Teknikat e Ndërhyrjes në Dhimbjen nga Kanceri
Mihal Kërçi MD,
Apostol Vaso MD
First Tirana Mediterranean Cancer Congress,
April 29 – 30, 2011
08:30 – 10:00 Pain & Palliative Session
Teknikat e Ndërhyrjes në Dhimbjen nga Kanceri
Bllokada e dhimbjes me anë të teknikave ndërhyrëse
mund të jetë e dobishme në menazhimin e
dhimbjes së pabindur të fortë.
Në duart më të afta, pacientët me kancer apo
dhimbje chronike do të përfitojnë mjaft nga
trajtimi invaziv i dhimbjes.
Teknikat e Ndërhyrjes në Dhimbjen nga Kanceri
Bllokada e dhimbjes mund të realizohet me anë të:
-injektimit të agjentëve të prapsueshëm-reversibël
-injektimit të agjentëve neurolitik
-përdorimit të teknikave të sakta të dëmtimit hyrës
-përdorimit të modulimit neuroaksial
Teknikat e Ndërhyrjes në Dhimbjen nga Kanceri
Injektimi i agjentëve reversibël:
-anestetikë lokal
-NSAID
-steroide
-opioide
Teknikat e Ndërhyrjes
Anestetikët lokal
-bllokojnë transmetimin e sinjaleve aferente (ngjitës)
-bllokojnë shtimin transmetimit të sinjaleve eferente
(zbritës) të dhimbjes
-efekti zakonisht tejkalon zgjatjen kohore të bllokut
lokal
-përdoren IV, IM, peri dhe intra-artikular, perineural,
epidural, intrathecal
Teknikat e Ndërhyrjes
Anestetiket Lokale
-blloku me ane te anestetikeve lokale siguron
informacion
-diagnostike -prej nga vjen dhimbja
-prognostike –ndikimi i ndërprerjes së qëndrushme
të dhimbjes
-profilaktik –analgjezia parandaluse dhe mbajtja e
homeostazes fiziologjike
-terapeutik –trajton dhmbjen
Teknikat e Ndërhyrjes
Injektimi i NSAID dhe Steroideve
-pakëson mediatorët e inflamacionit
-mund të ketë efekt analgjezik qëndror
-mund të ketë efekt analgjezik lokal
-Përdoret me rrugë IV, IM, peri dhe intra-artikular,
perineural, epidural, intrathecal
Teknikat e Ndërhyrjes
Injektimi i Opiateve
-bllokada e receptoreve mu në vënde të ndryshme
-injektimi neuroaksial siguron qetësim të zgjatur e
shpesh me më pak efekte anësore
-mund të përdoren me rrugë IV, IM, intra-artikulare,
epidurale, intrathekale
Teknikat e Ndërhyrjes
Bllokade e dhimbjes mund të realizohet me anë të:
-injektimit të agjentëve reversibël
-injektimi i agjentëve neurolitik:
-alkooli
-fenoli
- glicerina
- tretesirë kripe: hipertonike/hipotonike
Teknikat e Ndërhyrjes
Alkooli
-shkakton degjenerim Valerian në nervat periferikë,
rrënjët nervore dhe nervat simpatike
-mund të shkaktojë demielinizim dhe shkatërrim të
kordes gjatë përdorimit intrathekal
-përdoret për neuralgji kraniale, bllok epidural dhe
intrathekal, bllok simpatik
-duhet përqëndrim më i madh se 95% për
neurolizën e plotë,
33% mund të shkaktojë humbje të ndjeshmerisë
Teknikat e Ndërhyrjes
Fenoli
-anestetik lokal me përqendrim të ulët, neurolitik në
përqëndrime të larta
-zakonisht përgatitet e përzier me glicerinë në
përqëndrime nga 4-10%
- hiperbarik në këtë përbërje, që ndikon në
përhapjen gjatë përdorimeve në SNQ
-quhet gjithashtu acid karbolik
-përdoret me rrugë epidurale, ose në nervat
periferike
Teknikat e Ndërhyrjes
Fenoli
