendok yang dimakan klien, diet M-II PP, klien terlihat
     lemah, lesu, tidak bergairah


                                                                            19
  2. Gangguan       pola    tidur    berhubungan    dengan     Lingkungan      yang
     kurang nyaman ditandai dengan Klien mengatakan tidak bisa
     tidur     dengan      tenang,    terutama    pada     malam   hari,      Klien
     tampak pucat, gelisah, mata merah, tidur malam 4-5 jam,
     sering terjaga di malam hari


  3. Gangguan aktiftas sehari-hari berhubungan dengan Keadaan
     fisik lemah (kelemahan fisik secara umum) ditandai dengan
     Klien mengeluh tidak mampu melakukan aktifitas sehari-hari
     lagi karena tubuhnya terasa lemah, Aktifitas klien sehari-
     hari dibantu oleh keluarga dan perawat, klien bedrest di
     tempat tidur, iv kateter terpasang pada tangan kiri




B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA TINDAKAN
  1. Gangguan       pemenuhan        kebutuhan     nutrisi     :    kurang     dari
     kebutuhan       tubuh      berhubungan       dengan     Anoreksia       akibat
     kerusakan mukosa saluran pencernaan ditandai dengan Klien
     mengatakan       tidak    selera    makan,    Diet    yang    disajikan    2-3
     sendok yang dimakan klien, diet M-II PP, klien terlihat
     lemah, lesu, tidak bergairah


     Tujuan     :
     kebutuhan nutrisi          klien dapat terpenuhi          ditandai      dengan
     selera    makan       klien    meningkat,    perubahan    diet    dari    M-II
     menjadi        makanan     biasa,     BB     meningkat,       makanan     yang
     disajikan       habis    dimakan    dan    klien    terlihat    segar    serta
     bersemangat


     Rencana tindakan :
     •   Beri penjelasan tentang pentingnya makanan bagi tubuh
         dan     bagi        penyembuhan        penyakit     klien     (menambah
         pengetahuan         klien    tentang     pentingnya       makanan     bagi
         kesehatan)




                                                                                 20
•   Berikan diet yang bervariasi, seperti nasi + lauk +
    sayur + buah dengan roti dan susu (merangsang selera
    makan klien cari segi visualitas)
•   Sajikan diet dalam keadaan hangat (makanan yang hangat
    tidak membuat klien mual)
•   Berikan   makanan   yang    bervariasi    sesuai     dengan    selera
    klien (makanan yang bervariasi menambah keinginan klien
    untuk makan dari segi visualitas)
•   Berikan diet dalam porsi kecil namun sering (porsi kecil
    tapi   sering     tidak    membuat      klien    kekenyangan     dan
    memberikan    interval     bagi   klien    untuk    istirahat    dan
    menghemat energi)


Implementasi :
•   Menjelaskan     kepada    klien   dan   keluarga    bahwa     makanan
    penting bagi kesehatan sebagai zat tenaga, zat pembangun
    dan zat pengatur
•   Menyajikan    makanan/diet    klien     sesuai     dengan   indikasi
    diet yang dianjurkan bagian gizi
•   Menyajikan makanan saat masih hangat
•   Menyajikan makanan ke hadapan klien dengan porsi kecil
    namun dengan frekwensi sering


Evaluasi :
S    : Klien mengatakan masih belum berselera untuk makan
O    : Diet yang disajikan hanya ¼ porsi yang dimakan klien,
      diet M-II PP, klien terlihat masih lemah, lesu, tidak
      bergairah
A    : kebutuhan nutrisi klien masih belum terpenuhi
P    : pertahankan rencana tindakan dan waspadai peningkatan
      penurunan     selera    makan   klien   yang     drastis,    segera
      laporkan




                                                                       21
2. Gangguan       pola    tidur    berhubungan     dengan    Lingkungan       yang
  kurang nyaman ditandai dengan Klien mengatakan tidak bisa
  tidur      dengan      tenang,   terutama    pada     malam      hari,   Klien
  tampak pucat, gelisah, mata merah, tidur malam 4-5 jam,
  sering terjaga di malam hari


  Tujuan      :
  Pola tidur dapat dipertahankan dengan kriteria klien dapat
  tidur      dengan      tenang    pada    malam   hari,    penampilan     klien
  segar pada pagi hari bangun tidur


