Áreas de la valoración integral en el anciano
Clínica Funcional
Social
Mental
Áreas de valoración mental
Estado Cognitivo
- Cambios asociados al envejecimiento
- Deterioro cognitivo ligero
- Estado confusional
- Demencia
Estado afectivo
- Depresión
- Ansiedad
Síndromes Geriátricos
Clásicos: - Deterioro cognitivo
- Inmovilidad
- Incontinencia
- Caídas
En sentido amplio: insomnio, úlceras por presión,
estreñimiento, malnutrición,
deprivación sensorial, síncopes,
deterioro funcional, yatrogenia,
polifarmacia, deshidratación,
depresión, hipotermia ...
Evaluación del estado cognitivo
en el anciano
-Cambios asociados al envejecimiento
- Deterioro cognitivo ligero
- Estado confusional
- Demencia
Sistema Nervioso Central
Cambios asociados al envejecimiento (I)
-Pérdida de peso y volumen cerebral
-Aumento de surcos y ventrículos
-Meninges: fibrosis, calcificaciones
-Reducción del nº de neuronas – Plasticidad
-Modificaciones de la membrana plasmática
- nº astrocitos, nº oligodendrocitos
Sistema Nervioso Central
Cambios asociados al envejecimiento (II)
actividad colinérgica, adrenérgica y dopaminérgica
enlentecimiento de la velocidad de conducción
sensibilidad vibratoria, discriminativa y táctil
sensibilidad visceral y de quimio-barorreceptores
= sensibilidad posicional y a la presión
eficacia de mecanismos de control térmico
memoria reciente, aprendizaje e inteligencia fluida
capacidad de adaptación al medio
Relaciones entre edad, enfermedad e incapacidad
A menor reserva fisiológica, mayor riesgo de incapacidad
ante estímulos menores
Capacidad
fisiológica
Umbral de
incapacidad
Tiempo
Cambios asociados al envejecimiento (III)
Problemas clínicos
1. Dificultad diagnóstica
2. Estudio individualizado del caso
3. Ausencia de repercusión en las AVD
4. Mantener actitud conservadora - seguimiento
Evaluación del estado cognitivo
en el anciano
-Cambios asociados al envejecimiento
- Deterioro cognitivo ligero
- Estado confusional
- Demencia
Criterios diagnósticos de deterioro cognitivo
“asociado a la edad” (DSM IV)
A. Deterioro de la actividad cognitiva, demostrable
objetivamente, “a consecuencia de la edad” y dentro de
los límites normales de esa edad.
B. Presentan problemas para recordar nombres o citas y
para resolver problemas complejos
C. Esta categoría solo debe usarse cuando el deterioro
cognitivo no es atribuible a un trastorno mental
específico o enfermedad neurológica
Documento de Consenso en deterioro cognitivo leve
Foro de Expertos (Europeo)
A. Debe haber una queja de pérdida de memoria o de otra
función cognitiva expuesta por el paciente o un
informante
B. La puntuación es normal en tests cognitivos globales
pero alterada en algún test parcial (memoria u otra
función)
C. Existe deterioro en alguna actividad compleja pero no de
la intensidad suficiente como para el diagnóstico de
demencia
Recomendaciones de la Sociedad Española de
Neurología
1. Alteración cognitiva: queja cognitiva sin evidencia
de demencia ni de delirium, refrendada por un
informador y no constatada mediante test
psicométricos
2. Deterioro cognitivo ligero: si a lo anterior se añade
deterioro objetivado mediante test en algún área:
memoria, atención-concentración, lenguaje,
visuoespacial y funciones ejecutivas
3. En cualquiera de las anteriores debe especificarse la
posible causa (neurológica, sistémica, medicamentosa,
psiquiátrica, etc o “asociada a la edad”)
Olvidos benignos de la vejez
Deterioro de memoria asociado a la edad (AMAE)
Deterioro cognitivo asociado a la edad
Deterioro cognitivo dudoso
Deterioro cognitivo ligero
1. Etiología desconocida
2. Evolución incierta – Regla de los tercios
3. Criterio evolutivo
4. ¿¿¿ Tratamiento ???
Evaluación del estado cognitivo
en el anciano
-Cambios asociados al envejecimiento
- Deterioro cognitivo ligero
- Estado confusional
- Demencia
Criterios diagnósticos de delirium (DSM IV)
A. Alteración de la conciencia con incapacidad para centrar,
dirigir o mantener la atención
B. Los cambios no se explican por una demencia previa o en
desarrollo
C. La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo
y tiende a fluctuar a lo largo del día
D. La alteración es un efecto directo de una enfermedad
médica demostrable
Delirium – Síndrome confusional agudo
Características clínicas
- A mayor edad, mayor frecuencia (8ª-9ª décadas)
- Elevada mortalidad (hasta el 40%)
- Causas médicas, fármacos, otros cambios
- Alteración de la conciencia y curso agudo
- Fluctuación horaria (Sundown syndrome)
Delirium – Síndrome confusional agudo
Etiología
-Alteraciones metabólicas: electrolitos, ácido-base,
hipoxia-hipercapnia,
glucosa, urea, calcio
-Infecciones
- Dolor
- gasto cardiaco: anemia, IAM, ICC, pérdidas
-Ictus
-Fármacos, intoxicaciones
-Hipotermia, hipertermia
-Retención urinaria, impactación fecal
-Fracturas, traumatismos
-Cambio de ubicación
Fármacos potencialmente causales de confusión
aguda en el anciano
Cardiovasculares Betabloqueantes, diuréticos, digoxina,
antiarrítmicos, metildopa, reserpina
Psicofármacos Neurolépticos, BZD, litio, hipnóticos,
antidepresivos, anestésicos
Analgésicos Opiaceos, AINES ...
