AIT-ARMVOP2011 by ARMVOP

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									         AIT:
Un syndrome de menace



      ARMVOP, Jeudi 16 Juin 2011
         Dr Sandrine Deltour
     Urgences Cérébro-Vasculaires
     Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
Le syndrome de menace…
Le syndrome de menace…




     Ce n’est pas que le cœur…
C’EST AUSSI
     C’EST AUSSI



«MALHEUREUSEMENT» INDOLORE
Définition simple mais diagnostic pas si facile…
• Définition classique:
         Définition clinique : Symptôme neurologique focal < 24 heures

   « Déficit neurologique ou rétinien de survenue brutale, d’origine ischémique,
   correspondant à une systématisation vasculaire cérébrale ou oculaire et dont
   les symptômes régressent en moins de 24H »
• Nouvelle définition ANAES depuis 2004                        :
         Définition clinique-radiologique

   « Un AIT est un épisode neurologique déficitaire de survenue brutale, causé
   par une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes durent
   typiquement moins d’une heure, et sans signe d’infarctus cérébral aigu »

• Diagnostic difficile: on y pense
– Par excès chez le sujet âgé
– Pas assez chez le jeune


• Interrogatoire +++
        Un déficit neurologique transitoire
                   est-il un AIT ?
• Déficit focal : que veut dire focal ???
   – Les PdC, vertiges isolés, confusion ne sont à priori pas des AIT
• Chronologie vasculaire
   –    < 24 h par définition, souvent plus courts : quelques minutes
   –    Début et fin brusque
   –    Parfois répétés
   –    Groupés dans le temps (qqs semaines ou qqs mois)
• Topographie vasculaire
   - Carotidienne                                                     - Vertébro-basilaire
    •    AIT rétinien (artère ophtalmique)                        •    Au moins 2 signes VB:
          –   Cécité monoculaire transitoire (CMT) ipsilatérale          –   visuels (HLH, cécité corticale)
          –   durée brève, quelques min                                  –   vertiges, déséquilibre,
          –   rideau qui tombe devant l’œil                                  instabilité
          –   Strictement unilatéral                                     –   diplopie
    •    AIT hémisphérique                                               –   dysarthrie
                                                                         –   Déficit moteur ou sensitif
          –   Sylvien Gauche : ½parésie drte + aphasie
          –   Sylvien Droit : ½ parésie gauche + anosognosie      •    Si un seul symptôme d’appel,
                                                                       chercher systématiquement les
          –   ACA : déficit moteur mbre inf                            autres à l’interrogatoire
        Diagnostic différentiel :
• Migraine accompagnée
   – extension progressive, plusieurs territoires artériels
   – céphalée, ATCD migraineux
• Déficit post-critique
   – Notion de crise généralisée
   – Terrain (alcoolisme ??)
• Hypoglycémie (diabétique traité)
• Anorganique
   – souvent évoqué à tord chez le sujet jeune
                    AIT
   10 % d’AVC à 3 mois, dont la moitié à J2 !


EVALUER LE RISQUE               EVITER LA RECIDIVE
   DE RECIDIVE
10 % d’AVC à 3 mois,
dont la moitié à J2 !


 EVALUER LE RISQUE
                        ?
    DE RECIDIVE



   ?            ?
                        ?
                    AIT
   10 % d’AVC à 3 mois, dont la moitié à J2 !


EVALUER LE RISQUE               EVITER LA RECIDIVE
   DE RECIDIVE
                              AIT
      10 % d’AVC à 3 mois, dont la moitié à J2 !


 EVALUER LE RISQUE                  EVITER LA RECIDIVE
    DE RECIDIVE


• ABCD2 Score
• IRM & ARM intra-crânienne
                     Le score ABCD2 :
             Quantification clinique du risque

 A: aging                                • Age ≥ 60 : 1pt
 B: blood pressure
                                         • PA (1ère mesure après AIT)
 C: clinical presentation
                                              PAS ≥ 140 mm Hg ou
 D: duration                                                             1pt
 D : Diabete                                  PAD ≥ 90 mm Hg
                                         • Présentation clinique
                                             • faiblesse unilat : 2 pts
• Score total : 0-7
                                              • tble parole sans faiblesse :   1 pt
• 4 809 patients
                                         • Durée AIT
•AIT suspecté par MT
                                              • 10-59 min : 1 pt
• Risque d’AVC
                                                      2 pts
                                              • ≥ 60 min :
    • J2, J7, M1, M3
   • après consultation                  • Diabète 1 pt

