Docstoc

Formulir PGRI 11-12

Document Sample
Formulir PGRI 11-12 Powered By Docstoc
					                                                       FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI
               Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

KETERANGAN PRIBADI
   NPA PGRI                                : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota                     :

1. Nama Lengkap                            : ANWAR SANUSI
                               *)
2. Jenis Kelamin                           : 1 Laki-laki                              2   Perempuan

3. Tempat/Tanggal Lahir                    : TANGERANG                                                         2 3             0 6          1 9 5 8
                                                                                                                Tgl             Bln               Tahun
                *)
4. Agama                                   : 1 Islam           2   Kristen       3    Katholik          4   Hindu        5     Budha
                                             6    Khong Huchu                    7    Kepercayaan Terhadap Tuhan YME

5. Alamat                                  : Jl. Al Barkah RT. 001/03 No. 29, Rawa Buaya
                                             Kecamatan : Cengkareng                  Kab/Kota : Jakarta Barat
6. Kode Pos                                  1 1 7 4 0
7. No. Telepon
8. No. HP                                    0 8 1 2 8 7 7 4 6 7 1 5
               *)
9. Ijazah                                    0    SMA              1   D-1                    2   D-2               3    D-3
                                             4    S-1              5   S-2                    6   S-3               7    TIDAK DIKETAHUI
KETERANGAN KERJA
10. Tempat Kerja                           : SD NEGERI KAMAL 03 PAGI
           *)
11. Tugas                                  : 1 Kepala Sekolah                                 2   Wakil Kepala Sekolah
    3    Kepala TU                           4    Guru                                        5   Staf TU
    6    Bendahara                           7    Laboran                                     8   Pustakawan
    9    Pengawas Sekolah                    10   Pesuruh/Penjaga Sekolah                 11      Juru Bengkel
    12   Petugas Instalasi                   13   Tutor Keaksaraan                        14      Pamong Pelajar
    15   TLD                                 16   Pengelola PKBM                          17      Pendidik PAUD
    18   Penilik                             19   Instruktur Kursus                       20      Tutor Paket A
    21   Tutor Paket B                       22   Tutor Paket C                           23      Pegawai Dinas Pendidikan
    24   Dosen                               25   Pensiunan

12. Tanggal Mulai Tugas                    : 0 1            1 0        1 9 8 0
                                                 Tgl        Bln               Tahun
                          *)
13. Status PNS                             : 0 Non PNS             1   PNS                    2   CPNS
                     *)
14. Golongan                                 -4   I-A              1   II-A                   5   III-A             9    IV-A          13   IV-E
                                             -3   I-B              2   II-B                   6   III-B             10   IV-B          14   Non PNS
                                             -2   I-C              3   II-C                   7   III-C             11   IV-C
                                             -1   I-D              4   II-D                   8   III-D             12   IV-D

15. Tingkat Sekolah                        : 0 TK                  2   SMP                    4   D-1               6    D-3           8    S-2
                                     *)
   Tempat Mengajar                         : 1 SD                  3   SMA                    5   D-2               7    S-1           9    S-3
                                *)
16. Status Sekolah                         : 1 Negeri              2   Swasta
17. Mengajar                               : Kelas I - VI

                                                                                                   Jakarta,21 September 2011
                                                                                                      Yang Bersangkutan,
            Foto                          Foto
            4x6                           4x6

                                                                                                     ANWAR SANUSI, M.Pd
                                                                                                   NIP : 195806231980101001
   Catatan : *) Beri tanda silang (x) pada kotak yang tersedia ;
ya
                                                       FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI
               Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

KETERANGAN PRIBADI
   NPA PGRI                                : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota                     :

1. Nama Lengkap                            : SRI SUNARSIH
                               *)
2. Jenis Kelamin                           : 1 Laki-laki                              2   Perempuan

3. Tempat/Tanggal Lahir                    : PURWOREJO                                                          0 3            0 3          1 9 5 7
                                                                                                                 Tgl            Bln               Tahun
                *)
4. Agama                                   : 1 Islam           2   Kristen       3    Katholik          4   Hindu        5     Budha
                                             6    Khong Huchu                    7    Kepercayaan Terhadap Tuhan YME

5. Alamat                                  : Prepedan RT. 001/07 No. 19, Kelurahan Kamal
                                             Kecamatan : Kalideres                  Kab/Kota : Jakarta Barat
6. Kode Pos                                  1 1 8 1 0
7. No. Telepon
8. No. HP                                    0 8 1 3 9 9 8 4 1 8 4 9
               *)
9. Ijazah                                    0    SMA              1   D-1                    2   D-2               3    D-3
                                             4    S-1              5   S-2                    6   S-3               7    TIDAK DIKETAHUI
KETERANGAN KERJA
10. Tempat Kerja                           : SD NEGERI KAMAL 03 PAGI
           *)
11. Tugas                                  : 1 Kepala Sekolah                                 2   Wakil Kepala Sekolah
    3    Kepala TU                           4    Guru                                        5   Staf TU
    6    Bendahara                           7    Laboran                                     8   Pustakawan
    9    Pengawas Sekolah                    10   Pesuruh/Penjaga Sekolah                 11      Juru Bengkel
    12   Petugas Instalasi                   13   Tutor Keaksaraan                        14      Pamong Pelajar
    15   TLD                                 16   Pengelola PKBM                          17      Pendidik PAUD
    18   Penilik                             19   Instruktur Kursus                       20      Tutor Paket A
    21   Tutor Paket B                       22   Tutor Paket C                           23      Pegawai Dinas Pendidikan
    24   Dosen                               25   Pensiunan

12. Tanggal Mulai Tugas                    : 0 1           0 4         1 9 8 2
                                                 Tgl        Bln               Tahun
                          *)
13. Status PNS                             : 0 Non PNS             1   PNS                    2   CPNS
                     *)
14. Golongan                                 -4   I-A              1   II-A                   5   III-A             9    IV-A          13   IV-E
                                             -3   I-B              2   II-B                   6   III-B             10   IV-B          14   Non PNS
                                             -2   I-C              3   II-C                   7   III-C             11   IV-C
                                             -1   I-D              4   II-D                   8   III-D             12   IV-D