-më pak i fuqishëm dhe vepron për një kohë më të
shkurtër se alkooli, 5%fenol = 40%alkool
-shkakton degjenerim Valerian ne varësi nga
përqëndrimi
-mund të shkaktojë ulçeracion nëse jepet në rrugë
subkutane
Teknikat e Ndërhyrjes
Gliceroli
-Tek ne nuk përdoret
-shkaton degjenerim Wallerian
-ka qënë i njohur për neurolizën Gaseriane
-është hiperbarik
Teknikat e Ndërhyrjes
Tretësira kripore Hipertonike ose Hipotonike
-mund të shkaktojë degjenerim të mielinës dhe
aksonolizë (shkrirje të aksonit)
-mund të shkaktojë vetëm bllok reversibël përmes
ënjtjes osmotike të tufës nervore
-përdoret me rrugë epidurale
Teknikat e Ndërhyrjes
Bllokada e dhimbjes mund të realizohet me anë të:
-injektimit të agjentëve reversibël
-injektimit të agjentëve neurolitik
-përdorimit të teknikave të sakta të dëmtimit
(lezionit) hyrës
Teknikat e Ndërhyrjes
Përdorimi i teknikave të sakta të demtimit hyrës
-Dëmtimi me anë të Radiofrekuencave
-Krioanalgjezia
-Proçedurat Neurokirurgjikale
Teknikat e Ndërhyrjes
Dëmtimi me anë të radiofrekuencave
-përdorimi i valëve të vazhdueshme të frekuencave
të radios në amplitudën 1 MHz
-më shumë se 450 C do të shkaktojë dëmtim indor
-mund të arrihen dëmtime preçize
-ekziston rreziku i neuritit
-është i dobishëm në denervimet e fasetave,
dëmtimin e ganglionit Gaserian, kordotomi,
simpatektomi
Teknikat e Ndërhyrjes
Krioanalgjezia
-krijon temperatura rreth -70o C
-mund të arrihen lezione preçise
-rrezik i vogël për neurit
-përdoret në përgjithsi për lezione të nervave
periferikë të lokalizuara mirë, si psh, neuroma,
lezionin e nervave kranial/degëve periferike
Teknikat e Ndërhyrjes
Proçedurat neurokirurgjikale
-kordotomi
-thalmotomi
-dekompresioni i nervit (Janetta)
-heqja e gjëndrës pituitare (ablation)
Teknikat e Ndërhyrjes
Bllokada e dhimbjes mund të arrihet me anë të:
-injektimit i agjentëve të prapsueshëm-reversibël
-injektimit i agjenteve neurolitik
-përdorimit të teknikave të sakta të dëmtimit
-përdorimit të modulimit neuroaksial
Teknikat e Ndërhyrjes
Modulimi neuroaksial
-infuzioni epidural
-infuzioni intrathekal
-stimulimi i kordës spinale/trurit
Teknikat e Ndërhyrjes
Infuzionet epidurale luajnë një rol
në menazhimin e gjëndjeve të
dhimbjes së fort atëhere kur
trajtimet e tjera më pak
invazive kanë dështuar ose
kurimi nuk është i mundshëm.
Tani ekzistojnë mjaft ilaçe-barna
që përdoren për infuzion në
hapsirën epidurale
Ekzistojnë katetere perkutanë
epiduralë që përdoren për një
kohë të shkurtër ose të gjatë,
po ashtu ka edhe sisteme
epidurale që mund të Du Pen
implantohen krejtësisht.
Teknikat e Ndërhyrjes
Agjentët epidural human
- Anestetikët lokal-lidokaine, bupivokaine, tetrakaine
-antagonistët e NMDA-ketaminë
-agonistët e GABA - baklofen, midazolam
-agonistet e alfa2-clonidinë
-Opiatet-morfinë, hidromorfone, fentanil, sufentanil,
meperidinë
-Somatostatinat-octreotidi
Teknikat e Ndërhyrjes
Infuzioni intrathekal është në qëndër të menazhimit
me afat të gjatë të dhimbjes nocioceptive të
pabindur dhe asaj neuropatike.
