TONO MUSCULAR, COORDENA��O MOTORA, EQUIL�BRIO EV ERTIGEM by XFpRNq

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									   TONO MUSCULAR,
COORDENAÇÃO MOTORA,
EQUILÍBRIO E VERTIGEM
                  TONO MUSCULAR

Em Neurologia, define-se
tono muscular como a
sensação de resistência
percebida pelo examinador
quando mobiliza passivamente
um segmento do corpo, a uma
velocidade média e na ausência
de oposição voluntária do
examinado
        Factores na Génese do Tono Muscular


• Propriedades mecânicas
  dos músculos, tendões,
  articulações, tecido
  conjuntivo e pele:
  propriedades visco-
  elásticas



• Respostas elaboradas pelo
  sistema nervoso
              Fisiologia do Tono Muscular
O estiramento muscular acciona
múltiplos mecanismos, alguns em
paralelo, que interagem quer a nível
periférico, quer a nível medular e
supra-medular.


Os mecanismos neurofisiológicos
envolvidos na génese do tono
muscular são muito complexos e
em larga medida desconhecidos.
                TONO MUSCULAR



• Embora os mecanismos neurofisiológicos não estejam
  devidamente compreendidos, o conceito clínico de tono
  muscular guarda todo o interesse semiológico e
  nosológico
           Avaliação do Tono Muscular
É puramente clínica e descritiva. Não há medida física que
quantifique o tono muscular



- apreciação da resistência à mobilização
  passiva de um segmento articular


- inspecção da posição das extremidades


- palpação das massas musculares
      Alterações do Tono Muscular

• Hipertonia:
     - rígida
     - espástica
     - oposição (gegenhalten)

• Hipotonia
                           Hipertonia Rígida

O aumento da resistência é constante e uniforme
desde o início até ao fim do movimento: rigidez
plástica ou em cano de chumbo

Quando a rigidez é interrompida a espaços regulares
designa-se rigidez com roda dentada.
A intermitência tem a frequência de tremor pelo
que poderá estar relacionada com mecanismos
tremorígenos

Não confundir rigidez com fibrose muscular
ou com contracções antálgicas
                     Hipertonia Espástica

Características clínicas (I): variabilidade:

o aumento de resistência à mobilização passiva
é sensível à velocidade de estiramento e é
precedida de um “intervalo livre”; depois cede
bruscamente permitindo que o resto do movimento
se efectue sem dificuldade:
sinal de navalha em mola.

Espasticidade é maior:
- m. flexores dos membros superiores
- m. extensores dos membros inferiores
                    Hipertonia Espástica


Características clínicas (II): elasticidade:

o músculo estirado volta progressivamente
à posição inicial:
posição de repouso constante
                     Hipertonia Espástica

Manifestação de lesão da via cortico-espinhal
(síndrome piramidal) em estado de cronicidade


Surge em lesões de múltiplas etiologias


Alterações associadas:
   hiperreflexia osteo-tendinosa
   policinetismo
   clono
   Babinski
                          Hipertonia

• Diferenças entre rigidez e espasticidade:

Rigidez:
- o aumento de resistência não é precedido de “intervalo livre”

- os ROT não estão aumentados

- o segmento mobilizado, quando libertado, não tem tendência a voltar à
  posição inicial
          Hipertonia de Oposição, Paratonia,
              Fenómeno de Gegenhalten



- Resistência anormal à mobilização passiva de um segmento corporal



- Variável proporcionalmente à força ou à velocidade que o examinador
  emprega na mobilização



- Frequente em estados demenciais, encefalopatias metabólicas, etc.
                                Hipotonia


Redução da resistência à mobilização
passiva


Aumento da amplitude do movimento
articular


Músculos flácidos, moles à palpação;
redução do relevo muscular
                            Hipotonia