15. Tingkat Sekolah                        : 0 TK                  2   SMP                    4   D-1               6    D-3           8    S-2
                                     *)
   Tempat Mengajar                         : 1 SD                  3   SMA                    5   D-2               7    S-1           9    S-3
                                *)
16. Status Sekolah                         : 1 Negeri              2   Swasta
17. Mengajar                               : Guru Kelas

                                                                                                          Jakarta, 21 September 2011
                                                                                                              Yang Bersangkutan,
            Foto                          Foto
            4x6                           4x6

                                                                                                               Hj. SRI SUNARSIH
                                                                                                          NIP : 195802031982042001
   Catatan : *) Beri tanda silang (x) pada kotak yang tersedia ;
ya
                                                       FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI
               Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

KETERANGAN PRIBADI
   NPA PGRI                                : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota                     :

1. Nama Lengkap                            : CHAIRONI
                               *)
2. Jenis Kelamin                           : 1 Laki-laki                              2   Perempuan

3. Tempat/Tanggal Lahir                    : JAKARTA                                                            1 5            0 9          1 9 6 2
                                                                                                                 Tgl            Bln               Tahun
                *)
4. Agama                                   : 1 Islam           2   Kristen       3    Katholik          4   Hindu        5     Budha
                                             6    Khong Huchu                    7    Kepercayaan Terhadap Tuhan YME

5. Alamat                                  : Jl. Kebon Kelapa RT. 004/02, Kelurahan Kamal
                                             Kecamatan : Kalideres                   Kab/Kota : Jakarta Barat
6. Kode Pos                                  1 1 8 1 0
7. No. Telepon
8. No. HP                                    0 8 1 3 8 6 5 4 9 9 8 6
               *)
9. Ijazah                                    0    SMA              1   D-1                    2   D-2               3    D-3
                                             4    S-1              5   S-2                    6   S-3               7    TIDAK DIKETAHUI
KETERANGAN KERJA
10. Tempat Kerja                           : SD NEGERI KAMAL 03 PAGI
           *)
11. Tugas                                  : 1 Kepala Sekolah                                 2   Wakil Kepala Sekolah
    3    Kepala TU                           4    Guru                                        5   Staf TU
    6    Bendahara                           7    Laboran                                     8   Pustakawan
    9    Pengawas Sekolah                    10   Pesuruh/Penjaga Sekolah                 11      Juru Bengkel
    12   Petugas Instalasi                   13   Tutor Keaksaraan                        14      Pamong Pelajar
    15   TLD                                 16   Pengelola PKBM                          17      Pendidik PAUD
    18   Penilik                             19   Instruktur Kursus                       20      Tutor Paket A
    21   Tutor Paket B                       22   Tutor Paket C                           23      Pegawai Dinas Pendidikan
    24   Dosen                               25   Pensiunan

12. Tanggal Mulai Tugas                    : 0 1           0 3         1 9 8 5
                                                 Tgl        Bln               Tahun
                          *)
13. Status PNS                             : 0 Non PNS             1   PNS                    2   CPNS
                     *)
14. Golongan                                 -4   I-A              1   II-A                   5   III-A             9    IV-A          13   IV-E
                                             -3   I-B              2   II-B                   6   III-B             10   IV-B          14   Non PNS
                                             -2   I-C              3   II-C                   7   III-C             11   IV-C
                                             -1   I-D              4   II-D                   8   III-D             12   IV-D

15. Tingkat Sekolah                        : 0 TK                  2   SMP                    4   D-1               6    D-3           8    S-2
                                     *)
   Tempat Mengajar                         : 1 SD                  3   SMA                    5   D-2               7    S-1           9    S-3
                                *)
16. Status Sekolah                         : 1 Negeri              2   Swasta
17. Mengajar                               : Guru Kelas

                                                                                                          Jakarta, 21 September 2011
                                                                                                              Yang Bersangkutan,
            Foto                          Foto
            4x6                           4x6

                                                                                                                CHAIRONI, S.Pd
                                                                                                          NIP : 196209151985032007
   Catatan : *) Beri tanda silang (x) pada kotak yang tersedia ;
ya
                                                       FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI
               Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

KETERANGAN PRIBADI
   NPA PGRI                                : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota                     :

1. Nama Lengkap                            : ROSIB
                               *)
2. Jenis Kelamin                           : 1 Laki-laki                              2   Perempuan

3. Tempat/Tanggal Lahir                    : JAKARTA                                                            1 4            0 5          1 9 6 2
                                                                                                                 Tgl            Bln               Tahun
                *)
4. Agama                                   : 1 Islam           2   Kristen       3    Katholik          4   Hindu        5     Budha
                                             6    Khong Huchu                    7    Kepercayaan Terhadap Tuhan YME

5. Alamat                                  : Jl. H. Amat RT. 004/03 No. 33, Kelurahan Kamal
                                             Kecamatan : Kalideres                   Kab/Kota : Jakarta Barat
6. Kode Pos                                      1 1 8 1 0
7. No. Telepon                               0 2 1                 9 1 6 7 7 8 0 3
8. No. HP                                    0 8 2 1 2 2 7 1 2 3 7 9
               *)
9. Ijazah                                    0    SMA              1   D-1                    2   D-2               3    D-3
                                             4    S-1              5   S-2                    6   S-3               7    TIDAK DIKETAHUI
KETERANGAN KERJA
10. Tempat Kerja                           : SD NEGERI KAMAL 03 PAGI
           *)
11. Tugas                                  : 1 Kepala Sekolah                                 2   Wakil Kepala Sekolah
    3    Kepala TU                           4    Guru                                        5   Staf TU
    6    Bendahara                           7    Laboran                                     8   Pustakawan
    9    Pengawas Sekolah                    10   Pesuruh/Penjaga Sekolah                 11      Juru Bengkel
    12   Petugas Instalasi                   13   Tutor Keaksaraan                        14      Pamong Pelajar
    15   TLD                                 16   Pengelola PKBM                          17      Pendidik PAUD
    18   Penilik                             19   Instruktur Kursus                       20      Tutor Paket A
    21   Tutor Paket B                       22   Tutor Paket C                           23      Pegawai Dinas Pendidikan
    24   Dosen                               25   Pensiunan