Ekzistojnë shumë ilaçe-barna për infuzionin
intrathekal-janë të njëjtë me ato që përdoren për
epiduralet
Teknikat e Ndërhyrjes
Avantazhet e infuzionit intrathekal mbi atë epidural:
-duhen doza më të vogla
-më pak efekte anësore
-mund të mbulojnë një shkallë me të gjërë të
sindromave të dhimbjes
-më pak dështim me kateterët
Teknikat e Ndërhyrjes
Stimulimi i Kordës Spinale
-Eshtë përdorur këto 30 vitet e fundit
-Mekanizmi i veprimit mund të përfshijë:
1. Teoria e kontrollit të portave –
aktivizimi antidromik i aferenteve A-beta
2. Bllokimi i transmetimit në traktin spinotalamik
3. Shkakton frenim të dhimbjes supraspinale
4. Aktivimi i frenimit central me anë të rrugeve eferente
simpatike
5. Aktivimi i neuromoduluesve endogjen
Teknikat e Ndërhyrjes
Stimulimi i Kordës Spinale
• Ka të bëjë me vendosjen e lidhjeve
elektronike mbi kolonat dorsale të kordës
spinale ose mbi daljet e rrënjëve nervore
dorsale mediale
• Një teknikë epidurale
• Vendoset me rrugë përkutane ose
• laminotomi
Teknikat e Ndërhyrjes
Stimulimi i Kordës Spinale
- Lidhjet epidurale marrin energji nga një paketë
baterish ose nga një neurotransmetues
radiofrekuencash të jashtem
Teknikat e Ndërhyrjes
Teknikat e Ndërhyrjes
Gjëndjet që trajtohem me stimulim të kordës spinale ose infuzion intrathekal ose te dyja
Krames
Teknikat e Ndërhyrjes – Teknika te Veçanta
Siç e kemi parë më përpara, sistemi nervor
simpatik transmeton, modulon ose shton shumë
gjëndje dhimbjesh
Ganglionet Simpatike
Teknikat Nderhyrese – Teknika te Veçanta
Blloku i Pleksusit Celiak
• Janë ganglionet simpatike
për të gjithë organet
abdominale, përveç zorrës së
trashë që nga pjesa
transverse deri në atë
sigmoide dhe rectumit.
• Merr informacion nocioceptiv
nga organet abdominale
• Eshtë i vendosur në nivelin e
L1, e rrethon arterien celiake
përpara aortës
Blloku i Pleksusit Celiak
• Indikimet:
-si test diagnostik për të diferencuar
dhimbjen abdominale viscerale me atë
somatike.
-për të trajtuar dhimbjen pankreatike
nga pankreatiti akut
-për të trajtuar dhimbjen nga gjëndjet
malinje retroperitoneale ose të
abdomenit të sipërm
Bonica
Blloku i Pleksusit Celiak
Indikimet
-mund të përdoret për të dyja,
dhimbjen abdominale që ka lidhje me kancerin ose
me atë kronike beninje, por që ka sukses më të
madh ne dhimbjen kanceroze
Blloku i Pleksusit Celiak
-Kundraindikimet:
-koagulopatitë
-infeksione lokale, infeksion intrabdominal, ose
sepsis
-nuk duhet përdorur në pacientët me bllokim të
rëndë të zorrëve
-dhimbja abdominale kronike në pacientët që janë
të varur nga ana kimike dhe/ose shfaqin sjellje
kërkuese ndaj drogave
Blloku i Pleksusit Celiak
Teknika të ndryshme janë përshkruar për këtë bllok:
-teknika klasike retrokrurale
-teknika transkrurale
-teknika transaortike
-teknika perkutane anteriore
-teknika intraoperative
Blloku i Pleksusit Celiak
Teknika Retrokrurale – e bërë e
njohur nga Moore, ka qënë
teknika origjinale
-kufizimet përfshijnë rrezikun
e bllokut nervor somatik,
pneumotoraksin, dëmtimin
renal, paralizën,
hipotensionin, kilotoraksin
-kjo mënyre në të vertetë
bllokon të gjithë organet
splanknike
Waldman and
Winnie
Blloku i Pleksusit Celiak
Waldman and Winnie
Blloku i Pleksusit Celiak
Teknika transaortike
Mund të jetë një teknikë e kryer nga një gjilpërë e
vetme
Sukses me të madh sesa teknikat krurale
Me e sigurtë sesa teknikat krurale
Të kemi kujdes nga kalcifikimet e aortës
Aorta është në anën e majtë në nivelin e L1
Blloku i Pleksusit Celiak - Transaortik
Waldman
and Winnie
Blloku i Pleksusit Celiak
Agjentët kimik të përdorur në këtë bllok janë në
përgjithësi anestetikë lokal dhe steroide për
dhimbjen akute pankreatike, anestetikë lokal për
bllokun diagnostik, dhe 50-100% alkool për bllokun
litik.
Kur kryeni këtë bllok, është e mirë të përdoret
fluroskopia dhe CT
Blloku i Pleksusit Celiak
Agjentët kimik të përdorur në këtë bllok janë në
përgjithësi anestetikë lokal dhe steroide për
dhimbjen akute pankreatike, anestetikë lokal për
bllokun diagnostik, dhe 50-100% alkool për bllokun
litik.
Kur kryeni këtë bllok, është e mirë të përdoret
fluroskopia dhe CT
Blloku i Nervit Splanknik
-Blloku i nervit splanknik ofron një
alternativë në lidhje me blloqet
neurolitike celiake me volum të madh
-Rezultatet me te mira jane ne T11
-Duhet të bëhet në të njëjtën kohë me
fluoron dhe CT-në për blloqet litike
-Të njëjtat indikime dhe kundraindikime
si për celiakun
-Kur kyhet me teknikat e
radiofrekuencave, mund të përseritet
deri në infinit në trajtimin e dhimbjes
beninje
Waldman and
Winnie
Blloku i Ganglionit Stellar
Ganglionet stellare janë një shkrirje
mes ganglioneve inferiore
cervikale dhe torakale të para.
Duke u shtrirë mbi kokën e brinjës së
parë, këto ganglione kontrollojnë
kalimin e impulseve simpatike në
drejtim të kokës, qafës dhe
gjymtyrëve të sipërme.
Bonica
Blloku i Ganglionit Stellar
Indikimet:për të diagnostikuar dhe trajtuar
çrregullimet nga koka, qafa, dhe nga ekstremitetet
e sipërme
-iskemia
-Zoster –akute dhe kronike
-sindromat post-traumatike – RSD/CRPS 1 ose 2
-vasospazma postoperative e ekstremitetit të sipërm
-dhimbjen e fort te kokës
Blloku i Ganglionit Stellar
Kundraindikimet:
-antikoagulimi
-pneumotoraksi kontrolateral ose pulmonektomia
-infarkt miokardi i fresket
-Bllok AV i shprehur-shkallës së lartë
Blloku i Ganglionit Stellar
Prova që tregojnë për efektshmeri të bllokut:
-Sindroma e Hoerner: miozë, ptozë, endophtalmos
-injektimi i konjuktivave
-kongjestioni nazal
-rritje prej dy gradësh i temperaturës së
ekstremitetit të sipërm, nëse temperatura para
injektimit ishte < 33o C
Blloku i Ganglionit Stellar
Nderlikimet dhe efektet anësore:
-bllok i perseritur i nervit laringeal
-bllok i nervit frenik
-injektimi intra arterial – krize epileptike dhe emboli
gazore
-injektim intrathekal
-pneumotoraks
-perforim trakeal
Blloku i Ganglionit Stellar – Rruga Alternative
Blloku nervor simpatik paravertebral posterior
torakal:
-kryhet në nivelin e T2
-shmang Hoerner-in
-është i sigurtë për bllokun neurolitik
-rrezik: pneumotoraksi
Blloku Torakal Epidural
Blloku i Pleksusit Hipogastrik Superior (Nervi Presakral)
Ky pleksus perfaqëson bashkimin e zingjirit lumbar
simpatik, të degëve të pleksusit aortik si dhe të
fijeve parasimpatike që vinë nga S2-4
Transmeton ndjeshmërinë e dhimbjes nga të gjitha
strukturat pelvike, duke përfshirë edhe zorrën e
trashë zbritëse (colon desendent) dhe sigmen
Blloku i Pleksusit Hipogastrik Superior (Nervi Presakral)
Indikimet për bllok:
-dhimbje pelvike nga kancer
-ka mundësi të jetë i dobishëm për dhimbjen beninje
të pelvisit
Kundrindikime:
-antikoagulimi
-infeksion lokal ose sistemik
Vendosja: shtrihet mbi promontoriumin sakral
