Constipa��o intestinal na crian�a e altera��es associadas

							      Escola Superior de Ciências da Saúde
     (ESCS)/SES;DF - Internato em Pediatria
   Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF




Constipação intestinal
na criança e alterações
      associadas.
                            Eduardo Honorato Rodrigues Alves
                            Matheus Marques Franca
                            Orientadora: Drª. Luciana Sugai
                            www.paulomargotto.com.br


                 Brasília
                 6/2/2009
          Caso Clínico

• Paciente admitido no PS do HRAS dia
  23/12/2008.

• História baseada em anotações de
  prontuário e a partir do dia 12/01/2009
  em evoluções da enfermaria (Ala B) do
  HRAS.
            Identificação


• LVN, 5 anos e 7 meses (DN: 30/05/2003),
  sexo masculino, natural, residente e
  procedente de Formosa-GO.

• Acompanhante e informante: E.N., mãe.
       Motivo da Consulta


• Paciente encaminhado de Formosa-GO
  para tratamento de quadro anêmico
  diagnosticado há 1 dia.
     História da doença atual

• Mãe informa que há 1 dia a criança teve
  diagnóstico de quadro anêmico importante,
  sendo encaminhada ao HRAS para tratamento
  do mesmo (não há relatos do motivo da procura
  ao serviço de saúde em sua cidade). A mãe
  ainda relata que desde o nascimento a criança
  apresenta aumento de volume abdominal, que
  há 3 anos evoluiu com piora progressiva da
  distensão abdominal, associado a dificuldade
  em evacuar, permanecendo por até 15 dias sem
  eliminar fezes.
     Revisão de Sistemas

• Informa astenia e hiporexia.

• Nega perda de peso, febre, náuseas,
  vômitos,     plenitude    pós-prandial,
  diarréia e eliminação de parasitas nas
  fezes. Nega alterações urinárias.
                Antecedentes
• Nascido de parto normal à termo, em ambiente
  hospitalar, Peso de nascimento: 3100g e chorou ao
  nascer.

• Mãe informa ter ocorrido atraso para eliminar mecônio.

• Há 1 ano esteve internado para tratamento de fecaloma,
  necessitando de realização de lavagem intestinal (sic),
  informa também ter realizado tratamento para
  verminoses. Nega outras internações.

• Nega outras doenças, alergias e hemotransfusão.
               Habitação


• Reside em casa de alvenaria, utiliza fossa
  séptica, não há rede de esgoto.

• Tem 1 cachorro em casa.
    Exame físico da admissão
     Peso: 15500g FC: 96 bpm           FR: 28 irpm
     Ectoscopia: REG, emagrecido, hipocorado 4+/4+,
hidratado, anictérico, acianótico, eupneico, afebril, consciente e
hipoativo.
     AR: MVF + bilateralmente, sem RA e sem sinais de esforço.

   ACV: RCR em 2T, BNF, apresentando sopro sistólico 3+/6+
em base esternal esquerda.

     Abdome: globoso, com cicatriz umbilical protrusa,
peristalse visível, RHA + nos 4Q, apresentando massa palpável
em região compatível com topografia de HCE até a linha que
passa pela cicatriz umbilical, móvel e indolor, avaliação
prejudicada pela grande distensão abdominal.

    Extremidades: bem perfundidas e sem edema.
   Exames
Complementares
Leucócitos    7.000 / mm³
Mielócitos    0%            Hb          3,9 g/dl
Meta.         0%            Ht          13,5 %
Bastonetes    1%            VCM         51,33 fL
Seg.          44 %          HCM         14,82 pg
Eosinófilos   1%            CHCM        28,88 g/dl
Basófilos     0%            RDW         17,2 %
Linfócitos    45 %          Fe sérico   8 mcg/dl
Monócitos     9%            Ferritina   2,4 ng/ml
Plaquetas     323000/mm³ Hemácias       2,63mi/mm³
Microcitose e Hipocromia   X   Hemácias normais
     Exames da admissão
• Anisocitose moderada:




• Traços de hemácias falciformes.
ALT       10 U/L      Na+          135 mEq/L

AST       20 U/L      K+           4,1 mEq/L

BT        0,7 mg/dl   Ca+2         8,6 mg/dl

BI        0,5 mg/dl   PCR          2,1 mg/dl

Amilase   71 U/L      VHS          57 mm/h

Glicose   64 mg/dl    FAL          99 UI/L

Uréia     22 mg/dl    Creatinina   0,4 mg/dl
        Exames da admissão


• Rx de tórax: normal.