  Rencana tindakan :
  •   Kaji faktor penyebab gangguan tidur (mengidentifikasi
      secara dini peningkatan ketidaknyamanan klien)
  •   Ciptakan suasana kamar yang kondusif (suasana kondusif
      memungkinkan klien untuk lebih tenang beristirahat)
  •   Batasi      pengunjung       masuk   kamar    klien    hanya     pada   jam
      bertamu saja (kepadatan ruang menimbulkan kesan terlalu
      sempit dan ribut)
  •   Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat relaksan
      (membantu klien mudah istirahat untuk menghemat energi
      cadangan)


  Implementasi :
  •   Klien tidak dapat tidur dengan tenang di malam hari
      akibat suasana RS yang ribut dan banyak keluarga klien
      lainnya yang lalu lalang
  •   Menata ruang klien dengan bersih, menggantikan linen dan
      sarung bantal klien setiap pagi dan atau bila kotor,
      mengajurkan kepada keluarga untuk tidak mengganggu klien
      saat    jam     istirahat     dan    membiarkan      klien    beristirahat
      dengan tenang
  •   Membatasi pengujung hanya boleh bertamu pada jam bertamu
      yang ditetapkan oleh RS


                                                                                22
  •   Tim medis menginstruksikan untuk menangguhkan pemberian
      obat relaksan, tapi lakukan tindakan imajinatif


  Evaluasi :
  S    : Klien mengatakan sudah bisa tidur dengan tenang, dan
        pada malam hari agar bisa tidur klien nonton tv dan
        membaca majalah
  O    : Klien      tampak    masih    pucat,       gelisah   berkurang,     mata
        merah, tidur malam 6-7                 jam, terjaga dimalam hari
        berkurang
  A    : pola tidur klien berangsur-angsur membaik
  P    : pertahankan         tindakan         dan     waspadai     peningkatan
        ketidaefektifan pemenuhan kebutuhan klien


3. Gangguan aktiftas sehari-hari berhubungan dengan Keadaan
  fisik lemah (kelemahan fisik secara umum) ditandai dengan
  Klien mengeluh tidak mampu melakukan aktifitas sehari-hari
  lagi karena tubuhnya terasa lemah, Aktifitas klien sehari-
  hari dibantu oleh keluarga dan perawat, klien bedrest di
  tempat tidur, iv kateter terpasang pada tangan kiri


  Tujuan      :
  Aktifitas         sehari-hari       klien     dapat     terpenuhi       dengan
  kriteria        klien mampu     melakukan     secara       mandiri aktifitas
  sehari-hari,        seperti       makan     dan    minum     ditempat    tidur
  dilakukan oleh klien sendiri


  Rencana tindakan :
  •   Kaji faktor yang membuat klien tidak dapat melakukan
      aktifitas           sehari-hari         (mengidentifikasi           tingkat
      kemampuan klien dalam beraktifitas)
  •   Bantu       klien     dalam     memenuhi       kebutuhan     sehari-hari
      (tindakan penghematan energi klien)
  •   Support klien untuk latihan ROM aktif dan pasif ditempat
      tidur (menghindari kekakuan otot dan atropi)

                                                                               23
•   Anjurkan     klien       untuk       merubah    sendiri      posisi     tidur
    minimal     setiap       2   jam     sekali     (menghindari     kerusakan
    integritas jaringan kulit)
•   Anjurkan klien untuk menyatakan kebutuhannya (memotivasi
    klien      untuk     dapat         meminimalkan       pemakaian       energi
    berlebihan)
•   Anjurkan klien untuk melakukan pergerakan dimulai secara
    perlahan-lahan, hindari pergerakan tiba-tiba (pergerakan
    tiba-tiba        dapat       menyebabkan        venous       return     yang
    menyebabkan pecahnya pembuluh darah kapiler pada saluran
    pencernaan)


