en ook is het mogelijk bij multipele systeem atrofie MSA by Ixl8E705

VIEWS: 448 PAGES: 21

									VRAAG 201. punten: 4
        dag 2 – 13 juli 05
CASUS: U ziet, als kinderarts, op uw polikliniek een meisje van vier jaar. Het kind is een
adoptiekind uit Roemenië en is vier maanden geleden bij haar adoptie ouders in het gezin
gekomen. De vader is sinds een week icterisch en blijkt een hepatitis te hebben. De
ouders komen nu met de vraag of het kind de oorzaak kan zijn van de hepatitis bij de
vader. Bij onderzoek ziet u een gezond kind. Het kind is niet icterisch. Lever en nieren
zijn niet palpabel. Laboratorium: bilirubine 11 umol/L, ASAT 27 U/L, ALAT 23 U/L,
Gamma GT 20 U/lL. Hb 7,8 mmol/L. VRAAG: a. Met welke diagnose bij het kind moet
zeker rekening worden gehouden? b. Hoe stelt u deze diagnose? c. Wat is dan het beleid
bij de overige gezinsleden? ANTWOORD: a. Hepatitis B dragerschap. b. Hepatitis B
serologie. c. Vaccinatie tegen hepatitis B.
VRAAG 202. Punten: 2
CASUS: Op de afdeling Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis waar u co-assistent bent,
ziet u een 75-jarige man die zes uur geleden plotseling problemen heeft gekregen met
het spreken, met daarbij een parese van rechterarm en rechterbeen. Op de CT-scan die
gemaakt is worden aanwijzingen gevonden voor een infarct in de linker hemisfeer. Op
het verrichte ECG bij opname is atriumfibrilleren zichtbaar. VRAAG: Met welke
behandeling wordt gestart i.v.m. het herseninfarct? ANTWOORD: Er wordt gestart met
fraxiparine in therapeutische dosis, gevolgd door vitamine K antagonisten. Toelichting: er
is geen indicatie meer voor trombolyse, en gezien het atriumfibrilleren heeft antistolling
de voorkeur boven plaatjesremmers.
VRAAG 203. 2 punten
CASUS: Een dertigjarige manager wordt naar de polikliniek psychiatrie verwezen. Tijdens
de intake meldt hij dat hij zich al zes weken somber voelt, huilerig is en geen interesse
heeft in zijn werk en in seks. Het werk houdt hij wel vol, maar slechts plichtmatig. De
laatste weken heeft hij veel alcohol gebruikt. Zijn psychiatrische voorgeschiedenis laat
zien dat hij deze perioden al jaren kent, maar hij beschrijft ook episodes waarin hij
opvallend vrolijk, productief en optimistisch is. Gedurende die periodes drinkt hij geen
druppel. Hij heeft deze klachten al vanaf zijn vijftiende jaar. VRAAG: Wat is de meest
waarschijnlijke diagnose? Licht uw antwoord toe. ANTWOORD: Cyclothyme stoornis.
Lichte depressieve verschijnselen en veel drinken, terwijl hij dat in de hypomane
episodes niet doet en een tegenovergestelde stemming heeft. De anamnese biedt te
weinig aanleiding voor concluderen tot een bipolaire-I of -II-stoornis.
VRAAG 204. Punten: 4
CASUS: Een 74-jarige vrouw wordt opgenomen wegens sinds drie weken bestaande
geelzucht. Zij klaagt over pijn in de bovenbuik, misselijkheid, soms braken en is twee kg
afgevallen. De ontlasting is licht gekleurd, de urine donker. Bij onderzoek is er een
weerstand palpabel in de bovenbuik rechts. Er wordt gedacht aan een obstructie icterus.
Lab onderzoek: bilurubine 180 μmol/l, Gamma GT 350 U/l alkalische fosfatase 400 U/l,
ALAT 70 U/l, ASAT 60 U/l. VRAAG: a. Wat is het niveau van de obstructie in het galweg
systeem ? b. Wat is uw eerste keuze om de diagnose te bevestigen of uit te sluiten ? c.
Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de obstructie ? d. Wat is het volgende
diagnostische onderzoek ? ANTWOORD: a. Distaal van de inmonding ductus cysticus. b.
Echografie galwegen / leverregio. c. Tumor pancreas, distale galweg of papil van Vater.
d. CT-scan (ERCP geen diagnostisch onderzoek)
VRAAG 205. 2 punten
CASUS: Een vrouw van 39 jaar komt op uw huisartsenspreekuur. U kent haar al enkele
jaren en herinnert u dat zij een conflict in de werksituatie met u besprak. Nu vraagt zij,
naast een bloeddrukcontrole, uw aandacht voor een slepend juridisch geschil. Zij vertelt
in heldere bewoordingen dat de kwaadwillende huiseigenaar van haar woning haar weg
wil hebben. Zij procedeert hiertegen en heeft een advocaat ingeschakeld, maar is al snel
tot de conclusie gekomen dat haar advocaat onder één hoedje speelt met de
huiseigenaar. Als u tussendoor even afwezig bent voor een kort overleg met uw
assistente vraagt zij zich hardop af of u haar moeilijkheden niet aan anderen heeft
verteld. VRAAG: a. Welke persoonlijkheidsstoornis of trekken daarvan, kunt u
veronderstellen op basis van bovenstaande casus? b. Noem twee symptomen die samen
met bovenstaande casus een psychotische stoornis waarschijnlijker zouden maken.
ANTWOORD: a. (trekken van ) een paranoïde persoonlijkheidsstoornis.
b.1. Wanen. b.2. Hallucinaties. b.3. Formele denkstoornis.
VRAAG 206. Punten: 2
CASUS: U bent huisarts. Een 76-jarige man wordt door u thuis bezocht op verzoek van
zijn dochter. Zij vermoedt dat vader aan het dementeren is, aangezien hij de laatste
maanden erg traag is geworden. Tijdens het huisbezoek bemerkt u, dat het gelaat weinig
mimiek toont. Als hij loopt, valt u zijn voorovergebogen houding op. Ook zijn stemming
is gestoord, hij is apathisch en lijkt ook wat depressief. Verder tijdens uw observatie
geen bijzonderheden. VRAAG: Wat is de meest waarschijnlijke diagnose ?
ANTWOORD: M. Parkinson
VRAAG 207. Punten: 4
CASUS: Op de polikliniek Neurologie waar u co-assistent bent, ziet u een 68-jarige man
die verwezen is met klachten over moeheid en minder goed lopen. Het is zijn vrouw
opgevallen dat hij bij het lopen met zijn linkerarm minder goed beweegt dan met zijn
rechterarm. Bij het neurologisch onderzoek vindt u bijna geen afwijkingen. Het enige dat
u opvalt is dat bij het testen van de tonus er in de linkerarm een weerstand is bij buigen
en bij strekken over het gehele traject van deze beweging. VRAAG: a. Benoem het
beschreven verschijnsel van de linkerarm. b. Noem twee ziekten waarbij dit verschijnsel
kan voorkomen. c. Als de CT-scan geen afwijkingen laat zien, wat wordt dan de meest
waarschijnlijke diagnose? d. Welke medicamenteuze behandeling kunt u dan starten?
ANTWOORD: a. Rigiditeit. b. Bij de ziekte van Parkinson en bij processen in de basale
gangliën, b.v. infarcten, en ook is het mogelijk bij multipele systeem atrofie (MSA). c. De
ziekte van Parkinson. d. Dopamina agonisten of dopamine preparaten.
VRAAG 208. Punten: 2
CASUS: Een 28-jarige vrouw bezoekt de polikliniek, waar u co-assistent bent, in verband
met in frequentie toenemende aanvallen van hoofdpijn. De hoofdpijnaanvallen duren
ongeveer vijf uur. Zij heeft deze aanvallen vanaf haar zestiende jaar met de laatste tijd
een frequentie van twee, soms wel drie aanvallen per maand. De aanvallen worden
behandeld met acetylsalicylzuur 1000 mg, waarmee zij een snelle verbetering van de
hoofdpijn heeft. Daarover is zij wel tevreden. De hoofdpijnaanvallen zijn altijd geduid als
migraine aanvallen en daar is ook geen twijfel aan. VRAAG: Welke medicamenteuze
behandeling schrijft u nu voor? ANTWOORD: Migraine profylaxe, dus behandeling met of
valproaat of een bètablokker, of pizotifeen, Flunarizine of methysergide. Het gaat erom
dat profylactische middelen worden voorgeschreven en niet b.v. een van de triptanen.


VRAAG 209. Punten: 2
CASUS: Een 21-jarige man wordt door de GG en GD naar de Spoedeisende Hulp gebracht
nadat hij op straat aangetroffen is met bewustzijnsverlies en trekkingen. Hij heeft geen
gegevens bij zich. De ambulance broeder vertelt dat patiënt ook in de ambulance nog
trekkingen heeft gehad. Bij lichamelijk onderzoek opent de patiënt de ogen niet op
verzoek en kreunt; de huid is klam. RR 130/70 mmHg. Pols 104/min, regulair en
aequaal. Op buik en bovenbenen zijn minimale littekens waarneembaar, vermoedelijk
t.g.v. injecties. Ook zijn er tekenen van lipodystrofie van de buikwand. VRAAG: a. Wat is
de meest waarschijnlijke actuele diagnose? b. Wat is de optimale behandeling?
ANTWOORD: a. Hypoglycemie bij type 1 diabetes; b. Ampullen glucose 10-20%
intraveneus tot patiënt bijkomt.
VRAAG 210. 2 punten
CASUS: U wordt geconsulteerd door de ouders van een acht jarige jongen, die op de
leeftijd van drie jaar door de ouders is geadopteerd uit het buitenland. Van zijn eerste
drie jaar is niet veel bekend, behalve dat hij na de geboorte door zijn moeder is
afgestaan en tot het moment van zijn adoptie is opgegroeid in een groot kinderhuis met
een kleine staf. De adoptieouders hebben goed voor hem gezorgd. In veel opzichten
heeft hij zich goed ontwikkeld. Wel maken zij zich zorgen over zijn relaties met anderen.
Wanneer hij voor het eerst voor hem onbekende volwassenen ontmoet, toont hij geen
enkele terughoudendheid, maar gaat direct contact met hen aan. Hij wordt daarom wel
een ‘allemansvriend’ genoemd. Mensen die hem langer meemaken, zoals leerkrachten,
merken dat er op langere termijn geen duidelijke band ontstaat, maar dat het contact
altijd een oppervlakkig karakter houdt. VRAAG: Welke psychische stoornis is de meest
aannemelijke verklaring van dit patroon? ANTWOORD: Reactieve hechtingstoornis.
VRAAG 211. Punten: 2
CASUS: Een 14 jarig meisje komt op uw spreekuur. Zij heeft al 2 jaar buikpijnklachten
die nu ook tot frequent schoolverzuim hebben geleid. De buikpijn is gelokaliseerd rondom
de navel, is zeurend van aard en houdt uren achtereen aan. De buikpijn is niet
gerelateerd aan de voeding en de menstruatie. Haar defecatiefrequentie is 10 keer per
week. Wanneer zij gedefeceerd heeft verdwijnt vaak de pijn. De ontlasting is vaak brijig
van consistentie. Er zit nooit bloed bij. Zij is de afgelopen periode niet afgevallen. Bij
lichamelijk onderzoek ziet u een niet ziek meisje. De groei is qua lengte en gewicht
normaal. Zij geeft pijn aan rondom de navel wanneer u de buik palpeert. Er zijn geen
abnormale weerstanden. Bij rectaal toucher vindt u een lege ampulla. Er zit geen bloed
aan de handschoen. VRAAG: Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? ANTWOORD:
Prikkelbaar darm syndroom
VRAAG 212. Punten: 2
CASUS: Op de afdeling Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis waar u als co-assistent
werkt, ziet u een 33-jarige man die ’s morgens een aanval heeft gehad met
bewustzijnsverlies, waarbij hij trekkingen had. De duur van de aanval was ongeveer vijf
minuten, waarna hij duidelijk verward was. ’s Middags kreeg hij weer een dergelijke
aanval, terwijl hij in de wachtkamer van zijn huisarts zat. De huisarts heeft hem met
spoed naar het ziekenhuis verwezen. Als u patiënt ziet is hij weer geheel georiënteerd,
en bij neurologisch onderzoek vindt u geen afwijkingen. VRAAG: a. Welk aanvullend
onderzoek verricht u? b. Wat is het beleid? ANTWOORD: a. Bloedonderzoek met name
Na, Ca, glucose en CT of MRI, om de oorzaak van de epilepsie op te sporen.
b. Onmiddellijk starten met anti-epileptica en opname i.v.m. kans op status epilepticus.
VRAAG 213. Punten: 2
CASUS: Een 23-jarige man die de afgelopen zomer veel gefietst heeft, klaagt over
krachtsverlies en sinds een week tintelingen in de pink en ringvinger van zijn linker hand.
Hij heeft geen pijn, maar bij lichamelijk onderzoek valt een atrofie van de kleine spiertjes
tussen de vingers en de pinkmuis op. VRAAG: a. Welke is de meest waarschijnlijke
diagnose? b. Met welk onderzoek kunt u die diagnose bevestigen? ANTWOORD: a.
Drukneuropathie van de n.ulnaris (in de hand); b. EMG.
