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									      ARTROSCOPIA

                    DE

            TOBILLO



AUTOR: Dr. Nils Calderón Tejerina




   DIRECCIÓN: La Paz, Bolivia, Casilla 4146.
        Telf:2794817 Cel: 706-14577



                  2002
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                           ARTROSCOPIA DE TOBILLO

       AUTOR: Calderón Tejerina, Nils E.


       RESUMEN
        La artroscopia de tobillo tiene una historia corta, pero con varias patologías,
producidas en el día a día y en actividades deportivas. Esta ha mejorado en el instrumental
y las indicaciones han sido cada vez más específicas, tanto así que actualmente, la
cantidad de artroscopias diagnósticas han disminuido y se realizan más artroscopias
terapéuticas.
        La artroscopia de tobillo actualmente tiene como otras, una curva de
entrenamiento, inversión de material e instrumental, además que cada vez mejoran los
implantes específicos para tobillo. Así también se continua investigando los resultados de
la artroscopia en las fracturas de tobillo.
        En nuestro medio la artroscopia se esta realizando poco a pesar de haber los
pacientes con la patología adecuada y el instrumental mínimo necesario, pero
probablemente la falla esta en el diagnóstico y la indicación, por tanto queremos recalcar
en las indicaciones para esta técnica.
        Se ha realizado artroscopia de tobillo en dos pacientes, con diferentes diagnósticos
de ingreso, con resultados inmediatos y mediatos buenos.


       INTRODUCCIÓN
    El trabajo que presentamos es de tipo descriptivo y de relato de caso , presentando dos
casos de artroscopia de tobillo.
    En 1918 Takagi inicio la artroscopia en cadáveres en la Universidad de Tokio y en 1931
desarrollo el artroscopio de 3,5 mm. (1) Con magnificación de imagen y luz. Burman en
New York examino 100 cadáveres por artroscopia , siendo 3 de ellos en tobillo, por tanto
fue el primero en realizar la artroscopia diagnóstica, concluyo que las aplicaciones clínicas
son limitadas (1, 2). En 1939 Takagi realizo artroscopias en otras articulaciones que no sean
rodilla, una en tobillo(1). En 1969 Watanabe publico el “Atlas de Artroscopia” referido a la
rodilla. En 1974 se forma la Asociación Internacional de Artroscopia, en Pensilvania (1). A
partir de esta década, revoluciono y progreso la artroscopia en todos sus campos (1).
    Puede considerarse cuatro aportes importantes en el desarrollo de la artroscopia de
tobillo. El primero son los artroscopios de fibra de vidrio de alta calidad y 4,5 mm (2). El
segundo avance aparece en 1980, con el sistema de tracción esquelética. Ghul en 1987
desarrollo un mejor sistema pero con tracción esquelética. También se desarrolla
instrumental artroscópico de pequeñas articulaciones. La distracción permite mejor
visibilidad y maniobrabilidad (1, 2). El tercer avance se debe a Watanabe en 1970
desarrollando el artroscopio de 2,7 mm., de 50° y 70° gran angular (1, 2). El cuarto avance
técnico se debe a Yates y Grana con el sistema de tracción no invasiva, lo cual evita las
complicaciones por la distracción (1, 2).