12. Tanggal Mulai Tugas                    : 0 1           0 3         1 9 8 5
                                                 Tgl        Bln               Tahun
                          *)
13. Status PNS                             : 0 Non PNS             1   PNS                    2   CPNS
                     *)
14. Golongan                                 -4   I-A              1   II-A                   5   III-A             9    IV-A          13   IV-E
                                             -3   I-B              2   II-B                   6   III-B             10   IV-B          14   Non PNS
                                             -2   I-C              3   II-C                   7   III-C             11   IV-C
                                             -1   I-D              4   II-D                   8   III-D             12   IV-D

15. Tingkat Sekolah                        : 0 TK                  2   SMP                    4   D-1               6    D-3           8    S-2
                                     *)
   Tempat Mengajar                         : 1 SD                  3   SMA                    5   D-2               7    S-1           9    S-3
                                *)
16. Status Sekolah                         : 1 Negeri              2   Swasta
17. Mengajar                               : Guru Kelas

                                                                                                          Jakarta, 21 September 2011
                                                                                                              Yang Bersangkutan,
            Foto                          Foto
            4x6                           4x6

                                                                                                                R O S I B, S.Pd
                                                                                                          NIP : 196205141985031012
   Catatan : *) Beri tanda silang (x) pada kotak yang tersedia ;
ya
                                                       FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI
               Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

KETERANGAN PRIBADI
   NPA PGRI                                : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota                     :

1. Nama Lengkap                            : YOHANAH SOPIANTI
                               *)
2. Jenis Kelamin                           : 1 Laki-laki                              2   Perempuan

3. Tempat/Tanggal Lahir                    : BOGOR                                                              1 6            0 7          1 9 6 4
                                                                                                                 Tgl            Bln               Tahun
                *)
4. Agama                                   : 1 Islam           2   Kristen       3    Katholik          4   Hindu        5     Budha
                                             6    Khong Huchu                    7    Kepercayaan Terhadap Tuhan YME

5. Alamat                                  : Jl. Prepedan Raya RT. 006/13, Kelurahan Kamal
                                             Kecamatan : Kalideres                   Kab/Kota : Jakarta Barat
6. Kode Pos                                      1 1 8 1 0
7. No. Telepon
8. No. HP                                    0 8 1 5 8 5 9 9 3 8 7 5
               *)
9. Ijazah                                    0    SMA              1   D-1                    2   D-2               3    D-3
                                             4    S-1              5   S-2                    6   S-3               7    TIDAK DIKETAHUI
KETERANGAN KERJA
10. Tempat Kerja                           : SD NEGERI KAMAL 03 PAGI
           *)
11. Tugas                                  : 1 Kepala Sekolah                                 2   Wakil Kepala Sekolah
    3    Kepala TU                           4    Guru                                        5   Staf TU
    6    Bendahara                           7    Laboran                                     8   Pustakawan
    9    Pengawas Sekolah                    10   Pesuruh/Penjaga Sekolah                 11      Juru Bengkel
    12   Petugas Instalasi                   13   Tutor Keaksaraan                        14      Pamong Pelajar
    15   TLD                                 16   Pengelola PKBM                          17      Pendidik PAUD
    18   Penilik                             19   Instruktur Kursus                       20      Tutor Paket A
    21   Tutor Paket B                       22   Tutor Paket C                           23      Pegawai Dinas Pendidikan
    24   Dosen                               25   Pensiunan

12. Tanggal Mulai Tugas                    : 0 1           0 3         1 9 8 6
                                                 Tgl        Bln               Tahun
                          *)
13. Status PNS                             : 0 Non PNS             1   PNS                    2   CPNS
                     *)
14. Golongan                                 -4   I-A              1   II-A                   5   III-A             9    IV-A          13   IV-E
                                             -3   I-B              2   II-B                   6   III-B             10   IV-B          14   Non PNS
                                             -2   I-C              3   II-C                   7   III-C             11   IV-C
                                             -1   I-D              4   II-D                   8   III-D             12   IV-D

15. Tingkat Sekolah                        : 0 TK                  2   SMP                    4   D-1               6    D-3           8    S-2
                                     *)
   Tempat Mengajar                         : 1 SD                  3   SMA                    5   D-2               7    S-1           9    S-3
                                *)
16. Status Sekolah                         : 1 Negeri              2   Swasta
17. Mengajar                               : Guru Kelas

                                                                                                          Jakarta, 21 September 2011
                                                                                                              Yang Bersangkutan,
            Foto                          Foto
            4x6                           4x6

                                                                                                          YOHANAH SOPIANTI, S.Pd.I
                                                                                                          NIP : 196407161986032008
   Catatan : *) Beri tanda silang (x) pada kotak yang tersedia ;
ya
                                                       FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI
               Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

KETERANGAN PRIBADI
   NPA PGRI                                : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota                     :

1. Nama Lengkap                            : UMARNATU
                               *)
2. Jenis Kelamin                           : 1 Laki-laki                              2   Perempuan

3. Tempat/Tanggal Lahir                    : KEBUMEN                                                            2 3            0 9          1 9 7 2
                                                                                                                 Tgl            Bln               Tahun
                *)
4. Agama                                   : 1 Islam           2   Kristen       3    Katholik          4   Hindu        5     Budha
                                             6    Khong Huchu                    7    Kepercayaan Terhadap Tuhan YME

