Clasificación TNM (american Joint Committee
on Cancer)
• Tumor primario (T)
– T0: No evidencia de t. primario
– Tis: In situ. Intramucoso
– T1: Invade submucosa
– T2: Invade muscular propia
– T3: Llega a subserosa o al tejido pericolónico/perirrectal.
• pT3a:
• pT3b: 5-15 mm
– T4: >15 mms por fuera de muscular propia
• Ganglios locorregionales (N)
– N0: No hay iniltración ganglionar
– N1: Metástasis 1-3 ganglios
– N2: Mtx 4 ó más ganglios
Tx: No se puede evaluar el tumor primario
Nx: los ganglios regionales no pueden evaluarse
• Metástasis a distancia Mx: No se puede evaluar la presencia de
– M0: No hay metástasis
– M1: Hay
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ESTADIOS
T N M
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1, T2 N0 M0
Estadio IIA T3 N0 M0
Estadio IIB T4 N0 M0
Estadio IIIA T1, T2 N1 M0
Estadio IIIB T3, T4 N1 M0
Estadio IIIC Cq T N2 M0
Estadio IV Cq T Cq N M1
8
SECUENCIAS
Básicamente se utilizan secuencias TSE T2 de alta
resolución en planos sagital, axial y coronal, teniendo
como referencia el eje longitudinal del recto.
No es necesario la administración de contraste iv.
Gel ecográfico por vía rectal, para una buena
valoración del tumor, sin distender la luz.
Permite una buena valoración de la extensión de la
afectación de la pared intestinal por el tumor, así como
distinguir la recurrencia de la fibrosis.
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¿QUÉ HAY QUE
VALORAR?
ESTADIFICACIÓN LOCAL
• Distancia del polo distal del tumor al plano
del puborrectal, margen anal.
• Longitud del tumor.
• Extensión circunferencial del tumor a
través de la pared rectal (estadio T).
• Relación del tumor con reflexión peritoneal
• Distancia al margen anal externo (línea
pectínea radiológica)
• Integridad del complejo esfinteriano.
• Integridad de elevadores.
• Extensión tumoral al mesorrecto.
• Invasión venosa extramural.
• Invasión de la FMR.
• Adenopatías
• Distancia de adenopatía tumoral a la
fascia
RTM, Resección Mesorrectal Total
Cuando existe compromiso transmural (T2 y T3)
Resección radical en bloque del recto y de la grasa perirrectal que contiene
los nódulos linfáticos regionales
Es el tratamiento quirúrgico de
elección.
Recurrencia inferior al 10%
cuando se usa como único tto.
Los candidatos a RTM necesitan evaluación precisa de la afectación
de la fascia mesorrectal
Cuando existe compromiso de la Fascia Mesorrectal es
mandatoria la RT preoperatoria
Estadificación Preoperatoria T con RM
Identificación y Diferenciación en secuencias T2
de alta resolución
1.
2.
Mucosa y Submucosa, capa hiperintensa interna
Muscularis Propia, capa hipointensa intermedia
Tumor
3. Mesorecto, gruesa capa hiperintensa externa Intensidad de señal intermedia entre
4. Fascia Mesorectal, estructura delgada hipointensa la submusosa/grasa hiperintensas y
la capa muscular hipointensa.
2 1
3
Estadio T1,
Invasión de mucosa y submucosa
Capa muscular respetada con intensidad de señal conservada.
Tratamiento: Resección microquirúrgica endoscópica transanal (MET)
Estadio T2,
Invasión de la capa muscular , aparece engrosada en T2
Sin invasión de la grasa perirrectal.
Afectación parcial de la capa muscular con pérdida de la interfase con capa
submucosa sin dejar de visualizar la fina línea hipointensa en secuencias T2 que
corresponde a la muscular propia.
Neoplasia que compromete la capa muscular pero no invade la grasa
mesorrectal. La FMR aparece demarcando nítidamente el límite del
mesorrecto. Presenta adenopatías.
Tras tratamiento neoadyuvante RT y QT, ha disminuído de tamaño,
Tumor polipoideo en la pared rectal lateral derecha con protrusión en la luz rectal.
a. Es difícil determinar si la pared muscular, que aparece adelgazada, está infiltrada
o no.
b. Invasión de la pared muscular sin infiltración de la grasa perirrectal
En este plano la distancia entre el tumor y el plano del músculo elevador del ano y el
complejo esfinteriano puede determinarse con facilidad
Engrosamiento mural circunferencial
Elevadores conservados
Infiltración de venas extramurales (IVEM)
Asociado a T3 o T4.
El vaso penetra en la pared
del recto en la zona de
infiltración tumoral.
Expansión del vaso.
Intensidad de señal
intravascular similar al
tumor, con expansión del
vaso y contornos
nodulares.
Estadio T3,
Invasión de la grasa perirrectal
Facilmente visualizado en RM dada la diferencia entre la grasa, marcadamente
hiperintensa, y la baja señal del tejido tumoral
Engrosamiento circunferencial
de las paredes del recto.
Con espiculaciones hipointensas
hacia el espesor de la grasa del
mesorrecto.
Contacta con el elevador del ano
derecho, alterando su señal.
Invasión vascular: Pequeños
vasos alrededor del implante.
Adenopatías fuera de la fascia.
Tumor que interrumpe la integridad de la capa muscular
e invade el mesorrecto. FMR íntegra
Los tumores T3 que comprometen la FMR para
efectos prácticos deben ser considerados
como T4
Tumor que interrumpe la integridad de la capa muscular
e invade el mesorrecto y la FMR que aparece
engrosada.
Importante definir el límite del mesorrecto dado por la FMR, y la distancia del
tumor o adenopatías a la FMR.
Los pacientes con margen MRC menor a 5 mm se benefician de QT y RT
previas a la cirugía.
Esta distancia es el marcador más preciso de predicción de recurrencia tras la
cirugía
El riesgo de recurrencia es inversamente proporcional a la distancia del
tumor a la FMR.
Tumor a menos de 5 mms de FMR FMR respetada
TTO NEOADYUVANTE Resección Mesorrectal39
Estadio T4,
Comprometen estructuras vecinas
Engrosamiento
concéntrico de la
pared rectal.
Implante tumoral en el
espesor de la grasa
del mesorrecto (sobre
las 4-5)
Implante que contacta
FMR.
Metástasis hepáticas.
Diseminación ganglionar
A través de dos rutas:
Dos tercios superiores recto: Cadena mesentérica inferior.
Recto inferior: Cadena ilíaca interna.
Si infiltran el canal anal pueden drenar a los ganglios inguinales.
Su valoración por RM se basa en criterios morfológicos tales como
tamaño, forma y contorno de los ganglios, lo que parece insuficiente
tomando en consideración los siguientes hechos:
a. El cáncer rectal frecuentemente desarrolla micrometástasis
ganglionares. En más del 50% casos los ganglios metastáticos miden
menos de 5 mm y se encuentran a menos de 3 cms del tumor.
b. Es imposible distinguir entre ganglios aumentados de tamaño en
forma reactiva, de aquéllos metastásicos.
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Las mayoría de los ganglios metastásicos están a menos de 3
cm del tumor.
Se pueden ver hipointensos, pero no se pueden distinguir de
ganglios reactivos.
Si son > de 5 mms, 53% de probabilidad de ser metastásicos.
Pero el 18% de < 5 mms, son metastásicos.