VRAAG 214. Punten: 2
CASUS: Een dertig jarige man wordt acuut opgenomen wegens stekende pijn boven in de
buik. De pijn neemt toe en patiënt beweegt nauwelijks van de pijn. Hij heeft deze
klachten nooit eerder gehad. De pijn neemt toe ondanks fors gebruik van diclofenac sinds
een week, wegens een enkelblessure bij het voetballen. Bij onderzoek heeft patiënt een
oppervlakkige ademhaling, drukpijn en loslaat pijn boven in de buik. VRAAG: a. Wat is de
meest waarschijnlijke diagnose. b. Welke aspecten mist u nog bij de gegevens over het
lichamelijk onderzoek (al of niet aanwezig). c. Hoe kunt u de diagnose bevestigen.
ANTWOORD: a. Maagperforatie. b. Aanwezigheid actief spier verzet. Defense musculaire.
Aanwezigheid van opgeheven lever demping. c. Staande buikoverzichts / thorax foto.
VRAAG 215. Punten: 4 ptn
CASUS: Een 73-jarige weduwe consulteert u als huisarts in verband met jeuk. Patiënte is
in de afgelopen twee maanden tenminste vijf kg afgevallen. Pijn heeft zich niet
voorgedaan. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een wat magere, icterische vrouw met
krabeffecten op de rug. Er is een niet pijnlijke, beweeglijke zwelling voelbaar onder de
rechter ribbenboog. VRAAG: a. Wat is, rekening houdend met de epidemiologie, de
meest waarschijnlijk diagnose? b. Met welk beeldvormend onderzoek kunt u op
eenvoudige, niet invasieve wijze de vermoedelijke diagnose ondersteunen? c. Beschrijf
wat de vermoedelijke kleur van de urine en van de ontlasting van patiënte zal zijn en leg
uit waarom. d. Welk orgaan palpeert u waarschijnlijk onder de ribbenboog? ANTWOORD:
a. Pancreaskopcarcinoom; b. Echo bovenbuik; c. Stopverfkleurige ontlasting want
volledige galwegobstructie, daardoor geen gal in de darm die ontlasting zijn normale
bruine kleur geeft. Donkere urine door uitscheiding van geconjugeerd bilirubine door de
nier. d. (Gezwollen) galblaas. TOELICHTING BIJ HET MODELANTWOORD ad a. Niet goed:
papilcarcinoom; galwegcarcinoom, galblaascarcinoom; ad b. Ook goed: CT-abdomen; ad
c. Vraag alleen goed als beide kleurverandering verklaard worden.
VRAAG 216. Punten: 2
CASUS: U ziet als co-assistent op de polikliniek Kindergeneeskunde een 9-jarige jongen.
Hij heeft zowel overdag als ’s nachts encopresis. Moeder weet niet wat zijn
defecatiefrequentie op het toilet is. Daarnaast heeft hij klachten van buikpijn en een
verminderde eetlust. Bij lichamelijk onderzoek zijn er in de buik geen abnormale
weerstanden palpabel. Bij anale inspectie ziet u perianale faeces. VRAAG: Wat is de
meest waarschijnlijke diagnose? ANTWOORD: Obstipatie
VRAAG 217. Punten: 2
CASUS: U bent huisarts. Een 60-jarige vrouw komt op uw spreekuur. Sinds enige weken
heeft zij hoofdpijn, met name in de linker slaapstreek. Zij voelt zich ook wat ziek en is
moe. VRAAG: a. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? b. Welk laboratorium
onderzoek verricht u? ANTWOORD: a. Arteriitis temporalis. b. BSE


VRAAG 218. Punten: 2
CASUS: Een 43-jarige vrouw belt haar huisarts, omdat zij acuut hoofdpijn heeft
gekregen, waarover zij zich ernstig zorgen maakt. De huisarts kent haar, omdat zij al
twintig jaar regelmatig migraine aanvallen heeft. Profylactische behandeling van de
migraine heeft tot op heden een gering effect op de aanvalsfrequentie gehad. Wel geeft
behandeling met een van de triptanen meestal verlichting, zodanig dat patiënte weer
redelijk uit de voeten kan. Patiënte heeft de hoofdpijn nu meer dan een uur en heeft
deze maal nauwelijks baat van inname van een triptan. VRAAG: Wat is het juiste beleid?
ANTWOORD: Een ervaren migraine patiënte belt zelden de huisarts als er weer een
hoofdpijnaanval is. Dit wordt meestal wel gedaan als de hoofdpijn van een ander type is
dan zij gewend is. In die gevallen moet patiënte doorverwezen worden om een
subarachnoïdale bloeding met spoed uit te sluiten.
VRAAG 219. punten 4
CASUS: Een 65-jarige man heeft 6 weken geleden zijn echtgenote na een lang ziekbed
verloren. Ze waren 40 jaar getrouwd en hadden een goed huwelijk. De man komt op uw
spreekuur, hij heeft last van huilbuien, moet heel veel aan zijn overleden vrouw denken
en meent haar soms te zien, hoewel hij weet dat dit niet kan. Hij heeft al haar spullen
bewaard en haar kleding hangt nog in de kast. Hij heeft ook last van vermoeidheid en
gebrek aan energie. Patiënt vertelt dat hij ook afgevallen is. Hij voelt zich erg schuldig,
omdat hij, toen zijn vrouw overleed, net even de deur was uitgegaan. VRAAG: a. Is er
sprake van een psychose? Licht toe. b. Welke betekenis moet worden toegekend aan het
feit dat patiënt schuldgevoelens heeft? c. De patiënt maakt zich zorgen over zijn
gewichtsverlies. Wat is uw benadering? d. Na nog eens twee maanden meent de man
ook schuldig te zijn aan de in zijn woonwijk heersende armoede, en denkt hij dat de dag
des oordeels nadert en dat hij zijn straf niet zal ontlopen. Hij is zeer somber en angstig,
verzorgt zichzelf niet meer en eet niet omdat hij dat niet zou verdienen. Wat is nu de
diagnose (zo specifiek mogelijk) ? ANTWOORD: a. Neen, zien of horen van de overledene
past binnen normale rouwreacties. b. Schuldgevoelens betrekking hebbend op de tijd
rond het overlijden komen bij rouwreacties regelmatig voor. c. Geruststelling:
gewichtsverlies kan bij rouwreacties voorkomen. d. Depressie, eenmalige epsode,
ernstig, met stemmingscongruente psychotische kenmerken.
VRAAG 220. Punten:2
CASUS: Een jongetje van drie maanden heeft vanaf de geboorte veel moeite met de
ontlasting. Hij poept alleen na manipulatie met een thermometer. Hij drinkt slecht en
blijft achter in groei. Bij verder navragen blijkt de eerste meconiumlozing pas op de
tweede dag na de geboorte te hebben plaatsgevonden, ook toen na rectale manipulatie.
Bij onderzoek ziet u een mager kind met een opvallende bolle buik. De anus ziet er
normaal uit bij inspectie. VRAAG: a. Welke ziekte staat bovenaan in uw
differentiaaldiagnose? b. Welk onderdeel van het lichamelijk onderzoek kan u helpen om
verder te komen? ANTWOORD: a. Ziekte van Hirschsprung. b. Rectaal toucher: de anus
is goed doorgankelijk, wordt gevolgd door explosieve ontlasting.
VRAAG 221. Punten: 4
CASUS: Een 47-jarige man belt u als huisarts omdat hij zojuist duizelig is geworden en
wat zwarte ontlasting heeft geloosd. Patiënt gebruikt als medicijnen een statine en
vanwege een vroeger herseninfarct ascal 38 mg. VRAAG: a. Vindt u presentatie op de
Spoedeisende Hulp of opname geïndiceerd of kan het beloop thuis worden afgemaakt?
Licht uw antwoord toe. b. Kan deze lage dosis acetylsalicylzuur een rol spelen bij een tr.
digestivus bloeding? Licht uw antwoord toe. c. Gesteld dat er bij patiënt sprake is van
een bloedend ulcus duodeni, welke behandelbare etiologische factor moet dan als nog
worden uitgesloten? d. Gesteld dat er bij patiënt sprake is van een bloedend ulcus
duodeni, wat verwacht u dan van de ureum: kreatinine ratio in het bloed; verklaar uw
antwoord. ANTWOORD: a. Presentatie aan de Spoedeisende Hulp of opname is
geïndiceerd want een tr. digestivus bloeding is een potentiëel lethale aandoening die
doorgaans in het ziekenhuis goed behandelbaar is; b. Ja; acetylsalicylzuur remt ook in
lage dose de aggregatie van thrombocyten; c. Aanwezigheid van Helicobacter pylori; d.
Hoog, want hoge tr. digestivus bloeding betekent veel tijd voor het bloed om in de tr.
digestivus afgebroken te worden tot ureum
VRAAG 222. 4 punten
CASUS: Een jongeman wordt door u ambulant behandeld vanwege een eerste
psychotische decompensatie met akoestische hallucinaties en paranoïde en bizarre
wanen. Na 6 weken behandeling zijn de wanen en hallucinaties nog nauwelijks verbeterd.
VRAAG: a. Welke oorzaken voor dit gebrek aan verbetering kunt u bedenken? Noem er
drie. b. Wat voor behandelingsmogelijkheden ziet u nu? ANTWOORD: a. Oorzaken voor
het gebrek aan verbetering: er is sprake van een gebrek aan therapietrouw, de dosering
is te laag of er is sprake van therapieresistentie. Ook kan persisterend drugsgebruik de
symptomen in stand houden. b. Allereerst controle van de therapietrouw en van
eventueel drugsgebruik; daarnaast komt
behandeling met een ander antipsychoticum in aanmerking; met name van clozapine is
bekend dat het werkzaam is bij patiënten die niet reageren op de eerste keus
antipsychotica. Tenslotte is effect gerapporteerd van cognitieve gedragstherapie op
persisterende wanen en hallucinaties.
VRAAG 223. Punten: 2
CASUS: Een 54-jarige vrouw heeft sinds twee dagen flinke buikpijn. Gisteravond heeft ze
38.70 C koorts gekregen. U bent huisarts en u bezoekt haar thuis. Ze ziet er ziek uit. Bij
onderzoek is er links onderin de buik een forse drukpijn en wat défense musculaire. Ze is
misselijk en wil niet eten. De laatste ontlasting passeerde drie dagen geleden en was
normaal. Haar laatste menstruatie was drie jaar gelden. Plassen doet geen pijn. VRAAG:
a. Wat is de meest waarschijnlijk diagnose; b. Welke twee mogelijke complicaties kunnen
optreden? ANTWOORD: a. Diverticulitis. b. Perforatie/abces, en een forse bloeding.
VRAAG 224. Punten: 2
CASUS: Een 33-jarige man meldt zich bij de huisarts in verband met sinds enkele weken
bestaand bloedverlies op de ontlasting en op het wc-papier. Zijn defecatiepatroon is
onveranderd, evenals zijn gewicht. Zijn familie-anamnese is niet belast. Bij inspectie zijn
geen bijzonderheden te zien. Rectaal toucher niet afwijkend. VRAAG: a. Wat is de meest
waarschijnlijke diagnose? b. U besluit tot aanvullende onderzoek; wat is de eerste stap?
Motiveer uw antwoord. ANTWOORD: a. Inwendige hemorroïden. De a-priori kans op een
rectumcarcinoom is relatief laag op deze jonge leeftijd. b. Protoscopie. Indien inwendige
hemorroïden aanwezig zijn kunnen deze eerst worden behandeld. Alleen als bloedverlies
persisteert, is aanvullende diagnostiek naar een rectumcarcinoom geïndiceerd.
VRAAG 225. Punten: 4
CASUS: Als huisarts ziet U op uw spreekuur een zes jaar oud meisje wegens rode urine.
Vanochtend heeft zij een klein beetje rood/bruine urine geplast, hoewel zij gisteren
normaal gedronken heeft. Verder zijn er behalve geringe hoofdpijn geen andere klachten.
Zij is niet onlangs ziek geweest. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een niet ziek meisje. De
polsfrequentie is 90/min. regulair. De bloeddruk bedraagt 165/100 mm Hg. Er zijn geen
oedemen. Behalve een ontstoken wondje aan de rechter grote teen – ontstaan in het
zwembad vorige week – zijn er geen afwijkingen. Het urine onderzoek toont een
macroscopische hematurie en een proteïnurie.
VRAAG: a. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? b. Welk diagnostisch onderzoek
moet worden verricht? c. Welke andere laboratorium parameters zijn van belang? d. Wat
zijn op dit moment de meest bedreigende complicaties? ANTWOORD: a. Acute
postinfectieuze glomerulonephritis. b. Uitstrijk wondje (ß-haemolytische streptokok), AST
en C3. c. Na, K, Ureum en Kreatinine in het bloed. d. Hypertensie encefalopathie,
hyperkaliaemie (ritme stoornissen)
VRAAG 226. Punten: 2
CASUS: Een 59-jarige vrouw klaagt over duizeligheid. Ze heeft constant een min of meer
deinend gevoel alsof ze op een boot zit. Tevens heeft zij last van oorsuizen. De klachten
bestaan ongeveer een maand of zeven. Bij het neurologisch onderzoek vindt u een
verminderde corneareflex aan de linkerkant, en ook is de mondhoek aan die kant licht
paretisch. Bij het testen van het gehoor blijkt er gehoorsvermindering links te zijn. Bij de
proef van Weber wordt de stemvork beter gehoord in het rechteroor.