• Situações clínicas associadas:

 alterações da vigília (sono fisiológico, obnubilação/estupor/coma)
 fase aguda de lesão piramidal
 lesão do 2º neurónio motor
 lesões primárias dos músculos
 síndromes coreicos
 ataxias sensoriais (lesões dos n. periféricos, raízes
   dorsais, cordões posteriores da medula)
 lesões cerebelosas
COORDENAÇÃO MOTORA
      COORDENAÇÃO MOTORA



• Coordenação motora normal significa execução
  do movimento com precisão, num tempo e com
  um gasto de energia adequados
                   Coordenação Motora
• Gestos coordenados:

- cooperação de vários músculos
  (agonistas, antagonistas, sinergistas,
  fixadores)

- entrada em acção de cada acto motor,
  no momento certo e nas combinações
  e sequências devidas

- as contracções e relaxamentos devem
  ser apropriadamente graduais
             Coordenação Motora
• A execução perfeita do movimento pode ser afectada em
  várias circunstâncias:

  - fraqueza muscular
  - espasticidade
  - movimentos involuntários
  - bradi/hipo/acinésia
  - défice postural
  - défice proprioceptivo
  - disfunção vestibular
  - disfunção cerebelosa
      COORDENAÇÃO MOTORA


• Não se designa ataxia

se a descoordenação motora resulta de :
   - parésia
   - espasticidade
   - mov. involuntários
   - alterações de reflexos posturais
              TIPOS DE ATAXIA


• Cerebelosa

• Sensorial

• Vestibular
              ATAXIA CEREBELOSA


• O cerebelo é essencial à
  sinergia e à integração
  de impulsos oriundos de
  vários sistemas aferentes
  e neste sentido é considerado
  o centro da coordenação
                  ATAXIA CEREBELOSA

• Uma lesão cerebelosa e/ou das suas vias
  aferente e eferente, determina défice de
  coordenação devido a:


- atraso no início do movimento


- irregularidade do movimento (velocidade,
  ritmo, amplitude, e força do movimento)
  nas fases de aceleração e/ou desaceleração
                         Ataxia Cerebelosa

• Manifestações clínicas:

marcha tipo ébrio:
- base alargada
- irregularidade: amplitude, velocidade
  e ritmo dos passos
- dificuldade nas mudanças de direcção
- estação de pé: difícil ou impossível
  com os pés juntos, quer com olhos
  abertos ou fechados
                         Ataxia Cerebelosa

• Outras manifestações :

- dismetria
- tremor de intenção
- disdiadicocinesia
- titubeação
- disartria
- visão turva transitória:
  (dificuldade de fixação por dismetria
   ocular)
- hipotonia
- reflexos tendinosos pendulares
- vertigem, vómito, nistagmo
                           Ataxia Sensorial

Défice da sensibilidade cinestésica da posição,
movimento, peso (proprioceptiva):


Lesão:
-nervos periféricos
-gânglios da raíz dorsal
-cordões posteriores da medula
-vias proprioceptivas ascendentes:
   tronco cerebral
   tálamo
   córtex parietal
                            Ataxia Sensorial
• Manifestações clínicas:


- défice das sensibilidades postural e
 vibratória

- equilíbrio: sinal de Romberg

- agravamento da incoordenação
  motora com os olhos fechados

- ausência de vertigens, nistagmo
  ou disartria
        Ataxia Vestibular

Desequilíbrio na marcha e na posição de pé
resultante de incoordenação dos membros
inferiores e tronco encontrada em distúrbios
vestibulares.

Tipicamente não há alterações da coordenação
dos membros inferiores em decúbito.
                           Ataxia Vestibular

• Manifestações de disfunção
  vestibular:

- ataxia: desvio postural e cinético
  unilateral

- vertigem; náuseas; vómitos

- nistagmos (oscilações rítmicas
  dos globos oculares) sem dismetria
  ocular
                     Equilíbrio
• É a capacidade de manter a orientação do corpo (cabeça,
  tronco e membros) em relação ao espaço exterior.
• Depende da informação proveniente dos sistemas visual,
  labiríntico e somato-sensitivo e sua integração contínua em
  centros localizados no tronco cerebral, cerebelo e cortex.
Doenças que causam perturbação do
            equilíbrio

• Afectam o sistema vestibular, e/ou o cerebelo e/ou
  as vias proprioceptivas, manifestando-se sob forma
  de desequilíbrio na marcha e ataxia.