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    La artroscopia de tobillo, tiene ventajas y desventajas (1, 2). La principal ventaja, es la
facilitad de realizar una visión directa de las estructuras intrarticular, es decir cartílago,
sinovial, ligamentos, osteófitos, etc, con mínima invasión, mientras que en una cirugía
abierta tiene que ser realizada una osteotomía del maleolo medial. Otra ventaja es la
cantidad de procedimientos terapéuticos que se pueden realizar, es decir sinovectomía,
remoción de cuerpos libres y osteófitos, biopsias, etc. La otra ventaja es el tipo de post
operatorio que tiene, como menor tiempo de internación, menor agresión quirúrgica, menor
dolor post operatorio, menor tiempo de internación, fisioterapia precoz, etc. (1)
    Las desventajas son las mismas que con otras articulaciones, la posibilidad de
complicaciones como en otras articulaciones. La necesidad de equipos e instrumental, que
además del necesario de la artroscopia de rodilla, son otros accesorios más, lo que aumenta
el costo. Otra desventaja muy importante es la necesidad de personal entrenado, que
además tiene una curve de aprendizaje larga (1).
    Las indicaciones y contraindicaciones de la artroscopia de tobillo han cambiado mucho,
precisamente por la mejora en todos los aspectos, tanto así que ahora se realiza más
artroscopias terapéuticas que diagnósticas. El cambio también se debe a la mejora en el
examen clínico y a los exámenes auxiliares, como Rx, TAC, RMN, etc. (2).
    Las Indicaciones según Ferkel en 541 artroscopias de tobillo, fueron (1):
    1) Lesiones osteocondrales de talus 23,5%, 2) Impingiment (Lesión meniscoide, etc)
21,3%, 3) Condromalacia 7,9%, 4) Inestabilidad ligamentar 7,2%, 5) Degeneración
articular 7,2%,.6) Fracturas agudas 6,5%, 7) Fibrosis 4,8%, 8) Adherencias 4,6%, 9)
Cuerpos libres 3,7%, 10) Osteófitos 3,5%, 11) Sinovitis 3,3%, 12) Otros 7% (1). En general
todas las indicaciones tiene un tratamiento específico y las presentadas son más específicas
que de otros autores que generalizan las mismas.
    Con relación a los procedimientos más practicados han sido en el mismo estudio:
    1) Debridamiento lateral 21,8%, 2) Tratamiento de osteocondritis y “drilling” 19,4%, 3)
Condroplastía 13,3%, 4) Retiro de bridas 6,8%, 5) Retiro de cuerpos libres 5,7%, 6)
Tratamiento de fracturas 5,3%, 7) Artroscopia diagnóstica 5,0%, 8) Sinovectomía 4,3%, 9)
Retiro de osteófitos 4,3%, 10) .Artrodesis de tobillo 2,6%, 11) Otros 11,5%. (1, 3).
    Las contraindicaciones relativas son: artrosis moderada con limitación de movilidad y
disminución de espacio articular, edema severo y estado vascular incierto del pie.
Considerar la distrofia simpático refleja en casos individuales. Las contraindicaciones
absolutas son: Infección localizada de partes blandas o generalizada, artrosis severa. La
artritis séptica, puede ser una indicación de lavado y drenaje de la articulación (1, 2, 4).
    El instrumental para la artroscopia de tobillo es el mismo básicamente que uno para
todas las articulaciones. Puede asociarse otros accesorios como la bomba de infusión,
ópticas de 4,0 mm y 2,7 mm. de 30° y 70°, instrumental de distracción invasivo y no
invasivo, shaver y microshaver con sus respectivas láminas intercambiables, palpadores de
pequeñas articulaciones, pinzas de pequeñas articulaciones y curetas ring, Con respectos
materiales y accesorios específicos de reparación, tenemos a las ancoras, instrumental de
palitos óseos y el compás con sus brocas para tratamiento transmaleolar (1, 2, 4).
    Posición del paciente en decúbito dorsal, con mesa quebrada o piernera (1, 2).
    La técnica quirúrgica propone ocho portales artroscópicos, tres anteriores, tres
posteriores y dos transmaleolares. Los tres anteriores son el antero medial el anterolateral y
el medial, los dos primeros son los más utilizados. Los posteriores son el posteromedial,
posterolateral y transaquileano. Por último los transmaleolares son uno medial y el otro
lateral, poco utilizados (1, 2, 3, 4).