VRAAG: Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? ANTWOORD: Brughoek tumor of
akousticus schwannoom.
VRAAG 227. Punten: 4
CASUS: Een negentien jarige studente geneeskunde wendt zich tot u als huisarts
vanwege buikpijn, vooral linksonder, en af en toe diarrhee. Desgevraagd blijkt patiënte al
enkele jaren soortgelijke klachten te hebben, waarschijnlijk in iets mindere mate dan
momenteel. De ontlasting bevat geen zichtbaar bloed. Het gewicht van patiënte is niet
veranderd. De diarrhee bestaat uit ± 3 x daags brijïge ontlasting. Patiënte vraagt zich af
of er sprake kan zijn van colitis ulcerosa, M. Crohn of coeliakie. Bij lichamelijk onderzoek
ziet u een jonge vrouw, die een gezonde indruk maakt. Het onderzoek van de buik levert
geen bijzonderheden op. In de linker onderbuik is een vage weerstand palpabel,
vermoedelijk het sigmoïd. VRAAG: a. Welke twee anamnestische gegevens pleiten tegen
coeliakie? b. Welke anamnestisch gegeven pleit tegen colitis ulcerosa? c. Welke diagnose
is het meest waarschijnlijk? d. Als patiënte zou vertellen ook ’s nachts diarrhee te
hebben, zou dat uw waarschijnlijkheidsdiagnose beïnvloeden? Licht uw antwoord toe.
ANTWOORD: a. Buikpijn, constant gewicht. b. Afwezigheid van bloedverlies met de
ontlasting. c. Irritable-Bowel Syndrome; prikkelbaar darmsyndroom; spastisch colon. d.
Ja; dat zou de diagnose Inflammatory Bowel Disease meer waarschijnlijk maken.
TOELICHTING BIJ MODELANTWOORD: ad a: Niet goed: alleen één van beide.
VRAAG 228. 4 punten
CASUS: Als arts op de polikliniek psychiatrie wordt u geconfronteerd met een 45-jarige
vrouw die al sinds haar 25e jaar last heeft van terugkerende episodes van somberheid,
energieverlies en suïcidale gedachten. In de afgelopen jaren heeft ze twee keer een
suïcidepoging gedaan door middel van medicijnen. De laatste jaren is ze meer gaan
drinken. Ze weet eigenlijk niet meer precies wat er eerder was: de somberheid of het
alcoholgebruik. Het is haar ook niet duidelijk of alcohol wel echt helpt tegen de
somberheid. Bij onderzoek blijkt mevrouw te voldoen aan de criteria voor een depressie
in engere zin en lijkt er tevens sprake van alcoholafhankelijkheid. Uit de anamnese blijkt
verder dat zowel de moeder als de grootvader van patiënte bekend zijn met depressies
en dat patiënte in het verleden goed heeft gereageerd op een behandeling met
antidepressiva. VRAAG: a. Welke voorlichting geeft u patiënte over de relatie tussen haar
alcohol-misbruik en de depressie? b. Stelt u deze patiënte voor om zich te laten
behandelen met een antidepressivum en welke overwegingen heeft u daarbij? c. Stel dat
u een behandeling met antidepressiva zou willen starten, voor welk type antidepressivum
zou u dan kiezen en waarom? ANTWOORD: a. U vertelt de patiënte dat alcoholproblemen
en depressie zeer frequent samen voorkomen (30-40%) en dat beide aandoeningen in
principe goed behandelbaar zijn. U vertelt haar ook dat somberheid kan leiden tot
misbruik of afhankelijkheid van alcohol, maar dat chronisch overmatig alcoholgebruik ook
tot chronische somberheid of zelfs tot depressie kan leiden. Tenslotte zou het kunnen zijn
dat de aanwezigheid van beide stoornissen zou kunnen berusten op een
gemeenschappelijke kwetsbaarheid. b. In principe wel, omdat in de voorgeschiedenis
aanwijzingen zijn voor een familiaire kwetsbaarheid voor depressie en omdat patiënte in
het verleden goed heeft gereageerd op een behandeling met antidepressiva. c. In
principe wordt 2-4 weken gewacht met de antidepressieve behandeling, omdat bij wat
langere abstinentie 50-60% van de depressies “spontaan” zal verdwijnen en geen verder
medicamenteuze behandeling meer behoeft. U kiest voor een SSRI, omdat dit type
antidepressiva minder risico’s heeft bij overdosering in het kader van een suïcidepoging.
Bron: Kaplan & Sadock: Concise Textbook of Clinical Psychiatry, 7th Edition (pp. 79-81;
p. 168; p. 174; p. 365)
VRAAG 229. Punten: 2
CASUS: U bent huisarts en op huisbezoek bij een vijftig jarige patiënt op verzoek van zijn
echtgenote.
twee weken geleden zag u patiënt op het spreekuur met een depressie, waarop u bent
gestart met een antidepressivum (SSRI). Aanleiding van de depressie was een recent
ontslag na een langdurige ruzie met zijn werkgever. Hij was somber, kon niet meer
genieten van de dingen des levens, en ook voelde hij zich angstig. Af en toe dronk hij
wat teveel alcohol om zijn sombere gevoel aan te kunnen. U had hem naast medicatie
ook adviezen ten aanzien van zijn dagvulling gegeven. Echtgenote maakt zich zorgen: zij
vindt dat haar man angstiger en rustelozer is geworden. Patiënt kijkt u somber aan en
deelt u mee dat hij er het liefst een eind aan wil maken. VRAAG: a. Wat is de
belangrijkste vraag aan de patiënt op dit moment om het suïcidegevaar in te schatten? b.
Verhoogt u de dosis van het antidepressivum? Beargumenteer. ANTWOORD: a. Is er een
uitgewerkt suïcideplan? b. Nee. De toename van de klachten kan een gevolg zijn van het
gebruik van het antidepressivum. Klachten kunnen in het begin namelijk toenemen. Pas
na 3-6 weken kan beoordeeld worden of het middel effectief is. Daarnaast kan bij
ophogen het suïcidegevaar nog meer toenemen.
VRAAG 230. Punten: 2
CASUS: Op de polikliniek Neurologie, waar u co-assistent bent, ziet u een 55-jarige
winkelier omdat hij de laatste tijd steeds moeilijker is gaan lopen. Hij kan niet goed
zeggen wanneer het precies begonnen is, maar het bestaat zeker al een jaar. Zijn vrouw
zegt dat hij een beetje als een dronken man loopt. Zij merkt op dat hij over het lopen
klaagt, maar dat volgens haar andere problemen veel belangrijker zijn en wel dat hij in
zijn winkel allerlei goederen niet meer goed kan vinden, en dat de boekhouding in het
afgelopen jaar een puinhoop is geworden. De voorgeschiedenis vermeldt een bacteriële
meningitis, tien jaar geleden. Hij is daarvan goed hersteld. Bij het neurologisch
onderzoek vindt u een goede visus, maar wel papiloedeem beiderzijds. Overigens geen
afwijkingen. VRAAG: Welke diagnose overweegt u? Beargumenteer. ANTWOORD:
Hydrocephalus. Er zijn aanwijzingen voor intracraniële drukverhoging zonder focale
neurologische uitval. De hydrocephalus zou kunnen zijn veroorzaakt door de bacteriële
meningitis in het verleden. Een tumor frontaal gelokaliseerd zou ook nog kunnen. Daarbij
passen ook de beschreven verschijnselen.


VRAAG 231. Punten: 4
CASUS: Een vrouw van 82 jaar bezoekt uw huisartsenspreekuur vanwege een wegraking.
Zij is de dag ervoor in de keuken buiten bewustzijn geraakt toen zij thee stond te zetten.
Er waren geen voorafgaande verschijnselen, het werd plotseling zwart voor ogen en ze
raakte weg. Op de grond kwam ze snel weer bij en ze was snel weer geheel hersteld. Er
waren geen trekkingen, geen tongbeet, geen incontinentie.U kent haar wegens
hypertensie, waarvoor ze sinds enkele weken een betablokker gebruikt. Bij onderzoek is
de pols 40/min. regulair, de bloeddruk 150/80 mmHg. Aan het hart wordt een ruwe
systolische souffle gehoord, punctum maximum in de 3e intercostaal ruimte rechts,
uitstralend naar de carotiden. Aan de carotiden zijn matige pulsaties voelbaar, zonder
thrill. VRAAG: Noem vier oorzaken voor wegrakingen die bij deze patiënte in aanmerking
komen. ANTWOORD: a.1. Sinusknoopdysfunctie (polsfrequentie is laag, leeftijd is hoog);
a.2. Atrioventriculaire geleidingsstoornissen (polsfrequentie is laag, leeftijd is hoog); a.3.
1 of 2 met verergering door recente start van betablokker. a.4. Aortaklepstenose. a.5.
Orthostatische hypotensie (leeftijd, sinds kort betablokker, opgestaan om thee te
zetten), mogelijk verergerd door 4.
VRAAG 232. Punten: 2
CASUS: Een 62-jarige man wendt zich tot u als huisarts vanwege het eenmalig lozen van
een stolseltje bloed met de urine. Patiënt heeft een blanco voorgeschiedenis. Lichamelijk
onderzoek levert geen bijzonderheden op. Bij urineonderzoek worden 8 ery’s en een
enkele leuko per gezichtsveld in de urine gezien. Bloedonderzoek levert geen afwijkingen
op, echografisch onderzoek van blaas en nieren evenmin. Patiënt is zeer tevreden met
bovengenoemde uitslagen en voelt niet voor verdere diagnostiek. VRAAG: a. Wat raadt u
patiënt aan? Licht uw antwoord toe. b. Welke diagnoses overweegt u? Noem er twee.
ANTWOORD: a. Dringend advies: verwijzing naar uroloog voor cystoscopie; immers
maligniteit aldaar is geenszins uitgesloten. b. (Kleine) poliep of (kleine) tumor van de
blaas, oppervlakkige cystitis.
VRAAG 233. Punten: 2
CASUS: Een 42-jarige asielzoeker wordt door zijn vrienden naar de afdeling
Spoedeisende Hulp gebracht, nadat hij kort daarvoor ongeveer 200cc bloed heeft
gebraakt. Uit de heteroanamnese blijkt dat hij dit nooit eerder heeft gehad. Wel is bij
hem enige tijd geleden hoge bloeddruk vastgesteld, waarvoor hij atenolol heeft
gekregen. Door alle spanningen in het asielzoekerscentrum heeft hij ook veel last van
hoofdpijn, waarvoor hij diclofenac slikt. Hij is nooit geopereerd. Bij lichamelijk onderzoek
is de patiënt bleek, zijn tensie bedraag 90/60 mmHg en de pols is 120/min. Op de
Spoedeisende Hulp wordt direct een infuus ingebracht. Het Hb-gehalte bedraagt 4,5
mmol/l zodat tot bloedtransfusie wordt besloten. De stolling is niet afwijkend. VRAAG: a.
Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? b. Noem de twee meest waarschijnlijke
onderliggende oorzaken. ANTWOORD: a. Ulcus ‘pepticum’ in maag/duodenum. b. NSAID-
gebruik al dan niet in combinatie met Helicobacterpylori infectie.
VRAAG 234. Punten: 2 punten
CASUS: Op de polikliniek Neurologie, waar u co-assistent bent, ziet u een 22-jarige
studente in de communicatiewetenschap, die verwezen is omdat zij de laatste tijd
onduidelijk spreekt. Zij zegt dat het ’s morgens wel goed gaat met het praten, maar als
zij ’s middags in een groepje studenten veel moet spreken, wordt zij in de loop van de
middag steeds moeilijker te verstaan. Als zij ’s avonds alleen is, enige tijd niet gesproken
heeft en vervolgens opgebeld wordt, kan zij kortdurend weer duidelijk spreken. Duurt het
gesprek lang, dan wordt zij weer moeilijker te verstaan. Recent heeft zij een oogarts
bezocht i.v.m. wazig zien. Ook heeft zij een KNO arts onlangs bezocht i.v.m. moeilijk
slikken tijdens maaltijden. Voor u het lichamelijk onderzoek verricht, vraagt u zich af:
VRAAG: a. Welk symptoom heeft patiënte? b. Gezien het beloop van dit symptoom,
welke diagnose moet allereerst worden overwogen? ANTWOORD: a. Dysartrie. b.
Myasthenia Gravis.
VRAAG 235. Punten: 4
CASUS: Een 64-jarige man is opgenomen met een urineretentie op basis van
prostaathypertrofie. Blijkens echografie bestaat er een dubbelzijdige hydronefrose. Bij
catheriseren loopt in korte tijd 1500 cc urine af. U bent de behandelend arts-assistent
van de patiënt. VRAAG: a. Wat verwacht u t.a.v. de urineproductie in de eerste 24 uur na
deze catheterisatie? Licht uw antwoord toe. b. Op wat voor circulatoir probleem bereidt u
de verpleegkundigen van de afdeling voor? c. De co-assistent suggereert dat behandeling
met vasopressine misschien nuttig zou kunnen zijn. Wat is uw reactie? Licht uw
antwoord toe. d. Wat voor soort infuusvloeistof beschouwt u voor deze patiënt als
optimaal? ANTWOORD: a. Grote kans op polyurie immers mogelijk ongevoeligheid van
nier voor ADH. b. Ondervulling, hypotensie. c. Geen goede suggestie: ADH is voldoende
aanwezig; echter ongevoeligheid van nier. d. NaCl 0,9% met KCL.