Hormonales Corticoides, tiroxina, sulfonilureas,
insulina
SNC L-dopa, amantadina, bromocriptina,
anticonvulsivantes
Otros Cimetidina, ranitidina, anticolinérgicos,
simpaticomimeticos
Tratamiento del delirium
1. Estudiar y tratar el factor precipitante
(anemia, dolor, fiebre, insomnio, ...)
2. Información correcta a familiares y a profesionales
3. Reorientación a la realidad y facilitación del entorno
- luz, ubicación, objetos personales
- ayudas sensoriales
- compañía
- comprensión del problema
4. Fármacos: Neurolépticos
(Benzodiacepinas)
Evaluación del estado cognitivo
en el anciano
-Cambios asociados al envejecimiento
- Deterioro cognitivo ligero
- Estado confusional
- Demencia
más de 80 causas
diferentes
Cerebro DEMENCIA
“Deterioro global, generalmente progresivo, de las
funciones cognitivas superiores en un individuo que
las había adquirido previamente”
Prevalencia media de demencia en diferentes estudios
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-90 90+
Proceso diagnóstico en demencia
Sospecha
Diagnóstico sindrómico
Diagnóstico etiológico
Valoración integral
Seguimiento continuado
Proceso diagnóstico en demencia
Sospecha
Diagnóstico sindrómico
Diagnóstico etiológico
Valoración integral
Seguimiento continuado
Demencia leve - Clínica
Comienzo insidioso
Olvidos
Intranquilidad, apatía, irritabilidad
Dificultades en AAVD y AIVD
Autonomía conservada
Diagnóstico difícil
Mayores dificultades en los extremos del CI
Demencia moderada - Clínica
Desorientación
Cambios en la personalidad y humor
Cambios en el ritmo nictameral
Errores más groseros en AIVD
Aparecen errores en ABVD
Fracaso claro laboral o social
Precisan cierto grado de supervisión
Demencia grave - Clínica
Errores mentales groseros
Cambios marcados en la personalidad
Incapacidad en ABVD más simples
Requieren supervisión y cuidados continuos
Desconexión / estado vegetativo
Métodos de evaluación del deterioro cognitivo
1. Comprobación
2. Estimación
3. Detección
4. Graduación y Valoración funcional
5. Discriminación diagnóstica
Métodos de evaluación del deterioro cognitivo
1. Comprobación del deterioro
Comparación con test previos
Control evolutivo
2. Estimación del nivel previo
Nivel sociolaboral
Funciones resistentes: vocabulario
lectura en voz alta
Métodos de evaluación del deterioro cognitivo
3. Detección del deterioro cognitivo
- Examen (neuropsicológico) del estado mental
- Escalas cognitivas
Mental Status Questionnaire (Khan)
Short Portable MSQ (Pfeiffer)
Mini Mental State Exam (Folstein)
Mini Examen Cognoscitivo (Lobo)
Information Memory Concentration (Blessed)
7 Minute Screen (Solomon) (Del Ser)
- Entrevistas con un Informador
IQCODE (Jorm)
Test del Informador (Morales)
- Otros:
Test del Reloj (Shulman)
Métodos de evaluación del deterioro cognitivo
3. Detección del deterioro cognitivo
- Examen (neuropsicológico) del estado mental
- Escalas cognitivas
Mental Status Questionnaire (Khan)
Short Portable MSQ (Pfeiffer)
Mini Mental State Exam (Folstein)
Mini Examen Cognoscitivo (Lobo)
Information Memory Concentration (Blessed)
7 Minute Screen (Solomon) (Del Ser)
- Entrevistas con un Informador
IQCODE (Jorm)
Test del Informador (Morales)
- Otros:
Test del Reloj (Shulman)
Métodos de evaluación del deterioro cognitivo
4. Graduación y valoración funcional
- Clinical Dementia Rating (Hughes)
- Global Deterioration Scale (Reisberg)
- Dementia Scale (Blessed)
5. Pruebas de discrimación diagnóstica
- Test Psicométricos
- Baterías neuropsicológicas
- Entrevistas estructuradas (CAMDEX, SIDAM,
CARE, etc)
Criterios diagnósticos de demencia (DSM-IV)
A. Presencia de déficit cognitivos múltiples
1. Alteración de la memoria
2. Además uno de los siguientes
afasia
apraxia
agnosia
alteración de la función ejecutiva (pensamiento
abstracto y realizar un comportamiento
complejo)
B. Los defectos cognitivos han de ser tan intensos como para
provocar deterioro en la actividad laboral o social