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     De los portales anteriores el medial es poco utilizado por el peligro de lesiones el
paquete neurovascular tibial anterior. De los posteriores el posterolateral es utilizado para
irrigación con frecuencia, pero debe cuidarse la lesión del nervio sural. El posteromedial es
poco utilizado por el peligro de lesionar el paquete neurovascular tibial posterior y el
transquileano prácticamente no se utiliza porque lesiona de hecho el tendón del triceps
sural. Los transmaleolar tiene poca indicación, sobre todo en osteocondritis (1, 2, 3, 4).
     La exploración artroscópica tiene una propedéutica bien determinada en todos los
autores. Esta se basa en 21 puntos, ocho anteriores, seis centrales y siete posteriores (1, 3).
     El post operatorio hay que tomar en cuenta la presión hidrostática mucho mayor que las
otras articulaciones, por tanto debe realizarse vendaje compresivo de las heridas quirúrgicas
durante una semana, además de utilizar férula posterior para analgesia durante una semana
en general, porque puede variar según el procedimiento realizado. La descarga de peso, se
realiza luego de una a dos semanas, dependiendo del procedimiento realizado. La
utilización de crioterapia es muy importante en las dos primeras semanas. La fisioterapia
formal se comienza a las dos semanas de post operatorio, para mejorar fuerza y arco de
movimiento (1, 3, 4).
     El objetivo del trabajo es mostrar la técnica artroscópica que estamos realizando en esta
ocasión específica de dos casos con diferentes diagnósticos. Otro objetivo es mostrar las
ventajas de este procedimiento que son la visualización directa de toda la articulación,
confirmar diagnóstico, menor agresión quirúrgica, recuperación inmediata y mediata más
rápidas, menor tiempo de internación.
     También queremos las complicaciones intra operatorias y post operatorias inmediatas y
mediatas en cada caso hemos tenido.


MATERIAL Y MÉTODOS

        El trabajo realizado es de tipo descriptivo y de relato de caso.
        Presentamos el trabajo en base a dos pacientes, uno de ellos institucional y otro
particular. Ambos pacientes son varones, menores de 20 años. En ambos casos se llena una
hoja padrón, para mostrar sus características pre trans y post operatorias (Anexo 1), con los
datos necesarios.
        El material utilizado es un equipo de artroscopía básico que varia según el centro
médico donde estamos y el material accesorio y específico para esta articulación.
        El artroscopio básico, consta de una cámara, microcámara, óptica de 30º y 4 mm.,
monitor de TV, fuente de luz, fibra óptica, estoquinete de artroscopia, trocar con doble vía,
tetraflux (mangueras para suero de cuatro vías).
        El material accesorio y específico consta de trocares especiales para ingreso de
instrumental, jeringa de 20 cc, venda de gasa, un aparato de shaver (Dyonics), láminas de
shaver (meniscótomo, condrótomo, sinoviótomo y abrasionador, Dyonics), guía multritrac
para LCA (Dyonics) y láminas de electrocoagulador tipo artrocare.




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TÉCNICA
        Paciente en decúbito dorsal, bajo anestesia peridural, con soporte tipo piernera
ginecológica al lado del miembro a operarse. Examen clínico bajo anestesia. Colocación de
torniquete en la raíz del miembro. Limpieza del miembro afectado de raíz del muslo a
dedos del pie, asépsia y antisépsia con alcohol yodado. Colocación de campos, que
permitan movilizar el miembro libremente.
        Se realiza trazado del trayecto de los nervios y tendones principales en la cara
anterior del tobillo con lápiz quirúrgico. Infiltración de 20 cc de solución fisiológica por el
portal medial para distender la articulación. Incisión de aproximadamente 8 mm al lado del
tendón del tibial anterior a nivel de la articulación del tobillo. Introducción del trocar con
doble vía. Por transluminación verificar la entrada del portal lateral, realizando incisión al
nivel escogido y penetración con un trocar plástico, para el palpador.
        Procedemos a inspección de la articulación, como indica la propedéutica
artroscópica del tobillo, en la parte anterior y media. No realizamos la exploración
posterior.
        Pasamos a describir cada caso por separado.