• USG abdominal: acentuada distensão
  gasosa das alças intestinais difusamente.
   Hipóteses Diagnósticas

• Anemia

• Constipação

• Desnutrição
              Prescrição

1.   Dieta para idade.
2.   Scalp salinizado.
3.   C. de Hemácias 155 ml EV em 1 h.
4.   Dipirona 0,7 ml EV de 6/6,
se   Temp. > 37,8°C.
5.    Sinais vitais de 6/6h.
6.   Reavaliar após tranfusão.
                    Evolução

    • Dia 26/12 – 3º DIH
      –   Coprocultura: flora negativa.
      –   Chagas: não reagente.
      –   Toxo: IgG e IgM negativos.
      –   Solicitado TSH e T4 livre.
    • Dia 29/12 – 6º DIH
      – Iniciado sulfato ferroso 3mg/Kg/dia.
Hb 6,67 Ht 22,1 VCM 61,4 HCM 18,6         CHCM 30,2
                 Evolução
• De 31/12/08 a 05/01/09: licença médica
• Dia 05/01
  – Completa 10 dias sem evacuar.
  – Iniciado Clister Glicerinado VR 2x ao dia.
• Dia 07/01
  – Rx de abdome em ortostatismo: presença de
    distensão e fezes em alça de cólon ascendente,
    tranverso, descendente, sigmóide e reto.
• Dia 09/01
  – TSH 3,53 mUI/L e T4 Livre 1,07 mg/dl
                     Evolução
    – Realizado clister opaco no HBDF, com radiografias tardias
      de até 96h.


Distensão gasosa.
Trânsito retrógrado processou-se sem obstáculos,
determinando opacificação de todo intestino grosso.
Dilatação importante            de    sigmóide,       demais
segmentos sem alterações.
Houve retardo importante na eliminação do meio de
contraste.
Não evidenciado área de estenose.
Clister Opaco
Clister Opaco
                Evolução

• Dia 19/01
  – TC de abdome:


  Dilatação segmentar de intestino grosso (cólon
 transverso), havendo meio de contraste em seu
 interior. No cólon descendente e reto-sigmóide
 também foi evidenciado contraste. Espessura
 parietal aparentemente preservada.
 Compatível com indicação clínica de megacólon.
                  Evolução

• Dia 20/01
   – Alta hospitalar com orientação de
     acompanhamento ambulatorial com a cirurgia
     pediátrica.


• Dia 03/02
   – Paciente comparece ao ambulatório de
   cirurgia pediátrica. Visualizado cone de
   transição pelo clister opaco, altamente preditivo
   de Doença de Hirschsprung. Programado
   confecção de colostomia e posteriormente
   tratamento definitivo pela técnica de Duhamel.
        Fotos tiradas no dia da consulta no ambulatório de cirurgia (03/02/09).
No dia anterior o paciente passou por lavagem intestinal realizada no próprio domicílio.
Anemia
                  Definição

• É a diminuição do volume de hemácias e
  da taxa de hemoglobina considerando-se
  as variações de idade e sexo.
• Segundo OMS:
  –   6 meses – 6 anos < 11 g/dl
  –   6 anos – 14 anos < 12 g/dl
  –   Homens adultos < 13 g/dl
  –   Mulheres adultas < 12 g/dl
  –   Mulheres adultas grávidas < 11 g/dl
                             WHO Technical Support Series No. 405, 1968
            Valores de referência
                 Homem         Mulher       Criança até      Idoso
                                               8 anos      > 60 anos
Hem. - mi/mm³   4,22 - 6,05   3,95 – 5,05    4,07 – 5,37   3,9 – 5,36
Hg (g/dl)       12,6 – 16,6   12 – 15,8      10,9 – 14     11,5 – 15,1