VRAAG 236. Punten: 2
CASUS: Een 46-jarige vrouw bezoekt haar huisarts. Ze heeft sinds een aantal maanden
hevig bloedverlies tijdens haar menstruaties en ze heeft dan ook veel meer pijn dan
vroeger. Soms heeft ze ook bloedverlies tussendoor. Ze denkt zelf dat het komt door de
overgang, maar een vriendin vertelde haar dat ze naar de dokter moest gaan omdat
bloedverlies tussen door ook door kanker kan komen. Bij navraag zijn de klachten
geleidelijk toegenomen. Seksueel contact heeft ze niet sinds haar scheiding drie jaar
geleden. De uitstrijkjes in het kader van het bevolkingsonderzoek waren altijd goed, de
laatste was ruim een half jaar geleden (PAP I bij goede beoordeelbaarheid). Ze gebruikt
geen medicijnen en is verder gezond. Bij onderzoek voelt de uterus wat vergroot aan,
adnexen gb. In speculo is het aspect van de portio normaal en worden ook geen andere
afwijkingen gevonden. De huisarts doet nog een aanvullend onderzoek in de praktijk.
VRAAG: a. Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose? Beargumenteer het antwoord met
drie gegevens. b. Noem één aanvullend onderzoek, dat in de huisartspraktijk uitgevoerd
kan worden, dat u wilt uitvoeren. Beargumenteer. ANTWOORD: a. Uterus myomatosus.
Typerend klachtenpatroon: menstruatie overvloedig en pijnlijk. Uterus vergroot. Leeftijd
van de vrouw. b. Hb, omdat het bloedverlies al enige maanden bestaat. Uitstrijk en
chlamydia test niet noodzakelijk in dit geval. Cervixca zeer onwaarschijnlijk, gezien
cytologie en aspect portio. Chlamydia ook zeer onwaarschijnlijk, geen sekscontact.
VRAAG 237. Punten: 2
CASUS: Als huisarts ziet U een meisje van 16 jaar met klachten van moeheid,
duizeligheid en braken. Als kind heeft zij enkele malen een urineweginfectie
door¬gemaakt. Verder is zij lang onzindelijk geweest en heeft zij nu nog last van een
enuresis nocturna. Bij lichamelijk onder¬zoek valt naast de extreme bleekheid haar
geringe lengte op. Bij laborato¬riumonderzoek blijkt de nierfunctie sterk verminderd te
zijn. VRAAG: a. Op grond van welke klinische gegevens moet hier sprake zijn van een
chronische         nierinsufficiëntie? b. Wat is de verklaring voor de enuresis nocturna.
ANTWOORD: a. Anaemie, groei-achterstand en recidiverende urineweginfecties. b.
Polyurie tgv. een verminderd concentratie-vermogen van de nier.
VRAAG 238. Punten: 4
CASUS: Een 45-jarige vrouw heeft toenemend last van tintelingen in de benen en in
geringe mate ook in de vingers. Zij vindt dat de laatste tijd het lopen wat moeilijker gaat.
In de voorgeschiedenis geen bijzonderheden. Bij onderzoek op de polikliniek neurologie,
waar u als co-assistent werkt, vindt u gevoelsstoornissen voor pijn en tast van de tenen
tot even onder de knieën beiderzijds. De vibratiezin is beiderzijds verminderd. Aan de
vingertoppen vindt u eveneens lichte gevoels- stoornissen voor pijn en tast. Aan de
armen zijn de reflexen symmetrisch laag, aan de benen zijn de kniepeesreflexen
beiderzijds opwekbaar. De achillespeesreflexen zijn niet opwekbaar. De kracht van
armen en benen is normaal. Overigens bij het onderzoek geen bijzonderheden. VRAAG:
a. Gaat het hier om een centrale dan wel een perifere aandoening? b. Om welk syndroom
gaat het?
c. Welk bloedonderzoek zet u in met het oog op de meest voorkomende oorzaak van dit
syndroom? d. Waar moet in de anamnese en/of heteroanamnese nadrukkelijk naar
worden gevraagd bij deze afwijkingen? ANTWOORD: a. Perifeer. b. Polyneuropathie. c.
Glucose i.v.m. diabetes. d. Overmatig alcoholgebruik.
VRAAG 239. Punten: 2
CASUS: Een zeventig jarige man komt bij u (huisarts) op het spreekuur vanwege het
dikker worden van de enkels en de onderbenen sinds enkele maanden. Hij heeft geen
medische voorgeschiedenis behalve hypertensie. U behandelt hem hiervoor al vele jaren
met een ACE-remmer en een betablokker. Recent is aan de medicatie een calcium-
antagonist toegevoegd omdat de bloeddruk toch nog te hoog was. Bij onderzoek is de
bloeddruk 160/95 mmHg, de pols 60/min. regulair. De halsvenen zijn niet gestuwd, er is
normaal ademgeruis over de longen met beiderzijds basaal enkele crepitaties. De lever is
niet palpabel. Aan de onderbenen wordt pitting oedeem vastgesteld. VRAAG: Wat zijn de
2 meest waarschijnlijke oorzaken voor het oedeem? ANTWOORD: Differentiaal diagnose:
a. Oedeem als bijwerking van de calcium-antagonist. b. Decompensatio cordis rechts en
links bij hypertensie. TOELICHTING BIJ HET MODELANTWOORD: a. Hiervoor pleit de
relatie in de tijd met het starten van het geneesmiddel. b. Hiervoor pleit de bevinding
van crepitaties over de longen, hiertegen pleiten de niet-gestuwde halsvenen.
VRAAG 240. Punten: 4
CASUS: Op de neurologische afdeling onderzoekt u een 62-jarige man die is opgenomen
i.v.m. toenemend klachten over moeilijk lopen. De klachten zijn ongeveer een half jaar
geleden begonnen met tintelingen en gevoelloosheid in de voeten. Deze klachten zijn
geleidelijk aan opgekropen. In de laatste maanden is zijn loopafstand steeds verder
verminderd. Recent heeft hij ook last gekregen van urine incontinentie. Bij het
neurologisch onderzoek vindt u aan de hersenzenuwen geen afwijkingen. Aan de armen
zijn de reflexen symmetrisch normaal. Er zijn daar geen sensibiliteits- stoornissen, en de
kracht is ook normaal. Aan de benen vindt u beiderzijds sensibiliteitsstoornissen voor pijn
en tast, oplopend tot een paar centimeter onder de navel. De vibratiezin is beiderzijds
gestoord en er zijn lichte stoornissen van het bewegingsrichtingsgevoel. De reflexen aan
de benen zijn hoger dan aan de armen en beiderzijds is er een reflex volgens Babinski.
VRAAG: a. Is dit een centrale of een perifere aandoening? b. Waar precies lokaliseert u
de aandoening? c. Neemt u amyotrofische lateraal sclerose op in uw differentiaal
diagnose? Beargumenteer. d. Neemt u osteochondrotische cervicale myelopathie op in
uw differentiaal diagnose? Beargumenteer. ANTWOORD: a. Centraal. b. Op thoracaal
ruggenmerg niveau. c. Nee, want er zijn sensibele stoornissen. d. Nee, want geen
aanwijzingen voor pathologie op cervicaal niveau.
VRAAG 241. Punten: 2
CASUS: U bent assistent gynaecologie. Een 32-jarige vrouw komt op uw spreekuur
vanwege pijn bij de menstruatie. De pijn is gedurende het afgelopen jaar geleidelijk
erger geworden. Ze gebruikt nu tijdens de menstruatie 4 tabletten Na¬prosyne per dag,
en nog is de pijn niet volledig bestreden. Overigens bestaat een regulaire cy¬clus zonder
tussentijds bloedverlies. In het verleden heeft patiënte nooit een gynaecologisch
probleem gehad. Zij heeft een vaste partner en gebruikt con¬dooms bij het vrijen. Het
mictie- en defecatiepatroon is normaal. Bij gynaecologisch onderzoek kunnen geen
afwijkingen worden vastgesteld. VRAAG:
a. Hoe benoemt u (zo specifiek mogelijk) de klacht van patiënte? b. Welke
gynaecologische afwijkingen zouden hieraan ten grondslag kunnen liggen? ANTWOORD:
a. Secundaire dysmenorroe. b. Endometriosis externa en submuceus myoom.
VRAAG 242. Punten: 2
CASUS: Een 22-jarige jongen wordt op de Spoedeisende Hulp gepresenteerd in verband
met een bekkenfractuur. Hij is haemodynamisch stabiel. Hij heeft nog niet geplast, maar
hij heeft wel aandrang. Bij onderzoek wordt een volle blaas gepalpeerd. VRAAG: Welke
diagnostische en welke therapeutische stap zijn nu essentieel in verband met zijn volle
blaas ? Licht uw antwoord toe. ANTWOORD: a.1. Retrograde urethrografie ter uitsluiting
van een urethraletsel. a.2. Inbrengen suprapubische catheter indien er een letsel is,
indien er geen letsel is dan kan een transurethrale catheter ingebracht worden, hoewel
bij een jongeman een suprapubische catheter de voorkeur verdient.
VRAAG 243. 2 punten
CASUS: Een tachtig jarige mevrouw wordt spoedig na opname in het ziekenhuis
geopereerd vanwege een collumfractuur. Als zij wakker wordt uit de narcose, is zij
verward en vergeetachtig. Een etmaal later is dat nog zo. VRAAG: a. Welke 2 diagnoses
zijn het meest waarschijnlijk? b. Welke anamnestische gegevens heeft u nodig om tot
differentiatie te komen? ANTWOORD: a. Delirium en dementie. b. Is er sprake van langer
bestaande geheugen- en oriëntatieproblemen ? Dit zou dementie waarschijnlijker maken.
Zijn die problemen er niet, dan is de diagnose delier het meest waarschijnlijk.
VRAAG 244. Punten: 2
CASUS:
Een 48-jarige vrouw vraagt u als huisarts om plastabletten vanwege oedeem aan haar
onderbenen. Haar voorgeschiedenis is blanco, afgezien van forse adipositas. Alvorens u
lichamelijk onderzoek gaat uitvoeren, beraadt u zich kort over de juiste diagnose.
VRAAG: a. Gesteld dat lichamelijk onderzoek niets bijzonders oplevert dan een spoor
pitting oedeem aan onderbenen en voeten, wat is dan de meest waarschijnlijke
diagnose? b. Gesteld dat lichamelijk onderzoek tevens een verhoogde CVD en een
vergrote lever bij percussie en palpatie oplevert, noem dan twee waarschijnlijke
diagnoses. ANTWOORD: a. Chronische veneuze insufficiëntie bij obesitas. b. Door
pericarditis of door rechtsdecompensatie.
VRAAG 245. Punten: 2
CASUS: Een 35-jarige man met een body mass index van 34 is op eigen initiatief twaalf
kg afgevallen in zes maanden. Sinds kort heeft hij aanvallen van koliekpijn rechts boven
in de buik met uitstraling naar de rug. Bij echografisch onderzoek wordt een fors
concrement in de galblaas waargenomen. Bloedonderzoek is bij herhaling normaal
(bilirubine, alkalische fosfatase, Gamma-GT, ALAT, ASAT). VRAAG: a. Ziet u een relatie
tussen het gewichtsverlies en het concrement in de galblaas? Verklaar uw antwoord. b. Is
verwijzing naar de chirurg voor galblaasoperatie geïndiceerd of ziet u daarvan af, gezien
het normale bloedonderzoek? Verklaar uw antwoord.
ANTWOORD: a. Ja; door vasten ontstaat gal die onverzadigd is met cholesterol; deze gal
is lithogeen. b. Verwijzing naar chirurg is geïndiceerd. Het normale bloedonderzoek wijst
er op dat er geen cholestase bestaat, maar dat doet aan de indicatie tot cholecystectomie
niets af. TOELICHTING BIJ HET MODELANTWOORD: ad a. Niet goed: alleen ja;
mechanisme niet verklaard.
ad b. Niet goed indien geen toelichting.
VRAAG 246. Punten: 2
CASUS: Op de polikliniek Neurologie, waar u co-assistent bent, ziet u een 19-jarige
student HBO-bouwkunde, die verwezen is met de vraag of er sprake is van epilepsie. Hij
heeft tweemaal een wegraking gehad. Telkens tijdens de wiskundeles als hij door een
strenge wiskundeleraar gevraagd werd op het bord een vraagstuk uit te werken. Hij
voelde die aanval niet aankomen. Hoe lang het bewustzijnsverlies heeft geduurd weet
patiënt niet. Ook weet hij niet of er trekkingen bij waren. Hij heeft geen incontinentie
gehad. Na de wegrakingen is hij door de conciërge van de school naar huis gebracht,
waar hij alles bij elkaar toch enige uren nodig had om weer de ‘oude’ te worden. De
volgende dag kon hij zonder problemen weer naar school gaan. Na de eerste aanval
heeft de moeder van patiënt bezoek aan een dokter niet nodig geacht. Na de tweede
maal vond ze dat wel nodig. De huisarts heeft patiënt met spoed naar de polikliniek
neurologie verwezen, waar u patiënt een dag na de laatste wegraking ziet. Bij het
neurologisch onderzoek vindt u geen enkele afwijking. Hij blijkt nooit eerder wegrakingen
te hebben gehad, en de twee wegrakingen zijn gekomen met een interval van drie
maanden. Overigens is hij altijd gezond geweest. VRAAG: a. Wat is de meest
waarschijnlijke diagnose? Beargumenteer. b. Is behandeling nu geïndiceerd?