               Johnston sc et al. Lancet 369: 283-91 (2007)
                        Score ABCD2

         0-3                        4-5                        6-7
   34 % des patients          45 % des patients          21 % des patients


      AVC                         AVC                         AVC
  • 1,0% à J2                 • 4,1% à J2                 • 8,1% à J2
  • 1,2% à J7                 • 5,9% à J7                 • 11,7% à J7
  • 3,1% à M3                 • 9,8% à M3                 • 17,8% à M3

        Risque identique que les experts neurologues aient ou non considérés
                           qu’il s’agissait d’un vrai AIT !!!

Le score ABCD2 peut être fait par téléphone, par une infirmière « triage » au SAU …
  … et prédit mieux le risque de récidive que l’avis d’un expert neurovasculaire !!!
                           Score ABCD2

            0-3                        4-5                        6-7
      34 % des patients          45 % des patients          21 % des patients


         AVC                         AVC                         AVC
     • 1,0% à J2                 • 4,1% à J2                 • 8,1% à J2          1/12
     • 1,2% à J7                 • 5,9% à J7                 • 11,7% à J7
1/32 • 3,1% à M3                 • 9,8% à M3                 • 17,8% à M3           1/5
           Risque identique que les experts neurologues aient ou non considérés
                              qu’il s’agissait d’un vrai AIT !!!

   Le score ABCD2 peut être fait par téléphone, par une infirmière « triage » au SAU …
     … et prédit mieux le risque de récidive que l’avis d’un expert neurovasculaire !!!
L’apport de l’IRM
Scanner
• le plus souvent normal
• élimine une autre pathologie neurologique




         IRM de diffusion
• Souvent positive
• Prouve la topographie
• Oriente parfois vers l ’étiologie
• Mais doit être faite rapidement
                AIT et IRM
Counts et al Ann Neurol 2005;57:848

• 120 AIT ou AIC (nihss <3 )
• IRM/ARM < 12 H

                   IRM/ARM            AIC M3


                   DIFF -             4.3 %

                   DIFF +             10.8 %

                   DIFF +             32.6 %
                   occlusion
                AIT et IRM
Counts et al Ann Neurol 2005;57:848

• 120 AIT ou AIC (nihss <3 )
• IRM/ARM < 12 H

                  IRM/ARM               AIC M3

                                          4.3 %

                  DIFF -
                                      1 sur 23
                  DIFF +                10.8 %

                                          32.6 %

                  DIFF +
                  occlusion            1 sur 3
                   ARM intra-cranienne :
        lésions à très haut risque hémodynamique




Sténose T. Basilaire
IRM et ARM & Score ABCD2

   ABCD3-I Score
                              AIT
10 % d’AVC à 3 mois, dont la moitié à J2 !

 EVALUER LE RISQUE
                                    EVITER LA RECIDIVE
    DE RECIDIVE


• ABCD2 Score                        • Bilan étiologie urgent
• IRM & ARM intra-crânienne          • prévention IIaire
                                     • éducation patient
Devant un AIT:
Quel bilan en Urgence ?
  Quel traitement ?
  Dans quel délai ?
  Qui hospitaliser ?
Devant un AIT:
Quel bilan en Urgence ?
  Quel traitement ?
  Dans quel délai ?
  Qui hospitaliser ?
Devant un AIT:
Quel bilan en Urgence ?
  Devant un AIT:
  Quel bilan en Urgence ?
- ECG
Dépister l’ACFA
                          ACFA
• AVK:
Réduction Risque Relatif de récidive d’AVC: 64%




Contre 22% sous Aspégic              HART, Ann In Med, 2007
    Devant un AIT:
    Quel bilan en Urgence ?
- ECG
 Dépister l’ACFA
- Echo-Doppler des TSA:
 Dépister dissection ou sténose chirurgicale
Dissection carotidienne
 CBHd
                Sténose Carotidienne
               Symptomatique Serrée
   Intérêt d’une chirurgie précoce
      ENDARTERIECTOMIE

• 5893 patients, 33 000 années-patient de suivi
• Nb de patient à traiter (NTT)
 pour éviter une hémiplégie à 5 ans
   Délai AIC/AIT & randomisation
      • < 2 semaines : 5
        • > 12 semaines : 125

Données ECST/NASCET, Rothwell et al. Lancet 363: 915-24 (2004)
    Devant un AIT:
    Quel bilan en Urgence ?
- ECG
 Dépister l’ACFA
- Echo-Doppler des TSA:
 Dépister dissection ou sténose chirurgicale
- (ETT)?
Devant un AIT:
Quel bilan en Urgence ?
  Quel traitement ?
  Dans quel délai ?
  Qui hospitaliser ?
Devant un AIT:
Quel bilan en Urgence ?
  Quel traitement ?



