PLANOS OCLUSALES I (Dr García)
Maco 28/09
¨el entender el funcionamiento normal es imprescindible para tartar patologias¨
Los planos oclusales son solo una parte del tratamiento. El tratamiento incluye:
Tto sintomático:
Dieta blanda
Calor local
Frio
Planos oclusales
Modificacción conductual: hacer el hábito consciente
Terapia medicamentosa: relajantes musculares
Terapia definitiva: Que sería resolver el problema ya sea muscular, articular u oclusal,
vamos a usar el plano para resolver la sintomatologia, pero apenas retiro el aparato, la
sintomatologia regresa. Entonces luego que el plano solucione los sintomas vamos a
instaurar una terapia definitiva, por ejemplo: ortodoncia, desgaste selectivo...
¿Qué es un plano oclusal, férula oclusal o dispositivo oclusal?
Dispositivo con el que provocamos un cambio indirecto (por que no nos metemos
directamente con la oclusión), transitorio (por que se usa por un tiempo determinado) y
mediante este vamos a transformar la oclusión que tiene una persona en otra más normal,
ideal, u otra más estable
¿Cómo funcionan los planos?
Hay 5 mecanismos:
1.. Pacificación neuromuscular
1
Vamos a evitar contactos prematuros, tratando que en el plano coincidan todas las cúspides
de soporte de las piezas inferiores. al evitar estas interferencias oclusales o contactos
prematurosvamos a lograr que la musculatura actúe en forma simétrica, logrando un cierre
con contactos bilaterales y simultáneos
2.. Mejoramiento de las relaciones cráneo mandibulares:
2
La mandibula se relaciona con el cráneo a traves de la articulación dentaria y de las ATMs
y esto va a permitir que la relación fosa cóndilo se presente en una posición más estable,
más fisiológica, en donde el sistema funciona mejor y tiene bastante relación con el primer
mecanismo.
Estando los cóndilos en una posición más fisiológica la musculatura va a funcionar mejor
3.. Aumento de la dimensión vertical oclusal
3
Hace varios años los planos se construían sin sobrepasar el espacio de inoclusión
fisiológico, o sea si el espacio es de 2 mm el plano debía tener como máximo 1,5 mm
Estudios experimentales comparan los resultados de distintos grosores sobre la actividad
electromiográfica:
2 - 1.5mm
4 mm
7-8mm
El plano se usaba 3 horas en el día , toda la noche y por tres semanas
Luego del experimento se observó que los 3 planos reducen la actividad electromiográfica,
la diferencia está en que los 2 más altos lo hacen más rápido (72 horas), en comparación
con el chico (1 semana).
Así se demostró la eficacia de los planos más altos, el de predilección para los tratamientos
es el de 4 mm, por que es más comodo que tener un aparato de 8 mm en la boca, además
este último podría estar estimulando la contracción de los músculos depresores lo que
tampoco es conveniente
4.. Efecto placebo
4
Si el paciente pide un plano se le hace uno que no pase por las cúspides vestibulares, pero sí
por el paladar. Un 40% de estos pacientes se recuperan
5.. disminuir el habito bruxistico
5
CLASIFICACIÓN DE LOS PLANOS
Según su función
plano miorrelajante
planos reposicionadores
planos reductores
planos distractores
planos protectores
Según el autor
plano anterior o de Sved
gig de Lucía
plano de Schulte
Deprogramador anterior de Peter Neff
Planos reposicionadores
Llevan la posición del cóndilo en la fosa a una relación más fisiologica, aquí encotramos
Plano de estabilización (el que estamos haciendo)
Plano posterior o de gelb
Planos reductores
Se refieren a la condición cóndilo disco. Cuando hay una disociación entre ellos el plano
lleva al disco a una posición más posterior
Planos distractores
Van a provocar unaseparación del cóndilo con la fosa. Ej: Plano Pivotante, Plano funcional
distractor de Rocabado
Planos protectores: muy parecido al plano de estabilización
Según su propósito terapéutico
Planos para terapia sintomatológica sin modificación de la posición condilar:
solamente logran una pacificación neuromuscular.