ANTWOORD: a. Epilepsie, gezien het urenlang nodig hebben om te herstellen. b. Er is nu
reeds een indicatie voor behandeling met anti-epileptica.



dag 3 – 15 juli 05
VRAAG 3047. Punten: 4
CASUS: U bent huisarts. ’s Ochtends om 5.00 uur bent u op huisbezoek bij een 68-jarige
patiënt. Hij is de afgelopen weken geleidelijk aan benauwder geworden maar nu is het zo
erg dat hij bijna lijkt te stikken. Hij kan al dagen niet plat liggen en moet ’s nachts vaak
grote hoeveelheden plassen. Hij heeft zich nooit eerder zo gevoeld. Een half jaar geleden
heeft hij een myocardinfarct doorgemaakt. Toen is ook een verhoogde bloeddruk
geconstateerd. Verder is hij altijd gezond geweest. U treft patiënt hevig benauwd aan, de
huid is klam en bleek, u voelt een totaal irregulaire pols met een frequentie van 110/min.
VRAAG: a. Welke vraag is op dit moment in ieder geval nog van belang met het oog op
de oorzaak van zijn klachten? b. Wat verwacht u verder nog te vinden bij het lichamelijk
onderzoek? Noem drie belangrijke afwijkingen.c. Noem twee soorten medicatie die op dit
moment gegeven dienen te worden. d. Noem de twee meest waarschijnlijke
pathofysiologische oorzaken van de ontstane kortademigheid. ANTWOORD: a. Heeft u
pijn op de borst of pijn op de borst gehad? b. Verhoogde CVD, oedemen benen, ictus
cordis > mcl of heffend of verbreed. c. Nitroglycerine sublinguaal, furosemide
intraveneus. d. Verminderde ventrikelfunctie (na doorgemaakt infarct). Atriumfibrillatie.
(ook goed: geleidingsstoornis).
VRAAG 3048. Punten: 2
CASUS: Een 43-jarige vrouw met terminale nierinsufficientie, waarvoor Continue
Ambulante Peritoneale Dialyse, komt naar de spoedeisende hulp, waar u haar als
dienstdoende co-assistent Interne Geneeskunde ziet. De vrouw heeft sinds één dag
buikpijn, diffuus door de buik, gepaard gaand met misselijkheid en braken. Daarnaast
heeft zij lichte verhoging. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een matig zieke vrouw met een
temperatuur van 38.0oC, RR 100/70 mmHg, pols 100/min. De insteekopening van de
Tenckhoff catheter ziet er rustig uit. De buik is diffuus drukpijnlijk, tevens is er
loslaatpijn. Er is geen evidente defense musculaire. VRAAG: a. Wat is de meest
waarschijnlijke diagnose? b. Hoe kunt u deze diagnose bevestigen (twee mogelijkheden
noemen)? ANTWOORD: a. CAPD peritonitis. b. Troebel dialysaat, leucocytengetal CAPD
vloeistof, kweek CAPD vloeistof.
VRAAG 3049. Punten: 4
CASUS: Een zeventig jarige man komt op de afdeling Spoedeisende Hulp met sinds
anderhalf uur hevige pijn midden in de thorax die naar de rug en naar de armen
uitstraalt. Hij is angstig en misselijk, de bloeddruk bedraagt 200/100 mmHg en de
polsfrequentie 90/min. regulair. Er zijn symmetrische pulsaties, geen tekenen van
decompensatio cordis. Hij is bekend met hypertensie en roken, en de medicatie die hij
voor hypertensie heeft gekregen heeft hij niet gebruikt. VRAAG: a. Welke twee
mogelijkheden staan bovenaan uw differentiaal diagnose? b. Met welke aanvullende
diagnostiek kunt u onderscheid maken tussen de twee genoemde diagnosen? Noem de
diagnostische methode, en leg uit hoe deze aan dat onderscheid bijdraagt. ANTWOORD:
a. Acuut hartinfarct of dissectie van de thoracale aorta. b.1. ECG: acute ischemie bij
infarct, (is geen argument dat onderscheid maakt); b.2. Thoraxfoto: verbreed
mediastinum bij dissectie. b.3. Echocardiografie: regionale wandbewegingsstoornis bij
infarct, aortadissectie indien proximaal in de aorta, soms bij aortadissectie pericardvocht.
b.4. CT scan van de thorax (met contrast): aortaverbreding en vals lumen.
VRAAG 3050. Punten: 2
CASUS: Een 46-jarige patiënte laat elk jaar in Duitsland een preventief onderzoek
uitvoeren met o.a. een total body scan. Hierbij is een cyste van het linker ovarium
vastgesteld. Zij komt nu naar het spreekuur van de gynaecoloog met de vraag of deze
cyste kan worden verwijderd. Bij de anamnese komt geen enkele klacht naar voren.
Patiënte heeft elke maand een menstruatie; de laatste menstruatie is juist voorbij. Bij
lichamelijk onderzoek blijkt het cysteuze proces egaal glad (geen vaste partijen) en goed
mobiel. Echografisch gaat het om een biloculaire cyste met heldere (transsone) inhoud
zonder verdere afwijkingen. De doorsnede is 12 cm. VRAAG: Zou het hier gaan om een
functionele of een proliferatieve (ook wel genoemd neoplastische) cyste? Motiveer uw
antwoord. ANTWOORD: Proliferatieve cyste. Tegen de functionele cyste pleit een volledig
normaal menstruatiepatroon, de grote diameter en het bestaan van twee kamers in de
cyste.
VRAAG 3051. Punten: 4
CASUS: Een 59-jarige hovenier wordt door de huisarts naar de polikliniek Interne
Geneeskunde verwezen in verband met dikker wordende benen beiderzijds. Daarnaast
zijn er enige klachten van kortademigheid, vooral bij plat liggen. Overigens zijn er geen
klachten en de medische voorgeschiedenis is blanco. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een
man met een gewicht van 60 kg en een lengte van 1.60 m, bloeddruk 160/105mmHg en
pols van 92/min regulair. Over het hart hoort u normale tonen zonder souffles en bij
auscultatie van de longen is er enig inspiratoir crepiteren. Bij percussie van de buik is er
shifting dulness, de lever en milt zijn niet vergroot. Er is beiderzijds zeer fors pitting
oedeem. Het labonderzoek toont een BSE van 19 mm/1e uur, Hb 7.0 mmol/l, leukocyten
8.1x109/l met een normale differentiatie, natrium 141 mmol/l, kalium 3.7 mmol/l,
kreatinine 100
Welke twee diagnoses zijn het meest waarschijnlijk? b. Met welk aanvullend
laboratoriumonderzoek kunt u onderscheid maken tussen deze twee mogelijkheden? c.
Geef een ruwe schatting van de nierfunctie van patiënt (bij voorkeur als kreatinine
klaring in ml/min); d. Noem een waarschijnlijke verklaring voor het verhoogde
cholesterol. ANTWOORD: a. Nefrotisch syndroom of decompensatio cordis. b. Urine eiwit
en plasma albumine. c. 50 ml/min, dus flink gestoord. d. Past bij nefrotisch syndroom
(stimulering van de leversynthese van lipoproteines)
VRAAG 3052. Punten: 2
CASUS: Een zeven jaar oude jongen die overigens goed gezond is, is sinds een dag
verkouden. Plotseling ontwikkelt hij hoge koorts (40.5º C). Hij heeft een snelle
ademhaling en hoest wat. Tevens geeft hij pijn aan in de linker thorax. Bij auscultatie
van de thorax hoort u links achteronder afgenomen ademgeruis en u percuteert op deze
plek een demping. VRAAG: a. Wat is de meest voor de hand liggende diagnose? b.
Waardoor verklaart u de pijn? ANTWOORD: a. Bacteriële pneumonie met pleura effusie.
b. Pleura prikkeling.
VRAAG 3053. Punten: 2
CASUS: Een zeven jaar oude jongen die overigens goed gezond is, is sinds een dag
verkouden. Plotseling ontwikkelt hij hoge koorts (40.5º C). Hij heeft een snelle
ademhaling en hoest wat. Tevens geeft hij pijn aan in de linker thorax. Bij auscultatie
van de thorax hoort u links achteronder afgenomen ademgeruis en u percuteert op deze
plek een demping. VRAAG: a. Wat is de meest voor de hand liggende diagnose? b.
Waardoor verklaart u de pijn? ANTWOORD: a. Bacteriële pneumonie met pleura effusie.
b. Pleura prikkeling.
VRAAG 3054. Punten: 2
CASUS: Een 38-jarige vrouw komt bij u op het huisartsenspreekuur. Meestal komt zij
voor haar zieke kinderen, nu heeft zij zelf een vervelende klacht. Zij heeft last van
urineverlies, elke dag. Zo vertelt zij dat het bijvoorbeeld optreedt met tennissen maar
ook tijdens haar werk als verpleegkundige op momenten dat zij moet tillen. Zij heeft
geen pijn bij het plassen en kan goed uitplassen. Haar menstruatie is regelmatig; een
half jaar geleden heeft zij van u nog een koperhoudend spiraal gekregen en sindsdien
zijn de menstruatie iets heviger geworden. VRAAG: a. Wat is uw diagnose? Specificeer.
b. Wat is de eerste keus bij de behandeling? ANTWOORD: a. Stressincontinentie. b.
Bekkenbodem fysiotherapie
VRAAG 3055. Punten: 4
CASUS: Een 81-jarige, voorheen gezonde, man wordt opgenomen op de afdeling Interne
Geneeskunde waar u co-assistent bent. Patiënt is sinds anderhalve dag ziek met hoge
koorts en koude rillingen, daarbij in toenemende mate kortademig. Tevens is hij verward,
waardoor de anamnese niet goed mogelijk is. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een acuut
zieke, wat plukkerige, kortademige man, die niet goed georiënteerd is in tijd en plaats.
Bloeddruk 90/55 mmHg, pols 104/min, temperatuur 39.4oC, ademhaling 24/min. Bij
auscultatie van de longen hoort u zacht ademgeruis met minimale knetters beiderzijds
basaal. Bij percussie van de buik is er een demping onder in de buik tot een paar vingers
onder de navel, er zijn geen duidelijke afwijkingen bij palpatie. Bij rectaal toucher is er
een homogeen vergrote prostaat. Laboratorium-onderzoek: Hb 7.2 mmol/l, leukocyten
18x109/l, trombocyten 110x109/l, natrium 138 mmol/l, kalium 5.6 mmol/l, kreatinine
161 umol/l. Bloedgas (bij kamerlucht): pH 7.15, pCO2 3.6 kPa, pO2 15.1 kPa,
bicarbonaat 4.1 mmol/l. Om de urine te onderzoeken laat u patiënt catheteriseren,
waarbij 950 ml urine afloopt. Urinesediment: meer dan 20 leuco’s per gezichtsveld, veel
bacteriën. VRAAG: a. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? b. Door welke
onderliggende oorzaak is deze ziekte veroorzaakt? c. Noem twee redenen voor het
verhoogde kreatinine. d. Noem twee redenen voor het verhoogde kalium. ANTWOORD: a.
Urosepsis (septische shock o.b.v. pyelonefritis); b. Prostaathypertrofie, eventueel
carcinoom met urineretentie. c. Post-renale nierinsufficientie door urineretentie
(hydronefrose) en pre-renale nierinsufficientie bij sepsis. d. Nierinsufficientie en metabole
acidose.
VRAAG 356. Punten: 2
CASUS: U ziet als huisarts een 75-jarige man die twaalf jaar geleden wegens coronaire
stenose gedotterd en uiteindelijk geopereerd is. Hij heeft een viertal veneuze coronary
bypasses gekregen. Nadien was hij asymptomatisch. Recent is hij ‘s avonds tweemaal
weggeraakt, waarbij op de Spoedeisende Hulp geen neurologische afwijkingen zijn
gevonden. Wel wordt bij onderzoek een luide systolische souffle gevonden. Het gemaakte
ECG laat tekenen van een oud onderwandinfarct en LV-hypertrofie zien. Geen
ritmestoornissen.VRAAG: a. Welke twee diagnosen overweegt u? b. Verwijst u de patiënt
door? Zo ja, naar wie en op welke termijn? c. Welke behandelopties zijn er? Benoem
eventuele contra-indicaties. ANTWOORD: a.1. Aortaklepvitium: stenose (wegrakingen -
souffle); a.2. Ritmestoornissen (coronarialijden: recidief en/of progressief); b. Ja, naar
cardioloog op korte termijn. c.1. Afhankelijk van ernst aortaklepvitium: klepvervanging
bij AS (hoge gradiënt, klein klepoppervlak, ernstige linkerkamerhypertrofie); c.2.