5. Alamat                                  : Puri Permata Blok B 10/22, Cipondoh Makmur
                                             Kecamatan : Cipondoh                   Kab/Kota : Tangerang
6. Kode Pos                                  1 5 1 4 8
7. No. Telepon                               0 8 1 3
8. No. HP                                    0 8 1 3 1 0 2 7 5 5 4 9
               *)
9. Ijazah                                    0    SMA              1   D-1                    2   D-2               3    D-3
                                             4    S-1              5   S-2                    6   S-3               7    TIDAK DIKETAHUI
KETERANGAN KERJA
10. Tempat Kerja                           : SD NEGERI KAMAL 03 PAGI
           *)
11. Tugas                                  : 1 Kepala Sekolah                                 2   Wakil Kepala Sekolah
    3    Kepala TU                           4    Guru                                        5   Staf TU
    6    Bendahara                           7    Laboran                                     8   Pustakawan
    9    Pengawas Sekolah                    10   Pesuruh/Penjaga Sekolah                 11      Juru Bengkel
    12   Petugas Instalasi                   13   Tutor Keaksaraan                        14      Pamong Pelajar
    15   TLD                                 16   Pengelola PKBM                          17      Pendidik PAUD
    18   Penilik                             19   Instruktur Kursus                       20      Tutor Paket A
    21   Tutor Paket B                       22   Tutor Paket C                           23      Pegawai Dinas Pendidikan
    24   Dosen                               25   Pensiunan

12. Tanggal Mulai Tugas                    : 0 2           0 1         1 9 9 3
                                                 Tgl        Bln               Tahun
                          *)
13. Status PNS                             : 0 Non PNS             1   PNS                    2   CPNS
                     *)
14. Golongan                                 -4   I-A              1   II-A                   5   III-A             9    IV-A          13   IV-E
                                             -3   I-B              2   II-B                   6   III-B             10   IV-B          14   Non PNS
                                             -2   I-C              3   II-C                   7   III-C             11   IV-C
                                             -1   I-D              4   II-D                   8   III-D             12   IV-D

15. Tingkat Sekolah                        : 0 TK                  2   SMP                    4   D-1               6    D-3           8    S-2
                                     *)
   Tempat Mengajar                         : 1 SD                  3   SMA                    5   D-2               7    S-1           9    S-3
                                *)
16. Status Sekolah                         : 1 Negeri              2   Swasta
17. Mengajar                               : Pendidikan Agama Budha

                                                                                                          Jakarta, 21 September 2011
                                                                                                              Yang Bersangkutan,
            Foto                          Foto
            4x6                           4x6


                                                                                                               UMARNATU, S.Ag
                                                                                                          NIP : 197209231993011002
   Catatan : *) Beri tanda silang (x) pada kotak yang tersedia ;
ya
                                                       FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI
               Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

KETERANGAN PRIBADI
   NPA PGRI                                : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota                     :

1. Nama Lengkap                            : SRI WURYANINGSIH
                               *)
2. Jenis Kelamin                           : 1 Laki-laki                              2   Perempuan

3. Tempat/Tanggal Lahir                    : KLATEN                                                             1 0            0 9          1 9 6 6
                                                                                                                 Tgl            Bln               Tahun
                *)
4. Agama                                   : 1 Islam           2   Kristen       3    Katholik          4   Hindu        5     Budha
                                             6    Khong Huchu                    7    Kepercayaan Terhadap Tuhan YME

5. Alamat                                  : Jl. Pinus V D6 / No. 15 Pondok Rejeki, Kutabaru
                                             Kecamatan : Pasar Kemis                   Kab/Kota : Tangerang
6. Kode Pos
7. No. Telepon
8. No. HP                                    0 8 1 2 1 8 3 6 3 0 3 6
               *)
9. Ijazah                                    0    SMA              1   D-1                    2   D-2               3    D-3
                                             4    S-1              5   S-2                    6   S-3               7    TIDAK DIKETAHUI
KETERANGAN KERJA
10. Tempat Kerja                           : SD NEGERI KAMAL 03 PAGI
           *)
11. Tugas                                  : 1 Kepala Sekolah                                 2   Wakil Kepala Sekolah
    3    Kepala TU                           4    Guru                                        5   Staf TU
    6    Bendahara                           7    Laboran                                     8   Pustakawan
    9    Pengawas Sekolah                    10   Pesuruh/Penjaga Sekolah                 11      Juru Bengkel
    12   Petugas Instalasi                   13   Tutor Keaksaraan                        14      Pamong Pelajar
    15   TLD                                 16   Pengelola PKBM                          17      Pendidik PAUD
    18   Penilik                             19   Instruktur Kursus                       20      Tutor Paket A
    21   Tutor Paket B                       22   Tutor Paket C                           23      Pegawai Dinas Pendidikan
    24   Dosen                               25   Pensiunan

12. Tanggal Mulai Tugas                    : 0 1           0 1         2 0 0 8
                                                 Tgl        Bln               Tahun
                          *)
13. Status PNS                             : 0 Non PNS             1   PNS                    2   CPNS
                     *)
14. Golongan                                 -4   I-A              1   II-A                   5   III-A             9    IV-A          13   IV-E
                                             -3   I-B              2   II-B                   6   III-B             10   IV-B          14   Non PNS
                                             -2   I-C              3   II-C                   7   III-C             11   IV-C
                                             -1   I-D              4   II-D                   8   III-D             12   IV-D

15. Tingkat Sekolah                        : 0 TK                  2   SMP                    4   D-1               6    D-3           8    S-2
                                     *)
   Tempat Mengajar                         : 1 SD                  3   SMA                    5   D-2               7    S-1           9    S-3
                                *)
16. Status Sekolah                         : 1 Negeri              2   Swasta
17. Mengajar                               : Guru Kelas

                                                                                                          Jakarta, 21 September 2011
                                                                                                              Yang Bersangkutan,
            Foto                          Foto
            4x6                           4x6