Implementasi :
•   Klien tidak dapat beraktifitas karena merasa lemah dan
    tidak bertenaga
•   Dalam memenuhi kebutuhan tertentu seperti mandi, BAK,
    dll dibantu oleh perawat dan keluarga
•   Membantu     klien    melakukan        pergerakan      aktif    dan     pasif
    ditempat tidur
•   Klien merubah posisi sendiri dari posisi terlentang ke
    posisi sim/miring kekiri atau kekanan, dan posisi semi
    fowler     dan     fowler     dengan     dibantu      oleh    perawat     dan
    keluarga
•   Menganjurkan klien untuk menyatakan kebutuhannya
•   Menganjurkan klien untuk melakukan pergerakan mulai dari
    yang       perlahan-lahan             dan       menghindari           gerakan
    menghentak/tiba-tiba


Evaluasi :
S    : Klien     mengeluh         tidak     mampu     melakukan      aktifitas
      sehari-hari dengan baik seperti sebelum sakit karena
      tubuhnya masih terasa lemah
O    : Aktifitas klien sehari-hari dibantu oleh keluarga dan
      perawat,       klien       masih    bedrest    di   tempat    tidur,     iv


                                                                               24
     kateter terpasang pada tangan kiri, perubahan posisi
     dilakukan sendiri
A   : kebutuhan sehari-hari klien masih belum terpenuhi
P   : pertahankan tindakan, jangan biarkan klien melakukan
     pergerakan   sendiri   tanpa   dimonitor   perawat   atau
     keluarga




                                                            25
                      CATATAN PERKEMBANGAN




Tgl   Dx          Implementasi                    Evaluasi
09/   1    • Menjelaskan        ulang   S : Klien mengatakan masih
             kepada      klien    dan       belum berselera untuk
01/
             keluarga bahwa makanan         makan     dan    berusaha
02           penting bagi kesehatan         untuk    memakan    habis
             sebagai zat tenaga, zat        dietnya
             pembangun     dan    zat   O : Diet    yang    disajikan
             pengatur                       hanya    ¼   porsi   yang
           • Menyajikan makanan/diet        dimakan klien, diet M-
             klien    sesuai   dengan       II PP, klien terlihat
             indikasi     diet   yang       masih     lemah,    lesu,
             dianjurkan bagian gizi         tidak bergairah
                                        A : kebutuhan nutrisi klien
           • Menyajikan makanan saat
                                            masih belum terpenuhi
             masih hangat
                                        P : pertahankan       rencana
           • Menyajikan makanan ke          tindakan dan waspadai
             hadapan    klien  dengan       peningkatan     penurunan
             porsi     kecil    namun       selera makan klien yang
             dengan frekwensi sering        drastis,           segera
                                            laporkan

09/   2    • Klien sudah dapat tidur S : Klien mengatakan sudah
             dengan tenang di malam       bisa     tidur      dengan
01/
             hari                         tenang, dan pada malam
02         • Ruangan   klien   bersih     hari agar bisa tidur
             dan tenang                   klien   nonton    tv   dan
                                          membaca majalah
           • Mengingatkan      kepada
                                      O : Klien    tampak      masih
             keluarga jam istirahat
                                          pucat,    gelisah     ber-
             klien     agar     tidak
                                          kurang,     mata     tidak
             diganggu
                                          merah lagi, tidur malam
           • Mengingatkan   pengujung     8-9     jam,       terjaga
             untuk     waktu     yang     dimalam     hari     tidak
             terbatas    dan    waktu     pernah lagi
             istirahat klien          A : pola      tidur      klien
                                          membaik
                                      P : pertahankan      tindakan
                                          dan      kaji       faktor
                                          penyebab    wajah    klien
                                          tampak pucat

09/   3    • Menganjurkan       klien S : Klien mengatakan bahwa
             untuk   tidak    terlalu     ia merasa sudah sehat
01/
             banyak              dulu     dan    dapat    bergerak
02           beraktifitas,   terutama     dengan   baik   walaupun
             hal-hal    yang    tidak     masih sedikit lemah
             perlu untuk penghematan
                                                                  26
            tenaga klien              O : Aktifitas klien sehari-
          • Mengajurkan      keluarga     hari masih dibantu oleh
            klien     untuk     tetap     keluarga dan perawat,
            membantu    klien   dalam     klien masih bedrest di
            memenuhi        aktifitas     tempat     tidur,      iv
            sehari-hari                   kateter terpasang pada
          • Membantu            klien     tangan kiri, perubahan
            melakukan      pergerakan     posisi          dilakukan
            aktif      dan      pasif     sendiri
            ditempat tidur            A : kebutuhan    sehari-hari
                                          klien     masih     belum
          • Memonitoring        klien
                                          terpenuhi
            melakukan       perubahan
                                      P : pertahankan     tindakan,
            posisi
                                          jangan   biarkan    klien
          • Menganjurkan        klien     melakukan     pergerakan
            untuk          menyatakan     sendiri tanpa dimonitor
            kebutuhannya                  perawat atau keluarga

10/   1   • Mengingatkan        klien   S : Klien mengatakan masih
            untuk        menghabiskan       belum berselera untuk
01/
            dietnya                         makan     dan    berusaha
02        • Menyajikan makanan/diet         untuk    memakan    habis
            klien    sesuai    dengan       dietnya
            indikasi     diet    yang   O : Diet yang masih ¼ porsi
            dianjurkan bagian gizi          yang    dimakan    klien,
                                            diet   M-II   PP,   klien
          • Menyajikan makanan saat
                                            terlihat masih lemah,
            masih hangat
                                            lesu, tidak bergairah
          • Menyajikan makanan ke       A : kebutuhan nutrisi klien
            hadapan    klien   dengan       masih belum terpenuhi
            porsi     kecil     namun   P : pertahankan       rencana
            dengan frekwensi sering         tindakan dan waspadai
                                            peningkatan     penurunan
                                            selera makan klien yang
                                            drastis,           segera
                                            laporkan

10/   2   • Klien sudah dapat tidur S : Klien mengatakan sudah
            dengan tenang di malam        bisa     tidur     dengan
01/
            hari                          tenang, dan badan sudah
02        • Ruangan    klien   bersih     terasa segar
            dan tenang                O : Klien    tampak     masih
                                          pucat,     klien    tidak
          • Keluarga       mengatakan
                                          gelisah     lagi,    mata
            klien              sedang
                                          tidak       merah/seperti
            beristirahat/tidur
                                          biasa, tidur malam 8-9
            siang    dan     terlihat
                                          jam, tidur siang 2-3
            nyenyak
                                          jam,   terjaga    dimalam
          • Pucat    yang     dialami     hari tidak pernah lagi
            klien disebabkan karena A : pola        tidur     klien
            kadar   Hb   klien   yang     membaik,          masalah
            masih rendah                  teratasi
                                      P : pertahankan      tindakan
                                                                  27
                                            dan      kaji       faktor
                                            penyebab   wajah     klien
                                            tampak pucat

10/   3   • Mengingatkan        klien    S : Klien mengatakan bahwa
            untuk           membatasi        ia merasa sudah sehat
01/
            pemakaian energi yang            dan    dapat     bergerak
02          berlebihan                       dengan   baik    walaupun
          • Mengingatkan     keluarga        masih sedikit lemah
            klien     untuk     tetap    O : Aktifitas klien sehari-
            membantu    klien   dalam        hari masih dibantu oleh
            memenuhi        aktifitas        keluarga dan perawat,
            sehari-hari                      klien masih bedrest di
                                             tempat     tidur,      iv
          • Membantu            klien
                                             kateter terpasang pada
            melakukan      pergerakan
                                             tangan kiri, perubahan
            aktif      dan      pasif
                                             posisi          dilakukan
            ditempat tidur
                                             sendiri
          • Memonitoring        klien    A : kebutuhan    sehari-hari
            melakukan       perubahan        klien     masih     belum
            posisi                           terpenuhi
          • mengingatkan        klien    P : pertahankan     tindakan,
            untuk          menyatakan        jangan   biarkan    klien
            kebutuhannya       kepada        melakukan     pergerakan
            perawat atau keluarga            sendiri tanpa dimonitor
                                             perawat atau keluarga

11/   1   • Mengingatkan         klien   S : Klien     dan     keluarga
            untuk        mengkonsumsi        menyatakan pemahamannya
01/
            makanan    yang   bergizi        tentang         pentingnya
02          sesuai    dengan     pesan       makanan     bergizi   bagi
            dokter selama perawatan          kesembuhan             dan
            di rumah                         kesehatan klien
          • Mengingatkan klien dan       O : Diet    yang     disajikan
            keluarga       pentingnya        masih         ½      porsi
            makanan bergizi untuk            dihabiskan oleh klien
            penyembuhan          klien   A : kebutuhan nutrisi klien
            selama    perawatan     di       masih belum terpenuhi,
            rumah                            perlu           penyuluhan
                                             tentang     perawatan   di
          • Menganjurkan        kepada
                                             rumah      dan     tentang
            keluarga             untuk
                                             makanan bergizi
            menyediakan            dan
                                         P : penyuluhan       kesehatan
            menyajikan        makanan
                                             tentang makanan bergizi
            klien    dirumah     dalam
                                             sebelum klien pulang
            keadaan     hangat     dan
            porsi kecil tapi sering
          • Mengingatkan        kepada
            keluarga    agar    segera
            membawa   klien    ke   RS
            bila terjadi penurunan
            nafsu      makan      yang
            drastis

                                                                    28
11/   3   • Mengingatkan       klien   S : Klien mengatakan bahwa
            untuk          membatasi       ia merasa sudah sehat
01/
            pemakaian energi yang          dan ingin segera pulang
02          berlebihan        selama       ke rumah
            perawatan di rumah         O : Aktifitas klien sehari-
          • Mengingatkan    keluarga       hari masih dibantu oleh
            klien    untuk     tetap       keluarga   dan    perawat
            membantu   klien   dalam       dengan minimal, klien
            memenuhi       aktifitas       dianjurkan istirahat di
            sehari-hari       selama       rumah,     iv     kateter
            dalam    perawatan    di       dihentikan
            rumah                      A : kebutuhan     sehari-hari
                                           klien     masih     belum
          • Mengajurkan     keluarga
                                           terpenuhi,          perlu
            untuk tetap melakukan
                                           perhatian      seterusnya
            tindakan   latihan   ROM
                                           oleh keluarga di rumah
            aktif dan pasif selama
                                       P : penyuluhan      kesehatan
            perawatan di rumah
                                           tentang        pentingnya
                                           penghematan        energi
                                           untuk           mendukung
                                           kesembuhan            dan
                                           kesehatan klien selama
                                           dalam    perawatan     di
                                           rumah    sampai     klien
                                           merasa    sudah    sembuh
                                           betul




                                                                 29
            ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn. H

     DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : PSMBA

      (PERDARAHAN SALURAN MAKANAN BAGIAN ATAS)

DI RUANG MAWAR KELAS II-4 RUMAH SAKIT UMUM IMELDA MEDAN




                      Disusun oleh :


                     IRMAWATI
                       NIM : 20031




        AKADEMI KEPERAWATAN IMELDA MEDAN

                     MEDAN – 2002
                               DAFTAR PUSTAKA




Doenges, ME at.all., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman
        Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien,
        Edisi III, Cetakan I, EGC, Jakarta.


Engram, Barbara at.all., 1999, Medical Surgical Nursing Care
        Plans, Volume 2, Cetakan I, EGC, Jakarta.


Long,     Barbara   S,     1996,    Perawatan     Medikal   Bedah    :   Suatu
        Pendekatan Proses Keperawatan, Jilid II, IAPK-Pajajaran,
        Bandung.


Mansjoer, A at.all., 2001, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I,
        Edisi III, Cetakan IV, Media Aeskulapius FK-UI, Jakarta.


Soeparman, 1995, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi III, Balai
        Penerbit FK-UI, Jakarta.


Tucker,    SM   at.all.,    1998,   Standar     Perawatan   Pasien   :   Proses
        Keperawatan, Diagnosa dan Evaluasi, , Edisi V, Cetakan I,
        EGC, Jakarta.
                       LEMBARAN PERSETUJUAN




  Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Klien Tn. H dengan Gangguan
  Sistem Pencernaan : Perdarahan Saluran Makanan Bagian Atas
(PSMBA) di Ruang Mawar Kelas II-4 Rumah Sakit Umum Imelda     Medan
                       telah disetujui oleh :




                                             Medan,   Januari 2002




                          Disetujui oleh :


        Pembimbing :                  Koordinator Mata Ajaran,




  Hasrat Jaya Ziliwu, S.Kep              Betty Pardosi, AMK




                          Diketahui oleh :
          Direktris Akademi Keperawatan Imelda Medan,




                  Imelda Liana Ritonga, S.Kp

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:1344
posted:2/10/2012
language:Malay
pages:32
mr doen mr doen mr http://bineh.com
About just a nice girl