Afhankelijk van ernst coronarialijden: medicamenteus ? PTCA – CABG. c.3. Verhoogd
operatierisico: leeftijd, re-operatie. Toelichting: essentie a. Bekend met coronarialijden.
b. Veneuze bypasses hebben een beperkte patency (tot 12 jaar is niet ongewoon). c.
Wegrakingen, systolische souffle en linkerkamerhypertrofie op ECG moeten doen denken
aan aortaklepstenose. d. Aortaklepstenose met wegrakingen vraagt om spoedverwijzing.
VRAAG 357. Punten: 4
CASUS: Een 21-jarige student economie is met enkele vrienden een lang weekend gaan
kamperen op Terschelling en komt ziek terug. Hij wordt door zijn huisgenoten naar de
spoedeisende hulp gebracht, waar u hem ziet als dienstdoende assistent Interne
Geneeskunde. De man klaagt over acuut begonnen hevige thoracale pijn, vastzittend aan
de ademhaling. Hij is tevens kortademig en moet af en toe hoesten, waarbij hij een klein
beetje groen sputum met een sliertje bloed opgeeft. Bij lichamelijk onderzoek zit u een
zieke jongeman die oppervlakkig ademt (16/min), RR 120/85 mmHg, pols 96/min reg.,
temperatuur 39.0oC. Over de longen hoort u linksonder verscherpt ademgeruis, verder
zijn er geen afwijkingen. Laboratorium onderzoek: Hb 9.1 mmol/l, leukocyten 3.5x109/l
met 3% staafkernige granulocyten, 82% segmentkernige granulocyten, 10% lymfocyten
en 5% monocyten, D-dimer 2.0 ug/l (normaal <0.5 ug/l). Bloedgas: pH 7.35, pCO2 7.8
kPa, pO2 8.1 kPa, bicarbonaat 27 mmol/l. De X-thorax toont een klein infiltraat in de
linkeronderkwab. VRAAG: a. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? b. Beoordeel het
bloedgas en verklaar de afwijkingen. c. Hoe behandelt u patiënt (naam geneesmiddel
noemen); d. Wat betekent de verhoogde D-dimer?
ANTWOORD: a. Pneumococcen pneumonie. b. Respiratoire acidose en hypoxemie
(hypoventilatie door pijnlijke ademhaling); c. Penicilline (evt. amoxycilline); d. Is een
volledig aspecifieke afwijking (alleen de sensitiviteit van de D-dimer is van belang)
VRAAG 358. Punten: 2
CASUS: Een 32-jarige patiënte is in de 33e week van haar amenorroe. Zij komt voor een
spoedconsult bij haar verloskundige. Sinds een dag bestaat pijn in de rechter flank met
uitstraling naar de lies. De pijn is continue met een aanvalsgewijze verergering. Er is
bewegingsdrang en misselijkheid. VRAAG: a. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
b. Welke twee onderzoeken zijn geïndiceerd om deze diagnose te verifiëren?
ANTWOORD: a. Urolithiasis. b. Echografie nier en ureteren; urine op erytrocyten.
VRAAG 359. Punten: 4
CASUS: Een 75-jarige man die zestig jaar gerookt heeft is de laatste maanden
toenemend kortademig. Een jaar geleden heeft hij een acuut myocardinfarct
doorgemaakt. Aanvankelijk was er goed herstel, de laatste maanden kan hij steeds
minder inspanning verrichten wegens kortademigheid. Daarbij hoort hij zelf soms een
piepende ademhaling. Hij hoest niet, heeft geen koorts, heeft geen bloed opgegeven. Hij
heeft geen pijn op de borst, geen hartkloppingen. Sinds enkele weken zijn de enkels ’s
avonds wat dik. Bij lichamelijk onderzoek is de bloeddruk 145/90 mmHg, de pols 80/min.
regulair. De halsvenen zijn niet gestuwd. De thoraxinhoud lijkt vergroot, er is een wat
verlengd exspirium, basaal beiderzijds worden over de longen enkele crepitaties gehoord.
Er is gering pitting oedeem aan de onderbenen. VRAAG: a. Noem één waarschijnlijke
pulmonale en één waarschijnlijke cardiale oorzaak voor de kortademigheid. b. Geef
argumenten voor elk van de 2 mogelijkheden. ANTWOORD: a. Linkszijdige
decompensatio cordis na hartinfarct, en chronisch obstructief longlijden (COPD); b. Voor
decompensatie: status na infarct, crepitaties, oedeem. Voor COPD: piepen, verlengd
exspirium, vergrote thoraxinhoud, halsvenen niet gestuwd.
VRAAG 360. Punten: 2
CASUS: Op uw spreekuur ziet u een vrouw van 58 jaar die vertelt dat zij zelf thuis haar
bloeddruk meet. De meter die zij gebruikt is goed geijkt en zij weet ook goed hoe zij zelf
haar bloeddruk moet meten. Op de praktijk meet u echter bij herhaling een hogere
bloeddruk dan dat zij thuis meet. VRAAG: Welke meting is voor het verdere beleid nu
van belang? ANTWOORD:
De waarde die op de praktijk wordt gemeten, tenzij deze waarde veel verschilt van de
waarde thuis; dan dient er te worden gemiddeld. TOELICHTING OP ANTWOORD: Alle
grote trials, waarop besloten is om wel of niet te gaan behandelen en of behandeling ook
het gewenste effect heeft op de reductie van HVZ-en, zijn gebaseerd op
spreekkamermetingen en
niet op de thuissituatie (thuis zal altijd een rustiger omgeving zijn dan de spreekkamer
en gemiddeld 5 mm. Hg lagere waardes geven).
VRAAG 361. Punten: 4
CASUS: U ziet een 21-jarige reisleidster, drie dagen geleden teruggekeerd van een lange
reis in Azië, op uw polikliniek Interne Geneeskunde. Zij klaagt over koorts en
klierzwelling. Zij heeft malaise en tevens klachten van misselijkheid en wat pijn links
boven in de buik. Uit de vaccinatiepaspoort blijkt dat patiënte gevaccineerd is voor
hepatitis A en B. Lichamelijk onderzoek: Wat icterische vrouw, RR 115/75 mmHg, pols
92/min reg., temp 38.40C, beiderzijds in de hals vergrote lymfklieren met een diameter
van 1.5 cm en een vast-elastische consistentie. De lever is 3 vingers onder de
ribbenboog vergroot en tevens is er splenomegalie. Lab.: Hb 7.5 mmol/l, leukocyten
8.1x109/l met in de differentiatie 48% granulocyten, 34% lymfocyten, waaronder enkele
atypische lymfocyten, 14% monocyten, 2% eosinofiele granulocyten en 2% basofiele
granulocyten, ASAT 241 U/l, ALAT 278 U/l, alk fosfatase 123 U/l, gamma GT 48 U/l.
Aanvullend onderzoek: CMV serologie IgM negatief, IgG positief; EBV serologie IgM
negatief, IgG negatief; toxoplasmose serologie IgM positief, IgG positief. VRAAG: a. Wat
is de diagnose? b. Noem twee oorzaken voor de misselijkheid. c. Hoe verklaart u de
verhoogde leverenzymen? d. Vindt u een indicatie voor het uitvoeren van hepatitis A of B
serologie? (motiveer uw antwoord). ANTWOORD: a. Toxoplasmose infectie. b. Hepatitis
en grote milt (geeft druk op de maag); c. Hepatitis bij toxoplasmose. d. Nee, het klinisch
beeld past hier niet bij en zij is gevaccineerd.
VRAAG 362. Punten: 2
CASUS: Een 40-jarige man meldt zich op de afdeling Spoedeisende Hulp vanwege snel
progressieve benauwdheid. Sinds enige uren hoest hij purulent, bloederig vocht op. Hij
vertelt drie weken geleden een operatie te hebben ondergaan vanwege longkanker. De
laatste dagen voelde hij zich al wat minder goed. Hij heeft 390 C koorts, zijn ademhaling
is snel en oppervlakkig. Het aantal leukocyten bedraagt 20x109/l. Op een X-thorax: hart
mediaan, linkerlong luchthoudend met normale grenzen, rechter thoraxhelft vocht en gas
met een vloeistofspiegel onder het niveau van de carina. VRAAG: Wat is uw
werkhypothese ? ANTWOORD: Er is verdenking op een empyeem met bronchopleurale
fistel.
VRAAG 362. punten 4
CASUS: De ouders van een zeven jarig meisje vertellen u dat zij van de juffrouw op
school horen dat hun dochter in de klas nooit een woord zegt. Het schijnt dat zij,
wanneer zij alleen is met klasgenootjes, wel eens zachtjes fluistert. Thuis spreekt het
meisje gewoon, zolang zij met haar ouders en jongere broertje is. Wanneer er voor haar
vreemde volwassenen op bezoek komen, zwijgt ze. VRAAG: a. Welke psychische stoornis
is de meest aannemelijke oorzaak van dit klachtenpatroon? b. Welke andere diagnosen
overweegt u? Noem er twee. ANTWOORD: a. Selectief mutisme. b. Sociale fobie (ook
goed: extreme verlegenheid); pervasieve ontwikkelingsstoornis (reken goed: reactieve
hechtingsstoornis van het geremde type)
VRAAG 363. Punten: 2
CASUS: Een 28-jarige dakloze drugsverslaafde man wordt door de GG en GD arts naar
de polikliniek Interne Geneeskunde verwezen in verband met gewichtsverlies en
subfebriele temperatuur. Hij vertelt zich al maanden moe en slap te voelen en is zeker
vijf kg afgevallen de afgelopen vier maanden. Patiënt vertelt dagelijks heroïne te snuiven
maar zegt dit nooit intraveneus gespoten te hebben. Hij is afkomstig uit Suriname (sinds
tien jaar in Nederland) maar de laatste vijf jaar niet teruggeweest. Bij lichamelijk
onderzoek ziet u een matig zieke, verwaarloosde man, RR 110/70 mmHg, pols 88/min,
temperatuur 37.9oC. Zijn recente HIV-test was negatief. Bij onderzoek van de thorax
valt u een wat hoogstaande longgrens rechts op met rechts basaal verminderd
ademgeruis. Op de X-thorax ziet u vergrote hilaire lymfklieren beiderzijds en pleuravocht
rechts. VRAAG: a. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? b. Noem twee
mogelijkheden om deze diagnose bevestigen? ANTWOORD: a. Tuberculose. b.1. Punctie
pleuravocht en Ziehl-Neelsen, PCR op TBC en TBC kweek. b.2. Aanprikken van een klier
en Ziehl-Neelsen, PCR op TBC en TBC kweek.           b.3. Mantoux test.
VRAAG 364. 4 punten
CASUS: Een 25-jarige gehuwde huisvrouw met drie kinderen, jongens van één, twee en
drie jaar, meldt zich op uw spreekuur als huisarts met de volgende klachten. Sinds drie
weken voelt ze zich toenemend angstig en gespannen. Ze slaapt slecht in en wordt vaak
wakker. De verzorging van de kinderen gaat moeizaam en zij maakt veel vergissingen.
De klachten zijn ontstaan sinds een feestje op het werk van haar man, waarbij ze het
vermoeden heeft gekregen dat haar echtgenoot een ander heeft. Ze durft er met haar
man niet over te praten. Ze hebben de laatste twee weken ook geen seks meer omdat
patiënte bang is om afgewezen te worden. Ze weet niet wat ze moet doen en vraagt u
om slaapmedicatie. VRAAG: a. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? b. Wat is het
niet-medicamenteuze beleid? c. Wat is het medicamenteuze beleid en motiveer?
ANTWOORD: a. Aanpassingstoornis met angst; b. Gesprek met de man en patiënte
arrangeren; c. Geen medicatie, eerst het gesprek afwachten. Eventueel voor enkele
dagen slaapmiddel mee tot het gesprek plaatsvindt, niet langer i.v.m. gewenning.
VRAAG 365. Punten: 2
CASUS: Een 32-jarige vrouw heeft sinds vier maanden last van hartkloppingen, en
bezoekt uw spreekuur op de polikliniek cardiologie. Zij voelt dagelijks enkele malen dat
het hart een afwijkende ‘bons’ geeft, hetgeen voelt alsof het ‘uit de knoop’ schiet. Zij
voelt dit vooral tijdens zittend werk, op haar makelaarskantoor. Ook voordat zij gaat
slapen voelt zij de laatste tijd deze onregelmatigheden. Tijdens inspanning zijn er geen
klachten. Recent zijn er geen bijzondere omstandigheden, er zijn geen andere
lichamelijke klachten. Er is geen medische voorgeschiedenis, patiënte gebruikt geen
medicatie. Bij lichamelijk onderzoek zijn er geen afwijkingen, bloeddruk 120/70 mmHg,
pols 65/min. regulair. Het ECG (buiten klachten gemaakt) laat geen afwijkingen zien.
VRAAG: a. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? b. Hoe kunt u deze bevestigen?