                                                                                                           Dra. SRI WURYANINGSIH
                                                                                                          NIP : 196609102008012012
   Catatan : *) Beri tanda silang (x) pada kotak yang tersedia ;
ya
                                                       FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI
               Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

KETERANGAN PRIBADI
   NPA PGRI                                : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota                     :

1. Nama Lengkap                            : YAFNELI
                               *)
2. Jenis Kelamin                           : 1 Laki-laki                              2   Perempuan

3. Tempat/Tanggal Lahir                    : LAMPUNG                                                            2 1            0 1          1 9 7 1
                                                                                                                 Tgl            Bln               Tahun
                *)
4. Agama                                   : 1 Islam           2   Kristen       3    Katholik          4   Hindu        5     Budha
                                             6    Khong Huchu                    7    Kepercayaan Terhadap Tuhan YME

5. Alamat                                  : Jl. Kampung Belakang RT. 003/05 No. 100, Kelurahan Kamal
                                             Kecamatan : Kalideres                  Kab/Kota : Jakarta Barat
6. Kode Pos                                  1 1 8 1 0
7. No. Telepon
8. No. HP                                    0 8 1 2 9 5 7 2 4 7 4
               *)
9. Ijazah                                    0    SMA              1   D-1                    2   D-2               3    D-3
                                             4    S-1              5   S-2                    6   S-3               7    TIDAK DIKETAHUI
KETERANGAN KERJA
10. Tempat Kerja                           : SDN KAMAL 03 PAGI
           *)
11. Tugas                                  : 1 Kepala Sekolah                                 2   Wakil Kepala Sekolah
    3    Kepala TU                           4    Guru                                        5   Staf TU
    6    Bendahara                           7    Laboran                                     8   Pustakawan
    9    Pengawas Sekolah                    10   Pesuruh/Penjaga Sekolah                 11      Juru Bengkel
    12   Petugas Instalasi                   13   Tutor Keaksaraan                        14      Pamong Pelajar
    15   TLD                                 16   Pengelola PKBM                          17      Pendidik PAUD
    18   Penilik                             19   Instruktur Kursus                       20      Tutor Paket A
    21   Tutor Paket B                       22   Tutor Paket C                           23      Pegawai Dinas Pendidikan
    24   Dosen                               25   Pensiunan

12. Tanggal Mulai Tugas                    : 1 7           0 1         2 0 0 3
                                                 Tgl        Bln               Tahun
                          *)
13. Status PNS                             : 0 Non PNS             1   PNS                    2   CPNS
                     *)
14. Golongan                                 -4   I-A              1   II-A                   5   III-A             9    IV-A          13   IV-E
                                             -3   I-B              2   II-B                   6   III-B             10   IV-B          14   Non PNS
                                             -2   I-C              3   II-C                   7   III-C             11   IV-C
                                             -1   I-D              4   II-D                   8   III-D             12   IV-D

15. Tingkat Sekolah                        : 0 TK                  2   SMP                    4   D-1               6    D-3           8    S-2
                                     *)
   Tempat Mengajar                         : 1 SD                  3   SMA                    5   D-2               7    S-1           9    S-3
                                *)
16. Status Sekolah                         : 1 Negeri              2   Swasta
17. Mengajar                               : Guru Kelas

                                                                                                          Jakarta, 21 September 2011
                                                                                                              Yang Bersangkutan,
            Foto                          Foto
            4x6                           4x6

                                                                                                                    YAFNELI

   Catatan : *) Beri tanda silang (x) pada kotak yang tersedia ;
ya
                                                       FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI
               Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

KETERANGAN PRIBADI
   NPA PGRI                                : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota                     :

1. Nama Lengkap                            : RIDWAN SAIDI
                               *)
2. Jenis Kelamin                           : 1 Laki-laki                              2   Perempuan

3. Tempat/Tanggal Lahir                    : JAKARTA                                                            1 2            0 4          1 9 8 1
                                                                                                                 Tgl            Bln               Tahun
                *)
4. Agama                                   : 1 Islam           2   Kristen       3    Katholik          4   Hindu        5     Budha
                                             6    Khong Huchu                    7    Kepercayaan Terhadap Tuhan YME

5. Alamat                                  : Jl. KH. Moh. Rais RT. 006/08, Kelurahan Kamal
                                             Kecamatan : Kalideres                    Kab/Kota : Jakarta Barat
6. Kode Pos                                  1 1 8 1 0
7. No. Telepon                               0 2 1                 5 5 6 1 4 5 6
8. No. HP                                    0 8 9 6 5 4 0 6 7 8 7 3
               *)
9. Ijazah                                    0    SMA              1   D-1                    2   D-2               3    D-3
                                             4    S-1              5   S-2                    6   S-3               7    TIDAK DIKETAHUI
KETERANGAN KERJA
10. Tempat Kerja                           : SD NEGERI KAMAL 03 PAGI
           *)
11. Tugas                                  : 1 Kepala Sekolah                                 2   Wakil Kepala Sekolah
    3    Kepala TU                           4    Guru                                        5   Staf TU
    6    Bendahara                           7    Laboran                                     8   Pustakawan
    9    Pengawas Sekolah                    10   Pesuruh/Penjaga Sekolah                 11      Juru Bengkel
    12   Petugas Instalasi                   13   Tutor Keaksaraan                        14      Pamong Pelajar
    15   TLD                                 16   Pengelola PKBM                          17      Pendidik PAUD
    18   Penilik                             19   Instruktur Kursus                       20      Tutor Paket A
    21   Tutor Paket B                       22   Tutor Paket C                           23      Pegawai Dinas Pendidikan
    24   Dosen                               25   Pensiunan

12. Tanggal Mulai Tugas                    : 0 3           1           2 0 0 5
                                                 Tgl        Bln               Tahun
                          *)
13. Status PNS                             : 0 Non PNS             1   PNS                    2   CPNS
                     *)
14. Golongan                                 -4   I-A              1   II-A                   5   III-A             9    IV-A          13   IV-E
                                             -3   I-B              2   II-B                   6   III-B             10   IV-B          14   Non PNS
                                             -2   I-C              3   II-C                   7   III-C             11   IV-C
                                             -1   I-D              4   II-D                   8   III-D             12   IV-D