         CASO 1: Paciente con antecedente de esguince de tobillo repetitivo??, hace
¿?meses o años, realizo fisioterapia en ¿??ocasiones, sin mejoría del cuadro, se realizó una
infiltración con metilprednisolona y continuo con fisioterapia, con mejora parcial. En los
exámenes complementarios no se apreciaban lesiones óseas. Se descarto problemas
reumáticos. Con estos antecedentes se propone cirugía artroscópica diagnóstica y de ser
posible terapéutica.
         En la exploración se encuentra gran cantidad de tejido sinovial hipertrófico e
inflamado, por la cronicidad del caso, procedemos a sinovectomia artroscópica con shaver.
Posteriormente realizamos nueva exploración, encontrando tejido fibroso hipertrófico a
nivel de la tibiofibular inferior y que entraba en la articulación tibio talar como si fuera una
plica. Se concluye que es una “lesión meniscoide”. Procedemos a la retirada del mismo en
base a pinzas basket artroscópicas y shaver. Por último testamos la estabilidad de la
articulación del tobillo, no encontrando más alteraciones. Lavado artroscópico, sutura de
los dos portales, curación plana y vendaje con algodón y venda elástica.
         Marcha con dos muletas dos semanas, la tercera solo una muleta y luego marcha sin
muletas. Comienza fisioterapia a las dos semanas de la cirugía.

         CASO 2: Paciente de 15 años de edad, con antecedente de caída de cinco metros de
altitud y fractura de tobillo izquierdo, tratada en otro servicio. Después de este tiempo
comenzó con dolor a nivel de tobillo, marcha levemente claudicante y según refiere en
ocasiones crépitos. Al examen físico se observa miembro inferior izquierdo acortado, genu
valgo de rodilla contralateral, tobillo izquierdo con retropie en valgo. Radiografías
muestran secuela de lesión fisiaria a nivel de tibia, con valguismo del tobillo a expensas de
la tibia, además consolidación viciosa de peroné y tibia distal, mostrando gran deformidad a
este nivel, disminución del espacio articular tibio talar sobre todo en la parte posterior.
         Discutimos el caso con varios colegas y se decide por el cierre de las fisis de
crecimiento residuales del tobillo izquierdo, artroscopia diagnóstica del tobillo izquierdo,
colocación de fijador externo tipo Ilizarov para alargamiento de miembro inferior izquierdo



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y corrección del valguismo deformante, teniendo en cuenta que la artroscopia diagnóstica
dictara la decisión de artrodesis definitiva artroscópica o intentar dar más tiempo a esta
articulación.
         En la exploración se encuentra gran cantidad de tejido sinovial hipertrófico e
inflamado, por la cronicidad del caso, procedemos a sinovectomia artroscópica con shaver.
En la nueva exploración artroscópica, encontramos cartílago de buena calidad en la parte
anterior y media, y condromalacia de II grado en región posterior, por lo que se decide
intentar salvar la articulación. También encontramos una lesión osteocondral a nivel de
cúpula talar lateral, de 2 cm cuadrado aproximadamente, probablemente aguda, pues el
cartílago estaba desprendido y el hueso subyacente sangrante (antecedente de caída dos días
antes de la cirugía jugando fútbol). Procedemos a retiro del cartílago suelto y drilling con
salserisación de la lesión. No se realiza mosaicoplastía aunque era la indicación ideal por
falta de material y tampoco la fijación del cartílago por la destrucción intensa, además de
falta de material. Lavado artroscópico, sutura de los dos portales, curación plana y vendaje
con algodón y venda elástica. Posteriormente se procede a colocación del fijador externo
tipo Ilizarov.
         Marcha con dos muletas. Comienza fisioterapia a las tres semanas de cirugía.


RESULTADOS
        Los resultados obtenidos los describimos a continuación:
        Dos pacientes masculinos de 18 y 15 años de edad respectivamente, ambos
procedentes de La Paz. Ambos estudiantes el primero universitario el segundo escolar.
Mecanismo de lesión el primero inversión del tobillo el segundo por trauma intenso.
Método de tracción fue utilizando una venda de gaza. Complicaciones intraoperatorias no
hubo material de mosaicoplastía para el segundo caso. Complicaciones post operatorias en
el primer caso no hubo, en el segundo hasta el momento no hubo. Tiempo de internación
dos días. Post operatorio inmediato con férula el primero y el segundo con fijador externo.
Inicio de vida diaria fue a la 3ra y 2da semana respectivamente. Lesiones asociadas fue de
sinovitis hipertrófica crónica en ambos casos, en el segundo caso se asocia condromalacia.

