sample borang4

							                                                                          PSMB/ICT-CAW/BPPLP/01/04

                        PUSAT SISTEM MAKLUMAT BERSEPADU
                      (CENTRE FOR INTEGRATED INFORMATION SYSTEMS)
                             Tingkat 5, Menara SAAS, Universiti Teknologi MARA,
                                   40450 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan
                                Tel: 03-5544 2194 / 2619  Faks: 03-5544 2197

                  BORANG PERMOHONAN PERISIAN DAN LESEN PERISIAN
Kepada:

Pengarah
Pusat Sistem Maklumat Bersepadu (PSMB)
UiTM Shah Alam,
Selangor Darul Ehsan

(U/P: Ketua, Bahagian ICT Cawangan, PSMB)


Daripada :

Kampus Cawangan / Fakulti /    :……………………………………………………………………………
Bahagian / Unit
Nama Pegawai                   :……………………………………………………………………………
Bertanggungjawab
Jawatan                        :……………………………………………………………………………

No Pekerja                     :……………………………………………………………………………

Nombor Telefon                 :……………………………                     Email   :………………………………

Tujuan Permohonan              :……………………………………………………………………………

Sila isikan nama perisian dan bilangan lesen yang diperlukan.
  Bil                              Nama Perisian                           Bilangan Lesen Dipohon
   1
   2
   3
   4
   5
   6
   7
   8

                DIISI OLEH PEMOHON                               KEGUNAAN PEJABAT PSMB
Tandatangan Pegawai     Tandatangan Sokongan                Bilangan Perisian Pegawai Yang
Bertanggungjawab:       Oleh Ketua :                        Yang Diluluskan:   Meluluskan:




Nama & Cop Jabatan          Nama & Cop Jabatan
Tarikh:                     Tarikh:                        Tarikh:            Tarikh: