REHABILITACIÓN
RESPIRATORIA EN
CIRUGÍA TORÁCICA
Dra. Bermejo de la Fuente
Servicio de Rehabilitación y Medicina Física
Hospital Universitario de Valladolid
REHABILITACIÓN
RESPIRATORIA
Arte en la práctica médica, dirigido a pacientes
con enfermedad respiratoria, por el que se diseña
un programa individualizado con el objetivo de
que el sujeto pueda alcanzar la máxima
capacidad funcional posible que le permita su
limitación respiratoria.
(Comité de Rehabilitación Respiratoria del American
College of Chest Phisycians, 1974).
REHABILITACIÓN
RESPIRATORIA
Proceso a través del cual los profesionales de la
salud, junto con el paciente y su familia, trabajan
para conseguir una mejoría en la capacidad
funcional y en la calidad de vida relacionada con
la salud respiratoria del paciente, de acuerdo con
sus necesidades físicas, emocionales y sociales.
(Reunión de expertos en RHB Respiratoria).
FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA
Conjunto de técnicas de tipo físico, basadas en el
conocimiento de la fisiopatología respiratoria,
con el fin de prevenir, curar, o algunas veces tan
sólo estabilizar las alteraciones que afectan al
sistema tóraco-pulmonar.
Junto al tratamiento médico pretenden mejorar la
función ventilatoria y respiratoria del organismo.
OBJETIVOS GENERALES
Mantener o conservar, o bien,
recuperar o mejorar la función
ventilatoria.
Prevenir posibles disfunciones respiratorias.
Restituir la función pulmonar.
Mejorar la calidad de vida de los pacientes.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Mejorar el aclaramiento mucociliar (técnicas
de repermeabilización de la vía aérea).
Optimizar la función respiratoria aumentando
la eficacia del trabajo de los músculos
respiratorios y la movilidad de la caja torácica.
Adecuar los mecanismos necesarios para
disminuir la disnea (técnicas de relajación).
Optimizar el patrón ventilatorio en las AVD.
Reentrenamiento al esfuerzo.
RHB RESPIRATORIA
EN CIRUGÍA TORÁCICA
La rehabilitación respiratoria supone un apoyo
muy importante en el tratamiento de los pacientes
que van a ser sometidos a cirugía torácica.
Cualquier toracotomía supone una alteración de
la mecánica ventilatoria. Si se añade una cirugía
de resección pulmonar o la intervención sobre el
diafragma, es aún más necesario restablecer lo
antes posible la función respiratoria.
RHB RESPIRATORIA
EN CIRUGÍA TORÁCICA
Dirigida a las consecuencias de la cirugía:
Respiratorias: obstrucción bronco-alveolar,
modificación de los volúmenes pulmonares,
instalación de compensaciones ventilatorias,
hipotonía costo-diafragmática, neumotórax o
hemoneumotórax, desplazamiento mediastínico.
Ortopédicas: estática raquídea, cintura escapular.
Circulatorias: riesgo tromboembólico.
Dolorosas: parietales, raquídeas y del hombro.
TÉCNICAS DE RHB RESPIRATORIA
Ejercicios diafragmáticos.
Ejercicios de expansión pulmonar.
Drenajes posturales.
Vibraciones.
Clapping.
Tos eficaz.
Relajación.
Control respiratorio.
Readaptación al esfuerzo.
Ejercicios diafragmáticos
Se inicia con una espiración lenta, prolongada,
con labios ligeramente fruncidos hasta que se
retraiga el abdomen. A continuación se realiza una
inspiración profunda con la boca cerrada,
dirigiendo el aire al abdomen.
Según la zona del diafragma que queramos que se
movilice más, colocamos al paciente en decúbito
dorsal (porc. posterior), decúbito lateral derecho
(hemidiafragma dcho) o decúbito lateral izquierdo
(hemidiafragma izqdo).
Ejercicios de expansión pulmonar
Técnica utilizada para que una zona del pulmón
aumente su ventilación (ventilación dirigida).
La posición del paciente debe ser la adecuada para
favorecer la movilización de la zona a tratar y
bloquear el resto del tórax (decúbito contrario).
El terapeuta coloca su mano sobre la zona a tratar y
el paciente inspira lento por la nariz dirigiendo el
aire a esta zona. En la espiración, la mano sigue la
depresión torácica ejerciendo presión al final.
Drenajes posturales
Consiste en colocar al paciente en una posición
capaz de facilitar el aflujo de las secreciones
bronquiales desde los bronquios segmentarios a
los lobares, de éstos a los bronquios principales
y a la tráquea y desde aquí al exterior.
Tras colocar al paciente en la posición adecuada,
hará una respiración pausada con la espiración
alargada. Durante la espiración el fisioterapeuta
puede aplicar vibraciones o clapping.
Vibraciones
Técnica para facilitar el desprendimiento de las
secreciones bronquiales.
El terapeuta coloca su mano en la zona a tratar,
siguiendo la inspiración de forma pasiva; en la
espiración ejerce vibraciones sobre el tórax,
aumentando la presión según se deprime la caja
torácica. Las vibraciones serán rítmicas y
progresivas, ejerciendo la mayor presión cuando
el aire ha salido totalmente del pulmón.
Clapping o percusión
Técnica de masaje vibratorio que facilita el
desprendimiento de las secreciones bronquiales.
A nivel periférico aumenta la contractilidad y el
tono muscular, disminuye la excitabilidad
nerviosa y aumenta la vascularización.
Se realiza con las palmas de las manos huecas y
las muñecas relajadas, aplicando golpes secos,
rítmicos y suaves. No debe provocar dolor ni
realizarse en casos de hemoptisis o alteraciones
de la coagulación.
Tos eficaz
Objetivo: desprender y expulsar las secreciones
bronquiales y aumentar la expansión pulmonar.
Se realiza una inspiración breve, seguida de una
espiración forzada con la glotis cerrada (aumenta
la presión de aire en los pulmones). Cuando la
presión es suficiente, se abre la glotis y se
contraen los músc. espiratorios de modo que el
aire sale a una velocidad suficiente para arrastrar
las materias que obstruyen los bronquios.
Relajación
Previa a cualquier tipo de gimnasia respiratoria.
Objetivo: hacer desaparecer las contracturas
musculares voluntarias, corregir las posturas
anómalas y preparar al paciente para que realice
conscientemente los ejercicios respiratorios.
La posición más favorable es el decúbito supino,
con una almohada bajo la cabeza, otra bajo el
hueco poplíteo y dos pequeñas bajo los brazos.
Control de la respiración
Objetivo: relajar los músculos secundarios de la
respiración y la parte alta del tórax, y utilizar el
músculo principal (diafragma) y la parte baja del
tórax, ventilando lóbulos pulmonares inferiores.
En posición relajada se realizan inspiraciones
suaves sin forzar y espiraciones con los labios
semicerrados, alargando gradualmente la
expulsión de aire. Al expulsar más cantidad de
aire y más lento, las incursiones respiratorias se
hacen más lentas y profundas.
Readaptación al esfuerzo
Objetivo: entrenar al paciente para que pueda
obtener el máximo rendimiento de su capacidad
respiratoria (optimizar su C.V.) y conseguir la
recuperación total.
Se inicia con ejercicios físicos de extremidades
superiores, columna, caja torácica y músculos
respiratorios, acompañados siempre de control de
la respiración. Según mejora la respuesta al
esfuerzo, se les va entrenando para realizar las
AVD con control de la respiración.
RHB RESPIRATORIA
EN CIRUGÍA TORÁCICA
La rehabilitación respiratoria se realiza en fases:
Preoperatorio.
Post-operatorio (inmediato/tardío).
Tratamiento de las posibles complicaciones
post-quirúrgicas.
PREOPERATORIO
Explicar y enseñar al paciente las técnicas y el
porqué de los ejercicios que va a tener que
realizar antes y después de la intervención.
Hacer comprender al paciente lo fundamental
que es una actitud de máxima colaboración
con el terapeuta para que el postoperatorio sea
lo más rápido posible y sin complicaciones.
PREOPERATORIO
Historia clínica:
Tabaco.
Antecedentes respiratorios.
Medicación.
Tolerancia al ejercicio.
Exploración física:
Tórax y sistema músculo-esquelético.
Patrón respiratorio.
Auscultación pulmonar.
PREOPERATORIO
Rehabilitación respiratoria:
Ejercicios de expansión respiratoria localizada.
Higiene bronquial: tos dirigida y glotis abierta.
Aprendizaje de la contención manual local.
Enseñanza del uso de aparatos respiratorios.
Rehabilitación de la estática:
Ejercicios de cintura escapular y columna.
Corrección postural
Ejercicios de relajación.
POST-OPERATORIO
Además de la técnicas de rehabilitación
respiratoria se pueden realizar:
Corrección postural estática y dinámica.
Ejercicios de tronco y columna vertebral.
Ejercicios de extremidades superiores.
Ejercicios de extremidades inferiores.
Masoterapia.
Cuidados intensivos
Indicaciones:
Pacientes sometidos a terapias respiratorias
intensivas (intubación, traqueotomía,
respiración artificial, etc.)
Pacientes de cirugía torácica que requieren
cuidados intensivos o son susceptibles de
desarrollar alteración respiratoria.
Pacientes con ventilación mecánica:
Técnicas de expansión pulmonar.
Drenajes posturales.
Desconexión del respirador
Objetivos:
Conseguir la respiración espontánea del paciente.
Recuperar la mecánica ventilatoria y el ritmo
respiratorio.
Mejorar la potencia muscular.
Evitar las resistencias bronquiales.
Lograr la colaboración del paciente explicando el
objetivo del tratamiento.
Sesiones cortas, según la situación del paciente y
evitando la fatiga.
Desconexión del respirador
Tratamiento:
Toma de conciencia de la respiración.
Ejercicios diafragmáticos.
Espiración lenta, prolongada, labios fruncidos.
Ejercicios de expansión costo-pulmonar.
Técnicas de drenaje y expulsión de secreciones
bronquiales.
Movilización y potenciación de EEII y EESS.
Segmentectomía y lobectomía
Objetivos:
Conseguir la expansión pulmonar.
Evitar la retención de secreciones.
Recuperar la mecánica ventilatoria.
Prevenir deformidades torácicas.
Restablecer la tolerancia al ejercicio.
Segmentectomía y lobectomía
Tratamiento:
Corrección postural. Relajación.
Ejercicios diafragmáticos.
Ejercicios de expansión pulmonar.
Tos eficaz inmovilizando la herida.
Vibraciones torácicas.
Control de la frecuencia respiratoria.
Clapping suave y rítmico alejado de la herida.
Movilización de cintura escapular.
Segmentectomía y lobectomía
Pauta:
El tratamiento se realiza en los momentos de
máxima analgesia.
Dos sesiones diarias.
Entre las sesiones de tratamiento se utilizan
incentivos respiratorios y se aconseja tos
frecuente y respiraciones profundas.
Aconsejar cambios posturales y movilización
precoz.
Decorticación
El tratamiento postoperatorio es igual al de la
lobectomía, insistiendo en los ejercicios de
expansión para conseguir que el lado operado
recupere su movilidad original.
Además el paciente debe practicar ejercicios
de movilización torácica y de extremidades
superiores desde el día siguiente a la retirada
del tubo de drenaje.
Neumonectomías
Postoperatorio inmediato hasta 5º-6º día.
Objetivos:
Evitar la retención de secreciones.
Mantener la ventilación del pulmón sano.
Evitar posturas anómalas por la retracción del
hemitórax operado.
Neumonectomías
Postoperatorio inmediato hasta 5º-6º día.
Tratamiento:
Control y corrección de posturas antiálgicas.
Ejercicios diafragmáticos en decúbito supino.
Tos asistida.
Espiración lenta prolongada.
Evitar el decúbito lateral sobre el hemitórax
contrario a la intervención.
Neumonectomías
Postoperatorio tardío, desde 5º- 6º día.
Ejercicios diafragmáticos en diferentes
posturas, nunca sobre el hemitórax contrario.
Ejercicios de expansión de la caja torácica.
Ejercicios de movilización de la articulación
escápulo-humeral.
Control respiratorio en la marcha.
Entrenamiento y adaptación a su nueva C.V.
Ejercicios suaves de columna.
Neumonectomías
Pauta:
Dos sesiones diarias en el postoperatorio
inmediato.
Al alta hospitalaria se mantendrán en
tratamiento ambulatorio, practicando ejercicios
respiratorios y generales de columna y caja
torácica con control respiratorio, en prevención
de deformidades torácicas importantes y como
medida de entrenamiento al esfuerzo.
Atelectasias
La atelectasia es una de las complicaciones más
frecuentes de la cirugía torácica, habitualmente
provocada por tapones mucosos que dificultan la
ventilación de un segmento, un lóbulo o todo un
pulmón.
Si es provocada por un tapón mucoso o por
hipofunción diafragmática, la RHB precoz es
fundamental en la resolución del cuadro.
Objetivo: restablecer la ventilación de la zona
atelectásica.
Atelectasias
Tratamiento:
Drenaje postural.
Ejercicios de expansión pulmonar selectivos
de la zona afectada.
Vibraciones torácicas sobre la zona afectada.
Tos asistida con presión torácica.
Ejercicios diafragmáticos en decúbito supino
y lateral sobre el lado afecto.
Ejercicios de expansión pulmonar contra
resistencia progresiva.
Clapping.
Atelectasias
Pauta:
Varias sesiones de tratamiento al día hasta que
se compruebe mediante la auscultación y
radiológicamente que se ha restablecido la
ventilación y expansión pulmonares.
La nebulización antes y durante las sesiones
ayudará a desprender las secreciones.
Neumotórax
No iniciar la fisioterapia respiratoria hasta que se
haya insertado un tubo de drenaje.
Objetivos:
Ayudar a la expansión pulmonar.
Prevenir la formación de adherencias.
Evitar el déficit funcional del pulmón.
Evitar el bloqueo del diafragma.
Neumotórax
Tratamiento:
Corrección postural de la escoliosis antiálgica.
Ejercicios diafragmáticos.
Respiración costal baja del lado afecto.
Ejercicios de expansión pulmonar del lado
afecto.
Ejercicios de espiración prolongada.
Tos dirigida.