Ht (%)          37,8 – 53,6   33 – 47,8      33,4 – 44,5   32,6 – 44,3
VCM - fL
(HTx10/Hc)        82 - 98       82 - 98      72,9 – 85,2   72,5 – 86,5

HCM - pg
(Hbx10/Hc)      26,8 – 32,9   26,2 – 32,6    23,2 – 31,7     27 - 31

CHCM – g/dl
(Hbx 100/Ht)      32 - 36       32 - 36      32,2 – 34,1   32,6 – 34,3
                   Classificação

      FISIOLÓGICA           MORFOLÓGICA
    Produção X Perdas
•     Produção           • Microcítica hipocrômica
•     Destruição         • Macrocítica
• Perdas hemorrágicas    • Normocítica
                           normocrômica
     de oxigenação
    tecidual
               Classificação

       Crônica                    Aguda

  glóbulos vermelhos e    • Perda sanguínea súbita e
     hemoglobina.           mais grave em relação a
                            de hemoglobina.
           +
Volume sanguíneo normal
                                 Reticulócitos

      Reticulócitos
Mecanismos compensatórios
• Débito de oxigênio (DO2) e consumo
  de oxigênio (VO2)
• Reserva fisiológica:
  –   do débito cardíaco.

  –   da extração de oxigênio pelos tecidos.

  – Estímulo     à    produção     renal       de
    eritropoetina.
Indicações de Hemotransfusão

 • De acordo com a concentração de
   hemoglobina:

   – Acima de 10 g/dl: não há indicação.

   – Entre 7 e 10 g/dl: rigorosa avaliação
     clinica para indicar.

   – Abaixo de 7 g/dl: na maioria dos casos é
     indicada
  Indicações de Hemotransfusão

Sempre associar as valores de hemoglobina ...
 • Idade;                • PaO2 ;
 • Diagnóstico;          • Hipóxia / cianose;
 • Comprometimento       • Desconforto
   hemodinâmico;           respiratório;
 • Acidose metabólica;   • Outras evidências de
 • Lactato elevado;        déficit na oferta de
 • Disfunção de            O2;
   múltiplos órgãos;     • Tempo de instalação
 • Sangramento ativo;      da anemia.
          Hemotransfusão
• Aproveitamento esperado por transfusão de
  CH em adultos é de 1 g/dl na Hb ou 3% no
  Ht. Em crianças o incremento é de 3 g/dl.
• Fatores    que      dificultam   o     bom
  aproveitamento da transfusão:
  - Distúrbios da coagulação.
  - Drogas hemolíticas.
  - Suporte nutricional ineficaz.
  - Déficit de substratos (ferro, ac. fólico, vitamina B12).
  - Espoliação por coletas repetidas de sangue (sobretudo no
    neonato).
                     Riscos
• Ocorre 24 h após      • Dias, semanas ou anos.
            Tratamento

• Reposição de Ferro:
  – De 4 a 6 mg/Kg/dia de ferro elementar
    dividido em 3 adm.



• Concentrado de hemácias:
  – De 10 a 20 ml/Kg.
         Considerações

• Transfundir simplesmente para elevar
  os níveis de hemoglobina pode não
  melhorar o prognóstico.
• Não basta encontrar um valor de Hb
  para todos os pacientes.
• Busca de marcadores clínicos para
  refletir baixo débito de O2
• Maior variabilidade na conduta clínica
  quando Hb varia de 6,5 e 9 g/dl.
Constipação
intestinal na
   criança
             Introdução
• População ocidental principalmente
• Mulheres, crianças e idosos
• Relação entre meninas e meninos até 4 anos
  é de 1:1
• Com 5 anos ou mais a relação eleva-se a 3-
  4:1.
• Estima-se que uma de cada dez crianças
  requeiram atenção médica para constipação,
  em alguma época da vida.
• Estimativa entre 0,3 a 8,0% (2,3).
• Em Serviços de Gastroenterologia Pediátrica
  corresponde a 20,0 a 25,0% das consultas.
Introdução