Planos para terapia sintomatológica con modificación de la posición condilar:
pacificación neuromuscular más, reposicionar el cóndilo en una posición más
fisiológica. Por ejemplo el Plano de estabilización
Plano anterior: solo se logra la pacificación de la musculatura, es decir tratamiento de la
sintomatología
Según su cobertura
Total
Parcial
Anterior: de canino a canino
Medio. Tocan los PM
Posterior: tocan los M
Según el material
Rígidos
Semirigidos ¿estampado? con acrílico
resilientes : este u´ltimo estimula más el hábito bruxistico antes de tratarlo
PLANO DE ESTABILIZACION OCLUSAL
Lo que tratamos de hacer es ubicar un artificio entre las piezas dentarias superiores e
inferiores para lograr
Estabilidad oclusal en céntrica
Posición de equilibrio o balance muscular a traves de la cual la mandibula está ajustada
al máxilar superior, contactos simultaneos estables bilaterales y una contracciónmuscular
simultanea favoreciendola armonización del complejo disco condilar y la mejor función de
la musculatura. En este plano de oclusión lo importante es que contacten todas las piezas
dentarias (mínimo 18 puntos)
eliminamos contactos prematuros o interferencias
damos un estado de armonía funcional muscular y articular
Con el plano en oclusión céntrica queremos lograr
puntos de contacto simultaneos, bilaterales y uniformes
menor intensidad de contacto en la zona anterior
tenemos una mejor ubicación de los cóndilos en la cavidad glenoídea
¨estudio de la act electromiográfica ...............................................................¨
Se hace un plano de estabilización completo y se le pide al paciente que en máxima
intercuspidación apriete lo máximo, se mide la AEM de masetero y temporal
Luego seccionarse a nivel de los caninos (incluyendolos), es decir se corta en 3 , se le pone
al paciente la porción anterior, máximo apriete, AEM
Luego los 2 sectores posteriores, máx apriete, se mide
Y por último lo mismo pero en MIC
Resultados:
Act. Electromiografica en masetero y temporal:
La mayor se registró en MIC
En el plano posterior la AEM fue mayor que en de estabilización (completo)
El plano anterior registró la menor AEM de todos
Por lo tanto no podemos llamar al plano de estabilización plano relajador.
Por esto es que los planos anteriores se utilizan para problemas netamente musculares
Cuando tengamos un problema muscular vamos a ocupar un plano anteriorpor periodos
cortos (2 semanas) po que pueden provocar una alteración en la ubicación condilar.
Aparte si se usa mucho tiempo las piezas posteriores tienden a la extrusión por lo tanto el
paciente va a quedar con una mordida abierta
¿Porqué el plano anterior produce relajación neuromuscular?
Por 2 razones
1.. Por efecto de palanca clase III en que se genera la fuerza más cercana al fulcrum
1
y el brazo de carga está más alejado entonces esta es una palanca débil, es como
apretar una pinza????????????????????
2.. Explicación neurofisiologica, se relaciona con los receptores periodontales
2
compuestos:
Al estimular estos mecanorreceptores los estímulos viajan al nucleo mesencefálico y
estimulan la actividad de los depresores e inhiben a la motoneurona que controla los
elevadores.
Entonces por un lado en la zona anterior tenemos menor área radicular y tenemos umbral
de exitación más bajo (en centrales y laterales).
¿Porqué en el plano posterior hay una act EM mayor?
Al estar más cercano al eje de inserción de los músculos en donde se produce la fuerza
Por ejemlo para partir una avellna nosotros lo hacemos con las piezas posteriores (aunque
no con los M sino con los PM por que tienen un área menor por lo tanto pueden ejercer más
fuerza)
Para sujetar un plano anterior se pueden poner retnedores a nivel de los caninos.
Cuando hacemos un plano de estabilización lo importante es que el contacto debe estar en
todas las piezas.
LATEROTRUSION
¿Porqué vamos a utilizar una guía de desoclusión canina y una mesioincisal?
*laterotrusión es el lado que se desplaza hacia fuera y mesiotrusión hacia la linea media*
¨ Influencia de la función de grupo y guía canina sobre los músculos elevadores¨
Aquí tenemos un plano de cobertura total que presenta todos los puntos de contacto.