C. El diagnóstico no se establece en el curso de un delirium
Proceso diagnóstico en demencia
Sospecha
Diagnóstico sindrómico
Diagnóstico etiológico
Valoración integral
Seguimiento continuado
Etiologías más frecuentes de Demencia
Sin signos motores prominentes
Enfermedad de Alzheimer
Demencia frontotemporal
Con signos motores prominentes
Demencia vascular
Demencias con cuerpos de Lewy
Enfermedad de Parkinson
Hidrocefalia a presión normal
Enf. de Creutzfeld-Jakob y otras por priones
Parálisis supranuclear progresiva
Degeneración ganglionar corticobasal
(Geldmacher. Neurology 1997)
Enfermedad de Alzheimer
Predominio femenino
edad avanzada
Insidiosa, lentamente progresiva
A menudo precedida de delirium
Afasia, apraxia, agnosia
Larga evolución
Agregación familiar (inicio precoz)
Demencia Vascular
Predominio masculino
Factores de riesgo vascular
Inicio súbito, progresión escalonada
Presencia de signos neurológicos
Cambios mentales atípicos
Evolución más breve
Otras etiologías de Demencia - Clínica
Historia de caídas o traumatismo
Evolución rápida
Toma de fármacos
Signos sistémicos
Signos extrapiramidales
Mioclonías
Aparición precoz de incontinencia y caídas
Cambios de personalidad prominentes
Criterios diagnósticos de enfermedades que causan
demencia
- Enfermedad de Alzheimer
Criterios NINCDS ADRDA (1984)
-Demencia Vascular
-Criterios NINDS AIREN (1993)
-Criterios de los CA del Estado de California (1992)
-Demencia con Cuerpos de Lewy
-Criterios de Byrne (1991)
-Criterios Operativos (McKeith 1992)
-Hidrocefalia: Criterios de Vanneste (1992)
-Demencia Frontotemporal: Lund y Manchester (1994)
Estudio diagnóstico del paciente con demencia
Historia
Examen del estado mental
Exploración general y neurológica
Pruebas de laboratorio
Estudio de neuroimagen
Opcionales
Estudio neuropsicológico
Punción lumbar
EEG
SPECT / PET
Proceso diagnóstico en demencia
Sospecha
Diagnóstico sindrómico
Diagnóstico etiológico
Valoración integral
Seguimiento continuado
Demencia – Valoración Integral
Depresión
Déficit sensoriales
Enfermedades acompañantes
Factores de riesgo vascular
Alteraciones del comportamiento
Insomnio
Infecciones
Síndromes geriátricos: Inmovilidad
Caídas
Incontinencia
Desnutrición
Úlceras por presión
Impactación fecal
Sentimientos percibidos por el cuidador principal
Sorpresa Perplejidad
Angustia Miedo
Impotencia Soledad
Cansancio Aislamiento
Culpabilidad Tensión familiar
Proceso diagnóstico en demencia
Sospecha
Diagnóstico sindrómico
Diagnóstico etiológico
Valoración integral
Seguimiento continuado
Tratamiento –Manejo- de la Demencia
Tratamiento del paciente: tratamiento específico
prevención de factores de riesgo
complicaciones
Tratamiento del cuidador: información de la enfermedad
plan de actuación
soporte social
soporte psicológico
enfermedades “por desgaste”
Toma de decisiones
Abordaje social
Tratamiento específico de la enfermedad de Alzheimer
Progresión de dosis lenta
Mayor dosis tolerada
Eficacia similar (anticolinesterásicos)
Fase Acción Cambios Tomas/ año
día
cognición
Donepecilo Leve-mod. anticolinesterasa conducta 1 1998
función
cognición
Rivastigmina Leve-mod. anticolinesterasa conducta 2 1999
función
cognición
Galantamina Leve-mod. anticolinesterasa conducta 2 2001
función
conducta
Memantina Mod-grave Inhib. glutamato función 2 2003
Áreas de valoración mental
Estado Cognitivo
- Cambios asociados al envejecimiento
- Deterioro cognitivo ligero
- Estado confusional
- Demencia
Estado afectivo
- Depresión
- Ansiedad
Características de la depresión en la vejez
- 3-5% cuadros depresivos graves, 15% síntomas leves
-Escalas de “detección”: Yesavage
-Frecuencia de quejas somáticas
-Síntomas de inhibición y bloqueo + síntomas cognitivos
-Asociación a procesos orgánicos
-Posibilidad de depresión “yatrógena”
-Mayor frecuencia relativa de suicidios consumados
-Asociación con soledad, duelo reciente, depresión previa
-Tratamiento: inicio a dosis ½ a 1/3 del adulto más joven