             (2)
            Conceitos

• Constipação:
      Eliminação de fezes duras, na forma
  de cíbalos, seixos ou cilíndricas com
  rachaduras, dificuldade ou dor para
  evacuar, eliminação esporádica de fezes
  muito calibrosas que entopem o vaso
  sanitário ou freqüência de evacuações
  inferior a três por semana, exceto em
  crianças em aleitamento natural.
            Conceitos

• Pseudoconstipação do lactente em
  aleitamento natural: ocorrência de
  evacuação de fezes macias em freqüência
  menor que 3 por semana

• Constipação crônica: maior que 2
  semanas

• Escape fecal (soiling): perda involuntária
  de parcela do conteúdo fecal por
  portadores de constipação crônica,
  conseqüente a fezes impactadas no reto
              Conceitos

• Encoprese:
   Ato completo da defecação, em sua plena
  seqüência fisiológica, porém em local e/ou
  momento inapropriado, em geral, secundária
  a distúrbios psicológicos

• Incontinência fecal: Falta de controle do
  esfíncter decorrente de causas orgânicas
              Definição

• Aguda:
    Durante ou após mudança do hábito
 alimentar, uso de drogas, redução da
 atividade física e na vigência de estado
 mórbido.


• Crônica:
     Orgânica ou funcional.
          Causas Orgânicas
• Causas neurogênicas: doença de Hirschsprung,
pseudo-obstrução intestinal crônica, desordens do
sistema nervoso central (SNC) como:
meningomielocele, tumor, paralisia cerebral e hipotonia.

• Causas anais: fissuras, ânus anteriorizado, estenose
e atresia anal.

• Causas endócrinas e metabólicas: hipotireoidismo,
acidose renal, diabete insípido e hipercalcemia.

• Uso de drogas: metilfenidato, fenitoína, imipramina,
fenotiazida, antiácidos e medicamentos contendo codeína.
     Causas Funcionais

    São aquelas em que o fator etiológico
é desconhecido. Segundo descrições da
literatura, correspondem a 95% das
constipações apresentadas pelas
crianças.
                Etiologia

• Etiologia:
  – Fatores hereditários ou constitucionais
  – Hábitos de vida
     • Desmame
     • Alergia ao leite de vaca
     • Baixo consumo de fibras vegetais
     • Sedentarismo
     • Negligência do reflexo da evacuação
     • Viagens e hospitalizações
             Etiologia

– Ocorrência de episódios de evacuações
  dolorosas
– Distúrbios emocionais
– Distúrbios da motilidade intestinal
  • Obstrução da via de saída
  • Obstrução distal
  • Inércia colônica ou estase no cólon direito
           Apresentação

• Apresentação Clínica:
  – Fezes ressecadas, desde cíbalos até muito
    volumosas
  – Intervalo variável
  – Lactentes: durante o desmame,
    eliminação de fezes secas, não muito
    volumosas e acompanhada de dor
  – Crianças menores: evacuações
    acompanhadas de desconforto, gritos e
    manobras para reter as fezes
          Apresentação

– Escape fecal
– Dor abdominal recorrente, vômitos, sangue nas
  fezes, infecções urinárias de repetição, retenção
  urinária e enurese
– Anorexia ou hiporexia
– Náuseas, cefaléia, flatulência e indisposição
– Exame físico:
   • Distensão abdominal
   • Massa fecal palpável no abdome
   • Fissura anal
   • Fezes impactadas no reto
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
  CRÔNICA FUNCIONAL
        (CICF)
Critérios de Roma II (Constipação funcional)
Sintomas contínuos ou recorrentes por pelo menos 12 semanas nos últimos 12
meses; 2 ou mais sintomas de:
1. Esforço em > 25% das defecações
2. Fezes grumosas e/ou endurecidas em > 25% das defecações
3. Sensação de evacuação incompleta em > 25% das defecações
4. Sensação de obstrução/bloqueio ano-retal em > 25% das defecações


5. Manobras manuais para facilitar a evacuação em > 25% das defecações (ex.,
evacuação digital, apoio do assoalho pélvico)