Se le pide al paciente que haga un apriete máximo con los caninos vis a vis y luego con
función de grupo.
El lado mediotrusivo es el lado de control, se mide AEM de masetero y temporal.
La menor AEM se aprecia en la guia canina.
La guia canina es desarrollar una desoclusión inmediata y progresiva
Inmediata significa que el canino está contactando y al menor movimiento hacia la
lateralidad las otras piezas pierden contacto y en el movimiento contacta solo el canino.
Es progresiva por que va en aumento
PROTRUSION
¿ Porqué vamos a hacer una guia mesioincisal?
¨ Influencia de la guía mesioincisal en los músculos elevadores¨
Con un plano anterior se realiza una guía protrusiva: función de grupo completa (de canino
a canino).
Luego se seccionan los caninos del plano y se realiza la guía protrusiva con los 2 segmentos
que corresponden a los caninos.
A continuación grupo insicivo, donde contactan los 4 insicivos
Para separar los angulos mesioincisales se utilizan láminas de Long.
Se registra la AEM de estas 4 guias en músculo masétero y temporal. La menor actividad se
registro cuando contactan los ángulos mi
PASOS PARA LA CONFECCIÓN DE UN PLANO
En el modelo se alivian con cera las zonas retentivas, se duplica el modelo superior y
sobre el duplicado vamos a poner el plano de cera que luego enviaremos al laboratorio
Montaje de modelo superior con el arco facial.
Registro en cera el cual determina la altura interoclusal, se mide con el gig interpuesto
entre las piezas anteriores
montaje del modelo inferior
Registros de cera en céntrica y exéntrica
modelado del plano de cera
con grafito vamos a marcar todas las cuspides vestibulares o de soporte de las pieza
inferiores para trasladarlos arriba al plano de cera
El contacto de cada cúspide debe ser el punto más alto de la cera (lo que era más
profundo, es decir el fondo de la marca que deja la cúspide al ocluir en la cera, debe
mediante el tallado quedar lo más superficial) luego de encontrar todos los puntos y las
guias
muflado
del laboratorio llega el plano sin pulir, nosotros lo vamos a pulir, pero sin tocar la zona
oclusal
chequear en el articulador y arreglar si es necesario
A continuación se prueba en boca, donde deberian coincidir denuevo, casi no
debieramos hacer ajustes (para eso chequeamos en el articulador)
PLANOS II (Dr Biotti)
Maco 19/10/02
DEPROGRAMACION NEUROMUSCULAR
La deprogramación es un poco controversial, algunos autores dicen que no es una cosa de
llegar y deprogramar, lo que yo puedo hacer es cambiar este engrama, pero la verdad es que
la persona siempre queda con algo en el disco duro.
Deprogramador: es el dispositivo por el cual nosotros borramos la memoria neuromuscular
de los puntos de contacto interoclusales.
La deprogramación es muy útil para lograr relación céntrica articular, si nosotros dejamos
al paciente con el dispositivo por un rato y luego le decimos que cierre, lo que ocurrirá será
que contactara con un solo diente (contacto prematuro)
Nosotros buscamos RC en un tratamiento restaurador o para hacer el estudio de modelos
¿ Porqué deprogramar?
Corregir la relación en céntrica y relaciones intermaxilares
Articulación del modelo inferior
Estudio de desplazamiento en céntrica: Uno de los puntos trascendentes en el estudio de
modelos es el desplazamiento en céntrica, este desplazamiento se valora en trs sentidos:
Sentido vertical: el contacto prematuro nos va a separar la púa de la mesa, este
aumento de la dimensión corresponde al componente vertical. Una persona con 3 ó 4
mm de componente vertical tiene un contacto prematuro severo
Componente anteroposterior: dependiendo del tipo esqueletal del paciente puede ser
más severo, por ejmplo en pacientes con distooclusión puede llegar a 4 mm
Componente lateral: cuando es mayor a 0,5 mm es un factor que puede estar
causando una patología muscular o articular
Muchas veces cuando estos contactos prematuros no son severos no los apreciamos en
boca, por esto es fundamental trabajar con el articulador
Dar oclusión ideal en un plano estabilizador
Conceptos que utilizamos
Programación
Deprogramación
Reprogramación
Engrama neuromuscular: es algo que está aprendido y siempre presente en el
individuo. La recepción del SNC de los distintos cambios ambientales hace que se
programe la musculatura
En el SE hay una serie de receptores, ya sea en el ligamento periodontal, los músculos,
tendones ATM, etc.