Blloku i Pleksusit Hipogastrik Superior (Nervi Presakral)
L5
L5
L5 Plancarte
Blloku i Pleksusit Hipogastrik Superior (Nervi Presakral)
Plancarte
Blloku i Pleksusit Hipogastrik Superior (Nervi Presakral)
Nderlikimet:
-gjakrrjedhje - hemorragjia
-injektim i paqëllimshëm epidural/intrathekal
-dëmtim i nervit genitofemoral
-mosfunksionim i kontrollit të urinimit, motilitetit të
zorrëve, dhe disfunksion seksual
Blloku Simpatik Lumbar
Zinxhiri simpatik lumbar shtrihet përgjatë kufirit
anterolateral të vetebrave L1-L4
Këto ganglione ekzistojnë në formë “grumbujsh” të
nervave ose ganglionesh të shkrira, me
grumbullimin më të madh në nivelin e disqeve
L2/3 dhe L4/5
Blloku i ganglioneve në nivelin e L2/3 në përgjithësi
do të denerv-ojë aktivitetin eferent simpatik që
shkon në gjymtyrën e poshtme
Blloku Simpatik Lumbar
Cousins and
Bridenbaugh
Blloku Simpatik Lumbar
Waldman and
Winnie
Blloku Simpatik Lumbar
Waldman and
Winnie
Blloku Simpatik Lumbar
Indikimet për Bllokun Simaptik Lumbar:
-pamjaftueshmëri në qarkullimin e gjakut të gjymtyrëve
të poshtme
-herpes zoster
-dhimbje fantome/cungu
-dhimbje urogjenitale
-hiperhidrozë
-pleksit nga rrezatimi
-pushtim tumoral i simpatikut
Blloku Simpatik Lumbar
Kundraindikimet për Bllokun Simpatik Lumbar:
- diateza hemoragjike
- infeksion lokal ose sistemik
Ndërlikime:
- neuralgji genitofemorale, që quhet gjithashtu
neuralgji e L1
- Dëmtim i muskulit Psoas
- Dëmtim ureteral
- Hipotension
- Disfunksion seksual
Blloku Epidural (Peridural)
- Cervical, torakal, lumbar, kaudal
- I vazhdueshëm ose i herëpashershëm
Indikimet:
- për te ndihmuar në kontrollin akut të dhimbjes së
pakontrollueshme
- dëmtimet metastatike të hapësirës epidurale me
shtypje/irritim të nervit
- karcinoma e meningjeve
- fraktura të vertebrave
Blloku Epidural (Peridural)
Indikimet: (vazhdim)
- nevoja për simpatektomi
- radikuliti i nervit spinal
- sëmundja e diskut intervertebral
- zosteri akut apo kronik
- angina e zgjatur – e pabindur
- dhimbja kronike pankreatike
- sindroma pas laminektomisë
Blloku Epidural (Peridural)
Ndërlikimet:
- Hematoma
- Absesi
- Paraplegjia
- Hipotensioni
- Dhimbje koke me origjinë spinale
- Dëmtim i nervit
Blloku Epidural (Peridural)
Blloku Epidural Neurolitik:
Avantazhet në krahasim me neurolizën
subaraknoide përfshijnë
- më pak rrezik për ileus të zorrëve ose retension
urinar, më pak rrezik për iritim të meningjeve, më
pak rrezik për shpërndarjen e padëshiruar
Injeksionet e Fasetave
-Artikulacionet e fasetave janë në mënyrë të qartë burim
dhimbjesh
Modele tipike të referuara të dhimbjes janë sqaruar për
artikulacionet cervikale
Artikulacionet torakale zakonisht japin dhimbje të referuar
lokalisht
Artikulacionet lumbarë shpesh paraqiten me një formë te
referuar të dhimbjes që përkon me segmentin nervor
shoqërues
Terapia me injektim mund të kufizojë dhimbjen në mënyrë
domethënëse
Injektimet e Fasetave
Artikulacionet e fasetave
(zigapofizeale) janë
artikulacione sinoviale
diartrode.