ANTWOORD: a. Extrasystolie, supraventriculair of ventriculair. b. 24-uurs ECG
VRAAG 366. Punten: 2
CASUS: U bent de internist van een 79-jarige man, sinds drie maanden gediagnostiseerd
met een groot, inoperabel pancreaskopcarcinoom. Wegens cholestatische icterus heeft u
enige maanden geleden een endoprothese in de ductus choledochus geplaatst. De
afgelopen weken was patiënt in een zeer redelijke conditie. Hij meldt zich nu met koorts
en koude rillingen. Hij is de laatste week weer icterisch geworden en bij
laboratoriumonderzoek ziet u een toegenomen alkalische fosfatase en gamma GT. Bij
ERCP lukt het niet bij de papil van Vater te komen doordat de grote tumor het duodenum
vrijwel volledig dichtdrukt. VRAAG: a. Welke therapeutische interventie is nu
aangewezen? b. Met welke antibiotica behandelt u patiënt (namen noemen en verklaar
uw keuze)? ANTWOORD: a. Percutane transhepatische cholangiografie (PTC) met
drainage. b. Amoxycilline (Gram + bacteriën) en gentamycine (Gram – bacteriën)
(andere combinaties zijn ook goed zolang de ratio maar klopt)
VRAAG 367. Punten: 4
CASUS: Een 35-jarige lerares biologie bezoekt de polikliniek Interne Geneeskunde, waar
u haar als co-assistent ziet. De huisarts heeft bij haar bij herhaling een bloeddruk van
180/105 mmHg vastgesteld en haar verwezen. Behoudens al jaren bestaande
aanvalsgewijze hoofdpijn heeft zij in het geheel geen klachten. Bij lichamelijk onderzoek
bevestigt u de hoge bloeddruk en ziet u bij fundoscopie een paar bloedinkjes in de retina
en een enkel wolkig exsudaat. Laboratorium onderzoek: kreatinine 72               natrium
142 mmol/l, kalium 2.5 mmol/l, bicarbonaat 33 mmol/l. Bij endocrinologisch onderzoek
zijn zowel plasma renine als plasma aldosteron sterk verhoogd. VRAAG: a. Wat is de
meest waarschijnlijke diagnose (zo precies mogelijk antwoorden)? b. Welk niet-invasief
aanvullend onderzoek heeft de hoogste sensitiviteit en specificiteit om de diagnose nader
te onderzoeken? c. Welke therapie is aangewezen indien de diagnose wordt bevestigd? d.
In afwachting van diagnostiek en therapie wilt u patiënte medicamenteus behandelen.
Welke therapie start u (naam noemen) ? ANTWOORD: a. Niertarteriestenose o.b.v.
fibromusculaire dysplasie. b. CT angio van de niertarterieen. c. Dilatatie en evt.
stentplaatsing van de niertarterie. d. -blokker (b.v. metroprolol) of calcium antagonist
(b.v. nifedipine). ACE remming is wat riskant t.a.v. nierfunctie in afwachting van de
diagnose.
VRAAG 368. Punten: 2
CASUS: Een vrouw van 48 jaar heeft sinds enkele maanden een zwelling ontdekt in haar
linker knieholte. In het verleden heeft ze veel aan sport gedaan. De huisarts denkt aan
een Bakerse cyste en laat een echo-onderzoek verrichten. Hierbij blijkt de afwijking met
als afmetingen 8 x 6 x 4 cm echter solide te zijn. Hierna wordt een MRI gemaakt. De
nervus tibialis en de popliteale vaten blijken hierbij ten dele in het proces opgenomen te
zijn en er is infiltratie in de mediale kop van de musculus gastrocnemius. Het proces
wordt in eerste instantie als inoperabel beschouwd. VRAAG: a. Wat is uw diagnose? b.
Hoe zou het proces toch nog operabel gemaakt kunnen worden? ANTWOORD: a.
Wekedelentumor. b. Regionale isolatie perfusie of voorbestraling (beide goed).
VRAAG 369. Punten: 4
CASUS: Een 28-jarige administratief medewerkster bij een bank is bekend met SLE, met
daarbij huidafwijkingen, polyarthritis en een glomerulonefritis. U behandelt haar met
prednison 10 mg dd en azathioprine 150 mg dd. U ziet haar ter controle als haar
behandelend internist, waarbij zij klaagt over vermoeidheid en bleekheid. Bij lichamelijk
onderzoek ziet u een bleke vrouw, RR 140/85 mmHg, pols 86/min, temp 36.9oC. U hoort
een zachte graad II/VI systolische souffle over de ictus cordis zonder evidente
uitstraling. Tevens valt u nu een lichte icterus aan de sclerae op. Lab.: Hb 4.1 mmol/l,
MCV 86 fl, leukocyten 3.2x109/l met normale differentiatie, trombocyten 111x109/l,
kreatinine 186
(direkt) 14
LDH 612 U/l. VRAAG: a. Noem drie oorzaken voor de anemie bij patiënte. b. Noem voor
twee oorzaken een diagnostische test die deze hypothese kan bevestigen. c. Noem de
meest waarschijnlijke verklaring voor de souffle over het hart? d. Hoe verklaart u het
verhoogde ASAT? ANTWOORD: a.1 Hemolytische anemie (bij SLE), a.2 Anemie bij
nierinsufficientie, a.3 Pancytopenie bij azathioprine. b. Haptoglobine, reticulocyten en
Coombs test om auto-immuun hemolyse te bevestigen, beenmergonderzoek om
pancytopenie door azathioprine te bevestigen. c. Ejectiesouffle bij anemie (Libman Sacks
endocarditis is minder waarschijnlijk maar is erg knap en levert een punt op); d. Komt
ook uit de erythrocyt bij hemolyse.
VRAAG 370. Punten: 2
CASUS: Een veertig jarige man heeft sinds vier jaar last van aanvallen van
hartkloppingen. Deze zijn snel en regelmatig, komen zonder aanleiding, treden minder
dan vijf keer per jaar op en duren van tien minuten tot anderhalf uur. Hij kan zich
normaal inspannen, heeft geen andere klachten of voorgeschiedenis, en gebruikt geen
medicijnen. Recent neemt het aantal aanvallen toe, en hij bezoekt uw spreekuur op de
polikliniek cardiologie. Bij onderzoek is het een gezond ogende man, bloeddruk 130/80
mmHg, pols 60/min. regulair. Er worden geen afwijkingen gevonden. Het
electrocardiogram toont sinusritme. VRAAG: a. Welke ritmestoornissen verwacht u als
oorzaak van de klachten bij deze patiënt? b. Hoe kunt u deze bevestigen? ANTWOORD:
a. AV nodale re-entry tachycardie, WPW syndroom (komt niet veel voor).
(‘Supraventriculaire ritmestoornissen’ levert geen punten op); b. ECG registreren tijdens
aanval, indien mogelijk, anders memo-recorder (loop-recorder) die door de patiënt zelf te
activeren is tijdens aanval. Een 24-uurs ECG is alleen zinvol bij klachten die (vrijwel)
dagelijks voorkomen.
VRAAG 371. Punten: 4
CASUS: U bent huisarts en hebt dienst. U wordt ’s avonds gebeld door een 78-jarige
man, met het verzoek een visite af te leggen, aangezien hij sinds circa twee dagen pijn in
het rechter onderbeen heeft; tevens zou het rood verkleurd zijn en warm aanvoelen. Hij
voelt zich thans rillerig en heeft ook eenmaal gebraakt. U besluit tot een huisbezoek.
Onderweg ziet u in zijn dossier, dat hij bekend is met chronische veneuze insufficiëntie;
verder lijkt de voorgeschiedenis blanco. Bij aankomst ligt meneer op de bank. Hij maakt
een zieke indruk. U meet een temperatuur van 39,70 C. Bij onderzoek van het rechter
onderbeen ziet u aan de voorzijde een scherp begrensde, licht verheven, intense
roodheid van de huid met glanzend aspect en her en der een bulla. Er is enige oedeem
op een variceuze ondergrond. Verder bij lichamelijk onderzoek geen duidelijke
afwijkingen. VRAAG: a. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? b. Waarop let u in het
bijzonder bij het lichamelijk onderzoek? c. Welke medicamenteuze behandeling stelt u in?
d. Welke complicatie kan optreden? ANTWOORD: a. Erysipelas. b. Portes d’entree –
ulcus, raghaden. c. Smal spectrum antibioticum/ penicilline (gedurende bij voorkeur 14
dagen); d. Fasciitis necroticans.
VRAAG 372. Punten: 2
CASUS: Een vrouw van 33 jaar is vier jaar geleden geopereerd in verband met een
papillair schildkliercarcinoom in de rechter kwab, met een doorsnede van vijf cm. Er is
toen een totale thyreoïdectomie verricht, waarna ablatie met 131I plaatsvond. Recent
heeft ze een nieuwe knobbel in haar rechter hals ontdekt, die bij onderzoek door de
huisarts laag lateraal van de musculus sternocleidomastoideus blijkt te liggen, vast
aanvoelt en een doorsnede heeft van twee cm. Zelf denkt ze aan een opgezette
lymfeklier ten gevolge van een paar weken daarvoor doorgemaakte griep. VRAAG: a.
Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? b. Waaruit bestaat de behandeling?
ANTWOORD: a. Lymfekliermetastase van papillair schildkliercarcinoom. b. Verwijderen
halslymfeklieren aan de aangedane zijde.
VRAAG 373. Punten: 4
CASUS: U bent arts-assistent Interne Geneeskunde en op uw polikliniek komt op een
afspraak tussendoor een 34-jarige grafisch ontwerper, bij u bekend met goed
gereguleerde diabetes mellitus type I. De man klaagt over sinds drie weken bestaande
algehele malaise en slapte, bij de geringste inspanning is hij buiten adem en moet hij
uitrusten. Hij heeft sinds twee weken ook veel pijn in de lies rechts. Daarnaast heeft hij
bemerkt ’s avonds subfebriele koorts te hebben (tot 38.5oC) en heeft hij erg veel last
van nachtzweten. Hij is niet recent in het buitenland geweest en voelde zich tot voor kort
goed. Circa een maand geleden had hij een steenpuist op de bil maar deze is na enige
tijd spontaan open gegaan en verdwenen. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een wat
transpirerende man, RR 150/50 mmHg, pols 100/min, temperatuur 38.3oC. Bij
auscultatie van de thorax is er beiderzijds basaal gering crepiteren en een graad III/VI
diastolische souffle met een punctum maximum over de tweede intercostaalruimte
rechts. De flexie van het rechterbeen in de heup is pijnlijk. Een X-heup laat een
duidelijke opheldering in de heupkop rechts zien. VRAAG: a. Wat is de meest
waarschijnlijke diagnose? b. Noem de twee belangrijkste diagnostische tests waarmee u
deze diagnose kunt bevestigen.c. Hoe is deze ziekte waarschijnlijk ontstaan? d. Hoe
verklaart u de pijn in het been en de bevindingen bij onderzoek ter plaatse? ANTWOORD:
a. Endocarditis van de aortaklep. b. Bloedkweken en echocardiografie. c. Infectie vanuit
steenpuist (S. aureus infectie aannemelijk); d. Septische embolie.
VRAAG 374. Punten: 2
CASUS: Een 56-jarige televisiepresentator wordt gepresenteerd op de spoedeisende hulp
in verband met sinds enige uren plotseling ontstane klachten van duizeligheid en onwel
bevinden. Zijn medische voorgeschiedenis is blanco en patiënt gebruikt geen
geneesmiddelen. Hij rookt en drinkt niet en gebruikt geen drugs. Bij lichamelijk
onderzoek is de bloeddruk 95/60 mmHg met een pols van 135/min irregulair en
inequaal. Het ECG toont geen P-toppen en een onregelmatige ventrikelfrequentie van
ongeveer 160/min. VRAAG: a. Wat is de diagnose? b. Welk bloedonderzoek naar een
mogelijke onderliggende oorzaak verricht u (één test noemen)? ANTWOORD: a.
Boezemfibrilleren.b. TSH
VRAAG 375. Punten: 4
CASUS: Op de polikliniek Kindergeneeskunde controleert U praktisch vanaf zijn geboorte
een nu 14 jarige jongen.Toen hij drie maanden oud was werd bij hem cystic fibrosis
gediagnostiseerd op basis van een positieve zweettest. Uit de mutatie analyse bleek dat
er sprake was van een homozygotie voor deltaF 508. Zijn ziektebeeld tot nu toe werd
gekenmerkt door een pancreasinsufficiëntie en door recidiverende luchtweginfecties
onder andere met Pseudomonas aeruginosa. Het laatste jaar wordt deze bacterie steeds
uit het sputum gekweekt. Drie weken geleden kwam hij vervroegd op controle, omdat hij
benauwd was. Het bleek dat zijn longfunctie, die tevoren goed was, verslechterd was. Er
was sprake van luchtwegobstructie. U dacht toen dat er opnieuw sprake was van een
toename van zijn Pseudomonas infectie en hebt hem (gericht op het resistentiepatroon )
nu drie weken intraveneus behandeld met ceftazidime en tobramycine. Zijn longfunctie
blijft onveranderd obstructief en hij blijft benauwd. VRAAG: Noem vier mogelijkheden
voor de persisterende benauwdheidsklachten en noem per mogelijkheid een
(laboratorium)onderzoek dat u nodig hebt om dit aan te tonen. ANTWOORD: 1.
Bacteriële luchtweginfectie veroorzaakt door een andere verwekker. a. Sputumkweek +
resistentie-patroon. 2. Astma. a. Familie-anamnese, allergie-onderzoek (RAST); 3.