6. < 3 defecações por semana
Incontinência fecal não está presente, e há critérios insuficientes para a
Síndrome do Cólon Irritável.
(2)
               Evolução

• Manejo inadequado de um problema agudo.
• Passagem de fezes endurecidas, ressecadas,
  em cíbalos > dor > Retenção de fezes na
  tentativa de evitar desconforto > reto
  acomoda o conteúdo fecal > urgência para
  defecar passa.
• O Ciclo se repete e agrava > choro e grito às
  evacuações > contração dos músculos
  glúteos e anais, extensão do corpo, recusa de
  se sentar no vaso sanitário e várias outras
  manobras com a finalidade de evitar a
  evacuação.
          Prováveis causas

• Pressão esfinctérica anormalmente elevada
• Sensibilidade retal reduzida e falta de relaxamento
  ou contração paradoxal do esfíncter anal externo.
• Anormalidades de plexo mientérico colônico.
• Redução na quantidade de peptídio intestinal
  vasoativo (VIP) e peptídeo histidinametionina
  (PHM) em músculo liso circular colônico
• Aumento de serotonina na mucosa e aumento de
  ácido hidróxindolacético em mucosa e músculo
  circular de cólon sigmóide.
• Diminuição na liberação de motilina em alguns
  casos.
(2)
           Diagnóstico

• História clínica;
• Exame físico cuidadoso;
• Exames bioquímicos;
• Estudos radiológicos (Raio X simples
  abdominal);
• Enema opaco;
• Manometria anorretal;
• Biópsia retal.
(2)
             Tratamento
    Aguda:

• Correção de fatores precipitantes
• Tratamento sintomático.
• Aumento do aporte de fibras na dieta.
• Utilização de laxativos por períodos curtos
  (3-4 dias).
• Raramente, necessita-se do uso de enemas
  ou supositórios.
           Tratamento

Crônica Orgânica:

• Direcionada a causa básica.
• Reposição de hormônios tireoidianos,
  no hipotireoidismo;
• Retirada do segmento agangliônico na
  doença de Hirschsprung clássica.
                Tratamento

Crônica Funcional:
1)Tratamento clínico (convencional)
• Quatro fases:
Educação;
Desimpactação;
Prevenção de reacumulação de fezes;
Recondicionamento para hábitos intestinais normais.
            Tratamento

  Desimpactação:
• Lavagens intestinais utilizando-se soro
  fisiológico com glicerina a 10,0%, soro
  fisiológico e óleo de cozinha na proporção
  de 2:1
• Enemas fosfato-hipertônicos, na quantidade
  de 10ml/Kg (máximo 100-120ml da solução).
  (Crianças acima de 2 anos)
             Tratamento

  Prevenção da reacumulação de fezes
• Utilização de fibras alimentares
• Ingestão hídrica
• Uso de laxativos: óleo mineral, leite de
  magnésia e a lactulona, na dose de 1-
  2ml/Kg/dia, uma a duas vezes ao dia.
              Tratamento
2)Tratamento Psicológico

3) Tratamento Biofeedback:
       Visa treinar o paciente a relaxar o
   esfíncter anal externo durante o ato do
   esforço para a evacuação. A técnica envolve
   a colocação de um tubo de metal, de plástico
   ou de borracha, atado a balões de látex,
   dentro do canal anal e reto, que monitoriza a
   contração paradoxal do esfíncter anal
   externo, durante ou a distensão do balão
   retal ou a tentativa voluntária de esforço
   para a evacuação.
           Tratamento

4)Tratamento cirúrgico da CICF
• Casos de megacólon e megarreto,
  quando se emprega a colectomia
  parcial e a miomectomia do esfíncter
  anal interno em crianças portadoras de
  hipertonia do mesmo, com resultados
  favoráveis.
                Tratamento

Fatores envolvidos na resposta terapêutica à
  constipação:
• Problemas psicológicos
• Nível sócio-econômico e cultural
• Complacência ao tratamento
• Gravidade da constipação
• Anormalidades no funcionamento dos esfíncteres
  anais interno e externo
• Alterações na contratilidade e sensibilidade retais.
 Doença de
Hirschsprung
                 Introdução
• Anomalia congênita ;