Anatomikisht, ato kufizojnë
lëvizshmërinë e shtyllës
kurrizore dhe shpërndajnë
ngarkesën aksiale në një
zonë më të gjërë.
Injektimet ne Fasetat
Dwyer, Bogduk and
Aprill
Bous
Blloku i Nervit Oksipital
Një degë e C2, ky nerv furnizon me inervim ndjesor
skalpin që nga oksiputi kranial deri në vertex
Indikimet për bllokun e nervit oksipital:
-për të diagnostikuar neuralgjinë oksipitale
-për të trajtuar neuralgjinë oksipitale kronike
Ndërlikimet janë të rralla
Rreziqet: ky bllok mund të lehtësojë dhimbjen që
nuk lidhet direkt me sëmundjen e nervit oksipital
Blloku i Nervit Oksipital
Waldman and Winnie
Bllokada e Nervave Kranial
Injektimet Diagnostike dhe Paliative në ganglionin gaserian,
degët e nervit trigeminal, nervit facial, glosofaringeal, dhe
n. vagus janë përdorur për dekada me radhë për të
trajtuar dhimbjen.
Këto blloqe megjthëse jo të zakonta, mund të jenë tepër të
dobishme në gjëndjet akute të dhimbjes dhe në rastet e
dhimbjes së pabindur
Blloku i Ganglionit Gaserian
Anatomia – ganglioni
është një grumbullim i
fijeve nervore
ndjesore që formojnë
tre deget e nervit
trigeminal.
Blloku i Nervit Trigeminal
Anatomia – është nervi më
i madhi nga të gjithë nervat
kranial, ndjeshmëri fytyrës
dhe 2/3 anteriore të kokës.
Tre ndarje sensore –
V1 oftalmik,
V2 maksillar,
V3 mandibular.
Një degë motore që
bashkohet me ndarjen
mandibulare
Blloku i Nervit Trigeminal
Indikimet për bllokun me anestetik lokal:
-bllok diagnostik
-bllok prognostik
-trajtimi i trizmusit
-lehtësimi i dhimbjes akute
-lehtësimi i zosterit akut
Indikimet për bllokun neurodestruktiv:
-lehtësimi i dhimbjes nga kanceri
-neuralgjia trigeminale
-dhimbja e kokës në forme grumbulli
Gasserian Ganglion Block
Kundraindikimet:
-këto blloqe kryhen vetëm atëhere kur procedurat me pak
invazive kanë dështuar
-infeksion lokal
-sepsis
-koagulopati
-presioni intrakranial (ICP) i shtuar
-çrregullime domethënëse të sjelljes
Gasserian Ganglion Block
Ndërlikimet:
-anestezi e kornesë
-aktivizim i herpes labialis dhe zoster
-disestezi dhe anestezi doloroze
-asimetri faciale
-Sindroma Hoerner
-rënie e lëkurës
-hematome
Neuroliza Periferike per Dhimbjen Kryenece nga Kanceri
Eshtë e përshtatëshme për dhimbjen e rëndë që nuk
largohet megjithë teknikat më pak invazive të përdorura,
Vënde të mundëshme në goditjen e nervit përfshijnë:
-n. trigeminal dhe degët e tij
-n. glosofaringeal
-n. frenik
-pleksusi cervikal/brakial
-nervat somatikë paravertebral
-nervat sakral
-n. supraskapular
-n. femoral
Teknikat e Nderhyrjes
U mundova të paraqes në mënyrë përmbledhëse,
spektrin e gjërë të ndërhyrjeve të mundëshme në
menazhimin e pacientit që është në dhimbje.
FALEMINDERIT