Renato by 0GAQ4il

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									   Infecção e colonização por
Klebsiella pneumoniae resistente
      aos carbapenêmicos

           Renato S Grinbaum
          Antonino Adriano Neto

    Hospital do Servidor Público Estadual
                     Introdução
• Apresentar um surto de bactéria multirresistente
• Apresentar a investigação de rotina
   – Raciocínio
   – Questionamento básico das medidas mais freqüentes


• Ênfase: Investigação rotineira é a base mais importante
                        Início
• Janeiro: recebe 3 hemoculturas com Klebsiella
  pneumoniae resistente aos carbapenêmicos.

• Não há relato prévio no hospital.

• Configura surto.
                              MLH
•   44a, F, Hipertiroidismo + pneumonia
•   UTI 06/12
•   Entubada, CVC, Sonda
•   Ceftriaxona, PipTazo, Claritromicina, Vancomicina, Imipenem,
    Fluconazol
•   15/12: K.pneumoniae no sangue, S
•   22/12: K.pneumoniae na urina, S
•   25/12: K.pneumoniae no cateter, S (?)
•   25/12: K.pneumoniae no sangue, CBP-R
•   1/1: Óbito, em uso de Vanco + imipenem + fluconazol
                                APT
•   66a, F, AVC, permanência por 15 dias no HSM
•   ITU + septicemia
•   Direto para a UTI
•   Entubada, CVC, Sonda
•   Cefepime prévio
•   29/12: K.pneumoniae no sangue, CBP-R
•   Iniciou Vanco + imipenem (7/1)
•   15/1: Polimixina
                                   CN
•   67a, M, IAPC, múltiplas internações, correção de aneurisma
•   UTI somente na internação prévia, poucos dias
•   Cefuroxima, Clindamicina, Ciprofloxacina
•   Infecção do cateter e ITU
•   1/1: K.pneumoniae no sangue, CBP-R
•   Em uso de cipro
•   Alta para o ambulatório de urologia dia 7/1
                   Questão 1
• Deve ser instituído isolamento de contato para pacientes
  identificados?
                      Isolamento
• Isolamento, interdição limpeza terminal são
  freqüentemente empregados nesta fase.
• Devem ser pesados
   – Riscos da infecção (transmissibilidade do agente,
     procedimentos e pacientes envolvidos).
   – Riscos das medidas mais drásticas (indisponibilidade de leitos
     essenciais).
         Medidas de controle ERV
30
                      Quarto privativo Quarto privativo     Quarto privativo
                      Luvas             Luvas                 Luvas
25                                      Avental              Avental

20

15                                       Prevalências - cultura

         VAN B epidêmico
10       VAN A epidêmico
         VAN B esporádico
5        VAN A esporádico


0
     1   3 5    7   9 11 1   3     5 7   9 11 1    3   5   7 9 11 1     3      5
         1991                    1992                      1993




Boyce, J. et al. - Controlling VRE. - ICHE 1995; 16(11): 634-637.
                     Controle do ERV

Quarto privativo
Luvas

  3                 Doxiciclina
                    Rifampicina
  2


  1


  0
      1 2 3     4   1 2 4      3   4    1 2 3    4 1 2       3   4
       Jan 92       Fev 92             Mar 92    Abr 92



  Dembry, LM et al. Control of endemic glycopeptide-resistant Enterococci.
    ICHE 1996; 17(5): 286.
                             Descrição

1



2



3



4



5


 1- 6- 11- 16- 21- 26- 31- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 4- 9- 14-
out out out out out out out nov nov nov nov nov nov dez dez dez dez dez dez jan jan jan
                             Descrição

1



2            Permanência prévia curta


3



4



5


 1- 6- 11- 16- 21- 26- 31- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 4- 9- 14-
out out out out out out out nov nov nov nov nov nov dez dez dez dez dez dez jan jan jan
                             Descrição

1



2                        UTI do 7. andar                                      UTI do 6. andar


3



4



5


 1- 6- 11- 16- 21- 26- 31- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 4- 9- 14-
out out out out out out out nov nov nov nov nov nov dez dez dez dez dez dez jan jan jan
                       Dúvidas
1. Porque um paciente com período tão curto de
   permanência, numa outra unidade, tem o mesmo
   agente?
   1. Foco primário? Não.
   2. Fonte comum? Improvável.
   3. Profissionais em comum? Provável.


2. Porque tão precocemente foram identificados casos em
   duas unidades?
      Isolamento e precauções
• É uma medida útil
• Não deve ser hipertrofiada
• Deve haver um raciocínio epidemiológico
                 Conduta inicial
•   Isolamento de contato
•   Área não foi interditada
•   Limpeza terminal não foi realizada
•   Bactérias enviadas para UNIFESP
                   Questão 2
• Devem ser feitas culturas de vigilância sempre?
• Devem ser feitas culturas de vigilância em todos os
  pacientes?
                   Colonização


188 pacientes                       Uma semana: 78 pacientes




                                           30 dias: >80%



     Cultura de vigilância semanal - swab retal
     Pena - J Hosp Infect 1997; 35(1): 9
                                                     63 excluídos
416 pacientes em UTI




   333 avaliáveis
Resistência à ceftazidima
                                              60(8%)
  em isolados clínicos:
                                         Colonizados por G-
    E. Cloacae: 38%
                                       resistentes à ceftazidima
   P. Aeruginosa: 8%
   K. pneumoniae:4%


                                               3(5%)
                                      Desenvolveram infecção
                                   por G- resistentes à ceftazidima