Todos los estimulos provenientes de estos receptores llegan al SNC y la información que
llega es influenciada por centros superiores que regulan la respuesta. Este manejo es
constante, el organismo está siempre manteniendo esta posición antigravitacional
Deprogramación neuromuscular: proceso mediante el cual borramos la memoria
neuromuscular o engrama.
Nosotros podemos hacer distintos procedimientos en nuestro paciente de manera de
conseguir una buena RC o medir el fenómeno de salud enfermedad con respecto a lo que es
la neuromusculatura, uno de estos procedimientos es la pacificación neuro muscular.
Pacificación NM: proceso mediante el cual disminuimos la AEM del músculo.
Los deprogramadores anteriores influyen en esta pacificación dependiendo de la altura y el
esquema de oclusión que tengan.
Podemos tambien perseguir un proceso de:
Normalización neuromuscular: proceso mediante el cual buscamos devolver las
condiciones anatómicas y metabolicas normales a la musculatura.
Esto es tema más de los kinesiologos (devolver irrigación, ..)
BASES ANATOMICAS
De alguna forma las bases anatomicas van a determinar este proceso de relación entre el
medio ambiente, el SNC y la respuesta del aparato muscular para mantener la posición.
Es fundamental en nuestro campo conocer el trigemino
Recordatorio:
Receptores
Mecánicos
Térmicos
Propioceptivos
nociceptivos
Via sensitiva: V1 y V2, V3 es mixto
Via motora: V3
el origen aparente del V está en el sector lateral de la protuberancia anular, en el
límite con los pedúnculos cerebelosos medios. Desde su salida se distinguen 2 raices
una gruesa sensitiva y una delgada motora
Receptores
Exteroceptores
tacto
presión
termoceptores
receptores de dolor
dentario tanto pulpares como periodontales
Propioceptores
Huso neuromuscular
organo tendinoso de Golgi
receptores articulares
Estas fibras sensitivas luego que entran al SNC (por la raiz gruesa) dan información
exteroceptiva, propioceptiva y propioceptiva inconsiente .
La información llega a ciertos nucleos sensitivos, especialmente al nucleo motor o
supratrigeminal, nucleo ................ sensitivo y nucleo sensitivo principal, el ventromedial y
el subnucleodorsomedial.
Sistema motor esqueletal
Esta representado por 4 centros:
Sistema motor lateral: aquel que controla la motricidad dinámica (movimientos
mandibular)
Sistema motor medial: controla la motricidad estática (posición postural
mandibular)
Sistema de los ganglios basales: motricidad automática
Sistema cerebeloso:Motricidad sinérgica. Esto es lo que permite que todos los
músculos funcionen al mismo tiempo dando la fineza de los movimientos. No es capaz
de ordenar un movimiento pero esta regulandolos todos
El nucleo motor controla los siguientes grupos musculares
Musculos maticadores
Musculo periestafilinoexterno
Músculo del martillo
Esto lo hace mediante 2 tipos de motoneuronas
Las alfa: son grandes y de respuesta rápida
Las gamma son más pequeñas y más lentas
Entonces en general en las conexiones del grupo motor tenemos factores que influyen en
nuestro engrama. Actuan sobre los depresores mandibulares todos los centros e
interneuronas que conectan con neuronas de los elevadores. Entonces tenemos un sistema
Motor lateral:
Está dando la movilidad . Tenemos un tono flexor de los músulos depresores
mandibulares que está a cargo de la corteza motora primaria o área 4. Esta área es la
que va a otorgar la fuerza y la dirección de los movimientos . Está subdividida para
cada músculo mandibular
Area premotora , área 6 y 8 que da los movimientos unilaterales, vale decir este
movimiento grueso que se inicio se puede ir ajustando
Area suplementaria. Regula movimientos bilaterales, los más complejos
Conexiones del nucleo motor lateral:
Hacia el nucleo motor medial que es el de la motricidad estática, por lo tanto
incrementa la actividad de los elevadores
Conexiones con los ganglios basales que dan la motricidad automática, influye
sobre la corteza frontal y el sistema motor lateral
Con el sistema cerebeloso
Modifica la motricidad sinérgica, es decir, coordina la acción de los sinergistas y
antagonistas
Compara las ordenes corticales con la acción realizada
Actua influyendo por medio de los nucleos motores
Via final común
Asi uno debe hacer una conclusión con respecto a que la información que viene desde el
ambiente que es procesado por el SNC y la información que puede partir directamente
desde centros corticales ,con mayor o menor voluntad con mayor o menor automatismo
tambien influenciada por el sistema limbico, va atener una llegada a un punto de desición
final que se denomina vía final común.