15. Tingkat Sekolah                        : 0 TK                  2   SMP                    4   D-1               6    D-3           8    S-2
                                     *)
   Tempat Mengajar                         : 1 SD                  3   SMA                    5   D-2               7    S-1           9    S-3
                                *)
16. Status Sekolah                         : 1 Negeri              2   Swasta
17. Mengajar                               : Pendidikan Agama Islam

                                                                                                          Jakarta, 21 September 2011
                                                                                                              Yang Bersangkutan,
            Foto                          Foto
            4x6                           4x6

                                                                                                            RIDWAN SAIDI, S.Pd.I

   Catatan : *) Beri tanda silang (x) pada kotak yang tersedia ;
ya
                                                       FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI
               Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

KETERANGAN PRIBADI
   NPA PGRI                                : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota                     :

1. Nama Lengkap                            : ATIKAH FITRIAH
                               *)
2. Jenis Kelamin                           : 1 Laki-laki                              2   Perempuan

3. Tempat/Tanggal Lahir                    : JAKARTA                                                            3 0            0 8          1 9 8 1
                                                                                                                 Tgl            Bln               Tahun
                *)
4. Agama                                   : 1 Islam           2   Kristen       3    Katholik          4   Hindu        5     Budha
                                             6    Khong Huchu                    7    Kepercayaan Terhadap Tuhan YME

5. Alamat                                  : Kp. Belakang RT. 003/05 No. 100, Kelurahan Kamal
                                             Kecamatan : Kalideres                   Kab/Kota : Jakarta Barat
6. Kode Pos                                  1 1 8 1 0
7. No. Telepon
8. No. HP                                    0 8 1 8 0 8 5 3 9 4 1 3
               *)
9. Ijazah                                    0    SMA              1   D-1                    2   D-2               3    D-3
                                             4    S-1              5   S-2                    6   S-3               7    TIDAK DIKETAHUI
KETERANGAN KERJA
10. Tempat Kerja                           : SD NEGERI KAMAL 03 PAGI
           *)
11. Tugas                                  : 1 Kepala Sekolah                                 2   Wakil Kepala Sekolah
    3    Kepala TU                           4    Guru                                        5   Staf TU
    6    Bendahara                           7    Laboran                                     8   Pustakawan
    9    Pengawas Sekolah                    10   Pesuruh/Penjaga Sekolah                 11      Juru Bengkel
    12   Petugas Instalasi                   13   Tutor Keaksaraan                        14      Pamong Pelajar
    15   TLD                                 16   Pengelola PKBM                          17      Pendidik PAUD
    18   Penilik                             19   Instruktur Kursus                       20      Tutor Paket A
    21   Tutor Paket B                       22   Tutor Paket C                           23      Pegawai Dinas Pendidikan
    24   Dosen                               25   Pensiunan

12. Tanggal Mulai Tugas                    : 2 0           0 7         2 0 0 4
                                                 Tgl        Bln               Tahun
                          *)
13. Status PNS                             : 0 Non PNS             1   PNS                    2   CPNS
                     *)
14. Golongan                                 -4   I-A              1   II-A                   5   III-A             9    IV-A          13   IV-E
                                             -3   I-B              2   II-B                   6   III-B             10   IV-B          14   Non PNS
                                             -2   I-C              3   II-C                   7   III-C             11   IV-C
                                             -1   I-D              4   II-D                   8   III-D             12   IV-D

15. Tingkat Sekolah                        : 0 TK                  2   SMP                    4   D-1               6    D-3           8    S-2
                                     *)
   Tempat Mengajar                         : 1 SD                  3   SMA                    5   D-2               7    S-1           9    S-3
                                *)
16. Status Sekolah                         : 1 Negeri              2   Swasta
17. Mengajar                               : Seni Budaya dan Keterampilan (SBK)

                                                                                                          Jakarta, 21 September 2011
                                                                                                              Yang Bersangkutan,
            Foto                          Foto
            4x6                           4x6

                                                                                                            ATIKAH FITRIAH, S.Fil.I

   Catatan : *) Beri tanda silang (x) pada kotak yang tersedia ;
ya
                                                       FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI
               Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

KETERANGAN PRIBADI
   NPA PGRI                                : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota                     :

1. Nama Lengkap                            : SUPARTO
                               *)
2. Jenis Kelamin                           : 1 Laki-laki                              2   Perempuan

3. Tempat/Tanggal Lahir                    : KEBUMEN                                                            1 4            0 4          1 9 7 1
                                                                                                                 Tgl            Bln               Tahun
                *)
4. Agama                                   : 1 Islam           2   Kristen       3    Katholik          4   Hindu        5     Budha
                                             6    Khong Huchu                    7    Kepercayaan Terhadap Tuhan YME

5. Alamat                                  : Jl. H. Djairi RT. 007/02, Rawa Buaya
                                             Kecamatan : Cengkareng                                     Kab/Kota : Jakarta Barat
6. Kode Pos                                  1 1 7 4 0
7. No. Telepon                               0 2 1                 5 4 4 0 1 0 1
8. No. HP                                    0 8 1 3 1 7 1 1 3 8 2 2
               *)
9. Ijazah                                    0    SMA              1   D-1                    2   D-2               3    D-3
                                             4    S-1              5   S-2                    6   S-3               7    TIDAK DIKETAHUI
KETERANGAN KERJA
10. Tempat Kerja                           : SD NEGERI KAMAL 03 PAGI
           *)
11. Tugas                                  : 1 Kepala Sekolah                                 2   Wakil Kepala Sekolah
    3    Kepala TU                           4    Guru                                        5   Staf TU
    6    Bendahara                           7    Laboran                                     8   Pustakawan
    9    Pengawas Sekolah                    10   Pesuruh/Penjaga Sekolah                 11      Juru Bengkel
    12   Petugas Instalasi                   13   Tutor Keaksaraan                        14      Pamong Pelajar
    15   TLD                                 16   Pengelola PKBM                          17      Pendidik PAUD
    18   Penilik                             19   Instruktur Kursus                       20      Tutor Paket A
    21   Tutor Paket B                       22   Tutor Paket C                           23      Pegawai Dinas Pendidikan
    24   Dosen                               25   Pensiunan