       ACFA, Dissection
                          Sténoses serrées carotidiennes
Devant un AIT:
Quel bilan en Urgence ?
  Quel traitement ?
  Dans quel délai ?
  Qui hospitaliser ?
Devant un AIT:
Quel bilan en Urgence ?
  Quel traitement ?
  Dans quel délai ?
  Qui hospitaliser ?
              AIT :
   Consensus sur la nécessité
               charge URGENTE
d’une prise enLancet2007;6:1063
             Lancet 2007;6:1063


  • EXPRESS STUDY

  • SOS AIT

  • Métanalyse
                 Lancet 2007;6:1063
• 1278 patients AIT ou AIC mineur                 Lancet 2007; 370: 1432


• Phase 1 : prise en charge retardé n = 634
          délai médian de traitement 20 jours
           aspirine 75 mg, simvastatine 40 mg,
          + clopidogrel pts vus dans les 48 h
                   ou 75 mg pts à ht risques dans les 7 jours

• Phase 2 : prise en charge urgente par des neuro-vasc. n = 644
          délai médian de trt : 1 jour
           aspirine 300 mg, + clopidogrel 300 mg puis 75 mg
        • - 80 % du risque d’AVC

        • evitérait 10 000 AVC/an

10,3%


                 2,1%
                         Etude EXPRESS
                   Comparaison de 2 groupes:
Groupe 1: Avril 2002- Septembre 2004           Groupe 2: Oct. 2004- Mars 2007
634 patients                                   644 patients
Prise en charge non immédiate, bilan           Prise en charge immédiate
ambulatoire.




                                Risque d’AVC
         10,3%                      à 3 mois                 2,1%
                                  Réduction du
                                    Réduction
                                  risque relatif
                                  du risque de
                                     de 80%
                                      80%
                                            Lancet Neurol.2007;953-60
• admission : signes focaux neuro cérébraux ou rétiniens < 24 h
• 95 % pts : CT et/ou IRM, doppler, ECG et/ou ETT et/ou ETO
• 1085 pts admis (janv 2003-Dec 2005) suspicion AIT
• programme de prévention débuté (AA, statine, antihypertenseurs)

• 65 % AIT ou AVC mineur 13% possible AIT 22 % autres
• durée moy des symptômes : 15 min
• 17 % lésions cérébrales
• DMS < 1 jour
• 26 % hosp UNV (dms : 4 jours)
• 5 % revascularisation carotidiennes 5 % AC (AC/FA)
• AVC à 3 mois / risque d’AVC estimé sur le score ABCD2
• AVC à 3 mois / risque d’AVC estimé sur le score ABCD2
                      Etude SOS-AIT

Taux prédit d’AVC à 3mois                    Taux effectif d’AVC à 3mois
   selon score ABCD2




     5,96%                                           1,24%
                            Réduction du
                            risque relatif
                               de 80%
          Effet « STROKE-Center »
                     2 étapes

•   Affirmer l’AIT
•   Stratifier le risque
•   Dépistage précoce ( sténoses,dissection, FA…)
•   Traitement et surveillance adaptés
          Effet « STROKE-Center »
                     2 étapes

•   Affirmer l’AIT
•   Stratifier le risque
•   Dépistage précoce ( sténoses,dissection, FA…)
•   Traitement et surveillance adaptés


• Education patient/ Prévention secondaire
• Suivi Neuro-vasculaire
Devant un AIT:
Quel bilan en Urgence ?
  Quel traitement ?
  Dans quel délai ?
  Qui hospitaliser ?
    Doit-on hospitaliser tous les AIT?
• Critères HAS, 2004




• Circulaire ministérielle Mars 2007:
 3 cas cliniques…
Un peu provocateurs…

Mais pas tant que ça…
  Mr P. 54 ans , sans antécédent
• Aphasie et hémiparésie droite le 4/04/08 à 18h00
• Amené par les pompiers aux urgences.
• A son arrivée à 19h30: Récupération complète.
  Mr P. 54 ans , sans antécédent
• Aphasie et hémiparésie droite le 4/04/08 à 18h00
• Amené par les pompiers aux urgences.
• A son arrivée à 19h30: Récupération complète.