Sobre las motoneuronas se establecen muchas sin´psis, resultando la vía final común, son
influencias inhibitorias e inhibitorias que compiten para alcanzaar la meta final, y del
balance de estas neuronas se origina la orden definitiva exitatoria e inhibitoria.
Esto además está cambiando constantemente en cada segundo.
Arcos Reflejos trigeminales
Cuando pensamos en deprogramación y reprogramación es fundamental conocer los arcos
reflejos, dentro de ellos encontramos:
Reflejo maseterino
Inervación recíproca
Facilitación monosináptica
Pausa motriz
Reflejo de apertura bucal
*Reflejo maseterino
Cuando uno recibe una presión en el mentón hay un reflejo que hace que los maseteros se
contraigan. Por eso nosotros usamos la técnica del chin point. Usamos un deprogramador
que hace olvidar el engrama habitual, luego despues de haber acompañado a nuestro
paciente en varios movimientos de apertura – cierre y sentimos que está haciendo un arco
de cierre que se repite le damos un pequeño golpe en el mentón que desata el reflejo
maseterino, por medio de la contracción de los maseteros llevamos al condilo a la posición
más medial y anterior dentro de la cavidad glenoídea.
En general los deprogramadores anteriores
Permiten cierto grado de relajación muscularpara ser utilizado en momento del
registro en relación céntrica
Permiten separación a nivel posterior
Permiten relajación neuromusular mayor cuando la altura que logramos sobrepasa el
espacio de inoclusión fisiológica 7,6 mm
* Después el Dr Biotti puso un video sobre la confección de un deprogramador anterior*
PLANOS ESTABILIZADORES
Steven Messing: ¿ Como piensa este caballero que funciona el plano?
Eliminan interferencias oclusales
Estabilizan relaciones dentarias y articulares
Producen estiramiento pasivo de la musculatura que reduce AEM
Disminuye hábitos parafuncionales
Protege de la abrasión
Disminuye la carga articular
Ayudan en el diagnóstico de las alteraciones de la oclusión
Al Doctor Biotti no le gustan 3 de estas explicaciones: el proteger de la abrasión dice que es
de sentido común, disminuir la AEM no todos lo hacen, y disminuir la carga articular no
siempre es así por que al usar un plano en forma ininterrumpida día y noche por más de ¿2?
meses los planos pueden causar remodelación osea articular irreversible
Otros autores dicen que el mecanismo de acción se traduce en 5 teorías:
1. Teoria de la interrupción oclusal
Dice que cambia las relaciones interoclusales que protegen los dientes y el
periodonto de sobrecarga
Crea nuevos patrones y estímulos sensitivos
2. T de la dimensión vertical
Pacientes que han perdido DVO presentan signos y sintomas que el plano anula al
devolver DVO
3. T del realineamiento máxilo mandibular
Dice que mejora la posición mandibular en RC
Hay una reposición ortopédica
Permite una mejor posición miocentrica (simétricos)
4. T de la reposición temporomandibular
Los planos dan una posición concentrica y una reposición a nivel anterior
5. T del reconocimiento cognitivo
Conciencia del daño (conoce como funciona su oclusión con y sin el plano)
Efecto placebo (40% de la eliminación temprana de sintomas y signos)