12. Tanggal Mulai Tugas                    : 1 8           0 7         2 0 0 5
                                                 Tgl        Bln               Tahun
                          *)
13. Status PNS                             : 0 Non PNS             1   PNS                    2   CPNS
                     *)
14. Golongan                                 -4   I-A              1   II-A                   5   III-A             9    IV-A          13   IV-E
                                             -3   I-B              2   II-B                   6   III-B             10   IV-B          14   Non PNS
                                             -2   I-C              3   II-C                   7   III-C             11   IV-C
                                             -1   I-D              4   II-D                   8   III-D             12   IV-D

15. Tingkat Sekolah                        : 0 TK                  2   SMP                    4   D-1               6    D-3           8    S-2
                                     *)
   Tempat Mengajar                         : 1 SD                  3   SMA                    5   D-2               7    S-1           9    S-3
                                *)
16. Status Sekolah                         : 1 Negeri              2   Swasta
17. Mengajar                               : Pendidikan Jasmani Olah Raga dan Kesehatan (PJOK)

                                                                                                          Jakarta, 21 September 2011
                                                                                                              Yang Bersangkutan,
            Foto                          Foto
            4x6                           4x6

                                                                                                                    SUPARTO

   Catatan : *) Beri tanda silang (x) pada kotak yang tersedia ;
ya
                                                       FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI
               Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

KETERANGAN PRIBADI
   NPA PGRI                                : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota                     :

1. Nama Lengkap                            : NOVIYANI
                               *)
2. Jenis Kelamin                           : 1 Laki-laki                              2   Perempuan

3. Tempat/Tanggal Lahir                    : JAKARTA                                                            2 3            1 1          1 9 8 2
                                                                                                                 Tgl            Bln               Tahun
                *)
4. Agama                                   : 1 Islam           2   Kristen       3    Katholik          4   Hindu        5     Budha
                                             6    Khong Huchu                    7    Kepercayaan Terhadap Tuhan YME

5. Alamat                                  : Jl. Mustika RT. 012/07 No. 23, Cengkareng
                                             Kecamatan : Cengkareng                  Kab/Kota : Jakarta Barat
6. Kode Pos                                  1 1 7 1 0
7. No. Telepon                               0 2 1                 5 5 6 1 4 5 6
8. No. HP                                    0 2 1 9 9 2 9 5 8 3 6
               *)
9. Ijazah                                    0    SMA              1   D-1                    2   D-2               3    D-3
                                             4    S-1              5   S-2                    6   S-3               7    TIDAK DIKETAHUI
KETERANGAN KERJA
10. Tempat Kerja                           : SD NEGERI KAMAL 03 PAGI
           *)
11. Tugas                                  : 1 Kepala Sekolah                                 2   Wakil Kepala Sekolah
    3    Kepala TU                           4    Guru                                        5   Staf TU
    6    Bendahara                           7    Laboran                                     8   Pustakawan
    9    Pengawas Sekolah                    10   Pesuruh/Penjaga Sekolah                 11      Juru Bengkel
    12   Petugas Instalasi                   13   Tutor Keaksaraan                        14      Pamong Pelajar
    15   TLD                                 16   Pengelola PKBM                          17      Pendidik PAUD
    18   Penilik                             19   Instruktur Kursus                       20      Tutor Paket A
    21   Tutor Paket B                       22   Tutor Paket C                           23      Pegawai Dinas Pendidikan
    24   Dosen                               25   Pensiunan

12. Tanggal Mulai Tugas                    : 1 2           0 7         2 0 0 4
                                                 Tgl        Bln               Tahun
                          *)
13. Status PNS                             : 0 Non PNS             1   PNS                    2   CPNS
                     *)
14. Golongan                                 -4   I-A              1   II-A                   5   III-A             9    IV-A          13   IV-E
                                             -3   I-B              2   II-B                   6   III-B             10   IV-B          14   Non PNS
                                             -2   I-C              3   II-C                   7   III-C             11   IV-C
                                             -1   I-D              4   II-D                   8   III-D             12   IV-D

15. Tingkat Sekolah                        : 0 TK                  2   SMP                    4   D-1               6    D-3           8    S-2
                                     *)
   Tempat Mengajar                         : 1 SD                  3   SMA                    5   D-2               7    S-1           9    S-3
                                *)
16. Status Sekolah                         : 1 Negeri              2   Swasta
17. Mengajar                               : Bahasa Inggris

                                                                                                          Jakarta, 21 September 2011
                                                                                                              Yang Bersangkutan,
            Foto                          Foto
            4x6                           4x6

                                                                                                               NOVIYANI, S.Pd

   Catatan : *) Beri tanda silang (x) pada kotak yang tersedia ;
ya
                                                         FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI
               Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

KETERANGAN PRIBADI
   NPA PGRI                                : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota                      :

1. Nama Lengkap                            : BANGUN SETYOHADI
                               *)
2. Jenis Kelamin                           : 1 Laki-laki                               2   Perempuan

3. Tempat/Tanggal Lahir                    : JAKARTA                                                             0 8            0 7          1 9 8 1
                                                                                                                  Tgl            Bln               Tahun
                *)
4. Agama                                   : 1 Islam            2   Kristen       3    Katholik          4   Hindu        5     Budha
                                               6    Khong Huchu                   7    Kepercayaan Terhadap Tuhan YME