Scanner Normal
  Mr P. 54 ans , sans antécédent
• Aphasie et hémiparésie droite le 4/04/08 à 18h00
• Amené par les pompiers aux urgences.
• A son arrivée à 19h30: Récupération complète.
                         Un peu d’Aspégic     Laisser moi
Scanner Normal           Lovenox 0,4ml/j         sortir!
                                             Je vais bien!
 Que faire?
    Le patient a tout récupéré.
   Il devient très impatient et veut sortir…


Les urgences sont pleines à craquer,
      et c’est juste le début de soirée…
                       En fait…




         Finalement, le patient accepte l’hospitalisation.
Mais juste 24 h, il a une réunion très importante dans 48heures.
        Le lendemain…
• A 21 heures, aggravation brutale:
 Hémiplégie droite
 Aphasie mutique         NIHSS= 19

            IRM à 21h30
Thrombolyse IV à 22h05
 le lendemain de l’AIT

    Excellente récupération
                      Mme B., 37ans
• ATCD: migraine, pilule, HTA gravidique
• Le 9 Février 2008 dans la matinée:
o CEPHALEES
o Déficit transitoire Mb sup g régressif en 4 heures.

                 Aux urgences de son secteur: Examen Neuro, TA= 19/12

                 Dg: Poussée hypertensive mal tolérée:
                 - Prescription de 2 anti-hypertenseurs
                 - RAD à 19 heures




                   Les céphalées s’améliorent, la TA baisse…
 2 jours plus tard…A son domicile:

Hémiplégie gauche brutal + PF g + dysarthrie



         NIHSS = 18
En fait, CBH présent depuis le début….
Toute céphalée inhabituelle doit
      faire rechercher un
             CBH
        Mr M., 50 ans, dyslipidémie traitée
  • Le 7 septembre 2006 à 9 heures:
  - Vertige, instabilité…
  - Régressif en 30 minutes….

         Avez-vous eu:
- Une vision double? A-t-elle disparue en fermant un oeil?


- Des difficultés pour articuler?
- Une sensation de dévier toujours                           du
même côté?
VERTIGE + DIPLOPLIE ou DYSARTHIE




               AVC
         vertébro-basilaire




          VERTIGE ISOLE




              ORL+++
           En fait…




Transfert d’urgence en USINV…
                      A Midi…
Brutalement, syndrome cérébelleux droit et dysarthrie
                      A Midi…
Brutalement, syndrome cérébelleux droit et dysarthrie




Récupération complète après Réopro IV
          3 cas cliniques…
        Un peu provocateur…

              Pas tant que ça…
10% des AIT se complique d’un AIC dans les 3 mois.

                1 AIT sur 10
L’Accident Ischémique Transitoire
 Avec 10 % d’AVC à 3 mois, dont la moitié à J2 !
                     En Pratique…
 • Interêt du Score ABCD2

          Oui, MAIS PAS SEULEMENT:
-Données IRM ou doppler TSA+TC à prendre en compte+++:
Sténoses intra et extra-craniennes, Flux diminué sur l’ACM…
- Formes cliniques: AIT crescendo
- ACFA fortement suspecté, nécessitant un monitoring de 24h
            Le vrai problème ?
• Du SAU à la filière neurovasculaire
• - quels patients?
   – Tous, sauf les crises, les menières, les pdc …
   – scores ABCD2 + quelques règles simples (CBH, pseudoebrieux…)
• - quand et ou?
   – Abcd2 très élevé : USI en urgence
   – Autres : transfert si possible immediat UNV, sinon J1
• - comment ??????
• Si transfert dans autre filière
   – RV en neurovasculaire dans le mois avec tous les examens faits
                              AIT
• Un syndrome de menace pas assez inquiétant
• Méthode simple pour stratifier le risque
   – ABCD2 (aging, blood pressure, clinical symptoms,
     duration, diabete)
• IRM progrès révolutionnaire
   – Diffusion + FLAIR + ARM intra-cranienne : 10 min
   – Angio-scanner : de l’aorte aux artères intra-craniennes
• N’oubliez ni l’AC/FA, ni la sténose carotidienne
• Le bilan est urgent …
sandrine.deltour@psl.aphp.fr

								
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