CASO 1: Evolución favorable, el paciente con tres semanas se encontraba con marcha,
aunque aún tenía edemas residuales al final del día, a la cuarta semana marcha normal sin
dolor, en este momento el paciente tuvo que viajar a Rusia por asuntos de estudio, por lo
que perdimos el acompañamiento.

CASO 2: Evolución favorable hasta el momento, tuvo que ser reintervenido a las dos
semanas por consolidación a nivel de osteotomía de alargamiento.


DISCUSIÓN
       La artoscopía ha ido evolucionando rapidamente, 1918 Takagi inicio la artroscopia
en cadáveres en la Universidad de Tokio (1, 4) Luego Burman examino tres tobillos por
artroscopia en cadáveres (1, 2). Posteriormente se presentaron los primeros trabajos de


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artroscopia de tobillo, que fueron mejoran de acuerdo a cuatro grandes avances, el primero
con los artroscopios de fibra de vidrio de alta calidad y 4,5 mm. El segundo, fue el sistema
de tracción esquelética. El tercero con el desarrollo del artroscopio de 2,7 mm., de 50° y
70° gran angular y el cuarto es la tracción no invasiva, lo cual evita las complicaciones por
la distracción (1, 2, 4).
        El material accesorio adicional para la artroscopia de tobillo es cada vez más
específico, pero en nuestro medio todavía no podemos contar con todo este (1, 2, 5) pero
con el material que contamos, que es básico y necesario, no hemos tenido dificultad en
realizar estos procedimientos y por tanto no se han presentado complicaciones
intraoperatorias por falta de material.
        La curva de entrenamiento en estos procedimientos es muy larga y se necesita del
equipo e instrumental necesarios, además de tener el instructor, el tiempo y “pacientes”
necesarios para esto.
        Desde la aparición de la artroscopía se ha mejorado en materiales y técnicas, son
bien conocidas sus ventajas y desventajas, como la necesidad de un equipo de artroscopía y
material accesorio, lo que implica mayor gasto económico del personal de salud y una
curva de aprendizaje que es lenta.
        Los diagnósticos son en ambos pacientes son los más comunes y las indicaciones
más frecuentes en relación a la literatura (1, 2, 4).
        El sistema de tracción que nosotros utilizamos es un poco rústico, pero utilizado por
todos, es un tipo de vendaje especial que se realiza a nivel del retro y mediopie (1). Los
portales de artroscopia que realizamos son los más utilizados, aunque nosotros no
utilizamos el portal posterior para irrigación y preferimos el mismo portal anterior con un
trocar de doble vía para infusión y aspiración (1, 2, 4). La exploración artroscópica que
realizamos cumple y realiza los puntos a examinarse recomendados por la literatura, a
excepción del compartimiento posterior debido a que evitamos los portales posterior y
porque no tenemos una óptica de 2,7 mm de diámetro. Aunque en el segundo caso se pudo
realizar pero debido a una falla en el plafond tibial (1, 2).
        Con relación al post operatorio realizamos inmovilización como se recomienda en la
literatura. También realizamos vendaje elástico por dos semanas. Con relación al inicio de
marcha, fisioterapia y vida diaria, puede variar según el diagnóstico, pero en estos casos se
realizó como recomienda la literatura (1, 2).
        Las complicaciones más comunes son las neurológicas 49%, especialmente por falla
técnica, posteriormente las lesiones por el torniquete, lesiones tendinosas, lesiones
iatrogénicas a los ligamentos, lesión iatrogénicas al cartílago articular, ruptura de
materiales, complicaciones por el edema, infusión, etc, luego tenemos el síndrome
compartimental, infecciones superficiales, fracturas de stress, complicaciones por la
tracción esquelética, etc. (1, 2, 4).
        Los esguinces de tobillo un trabajo en población de atletas de la Academia militar
de U.S.A. con 104 lesiones, de las cuales 96 fueron esguinces, 76 de estos fueron esguinces
laterales, los mismos fueron examinados a las 6 semanas y luego a los 6 meses, en este
último reporte todos habían retornado a la actividad física intensa, pero 40% de ellos tenian
síntomas residuales y más del 20% tenían señales de insuficiencia, lo que provocaba
disfunción crónica (6).
        Con relación al diagnóstico de lesión meniscoide, es una secuela de trauma,
provocada por la ruptura del ligamento fibulo talar anterior, que según algunos autores se
introduce la cicatriz hacia dentro de la articulación o que se provoca una cicatriz