5. Alamat                                  : Prepedan RT. 001/07 No. 19, Kelurahan Kamal
                                             Kecamatan : Kalideres                  Kab/Kota : Jakarta Barat
6. Kode Pos                                    1 1 8 1 0
7. No. Telepon
8. No. HP                                      0 2 1 6 0 9 4 2 1 0 1
               *)
9. Ijazah                                      0    SMA             1   D-1                    2   D-2               3    D-3
                                               4    S-1             5   S-2                    6   S-3               7    TIDAK DIKETAHUI
KETERANGAN KERJA
10. Tempat Kerja                           : SD NEGERI KAMAL 03 PAGI
           *)
11. Tugas                                  : 1 Kepala Sekolah                                  2   Wakil Kepala Sekolah
    3    Kepala TU                             4    Guru                                       5   Staf TU
    6    Bendahara                             7    Laboran                                    8   Pustakawan
    9    Pengawas Sekolah                      10   Pesuruh/Penjaga Sekolah                11      Juru Bengkel
    12   Petugas Instalasi                     13   Tutor Keaksaraan                       14      Pamong Pelajar
    15   TLD                                   16   Pengelola PKBM                         17      Pendidik PAUD
    18   Penilik                               19   Instruktur Kursus                      20      Tutor Paket A
    21   Tutor Paket B                         22   Tutor Paket C                          23      Pegawai Dinas Pendidikan
    24   Dosen                                 25   Pensiunan

12. Tanggal Mulai Tugas                    : 0 2             0 1        2 0 1 0
                                                   Tgl        Bln              Tahun
                          *)
13. Status PNS                             : 0 Non PNS              1   PNS                    2   CPNS
                     *)
14. Golongan                                   -4   I-A             1   II-A                   5   III-A             9    IV-A          13   IV-E
                                               -3   I-B             2   II-B                   6   III-B             10   IV-B          14   Non PNS
                                               -2   I-C             3   II-C                   7   III-C             11   IV-C
                                               -1   I-D             4   II-D                   8   III-D             12   IV-D

15. Tingkat Sekolah                        : 0 TK                   2   SMP                    4   D-1               6    D-3           8    S-2
                                     *)
   Tempat Mengajar                         : 1 SD                   3   SMA                    5   D-2               7    S-1           9    S-3
                                *)
16. Status Sekolah                         : 1 Negeri               2   Swasta
17. Mengajar                               :

                                                                                                           Jakarta, 21 September 2011
                                                                                                               Yang Bersangkutan,
            Foto                          Foto
            4x6                           4x6

                                                                                                              BANGUN SETYOHADI

   Catatan : *) Beri tanda silang (x) pada kotak yang tersedia ;
ya
                                                         FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI
               Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

KETERANGAN PRIBADI
   NPA PGRI                                : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota                      :

1. Nama Lengkap                            : NURDIN HIDAYAT
                               *)
2. Jenis Kelamin                           : 1 Laki-laki                               2   Perempuan

3. Tempat/Tanggal Lahir                    : TANGERANG                                                           2 4            0 8          1 9 8 4
                                                                                                                  Tgl            Bln               Tahun
                *)
4. Agama                                   : 1 Islam            2   Kristen       3    Katholik          4   Hindu        5     Budha
                                               6    Khong Huchu                   7    Kepercayaan Terhadap Tuhan YME

5. Alamat                                  : Jl. Jambu RT. 002/06 Kelurahan Buaran Indah
                                             Kecamatan : Tangerang                  Kab/Kota : Tangerang
6. Kode Pos
7. No. Telepon
8. No. HP                                      0 2 1 9 2 6 5 9 9 1 6
               *)
9. Ijazah                                      0    SMA             1   D-1                    2   D-2               3    D-3
                                               4    S-1             5   S-2                    6   S-3               7    TIDAK DIKETAHUI
KETERANGAN KERJA
10. Tempat Kerja                           : SD NEGERI KAMAL 03 PAGI
           *)
11. Tugas                                  : 1 Kepala Sekolah                                  2   Wakil Kepala Sekolah
    3    Kepala TU                             4    Guru                                       5   Staf TU
    6    Bendahara                             7    Laboran                                    8   Pustakawan
    9    Pengawas Sekolah                      10   Pesuruh/Penjaga Sekolah                11      Juru Bengkel
    12   Petugas Instalasi                     13   Tutor Keaksaraan                       14      Pamong Pelajar
    15   TLD                                   16   Pengelola PKBM                         17      Pendidik PAUD
    18   Penilik                               19   Instruktur Kursus                      20      Tutor Paket A
    21   Tutor Paket B                         22   Tutor Paket C                          23      Pegawai Dinas Pendidikan
    24   Dosen                                 25   Pensiunan

12. Tanggal Mulai Tugas                    : 0 1             0 1        2 0 0 5
                                                   Tgl        Bln              Tahun
                          *)
13. Status PNS                             : 0 Non PNS              1   PNS                    2   CPNS
                     *)
14. Golongan                                   -4   I-A             1   II-A                   5   III-A             9    IV-A          13   IV-E
                                               -3   I-B             2   II-B                   6   III-B             10   IV-B          14   Non PNS
                                               -2   I-C             3   II-C                   7   III-C             11   IV-C
                                               -1   I-D             4   II-D                   8   III-D             12   IV-D

15. Tingkat Sekolah                        : 0 TK                   2   SMP                    4   D-1               6    D-3           8    S-2
                                     *)
   Tempat Mengajar                         : 1 SD                   3   SMA                    5   D-2               7    S-1           9    S-3
                                *)
16. Status Sekolah                         : 1 Negeri               2   Swasta
17. Mengajar                               :

                                                                                                           Jakarta, 21 September 2011
                                                                                                               Yang Bersangkutan,
            Foto                          Foto
            4x6                           4x6

                                                                                                               NURDIN HIDAYAT

   Catatan : *) Beri tanda silang (x) pada kotak yang tersedia ;
ya

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:901
posted:2/10/2012
language:Malay
pages:28