• Ausência dos neurônios intramurais dos plexos
  nervosos parassimpáticos (Meissner e Auerbach);

• Falha de migração crânio-caudal da crista neural do
  vago, que ocorre entre a 4ª e a 12ª semana de gestação,
  tratando-se, pois, de uma neurocristopatia, hoje
  considerada associada à "deleção" do braço longo do
  cromossomo 10;

• Oito genes envolvidos;

• Síndrome de Down (10%);

• Causa multifatorial
                     Introdução
• 1:5000 nascidos vivos;

• Freqüência de 4 meninos para 1 menina;

• Nos homens predomina o acometimento de segmento curto do
  intestino, já em mulheres predomina o acometimento de segmento
  longo.

• Intestino grosso, em geral, reto e o cólon sigmóide. Pode acometer
  todo o intestino, e raramente o intestino grosso e delgado.

• Aganglionose de segmento curto é mais comum, região
  retossigmóide principalmente.

• Pode estar associado com anormalidades neurológicas,
  cardiovasculares, urológicas e gastrintestinais.
           Características
• Distensão abdominal que ocorre logo após o
  nascimento, com presença de vômitos e
  retardo de mais de 48 horas na passagem do
  mecônio, sem que haja um fator mecânico
  obstrutivo reconhecido de imediato.

• Quando apenas alguns centímetros do reto
  estão afetados, a pressão criada pode permitir
  a passagem de fezes e até mesmo episódios de
  diarréia.

• Distensão abdominal é criada se um segmento
  suficientemente largo está envolvido.
Sintomas da Doença de Hirschsprung
Neonatos e crianças menores
Vômitos biliosos
Diarréia associada a enterocolite
Não eliminação de mecônio nas primeiras 24h de vida
Evacuações infrequêntes; explosivas; difíceis.
Icterícia
Hiporexia
Distensão abdominal progressiva
Esfíncter anal hipertônico ampola retal vazia
Crianças maiores
Constipação crônica progressiva, geralmente com início
precoce
Ausência de soiling
Impactação fecal
Déficit de crescimento
Desnutrição
Distenção abdominal progressiva
         Neonatos
•Exame físico
 – Distensão do abdome
 – Abdome timpânico
 – Toque retal com ampola vazia, mas
   retirada do dedo provoca saída de
   grande quantidade de fezes e
   gazes, diminuindo distensão
   abdominal
        Crianças maiores
• Exame físico
  – Criança enferma
  – Baixo peso
  – Algumas com edema
  – Abdome timpânico
  – Pode-se palpar tumorações no abdome
    (fecalomas)
  – Movimento peristálticos podem ser visíveis, e
    em maiores pode-se visualizar rede venosa
  – Toque retal com reto vazio em 60%, sendo
    possível palpar massa fecal na porção superior
             Formas Especiais
• DH de segmento ultracurto?
  – O termo caiu em desuso entre cirurgiões pediátricos
  – Segmento aganglionar < 5 cm
  – Constipação crônica, que pode estar associada com escape
    fecal
  – Toque retal mostra ampola com fezes endurecidas

• Aganglionose colônica total (síndrome de Zuelzer
  Wilson)
  – Grave e pouco freqüente (2 a 14%)
  – Pode estender-se a íleo, duodeno e estômago
  – Critérios diagnósticos: ausência de megacólon, início
    precoce de vômitos persistentes, ausência de distensão
    abdominal, eliminação lenta do contraste e ausência de
    peristalse colônica no estudo radiológico
          Diagnóstico

•Abordagem:
 – Exames radiológicos
 – Manometria anorretal
 – Biópsia retal
             Radiológico

•Rx abdome simples ântero-
 posterior e lateral
 – Neonato
   •Distensão gasosa, eventualmente níveis
    líquidos
   •Ausência de gás na pelve
 – Crianças maiores
   •Presença de gases e fezes
• Distensão abdominal sem ar no reto
• Distensão de alças intestinais e fecaloma
             Radiológico
• Enema baritado (clister opaco)
  – Sem preparo prévio
  – Zona de transição
     • Altamente preditiva da patologia, mas ausência
       não exclui DH
  – Contrações no segmento agangliônico
  – Pregas transversais semelhantes às pregas
    jejunais, no cólon, próximo à obstrução
  – Retenção de bário por 24-48h
  – Maior diâmetro retal < maior diâmetro do
    sigmóide
• Encurtamento do cólon e perda da redundância das
  flexuras
• Retenção do contraste após 24h
• Distensão do hemicólon direito e conteúdo fecal
  em meio ao contraste
• Distensão de alças e abundante material fecal
    Manometria Anorretal

•Grande valor para diagnóstico,
 especialmente para aganglionose
 do segmento ultracurto

•Na DH o reflexo inibidor
 anorretal está ausente
            Biópsia Retal
• Biópsia retal por sucção é a mais
  utilizada
  – 3 cm acima da margem anal
  – Permite exame do plexo mucoso
  – 2 achados característicos:
     • Ausência de células ganglionares
     • Presença de fibras nervosas hipertróficas na
       submucosa
• Histoquímica para acetilcolinesterase
  positiva confirma DH
             Complicações

•   Enterocolite
•   Perfuração intestinal
•   Transtornos hidreletrolíticos
•   Desnutrição crônica
•   Atraso do crescimento
•   Anemia
•   Enteropatia perdedora de PTN
•   Episódios repetidos de oclusão e suboclusão
    intestinal
                      Tratamento
• Clínico
   – Aporte hidreletrolíticos
   – Esvaziamento do cólon por irrigação com enemas salinos mornos e
     ATB

• Cirúrgico
   – Momento: logo após diagnóstico
   – Objetivos:
      • Permitir evacuação normal e assegurar funções urinárias e sexual
        adequada
   – Procedimento:
       Recomendações mais clássicas impõem o tratamento estagiado,
     com colostomia prévia, no cólon transverso ou no sigmóide,
     logicamente no segmento inervado, e o tratamento definitivo
     posteriormente.
                 Tratamento

• Técnica mais elegante, mais fácil e que teoricamente
  busca a restauração da função motora do reto foi
  descrita por Duhamel, em 1960.

• A técnica de Duhamel consiste no abaixamento do cólon
  pelo espaço retro-retal, com a preservação do reto e de
  todo o tecido perirretal, e com as modificações
  introduzidas por Martin e Alteimeir, em 1962, visa-se
  usar as propriedades sensitivas preservadas do reto
  denervado, acrescentando-lhe a atividade motora,
  ausente, pela justaposição do cólon normal, numa
  anastomose lado a lado, confeccionando um tubo cuja
  metade anterior é formada pelo reto e a metade
  posterior pelo cólon.
                           Bibliografia
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3.   SANTOS JÚNIOR JCM. Megacólon - Parte I: Doença de Hirschsprung. Rev bras
     Coloproct, 2002(3):196-209.
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5.   Hirschsprung’s Disease:Diagnosis and Management JENNIFER KESSMANN, M.D.,
     University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, Dallas, Texas.
6.   FERREIRA, CT; CARVALHO, E; SILVA, LR. Gastroenterologia e Hepatologia em
     Pediatria – Diagnóstico e tratamento. 1 ed. 2003, MEDSI, Cap.14 e 16.
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8.   http://www.paulomargotto.com.br/documentos/anemiasinfancia.ppt

9. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/reprint/107/5/1747.pdf
10-[PPT] Constipação Intestinal
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  Constipação Intestinal. Maria Carolina
  G. Santos. Orientadora: Dra. Elisa de
  Carvalho. Escola Superior de Ciências
  da Saúde (ESCS)/SES/DF ...
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11-[PDF] Table 2. Rome III Diagnostic
  Criteria: Functional Constipation and ...
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  Based on: Longstreth GF et al.
  Gastroenterology. 2006;130:1480-1491.
  Table 2. Rome III Diagnostic Criteria:.
  Functional Constipation and IBS-C.
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