• Exemplos:
   – VPPB
   – AVC cerebeloso
   – Polineuropatia sensitiva
    REACÇÕES POSTURAIS

• São     programas    motores     complexos
  activados reflexamente em centros sub-
  corticais (ex. cerebelo) para evitar ou
  contrariar a perda de equilíbrio e manter a
  postura
   Doenças que causam perturbação
       das reacções posturais

• Lesam os gânglios da base e/ou as vias que
  conectam o córtex aos centros sub-corticais.




• Exemplos:
   – Doença de Parkinson
   – Encefalopatia aterosclerótica
                    Vertigem

• Ilusão (ou alucinação) de movimento do
  corpo ou do ambiente em redor do corpo,
  habitualmente rotatório.
  – Importante a distinção com tonturas, desequilíbrio ou
    pré-síncope
   Vertigem central e periférica

• Central: resultante de lesão dos núcleos ou
  vias vestibulares

• Periférica: resultante de lesão do labirinto
  (orgão receptor) ou do nervo vestibular
Ouvido
Labirinto
   Vertigem central e periférica
• Diagnóstico diferencial:
  – Características da vertigem
  – Sintomas associados (hipoacúsia e acufenos na
    vertigem periférica versus sintomas deficitários
    do tronco cerebral e cerebelo na vertigem
    central)
  – Características do nistagmo
                        Nistagmo
• Nistagmo: movimento conjugado dos olhos oscilatório num ou mais
  que num plano, com uma fase de movimento rápido (que define a
  direcção do nistagmo) e uma lenta.

• Periférico:
    –   unidireccional
    –   horizontal (nunca é vertical)
    –   reduz com fixação visual
    –   fatigável (manobra de Dix-Hallpike)
    –   latência aumentada (manobra de Dix-Hallpike)
                  Nistagmo
• Central:
  –   unidireccional ou multidireccional
  –   horizontal ou vertical
  –   não reduz com fixação visual
  –   não fatigável (manobra de Dix-Hallpike)
  –   sem latência aumentada (manobra de Dix-
      Hallpike)
  Exame clínico e investigações
• Exame geral
• Exame neurológico
  – inclui teste da audição e testes posicionais (manobra de
    Dix-Hallpike - muito útil no diagnóstico de vertigem
    paroxística postural benigna)
• Exames de imagem (RMN)
• Exames neurofisiológicos (audiometria,
  videoelectronistagmografia, potenciais evocados auditivos
  do tronco cerebral)
  Doenças que causam vertigem
• Periféricas:
  –   vertigem posicional paroxística benigna (VPPB)
  –   doença de Meniére
  –   vestibulopatia periférica aguda (neuronite vestibular)
  –   otosclerose
  –   traumatismo craniano
  –   tumores ângulo ponto-cerebeloso
  –   tóxicos
  –   fístula peri-linfática
      Vertigem posicional paroxística
             benigna (VPPB)
•   Causa mais comum de síndroma
    vertiginoso agudo.
•   Ocorre essencialmente em adultos.
•   Causada por cupro-lítiase (cristais nos
    canais semi-circulares)
•   Manifesta-se sob forma de episódios de
    vertigem e desequilíbrio desencadeados
    pela mudança de posição da cabeça, por
    vezes associando-se náuseas e vómitos.
•   Remissão espontânea ao fim de
    minutos, horas ou dias mas com
    recorrências frequentes.
•   No exame físico observa-se nistagmo
    horizonto-rotatório com a manobra de
    Dix-Hallpike.
•   Trata-se de forma conservadora com
    manobras de reposicionamento dos
    otolitos.
  Doenças que causam vertigem
• Centrais:

   –   AVC vertebro-basilar
   –   tóxicos
   –   esclerose múltipla
   –   enxaqueca basilar

								
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