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hipertrófica que se introduce en la articulación provocando inflamación y dolor constante
(1, 2, 4). El tratamiento es el retiro de toda esta fibrosis mediante mecanismos motorizados.
(1, 3).
        En el caso de la condromalacia y artritis post traumática de tobillo, el tratamiento es
similar, debe provocarse el sangrado por cualquier método, es decir “drilling”,
salserización, microfracturas, etc, para que haya regeneración de cartílago (1, 3).


CONCLUSIONES:
        Las lesiones operadas son de las más comunes comparadas con la literatura. LA
agresión quirúrgica fue de dos heridas menores a 1 cm. en cada caso. Las complicaciones
ocasionadas no fueron por el procedimiento artroscópico en sí. El tiempo de internación fue
de dos días, que puede considerarse corto en relación al procedimiento realizado. La
inmovilización fue de férula de yeso de acuerdo con la literatura y el retorno a la vida diaria
como el inicio de fisioterapia son más rápidos que con procedimientos abiertos. pueden
considerarse como negativas porque no tuvieron relación con la artroscopia. El tiempo de
cirugía fue menor a dos horas en cada caso y no hubo necesidad de cambiar la técnica.


ANEXO
TABLA 1
Nombre:                                                                    Edad:
Sexo:                                                                      Fecha de consulta:
Ocupación:                                                                 Fecha de Cirugía:
Lugar de Cirugía:                                                          Procedencia:
Deporte Principal:                                                         Tiempo de lesión:

Mecanismo de lesión: ............................................................................................

Actividad en el momento de lesión: ......................................................................

Lesiones asociadas y tratamiento: .........................................................................

Complicaciones intra operatorias: ........................................................................

PO inmediato: ........Vendaje ...............Brace ............Yeso ...........

Tiempo de internación: ............días.

Complicaciones post operatorias inmediatas y mediatas .....................................

Inicio de fisioterapia: ............................................................................................

Inicio de vida diaria: .............................................................................................


Dr. Nils Calderón T.
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BIBLIOGRAFÍA:
1)     Ferkel Richard D. Arthroscopic Surgery The Foot and Ankle.
2)     Stone, JW y Guhl, JF. Artroscopia Diagnóstica de Tobillo. Andrews JR y
       Timmerman LA, Artroscopía. Madrid, España. Marbán S.L..2001. Pag. 425- 432.
3)     Ferkel, RD y Ruland, CM. Artroscopia Quirúrgica de Tobillo. Andrews JR y
       Timmerman LA, Artroscopía. Madrid, España. Marbán S.L..2001. Pag. 433- 450.
4)     Sisk TD. Lesiones de la Rodilla. Crenshaw AH. Campbell Cirugía Ortopédica.
       Buenos Aires, Argentina. 8º Edición. Panamericana 1993. 1400-1631, Tomo 2.
       Miller III RH. Artroscopía de la Extremidad Inferior. Crenshaw AH. Campbell
       Cirugía Ortopédica. Buenos Aires, Argentina. 8º Edición. Panamericana 1993. 1
5)     Day III, FN and Naples JJ. Tarsal Tunnel Syndrome: An Endoscopic Approach with
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6)     Gerber JP, et al. Persistent Disability Associated with Ankle Sprains : A Prospective
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       Arthrodesis: A Comparitive Study. Vol. 20. 6 : 368-374.




Dr. Nils Calderón T.

								
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