 D´Agata – Crit Care Med 1999; 27(6): 1090
      Cultura de vigilância - ERV
•   Surto por ERV
•   Coleta de coprocultura semanal           Tipo isolamento     n    Óbitos
•   1458 amostras de 724 pacientes
    de risco                                 Fezes+clínico       30   7
•   187 ERV de 61 pacientes
                                             Fezes               29   0
•   8% colonizados após 6 meses
                                             Clínico             2    1

                                             Total               61   8




          Wells, CL et al. - Clin Infect Dis 1995; 21 (1): 45.
         Culturas de vigilância
• Rotineiramente, não têm maior relevância
• Surtos: culturas para investigação
• Não devem ser feitas às cegas
         Culturas de vigilância
• Hipóteses
  – Intensa colonização precedeu casos clínicos
     • Explicaria o caso 2
     • Se colonização intensa, podem ser cogitados bloqueio da área, ou
       isolamento dos não portadores e admitidos (!!!)
  – Colonização de menor intensidade
     • Introdução recente
     • Isolamento dos casos clínicos, e ocasionais colonizados
                   Questão 3
• Há sempre foco único?
• Devo coletar culturas ambientais?
                             Descrição

1



2



3



4



5


 1- 6- 11- 16- 21- 26- 31- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 4- 9- 14-
out out out out out out out nov nov nov nov nov nov dez dez dez dez dez dez jan jan jan
                  Questão 4
• Como procurar fontes?
                      Fontes
• Consulta em literatura
                 Medidas iniciais
       Infecção da corrente sangüínea
• Avalie se existem profissionais   • Inspecione as soluções mais
  em comum                            utilizadas
   – Quem manipula o acesso         • Reveja a técnica de cuidados
• Avalie se existe um                 com os acessos
  procedimento predominante         • Reveja o tipo de acesso
   – Um tipo de acesso
• Procure se há soluções em
  comum
   – NPP
   – Heparina
   – Hemoderivados
        Fontes comuns de surtos
       Bacilos aeróbios gram-negativo
Bactéria                  Fonte

P. aeruginosa e           Contaminação intrínseca do PVP-I
B.cepacea                 Problemas de esterilização (bombas, escópios)

Enterobacter spp          NPP, heparina, hemoderivados, fluidos em geral

Serratia marscecens       Balão intra-aórtico, transdutores

Acinetobacter spp         Fluidos, monitores de oxigênio, colchões,
                          luvas, cortinas equipamentos de terapia
                          respiratória


    Medeiros - EA - Investigação e Controle de Epidemias Hospitalares
            in: Infecções Hospitalares - Prevenção e Controle
                    Reservatórios ambientais
    Local estudado               Contaminação Reservatórios
    UTI                          12%               Monitores, maçanetas

    Pacientes s/diarréia         15%               Aventais, roupa de cama,
                                                   cama
    Pacientes c/diarréia         46%                Como acima mais
                                 monitores, mesas, chão,
                                 esfigmo, esteto, oxímetro.
                                 porta do banheiro

    Quartos                      29%
    Após terminal                8%

    Diversos                     7-37%            Aventais, camas, roupas,
                                                  maçanetas, fio de ECG,
                                                  banheiro, etc
Weber & Rutala - ICHE 1997; 18(5): 306-309.
           Culturas ambientais
• Quase sempre um desperdício
• Devem ser priorizadas
  – Material suspeito ou em comum
  – Precedido de investigação
  – Particularmente útil quando surto se prolonga
         Klebsiella pneumoniae
•   Gel de ultrassom
•   Bacia para banho de RNs
•   Mãos
•   Líquidos
•   Portadores

• Principal reservatório: pacientes
        Klebsiella pneumoniae
• Fatores de risco

   – Permanência
   – Unidade com consumo elevado de CEF III
   – Sobrecarga de trabalho/superlotação
                          Fontes
• Persistência de casos novos, mesmo com medidas
  iniciais

• Consulta em literatura
• Questionário inicial
   – Suspeita de materiais em comum
• Caso controle
   – Evidência de fonte
                    Investigação
• Questionário inicial
   – Ausência de fluidos ou materiais em comum
   – Profissionais em comum: diversos
      • Vários cuidaram dos pacientes
      • Não foi possível determinar uma ligação direta


• Total de 8 casos clínicos
   – 6 hemoculturas
   – 2 uroculturas
• 6 colonizados inicialmente
                     Foco único
• A partir de suspeita do questionário
• Profissionais ou materiais apontados como
  predominantes
   – Mesmo profissional que inseriu um cateter, ou cuidou dos
     pacientes
   – Mesmo lote de medicamentos
• Biologia molecular
                    Questão 5
• A biologia molecular é obrigatória?
              Biologia molecular
• Desejável
   – Ajuda a elucidar foco único
   – Foca casos
   – Particularmente útil quando surto se prolonga


• Dificuldade
   – Operacionalização
   – Resultados muitas vezes tardio
                Investigação
• Monoclonal
• Produtoras de IMP-1
                  Investigação
• Novembro e dezembro: fornecimento
• Janeiro: Regularização
• Culturas de vigilância feitas durante o mês de fevereiro:
  redução gradual até o desaparecimento
• Ano de 2004 e 2005: sem novos casos clínicos
                   Conclusão
• Surto por cepa bacteriana nova
• Foco único: aparentemente não existiu, mas
  investigação detalhada não foi demandada
• Hipótese: provável surgimento novo de resistência, e
  transmissão da cepa através das mãos de diversos
  profissionais
• Resolução espontânea, com normalização do
  fornecimento

								
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