Allergische broncho-pulmonale aspergillose. a. Eosinofielen, totaal IgE, IgE tegen
aspergillus, precipitines tegen aspergillus. 4. Achteruitgang van de longfunctie zonder dat
er sprake is van een andere verwekker.
VRAAG 376. Punten: 2
CASUS: U bent huisarts. Er wordt een huisbezoek aangevraagd voor een jongen van
zeven jaar oud, die bij u bekend is wegens epilepsie en daarvoor sinds twee jaar
behandeld wordt met valproïnezuur. Hij is al twee dagen flink ziek met hoge koorts,
hoofdpijn, keelpijn en buikpijn. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een zieke jongen met een
roodheid van de huid (vooral van gezicht en romp, en in mindere mate de extremiteiten).
De huid voelt bobbelig aan, als grof schuurpapier; de huid rond de lippen is niet rood
verkleurd. De tonsillen en tong zijn vuurrood, en op het palatum molle worden multipele
petechiën gezien. In de hals zijn meerdere vergrote lymfeklieren te voelen. Er zijn geen
tekenen van meningeale prikkeling of shock. De buik is iets gevoelig bij palpatie, maar er
zijn geen tekenen van peritoneale prikkeling. Er is geen conjunctivitis. VRAAG: a. Wat is
de meest waarschijnlijke diagnose? b. Noem één differentiaal-diagnostische
mogelijkheid. ANTWOORD: a. Roodvonk (scarlatina); b. Differentiaal-diagnostisch kan
o.a. gedacht worden aan de ziekte van Pfeiffer, stafylokokkeninfectie, ziekte van
Kawasaki, Stevens-Johnson syndroom.
VRAAG 377. Punten: 4
CASUS: U bent huisarts en u wordt geroepen bij een 72-jarige man met een
gemetastaseerd prostaat- carcinoom. Hij heeft hiervoor onder andere een orchidectomie
ondergaan zonder succes. Daar er geen behandelingsopties meer voor hem waren, is hij
een paar dagen ervoor uit het ziekenhuis ontslagen om de laatste fase van zijn leven
thuis met zijn vrouw door te brengen. Hij heeft voor de pijn morfinepleisters, waarvan de
dosering vlak voor ontslag opgehoogd is. Zijn vrouw vertelt dat hij vooral ’s nachts heel
onrustig en angstig is sinds hij thuis is. Hij slaapt bijna niet, reageert niet op vragen en
aanspreken en herkent haar dan niet. Overdag slaapt hij het grootste deel van de dag.
Hij eet nauwelijks en drinkt weinig. U ziet een rustig slapende man. VRAAG: a. Wat is de
meest waarschijnlijke diagnose? b. Noem twee mogelijke oorzaken bij deze man voor de
onder a. genoemde diagnose. c. Welke symptomatische behandeling is, naast eventuele
therapeutische maatregelen, het meest aangewezen ? ANTWOORD: a. Delirium. b.
Morfine, dehydratie, urineweginfectie, blaasretentie, obstipatie. c. Haloperidol.
VRAAG 378. Punten: 2
CASUS: Een 50-jarige man is met de fiets tegen de bus gereden en wordt opgenomen
wegens een gebroken humerus li en vijf ribfracturen li. Over de arm bestaan
schaafwonden. Hij wordt acuut geopereerd en de breuk van de humerus wordt gefixeerd
met een plaat en schroeven. De derde dag na operatie krijgt hij 40˚C koorts en klaagt
over pijn in de arm. De ademhaling is oppervlakkig. VRAAG: a. Welke twee oorzaken van
de koorts overweegt u? b. Welke behandeling stelt u voor deze diagnosen in?
ANTWOORD: a. Pneumonie, geïnfecteerde osteosynthese. b. Antibiotica,
wondexploratie/debridement.
VRAAG 379. Punten: 4
CASUS: Een 40-jarige vrouw heeft een uitstrijkje laten maken in het kader van
bevolkingsonderzoek. Zij heeft geen enkele gynaecologische klacht. Patiënte draagt een
IUD, waarmee weliswaar wat ruim bloedverlies tijdens de menstruatie, maar geen
tussentijds bloedverlies. Zij is een zware rookster (1 pakje sigaretten per dag). De
afwijkingen in de uitstrijk leiden tot verwijzing naar de gynaecoloog. De gynaecoloog
verricht kolposcopisch onderzoek en neemt verschillende biopsieën. Het afwijkende
gebied kan kolposcopisch goed worden overzien. De klinisch patholoog ziet in de
biopsieën verbreed epitheel dat niet uitrijpt (de cellen aan het oppervlak en in de basale
laag zien er hetzelfde uit), een uitgesproken atypie van de kernen en celdelingen tot in
de bovenste laag van het epitheel. De afwijkingen zijn beperkt tot het epitheel. De
histopathologische afwijkingen maken behandeling noodzakelijk, en daartoe moet het
IUD worden verwijderd. VRAAG: a. Hoe heet de gevonden histologische afwijking. b.
Welke risicofactor heeft patiënte voor deze afwijking? (u mag slechts één factor
noemen); c. Waaruit bestaat behandeling? d. Om behandeling mogelijk te maken moet
het IUD moet worden verwijderd. Patiënte vraagt om een recept voor de pil (orale
anticonceptie). Schrijft u dat recept? ANTWOORD: a. CIN III of carcinoma in situ. b.
Roken. c. Zowel excisie (LETZ of exconisatie) als destructie (cryocoagulatie of LASER) is
mogelijk. d. Nee (orale anticonceptie is bij 40-jarige zware rookster absoluut
gecontraïndiceerd vanwege het cardiovasculaire risico)
VRAAG 380. Punten: 2
CASUS: U bent huisarts en een moeder komt op het spreekuur met haar zoontje van vier
jaar. Hij heeft sinds zes weken een zwelling mediaan in de hals tussen het thyroid en de
mondbodem. De zwelling is niet pijnlijk en wordt in de loop der dagen groter, maar werd
vorige week duidelijk kleiner. U voelt een gladde tumor van 2 x 2 cm, welke met slikken
op en neer gaat. VRAAG: Wat is de meest waarschijnlijke diagnose ? ANTWOORD: Cyste
in de ductus thyreoglossus.
VRAAG 381. Punten: 2
CASUS: Een 54-jarige vrouw, sinds enkele jaren in de post menopauze, heeft
recidiverende blaasontstekingen (4 per jaar). Er blijkt telkens sprake te zijn van een
E.coli infectie, welke gevoelig is voor alle gangbare antibiotica. Zij heeft geen koorts of
flankpijn gehad. Ze vertelt wel dat ze de laatste meer urine verliest bij hoesten en tillen.
VRAAG: Noem twee mogelijke risicofactoren voor deze recidiverende blaasontstekingen.
ANTWOORD: a.1. Oestrogeen gebrek. a.2. Urineresidu t.g.v. cystokèle.
VRAAG 382. Punten: 4
CASUS: Op uw huisartsspreekuur ziet u een 38-jarige vrouw die frequent uw spreekuur
bezoekt met allerlei klachten. Zij komt nu omdat zij sinds een aantal maanden last heeft
van vermoeidheid, hoofdpijn slapeloosheid en hartkloppingen. Zij is vijf kg aangekomen.
Zij is getrouwd met een buschauffeur en moeder van drie kinderen van 14,12 en 9 jaar.
Er zijn geen problemen in het gezin. Zij werkte met plezier als overblijfmoeder op de
school van haar kinderen. VRAAG: a. Wat zijn de twee meest waarschijnlijke diagnoses?
b. Welke uitbreiding van de anamnese is nodig om te differentiëren tussen beide
diagnoses? ANTWOORD: a.1. Angststoornis. a.2. Somatisatiestoornis. b. Vragen naar
angst.
VRAAG 383. Punten: 2
CASUS: Een 63-jarige vrouw, onder behandeling bij uw polikliniek Interne Geneeskunde
voor chemotherapeutische behandeling van een mammacarcinoom, komt vervroegd op
de polikliniek in verband met langzaam toenemende kortademigheid, eerst bij inspanning
maar nu ook in rust. Patiënte heeft tevens wat klachten van hoesten, zonder opgeven
van sputum. Lichamelijk onderzoek: Bloeddruk 120/85 mmHg, pols 80/min., regulair,
CVD niet verhoogd, ademhaling (in rust) 24/min. Over de longen hoort u normaal
ademgeruis. De X-thorax toont een ‘matglas’ aspect over alle longvelden en een spoortje
pleuravocht beiderzijds. VRAAG: a. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? b. Met
welk onderzoek kunt u deze diagnose waarschijnlijker maken? ANTWOORD: a.
Lymphangitis carcinomatosa. b. CT thorax.
VRAAG 384. Punten: 2
CASUS: Het is 21.00 uur en op de afdeling voor Spoedeisende Hulp komt een Turks
echtpaar met hun één jaar oude zoontje. Na het avondeten (17.30 uur) werd het kind na
een half uur hangerig en klaagde over buikpijn. Om 20.00 uur vond moeder het kind
bleek en geel. Voor die tijd was het kind nooit echt ziek geweest. Bij lichamelijk
onderzoek ziet u een sloom en erg bleek kind. Er is sprake van een icterus. De milt is
twee cm palpabel; de lever is drie cm palpabel. Het laboratorium laat het volgende zien
Hb 2,0 mmol/L; Leuco’s 11,3 x 109/L; Thrombo’s 450 x 109/L. Bilirubine totaal: 200
micromol/L. VRAAG: a. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose. b. Welke bepaling
gebruikt u in eerste instantie om een immunologische oorzaak uit te sluiten.
ANTWOORD: a. G-6-PD deficiëntie. b. Coombs test , synoniemen DAGT test of directe
antiglobuline test.
VRAAG 385. Punten: 4
CASUS: Een twintig jarige man heeft sinds vier weken pijn in zijn linker liesregio. Tevens
klaagt hij over een zwelling in de linker lies die de laatste dagen in grootte toeneemt. Hij
komt nu naar de Spoedeisende Hulp omdat de zwelling pijnlijk is en niet meer weggaat.
De linker scrotum helft lijkt ook groter en is pijnlijk. VRAAG: a. Wat is de meest
waarschijnlijke diagnose ? b. Welke bevindingen bij het lichamelijk onderzoek zijn
belangrijk om de diagnose te kunnen bevestigen (minstens drie aspecten noemen). c.
Welk aanvullend radiologisch onderzoek is geïndiceerd. d. Welke behandeling is
geïndiceerd en wanneer. ANTWOORD: a. Hernia Inguinalis (incarcerata); b. Locatie
zwelling begint boven ligament van Poupart (breukpoort lieskanaal). Zwelling pijnlijk bij
palpatie, niet te reponeren. Zwelling loopt vanuit lies richting linker testis. Repositie, ook
liggend, niet mogelijk. c. Geen. d. Breuk zal openen, inspectie breukinhoud repositie en
plastiek. Acute exploratie binnen 6 uur.
VRAAG 386. Punten: 4
CASUS: Een twintig jarige man heeft sinds vier weken pijn in zijn linker liesregio. Tevens
klaagt hij over een zwelling in de linker lies die de laatste dagen in grootte toeneemt. Hij
komt nu naar de Spoedeisende Hulp omdat de zwelling pijnlijk is en niet meer weggaat.
De linker scrotum helft lijkt ook groter en is pijnlijk. VRAAG: a. Wat is de meest
waarschijnlijke diagnose ? b. Welke bevindingen bij het lichamelijk onderzoek zijn
belangrijk om de diagnose te kunnen bevestigen (minstens drie aspecten noemen). c.
Welk aanvullend radiologisch onderzoek is geïndiceerd. d. Welke behandeling is
geïndiceerd en wanneer. ANTWOORD: a. Hernia Inguinalis (incarcerata); b. Locatie
zwelling begint boven ligament van Poupart (breukpoort lieskanaal). Zwelling pijnlijk bij
palpatie, niet te reponeren. Zwelling loopt vanuit lies richting linker testis. Repositie, ook
liggend, niet mogelijk. c. Geen. d. Breuk zal openen, inspectie breukinhoud repositie en
plastiek. Acute exploratie binnen 6 uur.
VRAAG 341 Punten: 2
CASUS: Een 43-jarige manager van een internetbedrijf wordt naar de spoedeisende hulp
gebracht in verband met acuut begonnen drukkende pijn op de borst. U ziet hem als
dienstdoende assistent Interne Geneeskunde. Patiënt is ’s ochtends wakker geworden
met deze pijn, welke geen verband heeft met inspanning. De pijn is hevig en straalt niet
uit naar armen of kaken. Er zijn geen klachten van misselijkheid en braken. Patiënt rookt
niet, heeft altijd een normale bloeddruk gehad en een normaal cholesterol. Bij lichamelijk
onderzoek ziet u een man met tamelijk veel pijn op de borst, RR en pols normaal. Bij
laboratorium onderzoek is het CK-MB en troponine-T normaal. Het ECG toont geringe ST
elevatie over vrijwel alle afleidingen. Wel is er in enkele afleidingen een minimale
depressie van het segment tussen de P-top en het QRS complex. VRAAG: a. Wat is de
meest waarschijnlijke diagnose? b. Wat is uw therapeutisch beleid? ANTWOORD: a.
Pericarditis. b. Expectatief, pijnstilling.

								
To top